EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO

DA_____ VARA CÍVEL DO FORUM DE MANAUS.

(nacionalidade), .............. (estado civil), ............... (profissão),

portador da cédula de identidade RG no ................, inscrito no
CPF/MF sob no ............., residente na ..................... (endereço
completo: rua [av.] .........., no ....., complemento ........., bairro
..........., cidade ........., CEP........., UF........), por seu Advogado
constituído nos termos do incluso instrumento de mandato
(doc....) e ao final assinado, com escritório profissional à
................ (endereço completo: rua [av.] ........., no ........,
complemento ........, bairro ......., cidade ........, CEP......, UF
.......), vem respeitosamente à honrosa presença de Vossa
Excelência, com fundamento no art. 1.103 do Código de Processo
Civil e na Lei nº 6.858, de 24-11-1980, requerer

ALVARÁ

pelos motivos de fato e de direito que abaixo expõe:

A Requerente é viúva desde ....../...../...... (dia, mês e ano),

quando houve o falecimento de seu marido, conforme
documentos em anexo (doc. ....).

Ocorre que, conforme extratos bancários, há a quantia de R$

........... (valor por extenso) em uma conta bancária, na
modalidade individual em nome do falecido.
Estando com as obrigações provenientes de seu sustento e
despesas mensais diárias, e não exercer nenhuma atividade
laboral remunerada, necessita a requerente de levantar o valor
depositado junto à agência ......., banco............, conta corrente
nº ..............

Diante do exposto requer se digne determinar a expedição do

ALVARÁ DE AUTORIZAÇÃO em nome da Requerente para saque
diretamente no caixa.

À presente dá-se o valor de R$ 300,00 (trezentos reais) para

todos os efeitos legais.

Nestes termos,

Pede Deferimento.