ANEXO N° 5

DIRECCIÓN DE LABORATORIO DE CONTROL AMBIENTAL Formulario __ de ___

Cadena de custodia
Caja N°
Las Amapolas N° 350 Lince Telf : 442-8353 - 442-8356
Fax: Anexo 212 e-mail: masters@digesa.minsa.gob.pe Agua
N° de informe de ensayo(1)
Solicitante: Proyecto/Programa: No. Oficio/ Memo:
Dirección: Dist.: Prov.: Dpto.:
Contacto: Telf:
e-mail: Fax:
Responsable del muestreo: Firma: Parámetros Físico - Químicos (2) Parámetros Biológicos (2)

N° de frascos por
laboratorio (1)

Volumen total
Origen de la fuente
Código de

Código de

muestreo
Observaciones

punto de
Puntos de muestreo
Fecha de
muestreo

muestreo
(3)

Acites y Grasas
Sólidos Totales
(4)
Hora de

Cianuro WAD
Coductividad
campo

Manganeso
Matriz

Turbiedad

Magnesio
Arsenico

Aluminio
Mecurio

Cadmio
(ml)

Cromo
Plomo

Niquel
Cobre

Hierro
Zinc
P V

...
...
...
...
(1) Campo exclusivo para el laboratorio Sub-total 0 0
(2) Ver lista de parámetros del laboratorio de DIGESA y requisitos de manipulación Total 0 Preservante agregado
y conservación, pedirla al correo electrónico o teléfono indicados.
(3) AP(Agua Potable); AR(Agua Residual); AS(Agua Superficial); AT(Agua Subterránea); AM(Agua de Mar); AL(Agua Pluvial); EF(Efluente); VE(Vertimientos); SE(Sedimentos); BV(Blanco Viajero); DP(Duplicado); BC(Blanco de Campo); BE(Blanco de Equipo); BF(Blanco de Frasco)
(4) Ejemplo para matriz AS origen de la muestra: Río Corrientes. Para todos detallar por punto de muestreo: localidad, distrito, provincia, departamento (etiquetas de los frascos y/u hoja aparte)
Nombre Institución Firma Fecha Hora (1) Muestras recibidas intactas: Sí No Comentarios
Entregado por: Tipo de recipiente adecuado: Sí No
Recibido por: Muestras dentro del periodo de análisis Sí No
Entregado por: Conservación de las muestras:
Recibido por: Frío Ambiente

DIGESA/DILAB REV 06/05