Professional Documents
Culture Documents
I
1. Impartirea anatomo-topografica si anatomo-clinica a peretelui abdominal
Peretele anterior al abdomenului este împărţit de 2 linii orizontale în 3 etaje abdominale:
- între reperele de proiecţie ale diafragmei (sup) şi linia orizontală ce uneşte extremitatea anterioară
ale coastelor X (inf) – EAS (etaj abdominal superior)
- linia ce uneşte arcul costal (extremitatea anterioară ale coastelor X) şi linia bispinoasă = EAM
- plica inghinală =plici cutanate ce delimitează peretele anterior al abdomenului de faţa anterioară a
coapsei
- între linia bispinoasă şi plicile inghinale ce delimitează EAI
- fiecare etaj abdominal e împărţit de 2 linii verticale în câte 3 regiuni
EAS (etajul abdominal superior) conţine :
- regiunea hipocondrului drept
- regiunea hipocondrului stâng
- regiunea epigastrică
Cele 2 linii verticale se numesc linii pararectale şi corespund marginii laterale a muşchiului
drept abdominal. Ele unesc extremităţile de aceeaşi parte C X cu tuberculul pubic de aceeaşi parte:
- ficat : lob drept – hipocondrul drept ; lob stâng – hipocondrul stâng
Deţine:
- faţă superioară – diafragmatică
- faţă inferioară - viscerală
- margine inferioară – unirea anterioară a celor 2 feţe
Posterior, peste cele 2 feţe se continuă una cu alta.
Viscerele EAS au proiecţie parţială pe peretele toracic pentru că diafragma e boltită – axul
ficat-stomac.
Stomacul se proiectează în regiunea epigastrică (dacă e plin stomacul se verticalizează şi
ajunge şi în regiunea mezogastrică).
Peretele anterior al stomacului se proiectează în regiunea epigastrică:
- splina – regiunea hipocondrului stâng
- duoden – 4 părţi
Ulcerul duodenal nu se malignizează niciodată, numai cel gastric ( în ulcer duodenal se
afectează pilorul – constricţie pilorică – stomac mărit de volum – marea curbură poate ajunge până în
regiunea hipogastrică).
EAM – in regiunea laterală dreaptă (flanc drept) se proiectează rinichiul drept şi CA
- regiunea mezogastrică XCT : megadolicolon = ieşiri ca calibru şi ca lungime : constipaţie, ocluzie,
cancer, echilibrare hidroelectrolitică
- regiunea laterală stângă
EAI – in regiunea inghinală dreaptă se proiectează cecul şi apendicele vermiform
- anexită dreaptă şi litiază renală dreaptă tot în regiunea inghinală dreaptă
Semnul sau manevra Giordani :se percuta spatele, cu marginea ulnară a mâinii – pentru
litiazele renale.
În cazul apendicitei acute nu se utilizează antiinflamatoare şi antibiotice rectal.
În regiunea inghinală stângă : dureri colicative :ne interesează: constipaţie, anexită stângă,
colon sigmoid.
În regiunea hipogastrică – anse intestinale, şi restul colonului sigmoid.
Vezica urinară – plină – fundul ei ajunge în regiunea hipogastrică (e deasupra simfizei
pubiene)
În sarcină , în luna a 2 a fundul uterului e în dreptul sinfizei pubiene, pentru ca în luna a 8 a să
ajungă în dreptul procesului xifoid.
Prostata : - transformare benignă (adenom) sau malignă (carcinom (din lobul posterior)).
Globul vezical reprezintă umplerea exagerată a vezicii urinare până ajunge la ombilic –
chirurgical.
Prostata se palpează prin tuşeu rectal (se simte linia verticală de pe lobul posterior. Dacă nu
se simte suspectăm un carcinom.
1
− Linia Spiegel (semilunară sau pararectală) – la acest nivel se angajează herniile Spiegeliene
(foarte rare).
− Canalul inghinal – la acest nivel se angajează herniile inghinale. Acestea pot fi oblic externe
(angajate prin orificiul inghinal profund) sau directe (angajate direct prin peretele posterior al
canalului inghinal – fascia transversalis).
− Lacunele neuromusculară vasculară și inelul femural – la acest nivel se angajează herniile
femurale, mai frecvente prin inelul femural.
− Tetragonul lombar – aici se angajează herniile lombare, care sunt extrem de rare.
Herniile abdominale reprezintă exteriorizarea viscerelor abdominale cuprinse într-un sac
herniar prin zone slabe ale peretelui abdominal existente în mod fiziologic.
Ele apar în mod patologic fie la efort mic și repetat (tuse cronică, efect micțional cronic), fie la
eforturi bruște și puternice.
Eventrația reprezintă hernierea viscerelor abdominale prin zone slabe ale peretelui abdominal,
apărute postchirurgical sau posttraumatic.
Eviscerația reprezintă exteriorizarea viscerelor abdominale posttraumatic sau postchirurgical
și poate fi blocată (viscerele abdomenului sunt imediat sub tegument) sau liberă (viscerele sunt
exteriorizate în totalitate).
3. Dezvoltarea seroaselor
Exista 3 cavitati: pleurala, parietala si pericardica, care se separa dintr-o cavitate unica existenta
initial: cavitatea celomului intraembrionar.
În saptamana 3 apare mezoblastul, care da nastere ecto, endo si mezodermului.
Mezodermul se separa in:
- paraxial
- intermediar
- lateral - somatopleural si splahnopleural, intre cele doua aflandu-se celomul
intraembrionar care se continua cu cel extraembrionar
În urma procesului de cudare transversala are loc inchiderea peretilor corpului embrionar si
celomul intraembrionar se separa de cel extraembrionar, devenind clar delimitat:
- somatopleura - foita parietala a seroaselor
- splahnopleura - foita viscerala a seroaselor
Cavitatile celomului intraembrionar se vor numi santuri si apoi canale pleuroperitoneale.
Etape:
a. formarea santurilor pleuro-peritoneale
b. formarea canalelor pleuro-peritoneale
c. formarea canalelor pericardo-pleuro-peritoneale
Mezodermul lateral se continua spre extremitatea cefalica cu mezodermul nesegmentat cefalic.
La acest nivel se diferentiaza mezodermul cardiogen, care s-a deplasat de pe extremitatea
cefalica pe fata anterioara a corpului embrionar, inferior de stomodeum, si formeaza proeminenta
cardiaca.
La acest nivel apar vacuole care prin fuziune vor da nastere cavitatii pericardice primitive care
adaposteste tubul cardiac primitiv
Cavitatea pericardica va comunica posterior cu cele 2 santuri (canale) pleurperitoneale, dand
nastere cavitatii pericardo-pleuro-peritoneala, de forma unui "U" rasturnat
d. formarea diafragmei
Este un proces complex ce duce la separarea cavitatii pleurale de cea peritoneala si la care iau
parte septul transvers. Apare inferior de pericard si superior de sacul vitelin.
Este de origine mezodermala, de forma semilunara, incomplet posterior pentru a permite trecerea
tubului digestiv. Posterior de sept raman orificii care s.n. hiatus pleuroperitoneal
În procesul de descensus al cordului este antrenat si septul transvers, inferior de cord, care va
ajunge pana la L1. Va fi invadat de mioblasti din C3-C5 care dau nastere partii musculare a diafragmei
(dovada originii este inervatia din nervul frenic - C3-C4).
Mezoesofagul şi plicile pleuroperitoneale apar de o parte si de alta a esofagului şi formeaza prin
unire cu restul formatiunilor membranele pleuroperitoneale. Alipirea formatiunilor si separarea
cavitatilor se face mai intii in dreapta si apoi in stanga la embrionul de 19-20 cm.
Din membranele pleuroperitoneale deriva partea costala a diafragmei, iar din mezoesofag deriva
partea lombara cu cele 2 hiatusuri (esofagian si aortic).
Pot exista anomalii in dezvoltarea diafragmei, in fuziunea primordiilor, care pot duce la hernii
diafragmatice congenitale (si trecerea organelor abdominale in torace).
2
e. separarea cavitatii pericardice de cavitatea pleurala
Are loc concomitent cu formarea diafragmei. Odata cu dezvoltarea tubului cardiac, are loc
eliberarea extremitatii inferioare a septului transvers si incorporarea in cavitatea pericardica primitiva.
Cordul creste foarte mult (corp sigmoideus), extremitatea atriala si venoasa se aseaza superior si
posterior de bulbul atrial, venele atriale comune ridica plicile pleuropericardice, le aseaza frontal, iar
prin inchiderea plicilor pp se formeaza pericardul si astfel se separa complet cele 2 cavitati.
Tranzitoriu, cele doua cavitati comunica prin hiatus.
f. formarea cavitatii testiculului
Din cavitatea peritoneala porneste descendent prin canalul inghinal un diverticul al acesteia,
insotind coborarea testiculului.
Acest diverticul se numeste procesul vaginal al cavitatii peritoneale, din care va rezulta cavitatea
seroasa a testiculului.
3
nivelul peretelui dorsal al proenteronului. Frecvent, porțiunea proximală a esofagului se termină în
fundul de sac, iar porțiunea distală este conectată cu traheea printr-un canal îngust situat imediat
deasupra bifurcației.
Atrezia esofagiană împiedică pasajum normal al lichidului amniotic spre tractul intestinal,
astfel încât în sacul amniotic lichidul se acumulează excesiv (polihidramnios).
În afară de atrezie, lumenul esofagian poate prezenta o îngustare, cu producerea stenozei
esofagiene, care de obicei afectează treimea inferioară a esofagului. Stenoza poate fi cauzată de
repermeabilitatea incompletă, de anomalii vasculare sau de accidente care compromit fluxul sanguin.
Ocazional esofagul nu se alungește suficient, stomacul este tracționat cranial prin hiatusul
esofagian al diafragmului, producând astfel hernia hiatală.
7. Dezvoltarea splinei
Incepe sa se dezvolte la sfarsitul primei luni din v.i.u. apare in mezogatsrul dorsal prin
proliferarea mezenchimului si epiteliului celomic care il inveleste, formand mugurele/primordiul splinei.
In cursul diferentierii, celulele plate ale peiteliului celomic devin inalte, prismatice, si se comporta ca si
celulele epiteliului celomic la nivelul gonadelor.
Toate regiunile mezenchimului invelite de peritoneu, au capacitatea de dezvoltare a tesutului
splenic.
Indepartarea mugurelui splenic principal este urmata de proliferarea mezenchimului si de
formarea unei spline accesorii invecinata. Asa se explica formarea de spline accesorii in coada
pancreasului, omentul mare, mezenter, mezocolon transvers, testicul, ovar etc.
In unele cazuri s-au intalnit peste 50 spline accesorii. Este initial fragmentat si ulterior
fuzioneaza pentr a forma organul compact. Proliferarea si diferentierea celulelor nu este uniforma, ci
se realizeaza in mici centrii de crestere.
La sfarsitul L2, splina se individualizeaza prin separarea progresiva de mezogastrul dorsal, cu
care isi pastreaza legatura numai prin formatiuni peritoneale, in vecinatatea hilului. Astfel, ea ramane
invelita de peritoneu iar mezogastrul dorsal va fi subimpartit de splina in ligamentul gastrolienal si
renolienal (in care cuprinde coada pancreasului si vasele lienale).
4
In S6, in stanga mezogastrului dorsal prolifereaza celule ale epiteliului celomic, formand
mugurii splenici care patrund in mezenchimul celor 2 foite ale mezogastrului dorsal.
Mugurii fuzioneaza in S6 si formeaza o masa unica ce proemina in stanga (splina primara).
Urma acestor muguri este vizibila si la adult, la nivelul marginii superioare a splinei, care este
crenelata. Aceasta forma crenelata se pastraza si in splenomegalie.
Din mezenchimul mezogastrului dorsal se vor forma capsula, trabeculele splenice si pulpa
(rosie si alba).
Splina are rol hematopoietic pe toata perioada vietii intra-uterine. Dupa nastere are doar rol
limfopoietic (limfocite si monocite).
In capilarele sinusoide si venele splinei se gasesc aproximativ 500ml de sange.
Reprezinta elementul esential al adaptarii la efort. Contractia mobilizeaza sange in depozitul
splenic.
Splenectomia la copil da deficit adaptativ. Nu poate efectua efort. Mai da si deficiente
imunitare.
5
Mezenteronul formează ansa intestinală primară, dă naștere porțiunii distale a duodenului
(situată caudal de orificiul ductului biliar) și se continuă până la joncțiunea dintre cele două treimi
proximale ale colonului transvers cu treimea distală.
Extremitatea apicală a ansei intestinale primare comunică temporar cliber cu sacul vitelin prin
intermediul ductului vitelin.
În S6 creșterea acestei anse se realizează atât de rapid încât intestinul pătrunde în cordonul
ombilical (hernia fiziologică).
În S10 ansele intestinale revin în cavitatea abdominală. Pe parcursul derulării acestor procese
mezenteronul se rotește cu 270º în sens invers acelor de ceasornic.
Printre malformațiile frecvente ale intestinului mijlociu se numără prezența unor vestigii din
ductul vitelin, persistența anselor intestinale în afara cavității abdominale, malrotația intestinală,
stenoza lumenului intestinal și duplicațiile intestinale.
Anomalii ale mezenteronului:
- stenoza intestinala
- diverticul Meckle = persistenta canalului vitelin (de la valvula ileo-cecala pe intestin la 70-80 cm)
- insule heterotopice de tesut pancreatic in int subtire
- fistula onfaloenterica = neinchiderea canalului vitelin (semn: secretie cu pH alcalin; daca r fi pH
acid = canalul alantoid)
- chistul vitelin (enterochistom) - poate duce la volvulus (ocluzie)
- omfalocel = ansele raman in hernia fiziologica
- evisceratie = peretele anterior nu se inchide, toate viscerele sunt sub piele
- malpozitii
- vicii de asezare
- vicii de rotatie
- cec subhepatic - cel mai frecvent - lipseste colonul ascendent (nu a coborat
diverticulul cecal si nu a format colonul ascendent)
6
La om, pasari si mamifere, ficatul, vezica biliara si ductele se dezvolta din muguri epiteliali plini
care se vor tuneliza. La pesti se dezvolta din muguri tubulari.
Dupa formare, mugurele hepatic se imparte in 2 muguri, drept si stang, viitori lobi. Acestia vor
da nastere numai hepatocitelor. Restul structurilor provin din mezenchimul septului transvers care
invadeaza mugurii si ii imparte in cordoane celulare.
Din mezenchimul septului transvers rezulta:
- tesutul conjunctiv al ficatului
- capsula ficatului
- capilarele sinusoide care se diferentiaza local din mezenchim sub influenta inductoare a
endodermului
- sistemul celulelor Kupffer
- tesutul hematopoietic
Ficatul se dezvolta foarte rapid in viata intrauterina si ocupa pentru o scurta perioada cea mai
mare parte a cavitatii peritoneale. Ulterior, lobul drept creste foarte mult, lobul stang se diminuează.
Datorita hematopoiezei hepatice, care incepe in saptamana 6, cand ficatul are o culoare rosie,
acesta creste foarte mult in luna 2, astel incat la sfarsitul saptamanii a 9-a reprezinta 10% din
organismul fetal.
Ficatul are secretie biliara dupa saptamana 13. Bila ajunge in duoden si participa la formarea
continutului intestinului, numit neconiu, eliminat in cavitatea amniotica si, dupa nastere, la exterior
hepatocitele se dezvolta din endoderm si se organizeaza in cordoane.
7
1. la nivelul sistemului hipotalamo-hipofizar
2. la nivelul tubului digestiv
3. la nivelul pancreasului
4. în glanda suprarenală
Se realizează între afluenţii principali (colaterali) ai venei porte şi venele tributare venei cave
superioară sau venei cave inferioară.
Aceste anastomoze intră în funcţiune în sindromul de hipertensiune portală.
Anastomoze :
a) viscerale :
- de la nivelul joncţiunii eso-gastrice
- de la nivel rectal
b) parietale :
- anastomoza porto-cavă din regiunea ombilicală
- anastomoza porto-cavă Retzius
- anastomoza porto-cavă de la nivelul ligamentului renosplenic şi falciform
Anastomoza porto-cava esofagiana
- anastomoza portocava viscerala
- rol foarte important in patologia hipertensiunii portale (ciroza sau alte boli de ficat) in care dilatarea
venelor din mucoasa duce la varice esofagiene si ulterior la hemoragii digestive superioare
potential letale.
- structura sistemului venos al esofagului a fost descrisa de Carvalho:
- venele se asaza in palisada, trecand din submucoasa in mucoasa si apoi in
submucoasa din nou.
- o parte din drenaj se realizeaza via azygos si hemiazygos catre cava inferioara.
- cealalta parte din drenaj se realizeaza catre gastrica stanga si mai departe porta.
Anastomoze porto-cave parietale. Vene porte accesorii
- cele mai importante sunt la nivel paraombilical si peritoneoparietal.
- la nivel paraombilical se realizeaza anastomoze intre
- venele profunde ale peretelui, tributare
- VCS prin v epigastrica superioara si
- VCI prin epigastrica inferioara
- venele paraombilicale, afluenti ai partii neobliterate din vena ombilicala - drenaj spre
VP
- dilatarea lor in ciroza da aspectul patognomonic de cap de meduza
- la nivel peritoneoparietal, pe fata posterioara a colonului ascendent si descendent se definesc
venele Rhetzius ca anastomoze portocave (sistem port prin vene colice si VCI prin vene lombare)
- se mai descriu anastomoze retropancreatice, splenorenale si diafragmatice
Anastomoza porto-cava rectala
- anastomoza portocava viscerala
- se afla la nivelul a 2 straturi venoase: submucos si perimuscular, primul fiind cel cu importanta in
patologie.
- se descrie o limita a drenajului la nivelul m mucosae ani
- superior de el dreneaza catre vena porta prin rectala superioara
- inferior catre cava prin rectala inferioara (si medie, cred dar nu e precizat clar).
- zona superioara este denumita zona hemoroidala interna (deasupra liniei pectinate)
zona inferioara este denumita zona hemoroidala externa care se dilata in cazul stazei venoase pe
sistem port.
8
Pentru ca faringele si cavitatea bucala au si rol respirator, NA descrie la canalul alimentar
doar esofagul, stomacul, intestinul subtire, gros.
In structura canalului alimentar intra 4 tunici, descrise de la exterior spre lumen:
1. Tunica externa:
Formata din tesut conjunctiv lax la nivelul esofagului si al rectului, constituie adventitia acestor
segmente si seroasa peritoneala in restul canalului alimentar.
2. Tunica musculara:
Alcatuita din fibre musculare netede, dispuse in 2 straturi:
- extern – longitudinal
- intern – circular
- oblic – la nivelul stomacului
3. Tunica submucoasa:
Bogat vascularizata este formata din tesut conjunctiv lax cu un nr mare de fibre elastice, care
permite mobilitatea mucoasei.
4. Tunica mucoasa:
Formata din:
- componenta epiteliala – epiteliul de suprafata si glandele subepiteliale
- componenta conjunctiva – corion sau lamina proprie mucoasei
Peretele tubului digestiv reprezinta o bariera intre mediul extern si organism, procesele
digestive desfasurandu-se in afara organismului. Consecutiv proceselor de absorbtie, nutrimentele
patrund in interiorul organismului, in mediul intern.
Tubul digestiv poate fi divizat in 3 portiuni:
- ingestiva – deasupra stomacului – serveste transportului alimentelor
- digestiva – stomac si intestin subtire – alimentele sunt pregatite pentru absorbtie
- egestiva – intestin gros – resturile digestiei sunt eliminate.
9
muchiilor a 3 lobuli vecini se delimiteaza spatiul port, in care gasim ultimele ramificatii ale v.porte,
a.hepatice, 1 duct biliar si 1 vas limfatic, toate invelite in stroma glissoniana.
La periferie, lobulii sunt inconjurati de vase perilobulare. Lobulul este o structura arbitrata,
pentru ca este delimitat la periferie de o linie conventionala ce uneste spatiile porte, nu de septuri
conjunctive perilobulare ca la urs sau porc.
Se defineste prin arhitectura interioara si prin dispozitivul vascular. Sunt formati din lame
hepatice. Celulele hepatice sunt asezate in spatiu sub forma unor placi sau lame, formate dintr-un
singur rand de celule – lamina hepatica. Lamele alaturate sunt legate intre ele prin punti anastomotice
de celule hepatice asezate neregulat, in asa fel incat in ansamblu rezulta o structura unitara in forma
de retea tridimensionala. Intre lame se delimiteaza lacune in care se gasesc capilare sinusoide.
Lamele sunt perforate de orificii care permit realizarea unor multiple comunicari intre sinusoide. In
grosimea unei lame, intre 2 hepatocite adiacente se formeaza canaliculele biliare (capilare biliare).
Este alcatuit macroscopic din lobi si segmente, ce reprezinta unitatile anatomice si functionale
ale ficatului.
Ficatul este alcatuit functional din 2 lobi, stang si drept,a caror limita este reprezentata de o
zona paucivasculara lata de circa 1cm, corespunzatoare planului ce trece prin fosa vezicii biliare si
prin santul VCI, la 2 laturi de deget la dreapta lig.falciform.
Cei 2 lobi sunt aproape egali, lobul drept fiind cam cu 100g mai mare decat cel stang.
Bilobaritatea hepatica este extinsa si asupra fluxului sangvin portal.
NU exista anastomoze importante intre canalele biliare ale celor 2 lobi. Exista totusi la nivelul
lobului caudat niste rezerve functionale in compresii, ligaturi, hepatectomii partiale.
NU exista anastomoze porto-portale intre cei 2 lobi.
10
Prin trabecule trec vasele sanguine mari, reprezentate de aa.si vv.trabeculare. formeaza
scheletul conjunctiv al splinei. Intre capsula si trabecule gasim reteaua de tesut radicular strabatut de
multe vase sg care formeaza scheletul reticular al splinei.
In aceasta retea reticulata se afla pulpa rosie, care este formata din vase largi cu perete
subtire, numite sinusoide sau sinusuri, si din tesutul celular dintre ele care formeaza cordoanele
splenice (Bilroth) sau coardele pulpare.
Pulpa alba este alcatuita din:
- tecile periarteriale limftice – aspect cilindric
- noduli/foliculi splenici – corpusculi Malpighi
Aceste formatiuni ale pulpei albe sunt separate intre ele de pulpa rosie. Regiunea de jonctiune
se numeste zona marginala. La nivelul ei are loc cooperarea dintre limfocitele B si T in raspunsul
imun. Plasmocitele formate la acest nivel patrund in pulpa rosie, radiar, unde elaboreaza anticorpii, ca
reactie la diversi antigeni.
11
Deci rinichiul de dezvoltă din 2 surse: mezodermul metanefric (se formează unitățile
secretorii) și mugurele ureteral (dă sistemul colector).
Formarea nefronilor continuă până în momentul nașterii (aprox 1 milion nefroni). Formarea
urinei incepe la puțin timp după diferențierea capilarelor glomerulare. La naștere rinichii au aspect
lobulat, lobulația dispărând în primele luni de viață datorită creșterii în dimensiuni a nefronilor, numărul
lor rămânând constant.
12
- extrofia vezicala = deschisa pe peretele anterior
- epispadis = uretra se deschide pe fata dorsala a penisului; cauza: mezodermul nu migreaza si se
resoarbe
- agenezia vezicala = lipsa vezicii urinare; se poate forma chirugical din sigmoid, colon transvers
sau stomac
- hipoplazia vezicala
- vezica urinara dubla
Fistule
- ombilicale - din uraca
- rectovaginale
- rectovezicale
- rectouretrale
Vezica biliara:
Proiectia cailor biliare se face intr-o regiune patrulatera delimitata astfel:
- superior: orizontala dusa prin extremitatea coastelor IX (dreapta si stanga)
- inferior: linia orizontala dusa prin ombilic
- dreapta: linia pararectala
- stanga: linia medio-sternala (mediosagitala)
Esofagul:
Esofagul se proiecteaza in functie de pozitia corpului si de miscarile respiratorii la nivelul
vertebrelor T9-T10-T11.
Stomacul:
Proiectia stomacului pe peretele toraco-abdominal se face la nivelul a 2 spatii:
1. Spatiul semilunar al lui Traube
Este zona de proiectie a stomacului pe hipocondrul stang, raportul fiind mediat de diafragma,
recesul pulmonar fiind marginea inferioara a pulmonului stang.
Spatiul semilunar al lui Traube este delimitat prin 2 linii, ambele cu concavitatea spre dreapta:
- linia mai mediala este proiectia extremitatii lobului stang hepatic. Pleaca de la cupola diafragmica
(spatiul V intercostal stg. Si coboara pana in dreapta extremitatii anterioare a coastei VIII din stanga;
- linia mai laterala este proiectia marii curburi gastrice. Incepe tot in spatiul V intercostal si coboara mai
jos, pana la extremitatea ant. a coastei IX stg.
13
3. Trigonul lui Labbe
Este locul in care fata anterioara a stomacului vine in raport direct cu peretele anterior
abdominal la nivelul epigastrului.
Limite:
· Superior - marginea inferioara a ficatului care se proiecteaza pe o linie care uneste extremitatea
anterioara a coastei X din dreapta cu extremitatea anterioara a coastei VIII din stanga.
· Inferior - proiectia marii curburi gastrice pe o linie curba cu concavitatea superior, linie ce uneste
extremitatile anterioare ale coastelor IX din dreapta si IX din stanga.
· la stanga se afla rebordul costal.
4. Proiectia cardiei – la nivelul coloanei vertebrale este relativ stabila in dreptul T11.
5. Proiectia pilorului – e variabila in functie de gradul de distensie gastrica, in mod normal gasindu-
se la dreapta ombilicului in dreptul marginii superioare L1.
Duodenul:
Duodenul 1 (subhepatic) – urca la dreapta c.v. (coloana vertebrala) pana in zona spatiului dintre T12
si L1.
Duoden 2 (prernal) – coboara la dreapta c.v. pana la marginea inferioara a L2.
Duoden 3 ( preaortic) – intersecteaza c.v. la nivelul discurilor intervertebrale L2-L3
Duoden 4 (latero-aortic) – urca la stanga c.v. pana in dreptul lui L1.
Splina:
Proiectia splinei se face pe peretele lateral toracic, marginea superioara fiind tangenta la
coasta a IX-a, marginea inferioara fiind tangenta la coasta a XI-a la locul de intersectie cu linia medio-
axilara.
Axul lung al splinei este paralel cu directia spatiului X intercostal si pleaca de la intersectia
acestui spatiu cu linia axilara posterioara pana la intersectia cu linia axilara anterioara.
Splina nepatologica nu este palpabila, aflandu-se sub rebordul costal stang.Devine palpabila
in splenomegalii.
Pancreasul:
Regiunea pancreatica – reprezinta regiunea de proiectie a intregului pancreas. Are forma
patrulatera si e delimitata astfel:
- superior – orizontala ce uneste extremitatile anterioare ale coastelor VIII;
- inferior – orizontala dusa la 2 cm deasupra ombilicului;
- la dreapta – verticala dusa la 2 cm la dreapta de ombilic;
- la stanga – verticala dusa la 2 cm la stanga liniei medio claviculare
In mod specific in inflamatiile acute ale pancreasului (pancreatite acute) apare o durere in bara
la nivelul mezogastrului.
Regiunea pancratico coledociana Chauffard Rivet, reprezinta regiunea de proiectie a
capului pancreasului si ductului coledoc iar durerea aparuta la acest nivel sugereaza suferinte ale
capului de pancreas sau de litiaza coledociana.
Delimitarea acestei regiuni, se face ducand verticala superioara prin ombilic si orizontala la
dreapta prin acesta, iar unghiul drept astfel format este impartit cu ajutorul bisectoarei.
Regiunea Chauffard reprezinta unghiul de 450 situat superior si se intinde pana la 5-7 cm si
pe lina verticala si pe bisectoare.
In regiune a fost descris si punctul Desjardin care ar fi proiectia papilei duodenale mari. El se
gaseste pe linia ombilico-axiala dreapta la aproximativ 6 cm de ombilic. In pancreatitele cronice
apasarea acestui punct este foarte dureroasa.
14
• Linia bispinoasa – uneste cele 2 SIAS
• Linia pararectala –e reprezentata de marginea dreapta a m.drept abdominal ( pentru a fi usor
de reperat se verifica reflexele cutanate abdominale).
• Linia ombilicala – orizontala dusa prin ombilic.
Rinichi:
proiectie : scheletotopic
− polul superior al rinichiului drept – T12
− polul inferior al rinichiului drept – L3
− polul superior al rinichiului stang – T11
− polul inferior al rinichiului stang – L2
Rinichiul stang este intersectat aproximativ la jumatatea sa de coasta a XII-a .
I.C. Acest plan dur poate determina ruptura renala in traumatismele regiunii lombare.
− Coasta XII trece in raport cu polul superior al rinichiului drept
− Coasta XI trece in raport cu polul superior al rinichiului stang.
15
4. Punctul solar – este situat la intersectia 1/3 medii cu 1/3 inferioara a liniei xifoombilicala.
Devine dureros in afectiuni gastrice, (gastrita, ulcer, visceroptoza) dar si in unele afectiuni utero-
ovariene.
5. Punctul piloric – situat pe linia paramediala dreapta deasupra si medial de punctul
duodenal ( intre punctul cistic –superior si punctul duodenal – inferior).Devine sensibil in ulcerul piloric.
Duoden:
Punctul duodenal – este situat pe linia paramediana dreapta, sub punctul cistic, la intersectia
liniei pararectale cu orizontala ce trece prin ombilic (linia ombilicala). Acest punct devine sensibil in
ulcer duodenal si periduodenita.
Intestin gros si Puncte dureroase apendiculare:
1.Punctul McBurney 1 – situat la ½ liniei ombilico-spinoase.
2.Punctul Mc Burney 2 - aflat la unirea 1/3 lateral cu 2/3 mediale ale liniei spinoombilicale
drepta. Corespunde bazei apendicelui;
3.Punctul lui Morris – care se gaseste la 2 laturi de deget de la ombilic – situat pe linia ce
uneste ombilicul cu SIAS (aprox.3-3,5 cm de ombilic)
4. Punctul lui Monro – care se afla la intersectia liniei ombilico-spinoase cu cu linia
pararectala.
In ansamblu a fost descrisa o suprafata denumita trigonul lui Iacobovici care are
urmatoarele repere:
- limta mediala – linia pararectala;
- limita inferioara – linia bispinoasa;
- limita superioara – linia ombilico-spinoasa
5. Punctul lui Sonnenburg – se gaseste la locul unde linia bispinoasa este intersectata de
linia pararectala.
6. Punctul lui Lanz – este situat pe linia bispinoasa la intersectia 1/3 lateral dreapta cu 1/3
mijlocie a liniei bispinoase. Corespunde in general varfului apendicelui.
7. Punctul Kummel – este situat infero-medial de ombilic
8. Punctul sigmoidian – in partea interna a fosei iliace stangi.
Intestin subtire:
Puncte mezenterice (puncte paraombilicale)
Punctele mezenterice sunt situate la intersectia liniei ombilicale cu marginea dreptilor
abdominali (linia pararectala).Se mai numesc si puncte jejunale Porgers si devin dureroase in
enterocolite, mezenterite, epiploite.
Rinichi, uretere si vezica urinara:
Rinichi:
1. Punctul costo-vertebral – se gaseste in unghiul format de coasta XII cu coloana
vertebrala, la nivelul acestui punct proiectandu-se rinichiul, bazinetul si treimea superioara a ureterului.
2. Punctul costo – muscular – este situat in unghiul format de marginea inferioara a coastei
XII cu musculatura spinala.
Manevra Giordano – consta in percutia descendenta cu marginea cubitala a mainii catre
regiunea lombara. Manevra este pozitiva, detrminand aparitia durerii la nivelul lojelor renale in
afectiuni renale ca: pielonefrita, hidronefroza, litiaza renoureterala, tumori renale etc.
Ureterale:
1. Punctul ureteral superior (Bazy) – corespunde primei stramtori a ureterului (colul
ureteral).
Se gaseste la intersectia orizontalei duse prin ombilic cu linia pararectala.
Devine dureros in: pielite, pielonefrite,litiaza urinara, etc.
2. Punctul ureteral mijlociu (Halle) – corespunde stramtorii marginale (aflate la intersectia
ureterului cu bifurcatia a.iliace comune in a.iliaca interna si a.iliaca externa). Acest punct se
proiecteaza la intersectia liniei bispinoase cu linia pararectala si devine dureros in litiaza renala si in
timpul colicilor renale.
3. Punnctul ureteral inferior – e dat de stramptoarea inferioara a ureterului determinat de
locul unde ureterul strabate peretele vezical. De aceea acest punct nu se proiecteaza la suprafata
corpului.
La barbat – se determina prin tuseu rectal, palpandu-se peretele anterior al rectului (ampulei
rectale), superior si lateral de proeminenta prostatica.
La femeie – se determina prin tuseu vaginal la FDSD (fund de sac Douglas vaginal).
Punct dureros vezical
Este situat in hipogastru, pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene si devine dureros in
afectiuni ale vezicii urinare.
16
Ovar - Salpinge
Punctele tuboovariene sunt situate la nivelul ambelor fose iliace, la intersectia liniei ce
uneste ombilicul cu jumatatea arcadei inghinale. Se mai numesc si zone histerogene si devin
dureroase in : anexite, ovar chistic, srcini tubare, tumori tuboovariene etc.
Puncte hipogastrice
Punctul uterin – este situat in hipogastru, pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene fiind
identic cu punctul vezical.
In timpul sarcinii avem urmatoarele pozitii ale fundului uterului:
- la 3 luni fundul uterului ajunge la simfiza pubiana
- la 5 luni fundul uterului ajunge la ½ distantei dintre simfiza pubiana si ombilic;
- la 6 luni fundul uterului ajunge la ombilic
- la 7 ½ luni fundul uterului ajunge la ½ distantei dintre ombilic si apendicele xifoid;
- la 8 luni fundul uterului ajunge la apendicele xifoid;
- la 9 luni fundul uterului coboara datorita basculatiei fatului (prezentatie craniana).
17
Secretia bifazica este foarte importanta. Secretia e cea mai puternica in saptamanile 9-15,
reglata si conditionata de hormonii gonadotropi secretati de placenta. Are rol in diferentierea tractului
genital masculin.
Testosteronul e cel care induce diferentierea pentru sexul masculin, altfel embrionul va fi de
sex feminin.
Nu exista hormon pentru diferentierea sexului feminin, doar lipsa testosteronului genereaza
aceasta.
Exista MIF, factorul de inhibitie mulleriana, cu acelasi efect. Testosteronul are efect
masculinizant.
18
- prostatica si membranoasa - din partea pelvina a sinusului urogenital - endodermala
- falica (peniana) - din partea falica a sinusului urogenital - endodermala
- jumatatea superioara a peretelui posterior al uretrei prostatice - din canalul
mezonefrotic Wolf - mezodermala
- glandulara - ectodermala
Din regiunea mezodermala apar glande prin inmugurire.
Din regiunea endodermala apar alte glande prin inmugurire.
19
- oblica, in care incruciseaza canalul Wolf.
- verticala descendenta, in care fuzioneaza cu ductul de partea opusa si rezulta canalul
uterovaginal.
Gonadele au originea in regiunea lombara si sufera un proces de descensus, mai mic la sexul
feminin decat la masculin, fapt dovedit si de vascularizatie si inervatie (toate vasele si nervii au
originea in regiunea lombara).
Cu descensusul gonadei, portiunile verticala si oblica ale canalului Muller dau nastere tubei
uterine.
Portiunile verticale unite dau nastere canalului uterovaginal (uter si o parte din vagin).
Pliurile epiteliului celomic vor da nastere ligamentelor late ale uterului care au in margeina
superioara trompa uterina si pe fata posterioara ovarul.
- Ductele mezo si paranefroticeapartin ca origine mezodermului intermediar.
- cloaca apartine ca origine endodermului
- tuberculul sinusal da nastere unui con vaginal care va forma o placa vaginala
- la sfarsitul lunii a 5a placa se tunelizeaza si va rezulta vaginul
Se considera ca:
- 4/5 superioare ale vaginului au originea in canalul uterovaginal (mezoderm)
- 1/5 inferioara au originea in tuberculul sinusal (endoderm)
- la limita dintre canalul vaginal si vestibulul vaginal (rest din sinusul urogenital) se afla o membrana
de forme diferite, care s.n. himen
Din canalul uterovaginal si din tuberculul sinusal deriva:
- mucoasa uterului (endometrul)
- mucoasa vaginala
- muschiul uterin (miometrul) are doua straturi:
- arhimiometru (patura profunda) - care vine in raport cu endometru (profund)
- strat vascular (din arterele uterine), intrepatruns intre cele 2 staturi
- paramiometru - care vine in raport cu perimiometru (superficial, seroasa)
- seroasa si adventicea rezulta din mezodermul inconjurator
- exista resturi din canalul Wolf (vestigii)
- tubi mezonefrotici in mezoovar (cu asezare asemanatoare cu tubii epigenitali)
- un mic segment din canalul Wolf numit epooforum
- ultimii tubuli mezonefrotici vor forma paraoforum
- din canalul Wolf ca atare raman in partea inferioara a vaginului, bilateral, mici dilatatii chistice =
organul lui Gartner
20
- limita superioara: regiunea la niv careia peritoneul devine aderent la diafragma
- limita inferioara: la locul de reflexie al peritoneului parietal pe peretii cavitatii pelvine
- limita laterala: nu exista clar, se continua cu spatiul preperitoneal
Ţesutul conjunctiv lax si cel adipos sunt bine reprezentate.
Raporturi posterioare la nivelul firidelor colice:
- la dreapta: vasele genitale incruciseaza post de peritoneul parietal dinspre med spre sup si lat
spre inf ureterul, care prezinta la acest nivel pe fata ant tracturi fibroase care-l ancoreaza de foita
peritoneala, vasele nu au tracturi; vena cava inferioara
- la stanga: aceleasi vase genitale si ureterul, dar vena genitala la stanga e paralela cu ureterul
pana la varsarea in v. renala stanga, in unghi drept la varsare, diferit de partea dreapta unde e
unghi ascutit)
- posterior si la dreapta: ramuri mezenterice superioare
- posterior si la stanga: ramuri mezenterice inferioare si vena mezenterica inferioara care
incruciseaza a. colica stanga formand astfel arcul vascular descris de Treitz.
- posterior in ambele parti:
- n. subcostal,
- n. iliohipogastric,
- n. ilioinghinal
- n. femurocutanat
- fata anterioara a organelor retroperitoneale (astfel incit orice perforatie care apare la nivelul
acestor organe va evolua cu reactie peritoneala si aparare musculara abdominala)
21
lame fibrovasculare. Celulele musculare aderă de pereţii subţiri ai venelor pelviene largi, uneori
plexiforme. Prin contracţia lor, acţionează asupra venelor şi prin aceasta au un important rol în
circulaţia sângelui.
Lamele compartimentează spaţiul pelvisubperitoneal în spaţii secundare ocupate de un simplu
ţesut conjunctiv lax de umplutură. Acest ţesut se continuă cu ţesutul conjunctiv extraperitoneal (pre- şi
retroperitoneal). Se înţelege că o colecţie purulentă din spaţiul pelvisubperitoneal (destul de
frecventă), se poate propaga la pereţii abdominali, cuprinzând spaţiile respective. De asemenea, se
poate injecta aer prin fesă, la nivelul orificiului ischiadic mare, în spaţiul pelvisubperitoneal.
Aerul difuzează în spaţiul retroperitoneal şi permite vizualizarea pe filmul radiologic a unor
organe din aceasta regiune (rinichi, glande suprarenale). Procesul se numeşte retropneumoperitoneu.
Ţesutul conjunctiv lax al spaţiului pelvisubperitoneal se continuă la nivelul orificiilor
ischiadice (mare şi mic) cu cel similar din regiunea gluteală, iar prin canalul obturator cu cel din
regiunea obturatoare. Colecţiile purulente plecate din bazin se pot astfel propaga la fesă sau la
coapsă.
Lamele fibro-vasculare - despărţitorile spaţiului pelvisubperitoneal - sunt în număr de cinci.
Două sunt orientate în plan sagital: lamele sacrorectogenitopubiene. Altele trei sunt dispuse în plan
frontal:
1) aripioarele rectului;
2) septul rectovezicoprostatic;
3) fascia ombilicoprevezicală.
Dispoziţia lamelor este în mare măsură determinată de traiectul vaselor. Arterele iliace interne
sau hipogastrice, care răspund pereţilor laterali ai excavaţiei pelviene, au o direcţie sagitală, fiind
continuate înapoi prin arterele sacrate laterale şi înainte prin arterele obturatoare. Ele determină
dispoziţia lamelor sacrorectogenitopubiene, numite şi tecile
hipogastricelor.
Lamele scrorectogenitopubiene pleacă de pe sacru (medial de găurile sacrate), merg
înainte de-a lungul viscerelor (rect, prostată), se fixează pe feţele lor laterale, şi se inseră pe oasele
pubiene. În partea posterioară, pe laturile rectului şi mai ales ale prostatei, unde participă la
delimitarea spaţiului periprostatic, aceste lame sunt bine evidenţiate. În partea anterioară lamele sunt
mai slab reprezentate, sunt însă compensate prin prezenţa ligamentelor puboprostatice (la femeie vor
fi ligamentele pubovezicale). În sus, lama sacrorectogenitopubiană ajunge până la peritoneu; în jos, se
fixează de planşeul pelvian de-a lungul arcului tendinos al fasciei pelvisului (Arcus tendineus fasciae
pelvis), care a fost descris la fasciile perineului.
Din artera iliacă internă se desprind următoarele trei ramuri, care se îndreaptă în plan frontal
spre viscerele bazinului: artera rectală mijlocie, artera vezicală inferioara şi artera ombilicală. Lamele
despărţitoare determinate de ele sunt: aripioarele rectului, septul rectovezicoprostatic şi fascia
ombilicoprevezicală.
Aripioarele rectului se organizează pe traiectul arterelor rectale mijlocii; ele se îndreaptă de
la lamele sacrorectogenitopubiene spre feţele laterale ale ampulei rectale şi se fixează pe fascia
rectală.
Între rect înapoi, vezica urinară şi prostată înainte, se interpune puternicul sept
rectovezicoprostatic sau fascia prostato-peritoneala Denonvilliers. În structura lui se împletesc şi
fibrele provenite din fasciile rectală, vezicală şi periprostatică. Septul are o formă patrulateră. Marginea
lui superioară se prinde pe peritoneul excavaţiei rectovezicale; baza lărgită aderă la diafragma
urogenitală şi la centrul tendinos; marginile laterale răspund lamelor sacrorectogenitopubiene. Partea
superioară a despărţitoarei rectovezicoprostatice răspunde înapoi rectului, înainte fundului vezicii
urinare şi veziculelor seminale — ea constituie septul rectovezical (Septum rectovesicale). Partea
inferioară a despărţitoarei se insinuează între rect şi prostată şi constituie septul recto prostatic.
Septul rectovezicoprostatic conţine vase sanguine (vezicale inferioare, deferenţiale). El este
însă o fascie de coalescenţă care provine din fuziunea celor două lame peritoneale ale excavaţiei
rectovezicale primare.
La embrion, acest fund de sac coboară până la diafragma urogenitală. Mai târziu, cele doua
foiţe ale fundului de sac se alătură în partea inferioară şi fuzionează, dând naştere septului
rectovezicoprostatic (sau fasciei prostatoperitoneale). Partea superioară a fundului de sac peritoneal
primar va deveni excavaţia rectovezicală a adultului.
Fascia ombilicoprevezicală se organizează pe traiectul arterelor ombilicale şi a ramurilor lor
– vezicalele superioare. A fost descrisă la raporturile vezicii urinare.
Spaţiile secundare rezultă din compartimentarea spaţiului pelvisubperitoneal de către lamele
fibrovasculare pe care le-am descris. Sunt următoarele şase spaţii:
22
1. Spaţiile laterorectale, pereche, sunt determinate între muşchii ridicători anali, coccigieni,
piriformi - lateral, şi lama sacrorectogenitopubiană – medial. Acest spaţiu e bogat în vase şi în
trunchiuri nervoase importante, de unde recomandarea dată chirurgilor sa nu pătrundă în el. De
aceea, în intervenţiile pe rect când trebuie să se rezece sacrul, acesta e secţionat medial de găurile
sacrate, adică medial de inserţia lamelor sacrorectogenitopubiene şi deci şi a zonei periculoase
laterorectale.
2. Spaţiul retrorectal, bine dezvoltat; este situat între sacru, înapoi rect şi aripioarele sale
înainte; pe părţile laterale este limitat de lamele sacrorectogenitopubiene. În sus se continua cu spaţiul
prevertebral; în jos e închis prin aderenţele fasciei rectului la muşchii ridicători anali şi la fascia pelvină
parietală.
3. Spaţiul prerectal, mărginit între rect cu aripioarele sale şi septul rectovezicoprostatic, este
slab dezvoltat. Este închis în jos de muşchii rectovezical şi rectouretral şi în sus de peritoneu.
4. Spaţiul retrovezical este foarte slab reprezentat, fiind cuprins între vezica urinară înainte,
veziculele seminale şi ductele deferente înapoi. În sus e acoperit de peritoneu, iar în jos e închis de
aderenţa veziculelor seminale Ia baza prostatei.
5. Spaţiul prevezical a fost studiat la raporturile vezicii urinare şi prezintă o mare importanţă
clinică. El e cuprins între fascia transversalis şi fascia ombilicoprevezicală. Acest spaţiu se întinde
până la ombilic, deci se găseşte atât în abdomen, cât şi în bazin. În abdomen el e foarte îngust, fiind
redus la o simplă fisură; în bazin e larg şi bine dezvoltat. Aici are forma unei potcoave, a cărui
concavitate îmbrăţişează vezica. Ţesutul celular din acest spaţiu se continuă cu cel din regiunile
inghinală şi femurală. Importanţa practică a acestor spaţii de conjunctiv lax este considerabilă. O
inflamaţie sau un flegmon se poate localiza la un singur compartiment (flegmon principal), sau poate
cuprinde întreg ţesutul conjunctiv pelvisubperitoneal (celulită difuză.).
23
- lig arcuat medial
- arcul vascular Treitz
- inferior si la distanta: rinichi stang, colon ascendent, vase genitale
Ramuri:
Versiunea 1:
- ventrale:
- trunchi celiac
- AMS
- AMI
- dorsale:
- a. lombare
- a. sacarala medie
- laterale:
- a. frenice inf
- a. suprarenala medie
- a. renale
- a. genitale
- terminale
- a. iliace comune
Versiunea 2:
- parietale:
- a. frenice inf stanga si dreapta, din care se pot desprinde:
- ramuri mediale anastomozate ant de exofag
- ramuri laterale cu traiect lung, pana la diafragma
- a. lombare (4), merg metameric, asemanator cu cele costale si se impart in
- ramuri ant - merg ant de m. patrat lombar, se situeaza in interstitiul dintre m. oblic
intern si m. transvers abdominal
- ramuri post - se impart in:
- ramuri spinale - pt ceea ce e in canalul medular
- ramuri dorsale - pt m. paravertebrali
- a. sacrala medie
- desprinsa din punctul cel mai inferior al aortei, la bifurcatie
- traiect descendent pe suprafata ant a sacrului
- ramurile formeaza a 5a pereche arteriala lombara
- viscerale:
- tr celiac - se desprinde la marginea inferioara a corpului T12, aproape de marginea
sup a pancreas
- AMS - se desprinde retropancreatic, ant de corpul L1-L2
- AMI - se desprinde ant si un pic stanga, anterior de corpul L3-L4
- a. iliace comune
24
- lig arcuat medial
- arcul vascular Treitz
- inferior si la distanta: rinichi stang, colon ascendent, vase genitale
- dreapta
- retroperitoneal: rinichi drept si cai genitale drepte
- anterior
- retroperitoneal - incrucisata in dreptul L2 de vasele genitale drepte
- intraperitoneal - raporturi la 5 nivele
- segm subduodenopancreatice - de radacina mezenterala, anse ileale
- segm duodenopancreatic -D2 si capul pancreasului
- segm corespunzator orificiului epiploic Winslow, peretele parietal posterior prin
care are raport cu pediculul hepatic
- segm hepatic - santul VCI de la nivelul ficatului
- segm suprahepatic - scurt - v. suprahepatice
- Afluenti:
- de origine
- v. iliace comune stanga si dreapta
- v. iliolombara
- v. sacrala medie
- v. sacrala laterala
- v. iliaca externa
- v. circumflexa iliaca profunda
- v. epigastrica inferioara
- v. iliaca interna
- plexul venos sacral, prin v. sacrala medie si laterala
- v. obturatorii
- v. fesiere sup
- v. fesiere inf
- plexul venos vezical Santorini
- v. rusinoasa interna
- v. vezicale
- v. rectale medii
- colaterali
- perietali
- v. diafragmatice inferioare - anastomoze portocave parietale cu v. porte accesorii
diafragmatice si v. ce dreneaza sange din plexul venos esofagian prin v. diafragm inf
- v. lombare - anastomoza cavo-cava prin plexul nervos vertebral, vena azygos prin
anastomoza v. lombare ascendente cu v. costale, v. hemiazygos
- v. sacrala medie
- viscerali
- v. hepatice, dreapta, mijlocie, stanga
- v. suprarenala centrala dreapta
- v. renale stanga si dreapta
- v. ovariana dreapta / v. testiculara dreapta
A. Grupul preaortic
25
Situaţi anterior de aortă în jurul originii ramurilor anterioare ale acesteia. În acest grup ajunge
limfa de la tubul digestiv subdiafragmatic până la 1 a canalului anal.
Adună limfa de la glandele anexe : ficat splină, pancreas.
Cuprind grupe ganglionare :
- ganglionii celiaci
- ganglionii mezenterici superiori
- ganglionii mezenterici inferiori
a) Ganglionii celiaci :
Se găsesc în jurul trunchiului celiac. Eferenţele de la formarea celor 2 trunchiuri intestinale :
drept şi stâng. Aferenţele vin de la grupuri ganglionare situate de-a lungul ramurii trunchiului celiac :
- ganglionii gastrici, hepatici, spleno-pancreatici
- primeşte limfă şi din ganglionii lateroaortici
Ganglionii gastrici :
- ganglionii gastrici stângi : stomac şi esofag abdominal
- ganglionii gastro-epiploici drepti : porţiunea pilorică a stomacului (drenează în ganglionii pilorici)
- ganglionii pilorici (4-6) : supra, sub, retropilorici: drenează din stomac, D1, ganglionii gastroepiploici
drepţi
Ganglionii hepatici :
- 2 constanţi :
- ganglionul cistic Mascagni
- ganglionul marginii anterioare a orificiului epiploic – de-a lungul părţii superioare a căilor biliare
- drenează din : stomac, duoden, pancreas, ficat, vezică biliară, căi biliare
- eferenţe în ganglionii celiaci
Ganglionii spleno-pancreatici
- drenează din stomac, splină, pancreas
- eferenţe în ganglionii celiaci
b) Ganglionii mezenterici superiori şi inferiori
Sunt situaţi la originea arterelor omonime. Drenează de la nivelul tubului digestiv. Există grupe
intermediare = ganglionii mezenterici, colici, pararectali.
B. Grupul latero-aortic
Se găsesc de o parte şi de alta a aortei abdominale, anterior de stâlpii diafragmei.
- aferenţe : aduc limfă de la structurile vasculare de ramificaţie laterale şi posterioare ale aortei
- eferenţe : vor forma trunchiul limfatic lombar drept şi stâng care se vor uni cu trunchiurile intestinale
şi formează confluentul limfatic abdominal.
În ganglionii latero-aortici drenează peretele abdominal pelvin, viscere pelvine, ganglionii de-a
lungul arterelor iliace şi ganglionii iliaci externi care drenează limfa de la ganglionii inghinali care la
rândul lor drenează limfa de la nivelul membrului inferior.
Ganglionii iliaci interni adună limfa zonei fesiere.
Limfa de la nivelul rinichiului , ureterului, glandelor suprarenale, prostată, tube uterine, uretră,
testicule, ovare, ajunge direct în ganglionii latero-aortici, fără staţie intermediară.
Exemple de staţii intermediare :
- ganglionii epigastrici inferiori
- ganglionii iliaci comuni
- ganglionii sacrali medii
C. Grupul retro-aortic
Nu are o arie specială de drenaj. Este conectat cu peretele abdominal posterior şi cu
ganglionii latero-aortici.
Trunchiurile intestinale de la ganglionii celiaci şi trunchiurile lombare din ganglionii latero-
aortici se unesc şi formează confluenţa limfatică abdominală – situată posterior de stâlpul drept al
diafragmei pe flancul drept al vertebrelor L1, L2.
Poate să fie un canal unic, dublu – plexiform; foarte rar e fusiform (cisterna Chili la originea
ductului toracic).
26
Anterior se proiecteaza la nivelul regiunii epigastrice corespunzatoare peretelui posterior al
vestibulului bursei omentale. La acest nivel plexul este descris si in functie de pozitia sa fata de
marginea superioara a pancreasului a. i. I se va descrie o regiune suprapancreatica (corespunzatoare
vestibulului bursei omentale), o parte retropancreatica corespunzatoare fasciei de coalescenta Treitz
si a. lienale.
Organizat in 3 grupe principale:
- ggl semilunari celiaci
- ggl mezenterici superiori - de jur imprejurul originii AMS
- ggl aorticorenali - de jur imprejur originii a. renale
Aferente simpatice, realizate de n. splahnici (fibre preggl):
- n. splahnic mare (orig T6-T9), face sinapsa in totalitate la niv. Ggl. Celiaci
- n. splanici mici (orig T-10-T11) - sinapsa la niv tuturor celor 3 ggl de partea crespunzatoare
- n. splahnic inferior (orig T12) - sinapsa in ggl aortico renali
Aferente parasimpatice
- de la nivelul celor doua trunchiuri vagale ant si post
- acestea trec prin ggl celiaci fara sa faca sinapsa
- sinapsa dintre fibra preggl si neuronii gll se realizeaza la nivel intramural sau perivisceral
Eferente:
- musculare
- osoase
- vasculare
- viscerale
- directe - se distribuie glandelor suprarenale, fara sinapsa in ggl celiaci
- indirecte - fac sinapsa in ggl celiaci
- fibrele postggl se distribuie periarterial, realizand:
- plex esofagian abdominal
- plex gastric
- plex duodenal
- plex pancreatic
- plex hepatic
- plex biliar
- plex splenic
- plex jejuno ileal
- plex renal
- plex gonadal
- plex colic drept pana la nivelul flexurii colice stangi
27
- plex rectal mediu
- plex vezical
- plex prostatic
- plexuri inferovaginale
28
În condiţii patologice, cavitatea peritoneală devine reală prin acumularea de lichide de origini
diferite ( de exemplu de la ulcer gastric perforat ; de la un vas de sânge ce se deschide în cavitatea
peritoneală – hemoperitoneu).
Când un lichid inundă cavitatea peritoneului se numeşte peritonită.
Peritoneul are proprietatea de a secreta şi reabsorbi în permanenţă lichidul peritoneal.
Când în peritoneu secreţia de lichid este abundentă, reprezintă o urgenţă chirurgicală.
Cavitatea peritoneală este :
- închisă la bărbat
- deschisă la femeie – comunică cu exteriorul prin ostiile abdominale ale tubelor uterine
- exemplu de infecţii urinare sunt mai frecvente la femei decât la bărbaţi – uretra se deschide în vagin
Histerectomia reprezintă excizia uterului şi a trompelor uterine. Dacă este interesat şi colul
uterin, atunci vorbim de o colpohisterectomie.
29