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RECINTO DE BARRANQUITAS
Conferenciante Principal
Nombre:
____________________________________________________________________________________
Grado Académico: Bachillerato Maestría Doctorado Otro
Institución que le confirió el grado académico más alto:
______________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________________ Puesto que ocupa:
___________________________
Dirección de la oficina: __________________________ Dirección residencial:
________________________
_________________ ___________________________ __________________________________________
_____________________________________________ __________________________________________
Correo electrónico:____________________________ Teléfono:
Oficina____________________________
Teléfono: Residencia___________________________
Celular:___________________________________
Conferenciante adicional
Nombre:
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Grado Académico: Bachillerato Maestría Doctorado Otro
Institución que le confirió el grado académico más alto:
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Lugar de trabajo: _______________________________ Puesto que ocupa:
___________________________
Dirección de la oficina: __________________________ Dirección residencial:
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Correo electrónico:_____________________________ Teléfono:
Oficina____________________________
Teléfono: Residencia___________________________
Celular:____________________________________
El Recinto de Barranquitas cubrirá la cuota de inscripción a un conferenciante
por cada presentación. Los conferenciantes adicionales pagarán la cuota
regular.