ANEXO III

PROCESSO SELETIVO SIMPLIFICADO

EDITAL No 01/2011
REQUERIMENTO DE INSCRIO

INSCRIO

Nome Completo: JOANA PAULA NOGUEIRA DE BARROS COSTA___________________________________________

Sexo: FEMININO_____ Data de Nascimento: ___01/07/1980_______ CPF: 276.944.248-18__________________________
RG: 33.779.885-0_________________________ rgo Expedidor: SSP/SP_______________ Data: 14/05/2009__________
Endereo: Rua Padre Jacinto _____________________________________________________________________________
Nmero: 116_________ Complemento: _______________________ Bairro: Centro_________________________________
Cidade: Senador Firmino_______________________ Estado: MG________ CEP: 36540-000_________________________
Telefone Residencial: (32) 3536-1648______________________ Celular: (32) 8429-1797_____________________________
E-mail: jpnbarros2003@yahoo.com.br______________________________________________________________________
Portador de necessidade especial? (

) SIM

) NO

Se sim, qual? ___________________________________________________________________________________________

Necessita de condies especiais para fazer a prova? (

) SIM

) NO

Se sim, qual? ___________________________________________________________________________________________

Declarao
Eu, Joana Paula Nogueira de Barros Costa, candidato ao Processo Seletivo Simplificado para seleo de candidatos para
contratao temporria de ___Odontlogo___ declaro conhecer e concordar com todos os princpios do respectivo Edital da
Prefeitura Municipal de Ub. Venho requerer a inscrio para participar do referido Processo Seletivo e declaro a veracidade e
regularidade, sob as penas da lei, dos dados apresentados acima.
Data: 06/05/2011

Assinatura do Candidato: __________________________________________________________

Documentao Entregue:
(

) Cpia da Carteira de Identidade

) Cpia do CPF

) Comprovante do pagamento bancrio da taxa de inscrio

) Comprovante de habilitao para atuar na funo a que concorre (item 4.3., alnea f)

) Comprovante da obteno de ttulos de aprimoramento profissional (item 4.3., alnea g)

) Comprovante de Residncia

) Formulrio de Currculo Vitae (anexo V)

(
) Comprovante de exerccio profissional com aplicabilidade na funo pretendida (item 4.3., alnea h)
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-----------------INSCRIO
INSCRIO

COMPROVANTE DE INSCRIO
Nome do Candidato: Joana Paula Nogueira de Barros Costa
RG: 33.779.885-0
Data: 06/05/2011

rgo Expedidor: SSP/SP

CPF: 276.944.284-18

Assinatura do Servidor: ____________________________________________________________