1

‫ﺒﺴﻢﺍﻠﻠﻪﺍﻠﺮﺤﻤﻥﺍﻠﺮﺤﻴﻢ‬
STATUS PSIKIATRI

I. RIWAYAT PSIKIATRIK

Identitas Pasien
Nama : Tn.RH
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 28 Desember 1978
Usia : 29 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : Tamat SMEA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Belum menikah
Alamat : Jl. Kawi-kawi bawah L 32 RT 03/08
Johar baru, Jakarta pusat
Hobby : main bola
Tanggal masuk : 14 mei 2008 jam 21.45 WIB
Riwayat Perawatan
Rawat inap : RS Jiwa Grogol tahun 2005

Keluhan / alasan terapi

Berdasarkan :
Autoanamnesis tanggal 23-24 mei 2008
Alloanamnesis dari Ibu dan adik pasien tanggal mei 2008

A. Keluhan Utama
Bicara kacau, pembicaraan tidak dimengerti, tertawa sendiri,
dibawa ke rumah sakit karena marah-marah tanpa sebab dan
gelisah, mengamuk dan ingin menusuk orang lain dengan pisau.
 2

B. Keluhan Tambahan
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai
bertingkah aneh dan mulai tidak nyambung bila diajak bicara.
Pasien semakin sering tersenyum-senyum dan tertawa sendiri.
Pasien sering melakukan keramas berulang-ulang. Apabila sedang
berada di rumah, pasien lebih senang bermain di kolong tempat
tidur, bahkan pasien sudah tidak bisa mengurus dirinya sendiri
seperti buang air besar dan buang air kecil tidak ke kamar mandi,
tetapi di kolong tempat tidur.

3. Identifikasi Pasien
Pasien seorang laki – laki berbadan kurus, berpakaian kaos oblong
dan celana pendek dengan keadaan sedikit kumal. Duduk dengan
kedua kaki ditekuk pada lutut dan badan sedikit membungkuk
sambil senyum-senyum sendiri. Pasien sering menggaruk-garuk
pada bagian pangkal paha kiri.

4. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang dijemput oleh petugas RSIJ Klender pada pukul
21.45 tanggal 14 Mei 2008 atas permintaan ibu dan adik pasien.
Sebelumnya sekitar jam 17.00 WIB tanggal 14 Mei 2008 itu, saat
pasien bermain-main di kolong tampat tidur, adik pasien melihat
pasien sedang memegang korek api sambil terlihat akan menyulut
baju yang dipegangnya, kemudian korek tersebut direbut oleh adik
pasien, hal ini menyebabkan pasien menjadi marah sambil
membuka lemari baju dan mengeluarkan seluruh isinya. Kemudian
pasien lari ke dapur dan mengambil pisau, lalu ke ruang tengah lagi
dan ingin menusuk anak tetangga yang sedang tidur di rumah
pasien, akan tetapi tusukannya meleset dan pisaunya berhasil
direbut oleh adik pasien. Kemudian ibu pasien menelepon ke RSJ
Grogol akan tetapi ditolak dengan alasan seluruh ruang perawatan
penuh. Oleh tetangga disarankan untuk membawa pasien ke RSJI
Klender.
 3

Pada 3 bulan sebelum masuk ke Rumah Sakit Jiwa Islam

Klender pasien mulai bertingkah lebih aneh, namun masih bisa
diajak bicara oleh keluarga. Kemudian pasien mulai sering keluar
rumah, dimana biasanya pasien terbangun pada adzan subuh lalu
mandi dan keluar lalu baru kembali kerumah pada saat maghrib.
Biasanya pasien bermain disekitar pohon besar didekat
lingkungan rumahnya. Menurut ibu pasien, sepanjang hari pasien
terlihat mondar-mandir dan kadang-kadang melamun di sekitar
pohon tersebut sambil memegang korek api, akan tetapi pasien
tidak mengganggu orang lain dan tampak tidak peduli dengan
orang-orang yang ada disekitarnya. Namun bila ditanya tentang
apa yang dilakukannya disekitar pohon itu, pasien hanya tersenyum
dan menjawab cuma bermain-main saja.
Kemudian sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien
mulai terlihat makin kacau, tertawa-tawa sendiri sampai cekikikan
dan tidak nyambung bila diajak ngobrol oleh keluarganya. Apabila
sedang berada di rumah, pasien lebih senang bermain di kolong
tempat tidur. Pasien juga terlihat sudah tidak dapat mengurus
dirinya sendiri yaitu hampir tidak mau mandi, apabila buang air
besar dan buang air kecil tidak ke kamar mandi tetapi dilakukanya
di kolong tempat tidur. Menurut ibu pasien, apabila pasien dipaksa
mandi pasien akan lama sekali di kamar mandi dan menghabiskan
seluruh air di bak mandi, oleh karena itu ibu pasien lebih memilih
memandikan pasien. Menurut adik pasien, pasien sering terlihat
sedang meminum air selokan di sekitar rumah.

5. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Pada tahun 2005 pasien pernah masuk ke RS Jiwa Grogol
karena marah-marah dan mengamuk di rumah, pasien marah
karena dilarang ibunya untuk membeli shampo. Menurut ibu pasien,
pasien membeli dan menggunakan shampo secara berlebihan,
apabila pasien melihat iklan shampo di TV, pasien langsung
membeli dan langsung keramas dengan alasan agar rambutnya
cepat panjang, sampai-sampai dalam sehari pasien bisa keramas
 4

sampai 20 kali. Kebiasaaan pasien ini dimulai setelah pasien

berhenti bekerja sebagai penjaga tiket bioskop, pasien bekerja
hanya satu bulan. Menurut adik pasien,sebelum dirawat di RS Jiwa
grogol, pasien pernah ditangkap oleh keamanan sebuah
supermarket karena tertangkap basah mencuri shampo. Pasien
dirawat di RS Jiwa Grogol selama 2 bulan dan dipulangkan karena
kondisi pasien sudah membaik, kemudian pasien meneruskan
pengobatan dengan rawat jalan selama 3 bulan, akan tetapi karena
keterbatasan biaya maka pengobatan terhenti.
Tidak berapa lama setelah pengobatan terhenti, keadaan pasien
memburuk kembali, keluarga menganggap hal itu terjadi karena
pasien tidak mempunyai kesibukan, sehingga atas saran saudara,
pasien disarankan untuk dibawa ke pesantren Bina Akhlak di
Cianjur, Jawa Barat. Selama 4 bulan pasien ditempatkan di Bina
Akhlak tanpa boleh dijenguk keluarga, karena merasa khawatir
dengan pasien, keluarga pasien pun mendatangi tempat tersebut
dengan niat menjenguk, ketika keluarga dapat menemui pasien,
keluarga kaget mendapati pasien dengan keadaan tubuh yang
kurus dan tidak bisa berjalan, pada sekujur badan didapati seperti
bekas luka bekas sundutan rokok. Karena keadaan pasien yang
demikian, keluarga memutuskan membawa pulang pasien.
Walaupun keadaan pasien seperti itu, tetapi pasien dapat
menceritakan apa saja yang terjadi selama pasien ditempatkan di
Bina Akhlak.
Saat pasien dibawa ke rumah, pasien dirawat oleh keluarga,
hingga sembuh dari luka-lukanya dan bisa berjalan kembali. Saat
itu aktivitas pasien hanya di rumah saja, pasien lebih banyak
membantu pekerjaan rumah seperti menyapu, mengepel, mencuci
piring, dsb. Ayah pasien merasa kasihan dan suatu waktu
membelikan sebuah jam tangan, namun jam tersebut tidak pernah
dipakai pasien, yang ada malah dibongkar. Setelah rusak pasien
kembali minta untuk dibelikan jam tangan, tetapi ketika dibelikan
jam tersebut pun kembali dirusak, dan kembali minta dibelikan.
Sejak saat itu pasien sudah tidak pernah dibelikan jam tangan lagi.
 5

Sering pasien melewati toko jam tangan mlik kerabat kerabat

keluarga pasien untuk melihat-lihat dan suatu waktu mengambil jam
tangan yang disukainya, karena keluarga pasien dikenal baik oleh
pemilik toko jam maka jam tangan tersebut langsung diberikan
pada pasien dan pembayarannya ditanggung keluarga.

6. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

a. Masa Prenatal dan perinatal

Selama kehamilan ibu pasien sehat, tidak pernah
mengalami penyakit atau hal yang dapat mempengaruhi tumbuh
kembang janin. Pasien dilahirkan cukup bulan, spontan dengan
persalinan normal tanpa trauma jalan lahir. Kelahiran pasien
dikehendaki oleh orangtuanya

b. Masa Kanak-kanak Dini (0 – 3 tahun)

Pasien diasuh oleh orangtuanya, akan tetapi tidak diberi
ASI karena ASI ibu pasien tidak keluar, sehingga pasien hanya
diberikan susu formula. Pasien tidak pernah mengalami kejang.
Pasien juga tidak mengalami kesulitan makan, dan tidak ada
gangguan pola tidur. Pasien tumbuh normal seperti anak
seusianya ( belajar berdiri, berjalan, berbicara dan mengontrol
BAB & BAK ). Pada usia 3 tahun, pasien pernah jatuh dan
kepalanya terbentur sehingga harus dirawat di RS
Persahabatan karena menderita luka yang cukup parah.

c. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4 – 11 tahun)

Pasien tumbuh seperti anak-anak seusianya. Pasien
mengecap pendidikan sejak Sekolah Dasar Negeri di daerah
dekat rumahnya. Pasien menikmati masa-masa sekolahnya
karena saat itu pasien termasuk anak yang tidak memilii
kesulitan dalam bergaul, sehingga ia pun senang untuk
berpartisipasi dalam kegiatan sekolah. Peraturan yang ada taat
 6

dijalani dan tidak pernahada gangguan dalam belajar sehingga

tidak pernah mendapat hukuman dari gurunya.

d. Masa pubertas dan Masa remaja

• Hubungan sosial
Semenjak duduk di bangku SMP kelas 2, ibu pasien
mengatakan bahwa pasien mulai tidak mempunyai banyak
teman baik disekolah maupun di rumah dan sering
menyendiri. Ketika pulang sekolah, pasien langsung pulang
ke rumah kemudian sore harinya pasien mengaji di dekat
rumah.

• Riwayat sekolah
Pasien duduk dibangku sekolah dari tingkat Sekolah
Dasar hingga tamat SMEA. Selama sekolah prestasinya
biasa – biasa saja, ia tidak pernah tinggal kelas. Pada
pelajaran olahraga pasien senang mengikuti kegiatan
olahraga sepak bola.

• Perkembangan motor dan kognitif

Sejak bayi hingga balita perkembangan os sama
seperti anak – anak seusianya. Pasien mengikuti jenjang
pendidikan dari tingkat SD hingga SMEA.

• Masalah emosi dan fisik

Pasien merupakan anak pendiam, tidak pernah
mengeluh ataupun membantah orang tua, pasien sangat
pemalu bahkan untuk membeli CD saja pasien sampai
menitipkan pada ibunya. Pasien merupakan anak yang rajin
dan sering membantu ibunya mengerjakan pekerjaan rumah
walaupun pasien merupakan anak laki-laki.
 7

Menurut ibunya, Pasien tidak merokok dan tidak pernah

mencoba minum-minuman keras serta obat-obatan
terlarang.

e. Riwayat Psikoseksual
Menurut ibu pasien, ketika kelas 3 SMEA pasien pernah
bercerita bahwa pasien tertarik pada perempuan sebaya
dekat rumahnya, menurut pasien ketika itu dia tertarik
karena perempuan tersebut cantik dan pintar tetapi pasien
tidak bisa mendekati perempuan tersebut karena tidak
percaya diri dan tidak yakin akan diterima. Walaupun ibu
pasien mendorong pasien untuk mendekati perempuan
tersebut tetapi pasien tetap tidak berani mendekati. Menurut
adik pasien, beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit,
pasien sering terlihat sedang melakukan masturbasi.

f. Masa Dewasa

1. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja di sebuah bioskop sebagai
penjaga tiket
2. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
3. Aktivitas sosial
Sejak SMP kelas 2, menurut ibunya, pasien mulai
berubah menjadi anak yang sering menyendiri, pemalu,
dan tidak percaya diri sehingga sejak saat itu pasien tidak
mempunyai banyak teman. Pasien tidak pernah bermain
keluar rumah dan bergaul dengan teman sebayanya.

7. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara yang

kehadirannya diharapkan. Ayahnya berasal dari Jawa dan
 8

berprofesi sebagai pedagang sayur di pasar sentiong

sedangkan ibunya berasal dari jakarta dan bekerja membantu
suaminya di pasar. Pasien mempunyai 1 orang kakak laki-laki
yang sudah menikah dan 3 orang adik, akan tetapi yang bungsu
meninggal ketika bayi. Pasien tinggal disatu rumah dengan
ayah, ibu dan kedua adiknya. Menurut ibu pasien hubungan
dengan anggota keluarga selama ini cukup harmonis,
komunikasi dengan kedua orang tua juga baik, akan tetapi
pasien merupakan anak yang paling pendiam diantara anak
lainnya. Didalam keluarga pasien, ibu pasien menyangkal ada
yang mengalami gangguan jiwa seperti dirinya.

n.b : kotak bergaris kedua dari kiri adalah pasien

8. Keadaan sosial sekarang
Pasien tinggal di sebuah rumah milik sendiri didaerah Johar
baru bersama ayah, ibu, kedua adiknya. Sumber penghasilan
dikeluarga diperoleh dari ayah dan ibu pasien yang berprofesi
sebagai pedagang sayur di pasar sentiong. Dari penghasilan
tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari, dan
dapat menyekolahkan keempat anaknya.

9. Mimpi, Khayalan dan system penilaian (value system)

Mimpi : tidak ada
 9

Khayalan : tidak ada

Sistem Penilaian : Os tidak dapat membedakan hal yang baik dan
buruk.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Seorang laki - laki, tampak lebih muda dari usia, tampak kurus,
berkulit sawo matang, postur tubuh asthenikus, tinggi sedang,
rambut (hitam, dipotong pendek), berpakaian tidak serasi, kuku
tampak kurang rapi. Ekspresi pasien tampak tenang dan sering
tertawa sendiri.

Perilaku dan aktifitas psikomotorik:

Selama wawancara pasien cukup tenang, mengangkat wajah
dan sesekali menatap wajah pemeriksa namun setelah itu
membuang pandangan ke arah lain, pasien.

Pembicaraan
Irama : Tidak teratur
Kecepatan : Tidak terlalu cepat
Volume : Sedang
Kelancaran : Gagap, artikulasi dan intonasi
kurang jelas

Sikap terhadap pemeriksa:

Tidak Kooperatif, menjawab pertanyaan pemeriksa dengan satu
kalimat yang diulang-ulang (”korek” , ”enggak tahu”). Seringkali
setelah menjawab 1-2 pertanyaan, pertanyaan berikutnya hanya
dijawab dengan tidak tahu. Pasien menjawab sambil
menundukkan kepala, tersenyum dan kadang-kadang tertawa
geli sendirian,pasien tampak sangat tertarik dengan jam tangan
 10

yang dipakai pewawancara dan berusaha meminjamnya atau

sesekali menghargainya senilai 10 ribu atau 30 ribu.

1. Keadaan afektif (mood) dan ekspresi afektif (hidup emosi)

- Mood : Kosong
- Afek : Tumpul
- Keserasian : tidak dapat diraba rasakan
2. Gangguan Persepsi
Halusinasi
- Auditorik : ada.
- Visual : ada
- Olfaktorius: tidak ada
- Gustatorik : tidak ada
- Taktil : tidak ada
- Ilusi : ada
- Depersonalisasi : ada
- Derealisasi : tidak ada

3. Gangguan isi pikir

• Proses pikir :
- Produktivitas : miskin ide
- Kontinuitas :
• Blocking : ada

• Asosiasi longgar : ada

• Inkoherensi : ada

• Word salad : ada

• Neologisme : Tidak ada

• Flight of idea : Tidak ada

• Isi Pikiran
- Preokupasi : ”korek api” dan jam tangan ”tiga
puluh ribu”
 11

- Gangguan isi pikiran

• Waham : Tidak ada

• Thought of insertion : Tidak ada

• Thought of broadcasting : Tidak Ada

• Thougt of withdrawal : Tidak ada

• Ideas of references : Tidak ada

4. Fungsi kognitif dan Penginderaan
- Kesadaran : Komposmentis
- Orientasi :
1. Waktu : Buruk (Pasien tidak tahu hari, dan tanggal
diwawancara)
2. Tempat : Buruk (Pasien tidak tahu bahwa ia
berada di RSIJ B.R Klender)
3. Orang : Baik (Pasien tahu bahwa yang datang
menjenguknya sehari yang lalu adalah adik dan
ibunya)
- Konsentrasi : Kurang
- Daya ingat :
1. Jangka panjang : Kurang (pasien hanya ingat
tanggal lahirnya, tapi tidak dapat mengingat nama
lengkapnya)
2. Jangka pendek : Baik (pasien ingat menu
sarapan paginya)
3. Segera : Baik
- Pemikiran abstrak : buruk (pasien tidak dapat
mengartikan peribahasa ”panjang tangan” )
- Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambar arah
jam 03.00)
- Intelegensi : Buruk (Pasien tidak dapat menyebutkan
nama presiden RI pertama).

5. Daya Nilai
 12

- Penilaian sosial : tidak baik (Bila menemukan dompet,

uangnya akan digunakan untuk jajan)
- Uji daya nilai : Tidak baik (Bila terjadi kebakaran
pasien akan ngumpet di bawah kolong meja).

10. RTA : Terganggu

11. Tilikan : Derajat I ( penyangkalan penyakit sama sekali )
12. Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya

E. Hubungan antar anak dan orang tua

Menurut ibu dan adik Pasien hubungan dan komunikasi pasien
dengan orang tua selama ini tampak baik – baik saja, tetapi pasien
cenderung tertutup.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. Status Internis
- Keadaan Umum : Tampak tidak sakit
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 80 x / menit
- Suhu : 36,5 ◦c
- Pernafasan : 20 x / menit
- Tinggi Badan : 165 cm
- Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
- Sistem Urogenital : Dalam batas normal
- Kelainan Khusus : Tidak ada
2. Status Neurologis
- Gangguan Rangsang Meningeal : Tidak ada
- Mata
Gerakan : Baik kesegala arah
Persepsi : Baik
Bentuk pupil : Bulat, isokor
Rangsang cahaya : +/+
 13

- Motorik
Tonus : Baik
Turgor : Baik
Kekuatan : Baik
Koordinator : Baik
Refleksi : Baik

3. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Kesadaran neurologis : compos mentis
b. Kesadaran psikologis : RTA terganggu
c. Mood / afektif : tumpul
d, Ekspresi afektif : terbatas
e. Daya nilai realita : terganggu
f. Tilikan : derajat I
g. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
• Aksis I : Tn.RH umur 29 tahun mengalami disstres berat yang
disebabkan hendaya pada :

- Gangguan Persepsi : suspect halusinasi auditorik

- Gangguan proses pikir : asosiasi longgar, inkoherensi

- Perilaku : murung, menyendiri, tidak mandi dan cebok

setelah BAB/ BAK, bicara kacau, senyum-senyum dan
tertawa sendiri.

- Emosi : mood kosong, afek tumpul dan tidak serasi

Dari gejala-gejala tersebut diatas, merupakan tanda RTA

terganggu sesuai dengan gejala psikosis. Menurut PPDGJ
 14

III termasuk kedalam diagnosis penyakit Schizofrenia

hebefrenik karena memenuhi kriteria diagnostik :

- Memenuhi kriteria umum schizofrenia yaitu terdapat 2

gejala mayor ( suspect halusinasi auditorik + thought
echo) dan 2 gejala minor (arus pikiran yang terputus-
putus yang berakibat inkoheren atau pembicaraan yang
tidak relevan dan terdapat gejala-gejala negatif)

- Perilaku katatonik

- Gejala negatif dari skizofrenia yg menonjol

- Ada riwayat satu episode psikotik yg jelas dimasa

lampau yg memenuhi kriteria untuk diagnosis
skizofrenia.

- Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak

organik lain, depresi kronis atau instusionalisasi yg
dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.

Aksis II : Kepribadian skizoid

Aksis III : L 00-L 99 Penyakit kulit dan jaringan sub kutan
Aksis IV : Kurang baiknya komunikasi dengan orang tua dan
teman, pasien tidak mempunyai pekerjaan, sehari-hari
tidak ada aktivitas, keluarga berasal dari keluarga kurang
mampu
Aksis V : 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
 15

VI. DAFTAR PROBLEM

a. Problem organobiologik : kulit hiperpigmentasi
b. Problem psikologik & perilaku :
Halusinasi : auditorik ( mendengar suara orang
yang seperti sedang
membicarakannya, serta suara
perintah untuk memukul ibunya)
Waham : Merasa orang disekitarnya
menghindarinya dan memusuhinya.
c. Problem sosiobudaya : Pasien kurang dapat beradaptasi
dengan lingkungan sekitar sehingga
tidak mempunyai banyak teman.

VII. PROGNOSIS
Dubia ad malam
Hal yang memberatkan :
• Onset pada dewasa muda
• Gangguan bersifat rekuren dan penyakit pasien sudah
lama
• Kesulitan ekonomi sehingga sering tidak teratur minum
obat
• Pasien sudah tidak mau beribadah

Hal yang memperingan :

• Dukungan dari keluarga dari segi pandangan dan
motivasi untuk sembuh sangat baik

VIII. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi
 Stelazine 3x5 mg
 Artane 3x2 mg
 Klorpromazin 3x100 mg
 16

2. Psikoterapi ( bila keluhan utama berkurang)

• Suportif
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar
pasien lebih terbuka bila mempunyai masalah
• Kognitif
Menerangkan pada pasien tentang gejala penyakit yang
timbul akibat cara berfikir, perasaan dan sikapnya
terhadap masalah yang dihadapi.
• Keluarga
Diharapkan keluarga dapat memdantu dan mendukung
kesembuhan pasien.
• Terapi kerja
Mengisi waktu luang dengan pekerjaan yang tidak
memberatkan pasien.