RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

DENPASAR

PROGRAM DAN
MEKANISME PELAKSANAAN
PENGENDALIAN INFEKSI
DI RSUP SANGLAH DENPASAR

SUB KOMITE PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
2007
 PROGRAM DAN MEKANISME PELAKSANAAN
PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL DI RSUP SANGLAH
DENPASAR
===============================================================

A. PENDAHULUAN.
a. Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, oleh karena itu rumah sakit dituntut
untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai standar yang sudah
ditentukan.
b. Yang dimaksud dengan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah
pengendalian infeksi nosokomial, yang bertujuan melindungi pasien,
keluarga/pengunjung dan petugas, untuk mecapai cost efektif, angka infeksi yang
rendah, serta kewaspadaan pada KLB.
c. Pengendalian Infeksi Nosokomial adalah kegiatan yang meliputi perencanaan,
pelaksanaan dan pengawasan serta pembinaan dalam upaya menurunkan nagka
kejadian infeksi nosokomial di rumah sakit.

d. Surveilans adalah kegiatan pengamatan sistematis aktif dan terus menerus

terhadap timbulnya dan penyebaran infeksi nosokomial pada suatu peristiwa yang
menyebabkan meningkat atau menurunnya resiko yang mungkin terjadi.

B. TUJUAN
a. TUJUAN UMUM :
Tercapainya kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi persayaratan agar
menjamin pencegahan infeksi nosokomial dan membantu proses pengobatan dan
penyembuhan penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu
pelayanan serta cakupan dan fesiensi.

b. TUJUAN KHUSUS
1. Dapat melaksanakan pengendalian infeksi nosokomial dengan baik.
2. Dapat mencegah dan menanggulangi bila terjadi kejadian luar biasa
3. Dapat meningkatkan penggunaan antibiotika secara rasional.

C. PROGRAM PENGENDALIAN INFEKSI

Seperti kita ketahui bersama bahwa kegiatan pengendalian infeksi nosokomial di
rumah sakit merupakan suatu keharusan guna menurunkan angka kejadian infeksi di
rumah sakit. Apalagi belakangan ini banyak muncul penyakit infeksi baru ataupun
perubahan tanda klinis penyakit infeksi yang sudah ada seperti SARS, AIDS, Avian
Influenza, dll, yang dapat menimbulkan malapetaka yang besar apabila
penanganannya tidak sesuai prosedur yang berlaku. Permasalahan ini menjadi
semakin berat akibat munculnya resistensi kuman terhadap antibiotika akibat
penggunaannya yang tidak rasional. Hal ini dapat dilihat dari hasil pemeriksaan kultur
dan sensitinity test menunjukkan adanya beberapa antibiotika seperti ampicillin,
 erythromycin, amoxicillin dan cefotaxim yang resisitensinya sudah mencapai 70 %,
tetapi masih dipergunakan sebagai antibiotika profilaksis maupun terapeutic.
Disatu sisi kita melihat pentingnya pelaksanaan pengendalian infeksi nosokomial,
disisi lain kita melihat bahwa peran serta staf rumah sakit, khususnya peran serta
anggota Sub Komite Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Sanglah, dalam pelaksanaan
dan pemantauan program belum optimal. Hal ini secara umum dapat dilihat dari
rendahnya kesadaran petugas untuk melaksanakan kewaspadaa universal serta
pelaksanaan surveilans yang telah dilaksanakan selama ini belum dapat dilaksanakan
dengan baik, dimana jumlah lembar pengumpul data yang terkumpul kurang dari 50
% dan masih banyak yang belum diisi secara lengkap.
Memperhatikan berbagai permasalahan yang ada saat ini maka program
pengendalian infeksi yang harus dilaksanakan meliputi :
1. Pencegahan Infeksi Rumah Sakit.
1.1. Penerapan kewaspadaan standar
1.2. Penerapan kewaspadaan berdasar transmisi
1.3. Penerapan pemrosesan alat dan linen yang aman
1.4. Penerapan pelayanan sterilisasi yang memenuhi persyaratan
1.5. Penerapan pelayanan gizi yang memenuhi persyaratan
1.6. Pelaksanaaan pengolahan sampah dan limbah rumah sakit
1.7. Pelaksanaan pengelolaan sumber air rumah sakit
1.8. Pelaksanaan pemeliharaan dan perbaikan mesin pendingin ruangan
1.9. Penerapan isolasi untuk pasien menular/suspect
1.10. Penerapan program kesehatan dan keselamatan kerja
1.11. Pemantauan penggunaan antibiotika secara rasional
2. Surveilans.
1.1. Pemantauan dan pengumpulan data infeksi luka operasi
1.2. Pemantauan dan pengumpulan data infeksi kanula intravena
1.3. Pemantauan dan pengumpulan data infeksi neonatus
1.4. Pemantauan dan pengumpulan data penggunaan antibiotika pada
pembedahan
3. Pencegahan dan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa
4. Pendidikan dan Pelatihan tentang Pengendalian Infeksi Rumah Sakit.
1.1. Pendidikan dan pelatihan bagi pegawai baru, mahasiswa dan siswa
1.2. Pendidikan dan pelatihan bagi staf pengendalian infeksi dan sterilisasi
1.3. Pendidikan dan pelatihan bagi staf rumah sakit

D. KERANGKA ACUAN.
1. KERANGKA ACUAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Secara umum program ini bertujuan untuk mencegah dan mengendalikan
infeksi nosokomial di RSUP Sanglah Denpasar. Adapun kegiatan-kegiatan yang
diprogramkan meliputi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi pada
semua kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di RSUP Sanglah
Denpasar, seperti :
a. Persiapan penderita prabedah.
b. Persiapan alat dan kamar operasi.
c. Preparasi perlengkapan kamar operasi
 d. Persiapan pemasangan kateter kandung kencing.
e. Persiapan pemasangan kateter intra vena dan vena sentral.
f. Pelaksanaan kewaspadaan universal, khususnya cuci tangan.
g. Persiapan pengambilan, penyimpanan dan pengiriman bahan pemeriksaan
laboratorium.
h. Pelaksanaan isolasi penderita.
i. Pelaksanaan pelayanan sterilisasi rumah sakit.
j. Pelaksanaan pengelolaan linen rumah sakit.
k. Pelaksanaan pengelolaan sumber air rumah sakit.
l. Pelaksanaan pengelolaan sampah dan kebersihan rumah sakit.
Kerangka acuan masing-masing kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi diatas secara lengkap dapat dilihat pada Dokumen Sub Komite
Pengendalian Infeksi RSUP Sanglah Denpasar Nomor: RSUP/PT-E8-YM/02-03
tentang Kerangka Acuan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit yang
telah diberlakukan oleh Direktur Utama sejak tanggal 30 Agustus 2007.

2. KERANGKA ACUAN SURVEILANS PENGENDALIAN INFEKSI

Surveilans adalah suatu kegiatan pengamatan yang dilakukan secara terus
menerus, aktif dan sistematis terhadap kejadian dan penyebaran infeksi rumah
sakit pada suatu populasi serta peristiwa yang mempengaruhi terjadinya infeksi di
rumah sakit. Adapun tujuan pelaksanaan surveilans pengendalian infeksi ini
adalah untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi rumah sakit di RSUP Sanglah
Denpasar. Secara detail SPO surveilans ini dapat dilihat pada Dokumen Sub
Komite Pengendalian Infeksi RSUP Sanglah Denpasar Nomor: RSUP/PT-E8-
YM/02-03 tentang SPO Surveilans Infeksi Rumah Sakit yang telah diberlakukan
oleh Direktur Utama sejak tanggal 30 Agustus 2007.

E. MEKANISME PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN.

1. Pelaksanaan dan pemantauan pelaksanaan program lintas sektoral seperti
pengelolaan linen, pelayanan sterilisasi, pengelolaan air bersih, pelayanan gizi,
pengelolaan sampah dan limbah rumah sakit, pemeliharaan mesin pendingin
ruangan, dan lain lain, dilaksanakan oleh masing-masing unit kerja mengacu pada
ketentuan yang telah ditetapkan rumah sakit. Pencatatan dan pelaporan hasil
kegiatan disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di masing-masing unit kerja.
Khusus untuk pemeriksaan kultur untuk mengetahui mutu hasil kerja di masing-
masing unit kerja, harus dilakukan minimal 2 kali dalam setahun dan pelaporan
hasil pemeriksaan ditembuskan ke Sub Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial
RSUP Sanglah Denpasar..
2. Dalam melaksanakan pekerjaannya, setiap petugas yang bekerja di RSUP Sanglah
Denpasar harus menerapkan kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi seperti cuci tangan, penggunaan sarung tangan, pemakaian masker dan
pelindung mata/wajah, dan lain-lain, sedangkan pemantauan pelaksanaannya
dilakukan oleh seluruh anggota Sub Komite Pengendalian Infeksi, khususnya oleh
5 tenaga paramedis yang ditunjuk sebagai Perawat Pengendali Infeksi/ICN
(Infection Control Nurse) dibantu oleh paramedis ICLN (Infection Control Link
Nurse) yang telah ditunjuk di masing-masing ruang perawatan. Petugas ICN dan
 ICLN mencatat setiap temuannya didalam buku pemantauan, memberikan
rekomendasi atau usulan untuk mengatasi masalah dan mendiskusikan temuannya
pada rapat rutin yang diselenggarakan setiap bulan sekali oleh ketua Pokja IV
bidang pengendalian. Terhadap hasil temuan yang penanganannya bersifat
mendesak, petugas ICN/ICLN dapat melaporkannya langsung kepada ketua Pokja
IV ataupun ketua Sub Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial agar
permasalahan segera dapat diatasi. Untuk pelaporan kejadian/permasalahan
tersebut dapat disusulkan kemudian sambil mengatasi permasalahan tersebut.
3. Pelaksanaan Program Pengendalian Resistensi Antimikroba Rumah Sakit
dilaksanakan oleh Sub Komite Farmasi dan Terapi RSUP Sanglah Denpasar,
sedangkan Sub Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial melaksanakan
pemantauan penggunaan antibiotika pada pembedahan dengan cara melakukan
evaluasi terhadap data yang dikumpulkan melalui LPD Infeksi Luka Operasi oleh
sekretaris Sub Komite dan data yang terkumpul dievaluasi pada rapat berkala
yang diadakan setiap 3 bulan sekali untuk selanjutnya dikoordinasikan dengan
Sub Komite Farmasi dan Terapi.
4. Kegiatan surveilans dilakukan oleh semua petugas yang melaksanakan asuhan
keperawatan, baik itu dokter spesialis, residen PPDS I, dokter umum maupun
paramedis. Pemantauan kegiatan surveilans dilakukan oleh ICN/ICLN dengan
memantau pengisian LPD di ruangannya masing-masing, mengumpulkan LPD
yang telah terisi dan melaporkannya pada rapat rutin setiap bulan sekali, untuk
selanjutnya dilaporkan oleh ketua Pokja IV pada rapat berkala tiap 3 bulan sekali.
5. Pemantauan terhadap berbagai keadaan yang berpotensi menimbulkan kejadian
luar biasa dilakukan oleh semua anggota Sub Komite, khususnya ICN/ICLN.
Adanya kecurigaan berbagai kondisi yang berpotensi menimbulkan kejadian luar
biasa, dicatat dalam buku pemantauan dan dengan sepengetahuan kepala ruangan
melaporkannya secara langsung kepada ketua Pokja IV ataupun Ketua Sub
Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial agar segera bisa ditindak lanjuti secara
lintas sektoral ataupun lintas fungsi sesuai kebutuhan. Pelaporan secara tertulis
oleh kepala ruangan dapat disusulkan dalam waktu yang tidak terlalu lama.
6. Kegiatan Pendidikan dan pelatihan bidang pengendalian infeksi rumah sakit
dilakukan oleh Pokja III bekerjasama dengan Diklat RSUP Sanglah. Ketua Pokja
III mencatat setiap kegiatan yang dilakukan, mengumpulkan fotocopy sertifikat
staf yang mengikuti pendidikan dan pelatihan, dan melaporkannya pada rapat
berkala setiap 3 bulan sekali.

F. JADWAL KEGIATAN.
Secara umum, semua kegiatan pencegahan dan pengendalian serta surveilans
infeksi rumah sakit dilaksanakan secara terus menerus oleh seluruh pegawai rumah
sakit dibawah pengawasan Sub Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial, khususnya
petugas ICN dan ICLN, sedangkan program pendidikan dan pelatihan akan
dijadwalkan setiap tahunnya sesuai dengan kebutuhan saat itu. Secara lengkap jadwal
kegiatan tahunan dapat dilihat pada lampiran program ini.
G. PELAPORAN.
Setiap kegiatan yang dilaksanakan di Sub Komite Pengendalian dicatat oleh
anggota sub komite sesuai pokjanya masing-masing untuk selanjutnya dilakukan
evaluasi pada rapat berkala yang diadakan setiap 3 bulan sekali. Khusus untuk
kegiatan surveilans, pemantauan dan pencatatan dilakukan oleh ICN dan ICLN untuk
selanjutnya dievaluasi pada rapat rutin yang diadakan setiap bulan sekali oleh pokja
IV bidang pengendalian, untuk selanjutnya dibawakan pada rapat berkala sub komite.
Formulir pencatatan kegiatan surveilans secara lengkap dapat dilihat pada lampiran.
Sub Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial akan melaporkan hasil kegiatannya
setiap 3 bulan sekali, termasuk pembuatan laporan tahunan, kepada Komite Medik
dengan tembusan kepada Direktur Medik dan Pelayanan.

H. PENUTUP.
Program pengendalian infeksi nosokomial dan mekanisme pemantauannya ini masih
jauh dari sempurna sehingga berbagai usul maupun saran yang bersifat konstruktif
akan kami jadikan bahan pertimbangan guna penyempurnaanya dikemudian hari.

Denpasar, 22 September 2007.

Sub Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
Ketua,

DR. I WAYAN SURYANTO DUSAK, SpOT

NIP. 140 216 572