HEMATÚRIA

Dr. Silvio Moreira

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Introdução
 Eliminação de número anormal de hemácias na
urina
 AUA: ≥ 3 hemácias/campo grande aumento em
2 de 3 amostras de urina – Microhematúria
 Macro/Microscópica
 Transitória ou persistente

 Permanente/Recorrente/Isolada

 Sintomática/Assintomática

 Glomerulares/Não-glomerulares

 Prevalência – 0,18 a 16,1%, > em mulheres e idosos;

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Introdução
 Hematúria assintomática:
 Segunda causa de consultas nefrológicas
 9 a 18% dos indivíduos normais possuem algum
grau de hematúria
 Prevalência em escolares sadios:
 4 a 6%
 0,5 a 2% - com a repetição do exame após 6
meses

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Hematúria Macroscópica
 Alteraçãoda cor: marrom – vermelho carne.
 Mais de 100 hemácias por campo

 Substâncias alteram a cor da urina:

 Alimentos
: beterraba, amora, corantes
 Medicamentos: rifampicina, fenotiazinas, nitazoxanida

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Definição
 Microhematúria:

 Depende da técnica
 Deve ser definida quantitativamente

 5 ou mais hemácias por campo microscópico em aumento

de 400X, após centrifugação
 Deve ser confirmado em mais 2 exames, em semanas
diferentes, antes de iniciar qualquer investigação, no caso
de hematúria assintomática

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Hematúria Microscópica
 Frequentemente um achado ocasional
 Isolada ou persistente?
 Hematúria sem proteinúria ou alteração da função renal?
 Origem glomerular ou não glomerular ?
 Associada com neoplasia urológica em 10% dos casos
(Khandra et al, J Urol 2000)
 39 a 90% dos casos não são investigados (Sutton JM,
JAMA 1990)
 Investigação completa não identifica fonte de sangramento
em 19 a 68% dos casos (Cohen et at, N Engl J Med 2003).

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Hematúria Microscópica Isolada
Causas benignas devem ser excluídas antes de
investigação etiológica:

 Menstruação
 Exercício físico vigoroso
 Atividade sexual
 Doença viral
 Trauma
 Infecção urinária - cistite

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Classificação
 Glomerulares: dismórficas (>70% hemácias dismórficas,
cilindros hemáticos, proteinúria)
 Não-glomerulares: isomórficas (>70% hemácias
isomórficas)

* Sensibilidade: 99% - 100%

*Especificidade: 93% - 96% (dismorfismo + cilindros
hemáticos)

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Hematúrias Glomerulares
 GNDA
 GN do LES
 Doença de Berger ou nefropatia por depósitos
de IgA
 GN da púrpura de Henoch – Schonlein
 Nefrite familiar ou síndrome de Alport

 Hematúria recorrente ou familiar benigna

 Síndrome hemolítico-urêmica

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 GNDA
 Uma das causas mais frequentes de hematúria na infância
 Pico aos 8 anos de idade
 A hematúria microscópica é o modo mais comum de
apresentação oligossintomática
 Casos típicos: hematúria (até 1 ano), oligúria, hipertensão e
edema
 2 semanas após episódio de piodermite ou estreptococcia de
VAS
 Confirmação de estreptococcia
 Queda de C3 e C4 (normalização em até 8 semanas)
 Prognóstico excelente

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 GN do LES
 Pré-adolescentes, meninas
 A hematúria microscópica pode ser a única
manifestação
 Sinais e sintomas associados: artralgia, lesões
nas mucosas e pele, febre.
 Casos mais graves: síndrome nefrótica + IR
 C3 e C4 persistentemente baixos

 Diagnóstico: anticorpos antinucleares positivos

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 GN da púrpura de Henoch-Schonlein

 Exantema purpúrico predominante em nádegas e MMII,

artrite transitória
 Dor abdominal e hemorragia digestiva em 25% dos casos
 Comprometimento renal é variável: hematúria microscópica
 Síndrome nefrótica, IRA
 Pode anteceder ou seguir as manifestações sistêmicas
 Manifestação durante IVAS
 Complemento sérico normal

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Doença de Berger ou
Nefropatia por IgA
 Forma mais comum de GN primária
 Relação ♂:♀ de 2:1 a 6:1
 Brancos > não brancos
 Apresentações:
 Hematúria macroscópica isolada

 Hematúria macroscópica recorrente – durante

episódios de IVAS
 O complemento sérico não se altera
 Diagnóstico: biópsia

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Nefropatia IgA
Aumento de produção de IgA Defeito na galactosilação da IgA

Deposição glomerular de IgA

Ligação de IgA as células

Redução do clearance de IgA mesangiais

Produção de citocinas e fatores de crescimento

Proliferação do mesângio Esclerose glomerular

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Nefropatia IgA

 Hematúria macroscópica episódica que pode

coincidir com IVARS, frequentemente com dor
lombar;
 Hematúria e proteinúria sem sintomas;
 15 a 40% progridem para IRC
 Recorrência após Tx renal cerca de 35%.

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Nefrite familiar ou
Síndrome de Alport
 Autossômica dominante ou ligada ao X
 Hematúria microscópica persistente
 Progressão para IRC

 Manifestações extra-renais(frequência
variável): surdez e alterações oculares.
 Complemento sérico normal

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Síndrome de Alport
 Defeito na síntese da cadeia α5 do colágeno
tipo IV
 Herança geralmente ligada ao X;
 Surdez neurosensorial em 55% dos casos;
 Pode ocorrer lenticonus (deformações axiais da superfície anterior
ou posterior do Cristalino), retinopatia e leiomiomatose;

 Diagnóstico por microscopia eletrônica.

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Síndrome de Alport

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Hematúria Recorrente ou Familiar
Benigna
 Doença da membrana fina
 Autossômica dominante
 Hematúria micro persistente ou recidivante

 Algumas vezes, macro

 Precipitada por exercício físico ou IVAS

 Não existem manifestações sistêmicas

 Complemento normal
 Não há perda da função renal

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Síndrome Hemolítico-Urêmica
 Anemia hemolítica microangiopática +
trombocitopenia + IRA
 Pós episódio diarréico
 90% : lesões endoteliais produzidas pela toxina da
Escherichia coli, usualmente do sorotipo O157:H7
 Crianças < 3 anos

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Hematúrias Não Glomerulares
 ITU * Causa mais frequente de hematúria
 Nefrolitíase
 Distúrbios metabólicos *Segunda mais frequente
 Hipercalciúria idiopática
 Hiperuricosúria idiopática
 Acidose tubular renal
 Anomalias do trato urinário
 Cistos
 Tumores
 Hemangiomas

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Hematúrias Não Glomerulares
 Traumatismos
 Esforço físico
 Medicamentos:heparina, aspirina, penicilina (alteração tubular),
ciclofosfamida (cistite hemorrágica)
 Causas hematológicas: anemia falciforme e traço falcêmico
 Queimaduras
 XRT
 Febre
 Desidratação
 Hábitos: ciclismo, masturbação, limpeza excessiva

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Informação Importância
Sexo LES mais freqüente nas meninas
Sd.Alport mais grave no sexo
masculino
Hemofilia nos meninos

Idade RN e lactentes – doença cística,

tumores, doenças hereditárias, ITU,
vasculopatias
Escolares – GNDA, traumatismos
Adolescentes – LES, glomerulopatias
Hematúria inicial Sangramento uretral
Hematúria terminal Sangramento vesical
Presença de coágulos Sangramento urológico
Febre, polaciúria, disúria, dor lombar ITU

Dor abdominal, cólicas Litíase

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Dor abdominal, sangramento Púrpura de Henoch-Schönlein
intestinal (PHS)
Diarréia aguda anterior SHU
Edema, oligúria Glomerulopatias
Hematúria macroscópica após Berger
IVAS Hematúria recorrente benigna
Artralgias, artrites LES
PHS
Déficits auditivos e visuais Sd. Alport
Lesões de pele LES
GNDA
PHS
Cateterismo umbilical Trombose de vasos renais

segunda-feira, 2 de maio de 2011

segunda-feira, 2 de maio de 2011
 Diagnóstico
 Anamnese:
 Início
 Apresentação
 Fluxo (inicial, terminal ou total)
 Sintomas e sinais associados
 Fator desencadeante (atividade física, IVAS)
 Uso de medicamentos
 História familiar

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Diagnóstico
 História e Exame físico:
 Avaliar peso, estatura, pressão arterial
 Sinais sugestivos de outras doenças: presença de
edema, palidez, equimoses, petéquias, massas e sopros
abdominais, sensibilidade lombar, linfadenopatia,
hepatoesplenomegalia.
 Examinar genitália
 Análise do sedimento urinário
 Exames de imagem
 Estudos citológicos da urina
 Cistoscopia

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Diagnóstico
 EAS
 Primeira amostra da manhã

 Higiene

 Coleta recente (para evitar proliferação bacteriana e

alcalinização)
 Frasco preenchido ao máximo (para evitar
alcalinização)
 Afastar litíase, doenças císticas e anomalias do trato
urinário

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Abordagem das hematúrias
assintomáticas glomerulares
Investigação:
 Uréia e creatinina
 Hemograma
 C3 e C4
 Sorologias para Hepatite B e C, e HIV
 FAN
 Proteinúria de 24h
 EPF
 Urina pais e irmãos
 US

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Abordagem das hematúrias
assintomáticas glomerulares
*Tranquilizar os pais
*Na maioria das vezes, a hematúria na infância
é benigna e autolimitada

Acompanhamento:
 Avaliações periódicas: crescimento, pressão
arterial, função renal e EAS.
 Alteração -> Biópsia

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Abordagem das hematúrias
assintomáticas glomerulares
Indicações de biópsia renal:

 Hipertensão arterial, deterioração da função renal,

proteinúria persistente, complemento sérico
persistentemente baixo, sinais ou sintomas de doença
sistêmica
 Hematúria isolada + história familiar de IRC

 Hematúria macroscópica sem etiologia definida pela

investigação não invasiva
 Hematúria microscópica persistente com investigação
negativa após 2 anos de seguimento

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Abordagem das hematúrias
assintomáticas não - glomerulares
 Investigação:
 USG de rins e vias urinárias: afastar litíase,
doenças císticas e anomalias do trato urinário
 Urocultura
 Hemograma
 Coagulograma
 Função renal

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Abordagem das hematúrias
assintomáticas não - glomerulares
 Pesquisa de distúrbios metabólicos em repetidos
exames:
 Cálcio urinário

 Cistina urinária
 Citrato urinário

 Oxalato urinário

 Magnésio urinário

 Ácido úrico sérico e urinário

 Outros exames: TC, RNM, urografia excretora,

cistoscopia.

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 • Urografia excretora: útil para detecção de lesões
do trato superior (ureter e pelve), como cálculos
e tumores.
• Cistoscopia:
 Deve ser realizada em regime de urgência na
hematúria macroscópica
 Imprescindível na suspeita de malignidade

 TC: primeiro exame que deve ser realizado em

caso de massa renal.

segunda-feira, 2 de maio de 2011

  Utilizando-se essa avaliação, 85% dos
casos são diagnosticados.
 Dos 15% restantes, considerados
idiopáticos, o diagnóstico poderá se tornar
evidente com o seguimento pelo
aparecimento de novos sintomas e sinais.

segunda-feira, 2 de maio de 2011

segunda-feira, 2 de maio de 2011
 37

segunda-feira, 2 de maio de 2011

 Dipstick positivo

-
Repetir dipstick Encerra investigação
+
Sedimento Urinário

Dismorfismo eritrocitário / Hemácias Isomórficas

cilindros hemáticos
Hematúria não glomerular
Hematúria glomerular
+ Manejo de acordo
TC helicoidal
com a lesão
Hematúria HAS, proteinúria -
Microscópica ou IR Citopatológico +
Isolada Cistoscopia
da urina -
-
Reavaliação Punção biópsia FR CA bexiga (-) FR CA bexiga (+)
Periódica renal

Encerra investigação

segunda-feira, 2 de maio de 2011