No-1A, Jalan 1/1A Prima Saujana,

43000 Kajang, Selangor Darul Ehsan.

HP: 019-311-9991
Tel: 03-8733-2055 Fax: 03-8734-2055
Email: lokman@darul-huffaz.zom

PERMOHONAN BANTUAN PELAJAR ANAK YATIM, PELAJAR MISKIN DAN

ANAK MUALLAF BAGI MENGIKUTI PROGRAM TAHFIZ AL-QURAN TAHUN
2011
Nama Pemohon : ___________________________________________________

Sekolah : ___________________________________________________

Tingkatan : ___________________________________________________

ARAHAN
1. Sila baca syarat kelayakan dan peraturan memohon seperti di muka surat akhir sebelum
mengisi borang ini.

2. Borang permohonan hendaklah di isi dengan lengkap dan lampirkan salinan dokumen-
dokumen yang telah disahkan benar seperti berikut:
a) Salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak Pemohon, Salinan Kad Pengenalan Ibu
atau Bapa Pemohon yang telah disahkan.
b) Salinan Sijil Kematian yang telah disahkan
c) Pendapatan keluarga tidak melebihi RM1500
d) Slip Gaji/Surat Pengesahan Pendapatan Ibu atau Bapa Pemohon yang telah
disahkan

3. Borang yang telah lengkap diisi segala butirannya beserta dokumen-dokumen yang
telah disahkan hendaklah dihantar ke alamat tertera di atas.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ADH

SENARAI SEMAK BANTUAN

1. Borang lengkap ditandatangani & disahkan

2. Salinan kad Pengenalan pemohon disahkan

3. Salinan Surat Beranak yang telah disahkan

4. Salinan Sijil kematian bapa pemohon disahkan

5. Salinan kad Pengenalan Ibu dan bapa pemohon disahkan

6. Salinan slip pendapatan penjaga disahkan

PERHATIAN
1. Sila isikan butir-butir tersebut dengan terang dan jelas
2. * Potong mana yang tidak berkenaan,

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI PELAJAR

1. Nama : __________________________________________________________________

2. Alamat : __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. No. Tel : __________________________ 4. Jantina : * Lelaki / Perempuan

5. No. Kad Pengenalan : ___________________ - ________ - _______________

6. Warganegara : ____________________ 7. Keturunan : _________________

8. Tarikh Lahir : ______ / _____ / _______

9. Tempat Lahir : Daerah _______________________ Negeri __________________

B. BUTIR-BUTIR DIRI, PEKERJAAN, PENDAPATAN, PERBELANJAAN,

TANGGUNGAN IBU / BAPA / PENJAGA

1. Butir-Butir Diri dan Pekerjaan

Bil Butiran * Bapa / Penjaga * Ibu / Penjaga

1 Nama

2 No. K/P

3 Alamat Tempat Tinggal

4 Tarikh Lahir

5 Tempat Lahir

6 Pekerjaan /Jawatan

7 Nama Majikan /Jabatan

8 No.Tel. dan Alamat

Majikan
 2. Butir-Butir Pendapatan dan Perbelanjaan

Butiran * Bapa / Penjaga * Ibu / Penjaga

1. Pendapatan:
a) Gaji Kasar

b) Gaji Bersih

c) Lain-lain:

JUMLAH RM

* Surat / slip pendapatan sebulan disertakan.

3. Butir-Butir Tanggungan

Sekolah Sekolah Pembiayaan

Nama Anak IPTA / IPTS
Rendah Menengah Sebulan (RM)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
C. PENGAKUAN PELAJAR

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini
adalah benar. Sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, permohonan saya
akan ditolak.

Tarikh :
(Tandatangan Pelajar)

D. PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini
adalah benar. Sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, permohonan anak
saya akan ditolak.

Tarikh :
(Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

E. PENGESAHAN PERMOHONAN

Saya mengesahkan bahawa

sepanjang yang diketahui, segala maklumat yang dinyatakan dalam permohonan
ini adalah benar dan betul.

Tarikh :
(Tandatangan & Cop Rasmi)

Nota: Pengesahan hendaklah dibuat oleh Wakil Rakyat / Pegawai Daerah, Pegawai Kerajaan
Kumpulan A / Penghulu / Ketua Kampung / Pengetua Sekolah yang tidak mempunyai hubungan
keluarga dengan pemohon.