CASO CLNICO

I. VALORACIN 1. DATOS GENERALES

Datos personales
y y y y y y y y

Nombre del paciente Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Ocupacin Estado civil

: : : : : : : :

R. C. C. 35 aos Femenino 19/04/76 Arequipa Juliaca Ama de casa Conviviente

1.2. Datos clnicos

y y y y y y y y

Servicio N de cama Fecha de ingreso al servicio Hora de ingreso al servicio N de historia clnica N de seguro social Fecha de valoracin Diagnostico

: : : : : : : :

UCI 01 21/05/11 17:17 356242 290-6-2249292 22/05/11 Eclampsia

2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulta joven de 35 aos de edad ingresa al servicio de unidad de cuidados intensivos, procedente de quirfano, por presentar, mal estado general luego de su intervencin quirrgica de cesara por eclampsia por lo que decide su ingreso a unidad de cuidados intensivos, con diagnostico medico: eclampsia.

3. SITUACIN PROBLEMTICA
Paciente adulta de sexo femenino de 35 aos de edad, en su primer da en la unidad de cuidados i ntensivos, cama 01 con diagnostico medico: eclampsia, paciente refiere me duele un poco la herida operatoria y no he podido dormir durante la noche Orientado en tiempo espacio y persona, Estado emocional preocupado, Se cansa con facilidad, se encuentra en posicin semifowler, higiene corporal regular, piel plida, cabello ligeramente sucio, Pupilas dimetro ojo derecho3mm, ojo izquierdo 3mm, isocoricas y reactivas, fosas nasales permeables con presencia de cnula binasal a 3litros por minuto con un FiO2 de 32%, mucosas orales secas con presencia de tos ineficaz, cuello cilndrico movible. A la auscultacin de ambos campos pulmonares, ruidos respiratorios normales, mamas turgentes sensibles y dolorosas, abdomen blando depresible y dolorosa a la palpacin, con va clorurizada en miembro superior derecho y miembro superior izquierdo prefundiendo ClNa 9% 1000cc mas sulfato de magnesio 5 ampollas a 45cc/hora y ClNa a 9% 1000cc mas oxitocina 20UI a 90cc/hora, genitales en regular estado de higiene con presencia de sonda vesical y presencia de loquios, y miembros inferiores movibles, fuerza muscular desminuida, capacidad de autocuidado 2. FUNCIONES VITALES HORA TEMPERATURA FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA PRESION ARTERIAL 120/71 mmHg 119/77 mmHg 113/77 mmHg 117/73 mmHg 127/82 mmHg 116/76 mmHg 22x 15x 22x 21x 22x 21x 2 37C 64X 3 37C 61X 4 36.7C 60X 5 36.6C 66X 6 37.6C 62X 7 36.6C 63X

PAM SATURACION DE O2

95

90

90

91

101

97

97%

96%

96%

96%

97%

97%

FUNCIONES BIOLGICAS
y y y y

Diuresis: presente Deposiciones: ausente un da Apetito: aumentado Sed: aumentado

MEDIDAS ANTROPOMEDRICAS
y y y

Peso: 65 kilogramos Talla: 1.56cm IMC: 26.7 sobrepeso

DATOS DE LABORATORIO (21/05/11) VALORES

y y y y y y y y y y y y y

VALORES NORMALES Hemoglobina: 12 -14 gr/dl Hematocrito: 35-48 % Plaquetas: 150000 -450000/mm3

Hemoglobina: 13.1gr/dl Hematocrito: 40% Plaquetas: 150,000/mm3 Coagulacin: 800 Sangra: 230`` DATOS BIQUIMICOS Urea: 22 mg/dl Creatinina: 0.8 mg/dl Bilirrubina total: 0.9 mg/dl Bilirrubina directa: 0.1 mg/dl Bilirrubina indirecta: 0.8 mg/dl Protenas total: 6.0 gr/dl Albumina: 3.9 gr/dl

Urea: 10-50 mg/dl Creatinina: 0.6-1.1 mg/dl Bilirrubina total: 0,2-1,0 mg/dl Bilirrubina directa: < 0-2 mg/dl Bilirrubina indirecta:< de 1,0 mg/ml Proteinas total: 6.1-7.9 gr/dl Albumina: 3.5-4.8 gm/dl

4. PATRONES FUNCIONALES
4.1 PATRON PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD

y y y

Estado de higiene: regular. Eclampsia Intervencin quirrgica: 21/05/11

4.2 PATRON DE RELACIONES ROL( ASPECTO SOCIAL)

y y y y

Ocupacin ganadera, ama de casa. Estado civil conviviente. Recibe visitas: familiares. Se relaciona bien con la familia.

4.3 PATRON DE VALORES CREENCIAS

y y

Religin catlica. Ninguna restriccin religiosa

4.4 PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA SITUACION Y AL ESTRS

y

Estado emocional preocupado

4.5 PATRON DE DESCANSO SUEO

y y

Horas de sueo: 1 horas. Problemas para dormir: el dolor

4.6 PATRON PERCEPTIVO COGNITIVO

y y y

Despierto Orientado en tiempo espacio y persona Dolor en la zona de la herida operatoria.

y y y y

En la escala de valores alcanzados: 5 Expresin verbal del dolor Pupilas isocoricas y reactivas Pupilas dimetro ojo derecho3mm, ojo izquierdo 3mm

4.7 PATRON DE ACTIVIDAD EJERCICIO.

y y y y y y y y y y y y y y

ACTIVIDAD RESPIRATORIA Frecuencia respiratoria 22X Se cansa con facilidad Presencia de tos ineficaz. Apoyo ventilatorio no invasivo cnula binasal 3litros X FiO2: 32% Saturacin de oxigeno: 97% ACTIVIDAD CIRCULATORIA Pulso 64X Regular Presin arterial: 120/71mmHg. No presenta edema Presencia de va clorurizada en miembro superior derecha. Presencia de va perifrica en miembro superior izquierdo prefundiendo ClNa 9% 1000cc mas sulfato de magnesio 5 ampollas a 45cc/hora y ClNa a 9% 1000cc mas oxitocina 20UI a 90 cc/hora(21/05/11) Capacidad de autocuid ado: 2 Aparato de ayuda ninguna. Movilidad de miembros conservada. Fuerza muscular disminuida. Llenado capilar 2

y y y y y

4.8 PATRON NUTRICION METABOLICO

y y y y y y

Temperatura: 37C Piel plida Piel turgente Cavidad bucal dentadura completa Mucosas orales intacta y secas Peso: 65 Kg.

y y y y y y y y y y y y y y y y y y

Talla: 1.56cm IMC: 26.7 sobrepeso Dieta: NPO Abdomen blando depresible y doloroso a la palpacin. Hemograma Hemoglobina: 13.1gr/dl Hematocrito: 40% Plaquetas: 150,000/mm3 Coagulacin: 800 Sangra: 230`` DATOS BIQUIMICOS Urea: 22 mg/dl Creatinina: 0.8 mg/dl Bilirrubina total: 0.9 mg/dl Bilirrubina directa: 0.1 mg/dl Bilirrubina indirecta: 0.8 mg/dl Protenas total: 6.0 mg/dl Albumina: 3.9 mg/dl

4.9 PATRON ELIMINACION

y y y y

Deposiciones ausente 1 da. Colurica Sistema de ayuda sonda vesical(21/05/11) Hbitos vesicales: 620cc en 6 horas 1 150 2 120 3 80 4 70 5 100 6 100

HORAS DIURESIS

4.10 PATRON DE SEXUALIDAD/REPRODUCCION

y y

Presencia de loquios 30cc en 6 horas No presenta otras molestias

5. DIAGNOSTICO MEDICO: Eclampsia

6. TRATAMIENTO MEDICO (22/05/11)

y y y y y y y y y

Dieta NPO ClNa 9% 1000cc mas sulfato de magnesio 5 ampollas a 45 cc/hora ClNa a 9% 1000cc mas oxitocina 20UI a 90 cc/hora Ceftriaxona 2gr C/24horas EV. Gentamicina 80 mg C/8 horas EV Ranitidina 50mg C/8horas EV Konakion 1ampol la IM C/24horas Nifedipino 10mg C/PAD >100mg Tramal 100mg C/8horas EV

7.

HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

y y y y y y y y y y

Eclampsia Intervencin quirrgica: 21/05/11 Horas de sueo: 1 horas. Estado emocional preocupado Problemas para dormir: el dolor Fuerza muscular disminuida. Dieta: NPO Diuresis: colurica Sistema de ayuda sonda vesical Paciente refiere me duele un poco la herida operatoria y no he podido dormir durante la noche En la escala de valores alcanzados: 5 Expresin verbal del dolor Frecuencia respiratoria 22X Se cansa con facilidad Higiene corporal regular Piel plida Cabello ligeramente sucio Fosas nasales permeables con presencia de cnula binasal a 3litros por minuto Fio2 de 32% Mucosas orales secas Tos ineficaz Mamas sensibles y dolorosas Abdomen blando depresible y dolorosa a la palpacin Genitales en regular estado de higiene con presencia de sonda vesical Presencia de loquios Capacidad de autocuidado 2. IMC: 26.7 sobrepeso

y y y y y y y y y y y y y y y y y

II. DIAGNOSTICO

1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1. DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro del intercambio de gases CODIGO: 00030 DOMINIO: 3 Eliminacin e intercambio. CLASE: 4 Funcin respiratoria. DEINICION: Exceso o defecto en la oxigenacin y/o eliminacin del dixido de carbono en la membrana alveolo -capilar. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Coloracin anormal de la piel (plida), agitacin, oxigeno por cnula binasal a 3litros por minuto. FACTOR RELACIONADO: ventilacin perfusin PAGINA: 112 DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A ventilacin perfusin EVIDENCIADO POR coloracin anormal de la piel (plida), agitacin, oxigeno por cnula binasal a 3litros por minuto. 2. DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disminucin del gasto cardiaco CODIGO: 00029 DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar

DEINICION: la sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Ansiedad, agitacin, cambios del color de la piel (plida) FACTOR RELACIONADO: Alteracin de la poscarga PAGINA: 134 DIAGNOSTICO: Disminucin del gasto cardiaco RELACIONADO A alteracin de la poscarga EVIDENCIADO POR ansiedad, agitacin, cambi os del color de la piel (plida) 3. DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDO ETIQUETA DIAGNOSTICA: Dficit de volumen de lquido CODIGO: 00027 DOMINIO: 2 Nutricin CLASE: 5 Hidratacin. DEINICION: Disminucin del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular . Se refiere a la deshidratacin o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 22X. FACTOR RELACIONADO: fracaso de los mecanismos reguladores PAGINA: 84 DIAGNOSTICO: Dficit de volumen de lquido RELACIONADO A fracaso de los mecanismos reguladores EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 22X 4. DOLOR AGUDO ETIQUETA DIAGNOSTICA: Dolor agudo CODIGO: 00132 DOMINIO: 12 Confort

CLASE: 1 Confort fsico DEINICION: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionad por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Informe verbal del dolor, trastornos del sueo. FACTOR RELACIONADO: Agentes lesivos fsicos PAGINA: 349 DIAGNOSTICO: Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos fsicos

EVIDENCIADO POR informe verbal de dolor, trastornos del sueo. 5. RIESGO DE INFECCIN ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de infeccin CODIGO: 00004 DOMINIO: 11 seguridad/proteccin CLASE: 1 infeccin DEINICION: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos. FACTORES DE RIESGO: Procedimientos invasivos (catter perifrico, sonda vesical y herida operatoria) PAGINA: 303 DIAGNOSTICO: Riesgo de infeccin REALACIONADO A procedimientos invasivos (catter perifrico, sonda vesical y herida operatoria)

2. ENUNCIADO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A ventilacin perfusin EVIDENCIADO POR coloracin anormal de la piel (plida), agitacin, oxigeno por cnula binasal a 3litros por minuto. 2. Dficit de volumen de lquido RELAC IONADO A fracaso de los mecanismos reguladores EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 22X 3. Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos fsicos EVIDENCIADO POR informe verbal de dolor, trastornos del sueo. 4. Riesgo de infeccin REALACION ADO A procedimientos invasivos (catter perifrico, sonda vesical y herida operatoria) 5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en el estado de salud EVIDENCIADO POR sequedad bucal, debilidad, trastornos del sueo. 6. Insomnio RELACIONADO A sueos interrumpidos ma lestar fsico dolor

EVIDENCIADO POR el paciente informe de dificultad para permanecer dormido. 7. Disminucin del gasto cardiaco RELACIONADO A alteracin de la poscarga EVIDENCIADO POR ansiedad, agitacin, cambios del color de la piel (plida)

III.

PLANIFICACION

A. PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A ventilacin perfusin EVIDENCIADO POR coloracin anormal de la piel (plida), agitacin, oxigeno por cnula binasal a 3litros por minuto. 2. Disminucin del gasto cardiaco RELACIONADO A alteracin de la poscarga EVIDENCIADO POR ansiedad, agitacin, cambios del color de la piel (plida) 3. Dficit de volumen de lquido RELACIONADO A fracaso de los mecanismos reguladores EVIDENCIADO POR seque dad de las mucosas, debilidad, FR: 22X 4. Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos fsicos EVIDENCIADO POR informe verbal de dolor, trastornos del sueo. 5. Riesgo de infeccin REALACIONADO A procedimientos invasivos (catter perifrico, sonda vesical y herida operatoria) 6. Ansiedad RELACIONADO A cambio en el estado de salud EVIDENCIADO POR sequedad bucal, debilidad, trastornos del sueo. 7. Insomnio RELACIONADO A sueos interrumpidos malestar fsico dolor

EVIDENCIADO POR el paciente informe de dificulta d para permanecer dormido.

DOMINIO: 3 Eliminacin e intercambio CLASE: 4 Funcin respiratoria DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A ventilacin perfusin EVIDENCIADO POR coloracin anormal de la piel (plida), agitacin, oxigeno por cnula binasal a 3litros por minuto. CODIGO: 00030
PLANIFICACION OBJETIVOS DIAGNOSTICO INTERVENCIONES EJECUCION M T N EVALUACION

Deterioro intercambio gases.

Paciente mantendr buen 1. Valorar patrn actividad/ del intercambio de gases ejercicio: durante el turno. de coloracin de la
RESULTADOS ESPERADOS piel, saturacin de oxigeno. 2. Mantener en posicin semifowler. 3. Realizar monitoreo hemodinmica cada hora

Objetivo alcanzado, Paciente presenta coloracin normal de la piel (plida). saturacin de oxigeno dentro de los parmetros normales >95%

y Paciente presentara coloracin adecuada de la piel. y Paciente presentara saturacin de oxigeno dentro de los parmetros normales >95%.

4. Administrar oxigeno por cnula binasal 3Lt.

5. Mantener las vas areas permeables, aspirar secreciones segn necesidad.

6. Valorar la coloracin de la piel. 7. oxigenoterapia.

8. Monitorizar el estado cognitivo 9. valorar resultados de AGA.