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• Dados Pessoais:
Nome: __________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________
Bairro: _______________________ Cidade: __________________________
CEP: _________________________ Estado: __________________________
Telefone: (___) _________________ Celular: (___) _____________________
E-mail: _________________________________________________________
Nascimento: ___/___/____ Naturalidade: _______________________
Estado Civil: ______________________ Sexo: ( ) M ( )F
Tipo Sanguíneo: ____________________ Altura: _______________________
Peso: _________________________
Atividade Física: ______________________ Tipo: ______________________
• Dados Profissionais:
Profissão: _______________________________________________________
Endereço Comercial: _____________________________________________
Cidade: ___________________________ Bairro: ______________________
CEP: ___________________
Telefone: (___)____________________ Celular: (___)__________________
E-mail: _______________________________________________________
• Encaminhado por:
Nome do medico: _______________________________________________
Setor: _____________________________ Registro: ___________________
Especialidade: ________________________________
Queixa Principal: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
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• Histórico de Doença Atual (HDA):
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• Dados Clínicos:
• Cirurgia:
Tipo: __________________________________________________________
Região: _______________________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________________________
Tratamento: ____________________________________________________
• Distúrbio Cardiológico:
Tipo: _____________________________________________
Há quanto tempo: __________________________________
Tratamento: _______________________________________
• Distúrbios Neurológicos:
Tipo: ____________________________________________
Há quanto tempo: _________________________________
Tratamento: ______________________________________
• Distúrbio Genitor Urinário:
Tipo: __________________________________________
Região: ________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
Tratamento: ____________________________________
Tipo: __________________________________________
Região: ________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
Tratamento: ____________________________________
• Distúrbio Endocrinológico:
Tipo: __________________________________________
Região: ________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
Tratamento: ____________________________________
• Distúrbio Dermatológico:
Tipo: __________________________________________
Região: ________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
Tratamento: ____________________________________
Tipo: __________________________________________
Região: ________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
Tratamento: ____________________________________
Tipo: __________________________________________
Região: ________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
Tratamento: ____________________________________
• Anticonceptivo:
Tipo: __________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
• Dados Vitais:
Data:
P.A:
F.C:
F.R:
TEM:
Observação:_______________________________________________________________
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Termo de Responsabilidade
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Massoterapeuta