PLANUL LUCRRII

CAPITOLUL I. ARGUMENTAREA TEORETICO STIINTIFIC I.1.Actualitatea i importana kinetoterapiei n recuperarea articulaiilor artrozice..3 I.2.Evolutia kinetoterapiei in recuperarea articulaiei artrozice........4 I.3.Precizarea I.4.Studiul I.5.Particularitile influienat8 I.5.1.Date anatomofiziologice i biomecanice ale genunchiului..8 I.5.1.1.Structura fiziologic a genunchiului. ..9 I.5.1.2Componente genunchiului...10 I.5.1.3.Biomecanica .....17 I.5.2.Generaliti artrozele....34 I.5.2.1.Procesul .35 I.5.2.2.Simptome ..36 I.5.2.2.1.Stabilirea ....37 I.5.3,Anatomia gonartrozei.....38 I.5.3.1.Evolutia ....43 CAP.II.IPOTEZ.SCOP.SARCINI II.1.Ipotezele
1

noiunilor critic specifice

ntlnite al domeniului

n literaturii ce va

titlul de fi

lucrrii...7 specialitate.7

anatomice

ale

genunchiului.. privind articular degenerativ diagnosticului patologic a a gonartrozei

degenerativ ale reumatismului

patologic

cercetrii48 II.2.Motivaia temei..49 II.3. Scopul i obiectivele II.4.Metodologia cercetarii.50 II.5.Teste efectuate..51 CAP.III.Organizarea cercetarii III.1.Organizarea cercetarii54 III.2Durata cercetrii.54 III.3.Eantioanele de subieci cuprini n cercetare 55 III.4.Principii tratament..56 III.5.Cazuistic ....63 proprie .. de i etapele i msurtori studiului49 realizarii

CAP.IV.REZULTATELE CERCETRII I INTERPRETAREA LOR IV.1.Analiza lor..73 IV.2.Interpretarea ..74 CONCLUZII ..77 RECOMANDRI..7 8 BIBLIOGRAFIE 79
2

comparativ statistic

a a

rezultatelor

interpretarea (iniial-final)

rezultatelor

ANEXE

CAPITOLUL

ARGUMENTAREA TEORETIC
3

I.1.Actualitatea i importana kinetoterapiei n recuperarea articulaiilor artrozice Profundele transformri aduse de progresele fr precedent nregistrate de societatea uman mai ales n domeniul tehnic, au determinat modificri semnificative n regimul de via al populaiei. Munca fizic i micarea n general au fost reduse treptat datorit creterii gradului de confort i civilizaie. Dar reducerea efortului fizic a creat sedentarismul care n zilele noastre este considerat ca o adevrat boal a civilizaiei umane. Stimularea progresiv a sedentarismului n timpul activitii profesionale pe de o parte i schimbarea modului de alimentaie pe de alt parte, au consecine nefavorabile asupra sntii omului. Dac la acestea adugm i faptul c, n timpul liber tot mai muli oameni din ara noastr prefer s rmn n faa televizorului, aezat confortabil i dac se poate mncnd i ceva bun, la ce radiografie a sntii ne putem atepta? Realizarea acestei lucrari are ca idee predominant aducerea unei contribuii n vederea precizarii unor aspecte prticulare ale afectiunilor artrozice. Pe lang o serie de aspecte medicale i chirurgicale sumar amintite,lucrarea subliniaz importanta elementelor de anatomie functional aplicate n recuperarea articulaiei artrozice. Toate disciplinele terapeutice care abordeaz dificila problem a recuperrii artrozei, trebuie s concureze astfel nct s se poat alctui o echip sincronizat n tratament. Pe scurt n lucrare au fost cuprinse ca tema generalitii naintea prezentrii fazelor succesive de tratament prin gimnastica medical. n cadrul recuperrii medicale, ca proces medico-social complex, kinetoterapia reprezint un mijloc terapeutic de baz. Importana kinetoterapiei rezult din insi prelungirea ei atta timp ct evoluaz afectiune.n cazul artrozei kinetoterapia se poate prelungi pe o durat lung de timp. n procesul complex al recuperrii sunt implicai mai mulfi specialiti din diverse domenii de activitate. n acest fel, recuperarea apare ca multidirecional, ceea ce impune o aciune concentrat. Contribuia membrilor echipei interdisciplinare de recuperare va fi orientat spre ndepartarea sau ameliorarea ct mai posibil a strii de disfunconalitate fizic, senzorial i psihic a pacientului n vederea reintegrarii acestuia pe plan socio-profesional. Ca o prelungire a activitii terapeutice a echipei este rolul pe care l poate avea familia, care printr-o bun colaborare pot ajuta la o bun reintegrare a pacientului n activitile socio4

profesionale. Tratarea afeciunilor aparatului locomotor impune colaborarea unei echipe complexe de specialiti din domeniile: chirurgie, ortopedie, fizioterapie, kinetoterapie, tehnicieni din domeniul ortezrii i protezrii, precum i alte cadre medicale i paramedicale, fiecrui specialist revenindu-i sarcina de ndeplinire a unor obiective specifice pregtirii.

I.2.Evoluia aspectului ce urmeaz a fi studiat Termenul de kinetoterapie este preferat astzi pentru a defini utilizarea micrii ca - mijloc terapeutic, corespunztor aspectului practic, aplicaiei n terapie al unui domeniu tiinific bine conturat i fundamenta acela al kinetoterapiei (Dalli, 1970), ca tiin a micrii fizice. KM. Newell, 1990. Metodologia kinetoterapiei reprezint baza recuperrii medicale, principala form de refacere a funciilor diminuate n urma unor boli sau traumatisme. n acelai timp, metodele terapiei prin micare au indicaii largi n majoritatea capitolelor de patologie (aspect terapeutic) i mai modern n profilaxia primar a unor grupe largi de afeciuni ale sistemului locomotor, ale aparatului cardio-vascular, aparatului respirator, etc. (aspect profilactic). Kinetologia cuprinde dect trei mari capitole ce se suprapun celor trei tipuri de asistena medical: profilactic, terapeutic i de recuperare. Kinetologia a devenit o tiina cu legi proprii, cu metode proprii de studiu i de exprimare. Este o tiina interdisciplinar bazndu-se pe cunotine din domeniile biomedicale, socio-psiho-pedagogice i metodice, din care i-a extras i adaptat propriile baze teoretice. Obiectul propriu de studiu al acestei tiine este: meninerea, restabilirea sau stimularea funciei. n cadrul metodologiei de kinetoterapie tiinific includem astzi forme largi de utilizare a energiei mecanice, independent de mijloacele utilizate: activitate motorie voluntar, a subiectului nsui, fora mecanic imprimat de kinetoterapeut, fora gravitational, fora hidrostatic a apei, forele mecanice ajutatoare sau rezistive, realizate cu ajutorul unor instalaii de scripetoterapie cu contragreuti, a unor aparate de mecanoterapie. Domeniul metodologiei de fundamentare a unor incercri de sistematizare de kinetoterapie face obiectul unor continue cercetri. Terapia prin micare intr n aciune concomitent cu celelalte mijloace recuperatorii, n cadrul planului terapeutic general, fr a exclude alte terapii. Importana ei rezult din nsi folosirea ei att timp ct afeciunea evolueaz, acionnd n vederea reeducrii funciei diminuate sau pierdute, urmrindu-se atingerea unui nivel de dezvoltare a acestora, care s-i
5

asigure pacientului integrarea socio-profesional. n unele leziuni ale aparatului locomotor, este necesar continuarea terapiei prin micare n scop profilactic, pentru a preveni apariia recidivelor, ct i pentru consolidarea i meninerea rezultatelor obinute (kinetoprofilaxia de gradul III). Obiectivele kinetoterapiei n cadrul recuperrii funcionale sunt realizate prin mijlocul sau de baza, exerciiul fizic. Exercitiul fizic este reprezentat de o aciune voluntar, deliberat conceput i repetat sistematic n cadrul unui proces educaional organizat, n scopul realizarii unor obiective concrete. El este elementul de baz, care, prin asamblare i structurare, constituie baza unor metode i procedee care se folosesc n kinetoterapia profilactic, terapeutica sau recuperatorie i prin interrelaiile sale psiho-motrice contribuie la readaptarea individului n viaa social. Eficiena recuperrii depinde de o serie de factori cooperarea pacientului; o bun relaxare a musculaturii; condiii optime pentru activitatea funcional a segmentelor afectate sau a ntregului corp; evitarea instalrii durerii; urmrirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul cardio-vascular, sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos. Aceasta terapie i-a mbunatit coninutul i forma avnd o metodologie specific care se dovedete a fi salutar n procesul de recuperare. Gonartroza, avnd o incident superioar fa de coxartroz, ns fiind pentru o lung perioad de timp mai bine suportat,este ntlnit frecvent n serviciile de reumatologie, dar ncepe s fie astzi din ce n ce mai des tratat i n cele de ortopedie. Din cei peste 1 000 de bolnavi noi luai n evidena anual pentru gonartroza ntr-un serviciu de reumatologie (Glimet), doar 2% sunt spitalizai i din acetia se recruteaz cazurile cele mai grave, care necesit i un tratament ortopedico-chirurgical.Heine (1926), pe 1 002 autopsii, arat c gonartroza se situeaz pe primul loc n clasificarea topografic a artrozelor. n a Vll-a decad a vieii, pe 190 de genunchi, gonartroza era prezent n 20% din cazuri la brbai, i n 41,2 % din cazuri la femei. Gonartrozele considerate primitive - ale cror cauze,nu sunt nca bine cunoscute- apar, n majoritatea statisticilor, cu o predilecie marcat la femei, spre vrsta menopauzei. Din 4 pacieni cu gonartroz, 3 sunt femei. Debutul clinic se situeaz ntre 40 i 70 de ani, cu un maximum la 50, localizat fiind de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la ntreaga articulaie. Sunt frecvent ntlnite asocierile cu obezitatea (ntre 45 i 65 %) i cu varicele (ntre 20 i 44% din cazuri). Se ntilnete deseori tabloul aproape tipic al unei paciente n jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoz, membrele inferioare scurte, cu genunchii mari, globuloi i dureroi, cu genu
6

varum i flexum, de cele mai multe ori n cadrul unor poliartroze Gonartrozele secundare apar dup vicii n structurile arhitecturale ale genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, n a Ill-a sau a IV-a decad a vieii, este de obicei unilateral (bilateral, dac afeciunea ce preced artroza prinde ambii genunchi) i nu se nsotete de modificri artrozice ale celorlalte articulaii.. Statisticile medicale dau n prezent 53 % forme aparent primitive, fa de 47 % forme secundare. Gonartrozele obezilor sunt i ele secundare. prin suprancarearea impusa genunchilor.

I.3.Precizarea noiunilor ntlnite n titlul lucrrii Indiferent de unghiul de vedere sub care am fi ispitii s enumerm judeci de de valoare asupra aparatului locomotor, suntem obligai s acceptm paradoxul c acest aparat reprezint inceputul i sfritul corpului omenesc. Reprezint inceputul deoarece este primul aparat care s-a structurat i prin desvarirea lui, a antrenat concomitent i a adaptat corpului restructurarea celorlalte aparate i sisteme.Aparatul locomotor servete micarea, iar micarea este forma primordial de manifestare a vieii. Reprezint sfritul deoarece s-a organizat fortuit la periferia corpului omenesc,la limita dintre corp i mediul nconjurtor, realiznd mijlocul care permite independena vital dintre acestea. Apare justificat interesul crescut pentru cunoaterea aparatului locomotor, fa de care specialitii dintr-o gam larg de domenii de activitate ii concentreaz atenia. Anatomia (la cuvintele greceti ana=prin, i tomnein=a tia) este acea ramur a tiinelor bilogice ce se ocup cu studiul structurii fiinelor organizate, mijlocul primordial de investigaie fiind disecia. Cercetrile anatomice au atras dezvoltarea altor ramuri ale tiinelor naturale, cum ar fi: fiziologia, biochimia i biomecanica.Studiul izolat pur decriptiv sau pur topografic al diverselor organe i sisteme a fost completat prin studiul funciilor acestora.Fiziologia, biochimia i biomecanica au nsufleit vechile descrieri anatomice, le-au dat via, prezentndu-le ntr-o viziune dinamic. Biomecanica este tiina care se ocupa cu studiul repercusiunilor forelor mecanice asupra structurii funcionale a omului in ceea ce privete arhitectura oaselor, a articulaiilor i a muchilor ca factori determinani ai micrii.
7

I.4.Studiu critic al literaturii de specialitate Istoria recuperrii medicale se pierde n istoria medicinei,primele date fiind legate de numele lui Hipocrat,dar adevrata organizare e profil de recuperare cu circuite bine definite se realizeaz abia dup cel de-al doilea rzboi mondial. Putem meniona cteva nume remarcabile, prin strnsa legatur cu istoria recuperrii, dintre care notm pe Frank H. Krusen,considerat ca tatl medicinei fizice i Haward A. Rusk, promotor i susintor al recuperrii medicale, n timpul i dup cel de-al doilea rzboi mondial. Recuperarea impune un program de pregtire activ a pacientului pentru a stimula la maximum posibil potenialul funcional, avnd ca finalitate redobndirea unui nivel de activitate social i profesional satisfctor. Aceste imperative dovedesc c programele de recuperare medical sunt programe active,creative,care necesit un efort coplectiv al unui larg grup de specialiti: kinetoterapeut, fizioterapeut, ergoterapeut, logoped, psiholog etc. Pe de alt parte,implic un efort din partea pacientului i a familiei,pe lang care acesta si va continua programul de recuperare,n funcie de motivaia i suportul pe care il poate asigura.

I.5.Particulariti specifice domeniului ce va fi influenat I.5.1.Date anatomofiziologice i biomecanice ale genunchiului Reprezentnd cea mai mare articulaie a corpului, genunchiul are o structura complicat, ca urmare a unei fiziologii complexe, ale crei mecanisme fine nu sunt cunoscute nca n totalitate. Aezat la mijlocul levierului membrului inferior, el controleaz distana corpului fa de sol. Din punct de vedere mecanic, genuchiul trebuie s fac fa la dou imperative contradictorii :

mare stabilitate n extensie, pozie n care genunchiul lucreaz predominant prin mare mobilitate, care, de la un anumit grad de flexie, s asigure cursa i orientarea

compresie, sub aciunea greutii corpului;

necesar piciorului pentru a se adapta la neregularitile terenului. n realitate, genunchiul trebuie s aib o mare stabilitate nu numai n extensie, ci i n diverse grade de flexie, pentru a face faa tuturor mprejurrilor, att ale unei viei normale (urcatul i cobortul scrilor, de exemplu), ct i celor mai complexe i violente micri din timpul sportului (fotbal, rugbi, schi etc.).
8

I.5.1.1.Structura fiziologic a genunchiului Aprut dintr-un conglomerat de celule mezenchimatoase,aezat ntre machetele cartilaginoase ale femurului i tibiei, genunchiul se va dezvolta sub aciunea forelor mecanice, iniial prin apariia unei caviti, apoi prin modelarea suprafeelor articulare ca urmare a micrii. Nivelul de inserie a muchilor periarticulari are un rol important n aceast modelare a suprafeelor articulare; Curburile femurului i ale tibiei sunt explicate astfel:n plan frontal tibia poate fi considerat ca o coloan incarcat, fixata la ambele extremiti, ceea ce determin apariia unei curburi situate n cele dou ptrimi medii ale coloanei (fig. 1). Femurul a fost comparat cu o coloan incarcat excentric, fixa la extremitatea sa inferioar i mobil la cea superioar, ceea ce, potrivit teoriei coloanelor, determina apariia unei curburi care cuprinde dou treimi superioare din lungimea osului (fig. 2). n plan sagital, lunga curbur a femurului, cu convexitatea anterioara, este asemanat cu o coloan mobil la ambele extremiti (fig. 3). Tibia are n plan sagital trei tipuri de unghiulri, (fig. 4) :

retrotorsiunea (T), adic proiectarea posterioar a extremitii

sale superioare ;

Fig1.

Fig. 2

Fig. 3.

retroversiunea (v), care nclin suprafaa superioar a platoului tibial cu 5 retroflexiunea (F), prin care se realizeaz ncovoierea posterioar a diafizei.

6C fa de orizontal ;

n plan sagital, aceast retroflexie reprezint o coloan mobil la ambele extremiti, curbura cuprinznd intreaga lungime a diafizei. n cursul flexiei, curburile cu concavitatea posterioar ale femurului i tibiei realizeaz un spaiu disponibil pentru voluminoasa mas muscular (fig. 5).
9

Axa condililor femurali rmnnd n plan frontal, femurul i tibia vor -suferi n cursul dezvoltrii o serie de torsiuni, realizindu-se anteversia colului femural i rotaia n afar a axului articulaiei tibio-tarsiene. Ealonate n lungul membrului inferior, aceste torsiuni se anuleaz reciproc, astfel ncat axul articulaiei gleznei se gasete aproape n aceeai direcie cu axul colului femural. n timpul mersului, inaintarea membrului oscilant duce oldul omolog nainte, bazinul pivoteaz, astfel nct axul piciorului este dirijat direct anteroposterior, ceea ce permite derularea optim a pasului.

Fig. i. Tibia in plan sagital poate fi asimilata unei coloane mobile la ambele extremitati
10

Fig. 5 In cursul flexiei curburile cu concavitatea posterioara ale tibiei si femurului realizeaza un spatiu disponibil pentru vo-luminoasele mase musculare I.5.1.2.Componente anatomice ale genunchiului n descrierea anatomiei genunchiului ne vom limita la enumerarea acelor elemente care ne vor permite o nelegere exact a biomecanieii. Din punct de vedere anatomofuncional, genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri : portante; de fixare; de alunecare; care particip la micrile active ale genunchiului:

Structurile portante. Acest tip de structuri este reprezentat de extremitile

osoase ale femurului, tibiei i rotulei. Extremitatea inferioara a femurului prezint o trohlee ce se desparte n doi condili divergenti (condiliul lateral i medial), care se sprijin pe dou platouri tibiale. Anterior, trohleii ii corespunde suprafaa articular posterioara a rotulei. Condilul femural medial este mai divergent, mai lung (msoar 10 mm, deci cu 2 mm mai mult dect cel lateral) i coboar mai jos (2 - 7 m) dect cel lateral, astfel ncat femurul, aezat cu cei doi condili pe un plan orizontal, va lua o direcie oblic n sus i n afara. Din profil, forma condililor realizeaz o volut - raza de curbur crescand dinapoi-nainte de la 17 la 38 mm, pentru cel medial, i de la 12 la 60 mm, pentru cel lateral (fig 6 a, b). De la aceste valori maxime, raza de curbur ncepe s scad din nou pn la 15 mm pentru condilul medial i pn la 16 mm, pentru cel lateral.

Fig. 6. Condilii femurali au o forma de voluta Deci,n totalitate fiecare condiliu este alctuit din doua spirale - anterioar i posterioar -, alipite, care au centrii de curbur dispui dup alte dou spirale (fig. 6). Spiralele anterioare corespund trohleii i fac parte din articulaia femuro-patelara. Corespunzator condililor femurali, tibia prezint dou caviti glenoide: cea medial, mai adnc cu 2,5-3 mm dect cea lateral, este concave n sus, avnd o raza de curbur de 80 mm; cea lateral, convex n sens sagital i concav n sens transversal, are o raza de cubura de 70 mm(fig.7).Din cauza decalajului dintre cele dou glene tibiale, fiecare din ele primete transmisia fortelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri
11

diferite. Invers conformat fa de troheea femural, suprafaa articular rotulian prezint, n afara crestei verticale ce desparte cei doi versani (medial i lateral), dou creste orizontale, descrise de De Palma, care mpart n trei suprafee orizontale ce iau contact cu femurul, n mod succesiv, n cursul micrilor de flexieextensie. Structura extremitilor osoase marcheaz, prin sistemul lor trabecular, traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse (fig. 8). Epifiza femural distal are dou sisteme trabeculare : unul pleac de la corticala miedial i se pierde, n parte, n condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune) i, n parte, n condilul contralateral (pe traiectoria tensiunilor de traciune); al doilea pornete de la corticala lateral i realizeaz o dispoziie simetric.

Fig. 7. Corespunzator condililor femurali, tibia prezinta doua cavitai glenoide cu raze de curbura deosebite (dupa Kapandji). Suprafeele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin de 2,5-3 mm pe femur, de 3-4 mm pe rotula, care atinge 6-7 mm n central glenelor tibiale. Fibrele colagene ale cartilajului sunt i ele dispuse pe traiectoriile tensiunilor principale .Pentru rotul fibrele sunt orientate de sus in jos ; pe trohlee ele urmeaz direcia acesteia i se departeaz spre exterior pe condilii femurali. n cartilajul platourilor tibiale, fibrele superficiale sunt dispuse radiar, plecnd din regiune spinelor. n caitilaj exist elemente care rezist la presiune-celulele cartilaginoase i altele care rezist la traciune-fibrele substanei fundamentale. Structura acestuia este asemanatoare betonului armat.

12

Fibrele sunt aezate n special pe direciile eforturilor de tractiune, iar celulele pe direciile eforturilor de presiune ( fig 9).Suprafaa articular total a genunchiului este considerat ca fiind n medie de 30 cm2.
Structurile

de fixare au rolul de a menine n contact extremitile oase,

permind micrile far pierderea raporturilor reciproce dintre sprafeele articulare. Ele sunt reprezentate de o capsula foarte rezistent, putnd suporta traciuni de peste 300 kg, care, alturi de ligamente, asigur stabilitatea genunchiului. Cnd genunchiul este n extensie complet, .capsula se afl sub tensiune; cnd ncepe flexia, ea se ntinde n partea anterioara, dar se relaxeaza posterior realiznd i o stabilizare a micrilor de rotaie a gambei. Capsula este prevazut cu ligamente de ntrire. Ligamentul anterior al genunchiului este format de tendonul rotulian, care ader lateral de capsul, ntrit la acest nivel de fascia genunchiului, expansiunile cvadricepsului i aripioarelor rotuliene (fig. 10). Ligamentul posterior este constituit din dou pri laterale -calotele condiliene -, care ader posterior i lateral de capsul, i o parte median, format din numeroase fibre, fie proprii -ligamentul popliteu arcuat -,fie provenite din tendonul recurent al semimembranosului ligamentul popliteu oblic. Acest ligament posterior reprezint punctul de rezistent al extensiei (fig.11).Ligamentul colateral tibial prezint un fascicul superficial format din fibre longitudinale directe (clasicul ligament lateral) i un strat profund,constituit dintr-o poriune anterioara pre- i subligamentar (care include ligamentul femuro-meniscal i pe cel meniscotibial) i o poriune posterioar, care este o ngroare a capsulei, cu fibre oblice ce se pierd n calota condilian intern (fig. 12). Ligamentul colateral fibular, orientat n jos i napoi ntre condilul femural i capul peroneului, este reprezentat de un cordon lung de 5-6 cm i gros de 4 -5 mm. n afara acestui fascicul principal, care este subire, lung i uor rsucit ,exist un al doilea fascicul, denumit ligamentul colateral fibular scurt, care se ndreapta de la capul
13

peroneului spre calota extern, alctuind un arc pe sub care trece tendonul popliteului (fig. 13).

Fig. 10. -Planul capsulo-ligamentar anterior al genunchiului.

fig11 .Planul capsulo-ligamentar posterior al genunchiului

Fig. 12. -Planul capsulo-ligamentar medial al genunchiului.

fig13.Planul capsulo-ligamentar lateral al genunchiului

Ligamentele ncruciate (fig. 14 a ) , situate n partea central a articulaiei, sunt dou structuri robuste, complexe, constituite din fibre rsucite n axul lor (n sensul acelor de ceasornic pentru genunchiul drept, vzut n faa). Ligamentul antero-extern pornete oblic n sus i n afara, de la suprafaa tibial prespinala, pentru a se insera pe o suprafaa vertical de pe faa intern a condilului lateral.

Fig.14. a ligamentele incrucisate ale genunchiuluii ; b fiecare din cele

14

dona ligamente incrucisate se intretaie in spatiu si cu ligamentul colateral omolog. Ligamentul postero-intern pleac de pe suprafaa tibial retrospinal, merge n sus i nainte, pentru a se inser pe suprafaa orizontal de pe faa extern a condilului femural medial. Ligamentul postero-intern este mai scurt dect cel antero-extern, reprezentnd 3/5 din acesta. Acest raport reprezint una dintre caracteristicile eseniale ale genunchiului i determin modul de funcionare a ligamentelor i forma condililor. Prin direcia pe care o au, ligamentele ncruciate se ntretaie att n plan sagital, ct i n plan frontal. n acelai timp, fiecare din cele dou ligamente (antero- extern i postero-intern) se nciucieaz n spaiu i cu ligamentul colateral omolog (fig. 14 b).Din punct de vedere histologic, ligamentele sunt formate dintr-un tesut conjuntiv bogat n fibre colagene, orientate fiziologic i coninnd fibrocite. Acest esut conjunctiv este puin elastic, slab vascularizat. dar bogat inervat.
Structurile de alunceare nlesnesc

micarea extremitilor facnd mai alunecoase suprafeele i acionnd ca amortizor al micrilor efectuate sub ncrcare.Ele sunt reprezentate de meniscuri i, ntr-o msur mai Hoffa de bursele seroase extraarticulare ,de membrane sinoviala care acioneaz i Fig. 15. - Meniscurile au forma unor

osoase care sunt n contact reciproc,

indirect, prin producerea lubrifiantului semilune -lichidul sinovial. Meniscurile (fig. 15) au forma unor semilune ale cror extremiti corn anterior i posterior, sunt inserate pe platourile tibiale n regiunea spinelor i a suprafetelor pre- i retrospinale. Meniscul lateral n form de ,,O" este mai gros i mai larg dect cel medial, n form de C.Meniscurile prezint o serie de conexiuni cu elementele vecine, importante din punct de vedere funcional :
cu cu

faa intern a capsulei, de care ader ; platoul tibial, prin inseriile sale ; anterioare ale celor dou meniscuri sunt reunite de ligamentul

coarnele

transvers anterior sau ligamentul jugal; inconstant, exist i un ligament transvers posterior ntre cele dou coarne posterioare :

aripioarele menisco-rotuliene. Pauzat leag marginea lateral a fiecrui ligamentele femuro-meniscal i menisco-tibial din stratul profund al
15

menisc de marginea corespunzatoare a rotulei;

ligamentului colateral intern fixeaz meniscul intern la extremitilor osoase ;

muschiul popliteu trimite, de la nivelul poriunii sale tendinoase o expansiune semimembranosul trimite, de asemenea, o expansiune fibroas la fibre din ligamentul ncruciat postero-intern se insereaz pe cornul inconstant, se pare c exist fibre din ligamentul ncruciat anteroextern Din punct de vedere histologic, meniscurile sunt alctuite din fibrocartilaj. Pe o

fibroas la marginea posterioar a meniscului extern :

marginea posterioar a meniscului intern ;

posterior al meniscului extern, formnd un ligament femuro-meniscal ;

care se insereaz pe cornul anterior al meniscului intern. seciune vertical se evideniaz o zon bazal de inserie capsular singura vascularizat la aduli i o zon intern, intraarticular avascular, reprezentnd triunghiul de sprijin. Zona bazal de inserie capsular are o structur fibrovascular. Fibrele sint dispuse n fascicule groase circulare. Componenta celulara este reprezentat de fibrocite. n jurul insertiei meniscale, vasele, mpreun cu citeva fibre nervoase formeaz un semicerc, mai mult sau mai putin complet. Triunghiul de sprijin, avnd o structur fibrocartilaginoas, avascular la aduli,cuprinde trei sisteme de fibre : radiale - abundente la nivelul suprafeelor superioar i inferioar ale meniscului; longitudinale - situate n profunzime i dispuse n lungul axului mare al meniscului; verticale - mai sistematizate i anastomozate ntre ele. Componenta celular este reprezentat mai ales, de condrocite, rotunde sau ovale, incapsulate,puin numeroase, ns regulat repartizate ; numrul fibrocitelor este foarte redus. ntre zona bazal i triunghiul de sprijin exist o zona de trecere de rezistena minor, creia se repercuteaz toate solicitarile patologice ale meniscurilor - fie traumatice, fie degenerative. S in ov ia la genunchiului - parte integrant din manonul capsular este cea mai ntins i cea mai complex din toate sinovialele articulare.Ea nlesnete alunecarea att direct, ct i indirect, prin secreia lichidului sinovial.Sinoviala este alctuit dintr-un tesut conjurictivo-vascular, care este acoperit spre cavitatea articular de un strat celular - cu aspect uneori continuu alteori ntrerupt - caracterizat prin prezena a dou tipuri de celule mai multe dintre acestea sunt de tip A i au caracteristicile unor macrofage iar cele de tip B par a fi secretoare de hialuronat.

Stucturile care particip la micrile active ale genunchiului,

organele lui de micare, sunt muschii i tendoanele. Aceste structuri pot fi grupate astfel; Flexorii -Principali - bicepsul - semimembranosul
16

- semitendinosul -Accesori - gemenii - popliteul - plantarul subire - croitorul - dreptul intern , activ pe genunchiul aflat n uoar flexie. Extensori - Principali - cvadriceps - Accesori - tensorul fasciei lata,cnd genunchiul are deja un grad de extensie Rotatori externi - bicepsul - tensorul fasciei lata, cnd genunchiul este extins - cvadricepsul, prin vastul lateral Rotatori interni - semimembranosul - popliteul - muschii ,,labei de gisca" (semitendinosul, croitorul, dreptul intern) Fora de aciune a extensorilor (n total 142,7 kgf) este cu mult mai mare dect cea a flexorilor (45,7 kgf), deoarece primii au de luptat mpotriva gravitaiei. I.5.1.3.Biomecanica genunchiului Complexul anatomic al genunchiului realizeaz o parghie de gradul III, cu fora ntre punctul de sprijin i cel de rezistena (fig. 16). Alctuirea sa i confer o singur direcie de micare, i anume n plan sagital, n sensul flexie-extensie. Secundar. exist i o a doua direcie, care permite rotaia axial limitat.

Micarea de flexie-extensie se face, teoretic, n jurul unui ax transversal

orizontal, care trece prin cele dou tuberoziti condiliene ale femurului i care, din cauza valgus-ului fiziologic, formeaz un unghi de 81 cu axul diafizei femurale i de 93 cu cel al diafizei tibiale (fig. 17). n realitate, datorit volutei condiliene, fexia-extensia se desfoar n jurul unui ax care se deplaseaz n sus i napoi n flexie, i n sens invers n extensie.

17

Fig.

16

XTHSOW

-Complexul anatomic genunchiului realizeaza III. Pornind de la o extensie de 180, flexia activ, atinge o amplitudine de 120 (cnd oldul este extins) pn la 140 (cnd oldul este flectat), iar cea pasiv de 160c. o pirghie de gradul al

18

Fig.17.- Genunchiul in ansambluI membrului inferior extensiei

Fig.18 -Miscarea descrisa in cursul flexiei-

19

La micrile de flexie-extensie se asociaz o rotaie automat (,,micarea de urub''). nceputul flexiei este insotit de o relaxare a ligamentului colateral lateral i de o relaxare parial a ligamentului ncrucisat antero-extern. Condilul lateral ruleaz spre napoi pe platoul tibial, pe o distan de 1 cm n cursul primelor 15 de flexie. Condilul medial, reinut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitat la civa milimetri. Aceasta face ca n primele 20 de flexie s apar o micare de rotaie intern a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie- pn la 160-, condilii alunec pe platoul tibial ; de la acest punct ncepe rularea. Condilul lateral mai scurt ii termin mai repede cursa dect cel medial, sprijinindu-se pe calota condilian, care intr n tensine. Extensia complet nu devine posibil dect dac tibia se roteaz n jurul axului sau vertical cu 2 pn la 5 extern, pentru a da posibilitatea i condilului medial s pun n tensiune calota condiliana medial, la capatul cursei sale. Aceasta este rotaia terminal de nchidere care blocheaza genunchiul n extensie.Pentru o nou flexie articulaia trebuie deschisa, aciune ce revine muchiului popliteu care iniiaz micarea; prin contracie s determine o nou rotaie intern a tibiei: ligamentul ncruciat antero-extern i cel colateral-lateral se relaxeaz uor i flexia poate ncepe. Dispoziia anatomic a ligamentelor face ca axul micrii de rotaie s treac prin glena tibial medial, n vecinatatea spinei tibiale .Spre deosebire de ligamentele colaterallateral i ncruciat antero-extern care se relaxeaz parial,ligamentele colateral-medial i ncruciat postero-intern rmn n tensiune n cursul flexiei. Condilul medial va fi mai strns
20

ataat de platoul medial, pe cnd condilul lateral este fixat slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumatatea extern a articulaiei este mai mobil dect cea intern. n cursul micrii de rotaie, platoul tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferin, n timp ce platoul medial se rotete pe loc, datorit micii liberti pe care i-o las ligamentul colateral-medial; ligamentul ncruciat postero-intern, cel mai ntins, este cel mai apropiat de axul de rotaie. Rotaia automat se datoreaz :

lungimii mai mari a condilului femural medial; concavittii glenei tibiale mediale fa de convexitatea glenei laterale,care orientrii ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permind o mai mare tensiunii ligamentului ncruciat antero-extern la sfritul extensiei; rotaia

permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral ;

mobilitate condilului femural lateral;

extern a tibiei l relaxeaz oferind posibilitatea unui grad de extensie n plus.

21

Fig.19. -Rotatia externa se insoteste de o inclinare in varus a gambei

22

Fig. 20. Rotatia interna se insoteste de o inclinare in valgus a gambei Axele femurului i ale tibiei, care n extensie formeaz un valgus fiziologic, se aliniaz la 90 flexie n acelai plan sagital. Aceast corecie a valgus-ului fiziologic n cursul flexiei demonstreaz c axul de flexie a genunchiului nu este strict orizontal, ci ntr-un plan usor oblic napoi i nauntru. Flexia este astfel o micare complexa, care combin cele doua grade de libertate i o variatie n plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului i tibiei. n afara micrii automate, exista i o rotaie axiala, pasiv i activ, posibil numai n flexie i atingnd, la un unghi femuro-tibial de 90, amplitudinea sa maxim de 30% pentru rotaia intern, i de 40, pentru cea extern .La 90 flexie, rotaia intern realizeaz, alinierea sistemului extensor, punnd pe aceeai linie tuberozitatea tibil anterioar, central rotulei i axul femurului. Astfel, rotaia extern se insoete de o nclinare n varus a tibiei(fig.19),iar rotaia ntern, de o nclinare n valgus (fig. 20).

Fiziologia meniscurilor. Deplasrile meniscurilor, n cursul micrilor

genunchiului, se fac pasiv (prin mpingerea lor de ctre condilii femurali) i active (prin traciunea lor : anterioar n extensie, de ctre ligamentul jugal i aripioarele meniscorotuliene, i posterioar n flexie, prin expansiunea semitendinosului. pentru meniscul medial, i a popliteului, pentru cel lateral). Cursa meniscului medial este de 6 mm, iar a celui lateral de 12 mm. n rotaii menisciurile urmeaz, de asemenea, deplasrile condililor pe glene. n rotaia extern - deci n micarea spre interior a condililor femurali -, meniscul lateral este tras spre partea anterioar a glenei tibiale, n timp ce meniscul medial este tras posterior. n timpul rotatiei interne meniscul medial este translat nainte, iar cel lateral este deplasat posterior. De fapt, meniscurile se deplaseaz prin deformarea lor, avnd punctele de inserie fixe. Se enumer cinci funcii importante ale meniscurilor ;

completeaz spaiul mort dintre femur i tibie ; n extensie condilii se

gsesc pe glene, care au raza de curbura cea mai mare i meniscurile sunt strns interpuse ntre suprafeele lor ceea ce favorizeaz transmiterea pe o suprafa mare a forelor de compresiune ; n flexie, condilii femurali prezint glenelor tibiale o raz de curbur mic, meniscurile pierd parial contactul, ceea ce, mpreun cu relaxarea parial a unor ligamente, favorizeaz mobilitatea n detrimentul stabilitii:

centreaz femurul pe tibie n cursul miscarilor;

23

particip la lubrifierea suprafeelor articulare ; joaca rolul de amortizor al ocului ntre extremitile osoase ; mprind articulaia n dou etaje - femuro-meniscal i menisco-tibial

transform frecarea accentuat ce ar trebui s se produc ntre suprafeele articulare care alunec n sens invers, ntr-o frecare simpl n fiecare din cele dou compartimente articulare.

Articulaia femuro-patelar. Rotula este ataat de tibie prin puternicul

ligament rotulian i alunec pe suprafaa trohleii femurale. Pornit din poziia de hiperextensie, de deasupra suprafeei articulare (unde o duce contracia cvadricepsului), ea intr n contact cu femurul n treimea ei inferioar la nceputul flexiei, prin treimea rnedie ntre 30 i 60 i pe faeta articular superioar de la 60. n plan sagital rotula se deplaseaz pe o distana de dou ori mai mare dect lungimea sa (descriind o curb spre trohleea femural), pe o distana ce variaz ntre 5 si 7 cm. Vertical n extensie i paralel cu femurul, rotula devine orizontal cu faa articular privind n sus n flexie maxim i se aplic sub condilii femurali(fig. 24 a). Aceast translaie circumferenial se face n jurul axului de flexie a articulaiei genunchiului. Deplasarea importanta este posibil datorit conexiunilor destul de ntinse pe care rotula le are cu femurul. In jurul rotulei, capsula articulara formeaza trei funduri de sac - unul subcvadricipital si doua laterorotuliene - , care se modifica, in cursul flexiei.

Fig. 24. a verticals in extensie, rotula devine orizontala in flexia maxima ; b fata de tibie rotula se deplaseaza in jurul unui arc de cere, a carui raza este ligamentul rotulian (dupa Kapandji, modificat). Ataat de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, n cursul micrii de flexie rotula sufer o translaie circumferenial n plan sagital i fa de tibie.
24

Translaia se face n lungul unui arc de cere cu centrul situat la nivelul tuberozitii tibiale anterioare, a crui raz este egala cu lungimea ligamentului rotulian (fig. 24 b). Situat ntre 0 si 60 flexie naintea tuberozitii anterioare, rotula ajunge la 60 exact deasupra acesteia. Pn la 60 unghiul din planul sagital dintre tendonul cvadri-cipital-rotula i rotula-ligamentul rotulian este superior unghiului de flexie a genunchiului, ceea ce asigur cvadricepsului un important rol stabilizator. Continund micarea de flexie peste 60, unghiul din planul sagital dintre axa cvadricepsului i a ligamentului rotulian va diminua mai repede dect unghiul de flexie a genunchiului. Micrile de rotaie ale tibiei antreneaz i deplasarea rotulei. Rotaia intern, prin deplasarea condililor, antreneaz rotula n afar. Rotaia intern automat din cursul flexiei genunchiului reuete astfel s alinieze aparatul extensor, desfiinnd unghiul deschis n afar ce exist n plan frontal ntre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. n cursul rotaiei externe a tibiei, rotaia intern a condilior femurali va antrena rotula ntr-o deplasare de aceeai parte. Vom enumera ase funcii ale rotulei : Funcia primordial este aceea de a ntri fora cvadricepsului. Aceasta indic faptul ea activitatea cvadricepsului ntrunete condiii optime la un grad mic de flexie (25), care corespunde poziiei genunchiului n timpul mersului.

Prin prezenta cartilajului articular, rotula diminueaz considerabil frecarea de Centralizeaz fortele divergente ale celor patru poriuni ale cvadricepsului,

tendonul cvadricipital i nlesnete alunecarea sa. transmindu-le ligamentului rotulian ; n felul acesta este eviiaz luxaia tendonului.

Rotula regleaz tensiunea capsular a genunchiului. Rotula protejeaz, ca un scut, cartilajul trohleii. Particip la estetica genunchiului.

Lubrifierea articulaiei genunchiului. Ceea ce domin fiziologia micrii articulare este coeficientul de frecare, deosebit de sczut mai mic dect acela al frecrii dintre patine i gheaa pe are alunec. Frecarea, neglijabil pentru micarea de rulare, este prezent odat cu apariia micrii de alunecare. Spre deosebire de un lagr mecanic, care se roteaz continuu i cu viteze mari, articulaia genunchiului ca dealtfel toate articulaiile umane - oscileaz lent, viteza scznd pn la 0 atunci cnd se schimb sensul micrii. De asemenea, regimul de presiune pe care-l suport articulaia variaz, micarea fcndu-se uneori sub presiunea important a greutii corpului, alteori, cnd membrul este oscilant, doar sub presiunea mai mic, creat de contracia muscular.Fenomenele de lubrifiere articular sunt strns legate de
25

aceste caracteristici mecanice, ca i de proprietile fizice, chimice i fiziologice ale constituenilor articulari. Suprafeele portante sunt acoperite de cartilajul articular - cuzinetul lagrelor mecanice - fin polizat. Cartilajul este elastic, fiind deformabil att n sens vertical ct i transversal. Gradul su de elasticitate diminueaz dac ncrcarea sa dureaz peste o anumit limit, deci elasticitatea sa scade de unde i interesul unei funcionri intermitente. Asocierea deformrii verticale cu cea transversal, n ncarcare i n mers, asigur etalarea suprafetelor de contact. Datorit porozitii sale, cartilajul funcioneaz ca un burete. Acest sistem de pomp este indispensabil att nutriiei cartilajului, ct i unei eficiente lubrifieri articulare. Lubrifiantul - lichidul sinovial - este n cantitate de 1-2 ml pe ntreaga suprafaa a articulaiei genunchiului. Constituit dintr-un dializat de plasma sanguin., el este n mod normal clar, galben-pal i viscos. Se deosebete de plasma prin marea sa viscozitate, prin numrul mic de celule, printr-o concentraie mai redus i o distribuie electroforetica deosebit a proteinelor sale. Stabilitatea genunchiului. Conformaia anatomic complex a genunchiului concur nu numai la realizarea unei ample imobiliti, ci da i posibilitatea obinerii unei importante stabiliti articulare. Din acest punct de vedere se poate considera c genunchiul este alctuit dintr-un pivot central - ligamentele ncruciate - i din formaiuni capsulo-liga-mentare. Ligamentele colaterale controleaz stabilitatea n varum-valgum, iar capsula i ligamentele n totalitate, pe cea rotativ. Stabilitatea pasiv a genunchiului, n toate direciile, este asigurat de mai multe formaiuni capsulo-ligamentare element preferential pus imediat n tensiune i de altele de ajutor i ntrire, care intr n aciune cnd elementul preferenial este insuficient. Rolul de stabilizator al ligamentelor ncruciate este legat de variaiile lor de direcie i tensiune. n hiperextensie, ambele ligamente ncruciate sunt n tensiune, cel anterior sprijinindu-se n scobitura intercondilian (fig. 26 B). n cursul flexiei (fig. 26 C), ligamentul ncruciat anterior tinde s devin orizontal, atingnd aceasta dirceie la 90 (fig. 26 D), iar celpostero-intern se verticalizeaz. n flexia complet ligamentul ncruciat posterointern este vertical, iar cel antero-extern, relaxat (fig. 26 E). Deoarece fibrele ligamentelor ncruciate nu au toate aceeai lungime i direcie,

26

Fig. 16. Rolul de stabilizator al ligamentelor ncruciate este legat de direcia i tensiunea lor. A poziia ligamentelor n extensie ; B n hiperextensie; C n flexie de 45=; D n flexie de 90=; E n flexie maxim. Cele dou ligamente ncruciate nu sufer modificari n lungime, att timp ct cei doi condili femurali sunt n contact cu cele dou platouri tibiale. Fiecare ligament - element de stabilitate pasiv - este intrit de un grup muscular element de stabilitate activ. Ligamentul colateral peronier face parte, mpreun cu tendonul popliteului, tractul ilio-tibial i tendonul bicepsului, din aparatul stabilizator lateral. Aparatul medial este reprezentat de inseriile complexe ale semimembranosului i ale ligamentului colateral tibial. Regiunea posterioar se afl sub controlul semimembranosului, popliteului i al gemenilor, care, nu numai c stabilizeaz capsula, dar produc i traciuni pe meniscul lateral i medial n cursul flexiei. Medial, genunchiul are o arie mai puin protejat, situat ntre semitendinos i semimembranosul posterior - arie care este mai vulnerabil la traumatisme. Stabilitatea genunchiului n extensie este o problem relativ simpl ca urmare a absentei rotaiei axiale. n hiperextensie (fig. 27), verticala centrului de greutate, trecnd naintea axului de flexie-extensie a genunchiului, stabilitatea articulaiei se realizeaz pasiv, prin tensionarea importantelor elemente capsulo-ligamentare posterioare. n rectitudine (fig. 28), verticala centrului de greutate trecnd napoia axului de flexie-extensie,

27

F ig. centrului de ig. 28

F Fig. 27. In hiperextensie, verticala

greutate trece inaintea axului de flexie-extensie a

genunchiului

(dupa Kapandji). Fig. 2S. In rectitudine, verticala centrului de greutate trece inapoia axului de flexie-extensie (dupa Kapandji). exist tendina de accentuate a flexiei genunchiului. Stabilitatea este asigurat de contracia static a cvadricepsului. n plan frontal, pe lnga elementele pasive capsuloligamentare de stabilitate, intervine i tensorul faseiei lata. Acest muschi biarticular formeaz, mpreun cu marele fesier i bandeleta ilio-tibiala, ceea ce autorii de limba francez denumesc ,,deltoidul fesier", care intervine att n echilibrul oldului, ct i n cel al genunchiului. Stabilitatea genunchiului n flexie, mai ales n timpul sprijinului uniped, devine mult mai complex, cci necesit controlul concomitent al gradului de flexie, de rotaie axial i de deviere lateral n varum sau n valgum. Exist dou poziii extreme de stabilitate a genunchiului n diverse grade de flexie:

pozitia de flexie - valgum - rotatie externa (fig. 29);

28

pozitia de flexie varum rotatie interna fig. 30) F: : -.

Stabilizarea

gemmchiului in flexie-valgum -rotatie externa (dupa Beusquet si Dejour). F si Dejour). n mod normal, rotaia extern antreneaz. o inclinare a tibiei n varum n raport cu femurul i, invers, rotaia intern - o nclinare n valgum (fig 22 si 23). Aceste modificri ale axelor femuro-tibiale n cursul micrilor de rotaie devin importante pentru stabilitatea articulaiei. n poziia de flexie - valgum - rotaie extern, rotaia externa i valgum se blocheaz reciproc. Pentru ca o nou flexie s fie posibil, este necesar o diminuare fie a valgum-ului fie a rotaiei externe. n poziia de flexie - varum - rotaie intern se realizeaz acelai echilibru, orice tendina de varum fiind blocat de rotaia intern i invers. Pentru ca o nou flexie s fie posibil, este necesar o diminuare fie a varum-ului, fie a rotaiei interne. Controlul activ al stabilitii flexiei este asigurat de cvadriceps (fig. 31). Acionnd prin inteimediul rotulei i al ligamentului rotulian, acesta trage de tuberozitatea anterioara a tibiei. Fora cvadricepsului poate fi descompus n doi vectori : unul dirijat spre axa de flexie-extensie, aplic rotula pe trohleea femural (R5), iar al doilea, orientat n prelungirea ligamentului rotulian (Lr), poate fi descompus la rndul sau ntr-o fort dirijat spre axul de flexie-extensie, aplicnd tibia pe femur (R4), i o alta tangential, care este singura component eficace a extensiei (Fe). n tot timpul micrii, presiunea dintre suprafeele articulare este mai mare dect traciunea pe : . Stabilizarea gemmchiului in flexie-yarum-rotatie interna (dupa Bousquet

29

tuberozitatea anterioara a tibiei.Contracia muchiului va presa puternic suprafeele articulare una pe alta, evitndu-se astfel orice aproximaie n desfurarea micrii. n extensia maxim genunchiul se blocheaz, contracia cvadricepsului nu mai este necesar. La cel mai mic grad de flexie, contracia puternic a cvadricepsului este cea care asigur stabilitatea genunchiului. n controlul stabilitii diverselor grade de flexie intervine de asemenea tricepsul, care, dublind prin gemeni calotele con-diliene, particip la formarea peretelui posterior pe care se va sprijini cvadricepsul. De asemenea, ischiogambierii, la un grad de flexie mai Fig. activ tatii asigurat cvadriceps. 31. Controlul mare de 60, au un rol de stabilizator activ al tibiei sub al stabili femur. este Micrile de rotatie, controlate pasiv prin punerea de n tensiune a elementelor capsulo-ligamentare, solicita i ele un control muscular activ. Controlul rotatiei externe este realizat de un sistem activ foarte bine difereniat, dat fiind importana acestei micri pentru o perfecta adaptare a piciorului la sol(fig. 32). Controlul se realizeaz printr-un dublu mecanism : Sistemul cvadriceps-popliteu este activ pentru primele 60 de flexie. El este format din doua elemente - unul anterior i altul posterior. Cel anterior, cvadricepsul, prin unghiul dintre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian deschis extern, creeaza la nivelul tuberozitii tibiale anterioare o fora ce tinde s roteze tibia intern, n sensul realinierii sistemului extensor (fig. 33). Aceast fora controleaz activ orice rotaie externa aparut n cadrul primelor 60 de flexie. Elementul posterior - popliteul -, prin aciunea sa de rotaie intern, controleaza i el orice rotaie extern a tibiei.

genunchiului

Sistemul muschilor labei de gsca i al semimembranosului controleaz

rotaia extern ncepnd de la o flexie de 60 a genunchiului, cnd poziia lor se orizontalizeaza. Elementul anterior este reprezentat de genunchii labei de gsca, iar cel posterior, de semimembranos.

30

Muchii labei de gsc, fiind varizani i rotatori interni, sunt n acelai timp i motori ai blocajului in varum rotatie interna.

Controlul rotaiei interne este mai sumar. De la 60 de flexie, bicepsului

i revine rolul de a controla rotaia intern. Fiind n acelai timp un muchi valgizant i rotator extern, el devine elementul motor al blocajului n valgum rotaie extern. Jocul normal al genunchiului nu este posibil far s existe i stabilizarea aiticulaiei femuro-patelare. Aceasta este asigurata prin concursul trei elemente:

stabilitatea osoas creat de raportul normal ntre trohleea femurului

adic, cu panta sa extern mai larg i mai oblic i rotula de form triunghiular, adaptabil perfect suprafeei femurale ;

stabilitatea ligamentar realizat de continuitatea complexului

cavdriceps-ligament rotulian peste faa anterioar a rotulei i de aripioarele rotuliene care formeaz o adevarat ching transversal;

stabilitatea muscular, datorit, n plan sagital, cvadricepsului care, prin sa, are tendina de a aplica medial, rotula lateral pe i a femur, fasciei iar n expansiunilor vastului lata,

contracia plan transversal,

care se opun deplasrilor externe i, respectiv, interne ale rotulei. Dispoziia anatomic - valgus-ul anatomic, direcia tendonului cvadricipital i rotulian - creeaz o solicitare a rotulei n translaie extern, la care genunchiul se opune prin patru obstacole : proeminenta versantului lateral al trohleii;

rezistena aripioarei rotuliene mediale;

31

componenta fortei care placheaza rotula pe femur ; contractia vastului medial. Statica genunchiului. Privind genunchiul n ansamblul membrului inferior

(vezi fig. 19), apare evident faptul c axele dializare ale femurului i tibiei nu sunt in prelungire. ncovoierea colului femural determin o oblicitate n jos i nauntru a diafizei femurale, al crei ax va face un unghi n medie de 174 cu axul gambei, determinnd ceea ce se numete genu valgum fiziologie. Contraciile sale n cadrul normalului (ntre 170 si 177) depind de lungimea femurului, nclinarea colului femural i distana dintre capetele femurale.

Centrele celor trei articulaii ale membrului inferior - old, genunchi i

glezn - sunt n mod normal situate pe aceeai linie, care formeaz axul mecanic. La nivelul gambei axul mecanic se confund cu cel al diafizei tibiale ; la nivelul coapsei n face un unghi de 6 - 10c cu axul diafizei femurale. Datorit distanei mai mari dintre olduri, comparativ cu cea dintre glezne, axul mecanic al membrului inferior este uor oblic n jos i nauntru, formnd un unghi de 3C cu verticala. Acest unghi este cu att mai deschis, cu ct bazinul este mai larg - aa cum este la femei, la care i genu valgum-ul fiziologic este mai accentuat. Statica genunchiului n plan frontal. Pentru realizarea unui echilibru stabil , n cazul unui corp solid, legile staticii reclam c verticala cobort din centrul de greutate s cad n interiorul bazei de susinere. Acelai imperativ se impune i pentru echilibrul corpului omenesc. n statiunea biped, baza de susinere (fig. 34 a) apare ca un patrulater de form trapezoidal, determinat de marginea extern a picioarelor aflate n rotaie de 10 - 15, cu clciele deprtate la 12 cm. n poziia de drepi clciele sunt alipite. Verticala coborit din centrul de greutate (notat cu G) trece la egal distan de cele dou capete femurale, de centrul celor doi genunchi i cade n mijlocul poligonului de susinere. De fapt, deasupra acestui poligon centrul de greutate poate oscila n funcie de poziia subiectului i de contraciile musculare. n sprijinul biped simetric, poziie ideal de echilibru, greutatea corpului se repartizeaz n mod egal pe ambii genunchi.

32

(fig. 35 a t . simetric :- -..s:inere are forma unui patrulater de greutatea mod

A?:-.:

-i. a in statiunea bipeda, baza Fig.

3o. a in sprijinul corpului ambii

biped

se repartizeaza in genunchi; b in

trapezoidal; b in sprijinul uni- egal

pe

oscilatiile ;-: j'.-.za de sustinere este redusa in sens incartransversal. cati inegal. laterale ale corpului, genunchii vor fi

n oscilaiile laterale ale corpului (fig. 35 b), n poziia ,,soldit" (poziia cu sprijin biped asimetric), genunchii nu vor mai fi ncrcai n mod egal. Deplasarea verticalei coborte din central de greutate spre periferia poli-gonului de susinere va ncrca mai mult genunchii spre care corpul se nclin. Aceste oscilaii, posibile prin jocul articulaiilor subastragaliene ale oldului i ale coloanei, sunt echilibrate i susinute prin aciunea muchilor laterali gambier posterior i peronieri, pentru picior, fesier mijlociu, fesier mare i adductori, pentru sold, abdominali laterali, pentru coloan. Genunchiul mai participa la realizarea acestor nclinari laterale, suferind doar efectele ei. n sprijinul uniped (fig. 34 b), baza de susinere i pstreaz mrimea n sens antero33

posterior, dar este considerabil redus transversal, prezentindu-se sub forma unui triunghi al crui vrf este reprezentat de clci i a crui baz, situata la nivelul antepiciorului, este alctuit - n prile ei extreme - de capul metatarsienelor I si V ; pentru asigurarea echilibrului, verticala centrului de greutate trebuie s cad n interiorul acestei baze reduse de susinere. n trecerea de la sprijinul biped la cel uniped echilibrul se realizeaz prin translaia ntregului corp i mai ales, a bazinului deasupra membrului portant. Oscilaiile laterale sunt posibile n jural verticalei centrului de greutate. Deplasrile uoare ale segmentelor scapular i pelvian n sprijinul uniped corespund n mare condiiilor mersului normal (uoara cdere a bazinului de partea membrului pendulant i uoara oblicitate a umerilor n sens invers). Controlul acestor deplasri laterale este asigurat de strnsa sinergie dintre muchii laterali ai piciorului, micrile de balans ale braelor i contraciile ncruciate ale fesierului mijlociu i abdominalilor. Datorit genu valgum fiziologic i nclinrii axului mecanic al membrului inferior faa de vertical, rezultanta R se poate descompune la ivelul platoului tibial n dou componente :

fora N, normal pe suprafaa articular ; fora T, tangenial (fig. 38). Fig. 36

16 . Fortele ce
34

actioneaz a asupra genunchi ului : G greutatea corpului; M ce echilibrea z greutatea corpului; Aaxul mecanic al membrulu i in ferior F ortele ce actioneaz asupra genunchi ului. G greutatea
35

forta

musculara

corpului ; M--forta musculara ce echilibre az greutatea corpului; Rrezultanta fortelor G si M A axul mechanic Fig. 37

Suprafaa articular mai mare i existena altui raport ntre braele de pirgliie ale greutii corpului i fora muscular care o echilibreaz fac ca tensiunile medii s fie mai mici la nivelul genunchiului (2 6 kg/cm2) decit la cel al oldului (16 21 kg/cm2) sau al gleznei (27,5 kg/cm2). Fig. 3S. Forta descompune la nivelul suprafetci articulare inlr-o forta A", perpendiculars (normala) forta pe supralata. si o T. tangentiala (dupa Maquetl. R se poate

36

n contextul membrului inferior intervin o serie de factori compensator! :

factorul osos, prin compensaia elastic dat de curburile frontale, n sens factorul musculo-ligamentar, cel mai important. Dac se secioneaz ligamentul colateral medial, reapare ncarcarea condilului

invers, ale femurului i tibiei;

lateral. Prin multiple i complexe mecanisme, organismul reuete s asigure o repartiie uniform a presiunilor la nivelul suprafeei articulare a genunchiului.

Statica genunchiului n plan sagital. n plan sagital, echilibrul corpului se

realizeaz printr-o serie de oscilaii naintea i napoia poziiei ideale a verticalei centrului de greutate. Oscilaia anterioar este mai important, graie lungului levier podal anterior; cea posterioar este mai mic, din cauza scurtului levier calcanean. n oscilaia anterioar, muchii posteriori (tricepsul, ischiogambierii, popliteul, marii fesieri, paravertebralii) impiedic cderea, iar n oscilaia posterioar, cei anteriori (extensorii, gambierii anteriori, cvadricepsul, abdominalii) vor echilibra corpul. Echilibrul nostru este activ i face apel n permanen la forele musculare care neutralizeaz efectele rotatorii ale forei gravitaionale. Dispoziia ischiogambierilor i a gemenilor, care trce posterior peste articulaia genunchiului asigur :

deplasarea rezultanei fortelor n timpul micrii spre regiunile centrale ale repartiia uniform a tensiunilor de presiune ; impiedicarea creterii localizate i durabile a solicitrilor. Forele care solicit genunchiul cresc considerabil n mers, fuga, salt. n afara

suprafeelor articulare ;

greutii corpului apar sarcini suplimentare, variabile n fiecare moment. n echilibrul dinamic al mersului centrul de greutate va avea permanent tendina s depaeasc baza de susinere, ca un fel de cdere nainte. La fiecare pas, membrul dinainte - de frinare va nltura dezechilibrul n care membrul dinapoi de elan - a plasat corpul. n plan frontal, central de greutate se deplaseaz cu fiecare pas spre membrul portant. nainte ca centrul de greutate s, ajung deasupra membrului portant, sprijinul se schimb pe cellalt membru pelvian i centrul de greutate se deplaseaz din nou. El descrie astfel un fel de curbur sinusoidal ntre bazele de susinere succesive. n consecin, distana
37

dintre verticala coborita din centrul de greutate al corpului i axul mecanic al membrului inferior portant este mai mare n condiiile mersului dect n sprijinul uniped. Braul de prghie al forei exercitate de greutatea corpului asupra genunchiului crete, ceea ce determin o argumentare a forei musculare ce trebuie s echilibreze greutatea corpului, deci o cretere a tensiunilor de la nivelul suprafeei articulare. ntre sprijinul ntregii tlpi pe sol i desprinderea clciului, flexia genunchiului din timpul fazei de sprijin a atins valoarea maxima i incepe cea de-a doua extensie. ntre ridicarea clciului i a degetelor de pe sol, extensia fazei de sprijin este complet i ncepe flexia. Pstrarea unui grad de flexie a genunchiului, n timpul fazei de sprijin, asigur supletea mersului fara aceast flexie mersul ar avea un aspect rigid. Controlul acestei flexii se face cu ajutorul cvadricepsului i al ischiogambierilor, care limiteaz extensia i contribuie la stabilitatea articulaiei. Toate aceste date de biomecanic ne indica faptul c articulaia genunchiului este alctuit i funcioneaz astfel, nct s realizeze permanent o distribuie uniform a ensiunilor, care pot atinge, intermitent, chiar n condiii fiziologice, valori importante. Suprafaa mare a articulaiei i raportul favorabil al echilibrului dintre greutatea corpului i fora muscular fac ca eforturile unitare de compresiune s ating valori mai mici la nivelul articulaiei femuro-tibiale. n schimb, n articulaia femuro-patelarii, din cauza suprafeei mici a rotulei i a forei musculare importante a cvadricepsului (muschiul stabilizator al genunchiului), tensiunile de presiune ating valori nsemnate. I. 5.2.Generaliti privind artrozele Artrozele sunt artropatii cronice, dureroase uneori deformante, caracterizate prin alterarea cartilagiului articular i prin leziuni hipertroflce ale osului epifizar-exostoze. Artrozele sunt ntlnite frecvent la persoanele de peste 50 de ani, dup aceast vrsta frecvena lor fiind n cretere, pe masura trecerii anilor. Astzi, cnd durata medie de viata a crescut mult fa de anii trecui, fiind n multe ri, inclusiv n ara noastra, de aproximativ 70 de ani, proporia pe care o reprezinta vrsta a treia este deosebit de mare. Este firesc ca societatea .s se ocupe de aceasta parte a populatiei, inclusiv sub aspectu asistenei medicale. De aceea medicii din intreaga lume se preocupa de acest tip de afectiuni frecvent intalnite la aceasta vrst. Artroza se declaneaz atunci cnd anumii constituieni proteici se modific,n timp ce alii i mresc numrul sau dimensiunea. Este de fapt o incercare a organismului de a se repara prin proliferarea celulelor cartilajului, dar rezultatul acestui balans, ntre aciunea de distrugere i aceea de regenerare este un cartilaj care face s
38

dispar netezimea suprafaei de legatur a oaselor i care le permite acestora s alunece. Acest proces este nsotit de o producere n mas a enzimelor, care, de obicei se afl in celulele cartilajului. Actiunea acestor enzime cauzeaz o inflamare locala. care mrete deteriorarea tesutulul. n curand, apar mici eroziuni pe suprafaa cartilajului, care pare acum a fi plin de mici cratere.Astfel,osul vecin va fi deteriorat, prezentnd fisuri i chisturi. n acelai timp n incercarea organismului de a-si dezvolta suprafata decontact dintre oase i de a obine astfel o mai mare stabilitate, osul creste. Dar acest os nu mai este unul normal ci este mai teapn i mai suscepubil la microfracturile care au loc mai ales cnd articulaiile suport o greutate neobinuit de mare. Din cauza procesului inflamatoric,fiecare element al articulaiei se hiperstrofiaz: tendoanele,michii, ligamentele i capsula articular Evoluia acestei boli difer de la pacient la pacient.Aceast afeciune poate s se dezvolte pn la distrugerea total a articulaiei,sau poate s se stopeze la un moment dat.Exist pacieni cu degete deformate dar care nu simt nici o durere,pe cnd alii pot s invoce dureri mari n acelai timp cu o deformare evident a articulaiilor. I. 5.2.1.Procesul degenerativ articular n artrite procesele patologice sunt cantonate n primul rand n sinoviala care este inflamat, ngroat i secret cantiti de lichid sinovial, leziunile celorlalte componente ale articulaiei sunt o consecin a invadrii lor de ctre esutul sinovial proliferat. n artroze procesul patologic ncepe la nivelul cartilajului articular, care i pierde luciul i troficitatea normal. Cercetri recente au demonstrate c este perturbat activitatea metabolic a celulelor cartilaginoase, numite condrocite. Studii aprofundate biochimice au artat modificri in componena chimic a substanei fundamentale a cartilajului articular. Ca urmare a acestor perturbri, cartilajul ncepe s se fisureze, iar de pe suprafata lui se desprind numeroase fibrile, consecin a pierderii luciului i troficitii cartilajului. n mod normal, cartilajul articular protejeaz extremitile osoase, el permite alunecarea uneia fa de alta. n artroze aceasta alunecare este ngreunat, iar datorit pierderii netezimii suprafeei, se produce o frecare care accelereaz erodarea cartilajului, dezgolind osul. esutul osos al extremitilor articulare se remaniaz la randul lui. se sclerozeaz i
39

devine mai dens n dreptul cartilajului lezat iar pe de alt parte se produc proliferri ale esutului osos numite osteofite, care sunt mai accentuate la periferia suprafeelor de contact ale extremitilor osoase. Ca urmare a eroziunilor cartilajului i proliferrii osteofitelor se produce iritarea unor filete nervoase cu rol hrnitor,degeneratoare de dureri. n artroze se produc procese degenerative ale cartilajului articular i inflamarea sinovialei. n declanarea acestui proces este posibil s intervin chiar prezenta n articulatie a unor fragmente de cartilaj, rezultate prin ruperea cartilajului degenerat, care poate determina o iritare mecanic a sinovialei.Nu este exclus s contribuie i alte mecanisme, cum ar fi existenta unei eventuale infecii de focar. I.5.2.2.Simptome ale reumatismului degenerativ Artrozele sunt ntalnite n special la persoane de peste 50 de ani. n cazul unor suferine articulare pe care le prezint un tanar sau o tanar de 20 de ani, n mod obisnuit exist un alt proces patalogic, inflamator sau mecanic congenital, i nu unul degenerativ. Reumatismul cronic degenerativ afecteaz puine articulaii de obicei una singur, cel puin n perioada de debut a afeciunii.Cel mai des sunt ntlnite la urmatoarele articulaii:

oldul (artroz coxofemural sau coxartroz); Genunchiul (artroza genunchiului sau gonartroz); Articulaiile mici ale minilor; Articulaiile coloanei verebrale

(spondiloz, cu cele trei localizri: crevical, dorsal sau lombar); Celelalte articulaii ale membrelor nu sunt interesate n mod obinuit de procesul artrozic. n schimb reumatismele inflamatorii cronice, n special poliartrita reumatoid, afecteaz cvasitotalitatea articulaiilor. Deci, ntre artroze i artrite exist, din punct de vedere al numrului de articulaii afectate, diferene nete. Cele dou tipuri principale de boli reumatice se mai difereniaz i prin afectarea diferit a celorlalte organe. Dac reumatismele inflamatorii au tendina de afectare i a altor organe i sisteme n afara articulaiilor (de exemplu reumatismul articular acut atinge inima), reumatismele degenerative rmn cantonate strict la nivelul articulaiilor, far s afecteze i organele interne. Bolnavii cu diverse forme de reumatism inflamator au o stare general alterat, prezentnd febr, scadere n greutate, iar cei cu artroze au o stare general buna, unii fiind chiar hiperponderali. Clinica artrozeleor este reprezentat de dureri articulare nsoite de diminuarea
40

mobilitii. Durerile sunt de intensitate diferit, uneori surde, abia percepute de bolnav, alteori intense, extrem de suprtoare. Durerile din artroze sunt de tip mecanic i ele sunt prezente n condiiile solicitrii articulaiei afectate i nceteaz n repaus. Cu unele excepii durerile nu sunt percepute noaptea i bolnavii se pot odihni n bune condiii, spre deosebire de bolnavii cu reumatism inflamator, chinuii n timpul nopii de durerile care sunt mai intense dect n cursul zilei. Articulaiile la nivelul crora exist un proces degenerativ nu sunt n mod obinuit afectate de procesul inflamator, adic nu vor fi roii sau calde. De exemplu artroza genunchiului se poate prezenta sub forma unei tumefacii articulare (proces inflamator),dar far celelalte componente clinice ale inflamaiei articulate. n artrozele evoluate, articulaiile afectate pot fi deformate i mrite n volum ca urmare a excrescenelor,uneori exuberante, ale extremitilor osoase. n afara durerilor artrozele se mai nsoesc i delimitarea amplitudinii micrilor articulare, de exemplu n coxartroz bolnavul nu mai flecteaz membrul ca nainte, se ncheie mai greu la ireturi, st mai greu n poziia picior peste picior. Evoluia artrozelor este cronic, durnd perioade lungi de timp. n lipsa unui tratament adecvat, leziunile degenerative se accentueaz de la un an la altul,neexistnd o alt alternativ (leziunile odata produse nu regreseaz). Pacienii artrozici au de obicei urmtoarele caracteristici sociologice: Anxioi; Nevrotici; Limitare a activitilor zilnice sau de servici; Limitare a bucuriilor i satisfaciilor personale ;

Durerile nu sunt permanente, ci evolueaz sub forma unor episoade de durat variabil, cu tendina spontan la ameliorare i care poate fi grabit de tratament. Dei evoluia este cronic progresiv, ea nu duce la anchiloze, ca n poliartrita reumatoid i n spondilita anchilozant (chiar n artrozele evolutive, micrile sunt limitate dar nu abolite). I.5.2.2.1.Stabilirea diagnosticului Principalul examen de laborator util pentru diagnosticul artrozelor este examenul radiologic. Prin radiografierea articulaiilor afectate sunt puse n eviden modificrile corespunztoare leziunilor. Ca urmare a subierii cartilajului, spaiul articular este diminuat. Densificarea osului de sub cartilajul erodat se traduce prin accentuarea opacitii lui la razele X, iar prezena osteofitelor, care apar ca niste excrescene osoase, contribuie la conturarea tabloului radiologic clinic. Alte examene de laborator, cum sunt cele care pun n eviden un proces inflamator,
41

acut sau cronic (VSH, electroforez) sunt normale. Lipsa unui sindrom biologic de inflamaie contribuie la diferenierea pe planul investigaiilor de laborator dintre artroze i artrite. Cauzele artrozelor nu sunt foarte clare, dei se cunoate rolul favorizant al unor fracturi. Artrozele au fost considerate n mod greit de ctre unii cercettori ca procese de mbtrnire sau de uzur, dei nu sunt nici una nici alta. alt component anatomopatologic. Chiar dac artrozele sunt mai frecvente la vrstnici, faptul c ele nu sunt prezente la toi indivizii care au ajuns la o anumit vrst constituie un argument mpotriva teoriei care consider artrozele ca un simplu rezultat al procesului de mbtrnire. Dintre factorii care au rol n producerea artrozelor sunt:

Procesul

de senescena are

Factori

mecanici:

tulburrile

de

static,

traumatismele,

microtraumatismele ; Factori endocrini: menopauza, acromegalia; Factori metabolici: cresterea colesterolului i a acidului uric n snge; Factori vasculari: tulburrile arteriale, venoase;

La pacienii obezi frecvena artrozelor este mai mare ca la cei normoponderali, ca urmare a unor mecanisme : Solicitarea excesiv a articulaiilor de sprijin ; Existena unor tulburri metabolice ; Tulburrile circulatorii; Clasificarea artrozelor, dup criteriul etiologic :

Artroze primitive: fara cauz evident; Artrozele secundare: determinate de o anumit cauz, cel mai adesea o anomalie constituional; I.5.3. Anatomia patologic a gonartrozei

Noiunea de preartroz are o deosebit valoare practic pentru profilaxia gonartrozei. Combaterea dezechilibrului funcional, prin corijarea defectului anatomic pe care-l determin (osteotomii de corecie n genu valgum sau varum, operaii de stabilizare a rotulei n dezaxrile sale etc.), este capabil s ntrerup cercul vicios al dezvoltrii gonartrozei s previn apariia ei. Suprancarcarea funcional permanent, cronic se poate spune,a unui anumit compartiment articular, creterea persistent i de Iung durat a presiunilor ce se exercit pe cartilajul articular normal vor nvinge.
42

rezistena normal a lui i vor duce la apariia primelor leziuni, iniial bio-chimice, apoi anatomice. Cartilajul articular normal este astfel structurat nct s reziste la toate solicitrile fiziologice. Dar dac solicitarea lui este exagerat, prelungit, insoit de micri anormale, repetndu-se mereu n timp, sau daca, dimpotriv, solicitrile funcionale normale gsesc un cartilaj cu o rezisten constituional diminuat, sunt create toate condiiile pentru alterarea acestuia. Leziunea cartilaginoas apare mai nti n acele zone n care solicitarea este exagerat, de exemplu, n compartimentul articular intern pe aria de contact direct dintre femur i tibie, n genu varum sau pe fa extern a rotulei i pe versantul trohlean omolog,n subluxaiile recidivate ale rotulei etc.Acestea reprezint toate acele cazuri n care preexistena unei stri preartrozice ne explic aparia gonartrozei limitate iniial la compartimentul articular suprancarcat. n gonartrozele considerate primitive - care debuteaz cel mai frecvent la articulaia femuro-patelar - se admite n general existena unei rezistene sczute a cartilajului articular Leziunea cartilaginoas este leziunea anatomo-patologic iniial i fundamental a gonartrozei. Apariia ei marcheaz depirea graniei dintre stadiul preartrozic al tulburrilor de dinamic articular i stadiul artrozic de apariie, urmat de evoluia leziunilor anatomopatologice ale cartilajelor. n progresiunea fenomenelor artozice de la niveleul genunchiul, am putea individualiza 3 stadii evolutive (figura1).

fig1 Primul stadiu este acela al artrozei localizate la un singur compartiment articular. Leziunea cartilaginoas a acestui compartiment-ramolire, eroziune, ulceraie-gradul de elasticitate a suprafeelor articulare deformarea lateral i vertical a cartilajului din timpul incrcrii diminu:- etalarea suprafeelor articulare nu mai are loc n acelai grad,-congruena
43

articular nu mai este perfect,- suprafaa de contact dintre cele dou extremiti articulare se micoreaz, ceea ce determin creterea important a eforturilor unitare de presiune i de frecare. Rezultatul acestor modificri este un defect de lubrifiere, cu contact mai strns ntre suprafeele cartilaginoase,ceea ce grbete deteriorarea lor. Se realizeaz astfel un cere vicios, care determin degradarea progresiv a articulaiei. Sinoviala va reaciona si ea intr-un stadiu mai tardiv, aprnd leziuni, de sinovit nespecific i adeseori puseuri de hidartroza.. Inflamaia sinovialei i hidrartoza vor diminua i ele calitile de bun lubrifiant ale lichidului sinovial, prin scderea viscozitii sale, favoriznd agravarea alterrilor cartilaginoase. Agravarea leziunilor cartilaginoase, osoase i sinoviale va determina la rndul su, accentuarea tulburrilor mecanicii articulare. Intr-un genu varum, de exemplu, leziunile cartilaginoase vor duce la micorarea spaiulu articular n compartimentul intern, ceea ce antreneaz o accentuare a deviaiei n varum i, deci, o si mai mare cretere a eforturilor unitare de presiune local. Accentuarea localizat a forelor de presiune va accelera dezvoltarea leziunilor din structurile articulare. Evoluia artrozei se face astfel printr-o serie de cercuri vicioase. Cartilajul articular n curs de degenerare apare glbui, opac, fr stralucirea caracteristic, mai moale i mai puin elastic dect n mod normal. Ulterior, cartilajul se fisureaz, i se exfoliaz tangnial. Apare ,,demascarea" fibrelor colagene, care devin vizibile n regiunile alterate. Mai n profunzime apar mari lacune, care pot conine zece sau mai multe condrocite, inghesuite unele n altele, ceea ce indic multiplicarea celulelor straturilor profunde. Din punct de vedere clinic, survin manifestrile subiective i obiective caracteristice unei gonartroze limitate la un anumit compartiment articular (intern sau extern pentru articulaia femuro-tibial sau la nivelul articulatiei femuro-patelare). Stadiul al doilea al evoluiei gonartrozei este acela al aetrozei generalizate la ntreaga articulaie. Existena leziunilor artrozice n compartimentul articular intern sau extern al articulaei femuro-tibiale sau la nivelul articulaiei femuropatelare are rsunet asupra jocului articular normal al genunchiului, influentnd compartimentele nelezate. Deviaiile n valgum sau n varum duc la suprancarcarea compartimentului omolog al articulaiei femuropatelare, mrind frecarea i determinnd apariia uzurii cartilajului i la acest nivel. Genu flexum are, de asemenea, o influen nefast asupra articulaiei femuro-patelare. Pierderea extensiei complete i blocarea genunchiului prin rotaia terminal, de inchidere lipsesc cvadricepsul de poziia de repaus, obligindu-l s asigure n permanen stabilitatea genunchiului i crescnd
44

presiuni permanente, statice, ale rotulei pe femur. Suprasolicitarea determin o oboseal muscular, cu amiotrofia cvadricepsului i apariia leziunilor rotuliene. Acestea vor nchide cercul vicios, accentund amiotrofia, care este o cauz de instabilitate, de joc articular anormal i de producere sau de agravare a artrozei. Debutnd la nivelul articulaiei femuropatelare, artroza se poate gene-raliza i la articulaia femuro-tibial. Anatomopatologic, leziunile sunt mai ntense, cartilajul a disprut n zonele de presiune importante, att n articulaia femuro-patelar, ct i n cea femuro-tibial Manifestile clinice sut mai importante: apare limitarea amplitudinii micrilor se schiteaz atitudinile vicioase de flexum ireductibil durerea este mai mare i mai persistent. Stadiul al treilea al evoluiei gonartrozei este acela al degradrii articulare prin leziuni foarte intinse. n plan frontal, deviatiile axiale se agraveaz mult prin dispariia cartilajului n compartimentul extern sau intern. Laxitatea articular este important i invalidant. Artroza femuro-patelar este i ea foarte grav. Leziunile se caracterizeaz prin distrucia cartilajului pe plaje mari. Meniscurile degenerate sunt distruse i fragmentate. Clinic, acest stadiu se caracterizeaz prin dureri uneori importante, degradare articular marcat, redori sau nu, dimpotriv, laxitate cu instabilitate lateral accentuat, genu flexum - toate determinnd un grad avansat de invaliditate. Rezumnd evolutia progresiv, n stadii, a gonartrozei, putem spune c ea se face printr-o serie de cercuri vicioase ce se nlnuie i se influeneaz reciproc (figura2). Modificarile anatomice si funetionale ale preartrozei determina, prin suprainearcare, aparitia leziunilor cartilaginoase.

45

Figura.2. Apariia leziunilor cartilaginoase n ntreaga articulaie perturbeaz profund dinamica articular, gonartroza se agraveaz, aparnd stadiul III, invalidant, al evoluiei sale. Reumatismul degenerativ localizat la articulaia genunchiului- gonartroza -poate fi primitiv, ntilnit la femei dupa vrsta de 4050 ani, sau secundar, dup traumatisme ale articulaiei genunchiului,devieri de la statica normal a genunchiului (genu varum, genu valgum). Gonartrozele considerate primitive -ale cror cauze, nu sunt nc bine cunoscute- apar, n majoritatea statisticilor, cu o predilecie marcat la femei, spre vrsta menopauzei. Debutul clinic se situeaz ntre 40 i 70 de ani, cu un maximum la 50, localizat fiind de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la ntreaga articulaie. Sint frecvent ntilnite asocierile cu obezitatea i cu varicele.Se ntlnete deseori tabloul aproape tipic al unei paciente n jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoz, membrele inferioare scurte, cu genunchii mari, globuloi i dureroi, cu genu varum i flexum, de cele mai multe ori n cadrul unor poliartroze(cu prinderea oldurilor,coloanei, articulaiilor interfalangiene distale ale miinilor). Gonartrozele secundare apar dup vicii n structurile arhitecturale ale genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, n a Ill-a sau a IV-a decad a vieii, este de obicei unilateral (bilateral, dac afeciunea ce preced artroza prinde ambii genunchi) i nu se nsotete de modificri artrozice ale celorlalte articulaii. 5.3.1.Evoluia patologic a gonartrozei I. Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insidios, manifestat prin dureri ce se aceentueaz progresiv, ajungnd n decurs de ani s devin permanente sau invalidante. Doar in 4 %din cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroz sau un blocaj. Evoluia ulterioar a acestor gonartroze cu debut atipic nu se deosebeste de progresiunea obinuit a bolii. Simptomatologia clinic este dominat de prezena durerii, pe care bolnavii o localizeaz n regiunea intern a genunchiului, n spaiul popliteu sau subrotulian; ea poate iradia la coaps sau la gamb. Are toate caracteristicile durerii de tip mecanic : apare la sprijinul uniped, la urcatul i, mai ales, la cobortul scrilor. Durerile survin i la primii pai ce urmeaz unei perioade de imobilizare (dimineaa sau dup o sedere mai ndelungat pe scaun), pentru a disparea odata cu ,,nclzirea articulaiei i a reaprea dac efortul se prelungee. Dup ani de zile de evoluie, durerile apar la eforturi din ce n ce mai mici i limiteaz perimetrul de mers al bolnavului. n cazul existenei deviaiilor axiale, durerile survin iniial n partea concavitii - dureri de compresiune -, apoi i n convexitate, datorit
46

traciunilor pe elementele capsulo-ligamentare. Durerea este calmat de repaus i cedeaz imediat ce membrul nu mai este ncarcat. Durerile nocturne sunt rare, de scurt durat, fiind legate de sehimbri ale poziiei. Evoluia gonartrozei este nsoit, permanent, pe plan clinic de persistena i agravarea durerii. Ea este cu att mai intens, cu ct modificrile artrozice sunt mai importante. Mecanismul producerii durerii n artroz n general, ca i n gonartroz, este i astzi mult discutat. Inervaia genunchiului este asigurat prin 3 surse principale : aiticulaiei ; nervul sciatic, prin sciaticul popliteu intern i prin cel extern. Sciaticul popliteu intern ofera 3 ramuri, una care insoteste artera articular mijlocie i 2 care merg cu arterele articulare interne superioare i inferioare. Cartilajul nu are mici vase, nici nervi - leziunile cartilaginoase nu pot fi deci dureroase prin ele nsele. Cea mai buna dovad o constituie existena leziunilor asimptomatice. Durerile de tip capsular i ligamentar pot fi i ele ncriminate, n special n dezaxrile n plan frontal, prin traciuni pe ligamentele de partea opus deriaiei. Dar i gonartrozele fara dezaxare sint la fel de dureroase. Caracterul clinic al durerii ar pleda, de asemenea, pentru cauza vascular. Durerile, percepute la nceputul micrii i dispariia lor ulterioara, s-ar explica tocmai prin faptul c activitatea muscular este capabil s atenueze sau s fac s dispar staza din sistemul venos intraosos, strns legat din punct de vedere funcional cu cel muscular. Este foarte probabil c initial durerea este de origine vascular, prin staz venoas. Pe masur ce leziunile se agraveaz i se extind, la durerea vascular, devenit mai important, se adaug durerea produsa de profundele modificari sinoviale i capsulo-ligamentare. Cercettorii ncearc chiar s diferenieze durerea provocat de staz vascular de cea de origine capsulo-muscular. Prima ar fi durerea de repaus. care apare n timpul nopii, iar a doua, durerea care apare n cursul mersului.Alaturi de durere, bolnavul acuz o senzaie de instabilitate. de nesiguran cnd se sprijin pe membrul cu genunchiul afectat. Aceast senzaie este dat de lipsa brusc i neateptat a controlului muscular al stabilitii genunchiului, ceea ce antreneaz un dezechilibru inopinat,de cele mai multe ori imediat corijat, uneori urmat nsa de cdere. Instablitatea se datoreaz unei inhibiii reflexe provocate
47

nervul crural, care trimite 2 ramuri pentru prile laterale ale articulaiei : una nervul obturator, care, din ramura sa anterioar, trimite un mic filet care trece ligamentul posterior al

din nervul vastului intern i alta din cel al vastului extern : prin inelul celui de-al treilea adductor i se raspndete n

fie de o durere accentuata - cauzat de interpoziia sinovial sau cartilaginoas sau de distensia unui ligament, prin exagerarea unei mobiliti laterale anormale - fie de frecarea accentuat dintre doua suprafee articulare cu cartilej denudat, ceea ce determin un frenaj brusc al micrii. Instabilitatea, apare iniial la micri brute, apoi, pe masura progresiunii artrozei i. instalrii laxitii articulare, la orice denivelare de teren sau chiar la, fiecare pas, determinnd acea impotena funcional ce insoete pn la urm, durerea din gonartroz. Concomitent bolnavul acuz o jen dureroas i greutate de mobilizare a articulaiei dup anumite poziii prelungite, sub form unor pseudoblocaje, ca i tumefacii bruste ale genunehiului dup un efort, cu dispariia acestora prin repaus,datorit revrsatului intraarticular. Pe masura evoluiei clinice, bolnavul remarc tumefierea permanent a genunchiului, deviaia lui mai frecvent in varus sau accentueaza d e z a x rii preexistente (una din dou gonartroze avansate se nsoteste de o deviere axial). Micrile articulare produc cracmente, percepute i de bolnav. Progresiv, pe masura degradrii i accenturii incongruenei articulare bolnavul sesizeaz c micrile se limiteaz, n special n ceea ce privete extensia, instalndu-se un genu flexumi, mai mult sau mai puin accentuat. Alteori, evoluia se face spre accentuarea micrilor de lateralitate i instalarea unei instabilitti grave articulare, determinat de laxitatea ligamentara. Examenul clinic arat, n perioad de stare, una dintre articulaii sau amndou marite de volum, n gonartroza primitive. Aceast tumefacie se poate datora : -hipertrofiei tesutului adipos periarticular, care predomin n jurul . rotulei ; -ngrorii esuturilor capsulo-sinoviale ; -hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evidenta prin hipotrofia musculaturii coapsei. Alteori, n cazul episoadelor acute ce survin pe fundul cronic al evoluiei gonartrozei, tumefacia poate fi dat de existena unei hidartroze. Examenul clinic va cuta sediul durerii provocate. Durerea este cel mai frecvent localizat n concavitatea unei deviaii axiale i poate fi provocat prin mobilizarea genunchiului, mai ales dac, concomitent se accentueaz deformarea. Putem detepta senzaii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau n spaiul popliteu; unde inspecia la palparea pune uneori n evidena prezena unui chist sinovial-chistul Baker. la nivelul articulaiei femuro-patelare poate fi provocate prin palparea feelor cartilaginoase ale rotulei, prin presiunea pe marginea ei superioar, genunchiul fiind n extensie, cu cvadricepsul contractat sau dimpotriv, n flexie de 45, prin percuia feei cutanate a patelei sau prin extensia contrariat a cvadrieepsului. Specific este semnul ,rindelei", care traduce existena
48

neregularitilor suprafeelor articulare femuro-patelare : bolnavul fiind aezat n decubit dorsal cu membrul inferior extins i relaxat, se imprim rotulei micri n sens craniocaudal,'apsnd-o n acelai timp pe planul trohleei femurale ; n locul senzaiei normale de usoar alunecare, micarea rotulei determin n artrozele femuro-patelare o senzaie rugoas, de pil, pe care bolnavul o resimte dureros. n excepionalele cazuri de artroza fabelo-femural, sindromul dureros este localizat n loja posterioar i extern a genunchiului. Studiul mobilitii genunchiului pune n evident existena cracmentelor articulare, care pot fi simite prin palparea articulaiei acoperite cu toat palma pe faa sa anterioar, n timp ce bolnavul face micri de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va nota de asemenea cursa rotulian, care, n cazul gonartrozelor secundare unei instabiliti femuro-patelare, poate arata prezena unei deplasri nete de partea extern. Pe msura accenturii leziunilor, se limiteaza amplitudinea micrilor de flexie-extensie. Apare evident, mai ales, limitarea extensiei complete, ceea ce, ncarc i mai mult articulaia genunchiului. Flexia este i ea limitat n genere la 90 i dureroas n caz de depire a posibilitii maxime. Pe acest fond poate aparea o limitare a micrii prin blocaje determinate de rupturi ale meniscurilor degenerate sau prin interpoziia corpilor strini intraarticulari. Cercetarea privitoare la existena micrilor anormale este indis-pensabil. Se va preciza dac laxitatea lateral permite redresarea deviaiei axiale existente, ceea ce indic relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoas i micorarea consecutiv a interliniei sau, dimpotriv, determin exagerarea deviaiei, traducnd o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxiti ligamentare importante aduga un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinic fiind mai suprtoare prin existena instabilitii i sanciunea terapeutic, mai dificil i mai puin eficace. n cazul unei laxitati laterale importante se grupeaz gonartroza n trei clase, n funcie de laxitate : 20; clasa a Ill-a include cazurile cu laxiti severe de 2045. Examenul pacientui in decubit i in ortostatism va consemna existenta, frecven dealfel, a uneideviaii axiale, sensul i importana ei. La o gonartroz avansat este dificil de preciyat dac deviaia a preexistat i a provocat artroza sau daca este secundar evoluia ei.Msurarea deviaiei n plan fontal, n sensul genu valgum-ului sau mai frecvent n varum va fi fcut prin aprecierea morfologic a axelor, msurarea distanei intermaleolare (genu
49

clasa I se caracterizeaz prin instabilitatea minim de 510: clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroz cu o laxitate moderat ntre 10 i

valgum) sau intercondiliene (genu varum) i prin msurarea distanei dintre mijlocul genunchiului i axul mechanic al membrului inferior care unete capul femoral (repetat prin pulsaiile arterei femurale) cu mijlocul scoabei tibio-peroniere.Msurarea deviaiei exiale va fi cercetat i radiologic. Examenul clinic nu va neglija genunchiul contralateral, oldurile, piciorul, coloana vertebral,--elemente care ne vor da indicaii asupra originii primitive sau secundare a gonartrozei. Se va preciza, de asemenea, starea circulaiei periferice, n special a celei de intoarcere. Mersul, la nceput doar dureros, dup o distan mai mare devine din ce in ce mai limitat din cauya durerilor i se nsoete de chioptare. Durerile la mers in articulaia genunchiului antreneaz, ca reacie de aprare o limitare a sprijinului, att ca intensitate, ct i ea timp. Pasul va fi scurt ca amplitudine i ca durat. Daca durerea este mai accentuat, bolnavul va contracta cvadricepsul, imobiliznd genunchiul pentru a suprima micrile care provoac durere, i se va nclina lateral, pentru a transla extern axa centrului de greutate, n timpul sprijinului pe piciorul bolnav. Mersul este foarte dureros i dificil, restrngnd mult posibilitile de deplasare ale bolnavului, mai ales n gonartrozele avansate cu laxitate important. Examenul radiologic are o importan deosebit. Radiografiile standard ale genunchiului - de fa i profil - de preferin executate pe filme lungi i centrate pe genunchi, arat gradul modificrilor artrozice, localizarea lor i ofer o prim imagine asupra unei eventuale dezaxri existente n plan frontal sau sagital. Sunt necesare nsa i o serie de incidente speciale.(radiografii axiale).

50

CAPITOLUL II. IPOTEZA. SCOP. SARCINI

II.1. Ipoteza cercetrii n realizarea experimentului, am plecat de la urmtoarea ipotez: dac se selecteaz i se aplic cele mai eficiente mijloace de recuperare specifice afectiunilor artrozice se va putea influienta cresterea gradului de mobilitate a acestora. Urmnd s rspund i la o serie de ntrebri anterioare lucrarea are la baz urmatoarele elemente care sunt i ipotezele:

Perspectivele recuperrii- de unde se pleac i unde se poate ajunge n ce msura aplicarea tratamentului recuperator asigur optimizarea

prin intermediul recuperrii medicale. gonartroz; dac mijloacele, procedeele selectate i aplicate dup principiile n ce msur mijloacele proprii ale kinetoterapiei, ct i cele asociate, pot Important este c tratarea oricrei boli cei care se ocup de aceasta s posede cunotine despre posibilitile i limitele recuperrii astfel fiind capabil s pregteasc bolnavul pentru reinseria sa socio-profesional. O aprofundat cunoatere a posibilitilor i limitelor recuperrii reprezint prima
51

rezultatelor i scurtarea timpului de refacere a disfuncionalitilor aprute n

metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente; duce la nlturarea complicaiilor imediate i tardive ale acestei afeciuni

condiie spre o recuperare ct mai apropiat de resurele pe care bolnavul le mai posed.

II.2.Motivaia realizrii temei Civilizaia pe care o construim astzi tinde s fac viaa omului ct mai sedentar i lipsit de cele mai mici eforturi.n dorina noastr obsedant de confort, uitm c suntem fiine active i ncercm s reducem activitatea noastr doar la simpla apsare a unui buton.n acest scop, construim tot felul de roboi i de mainrii,care ,treptat nlocuiesc munca noastr de zi cu zi, noi avnd rolul de a-i supraveghea.Solicitarea muscular este astfel nlocuit cu solicitarea psihic deci cu efort intelectual.Sntatea noastr este ameninat de aceast boal a civilizaiei moderne care se traduce prin lipsa de micare i surmenaj neuro-psihic. Totui civilizaia nseamn i poluare, care asociat cu lipsa de activitate fizic, cu carene alimentare ce afecteaz grav sistemul imunitar,oamenii contactnd astfel tot felul de infecii.Viteza crescut n activitile prestate, o mai mare viteza de deplasare,criza de timp,graba,. Avnd n vedere creterea numrul bolnavilor cu gonartroz, lucrarea de faa i propune s ncerce gsirea unor noi modaliti de aplicare precoce i sistematic a procedeelor i mijloacelor de recuperare prin care pacienii s-i restabileasc mai repede capacitatea funcional i s asigure reintegrarea social i, uneori, profesional.Dei este un subiect explorat, las loc de cercetare i de mbuntire a actualelor metode i procedee de tratament. Tema aleas pentru aceast lucrare, dei limitat ca extindere l oblig la o conduit terapeutic i de reuperare mai deosebit, de tot ce este clasic n recuperarea gonartrozei.

II.3. Scopul i obiectivele studiului Scopul acestei lucrri este de a verifica ipotezele cercetrii i de a verifica dac
52

modul de aplicare este n msur s asigure recuperarea .Studiul cercetrii are drept obiective urmtoarele:

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitatea Stabilirea modului de verificare a ipotezelor cercetrii precum i a n ce msur tratamentul recuperator al bolnavilor de gonartroz asigur Ce mijloace selectate i aplicate dup metodologia folosit reuesc o Influena mijloacelor folosite, ritmicitatea edinelor de kinetoterapie. Dac precocitatea tratamentului recuperator influenteaz tratamentul Identificarea i selectarea celor mai eficiente metode, procedee i tehnici

al temei; modalitilor de cuantificare a acestora. optimizarea rezultatelor. recuperare ct mai aproape de normal. final. folosite cu succes n recuperarea pacienilor, n funcie de particularitile i complicaiile aprute. Structurarea i restructurarea programelor de kinetoterapie, n funcie de evoluia pacienilor i de rezultatelor evalurii periodice. II.4.Metodologia cercetrii n derularea activitii au fost folosite o serie de metode de cercetare specifice, domenii n care consider ca se ncadreaz i kinetoterapia, cu specificitatea rezultat din scopul n care se aplic (profilaxie, terapie i recuperare). Dintre metodele utilizate n experimentul nostru ne-am oprit asupra urmtoarelor Metoda documentrii n condiiile exploziei informaionale la care suntem martori, se apreciaz c exist domenii n care este mai uor pentru cercettori s efectueze o anumit investigaie dect s cerceteze publicaii pentru a vedea dac a mai fcut cineva o lucrare asemanatoare. Metoda observrii Observaia este contemplarea intenionat a unui obiect, fenomen, document sau proces. Aplicarea metodei obseraiei pe parcursul lucrrii a stat la baza investigaiilor
53

funcionale, pentru a stabili ceea ce s-a considerat a fi important de consemnat n fiele individuale ale subiecilor. De asemenea, a fost utilizat i pentru a stabili cauzele ce au produs modificari fa de parametrii cunoscui i n plus, a dus i la formarea unor obiective pentru etapele urmtoare ale programelor de tratament. nregistrarea observatilor s-a realizat n fie de observaie.

Metoda anchetei Ancheta, ca metoda de lucru, a avut un rol deosebit n obinerea datelor necesare cunoaterii pacienilor, a dinamicii evoluiei lor. Metoda a contribuit la realizarea anamnezei prin dezvluirea condiiilor i cauzelor ce au generat gonartroza avnd ca rezultat recuperarea acesteia. Prin intermediul anchetei, datele au fost culese de la pacienti, nsa pentru obiectivitate, informaiile au fost completate cu datele nscrise n documentele medicale (fia medical, foaie de observaie, foaie de tratament, bilet de externare). Metoda experimentului propriu- zis n cadrul experimentului au fost observai pacienii din punct de vedere somatic i funcional ct i impactul pe care afeciunea o are asupra lor, influena asupra comportamentului, reactivitatea psihic a pacienilor la mediul ambient i la programul de recuperare la care au fost supuj.

II.5.Teste si msurtori efectuate n realizarea studiului s-au folosit teste i msurtori care au avut drept scop cuantificarea sistematic a conduitelor i performanelor pacienilor pe o durat lung de timp.Astfel, am utilizat: Evaluarea de ansamblu a genunchiului prin inspecie i palpare Inspecia pacienilor s-a efectuat asupra ntregului membru inferior, indiferent de tipul i de localizarea afeciunii pe care o acuzau acetia. Inspectia poate oferi date importante, aspectul genunchiului fiind adesea cartea de vizita a artrozicului. Examinarea am facut-o cu bolnavul aezat pe un scaun sau n decubit dorsal. Se observ sediul, simetria, aspectul tumefaciilor articulare, tipul deformaiilor genunchiului, asocierea de leziuni cutanate sau tulburri circulatorii i trofice.De asemenea am examinat
54

genunchiul n abductie adductie,flexie i extensie.

Palparea n spaiul popliteu am urmarit prin palparea tegumentelor s apreciez grosimea i elasticitatea lor. Prin palparea am urmrit descoperirea unor noduli mici subcutanai, duri, albicioi, uneori ulcerai. Palparea simetric mi-a permis aprecierea topografic algezica i sediul maxim al tumefacilor articulare sau periarticulare. Evaluarea durerii am realizat-o printr-o discuie avut cu pacienii dup palparea feelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune pe marginea ei superioar i pe care am apreciat-o pe o scala analog vizual ntre 0-10. Am luat in calcul: durerea nocturn; durerea spontan; durerea declanat la palparea articulaiei. Evaluarea sensibilitii am efectuat-o cu ajutorul unui obiect cu care am mers pe platoul tibial intern i n spaiul popliteu am ntrebat pacientul dac simte sau nu ceva.Cotele sensibilitii:

0 - sensibilitate absent; 1 - deteriorarea sensibilitii; 2 - sensibilitate normal. Evaluarea mobllitii Studiul mobilitii genunchiului pune n evidena existena cracmentelor articulare,

care pot fi simite prin palparea articulaiei acoperite cu toat palma pe faa sa anterioar, n timp ce bolnavul face micri de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va preciza dac laxitatea lateral permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indic relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoas i micorarea consecutiv a interliniei sau, dimpotriv, determin exagerarea deviaiei, traducnd o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxiti ligamentare importante adaug un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinic fiind mai suprtoare prin existena instabilitii i sanciunea terapeutic, mai dificil i mai putin eficace. Am grupat gonartroza n trei clase, n funcie de laxitate : clasa I se caracterizeaz prin instabilitatea minima de 510:
55

clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroz cu o laxitate moderat ntre clasa a Ill-a include cazurile cu laxiti severe de 2045. Evaluarea tonusului muscular s-a efectuat pentru determinarea gradului de for

10 si 20;

muscular. S-a notat cu: 5 - atunci cnd pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei i contra unei rezistene mari. 4 - atunci cnd pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei i contra unei rezistene mici. 3 - atunci cnd pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei, dar fr rezisten. 2 - atunci cnd pacientul a realizat micarea fr gravitaie. 1 - atunci cnd pacientul a schiat micarea. 0- lipsa micrii. Bilantul articular si goniometria Articulaia femuro-tibial este o artroz cu un singur grad de libertate,care permite efectuarea micrilor de flexiune-extensie. Amplitudinea medie normal a micrii active este de 135, iar a celei pasive de 150, Bolnavul este culcat pe mas n decubit ventral, cu piciorul atrnnd n afara planului mesei (pentru a se obine extensia total a genunchiului). Goniometrul aeaz n plan sagital, cu baza anterior i n lungul axului coaps-gamb, cu axa indicatorului n dreptul axului biomecanic transversal i cu indicatorul culcat n dreptul axului lung al gambei. Examinarea radiologic La aceast examinare s-au efectuat radiografii simple.

56

CAP.III. ORGANIZAREA CERCETRII III.1.Organizarea cercetrii Cercetarea a avut loc la Baza II de Tratament Balneo-Fizical, care dispune de sal de kinetoterapie complet echipat. Dotarea slii este urmtoarea:scri fixe;bare paralele pentru sprijin n mers;bnci de gimnastic;canapele;baie galvanic tetracelular;BTL-06, aparat pentru electroterapie ; aparate de vibromasaj; saltele;lmpi Solux pentru termoterapie; trepte pentru reeducarea mersului;biciclet ergonomic;aparate i dispozitive necesare facilitrii micrilor pacienilor: planete.scripeti, gantere i saci cu nisip de diferite greuti; oglinzi; lavoir; electrostimulator;ultrasunet. III.2.Durata i etapele cercetrii Etapele experimentale au fost urmtoarele: n prima etap am stabilit literatura de specialitate existent ce trata tema propus pentru studiu i cazuistica din ultimii ani, precum i modul de rezolvare. Pentru aceasta am luat legatura cu specialiti implicai n echipa complex de recuperare (medici reumatologi, medici recuperatori, kinetoterapeui) cu care am discutat metodele i mijloacele aplicate, precum i rezultatele lor, toate acestea oferindu-mi informaii n vederea ntocmirii programelor terapeutice. n etapa a doua am selecionat subiectii i mi-am alctuit grupa destinat studiului. Tot n aceast etap s-a facut o pregtire prealabil a lotului de desfurare a experimentului, materiale i instrumente necesare evalurii (masa de tratament, goniometru i centimetru). Mi-am ntocmit fiele individuate cu datele necesare fixrii diagnosticului clinicofuncional. Aceste fie au constituit baza decizional stabilirii obiectivelor, mijloacelor i indicaiilor de tratament. n etapa a treia am aplicat programele de tratament kinetoterapeutice specifice fiecrui caz. Am facut explorri i evaluri periodice. n etapa final am fcut testarea final i pe baza rezultatelor s-a realizat aprecierea evoluiei individuate a subiecilor, concretizate n prezentarea graphic
57

III.3. Eantioanele de subieci cuprini n cercetare Caracterizarea lotului de pacieni Pentru acest studiu, am urmrit un lot de 10 pacieni cu diferite afeciuni, determinate de procese patologice diverse, instalate la nivelul genunchiului, care au 5 au necesitat tratament recuperator. Evoluia clinic a pacienilor din acest lot a tost observat n perioada decembrie 2007 -mai 2008. Pacienii inclui n acest lot provin att din mediul rural ct i din mediul urban. Criterii de includere a pacienilor n acest lot

vrsta, cuprins ntre 47 ani i 78 ani; diagnosticul cert de gonartroz de peste un an; prezena ateciunilor patologice la nivelul genunchiului numrul de articulaii tumefiate numrul de ariculaii dureroase durerea,gradul de afectare(redoare,redoare articular strns cooperarea pacienilor NUM

semianchiloza, anchiloza)

I A R.M C.E

VRST EX 70 78 ANI ANI F

S IA

OCUPA IC PENSIONA Z PENSIONA Z FAR OCUPA PENSIONA Z

DIAGNOST GONARTRO GONARTRO GONARTRO GONARTRO GONARTRO GONARTRO GONARTRO GONARTRO GONARTRO GONARTROZ
58

PRENUME

C.G R.M

51 ANI 71 ANI F R R B 65 ANI 50 ANI B R

PENSIONA Z MUNCITO Z Z PENSION Z OMER MUNCIT Z

R.C A.P. S.R. A.C.

49 ANI 53 ANI

A.R. M.R.

47 ANI 60 ANI B

OARE AR

PROFESO

III.4. Pincipii de tratament Actualmente, tratamentele disponibile sunt capabile s aduc o diminuare a durerilor i scaderea ntr-un anumit grad a inflamaiei. Din moment ce etiologia gonartrozei este nc necunoscut, iar patogenia relativ speculativ, terapia rmne nespecific. Obiectivele tratamentului n gonartroz sunt: calmarea durerii; diminuarea inflamatiei; minimalizarea efectelor secundare nedorite; prezervarea funciei articulare i musculare; meninerea sau revenirea la o via productiv ct mai activ; stoparea procesului patologic.

Diferitele tratamente sunt aplicate cu intenia de a suprima procesul inflamator reumatoid i n sperana de a ameliora simptomatologia i de a mpiedica extensia leziunilor articulare. Dintre formele de tratament amintim:

tratamentul medicamentos; tratamentul fizical;(hidroterapia,electroterapia) tratamentul chirurgical. Tratamentul medicamentos

Medicamentul este "prietenul" de nedesprtit al bolnavului cu gonartroz. Exist o gam larg de medicamente recomandate i continu sa apar mereu altele. Medicamentele utilizate se pot cataloga n cteva grupe principale. Medicamente cu aciune lent. Medicaie de fond, fr efecte antiinflamatorii, dar care ar putea modifica evoluia procesului morbid.n acest grup, intr: s r ur il e de aur, antimalaricele de sintez, penicilina,etc. Este medicaie pe termen lung, de luni i ani de zile al crei efect poate deveni manifestat cel puin dupa 3 - 6 luni. n general, este prescris de medicul specialist, urmrirea pacientului trebuind s fie fcut att clinic ct i prin teste biologice din snge i urin caci. Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu aciune imediat antiinflamatorie, antialgic. Deoarece aceast medicaie urmrete reducerea procesului inflamator articular i periarticular, precum i sedarea durerilor, este considerat ca elementul cel mai important n
59

recuperare deoarece va permite meninerea funciei articulare i musculare precum i aplicarea msurilor de kinetoterapie.Astfel de medicamente sunt: acid acetilsalicilic, diclofenac, indometacin, fenilbutazona, piroxicam etc. Tratamentul fizical Are ca obiective:

ameliorarea durerilor; mbuntirea circulariei periferice; scderea procesului inflamator; prezervarea i ameliorarea funciei musculoAplicarea de cldur local :

articulare.

crete pragul la durere, ameliornd durerea scade contractura muscular reflex; permite o mai uoar mobilizare articular pregtete articulaiile i musculatura adiacent pentru programul crete excitabilitatea colagenului i elasticitatea structurilor periarticulare. de

kinetoterapie;

Se aplic cldur superficial prin:

baie cald parial sau general la 36,5-37,5 pern electric. sculei cu sare grunjoas nclzit; parafin (cldu) n formele "stinse".

Efectele cldurii superficiale, mai ales asupra esuturilor moi periarticulare, sunt foarte bune, reducnd mult cererea de medicaie antiinflamatorie antalgic. Se recomand 3-4 aplicaii zilnice cu durata de 20-40 minute. Dup aplicarea cldurii se vor executa exerciiile de gimnastic mai ales cele de ntindere a esuturilor retracturante. Baia cald general reduce mult durerile si redoarea articular. Electroterapia sau caldur profund se aplic pentru efectul antalgic i musculotrop. Se folosesc toate frecvenele de curent: curent galvanic n special sub forma ionogalvanizrii; bai galvanice, galvanizri, ionoforez (de ex. cu ClCa2); cureni diadinamici, pentru efecte antalgice i miorelaxante i vasculotrofice; cureni interfereniali cu efect decontracturant i antalgic;
60

ultrasunete cu efecte antalgice, decontracturante antifibronzante, de edinele de electroterapie se aplic zilnic timp de 10-30 minute, iar numrul lor este

asuplizare a structurii periarticulare. de 10-12 zile. Laserterapia reprezint amplificarea luminii prin emisie stimulat de radiaii i este un adjuvant preios n afeciuni reumatologice. Laserterapia are efect: analgezic miorelaxant antiedematos accelerarea microcirculatiei.

Plan kinetic de recuperare Un program kinetoterapeutic trebuie ntotdeauna inclus n orice schem terapeutic a artrozei; orientarea programului se face n funcie de stadiul clinico-anatomo-functional al bolii. Micarea, dozat i controlat oportun, este indispensabil pentru meninerea lubrefierii articulare, ncetinind limitarea progresiv a amplorii micrilor articulare i conservarea troficitii musculare. Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie : scderea durerilor; creterea stabilitii; creterea mobilitii; creterea gradului de coordonare i echilibru la mers. Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde: Posturrile - completeaz programul de lupt mpotriva redorii articulare. Se pornete de la poziia de amplitudine maxim permis de redoare i cu ajutorul unor fore exterioare cu aciune prelungit n timp se ncearc creterea amplitudinii unghiurilor de micare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuro-muscular proprioceptiv, cum ar fi: alternana contracie izometric - izotonic, stabilizarea ritmic. n gonartroz - evitarea flexum-ului; pentru deviaiile n plan frontal (varus, valgus) posturrile directe sunt inoperante, are valoare doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin talonete la pantof. Mobilizrile articulare - pentru a menine sau ameliora amplitudinile de micare. n gonartroz se va pune accentul pe rectigarea extensiei complete i rotaiei interne apoi pentru mrirea flexiei.Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturri, mobilizri pasive, active, scripetoterapie etc. Traciunile - au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea i refac alinierea, pot
61

fi: manuale executate n axul membrului inferior la sfarsjtul sedintelor de masaj; se execut succesiv traciuni (moderate) i compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizeaz circulaia j troficitatea); i mecanice - prin traciuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutti de cca. 1 kg pe membru. Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular ct i prin exerciii n lan kinetic inchis; Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) astfel ncat s fie evitat mersul chioptat. Tonifierea musculaturii: n gonartroz se va urmri tonifierea musculaturii care nzvorte" genunchiul n mers - cvadricepsul n principal dar i ischiogambierii, se va urmri refacerea forei extensoare pentru ultimele 20. Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular ct i prin exerciii n lan kinetic nchis; exerciiile la bicicleta ergonomic se indic cu condiia individualizarii pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru. Contraciile musculare pot fi izotonice sau izometrice. KINETOTERAPIA Se recomand ca programul kinetic s debuteze prin mobilizarea pasiv a articulatiei. n acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaia bolnav, ntr n comunicare cu pacientul, ncercnd s-i ctige ncrederea i s-i asigure o bun colaborare pe durata programului complex de recuperare. Mobilizarea pasiv Kinetoterapia pasiv n gonartroz ncepe cu mobilizarea rotulei (n sens longitudinal i transversal), dup care se trece la mobilizarea articulaiei femuro-tibiale, avnd ca obiectiv principal asigurarea libertii de micare n extensie i rotaie, n special rotaia intern care este aproape ntotdeauna limitat. Totodat asigura o buna circulate sangvina pe segmentele membrelor paralizate. Manevrele de mobilizare pasiv se efecueaz cu blandee, progresiv ca amplitudine, i cu pruden, uneori putnd fi n discuie o osteoporoz, care complic printr-o fragilitate osoas. Mobilizare pasiv pentru micarea de rotaie intern: Pacientul n decubit dorsal, coapsa n abducie i genunchiul flectat la 90. Kinetoterapeutul fixeaz glezna bolnavului i susine extremitatea superioar a gambei cu ambele mini sub linia articular, imprimnd o micare de translaie orizontal extern a ntregii gambe. Aceast micare se repet, reducnd progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsa . Mobilizare pasiv pentru micarea de abducie i adducie
62

Pacientul n decubit lateral.O mn sprijin bazinul .Cealalt cu degetele desfacute pe faa intern a genunchiului astfel nct antebraul s traverseze oblic pe sub gamba spre maleola extern.Se execut micri alternative de abducie i adducie Mobilizare pasiv pentru micarea de circumducie Pacientul n decubit dorsal n decubit dorsal.O mn psrijin genunchiul pe rotula. Cealalt mn sprijin clciul cu palma cus, astfel ca antebratul s sprijine planta si degetele.Se execut circumducii n ambele sensuri, imprimndu-se genunchiului astfel sprijinit o micare sub form de cerc. Mobilizare pasiv pentru micarea de extensie: Pacientul n eznd, cu trunchiul aplecat n fa; kinetoterapeutul execut extensia, facnd dou prize - una pe fata anterioar a coapsei, fixnd-o la scaun i cealalt pe gamb, distal. Mobilizarea activ Refacerea forei musculare i a echilibrului dintre muchii agoniti i antagoniti, n special a muchilor stabilizatori ai articulaiei trebuie nceput ct mai precoce i continuat mereu printr-un program de meninere a tonusului i forei musculare. Se realizeaz prin exerciii izometrice i izodinamice contra unor rezistene, fiind recunoscut necesitatea de a se lucra cu rezisten manual dirijat . Exerciiile pentru refacerea forei depind de gradul deficitului muscular: pentru forele 01-2, tehnicile de facilitare reprezint singurele modaliti logice de lucru (contracii repetate, inversarea lent, inversarea lent cu opunere, relaxare - contracie, izometria alternant); reeducarea forei musculare de la o valoare peste 3 se realizeaz prin tehnicile obinuite de izometrie (exerciiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice, n gonartroz sunt preferate contraciile musculare izometrice i pedalarea pe bicicleta ergonomic fr rezisten i se insist asupra tonifierii muchilor cvadriceps, ischiogambieri i triceps sural. Exerciiu pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulaiei coxofemurale (fesierul mare i fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii): Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei, cu articulaia coxofemural flectat, genunchiul extins, piciorul flectat ; kinetoterapeutul face priza pe fa dorsal a treimii distale a coapsei i pe faa plantar; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe mas sau gamba atrn la marginea mesei; pacientul execut flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului i n sfarit extensia articulaiei coxofemurale n timp ce kinetoterapeutul opune rezisten acestor micari (micarea de extensie contrat se continua sub planul orizontalei). Exerciiu pentru tonifierea muchiului fesier mare:
63

Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijin cu talpa pe mas, membrul afectat are coapsa flectat la 60 (adductorii sunt scoi din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoi din activitate), gamba relaxat; se execut extensia articulaiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrnd pe faa posterioar a coapsei. Exerciiu pentru tonifierea ischiogambierilor: Pacientul n decubit dorsal, cu articulaia coxofemural flectat, genunchiul aproape extins (poziia genunchiului este important - nu trebuie extins complet, ci att ct intr n aciune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrnd la nivelul talonului. Exerciiu pentru tonifierea muchiului fesier mijlociu: Pacientul n decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat i membrul afectat cu genunchiul flectat; pacientul execut abducie n timp ce kinetoterapeutul opune rezistena pe faa lateral a genunchiului. Exerciiu pentru tonifierea muchiului cvadriceps: Pacientul n decubit dorsal, cu coapsa ntins i gamba n afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijin cu piciorul pe mas; kinetoterapeutul face priz pe faa dorsal a piciorului i pe faa anterioar distal pe gamb; pacientul execut extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut. Grupul de exerciii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general meninerea articulaiei coxofemurale flectate la 90, din aceast poziie executndu-se extensia genunchiului. Exerciiu pentru tonifierea muchiului triceps sural: Pacientul n decubit dorsal, cu membrul inferior ntins i glezna n flexie dorsal; kinetoterapeutul prinde n mn calciul pe fata lui posterioara i se opune ncercrilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu exist rezistena pe degete sau antepicior, nu va intra n activitate dect tricepsul sural. Pe parcursul de reeducrii mersului, bolnavul de gonartroz ia treptat contact cu o serie de aparate ajuttoare, proteze Hessing, crje subaxilare, crje canadiene etc. Masajul Masajul are un rol principal chiar de la nceputul programului de recuperare, datorit efectelor favorabile care n funcie de manevrele utilizate pot fi : efect antalgic i miorelaxant; stimularea propriocepiei cu meninerea tonusului muscular; efectul circulator i biotrofic tisular local (tonifiant).
64

Ortezarea Procedee ortopedice nesngernde ce se bazeaz pe utilizarea aparatelor care au ca scop punerea n repaus, protejarea, corijarea sau susinerea articulaiei afectate. n cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizeaz talonetele, ncalmintea ortopedic, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), crjelor, cadrelor sau crucioarelor (ce permite transferul unei pri a sarcinii ctre membrele superioare) diminund solicitarea articulaiei i conferind securitate mersului. n cazul unui genunchi grav afectat, imobilizarea pentru cteva saptmani ntr-o cisma gipsat sau ntr-o genunchier poate fi indicat n anumite circumstane (ca n cazul subiecilor pentru care este imposibil meninerea articulaiei in repaus) dar poate avea efect negativ prin favorizarea rigiditii articulare i hipotrofiei musculare. III.4.Studiu de caz CAZUL NR.1 NUME SI PRENUME: R.M. VRSTA: SEX: F PROFESIE: pensionar IAI LOCALITATE: 70 ani

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroz secundar stanga DIAGNOSTICE SECUNDARE -hernie de disc L5S1 stanga paralitic operat n 2007, -hipertensiune arterial MOTIVUL PREZENTRII:-dureri reumatismale cu caracter inflamator, impoten functional parial -cretere ponderal important: aproximativ 7 kg -dispnee la eforturi minime ANAMNEZ: - mers dificil, posibil doar cu sprijin. -antecedente heredo - colaterale: - afeciuni reumatismale -condiii de viaa i munc: pensionar -comportare faa de mediu : cooperant ISTORICUL BOLII:Pacienta diagnosticat cu gonartroz n 1999. EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaia genunchiului stng apare mult mrit transversal
65

EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: dup prima examinare. evaluarea pe scal vizual analog a durerii este de 7. Inspecia: -gonartroza secundar cu genu valgum i tulburri ale circulaiei de retur. -tumefacie partial a feei anterioare ,nsoit de roeae a tegumentelor Palparea :- se simte deplasarea rotulei - limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiei - limitarea abductiei i anteduciei articulaiei genunchiului - unghiul format de coaps cu gamba este de 160 - limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a piciorului. Sensibilitatea: sensibilitate diminuat la genunchiul stng,iar la cel drept o deteriorare nsemnat Evaluarea mobilitii - gonartroz de clasa a II a cu laxitate (redoare) moderat ntre 10 i 20 Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat fora 4 - pacientul putnd efectua micarea contra gravitaiei i contra unei rezistene mici. TRATAMENT KINETIC urmrete:

combaterea i ameliorarea durerii creterea gradului de mobilitate articular creterea tonusului muscular anterior i posterior a coapsei combaterea deformaiilor.

Bilantul articular Articulaia genunchiului Genunchiul stng Bilanul articular activ Micare e de flexieMicare extensie pasiv extensie de Valoare Internar 5 65 luni Dup 15 70 6 Genunchiul drept Internat 65 re Internare 80 luni Dup 70 85 6

flexieTabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilitii articulare

66

CAZUL NR.2 NUME SI PRENUME: C.E. VRSTA: SEX: F PROFESIE: pensionar LOCALITATE: Botoani DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroz bilateral DIAGNOSTICE SECUNDARE - hemiplegie spastic stnga - hipertensiune arterial MOTIVUL PREZENTRII:- dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotena funcional - cretere ponderal important: aproximativ 6 kg - dispnee la eforturi minime ANAMNEZ: -.dificultate n deplasare, sprijin cu ajutorul crjei canadiene - antecedente heredo-colaterale: -afeciuni reumatismale (osteoporoz) - condiii de via i munc:pensionar - comportare faa de mediu :cooperant ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticat cu gonartroz bilateral n 1995. EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaiile genunchiului apar mult mrite transversal EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: dup prima examinare evaluarea pe scala vizual analog a durerii este de 9. Inspecia: - gonartroza bilateral cu genu varum i tulburri ale circulaiei de retur. - tumefacie partial a fetei anterioare ,nsoit de roea tegumentelor
67

78 ani

Palparea

- se simte deplasarea rotulei - limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiilor - limitarea abduciei i anteduciei articulailor genunchiului - micarile executate la nivelul membrului stang sunt limitate din cauza

hemiplegiei pe partea stng micarea activ este imposibil - limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a articulaiilor. Sensibilitatea: deteriorarea sensibilitii Evaluarea mobilitii - gonartroz de clasa I cu instabilitatea minim de 5-10: Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat fora 4 la membrul drept- pacientul putnd efectua micarea contra gravitaiei i contra unei rezistene mici i fora1 la membrul stng -pacientul schind micarea TRATAMENT KINETIC urmrete: combaterea i ameliorarea durerii reducerea edemului meninerea/creterea gradului de mobilitate articular meninerea/creterea tonusului muscular combaterea deformailor. reeducarea mersului

Bilanul articular Articulaia genunchiului Genunchiul stng Bilanul articular Micare activ de flexie30 40 80 85 extensie Micare pasiv extensie de e Valoare Internar 45 luni Dup 50 6 re Genunchiul drept Interna 60 luni Dup 6 65

flexieTabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilitii articulare

68

CAZUL NR.3 NUME SI PRENUME: C.G. VRSTA: SEX: F PROFESIE: fr ocupaie LOCALITATE: Iai DIAGNOSTIC LA PREZENTARE: - gonartroz bilateral sever DIAGNOSTICE SECUNDARE: - scleroz lateral amiotrofic - hipertensiune arterial - obezitate de gradul II MOTIVUL PREZENTRII: - dureri reumatismale - staz venoas - impotena funcional - cretere ponderal important: aproximativ 12 kg - dispnee la eforturi minime - dureri intense n ortostatism dar i n repaus ANAMNEZA: - mers imposibil fr crje. - condiii de viat i munc:fr ocupaie - comportare faa de mediu :cooperant ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticat cu gonartroz bilateral n 1992. EXAMEN CLINIC GENERAL: - articulaiile genunchiului apar mult mrite - tegumentul prezint o culoare vnt EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: dup prima examinare evaluarea pe scala vizual analog a durerii este de 9. Inspecia: - gonartroz bilateral sever cu genu flexum i tulburri ale circulaiei de retur. - tumefacie a feei anterioare ,nsoit de roseae tegumentelor
69

51 ani

Palparea: - se simte deplasarea rotulei - limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiilor - limitarea abductiei i anteductiei articulailor genunchiului - micrile executate la nivelul membrului stng sunt limitate din cauza sclerozei - limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a articulaiilor. Sensibilitatea: deteriorarea sensibilitii Evaluarea mobilitii-gonartroz de clasa aII a cu laxitate moderat ntre 10-20 Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat fora3 pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei, dar fr rezisten. TRATAMENT KINETIC urmrete: combaterea i ameliorarea durerii reducerea edemului meninerea/creterea gradului de mobilitate articular meninerea/creterea tonusului muscular combaterea deformaiilor. reeducarea mersului mpiedicarea/stagnarea agravrii afeciunilor

Bilanul articular Articulaia genunchiului Genunchiul stng Bilanul articular activ extensie pasiv extensie de de Micare are flexieMicare 60 60 65 65 flexieTabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilitii articulare Valoare Intern 30 luni Dup 30 6 re Genunchiul drept Interna 35 luni Dup 6 35

70

CAZUL NR.4 NUME SI PRENUME: R.C. VRSTA: SEX: F PROFESIE: pensionar LOCALITATE: Iai DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroz bilateral DIAGNOSTICE SECUNDARE - coxartroz bilateral predominant stnga - spasmofilie - hipertensiune arterial MOTIVUL PREZENTRII: - mers dificil,apar dureri la urcarea i coborrea scrilor - dureri reumatismale cu caracter inflamator, - impotena functional - tulburri ale circulaiei(varice) -cretere ponderal important: aproximativ 5 kg - dispnee la eforturi minime - dureri n ortostatism dar i n repaus ANAMNEZA: - mers chioptat, imposibil fr crje. - condiii de via i munc:fr ocupaie - comportare fa de mediu :cooperant ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticat cu gonartroz bilateral n 1990. EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulaiile genunchiului apar mult mrite - cartilajul articular nu prezint luciul si troficitatea normal - tegumentul prezinta o culoare vnt EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: dup prima examinare
71

49 ani

evaluarea pe scala vizual analog a durerii este de 9. Inspecia:- atitidine vicioas - atrofie muscular la nivelul regiunii fesiere - gonartroz bilateral sever cu genu flexum i tulburri ale circulaiei de retur. - tumefacie a feei anterioare ,nsoit de rosea a tegumentelor - cldur local la nivelul genunchiului Palparea: - prezena semnului rindelei - limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiilor - limitarea abductiei i anteduciei articulailor genunchiului - micrile executate la nivelul membrului stng sunt limitate datorit coxartrozei - limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a articulaiilor. Sensibilitatea: sensibilitate minim Evaluarea mobilitii -gonartroza de clasa I cu instabilitatea minim de 5-10: Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat fora3 pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei, dar fr rezisten. TRATAMENT KINETIC urmrete: combaterea i ameliorarea durerii reducerea edemului meninerea/creterea gradului de mobilitate articular meninerea/creterea tonusului muscular combaterea deformaiilor. reeducarea mersului toniferea musculaturii fesierilor

Bilantul articular Articulaia genunchiului Bilanul articular Micare activ extensie

72

Genunchiul stng Valoare internar e flexie20 luni Dupa 25 6 re

Genunchiul drept Interna 25 luni Dupa 6 30

de

Micare pasiv extensie de

30

35

30

35

flexieTabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilitii articulare

CAZUL NR.5 NUME I PRENUME: R.M. VRSTA: SEX: F PROFESIE: pensionar LOCALITATE: Iai DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroz bilateral DIAGNOSTICE SECUNDARE - accident vascular ischemic - fibrilaie atrial permanent MOTIVUL PREZENTRII:-mers dificil,apar dureri la urcarea i coborrea scrilor,oboseala instalndu-se rapid - dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotena functional - tulburri ale circulaiei(varice) - cretere ponderal important: aproximativ 5 kg - dispnee la eforturi minime - dureri n ortostatism dar i n repaus ANAMNEZA: - mers imposibil fr crje. - condiii de via i munc:fr ocupaie - comportare faa de mediu :cooperant ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticat cu gonartroz bilateral n 1986. EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulaiile genunchiului apar mult mrite - cartilajul articular nu prezint luciul i troficitatea normal - tegumentul prezint o culoare vnt
73

70 ani

EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: dup prima examinare evaluarea pe scala vizual analog a durerii este de8. Inspecia: - gonartroza bilateral sever cu genu flexum i tulburri ale circulaiei de retur. - tumefacie a fetei anterioare ,nsoit de roseae tegumentelor - cldur local la nivelul genunchiului Palparea: - prezena semnului rindelei - limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiilor - limitarea abduciei i anteduciei articulailor genunchiului - micrile executate la nivelul membrului stng sunt limitate datorit coxartrozei - limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a articulaiilor. Sensibilitatea: deteriorarea sensibilitii Evaluarea mobilitii -gonartroz de clasa I cu instabilitatea minima de 5-10: Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forta3 pacientul a efectuat miscarea contra gravitaiei, dar fr rezistena. TRATAMENT KINETIC urmarete: combaterea i ameliorarea durerii reducerea edemului meninerea/creterea gradului de mobilitate articular mentinerea/creterea tonusului muscular combaterea deformatiilor. reeducarea mersului

Bilantul articular Articulaia genunchiului Genunchiul stng Bilanul articular activ extensie pasiva extensie de de Micare are flexieMicare 60 65 75 80 flexieTabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilitii articulare
74

Genunchiul drept Dup 6 Intern are 60 luni Dup 6 65

Valoare Intern 50 luni

50

CAPITOLUL.IV. IV.1. Analiza comparativ a rezultatelor i interpretarea lor Prognosticul gonartrozei este n general mai bun dect cel al coxartrozei. Dei afeciunea are o evoluie progresiv, ea nu ajunge dect rareori la formele grave, infirmizante i dureroase ale coxartrozei. Studiile comparative efectuate asupra bolnavilor cu artroze ale genunchiului au aratat c exist o serie de factori, n prezena crora evoluia este mai grav, prognosticul mai sever. Astfel, gonartrozele cu deviaii axiale au un prognostic mai ntunecat dect cele fr dezaxri. Dintre deviaiile n plan frontal genu varum este mai grav ; gonartroza evolueaz mai sever i mai rapid dect n cazurile cu genu valgum, care este mai bine tolerat. .Laxitatea este i ea un element esenial al prognosticului; gonartrozele cu o laxitate marcat au o evoluie mai invalidant, iar ameliorarea terapeutica este mai puin evident. Bilanul articular este un important reper pentru o viitoare apreciere a progresului realizat n urma programului kinetic. n evoluia gonartrozei intervin i ali factori care ar putea fi evitai;acetia depind de precocitatea cu care se intervine ca i program terapeutic. n aceast categorie intr: starea general, starea psihologic i colaborarea pacient kinetoterapeut retraciile musculare i redorile articulare n cele din urma intervin factori care nu pot fi modificai: vrsta, cauza leziunilor i tendina acestora de a evolua, afeciunile asociate.
75

IV.2.Interpretarea statistic a rezultatelor(iniial-final) n urma cercetrii s-au obinut urmtoarele rezultate: Efectele pozitive ale kinetoterapiei s-au observat n urma testingului articular efectuat printr-o cretere/ meninere a amplitudinii mobilitii articulare atfel: CAZUL NR.1
70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 dupa 6 luni internare

100 80 60 40 20 0 1 2 d u p a 6 lu n i in te rn a r e

Tabel1.Interpretarea statistic a valorilor valorilor bilanului articular la genunchiul stang drept

Tabel2.Interpretarea statistic a bilanului articular la genunchiul

n urma programului kinetoterapeutic se poate observa o cretere de 5att pe micarea activ ct i pe cea pasiv de flexie-extensie.

70 60 50 40 30 20 10 0

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 dupa 6 luni internare

CAZUL NR.2
dupa 6 luni internare 1 2

76

Tabel3..Interpretarea statistic a valorilor a valorilor bilanului articular la genunchiul stang drept

Tabel2.Interpretarea statistic bilanului articular la genunchiul

n urma programului kinetoterapeutic se poate observa o cretere de10pe micarea pasiv de flexie-extensie,miscarea activ rmnd la celeai valori datorit diagnosticului secundar de hemiplegie. CAZUL NR.3
70 60 50 40 30 20 10 0 1 2

60 50 40 30 20 10 0 1 2 dupa 6 luni internare

dupa 6 luni internare

Tabel4..Interpretarea statistic a valorilor statistic a valorilor bilanului articular la genunchiul stang genunchiul drept

Tabel 5.Interpretarea bilanului articular la

Din cauza diagnosticului secundar de scleroz lateral amiotrofic nu se nregistreaz nici o cretere a valorilor bilanului articular,kinetoterapia avnd rol de meninere a tonusului muscular.
77

CAZUL NR.4

35

35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 dupa 6 luni internare

30 25 20 15 10 5 0 1 2 dupa 6 luni intrare

Tabel6..Interpretarea statistic a valorilor statistic a valorilor bilanului articular la genunchiul stang drept

Tabel 7.interpretarea bilanului articular la genunchiul

n urma programului kinetoterapeutic se poate observa o crestere de 5att pe miscarea activ ct si pe cea pasiv de flexie-extensie CAZUL NR.5

70 60 50 40 30 20 10 0 1 2

80 70 60 50 40 30

dupa 6 luni internare

20 10 0 1 2 dupa 6 luni internare

Tabel.9..Interpretarea statistic a valorilor statistic a valorilor bilanului articular la genunchiul stang drept

Tabel.10.Interpretarea bilanului articular la genunchiul

n urma programului kinetoterapeutic se poate observa o cretere de

78

10-15att pe micarea activ ct i pe cea pasiv de flexie-extensie. Rezultatele studiului verific ipotezele de la care s-a pornit:

Perspectivele recuperarii -de unde se pleac i unde se poate ajunge n ce masur aplicarea tratamentului recuperator asigur optimizarea

prin intermediul recuperrii medicale. gonartroz; Dac mijloacele, procedeele selectate i aplicate dup principiile n ce masur mijloacele proprii ale kinetoterapiei, ct i cele asociate, pot duce metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente; la nlaturarea complicaiilor imediate i tardive ale acestei afeciuni. rezultatelor i scurtarea timpului de refacere a disfuncionalitailor aparute n

CONCLUZII Din rezultatele obtinute de-a lungul desfurrii experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras urmtoarele concluzii: 1. 2. Diagnosticul precis i precocitatea tratamentului au dat rezultate Participarea constant (i de dou ori pe zi) a pacienilor la programul favorabile. de kinetoterapie i crearea unui climat de siguran i incredere au favorizat recuperarea precoce. 3. Practicnd lucrul n echipa (medic reumatolog, kinetoterapeut, asistent fizioterapeutic, maseur) s-a reuit nvingerea obstacolele care au aparut att fizice ct i psihice i integrarea bolnavului n activitatea socio-profesional. 4. Prin individualizarea strict a programului de kinetoterapie n
79

concordan cu starea biologic i psihic a pacientului (tratament medicamentos,

fizical, kinetic) am obinut scurtarea duratei tratamentului. 5. 6. 7. Activitatea a fost ghidat ntotdeauna dup rspunsul pacientului la Prin instruirea pacienilor pentru continuarea programului la domiciliu Pentru o restabilire ct mai aproape de normal kinetoterapia este tehnica aplicat. am realizat continuarea tratamentului, ducnd la o vindecare mai rapida. indispensabil prin tehnicile i metodele care au o valoare deosebit pentru eficientizarea rezultatelor. 8. Prin aplicarea tratamentului adecvat, reintegrarea n activitaile socio cotidiene s-a facut mai rapid. n aplicarea exerciiilor, att n programele de kinetoterapie practicate n instituii (spitale, policlinici) ct i la domiciliu,trebuie respectate regulile metodice in privinta individualizrii efortului, dar i cele de formare a deprinderilor motrice corecte (de la uor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex).

RECOMANDRl Scderea n greutate Evitarea poziiei de ortostatism prelungit Evitarea poziiilor de flexie maxim Evitarea meninerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului Realizarea de micri libere de flexie-extensie dup un repaus mai prelungit i nainte de trecerea n ortostatism Evitatea deplasrii pe teren accidentat Trebuie evitat statul in frig i umezeala Trebuie evitat consumul de alcool, tigri, cafea Se recomand inotul terapeutic Din ase n ase luni se recomand revenirea la control Mobilitatea, amplitudinea i fora muscular este meninut prin practicarea exerciiilor i acas. Practicarea zilnic a programului de kinetoterapie i a posturilor nvtate
80

Alimentaia trebuie s fie bogat n vitamine, proteine i sruri minerale.

BIBLIOGRAFIE

Arseni, C., Constantinovici A., i Panoza G., Traumatismele vertebro-medulare i ale 1975; Editura Medical, Bucureti 1981; Ciobanu V., Stroiescu, L., i Urseanu L., Semiologie i diagnostic n reumatologie, Editura Medical, Bucureti 1991; Cordun, M., Hidrokinetoterapia n afeciunile reumatismale, Editura A.N.E.F.S., Bucureti 1999; Denichi, A.,i Antonescu,D., Gonartroza , Editura Medical, Bucureti 1977; Dumitru, D., Ghid de reeducare funional, Editura Sport Turist, Bucureti 1981; Drosescu, P., Anatomia Aparatului Locomotor, Editura Iai; Drosescu, P., Igiena i controlu medical n sport, Edit., Tehnopress, Iai, 2005
81

nervilor, Editura Medical, Bucureti 1973; Baciu C., Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti

Mc. Minn, Editura tiinific;

Atlas de anatomie a omului, Editura All, 1999;

Mogo, G., i Ianculescu, A., Compendiu de anatomie i fiziologie a omului, Moraru, G.,,Recuperarea kinetica in Reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest, 1999; Pun, R., Bucureti 1999; Robnescu N., Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile, Editura Medicala, Bucureti 1983; Stoiescu, I., i Negoiescu M., Recuperarea funcional n practica reumatologic, Editura Medical, Bucureti 1979; ueanu, ., Vicoria Ionescu-Bl., Moang M.,i Clinica i tratamentu bolilor reumatice, Editura Medical, Bucureti 1977; Trosc P., Radu D., Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iai 1978; Urseanu, I., Reumatismul adultului tnr, Editura Militar, Bucureti 1979; Vlad, T., Fiziopatologie, Editura Universitaii Al. I. Cuza, Iai 2006; Caiet documentar Kinetoterapia in recuperarea afeciunilor aparatului locomotor, Tratat de medicin intern Reumatologie, vol II, Editura Medical,

ANEXE

82