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POLIZA SEG. COMPLEMENTARIO DE TRABAJO EN RIESGO N°00015404

RENOVACION - LIQUIDACION DE PRIMA N° 62438412 - TRAMITE N°
COBERTURA PENSION

Contratante TRANSPORTES GILBERTO LAVALLE O. EIRL

RUC 20102961022

Asegurado TRABAJADORES DEL CONTRATANTE

Dirección MZ B 43 PARQUE INDUSTRIAL TALARA ALTA - MANCORA

Distrito PIURA

Asesor 104 ARGOS S.A. CORREDORES DE SEGUROS

Vigencia 01/02/2011 al 28/02/2011

Moneda NUEVOS SOLES

SEDE 2 - SEDE PRINCIPAL

Nivel 1 - RIESGO 1

Actividad I602301 - TRANSPORTE DE CARGA EN VEHICULOS NO MOTORIZADOS

Total de Trabajadores: 65 Tasa: 1.30% Planilla: 65904.20 Sub Total: 856.75

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COBERTURAS: De acuerdo a normatividad vigente.

CONSOLIDADO DE PRIMAS

Prima 856.75

Derecho de Emisión 25.70

Impuesto 167.67

Total 1050.12

Forma de Pago SEGUN CONVENIO DE PAGO.

Sírvase girar cheque a nombre de :

RIMAC INTERNACIONAL CIA. DE SEGUROS Y REASEGUROS

Lima, 20 de Enero del 2011

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ASEGURADO RIMAC INTERNACIONAL

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De acuerdo con el art. 341 de la ley 26702, Agradecemos devolver una copia de la presente a la compañía debidamente
firmada por el asegurado

Usuario : hugo arrieta sa