Perihal : Permohonan Penangguhan Belopa, 09 Maret 2011

Penahanan / Pengalihan
Jenis Tahanan Kota KEPADA YTH,
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI BELOPA
DI –
B E L O P A

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : DJUMRAH KASIL
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan (PNS)
Alamat : JL. Mannenungaen No.23 E Desa Ammasangan Kec. Wara,
Kota Palopo

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Kejaksaan Negeri Belopa

kiranya berkenan memberikan kebijaksanaan kepada Pemohon untuk tidak ditahan
atau ditahan dengan jenis tahanan kota / rumah atas nama Terdakwa Dra.
NURHAINI karena diduga telah melakukan tindak pidana pencurian sebagaimana
dimaksud dalam pasal Pasal 363 ayat (1) ke-3e Subs 362 KUHpidana. Dengan
alasan tersangka/terdakwa adalah seorang guru dan harus melaksanakan
kewajibannya yaitu mengajar

Di samping permohonan tersebut di atas, Pemohon membuat pernyataan sebagai

berikut :
1. Pemohon sanggup menjaga Tersangka/Terdakwa tersebut di atas untuk tidak
melarikan diri atau pindah tempat tinggal sebelum persoalannya selesai;
2. Pemohon sanggup menjaga Tersangka/Terdakwa agar tidak mengulangi
perbuatannya, tidak menghilangkan barang bukti serta tidak mempersulit proses
penuntutan/persidangan dan tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan
dengan aturan hukum;
3. Pemohon sanggup dan bersedia menghadirkan Tersangka/Terdakwa bilamana
diperlukan kembali oleh pihak Kejaksaan atau Penuntut Umum yang menangani
perkaranya;
4. Bilamana dikemudian hari ternyata Pemohon tidak mengindahkan atau
mengingkari pernyataan ini, maka Pemohon bersedia mempertanggung
jawabkan secara hukum.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan atas
kebijaksanaan Bapak, disampaikan terima kasih.

Yang bermohon

IDHAM, SE
Perihal : Permohonan Penangguhan Belopa, 09 Maret 2011
Penahanan / Pengalihan
Jenis Tahanan Kota KEPADA YTH,
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI BELOPA
DI –
B E L O P A

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : IDHAM, SE
Jenis kelamin : Laki-laki.
Pekerjaan : KA.SMP Negeri 1 Bajo (PNS)
Alamat : Kamp. Baru Kel. Bajo Kec. Bajo, Kab. Luwu

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Kejaksaan Negeri Belopa

kiranya berkenan memberikan kebijaksanaan kepada Pemohon untuk tidak ditahan
atau ditahan dengan jenis tahanan kota / rumah atas nama Terdakwa Dra.
NURHAINI karena diduga telah melakukan tindak pidana pencurian sebagaimana
dimaksud dalam pasal Pasal 363 ayat (1) ke-3e Subs 362 KUHpidana. Dengan
alasan tersangka/terdakwa adalah seorang guru dan harus melaksanakan
kewajibannya yaitu mengajar

Di samping permohonan tersebut di atas, Pemohon membuat pernyataan sebagai

berikut :
1. Pemohon sanggup menjaga Tersangka/Terdakwa tersebut di atas untuk tidak
melarikan diri atau pindah tempat tinggal sebelum persoalannya selesai;
2. Pemohon sanggup menjaga Tersangka/Terdakwa agar tidak mengulangi
perbuatannya, tidak menghilangkan barang bukti serta tidak mempersulit proses
penuntutan/persidangan dan tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan
dengan aturan hukum;
3. Pemohon sanggup dan bersedia menghadirkan Tersangka/Terdakwa bilamana
diperlukan kembali oleh pihak Kejaksaan atau Penuntut Umum yang menangani
perkaranya;
4. Bilamana dikemudian hari ternyata Pemohon tidak mengindahkan atau
mengingkari pernyataan ini, maka Pemohon bersedia mempertanggung
jawabkan secara hukum.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan atas
kebijaksanaan Bapak, disampaikan terima kasih.

Yang bermohon

IDHAM, SE
Perihal : Permohonan Penangguhan Belopa, 28 Februari 2011
Penahanan / Pengalihan
Jenis Tahanan.----------------- KEPADA YTH,
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI BELOPA
DI –
B E L O P A

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : SYAMSUDDIN
Jenis kelamin : Laki-laki.
Tempat Tgl lahir : Rantedamai, 17 Desember 1962.
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dsn. Batusitanduk Kec. Walenrang, Kab. Luwu

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Kejaksaan Negeri Belopa

kiranya berkenan memberikan kebijaksanaan kepada Pemohon untuk tidak ditahan
atau ditahan dengan jenis tahanan kota / rumah atas nama Terdakwa ELIAS, S.pd,
karena diduga telah melakukan tindak pidana Lakalantas / kelalaian
menyebabkan orang lain meninggal sebagaimana dimaksud dalam pasal Pasal
359 KUHpidana. Dengan alasan tersangka/terdakwa adalah seorang guru dan
harus melaksanakan kewajibannya yaitu mengajar

Di samping permohonan tersebut di atas, Pemohon membuat pernyataan sebagai

berikut :
1. Pemohon sanggup menjaga Tersangka/Terdakwa tersebut di atas untuk tidak
melarikan diri atau pindah tempat tinggal sebelum persoalannya selesai;
2. Pemohon sanggup menjaga Tersangka/Terdakwa agar tidak mengulangi
perbuatannya, tidak menghilangkan barang bukti serta tidak mempersulit proses
penuntutan/persidangan dan tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan
dengan aturan hukum;
3. Pemohon sanggup dan bersedia menghadirkan Tersangka/Terdakwa bilamana
diperlukan kembali oleh pihak Kejaksaan atau Penuntut Umum yang menangani
perkaranya;
4. Bilamana dikemudian hari ternyata Pemohon tidak mengindahkan atau
mengingkari pernyataan ini, maka Pemohon bersedia mempertanggung
jawabkan secara hukum.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan atas
kebijaksanaan Bapak, disampaikan terima kasih.

Yang bermohon

SYAMSUDDIN
 Belopa, 21 April 2010

KEPADA YTH

BAPAK KEPALA KEJAKSAAN NEGERI

BELOPA
DI -
BELOPA

P e r i h a l : Permohonan penagguhan
Penahanan / tahan rumah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ANWAR
Jenis kelamin : Laki – Laki.
Tempat Tgl lahir : Sungguminasa / 06-02-1978
Pekerjaan : Kepolisian RI.
Alamat : Lingkungan Cappie, Kel. Larompong Kec.

Larompong, Kab. Luwu.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya berkenan memberikan

kebijaksanaan kepada Pemohon untuk menangguhkan penahanannya atau tahan rumah
terhadap Saudara sepupu saya yang bernama ASDAR Bin ALWI, yang ditahan di
Kejaksaan Negeri Belopa karena diduga telah melakukan tindak pidana DIMUKA UMUM
BERSAMA-SAMA MELAKUKAN KEKERASAN TERHADAP ORANG ATAU
PENGANIAYAAN sebagaimana dimaksud dalam pasal Pasal 170 ayat (1) dan (2) Ke 1e
Subs Pasal 351 Ayat (1) dan (2) KUHP Subs Pasal 2 Ayat (1) UU Darurat No.12 Tahun
1951, bertempat, di , Jalan Trans Sulawesi di Dsn,Batulappa,Ds.Batulappa,
Kec.Larompong Selatan, Kab. Luwu, pada hari Minggu tanggal 10 Januari 2010 Sekitar
Jam 17.30 Wita. Dengan alasan tersangka merupakan tulang punggung keluarga
Disamping permohonan tersebut diatas, Pemohon membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Pemohon sanggup menjaga tersangka tersebut diatas untuk tidak
melarikan diri atau pindah tempat tinggal sebelum persoalannya
selesai
2. Pemohon sanggup menjaga tersangka agar tidak mengulangi
perbuatannya, agar tidak menghilangkan barang bukti serta tidak
mempersulit proses penyidikan sebagaimana yang telah ia lakukan
dan tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan dengan aturan
hukum
3. Pemohon sanggup dan bersedia menghadirkan tersangka bilamana
diperlukan kembali oleh pihak Kepolisian atau penyidik yang
menangani perkaranya
4. Bilamana dikemudian hari ternyata pemohon tidak mengindahkan
atau mengingkari pernyataan ini, maka pemohon bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum
Demikian Surat Permohonan dan Pernyataan ini Pemohon buat dengan sebenar-benarnya
dan atas kebijaksanaan Bapak, Pemohon ucapkan banyak terima kasih

Yang bermohon
 ( ANWAR )

Noling, 28 Agustus 2008

KEPADA YTH
BAPAK KAPOLSEK PERSIAPAN
NOLING
DI –
NOLING

P e r i h a l : Permohonan penagguhan
Penahanan / tahan luar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ENI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl lahir : Buntu Batu / Tahun 1967
Pekerjaan : URT
Alamat : Dsn.Pungbau, Ds.Buntu Batu, Kec. Bupon, Kab.

Luwu.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya berkenan memberikan

kebijaksanaan kepada Pemohon untuk menangguhkan penahanannya atau tahan luar
terhadap anak saya yang bernama Lel. SUDIRMAN Als BONGKAR Bin JONI yang
ditahan di Polsek Persipan Noling karena diduga telah melakukan tindak pidana kekerasan
yang dilakukan secara bersama-sama terhadap orang dimuka umum sebagaimana
dimaksud dalam pasal 170 KUH Pidana, bertempat, di Jln. Loppe Link.Noling, Kel. Noling
Kec.Bupon Kab.Luwu, pada hari Sabtu tanggal 15 Agustus 2008.
Disamping permohonan tersebut diatas, Pemohon membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Pemohon sanggup menjaga tersangka tersebut diatas untuk tidak
melarikan diri atau pindah tempat tinggal sebelum persoalannya
selesai
2. Pemohon sanggup menjaga tersangka agar tidak mengulangi
perbuatannya, agar tidak menghilangkan barang bukti serta tidak
mempersulit proses penyidikan sebagaimana yang telah ia lakukan
dan tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan dengan aturan
hukum
3. Pemohon sanggup dan bersedia menghadirkan tersangka bilamana
diperlukan kembali oleh pihak Kepolisian atau penyidik yang
menangani perkaranya
4. Bilamana dikemudian hari ternyata pemohon tidak mengindahkan
atau mengingkari pernyataan ini, maka pemohon bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum
Demikian Surat Permohonan dan Pernyataan ini Pemohon buat dengan sebenar-benarnya
dan atas kebijaksanaan Bapak, Pemohon ucapkan banyak terima kasih
 Yang bermohon

( ENI)

Noling, 20 Agustus 2008

Kepada
Yth. BAPAK KAPOLSEK PERSIAPAN NOLING

Di –

Noling

Perihal : Permohonan penagguhan

Penahanan / tahan luar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : RIARESTI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl lahir : Palopo / 12 Desember 1978
Pekerjaan : URT
Alamat : Ling.Kambuno, Kel.Noling, Kec. Bupon, Kab.

Luwu.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya berkenan memberikan

kebijaksanaan kepada Pemohon untuk menangguhkan penahanannya atau tahan luar
terhadap suami saya yang bernama Lel. GUSMAN Bin GUNTUR yang ditahan di Polsek
Persipan Noling karena diduga telah melakukan tindak pidana kekerasan yang dilakukan
secara bersama-sama terhadap orang dimuka umum sebagaimana dimaksud dalam pasal
170 KUH Pidana, bertempat, di Jln. Loppe Link.Noling, Kel. Noling Kec.Bupon Kab.Luwu,
pada hari Sabtu tanggal 15 Agustus 2008.

Disamping permohonan tersebut diatas, Pemohon membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Pemohon sanggup menjaga tersangka tersebut diatas untuk tidak

melarikan diri atau pindah tempat tinggal sebelum persoalannya
selesai

2. Pemohon sanggup menjaga tersangka agar tidak mengulangi

perbuatannya, agar tidak menghilangkan barang bukti serta tidak
mempersulit proses penyidikan sebagaimana yang telah ia lakukan
dan tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan dengan aturan
hukum
 3. Pemohon sanggup dan bersedia menghadirkan tersangka bilamana
diperlukan kembali oleh pihak Kepolisian atau penyidik yang
menangani perkaranya

4. Bilamana dikemudian hari ternyata pemohon tidak mengindahkan

atau mengingkari pernyataan ini, maka pemohon bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum

Demikian Surat Permohonan dan Pernyataan ini Pemohon buat dengan sebenar-benarnya
dan atas kebijaksanaan Bapak, Pemohon ucapkan banyak terima kasih

Yang bermohon

( RIARESTI )

Noling, 20 Agustus 2008

Kepada
Yth. BAPAK KAPOLSEK PERSIAPAN NOLING

Di –

Noling

Perihal : Permohonan penagguhan

Penahanan / tahan luar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : RIARESTI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl lahir : Palopo / 12 Desember 1978
Pekerjaan : URT
Alamat : Ling.Kambuno, Kel.Noling, Kec. Bupon, Kab.

Luwu.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya berkenan memberikan

kebijaksanaan kepada Pemohon untuk menangguhkan penahanannya atau tahan luar
terhadap suami saya yang bernama Lel. GUSMAN Bin GUNTUR yang ditahan di Polsek
Persipan Noling karena diduga telah melakukan tindak pidana kekerasan yang dilakukan
secara bersama-sama terhadap orang dimuka umum sebagaimana dimaksud dalam pasal
170 KUH Pidana, bertempat, di Jln. Loppe Link.Noling, Kel. Noling Kec.Bupon Kab.Luwu,
pada hari Sabtu tanggal 15 Agustus 2008.
Disamping permohonan tersebut diatas, Pemohon membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Pemohon sanggup menjaga tersangka tersebut diatas untuk tidak

melarikan diri atau pindah tempat tinggal sebelum persoalannya
selesai

2. Pemohon sanggup menjaga tersangka agar tidak mengulangi

perbuatannya, agar tidak menghilangkan barang bukti serta tidak
mempersulit proses penyidikan sebagaimana yang telah ia lakukan
dan tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan dengan aturan
hukum

3. Pemohon sanggup dan bersedia menghadirkan tersangka bilamana

diperlukan kembali oleh pihak Kepolisian atau penyidik yang
menangani perkaranya

4. Bilamana dikemudian hari ternyata pemohon tidak mengindahkan

atau mengingkari pernyataan ini, maka pemohon bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum

Demikian Surat Permohonan dan Pernyataan ini Pemohon buat dengan sebenar-benarnya
dan atas kebijaksanaan Bapak, Pemohon ucapkan banyak terima kasih

Yang bermohon

( RIARESTI )

Noling, 15 Agustus 2008

Kepada
Yth. BAPAK KAPOLSEK PERSIAPAN NOLING

Di –

Noling

Perihal : Permohonan penagguhan

Penahanan / tahan luar
 Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SURIANI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl lahir : Seriti / 1969
Pekerjaan : URT
Alamat : Link Noling Kel Noling Kec. Bupon Kab.

Luwu.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya berkenan memberikan

kebijaksanaan kepada Pemohon untuk menangguhkan penahanannya atau tahan luar
terhadap adik saya yang bernama Lel. YONATAN Als. NATAN Bin MINARA yang
ditahan di Polsek Persipan Noling karena diduga telah melakukan tindak pidana Perjudian
sebagaimana dimaksud dalam pasal 303 KUH Pidana, bertempat, di Jln. Sawa Link.
Kambuno Kel. Noling Kec.Bupon Kab.Luwu, pada hari Sabtu tanggal 09 Agustus 2008.

Disamping permohonan tersebut diatas, Pemohon membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Pemohon sanggup menjaga tersangka tersebut diatas untuk tidak

melarikan diri atau pindah tempat tinggal sebelum persoalannya
selesai

2. Pemohon sanggup menjaga tersangka agar tidak mengulangi

perbuatannya, agar tidak menghilangkan barang bukti serta tidak
mempersulit proses penyidikan sebagaimana yang telah ia lakukan
dan tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan dengan aturan
hukum

3. Pemohon sanggup dan bersedia menghadirkan tersangka bilamana

diperlukan kembali oleh pihak Kepolisian atau penyidik yang
menangani perkaranya

4. Bilamana dikemudian hari ternyata pemohon tidak mengindahkan

atau mengingkari pernyataan ini, maka pemohon bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum

Demikian Surat Permohonan dan Pernyataan ini Pemohon buat dengan sebenar-benarnya
dan atas kebijaksanaan Bapak, Pemohon ucapkan banyak terima kasih

Yang bermohon

( SURIANI)

Noling, 15 Agustus 2008

 Kepada
Yth. BAPAK KAPOLSEK PERSIAPAN NOLING

Di –

Noling

Perihal : Permohonan penagguhan

Penahanan / tahan luar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : KARTINI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl lahir : Noling / 30 Desember 1965
Pekerjaan : URT
Alamat : Link Kambuno Kel Noling Kec. Bupon Kab.

Luwu.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya berkenan memberikan

kebijaksanaan kepada Pemohon untuk menangguhkan penahanannya atau tahan luar
terhadap keponakan saya yang bernama Lel. ANDI SESSU Bin ANDI FAISAL yang
ditahan di Polsek Persipan Noling karena diduga telah melakukan tindak pidana Perjudian
sebagaimana dimaksud dalam pasal 303 KUH Pidana, bertempat, di Jln. Sawa Link.
Kambuno Kel. Noling Kec.Bupon Kab.Luwu, pada hari Sabtu tanggal 09 Agustus 2008.

Disamping permohonan tersebut diatas, Pemohon membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Pemohon sanggup menjaga tersangka tersebut diatas untuk tidak

melarikan diri atau pindah tempat tinggal sebelum persoalannya
selesai

2. Pemohon sanggup menjaga tersangka agar tidak mengulangi

perbuatannya, agar tidak menghilangkan barang bukti serta tidak
mempersulit proses penyidikan sebagaimana yang telah ia lakukan
dan tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan dengan aturan
hukum

3. Pemohon sanggup dan bersedia menghadirkan tersangka bilamana

diperlukan kembali oleh pihak Kepolisian atau penyidik yang
menangani perkaranya

4. Bilamana dikemudian hari ternyata pemohon tidak mengindahkan

atau mengingkari pernyataan ini, maka pemohon bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum

Demikian Surat Permohonan dan Pernyataan ini Pemohon buat dengan sebenar-benarnya
dan atas kebijaksanaan Bapak, Pemohon ucapkan banyak terima kasih

Yang bermohon
 ( KARTINI )

Noling, 15 Agustus 2008

Kepada
Yth. BAPAK KAPOLSEK PERSIAPAN NOLING

Di –

Noling

Perihal : Permohonan penagguhan

Penahanan / tahan luar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : KARTINI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl lahir : Noling / 30 Desember 1965
Pekerjaan : URT
Alamat : Link Kambuno Kel Noling Kec. Bupon Kab.

Luwu.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya berkenan memberikan

kebijaksanaan kepada Pemohon untuk menangguhkan penahanannya atau tahan luar
terhadap keponakan saya yang bernama Lel. ANDI SESSU Bin ANDI FAISAL yang
ditahan di Polsek Persipan Noling karena diduga telah melakukan tindak pidana Perjudian
sebagaimana dimaksud dalam pasal 303 KUH Pidana, bertempat, di Jln. Sawa Link.
Kambuno Kel. Noling Kec.Bupon Kab.Luwu, pada hari Sabtu tanggal 09 Agustus 2008.

Disamping permohonan tersebut diatas, Pemohon membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Pemohon sanggup menjaga tersangka tersebut diatas untuk tidak

melarikan diri atau pindah tempat tinggal sebelum persoalannya
selesai

2. Pemohon sanggup menjaga tersangka agar tidak mengulangi

perbuatannya, agar tidak menghilangkan barang bukti serta tidak
mempersulit proses penyidikan sebagaimana yang telah ia lakukan
dan tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan dengan aturan
hukum
 3. Pemohon sanggup dan bersedia menghadirkan tersangka bilamana
diperlukan kembali oleh pihak Kepolisian atau penyidik yang
menangani perkaranya

4. Bilamana dikemudian hari ternyata pemohon tidak mengindahkan

atau mengingkari pernyataan ini, maka pemohon bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum

Demikian Surat Permohonan dan Pernyataan ini Pemohon buat dengan sebenar-benarnya
dan atas kebijaksanaan Bapak, Pemohon ucapkan banyak terima kasih

Yang bermohon

( KARTINI )

Noling, 15 Agustus 2008

Kepada
Yth. BAPAK KAPOLSEK PERSIAPAN NOLING

Di –

Noling

Perihal : Permohonan penagguhan

Penahanan / tahan luar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : RUSTAM
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat Tgl lahir : Bulukumba / 20 Januari 1980
Pekerjaan : URT
Alamat : Dusun Karangan Desa Buntu Batu Kec. Bupon

Kab. Luwu.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya berkenan memberikan

kebijaksanaan kepada Pemohon untuk menangguhkan penahanannya atau tahan luar
terhadap ipar saya yang bernama Lel. SAHARUDDIN Bin H. HUDDINI yang ditahan di
Polsek Persipan Noling karena diduga telah melakukan tindak pidana Perjudian
sebagaimana dimaksud dalam pasal 303 KUH Pidana, bertempat, di Jln. Sawa Link.
Kambuno Kel. Noling Kec.Bupon Kab.Luwu, pada hari Sabtu tanggal 09 Agustus 2008.

Disamping permohonan tersebut diatas, Pemohon membuat pernyataan sebagai berikut :

 1. Pemohon sanggup menjaga tersangka tersebut diatas untuk tidak
melarikan diri atau pindah tempat tinggal sebelum persoalannya
selesai

2. Pemohon sanggup menjaga tersangka agar tidak mengulangi

perbuatannya, agar tidak menghilangkan barang bukti serta tidak
mempersulit proses penyidikan sebagaimana yang telah ia lakukan
dan tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan dengan aturan
hukum

3. Pemohon sanggup dan bersedia menghadirkan tersangka bilamana

diperlukan kembali oleh pihak Kepolisian atau penyidik yang
menangani perkaranya

4. Bilamana dikemudian hari ternyata pemohon tidak mengindahkan

atau mengingkari pernyataan ini, maka pemohon bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum

Demikian Surat Permohonan dan Pernyataan ini Pemohon buat dengan sebenar-benarnya
dan atas kebijaksanaan Bapak, Pemohon ucapkan banyak terima kasih

Yang bermohon

( RUSTAM )

Noling, 15 Agustus 2008

Kepada
Yth. BAPAK KAPOLSEK PERSIAPAN NOLING

Di –

Noling

Perihal : Permohonan penagguhan

Penahanan / tahan luar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SALMIA
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl lahir : Balutan / 10 Februari 1986
Pekerjaan : URT
Alamat : Link. Noling Kel. Noling Kec. Bupon Kab.

Luwu.
 Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya berkenan memberikan
kebijaksanaan kepada Pemohon untuk menangguhkan penahanannya atau tahan luar
terhadap suami saya yang bernama Lel. SENUDDIN Bin RISE yang ditahan di Polsek
Persipan Noling karena diduga telah melakukan tindak pidana Perjudian sebagaimana
dimaksud dalam pasal 303 KUH Pidana, bertempat, di Jln. Sawa Link. Kambuno Kel.
Noling Kec.Bupon Kab.Luwu, pada hari Sabtu tanggal 09 Agustus 2008.

Disamping permohonan tersebut diatas, Pemohon membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Pemohon sanggup menjaga tersangka tersebut diatas untuk tidak

melarikan diri atau pindah tempat tinggal sebelum persoalannya
selesai

2. Pemohon sanggup menjaga tersangka agar tidak mengulangi

perbuatannya, agar tidak menghilangkan barang bukti serta tidak
mempersulit proses penyidikan sebagaimana yang telah ia lakukan
dan tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan dengan aturan
hukum

3. Pemohon sanggup dan bersedia menghadirkan tersangka bilamana

diperlukan kembali oleh pihak Kepolisian atau penyidik yang
menangani perkaranya

4. Bilamana dikemudian hari ternyata pemohon tidak mengindahkan

atau mengingkari pernyataan ini, maka pemohon bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum

Demikian Surat Permohonan dan Pernyataan ini Pemohon buat dengan sebenar-benarnya
dan atas kebijaksanaan Bapak, Pemohon ucapkan banyak terima kasih

Yang bermohon

( SALMIA )

Buntu Batu, 29 Juni 2008.

Kepada

Yth. BAPAK KAPOLSEK

PER.NOLING
 Di –

Noling

Perihal : Permohonan pencabutan

Laporan / Pengaduan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : AMBO ATTA
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl lahir : Sengkang, 17 April 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dsn.Home Base, Desa. Buntu Batu,

Kec.Bupon Kab. Luwu

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kapolsek kiranya berkenan

memberikan kebijaksanaan kepada Pemohon untuk mencabut kembali Pengaduan saya
tertanggal 20 Juni 2008, dengan Nomor Polisi LP : 13 / VI / 2008 / Patroli, tanggal 20 Juni
2008, sehubungan dengan adanya anak kandung saya yang bernama Pr.WAHYUNI telah
dibawa Lari oleh Lk. SUWARDI dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Mengingat karena antara kami kedua belah pihak tinggal dalam satu
Desa yang sama, yang mana tidak menutup kemungkinan
dikemudian hari akan saling membutuhkana.

2. Sehubungan dengan peristiwa tersebut diatas, maka Lk. SUWARDI

berjanji untuk tidak akan melakukanya lagi baik terhadap anak saya
maupun kepada orang lain dan berjanji untuk kembali kepada
isterinya (keluarganya) sebagaimana biasanya.

3. Dengan adanya kesepakatan tersebut, maka saya maupun rumpun

keluarga yang lainya sudah tidak keberatan lagi serta tidak akan
menuntut pelaku dikemudian hari.

Demikian Surat Permohonan pencabutan Pengaduan ini Pemohon buat dengan sebenar-
benarnya dan atas kebijaksanaan Bapak, Pemohon ucapkan banyak terima kasih

Yang bermohon

AMBO ATTA
 Noling, 27 Nopember 2006.

Kepada

Yth. BAPAK KAPOLSEK

PERSIAPAN
NOLING

Di –

N o l i n g.

Perihal : Permohonan untuk tidak

Di lakukan Penahanan.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : DARWIS
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Lumika Kel.Noling Kec. Bupon, Kab.

Luwu

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya berkenan memberikan

kebijaksanaan kepada Pemohon agar tidak di lakukan penahanan terhadap Adik Kandung
saya yang bernama Lel. KAHAR Als SANDI BIN BADO, yang telah melakukan tindak
pidana Membawa, Memiliki, Menyimpan dan Menguasai Senjata Tajam Berupa Sebilah
Badik Tanpa Hak, sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1) UU Darurat No.12 Tahun
1951-, bertempat, di Yaminas Kel.Noling Kec.Bupon, Kab. Luwu.

Disamping permohonan tersebut diatas, Pemohon membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Pemohon sanggup menjaga tersangka tersebut diatas untuk tidak

melarikan diri atau pindah tempat tinggal sebelum persoalannya
selesai.

2. Pemohon sanggup menjaga tersangka agar tidak mengulangi

perbuatannya sebagaimana yang telah ia lakukan dan tidak akan
melakukan hal-hal yang bertentangan dengan aturan hukum.

3. Pemohon sanggup dan bersedia menghadirkan tersangka bilamana

diperlukan oleh pihak Kepolisian atau penyidik / penyidik pembantu
sehubungan dengan perkara yang dipersangkakan kepadanya.
 4. Pemohon sanggup untuk menghadirkan tersangka wajib Lapor setiap
hari Senin dan Kamis.

5. Bilamana dikemudian hari ternyata pemohon tidak mengindahkan

atau mengingkari pernyataan ini, maka pemohon bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum berdasarkan dengan
aturan yang ada.

Demikian Surat Permohonan dan Pernyataan ini Pemohon buat dengan sebenar-benarnya
dan atas kebijaksanaan Bapak, Pemohon ucapkan banyak terima kasih

Yang bermohon

DARWIS

Perihal : Permohonan pengalihan KEPADA YTH :

Jenis Penahanan BAPAK KEPALA KEJAKSAAN NEGERI
BELOPA
DI -
BELOPA

Dengan hormat
Kami yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama :
Umur / Tahun kelahiran :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Hubungan dengan terdakwa :

Mengajukan permohonan kehadapan Bapak Kepala Kejaksaan Negeri Belopa untuk berkenan
mengalihkan Jenis Penahanan dari Penahanan RUTAN menjadi PENAHANAN RUMAH terhadap
Keluarga kami :

Nama :
Tempat lahir :
Umur/tgl. lahir :
Jenis Kelamin :
 Kebangsaan :
Tempat Tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :

yang disangka melanggar pasal…………………………………. KUHPidana Sebagai bahan

pertimbangan kepada Bapak :

1. Kami siap menghadirkan tersangka apabila sewaktu-waktu diperlukan dalam proses hukum
selanjutnya.
2. Kami menjamin tersangka tidak akan mengulangi perbuatannya,
3. Kami menjamin tersangka tidak melarikan diri, dan menghilangkan barang bukti,
4. Bahwa apabila kami tidak dapat memenuhi point 1 s/d 3, kami bersedia dituntut atau diproses
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian permohonan ini kami ajukan kehadapan Bapak dan atas berkenaannya kami ucapkan terima
kasih.

Belopa, ……………… 2008.

HORMAT KAMI PEMOHON

………………..