Nomor : 02.

001/BEM-KBM-PNB/2011 28 Februari 2011

Lamp. : 1 (satu) lembar
Hal : Permohonan Dispensasi

Yth. Pembantu Direktur I

Politeknik Negeri Bali
di-
Tempat

Dalam rangka mengikuti kegiatan Seminar Nasional dan Musyawarah Nasional (Munas) XII
FKMPI yang diselenggarakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes
Jakarta II, maka dengan ini kami mengajukan permohonan dispensasi sebagai delegasi dari
Politeknik Negeri Bali (daftar nama terlampir) pada:

Hari/tanggal : Jumat-Selasa/11–15 Maret 2011

Waktu : 08.00 – 15.00 WITA
Tempat : Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta II

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan permaklumannya kami ucapkan terima
kasih.

Badan Eksekutif Mahasiswa

Keluarga Besar Mahasiswa
Mengetahui Politeknik Negeri Bali
Pembantu Direktur III, Presiden Mahasiswa,

I Wayan Temaja, ST, MT Komang Dedy Juliana

NIP. 196810221998031001 NIM. 0915323017

Menyetujui
Pembantu Direktur I,

I Putu Mertha Astawa, SE,MM

NIP. 196512211990031003

Tembusan :
1. Direktur sebagai laporan
2. Para Ketua Jurusan terkait untuk diketahui
3. Arsip
Lampiran

No. Nama NIM Kelas Jurusan Jabatan

1 Komang Dedy Juliana 0915323017 IV A / MI Teknik Elektro Presiden Mahasiswa
2 I Gusti Bagus Edi Saputra 0915613014 D3 IV B Akuntansi Ketua Bidang I BEM