KEMENTERIAN PELAJARAN

MALAYSIA
BORANG T6BKK

BORANG RAYUAN PERMOHONAN KEGUNAAN JABATAN

MEMASUKI TINGKATAN ENAM NO.RUJUKAN :
BAWAH BAGI CALON SEKOLAH GRED B.M :
KERAJAAN BERDASARKAN DILULUSKAN TIDAK
PENCAPAIAN KOKURIKULUM LULUS
TAHUN ______________ KEMANUSIAAN SAINS

T.T PEGAWAI:
SILA BACA PANDUAN DI MUKA SURAT
SEBELAH SEBELUM MENGISI BORANG. TARIKH:

1. BUTIR-BUTIR PERIBADI

NAMA:

NO. KAD PENGENALAN / PASPORT:

WARGANEGARA: JANTINA:

TARIKH & TEMPAT LAHIR UMUR (PADA 01/01/2011)

TAHUN: BULAN:

ALAMAT RUMAH: TEL RUMAH :

TEL. BIMBIT :

POSKOD: BANDAR: NEGERI:

2. PENCAPAIAN AKADEMIK

NAMA & ALAMAT SEKOLAH ASAL (Tingkatan 5) :

TAHUN BERADA DI TINGKATAN PERALIHAN (JIKA ADA) :

TAHUN SPM DIAMBIL: GRED BAHASA MELAYU:

3. PENEMPATAN YANG DI POHON

NEGERI : DAERAH:
JURUSAN (KEMANUSIAAN/SAINS):
4. JAWATAN-JAWATAN YANG DISANDANG DI SEKOLAH

NAMA BADAN JAWATAN

LEMBAGA PENGAWAS SEKOLAH
LEMBAGA PENGAWAS ASRAMA
LEMBAGA PENGAWAS PERPUSTAKAAN/PUSAT SUMBER
SIDANG PENGARANG MAJALAH SEKOLAH
LAIN-LAIN (SILA NYATAKAN DI BAWAH INI)
1.
2.

5. JAWATAN DALAM KEGIATAN KOKURIKULUM

NAMA PERSATUAN/KELAB/UNIT BERUNIFORM/ SUKAN JAWATAN

DAN PERMAINAN
1.
2.
3.

6. PENGLIBATAN DALAM KEGIATAN KOKURIKULUM*

ACARA SUKAN SILA TANDAKAN (√) PADA PERINGKAT TERTINGGI YANG DISERTAI
PERMAINAN
PERTANDINGAN, PKR = PERSATUAN/ D/Z = DAERAH/ZON
PERAYAAN ATAU KELAB/RUMAH NEG = NEGERI
LAIN-LAIN YANG S = SUKAN KEB = KEBANGSAAN
DISERTAI SEKOLAH AB = ANTARABANGSA

PKR S D/Z NEG KEB AB

1.
2.
3.
4.
* KEGIATAN KORIKULUM YANG DIANJURKAN OLEH JABATAN PELAJARAN NEGERI /
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA / DAN LAIN-LAIN
7. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua maklumat dalam borang ini adalah benar. Jika
terdapat butir-butir keterangan yang palsu atau tidak tepat/sempurna dalam
borang ini atau pada dokumen-dokumen lain yang disertakan bersama, maka
pihak berkenaan bolehlah menolak rayuan saya ini.

TARIKH : TANDATANGAN MURID :

8. ULASAN DAN PERAKUAN PENGETUA SEKOLAH

TINDAKAN TATATERTIB YANG PERNAH DIAMBIL TERHADAP MURID / ULASAN

DISIPLIN MURID:

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..
SOKONGAN DAN ULASAN PENGETUA
…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

TANDATANGAN PENGETUA:
NAMA :

COP RASMI :

TARIKH:
 SILA BACA

PANDUAN MENGISI BORANG T6BKK

1. Borang T6BKK ini adalah untuk MURID SEKOLAH BANTUAN KERAJAAN yang hendak
membuat rayuan memasuki Tingkatan Enam Bawah.

2. Borang ini hendaklah disertakan bersama salinan dokumen-dokumen yang telah disahkan
seperti berikut:

i. Keputusan peperiksaan SPM 2010

ii. Sijil kelahiran,
iii. Kad pengenalan/pasport; dan
iv. Dokumen-dokumen lain yang berkenaan.

3. Borang ini hendaklah dikembalikan kepada pengetua sekolah asal murid.

Pengetua sekolah bertanggungjawab mengemukakan semua borang rayuan murid
kepada Jabatan Pelajaran Negeri berkenaan.

4. Tarikh tutup permohonan ialah pada 17 Jun 2011. Permohonan yang lewat tidak
akan dipertimbangkan.

5. Pertimbangan hanya diberikan kepada permohonan yang memenuhi syarat-syarat

berikut:

i. Lulus dalam peperiksaan SPM 2010 dengan memperolehi pencapaian

akademik yang telah ditetapkan dan penglibatan dalam kegiatan
kokurikulum;

ii. Memperolehi kepujian dalam Bahasa Melayu dan dua kepujian lagi dalam
mana-mana mata pelajaran lain;

iii. Tidak melebihi had umur yang ditetapkan iaitu tidak melebihi 20 tahun dan
tidak kurang 17 tahun pada 1.1. 2011; dan

iv. Mendapat sokongan penuh daripada Pengetua Sekolah dan perakuan rekod
disiplin yang baik.

6. Kelulusan permohonan ini bergantung juga kepada kekosongan tempat belajar.

7. Keputusan permohonan akan dimaklumkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri kepada

semua calon.

8. Borang permohonan yang tidak diisi dengan lengkap akan ditolak.