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Colaborador
Sinopse
Este trabalho aborda a importância da realização do tratamento endodôntico
em dentes decíduos através de uma revisão de literatura.
São descritas a técnica de pulpotomia e a técnica de pulpectomia nos dentes
decíduos, assim como as indicações, técnicas mais usadas, os medicamentos
e os materiais utilizados em ambos os casos.
Introdução
Segundo Toledo, 1986, a seleção do tratamento endodôntico adequado para o
dente decíduo é essencial para o seu prognóstico a longo prazo. Para se fazer
um diagnóstico o mais preciso possível, devem-se obter informações de várias
fontes, incluindo uma história médica cuidadosa e anotação das características
da dor, exames clínicos e radiográficos completo. O aspecto mais importante e
também o mais difícil da terapia pulpar é determinar o estado de saúde pulpar
ou seu estágio de inflamação para que possa tomar uma decisão inteligente
em relação a melhor forma de tratamento. Recomendam-se vários tipos
diferentes de tratamento pulpar para dentição decídua. Eles podem ser
classificados em duas categorias: conservador — aqueles que tem por
finalidade manter a vitalidade da polpa — e radical — que se constitui de
pulpectomia e obturação do canal radicular. Lembrando-se que os dentes
decíduos são menores que os permanentes, em todas as dimensões, a
superfície de esmalte e as paredes dentinárias são mais delgadas e, por esta
razão, as lesões de cárie atingem mais rapidamente a polpa. Isto equivale a
dizer que a polpa dos dentes decíduos está mais facilmente subordinada à
alteração patológicas decorrentes das lesões de cárie. A dificuldade no preparo
dos canais radiculares dos dentes decíduos está na morfologia complexa e
variável que estes dentes apresentam e a incerteza dos efeitos da
instrumentação, medicamentos e materiais obturadores sobre os dentes
sucessores em desenvolvimento.
Para Eidelman et al., 1992, o conhecimentodo comportamento biológico da
polpa dental constitui um requisito básico para estabelecer a terapia adequada,
devendo-se levar em conta, também, que as condições de resposta a um
determinado tipo de estímulo, variam em função do estado da polpa. Outra
dificuldade está nos problemas associados ao manejo do comportamento que
algumas vezes ocorrem em pacientes pediátricos, que na maioria aumentam a
aversão de alguns dentistas em realizar tratamentos endodônticos em dentes
decíduos, pois, certas idades dificultam a realização de algumas técnicas.
Proposição
Diante dos problemas clínicos que provavelmente irão requerer o tratamento da
polpa, para adquirir uma saúde bucal satisfatória, as decisões sobre o
tratamento nem sempre são bem definidas. O diagnóstico correto do problema
pulpar é importante para que o cirurgião dentista faça um tratamento
adequado.
O objetivo deste trabalho é expor ao cirurgião dentista a necessidade de
considerar as possíveis opções de tratamento de maneira progressiva, levando
em conta, tanto o tratamento conservador (pulpotomia), quanto o tratamento
radical (pulpectomia) de dentes decíduos com vitalidade pulpar e sem
vitalidade pulpar, fazendo um levantamento das opções de tratamento.
Revisão de literatura
• Indicações do tratamento endodôntico em dentes decíduos com vitalidade
pulpar:
Segundo Toledo, 1986 11, na pulpotomia dos dentes decíduos humanos os
insucessos observados clínica e radiograficamente após terapia pulpar com
hidróxido de cálcio são relacionados com observações dentinárias internas que
podem levar à perda precoce dos dentes. A pulpotomia seguida da utilização
de formocresol tem seu lugar ainda assegurada na clínica odontopediátrica,
mas deve limitar-se aos casos com diagnóstico de inflamação pulpar grave
(pulpite aguda) e início das alterações pulpares degenerativas, em dentes
decíduos. A pulpotomia com glutaraldeído tem sido sugerido como substituto
do formocresol nas pulpotomias de dentes decíduos, uma vez que tem
propriedades de fixação, como o formocresol, mas é considerado menos
tóxico.
Para McDonald & Avery, 1986, a remoção da polpa coronária (pulpotomia) é
para dentes com exposição pulpar por cárie. Existem duas técnicas
específicas: pulpotomia com hidróxido de cálcio, recomendada para dentes
permanentes com desenvolvimento radicular incompleto. Existe outro método
que é pulpotomia com formocresol, indicada para dentes decíduos com
exposição por cárie.
Para Issão & Guedes Pindo, 1988, estados inflamatórios, com a demora da
remissão dos sintomas dolorosos, após aplicações dos testes térmicos, levam
a conclusão de que o tratamento deve ser radical para a polpa coronária, isto é,
pulpotomia seguida da aplicação de formocresol. Segundo Issão & Guedes
Pinto, vários estudiosos acham que apesar dos resultados com formocresol
serem satisfatórios, existe possibilitar de se aumentar o índice de sucesso com
outros medicamentos, pois acreditam que diminui a agressão sobre a polpa
provocada pelo formocresol. Entre os medicamentos atualmente propostos,
estão o formocresol diluído 1/5, o glutaraldeído e a pasta de iodofórmio,
paramonoclorofenol canforado e rifocort para dentes com polpa viva.
Segundo Berger, 1989, existem basicamente dois tipos de pulpotomia
dependendo unicamente do medicamento a ser utilizado, que pode ser
hidróxido de cálcio P.A. e o formocresol. Alguns autores como Toledo11
relatam a ocorrência de reabsorções internas severa nos dentes decíduos
quando da utilização de hidróxido de cálcio P.A. Desta maneira a utilização
desse medicamento em pulpotomias ficou restrita praticamente a dentes
permanentes jovens, enquanto que para os dentes decíduos utiliza-se a técnica
do formocresol. Apesar de inúmeras controvérsias a respeito da sua utilização
em pulpotomias de dentes decíduos, o formocresol ainda é um dos
medicamentos mais empregados.
De acordo com Guedes-Pinto, 1995, indica-se pulpotomia para dentes
decíduos com vitalidade e que não possuam mais de dois terços de reabsorção
radicular, nem lesão na bi ou trifurcação das raízes dos molares. Também não
é indicado esta conduta para dentes tão destruídos, que seria impossível a
reconstrução dos mesmos após a terapia endodôntica. Entre os medicamentos
que os clínicos podem lançar mão após pulpotomia, estão o hidróxido de
cálcio, formocresol, formocresol diluído e mais recentemente o glutaraldeído.
Particularmente nos casos de pulpotomia, utiliza a pasta Guedes-Pinto,
composta por iodofórmio, paramonoclorofenol canforado e rifocort. Após
pesquisas de laboratório, num período de três anos, observou resultados muito
superiores àqueles obtidos com todos os outros medicamentos.
Segundo Pinkham et al., 1996, o formocresol é o material mais usado. Em uma
pesquisa recente, relatam que a maioria dos odontopediátricos do Canadá
(92,4%) e do mundo inteiro usam de preferência o formocresol como
medicamento na pulpotomia para dentes decíduos, seja na sua fórmula original
ou diluído 1/5. O formocresol é pelo menos potencialmente imunogênico e
mutagênico. Por estas razões, aumentariam os esforços a fim de se encontrar
um medicamento substituto. Em resumo, não se descobriu ainda um agente ou
técnica para pulpotomia de dentes decíduos que apresentasse o índice de
sucesso clínico igual àqueles do formocresol.
Discussão
• Tratamento endodôntico em dentes com vitalidade pulpar:
— Pulpotomia
Para Grossman, 1956, a pulpotomia refere-se definitivamente à operação
realizada em polpas vivas, com o objetivo de preservar a vitalidade da polpa
contida nos canais radiculares. Possui as seguintes vantagens: não há
necessidade de entrar nos canais radiculares; as ramificações apicais, de
limpeza mecânica e obturação difíceis, ficam obturados naturalmente pelo
tecido pulpar; prevenção de acidentes como fratura de instrumentos ou
perfurações do canal; impossibilidade de irritação apical por meio de
instrumentos ou de medicamentos; caso de insucesso, haverá ainda a
possibilidade de tratamento radicular; nos casos de raiz de rizogênese
incompleta, as raízes têm a oportunidade de completar o seu desenvolvimento;
a pulpotomia pode ser feita em uma única consulta.
Segundo Seltzer et al., 1979, a pulpotomia está indicada especialmente em
dentes permanentes com rizogênese incompleta e, em pacientes com história
de doença cardíaca reumática, a pulpotomia é um procedimento seguro. As
pulpotomias têm também um elevado índice de sucessos em dentes decíduos
e são preferidas aos tratamentos endodônticos completos nos dentes decíduos
com pulpites crônicas. Quando ocorreu a necrose pulpar, a pulpotomia não tem
qualquer valor e não deve ser executada.
Segundo Eidelman, 1991, o procedimento da pulpotomia se baseia no fato de
que o tecido pulpar radicular é saudável ou capaz de cicatrização após
amputação cirúrgica da polpa coronária afetada ou infectada. A presença de
quaisquer sinais ou sintomas de inflamação que se estendam além da polpa
coronária contra-indica a pulpotomia. Assim como a presença dos seguintes
fatores: tumefação (de origem pulpar), fistula, mobilidade patológica,
reabsorção radicular externa patológica, reabsorção radicular interna, zonas
periapicais ou interradiculares radiolúcidas, calcificações pulpares ou
hemorragia excessiva dos cotos radiculares amputados. O material obturador
ideal para a polpa radicular deve ser bactericida, inofensivo à polpa e
estruturas circundantes, promover cicatrização da polpa radicular e não intervir
com o processo fisiológico da reabsorção radicular.
Para Guedes-Pinto, 1995, Indica-se a pulpotomia para dentes decíduos com
vitalidade e que não possuam mais de dois terços de reabsorção radicular,
nem lesão na bi ou trifurcação das raízes dos molares. Também não indicamos
esta conduta para dentes tão destruídos, que seria impossível a reconstrução
dos mesmos após a terapia endodôntica.
Para Barbosa et al., 1999, a pulpotomia é o procedimento indicado para o
tecido pulpar de dentes jovens exposto por cárie ou envoltos por trauma. Trata-
se da remoção cirúrgica da polpa coronária, sob indicações assépticas e
atraumáticas. Está indicada para polpas vitais, hígidas e preferencialmente
livres de infecção. Em se tratando de criança ou adulto jovem, que possui boa
resposta orgânica, e possibilidade de sucesso é maior. Pode ser indicada para
dentes decíduos onde o elemento dentário foi acometido por cárie profunda e,
é necessário mantê-lo na arcada para evitar desordens oclusais.
— Pulpectomia
Para Toledo, 1969, indica-se a pulpectomia em dentes que apresentem
evidência de inflamação crônica ou necrose na polpa radicular. Tal
procedimento é contra-indicado em dentes com grandes perdas de estrutura
radicular, reabsorção interna ou externa avançadas, infecção periapical
envolvendo a cripta do dente sucessor; abcessos volumosos e pacientes com
saúde geral comprometida. O objetivo principal da pulpectomia é manter os
dentes decíduos que caso contrário seriam perdidos8. A terapia endodôntica
de dentes decíduos com mortificação pulpar, ao longo dos anos e mesmo nos
dias atuais, tem-se baseado quase que exclusivamente na ação dos
medicamentos intracanais, com o objetivo de promover desejada desinfecção
dos mesmos. Uma das razões que se mostravam relevantes era a dificuldade
de instrumentação destas canais em razão da própria anatomia e reabsorção
radicular destes dentes.
Segundo Guedes-Pinto, 1995, a terapia endodôntica de dentes decíduos com
mortificação pulpar, ao longo dos anos e mesmo nos dias atuais tem-se
baseado quase que exclusivamente na remoção total da polpa radicular e na
ação dos medicamentos bactericidas e bacteriostáticos intracanais, com o
objetivo de promover a desejada desinfecção dos mesmos.
— Pasta Iodoforme
Barker et al., 1971, relatam o uso da pasta KRI, que é a mistura de iodoforme,
cânfora, paramonoclorofenol e mentol. Esta pasta dissolve rapidamente e não
apresenta efeitos desfavoráveis sobre os dentes sucessores quando usada
como medicamento do canal pulpar em dentes decíduos abscedados. Além
disso, a pasta KRI que extravasa para dentro do tecido periapical é
rapidamente substituída com tecido normal. Algumas vezes o material sofre
reabsorção dentro do canal radicular.
Mass et al., 1989, preconiza que a pasta desenvolvida por Maisto tem sido
usada, clinicamente, por muitos anos e bons resultados têm sido relatados com
o seu uso. Esta pasta apresenta os mesmos componentes da pasta KRI com
adição de óxido de zinco, timol e lanolina.
— Hidróxido de Cálcio
Segundo Pinkham 1996, geralmente, não se usa este material na terapia
pulpar de dentes decíduos, embora várias pesquisas clínicas e histopalógicas
da mistura de hidróxido de cálcio e iodoforme foram publicadas no Japão por
Fuchino et al., 1980, estes autoresverificavam que este material é fácil de se
aplicar, reabsorve em um grau levemente mais rápido que o das raízes, não
apresenta efeito tóxico sobre o sucessor permanente e é radiopaco.
Machid, 1983, considera que a mistura de hidróxido de cálcio e o iodoforme
seja quase um material obturador ideal para dentição decídua.
Conclusão
A terapia pulpar da dentição decídua inclui uma variedade de opções de
tratamento, dependendo da vitalidade pulpar. Realiza-se o tratamento
conservador quando a vitalidade pulpar permanece devido à existência de
recuperação em potencial uma vez que se remova o agente irritante. A
pulpectomia é indicada em dentes que apresentam evidência de inflamação
crônica e irreversível ou necrose da polpa radicular.
Concluímos que, para a realização de pulpotomia em dentes decíduos com
polpa vitalizada, o medicamento mais utilizado e que apresenta um bom
resultado é o formocresol desde que obedecidas todas as recomendações da
técnica de trabalho.
Já para os dentes com polpa mortificada, vários autores preconizam diferentes
materiais obturadores, porém todos concordam que temos que nos preocupar
com a remoção da maior parte possível de tecido contaminado do interior dos
canais radiculares, permitindo assim, que o material usado atue sobre a menor
quantidade desse tecido, obtendo-se uma melhor ação.
Referências bibliográficas
3 de Fevereiro de 2004