ZÁZNAM O DOPRAVNÍ NEHODù

1. Datum nehody: âas: 2. Místo: Místo: . . . . . . . . . . . . . 3. Zranûní vã. lehkého:

Stát: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne ano

4. Vûcná ‰koda na jin˘ch: 5. Svûdci: Jména, adresy, tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

vozidlech neÏ A a B pfiedmûtech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ne ano ne ano
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VOZIDLO A 12. OKOLNOSTI NEHODY VOZIDLO B

6. Pojistník/poji‰tûn˘ (dle dokladu o poji‰tûní): 6. Pojistník/poji‰tûn˘ (dle dokladu o poji‰tûní):
K upfiesnûní nákresu oznaãte
P¤ÍJMENÍ: ...................................................................... kfiíÏkem odpovídající políãka P¤ÍJMENÍ: ......................................................................
A *nehodící se ‰krtne B
Jméno: .......................................................................... Jméno: ..........................................................................
Adresa: .......................................................................... 1 *parkovalo/stálo 1 Adresa: ..........................................................................
PSâ: .........................Stát: ............................................. PSâ: .........................Stát: .............................................
2 *vyjíÏdûlo z parkovi‰tû/ 2
Tel./e-mail: otevfiené dvefie Tel./e-mail:

7. Vozidlo 3 zaparkovávalo 3 7. Vozidlo

MOTOROVÉ VOZIDLO P¤ÍPOJNÉ VOZIDLO MOTOROVÉ VOZIDLO P¤ÍPOJNÉ VOZIDLO
4 vyjíÏdûlo z parkovi‰tû, 4
Tov. znaãka, typ soukromého pozemku, polní cesty Tov. znaãka, typ
........................................ ........................................
5 vjíÏdûlo na parkovi‰tû, 5
Registraãní znaãka Registraãní znaãka soukr. pozemek, polní cestu Registraãní znaãka Registraãní znaãka
........................................ ........................................ ........................................ ........................................
Stát registrace 6 vjíÏdûlo na kruh. objezd 6 Stát registrace
Stát registrace Stát registrace
........................................ ........................................ 7 jelo na kruhovém objezdu 7 ........................................ ........................................
8. Pojistitel (dle dokladu o poji‰tûní): 8. Pojistitel (dle dokladu o poji‰tûní):
8 najelo zezadu 8
pfii jízdû stejn˘m smûrem
NÁZEV: .......................................................................... NÁZEV: ..........................................................................
ve stejném pruhu
âíslo poj. smlouvy: ........................................................ âíslo poj. smlouvy: ........................................................
9 jelo soubûÏnû v jiném 9
âíslo zelené karty: ......................................................... âíslo zelené karty: .........................................................
jízdním pruhu
Doklad o poji‰tûní nebo zelená karta platná Doklad o poji‰tûní nebo zelená karta platná
10 mûnilo jízdní pruh 10
od: do: od: do:
Poboãka (obch. zast. nebo makléfi): .............................. 11 pfiedjíÏdûlo 11 Poboãka (obch. zast. nebo makléfi): ..............................
NÁZEV: .......................................................................... 12 12 NÁZEV: ..........................................................................
odboãovalo vpravo
Adresa: .......................................................................... Adresa: ..........................................................................
13 odboãovalo vlevo 13
................................ Stát: ............................................. ................................ Stát: .............................................
Tel./e-mail: 14 couvalo 14 Tel./e-mail:
Je vozidlo poji‰tûno havarijnû? 15 vjelo do protismûru 15 Je vozidlo poji‰tûno havarijnû?
ne ano ne ano
16 pfiijíÏdûlo zprava 16
9. ¤idiã (dle fiidiãského prÛkazu): (na kfiiÏovatce) 9. ¤idiã (dle fiidiãského prÛkazu):

P¤ÍJMENÍ: ...................................................................... 17 nerespektovalo pfiednost 17 P¤ÍJMENÍ: ......................................................................

v jízdû, nebo
Jméno: .......................................................................... Jméno: ..........................................................................
ãervenou na semaforu
Datum narození: ........................................................... Datum narození: ...........................................................
Adresa: .......................................................................... Adresa: ..........................................................................
udejte poãet oznaãen˘ch políãek
................................ Stát: ............................................. ................................ Stát: .............................................
Tel./e-mail: Nezbytné podepsat obûma fiidiãi Tel./e-mail:
Není pfiiznáním odpovûdnosti, slouÏí k dokumentaci dat
âíslo fiidiãského prÛkazu: ................................................ a okolností nehody za úãelem rychlej‰ího vyfiízení náhrady ‰kody. âíslo fiidiãského prÛkazu: ................................................
Skupina (A, B, ...): ......................................................... 13. Nákres nehody v okamÏiku stfietu 13. Skupina (A, B, ...): .........................................................
Platnost fiidiãského prÛkazu do: ..................................... Oznaãte: 1. smûr jízdních pruhÛ, 2. smûr jízdy vozidel A, B (‰ipkou), Platnost fiidiãského prÛkazu do: .....................................
3. jejich postavení v okamÏiku stfietu, 4. dopravní znaãky, 5. jména ulic
10. Oznaãte ‰ipkou body 10. Oznaãte ‰ipkou body
vzájemného stfietu na vzájemného stfietu na
vozidle A vozidle B

11. Viditelná po‰kození 11. Viditelná po‰kození

na vozidle A: na vozidle B:
Osobní údaje podléhají ochranû podle zákona.

........................................... ...........................................
........................................... ...........................................
........................................... ...........................................

14. Vlastní poznámky: 14. Vlastní poznámky:

15. Podpisy fiidiãÛ 15.
..................................................................................... .....................................................................................
..................................................................................... .....................................................................................
..................................................................................... A B .....................................................................................
 Jak pouÏívat záznam o nehodû.

Tento záznam o nehodû plnû odpovídá modelu vytvofienému Comité Européen des Assurances
(CEA).

Uplatnûní pfii v‰ech dopravních nehodách

EVROPSK¯
JAK POSTUPOVAT PO DOPRAVNÍ NEHODù?
ZÁZNAM
Je-li nûkdo zranûn, zavolat lékafie a policii. Zmûny poloh na místû nehody jsou dovoleny jen tehdy,
pokud jsou nutné k záchranû zranûn˘ch nebo k zabezpeãení provozu. Bez souhlasu policie mohou
úãastníci opustit místo nehody jen tehdy, pokud potfiebují první pomoc nebo aby pfiivolali policii. NEHODY
Dále vyplnit a podepsat záznam o nehodû; slouÏí k záznamu skutkového stavu a pro jeho vyplnûní
není potfiebná dohoda o otázce zavinûní. Mohou b˘t uvedeny i protichÛdné v˘povûdi, v nutném
pfiípadû i na zvlá‰tním listû. Místo nehody z rÛzn˘ch úhlÛ vyfotografovat a eventuálnû i pfiemûfiit.
OkamÏitû pfiedat pfiíslu‰né poji‰Èovnû.

JAK VYPLNIT ZÁZNAM O NEHODù?

Na místû nehody
1. PouÏijte jen jednu sadu formuláfiÛ pro 2 zúãastnûná vozidla (dvû sady pro 3 zúãastnûná vozidla
atd.). Není dÛleÏité, kdo formuláfi dodá a vyplní. PouÏijte propisovací tuÏku a pi‰te tak, aby byly
ãitelné i kopie.
2. Pfii vyplÀování záznamu o nehodû dávejte pozor na následující upozornûní:
- otázky v bodû 8 se vztahují na Va‰e dotazy o poji‰tûní (pojistka, zelená karta),
ZÒSTA≈TE, PROSÍM, ZDVO¤ILÍ
- otázky v bodû 9 se vztahují k Va‰emu fiidiãskému prÛkazu,
- oznaãte pfiesnû místo stfietu (bod 10),
- oznaãte kfiíÏkem tu variantu (1-17), která se t˘ká Va‰í nehody (bod 12) a na konci uveìte poãet
Vámi oznaãen˘ch políãek,
ZACHOVEJTE, PROSÍM, KLID
- vyhotovte nákres nehody (bod 13).
3. Uveìte eventuální svûdky nehody, jejich jména a adresy, zejména pokud se Vበnázor li‰í od
ostatních úãastníkÛ nehody.
4. Podepi‰te záznam o nehodû a nechte jej podepsat i druhého fiidiãe. Jeden v˘tisk pfiedejte
druhému úãastníkovi a ponechte si druh˘ za úãelem pfiedání Va‰emu pojistiteli. Pokud není fiidiã
identick˘ s poji‰tûn˘m, je tfieba záznam o nehodû nechat podepsat i poji‰tûn˘m.

Doma
- nezapomeÀte uvést, kde a kdy by mohlo b˘t vozidlo prohlédnuto odborníkem,
- v Ïádném pfiípadû nemûÀte údaje na pfiední stranû záznamu,
- formuláfi pfiedejte bezodkladnû pfiíslu‰né poji‰Èovnû.

Zvlá‰tní pfiípady
- Má-li druh˘ úãastník nehody tent˘Ï formuláfi, schválen˘ Comité Européen Assurances, ale v jiné
fieãi, jsou tyto formuláfie stejné. MÛÏete si proto jeho obsah bod po bodu na základû vlastního
POKYNY K POUÎITÍ
formuláfie pfieloÏit. Z tohoto dÛvodu jsou jednotlivé body oãíslovány.
- Tento formuláfi slouÏí také pro nehody bez úãasti tfietích stran, u havarijního poji‰tûní napfi. pfii
‰kodách na vlastním vozidle, pfii krádeÏi, ohni.

Mûjte vÏdy na dosah ruky. UloÏte, prosím, ve vozidle.