Un

informe del Instituto de Medicina de USA estim que los errores mdicos causan entre 44.000 y 98.000 defunciones cada ao en los hospitales de los Estados Unidos de Amrica, ms que los accidentes de automvil, el cncer de mama o el SIDA.

El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atencin Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estim que uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daos que se pueden evitar y efectos adversos ocasionados por los cuidados recibidos.

. . . Comienza el vuelo Seoras y seores pasajeros, el comandante les da la bienvenida a bordo del vuelo HK 208 con destino a Miami, y les informa: La duracin prevista del vuelo es de 2 horas 15minutos, me complazco en informarles que tienen un 90% de posibilidades de alcanzar su destino y que la probabilidad de que ocurran problemas importantes y graves para UD. durante el vuelo es solamente del 10%.....

la provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios
Decreto 1011 de 2.006

- Decreto 1011 de 2006 SOGC. Resolucin 1446 de 2006. Sistema de Informacin para la Calidad. Circular N 30 de 2006. Indicadores de calidad en salud.  - Sistema De Gestin de la Calidad NTC ISO 9.001. V.2000.  -Sistemas de Acreditacin.


Errores Reportados Errores Reales

Tener la oportunidad de analizar el evento y ejercer acciones tendientes a mejorar la calidad y seguridad de la atencin asistencial. Compartir el aprendizaje al interior e incluso al exterior de la organizacin. Conformar un sistema de informacin que permita visualizar causas comunes entre eventos e incrementar el impacto de las acciones tomadas. Cumplir normatividad.

propsito primario de los sistemas de reporte es aprender de la experiencia y prevenir la recurrencia. El reporte en si mismo debe disparar una investigacin profunda para identificar fallas en el sistema y generar un rediseo de los mismos. El reporte por si mismo no mejora la calidad. Es la respuesta al reporte la que lleva al cambio.
El

INCIDENTE? EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE? Complicacin. EVENTO ADVERSO PREVENIBLE?

Cosa que sobreviene en el curso de un asunto y tiene con el alguna relacin. Cosa que se interpone en el transcurso normal de algo. Su definicin es similar a un accidente pero no causa lesiones daos a bienes, personas o procesos. Tiene un potencial de lesin que no se produjo por casualidad, pero a mayor nmero de incidentes va a haber una mayor proporcin de accidentes. Por ejemplo

1. El mecanismo que produce un incidente es igual al mismo que produce un accidente. Los dos son igualmente importantes, e incluso, el incidente lo es ms porque es un aviso de lo que pudo pasar. 2. Si bien el incidente no produce lesiones ni daos, s ocasiona prdidas de tiempo y costos. 3. Los incidentes son importantes por su frecuencia. Se conoce que por cada accidente con lesin incapacitante ocurren 600 incidentes.

Es una lesin o dao NO INTENCIONAL causado por la intervencin asistencial (no por la enfermedad de base) que conduce a una hospitalizacin, a prolongacin de la estancia hospitalaria, a una morbilidad asociada o a la muerte.

3. Evento adverso no prevenible (Complicacin):

Aquellos resultados adversos esperado, no relacionados con manejo mdico. al el

Los eventos adversos se consideran valiosas oportunidades de mejoramiento y como tales sern tratadas. La informacin recolectada y procesada en la gestin de eventos adversos se considera CONFIDENCIAL .

Necesidad de mejorar procesos que estn funcionando mal Un proceso est funcionando mal cuando causa un EVENTO ADVERSO (con frecuencia mayor de la esperada).

Factor Humano Factor en la Organizacin Factor Tcnico

Evento Prevenible: Resultado no deseado, causado de forma no intencional, que se habra evitado mediante la adecuada utilizacin de los estndares del cuidado asistencial disponibles. Evento no prevenible: Resultado no deseado, causado de forma no intencional, que se presenta a pesar de la adecuada utilizacin de los estndares del cuidado asistencial disponibles.

Segn la severidad: severo Es aquel que produce la muerte o deja una discapacidad mayor a seis meses. No severos Genera discapacidad menor de seis meses.

El evento adverso trazador se caracteriza por que las causas que lo originan pueden estar asociadas a deficiencias en la calidad de la atencin. Su existencia no indica con certeza fallas en la calidad, pero ` s es seal de que hay una alta probabilidad de que alguno o varios de los procesos de atencin asociados a la ocurrencia del evento no estn funcionando correctamente. En consecuencia, en la vigilancia de los eventos adversos trazadores es vital el anlisis de la ruta causal a travs de la cual se dio su ocurrencia
`

OBJETIVO GENERAL. Lograr implementar un sistema de vigilancia de eventos adversos que permitan identificar y cuantificar frecuencia y los principales problemas de la calidad de la atencin en salud. Por lo tanto el propsito es iniciar el registro de los eventos adversos en la IPS centro medico odontolgico el portal de la salud, en los diferentes servicios, con el nimo de determinar su incidencia, su impacto y los factores asociados con el fin de lograr ofrecer un mejor servicio a nuestros usuarios.

Registrar la totalidad de eventos adversos ocurridos en la institucin. Implementar un proceso de participacin activa de todos los miembros de la institucin que nos permita detectar, planear, gestionar y mejorar continuamente la atencin en salud.

OCURRENCIA EA

DETECCION DEL EVENTO ADVERSO

REGISTRO DEL EVENTO ADVERSO

RECOLECCION DE INFORMACION

ANALISIS CAUSAL

PLAN DE ACCION

SEGUIMIENTO AJUSTE Y MEJORA DE PROCESOS

PLANTILLAS

RETROALIMENTACION AL PERSONAL

EDUCACION AL USUARIO