SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO

DADOS DO SOLICITANTE
Nome

No do cartão Empresa

Plano DDD Telefone residencial DDD Telefone comercial DDD Telefone celular

E-mail

DADOS PARA DEPÓSITO (Favor preencher todos os campos)

Nome do correntista CPF

Banco No do banco No da agência Dígito No da conta corrente Dígito

DADOS PARA REEMBOLSO

Nome do paciente No do cartão

Nome do prestador CPF/CNPJ Telefone C.R.M.

Data
Valor total dos recibos R$ Quantidade de recibos
Assinatura do Solicitante Local

SOLICITAÇÃO PARA REEMBOLSO - Protocolo de Recebimento

Nome do solicitante do reembolso

Quantidade total de recibos Valor total R$

• Os recibos ou notas fiscais originais quitados devem ser apresentados à Medial Saúde, no máximo, até 90
dias contados a partir da data do evento;
• Eles deverão conter: CPF/CNPJ do Prestador; CRM; assinatura sob carimbo; nome completo do usuário;
descrição do serviço prestado (ex.: consulta, hemograma, RX do Tórax, etc.); data de prestação do serviço;
• Nos tratamentos de Fisioterapia, Acupuntura, Fonoaudiologia e Psicoterapia, anexar Relatório Médico, datas
Observações Importantes:

das sessões e Ficha de Frequência;

• Nos exames de Ressonância, Tomografia, Cintilografia, Hemodinâmica, Mapeamento Cerebral ou outros
procedimentos de alta complexidade, anexar Relatório Médico contendo diagnóstico e código AMB, para
análise médica;
• Nas internações Clínicas ou Cirúrgicas, anexar Relatório Médico Pós Cirúrgico contendo diagnóstico e
código AMB, para análise médica;
• Despesas hospitalares devem conter discriminação das taxas, materiais e medicamentos;
• A falta de informação na documentação apresentada poderá acarretar a devolução da documentação
para regularização;
• O prazo para reembolso será de até 30 (trinta) dias, contados a partir da data de entrega da documentação
completa na Medial Saúde;
• Os documentos devem ser encaminhados para: A/C Medial Saúde - Departamento de Reembolso - Avenida
Alberto Augusto Alves, 303 - Vila Andrade - 05724-030.

Medial Saúde S/A

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