ANAMNESE

Identificao da paciente: Nome: Idade: rea: M.A.: Famlia: A.C.S.: Carto SUS: Carto SIS-Pr-natal: Mdico do pr-natal: Cor (auto-declarada): Estado civil: Naturalidade e Procedncia: Profisso: Religio: Acompanhante para o parto: Endereo: Rua: Bairro: Tel.:

Grau de instruo:(escolaridade) Moradia:(prpria,tipo,cmodos, quantas pessoas residem, esgoto, lixo, animais domsticos) Composio familiar:(nome, idade, trabalha, estuda, creche, doenas) Caracterstica socioeconmica: (composio da renda familiar, bolsas, desempregados) Proximidade e freqncia de uso da unidade: Histria Familiar: Quantos irmos, tipo de parto: Cncer de mama e/ou de colo uterino: Diabetes mellitus: Doenas congnitas: Gemelaridade: Hipertenso arterial: Distrbios mentais ou epilepsia: Doenas congnitas da famlia da paciente e marido:

Antecedentes Pessoais Tipo Sanguneo:(paciente, pai e filhos) Internamentos/Cirurgias: Imuninazao: (verificar carteira de vacinao) Alimentao: Hbito intestinal: Hipertenso, cardiopatia, nefropatia: Diabetes, tireide, doenas auto-imunes: Hansenase; chagas; tuberculose e outros contatos domiciliares: (anotar a doena e o grau de parentesco) Uso de medicamentos: Histrico odontolgico: Histrico ginecolgico: Ciclos menstruais: (durao, intervalo e regularidade, amenorrias) Cirurgias ginecolgicas (idade e motivo), tumores, doena inflamatria plvica: Infeces urinarias recorrentes: Corrimentos: Preventivos: DST: (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro) Parceiro sexual portador de HIV, sfilis e outras DST: Doenas infecto-contagiosas, cirurgia ginecolgica: Infertilidade e esterilidade: (tratamento) Mamas: (alterao ou cirurgias) Uso de mtodos anticoncepcionais prvios: (quais, por quanto tempo e motivo do abandono). Multiplicidade de parceiros: Antecedentes obsttricos: Nmero de filhos vivos: Nmero de gestaes: (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme) Nmero de partos: (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas) Nmero de abortamentos: (espontneos, provocados, causados por DST, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento) Intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores: (especificar) Mortes neonatais precoces, tardias, natimortos: (quando) Complicaes nos puerprios: (descrever) Fez pr-natal: Idade na primeira gestao: Intervalo entre as gestaes: (em meses) Eclampsia ou pr-eclampsia, diabetes gestacional: Nmero de recm-nascidos < 2.500g ou >4.000g: Nmero de recm-nascidos: (pr-termo < 37 semanas, pstermo 42 semanas) Recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia. Depresso ps-parto ou alguma alterao mental em alguma fase da vida:

Histria de aleitamentos anteriores: (durao e motivo do desmame) Aloimunizao Rh: Histria Obsttrica Atual Gravidez planejada ou inesperada(aceitao da gravidez): DUM: DPP: Acido flico: Peso, altura: (antes de engravidar e agora) Medicamentos: Tabagismo ou drogas ilcitas: Ingesto de lcool: Ocupao: (trabalho, atividades fsicas e domsticas) Exames laboratoriais: Ultrassonografia: Sinais e sintomas na gestao em curso: Queixas clnicas atuais (sinais e sintomas)

Exame Fsico