Int oxicaci n alcoh lica aguda

IZQUIERD O, M.
Unidad de Alcoholismo.Hospital Psiquitrico. Plasencia.Cceres Enviar correspondenciaa: Mercedes Izquierdo Serrano. Unidad de Alcoholismo.Hospital Psiquitrico. 10600 Plasencia(Cceres). E-mail: meriza@ tera.es r

RESUMEN La Intoxicacin Etlica Aguda (IEA) es el trastorno orgnico ms comn inducido por alcohol y la intoxicacin aguda ms frecuente en nuestro medio. Afecta al 1,1% de la poblaci n, sobre todo varones entre 19-28 aos. La dosis letal 50 es 5 gr./l con ingesta aproximada de alcohol de 3 gr/ Kg. peso. La mortalidad por coma etlico es del 5%. En la IEA el riesgo de sufrir TCE y Hematoma Subdural es ms del doble y est aumentado el de convulsiones, intentos autolticos e intoxicaciones combi- nadas. La Resaca es ms prevalente en bebedores de consumo bajo y moderado de Alcohol. En la IEA se producen efectos reforzadores positivos y negativos. Se potencian los efectos sedativos favoreciendo la neurotransmisininhibitoria ms que la excitatoria, sobre todo por activacin de receptores GABAA. La vulnerabilidades mayor en el sexo femeni- no y menor en alcohlicos, que constituye un marca- dor dinmico predictor de mayor riesgo de alcoholis- mo, hijos de padres alcohlicos y varones con personalida antisocia d l y abuso o dependenci de sustancias Adems, la a . ADH y ALDH difieren genti- camente segn la raza. Todas las embriaguece son patolgicas. En las s Embriaguece Tpicas los efectos psicopatolgicos s son inversamente proporcionale a la toleranci y s a directamente a la concentracinsangunea de Etanol. Las Atpicas presentan dosis-respues desproporciota nada. Palabras claves: Intoxicacin etlica aguda embria, gueces atpicas, intoxicacione combinadas, s resaca.

ABSTRACT Acute Ethanol Intoxication (A E I is the most ) common organic disorder induced by alcohol and the most acute frequent intoxication in our medium. It affects 1.1% of the population, particularl y males between the age of 19-28 years. The LD50 dose is 5gr./l with approximate ingestion of alcohol of 3 gr/ Kg. weight. The ethanol coma mortality rate is 5%. In AEI, the risk of suffering CET and Subdural Hematoma is more than double and this increases the risk of convulsions, suicide attempts and combined intoxications. A hangover is more prevalent in low and moderate alcohol consumers. In AEI, positive and negative reinforcing effects are produced. The sedative effects are increased,favouring inhibitory rather than excitatory neurotransmission most of all from activation of the , GABAA receptors. Vulnerability is higher in the female sex and lower in alcoholic which s constitutes a dynamic marker predictor of a greater risk of alcoholism in children of alcoholi c parents and males with antisocia personalitie and l s substance abuse or dependency. In addition, the ADH and ALDH differ genetically accordingto race. All inebriations are pathological In typical . inebriations the psychopathologica effects are , l inversely proportionat to tolerance and directly e proportionat to the blood concentratio of ethanol. e n Atypical ones present a disproportionat dosee response. Keywords: acute ethanol intoxication (AEI) atypical , inebriation, intoxications, hangover.

ADICCIONES (2002), VOL. 14, SU P L 1 .

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1. INTRODUCCION

a Intoxicacin Etlica Aguda (IEA) es un sndrome clnico producido por el consumo de bebidas alcohlicas de forma brusca y en cantidad superior a la tolerancia individual de la persona. Dependiendo de la cantidad ingerida de alcohol y de la tolerancia, el curso puede oscilar desde leve desinhibicin, hasta coma, depresin respiratoria y muerte. Rodrguez Martos 1 traduce la definicin que Keller2 hace en el Dictionary of Words about Alcohol (DWA) sobre la IEA como: estado de embriaguez derivado de los efectos del eta- nol sobre el organismo que pueden revestir distintos grados de gravedad. Diferencia la IEA producida tras la ingestin de alcohol, como resultado del efecto txico directo del alcohol sobre el S.N.C., advirtiendo sobre la ambigedad del trmino agudo que puede significar desde breve por la duracin a grave por las repercusiones. Es el trastorno mental orgnico ms comn inducido por el alcohol. Si no contabilizamos las intoxicaciones alimentarias, la IEA es la causa ms frecuente de intoxicacin aguda en nuestro medio3 donde existe una gran tolerancia social, sobre todo en adolescentes, jvenes y en fines de semana y festivos. Diferentes estudios epidemiolgicos nacionales refieren que el 2-7 % de la poblacin est dentro del grupo de bebedores excesivos (consumo superior a 80 gr./da )4. Segn datos del World Drinks Trends del 1996 5, Espaa es el 5 pas consumidor de alcohol, con 10,2 litros per cpita. Segn resultados de estudios de urgencias cifran los cuadros de IEA en el 17-70% de los pacientes atendidos por conductas violentas. Se estima que la prevalencia para bebedores de riesgo es del 4% 6. El perfil del bebedor excesivo, es el de varn, mayor de 26 aos (entre 46, y 65 aos de edad) de clase media baja y poblacin pequea4. Datos de la encuesta domiciliaria sobre consumo de drogas en 1997 7, sealan que el 9,9% tienen consumos por encima del lmite de riesgo y el 1,1% de la poblacin de bebedores y no

bebedores se embriaga a diario (291.000 personas). El perfil de los que se embriagan es el de varn entre 19 28 aos, bebedor de diario o de 1-2 veces por semana. Mediante tcnicas de neuroimagen se ha podido comprobar que la administracin aguda de etanol disminuye el metabolismo cerebral de la glucosa y aumenta el flujo sanguneo cerebral. En pacientes alcohlicos, la administracin aguda de alcohol disminuye la respuesta subjetiva de intoxicacin y aumenta la respuesta metablica. Estudios con SPECT o PET han puesto de manifiesto una posible disfuncin serotoninrgica con menor sensibilidad para la intoxicacin alcohlica en varones jvenes, con rasgos de personalidad antisocial y mayor riesgo de abuso y dependencia de alcohol. La activacin de los receptores GABA puede contribuir a los efectos de la IEA De otro lado, los sistemas dopaminrgicos inter- vendran ms en el inicio y mantenimiento de las respuestas reforzadas por el alcohol8.

2. INTOXICACION ETILICA AGUDA. ASPECTOS BIOQUIMICOS El alcohol etlico o etanol es un lquido claro, incoloro, voltil, inflamable, muy hidrosoluble, soluble en cloroformo y ter, 30 veces menos liposoluble que hidrosoluble. Es una molcula pequea y poco polar, que qumicamente per- tenece al grupo de los Alcoholes alifticos de cadena corta, y por tanto interacciona fcil- ment e con grupos polares y no polares de componentes de la membrana con gran capa- cidad de difusin en medio acuoso y lipdico. Esto explica que atraviese fcilmente la barrera hematoenceflica y llegue a cerebro en breve tiempo tras la ingesta enlica8. Su aporte energtico es de 7,1 kcal/gr, sin aportar minerales, protenas o vitaminas. El etanol se obtiene por fermentacin anaerbica de los Hidratos de Carbono Fermentacin alcohlica o por Destilacin de las bebidas fermentadas. Adems de actuar como droga psicotropa y a diferencia de otras sustancias adictivas, el etanol es un txico
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celular y su consumo produce alteraciones multiorg nicas y daos irreversibles orgnicos que incrementan la morbi-mortalidad9. Las bebidas alcohlicas contienen etanol como principal componente y responsable de las repercusiones orgnicas pero adems, contienen otros compuestos, sobre todo las bebidas fermentadas que aumentan el dao fundamentalmente en los episodios de consumos elevados. Se trata de alcoholes de bajo peso molecular (metanol, butanol), aldehdos, steres, histamina, fenoles, taninos, hierro, plomo y cobalto10, 11.

3. ASPECTOS FARMACOCINETICOS DETERMINANTES EN LA I.E.A. La intoxicacin etlica aguda viene determinada por la concentracin de etanol en sangre dentro de una gran variabilidad indivi- dual12. El alcohol ingerido por va oral se absorbe principalmente en el intestino delga- do en un 80% y en el estmago en el 20% por difusin simple a travs de las membranas gastrointestinales. Tambin puede absorberse a travs de piel y va inhalatoria. La velocidad de la absorcin es proporcional a su presencia en el intestino delgado y aumenta pues en todas las situaciones que favorecen un vaciado gstrico rpido, con ausencia de alimento en el estmago al beber, con la cantidad de alcohol ingerida, los grados de alcohol de la bebida, la rapidez de la ingestin, la ausencia de protenas, grasas o carbohidratos en el estmago, que interfieren en el proceso de absorcin12. El consumo de bebidas gaseadas, ejemplo cava o vino con gas, destilados con bebidas carbonatadas, ejemplo cuba- libre, aumenta la velocidad de absorcin. La temperatura de la bebidalas bebidas fras se absorben ms rpidamente. Las concentra- ciones de alcohol por debajo del 10% o por encima del 30% se absorben ms lentamen- te que las concentraciones entre el 15 y el 30% 10. Tras la absorcin, el alcohol atraviesa el hgado donde es metabolizado el 90% del alcohol ingerido por oxidacin primero de eta-

nol a acetaldehido por la va Alcohol-deshidrogenasa que a pesar de algunas variaciones individuales mantiene una velocidad de metabolizacin constante e independiente de los niveles plasmticos de etanol pudiendo oscilar entre 0,15 y 0,25 gr./ l./ hora, de modo que una persona con alcoholemia de 1 gr./l. nece- sitar sobre 6 horas para metabolizarlo. Hay otra va, la Microsomal que es la va secunda- ria de metabolizacin. La velocidad de meta- bolizacin es concentracin-dependiente. Es una va inducible tras la ingesta masiva de alcohol si la va principal es insuficiente . El 10% de metabolizacin de alcohol en la IEA se realiza por esta va. Tambin se metaboli- zan gran nmero de frmacos y es relevante en las interacciones medicamentosas entre alcohol y frmacos. Una tercera va es la Catalasa, inducible tras la ingesta de alcohol. El sistema Catalasa es muy activo a nivel del cerebro8. Diversos hallazgos sugieren que la Catalasa intervendra en algunos efectos farmacolgicos y conductuales del etanol9. Posteriormente el acetaldehdo es oxidado a acetato por la ALDH. Slo una pequea parte del acetaldehido no es oxidada y puede pasar como tal a sangre y llegar al cerebro. El acetaldehido atraviesa con dificultad la barrera hematoenceflica y no pasa al cerebro, pero desde hace tres dcadas se le relaciona con algunos efectos psicofarmacolgicos y neurotxicos del etanol9. Segn esta hiptesis el cerebro tendra sistemas enzimticos propios que metabolizan el alcohol. Se ha detectado sistema activo de catalasa cerebral y el acetaldehido originado sera el responsable de estos efectos 9. El tercer paso es la Biotransformacin del Acetato a Acetil-CoA y su paso al ciclo de Krebs13. Hay una parte que se metaboliza en el estmago por la enzima alcohol-deshidrogenas gstrica a (ADH). La ADH es menor en las mujeres por lo que a igual consumo de alcohol que el varn, la concentracin en sangre en la mujer ser ms elevada. Asimismo la mujer tiene menor contenido de agua corporal y mayor conteni- do de grasa que el varn. Por todo ello las concentraciones de alcohol en sangre en la mujer son mayores que en el hombre a igual-

dad de cantidad de alcohol ingerido por kilo de peso. Entre un 2% - 10% del etanol, con variacin dosis-dependiente, se elimina sin metabolizar, a travs de respiracin, orina y sudor que nos permite determinar indirectamente la alcoholemia. De ah su importante inters toxicolgico y legal10. La concentracin de etanol en sangre est equilibrada con la concentracin en aire alveolar en proporcin 1:2000 a 1 :2.300- el etilmetro estima la concentracin de etanol en sangre a partir de la concentracin en aire espirado. Son muy utilizados en situaciones relacionadas con el trfico y debera ampliarse su uso en casos de I.E.A, sobre todo en servicios de urgencias donde conoceramos con precisin y rapidez la concentracin de alcohol en el paciente que sospechemos. Las enzimas ADH y ALDH muestran expresin gentica diferente segn los distintos grupos raciales. La respuesta a la ingesta de alcohol presenta cierto grado de variabilidad individual. Hay estudios que evidencian que en el 40% de los orientales la ALDH es inactiva, y se producira una intoxicacin acetaldehdica que actuara como disuasorio en el consumo de alcohol. Una vez metabolizado el alcohol se distribuye en el organismo alcanzando su nivel mximo de concentracin en sangre entre los 30 y 90 minutos desde que se ingiere. Atraviesa fcilmente la barrera hematoence- flica y placentaria y en un 95% pasa a leche materna.

bral, induciendo una sensacin subjetiva agradable de euforia, desinhibicin, sedacin e induccin del sueo, que son efectos reforzadores positivos relacionados con el aumento de la transmisin dopaminrgica8. Sobre otros sistemas de neurotransmisin la ingesta aguda de alcohol puede inducir una sensacin subjetiva de alivio de estados emocionales desagradables, como estados de ansiedad y de angustia, fobias, disforia, insomnio, mal humor, preocupacin, culpabilidad, depresin, inseguridad y sntomas de abstinencia en pacientes con dependencia. El efecto de alivio inmediato del malestar emocional produce un efecto reforzador negativo. Los efectos reforzadores agudos del alcohol son regulados por el sistema de la amgdala ampliada. Los efectos del consumo agudo de etanol con sus propiedades reforzadoras juegan un papel importante en el desarrollo de la dependencia alcohlica. Sobre los efectos neuroendocrinolgicos, la administracin aguda de etanol produce un aumento de las concentraciones de la hormona corticotropina (ACTH) y de corticoesteroides, debido al efec- to estimulante sobre la secreccin del factor liberador de corticotropina (C R F) y de vasopresina. En pacientes que han desarrollado tolerancia, la administracin de dosis elevadas de alcohol puede inducir sensibilizacin, caracterizada por un estado de prominencia incentiva con increment o del deseo de beber y puede estar relacionado con fenmenos como el craving (previo al consumo), priming (posterior al inicio del consumo) y prdida de control o consumo compulsivo8. Se crea que el etanol ejerca su accin depresora del S.N.C. al disolverse en las membranas lipdicas. El etanol era una sus- tancia sin receptor. Pero en los ltimos aos, numerosos estudios 9 se han centrado en la investigacin de los receptores diana del eta- nol. La utilizacin de protenas recombinantes ha permitido abordar la interaccin del etanol con distin tas protenas (canales inicos, receptores, enzimas involucradas en la traduccin de seales).

4. INTOXICACION ETILICA AGUDA. ASPECTOS NEUROBIOLOGICOS El alcohol es una droga psicotropa, fundamentalmente depresora del SNC, con accin reforzante positiva, con capacidad de crear dependencia psicofsica, tolerancia y adiccin9. Ingerido de forma aguda, produce una activacin del circuito de recompensa cere-

Desde los estudios de Meyer y Overton a principios del siglo XX y Seeman en 1.972, un elevado nmero de estudios demuestran que el etanol a elevada concentracin es capaz de fluidificar los lpidos y alterar las protenas de las membranas neuronales. Y sus alteracio- nes en la funcin y respuesta de los recepto- res nos pueden explicar algunos efectos far- macolgicos del etanol, aunque hay varias limitaciones a esta hiptesis 9. En cuanto a la accin aguda del Etanol sobre receptores asociados a canales inicos hasta ahora conocemos que los principales sistemas de neurotransmisores implicados en los efectos agudos del Etanol son el siste- ma Gabargico y el Glutamatrgico 14,15. La participacin de cada uno de los receptores variar segn la dosis ingerida de alcohol, concentracin sangunea y duracin de la ingesta. As, dosis bajas de etanol inhiben los sistemas de neurotransmisin inhibidores de la actividad cortical. Ello genera una desinhibi- cin cortical que a nivel popular es valorada como un efecto estimulant e del alcohol. Dosis elevadas de etanol, incrementan la depresin central. A concentraciones > 100 mM el etanol puede interaccionar con los lpi- dos de la bicapa lpidica y modificar microdo- minios de la interaccin lpido-protena o interaccionar con los grupos polares de los fosfolpidos de membrana modificando los microdomios de algunas protenas9. A continuacin resumiremos los efectos agudos del etanol sobre los diferentes neurotransmisores: 4.1. EL CIDO GAMM A AMINOBUT RICO O GABA. Es el principal neurotransmisor inhibidor en el cerebro y se activa a travs de 2 receptores GABAA y GABAB que estn ampliamente distribuidos en el cerebro, cerebelo y tronco cerebral. En la intoxicacin aguda por etanol se potencia la accin del Gaba A favoreciendo el flujo masivo de Aniones Cl en el interior de las neuronas que conlleva

hiperpolarizacin

neuronal y disminucin de la excitabilidad que explicara en parte los efectos depresores del alcohol sobre el S.N.C. El paralelismo en las acciones farmacolgicas del Etanol, Barbitricos y BDZ sugiri que las tres sustancias tendran el mismo mecanismo de accin as como la dependencia y tolerancia cruzada que existen entre ellos sobre el Gaba A. Estudios in vitro e in vivo han demostrado que el Etanol potencia el efecto del GABA sobre la actividad neuronal actuando sobre el receptor GABA A y podra ser el mecanismo neurobiolgico de la accin ansioltica del alcohol. Pero, dada la heterogeneidad de las subunidades del GABAA el efecto estimulante del etanol vara segn la regin del cerebro estudiada. As el etanol interacciona con un subtipo de receptor GABAA que posee la subunidad a6 y que se expresa en las clulas granulares del cerebelo. Se ha postulado que la presencia de este subtipo en el cerebelo podra estar implicada en las alteraciones motoras que se observan en la

IEA, ya que la administracin de agonistas para las BDZ las previenen9. Los receptores GABAA de las clulas de Purkinje del cerebelo encargadas de la posicin corporal en el espacio y de la coordinacin motora, son sensibles al etanol. La inhibicin, por la potenciacin que el etanol ejerce sobre el GABA, induce los sntomas cerebelosos de intoxicacin alcohlica como aumento del balanceo corporal e incoordinacin motora. Los sntomas de intoxicacin tras consumo de Alcohol y BDZ son menores en personas ms vulnerables al alcoholismo, y ms con antecedentes del alcoholismo paterno8. Estudios de neuroimagen confir- man una respuesta menos intensa, con dis- minucin del metabolismo cerebral de la glu- cosa tras la administracin de 2 mgr de Lorazepam8. Hallazgos genticos recientes relacionan menor sensibilidad al Alcohol y Diazepam, con un polimorfismo en el gen de la subunidad 6 del receptor GABA-BDZ que podra ser un factor neurobiolgico relacionado con el

abuso de ambas sustancias y ser transmitido genticamente 8. 4.2. El N METIL D ASPARTATO (NMDA). El glutamato es el principal neurotransmisor excitador en el SNC y ejerce su accin a travs de receptores NMeti l DAspartato (NMDA), el Kainato y el cido aminopropinico (AMPA). La unin del glutamato al receptor NMDA promueve la entrada de calcio en la clula. La administracin aguda de etanol tanto a elevadas dosis como a bajas dosis bloquea el receptor NMDA inhibiendo la entrada de iones calcio, bloqueo que puede a su vez con- tribuir a inhibir la liberacin de otros neurotras- misores como Dopamina o Noradrenalina. El etanol parece que acta sobre el locus de la glicina. En la IEA la inhibicin del NMDA origina descenso del flujo de iones Ca a travs del canal, efecto que puede ser antagonizado por dosis elevadas de glicina16. Pero hay estu- dios que apoyan la variabilidad de respuesta de los receptores NMDA al efecto del etanol en cerebro segn la zona: hay marcada inhibi- cin en hipocampo y culculo inferior, y no existe apenas inhibicin en el septum lateral9. En el receptor NMDA, la combinacin de la subunidad NR1 con la variante NR2B es particularmente susceptible al efecto inhibidor del etanol9. El NMDA tambin tiene un papel importante en la memoria, en la excitabilidad neuronal y convulsiones, en el dao cerebral excitatorio y desarrollo neuronal15. La poten- ciacin del NMDA a largo plazo est implica- da en procesos de memoria y aprendizaje. El etanol inhibe la potenciacin a largo plazo en neuronas del hipocampo tanto in vivo como in vitro. Por tanto, episodios de prdida de memoria transitoria que se dan en la IEA podran estar relacionados con inhibiciones puntuales del receptor NMDA en hipocampo9. Se ha comprobado que los fetos pueden ser ms sensibles que los adultos a la exposicin al alcohol agudo por alteracin de procesos de plasticidad y excitotoxicidad mediados por receptor NMDA.

4.3. OTROS RECEPTORES IONOTRPICOS. En la intoxicacin moderada, el alcohol potencia el efecto de la acetilcolina sobre los receptores nicotnicos. El consumo de alcohol y nicotina suelen ir asociados, esto sugiere que el etanol podra actuar sobre los recep- tores nicotnicos cerebrales. En la ingestin aguda de alcohol se potencia la neurotrans- misin a nivel del receptor nicotnico cerebral. Este efecto se ha relacionado con la estimu- lacin motora que producen bajas dosis de etanol y con la mediacin de las propiedades de recompensa del etanol8. 4.4. CANALES DEL CALCIO O CANALES DEPENDIENTES DE VOLTAJE. Los canales de Calcio dependientes de voltaje son inhibidos por la administracin aguda de Etanol produciendo una reduccin de la entrada de calcio en las clulas. Esto podra relacionarse con sus efectos sedativos e hipnticos. Numerosos trabajos9 indican que altas concentraciones de etanol inhiben los canales tipo L, N y T pero no actan sobre los de Tipo P. Hay autores que apuntan que el eta- nol podra interaccionar especficamente sobre la protena del canal inico, pero los mecanismos implicados en la accin del Eta- nol en la regulacin del calcio y su trascenden- cia en la IEA no est totalmente esclarecida. 4.5. RECEPTORES SEROTONINRGICOS. En la intoxicacin moderada, el alcohol potencia el efecto de la 5HT sobre los receptores 5HT3 (el nico ligado a un canal inico). Estudios de microdilisis cerebral8 han comprobado que el etanol agudo induce liberacin de Dopamina y tambin de Serotonina en el ncleo accumbens, por lo que los sistemas serotoninrgicos pueden ser mediadores impor tantes de las acciones del etanol sobre la neurotransmisin dopaminrgica. La administracin aguda de etanol induce un aumento de la liberacin y turnover de

serotonina cerebral, que en la ingesta crnica est disminuida. Se ha asociado la disminucin en la transmisin serotoninrgica cerebral con trastornos de control de impulsos, trastor- nos afectivos y agresividad. La ingesta aguda de alcohol eleva la serotonina con efecto refor- zador negativo relacionado con alivio de esta- dos emocionales desagradables, disforia, trastornos afectivos y control de impulsos 9. 4.6. RECEPTORES DOPAMINERGICOS. El efecto reforzador positivo de sustancias psicotropas est relacionado con su capacidad para activar el sistema dopaminrgico mesolmbico. El Etanol aumenta el turnover de la Dopamina. Tnicas de microdilisis cerebral demuestran que la administracin sistemtica de etanol produce un incremento de la dopamina liberada en el N. Accumbens8. La accin aguda del Etanol actuando en el rea tegmen tal ventral del mesencfalo, incrementa de forma indirecta un aumento

de la frecuencia de descarga de las neuronas dopaminrgicas mesolmbico-corticales, mediante una atenuacin del tono inhibitorio que ejercen las interneuronas Gabargicas. 4.7. SISTEMA OPIOIDE. El etanol y los opiceos presentan efectos farmacolgicos y adictivos parecidos por lo que pueden tener un sustrato neurobiolgico comn. El Etanol activa los receptores opioides. La administracin aguda de alcohol produce un aumento de la expresin gnica de endorfinas y encefalinas en cerebro8. A modo de conclusin podemos decir que las funciones cerebrales dependen de un equilibrio entre neurotransmisin excitatoria e inhibitoria. La administracin aguda de alco- hol inclina el equilibrio a favor de la inhibicin, potencindose los efectos sedativos por blo- quear factores de irritabilidad neuronal o por potenciar neurotransmisores inhibidores como el Gaba. (TABLA I)

TABLA I. NEUROBIOLOGIA DEL CONSUMO AGUDO DE ALCOHOL. EFECTOS AGUDOS SISTEMA NMDA GABA A NA 5 ht-3 DA OPIOIDE MUSCARNICO ADENOSINA Canales del Ca ++ EFECTO FARMACODINAMICO + + + + + + EFECTO CLINICO Sedacin, amnesia Sedacin, activacin, euforia, ansiolisis. Activacin Ansiolisis, nuseas. Activacin, euforia. Euforia Amnesia Incoordinacin /Sedacin

Rubio G; 2000 NMDA=N-Metil-D-Aspartato GABA=Acido gamma butrico, NA= Noradrenalina. 5-HT= Serotonina, DA =Dopamina (+)= activacin /estimulacin, (-) =inhibicin.

5. VULNERABILIDAD GENETICA La administracin de elevadas dosis de alcohol en hijos de alcohlicos producen nive- les ms bajos de prolactina, menor sensacin

subjetiva de intoxicacin etlica, menores decrementos en los rendimientos cognitivos y psicomoto r y bajos niveles de cortisol y ACTH. La menor sensacin subjetiva de into- xicacin alcohlica y el menor balanceo cor-

poral o ataxia esttica tras la ingesta de elevadas cantidades de alcohol es un marcador dinmico predictor de mayor riesgo de alcoholismo17. Hijos varones de padre alcohlico con baja respuesta al alcohol a los 20 aos, tienen mayor riesgo de desarrollar alcoholismo hacia los 30 aos de edad- por lo que el nivel de reaccin al alcohol, puede ser un mediador de riesgo del alcoholismo 17. La regulacin gentica del receptor GABAA puede ser un factor importante que influya en la respuesta al etanol. Hay hallazgos genti- cos que relacionan la menor sensibilidad al alcohol y al diacepam con un polimorfismo del gen de la subunidad a6 del receptor GABA-BDZ, sera un factor neurobiolgico trasmitido genticamente y predictor de ries- go de abuso de alcohol y BDZ sobre todo en hijos de alcohlicos.

la sustancia blanca cerebral se afectan antes que la corteza. El alcohol es prioritariamente un depresor de la transmisin nerviosa en el S.N.C. y presenta tolerancia cruzada con otros psicotropos depresores del S.N.C. Las alteraciones del S.N.C. son los primeros sntomas que aparecen en el paciente. Desde el punto de vista psicopatolgico lo ms relevante son los cambios conductuales que aparecen tras la ingestin de alcohol. En la IEA tpica si relacionamos la sintomatologa con las concentraciones de etanol en sangre encontramos diferentes estadios (Tabla II) en una persona que no haya desarrollado tolerancia al alcohol. Se observan sntomas clnicos con concentraciones bajas de etanol en sangre entre 20 y 30 mgr./dl. que la persona refiere como esti- mulacin y es debido a la inhibicin de meca- nismos inhibidores de control nervioso, en concreto inhibidores de la formacin reticular que controla la actividad asociativa. Hay auto- res que sugieren efectos estimulantes direc- tos del alcohol a bajas concentraciones y efectos ansiolticos. En conjunto los efectos de pseudoexcitacin, sensacin de euforia, opti- mismo, aumento de sociabilidad, conducta espontnea y menos autocontrolada y sobre- valoracin personal se asocian a alteraciones importantes del rendimiento psicomotor, dis- minucin de habilidad psicomotora fina, aumento del tiempo de reaccin a estmulos y prdida de la capacidad de concentracin. Deterioro de la acomodacin y de la capacidad para seguir objetos, reduccin del campo visual y alteracin de la visin perifrica. Concentraciones de etanol mayores (entre 100-150 mg/dl) conlleva mayor depresin cen- tral con sintomatologa ms relevante a nivel psicolgico y psicomotor, torpeza expresiva y motora (disartria y ataxia), prdida de reflejos, sopor y sueo16. Concentraciones ms eleva- das (entre 400 y 500 mg/dl) producen coma, depresin bulbar, e incluso, muerte 19. Cuando se ha desarrollado neuroadaptacin y tolerancia al alcohol por consumo crnico, el cuadro desarrollado a igualdad de concentra-

6. CLNICA DE LA INTOXICACION ETILICA AGUDA. 6.1. ASPECTOS PSICOPATOLOGICOS 6.1.1. EMBRIAGUEZ SIMPLE O TIPICA. La intoxicacin por alcohol es el trastorno mental orgnico ms comn18, es de duracin limitada y dentro de una variabilidad individual puede presentarse el cuadro con diferentes cantidades de alcohol. La intensidad de los efectos es inversamente proporcional a la tolerancia desarrollada por la persona y a nivel central es directamente proporcional a la concentracin de etanol en sangre, y sta a su vez depende de la cantidad de alcohol ingerida y graduacin, de la velocidad de absorcin digestiva, de la cantidad de lquido que se beba con el alcohol (que diluir su concentracin en sangre), del peso del paciente y del tiempo que haya pasado tras su consumo1. Dentro de una variabilidad indi- vidual, en el consumo agudo de alcohol exis- te una relacin ms clara entre las concentra- ciones de etanol en sangre y el perfil de los efectos farmacolgicos. El troncoencfalo y

TABLA II. ESTADIOS DE LA INTOXICACIN ALCOHOLICA

T AC E C A L C O H O L E M IAE F E CO S Y ALT E R IO N E S N L A C O N D UTA (MG/ 00 M L ) 1 2 0 -3 0 3 0 -6 0 8 0 -9 0 T iem p ore q u eid o r para que s ea elim in ad o to d o e l a lc o h o l 2 h o ra s 4 h o ra s

110 -12 0

14 0 - 5 0 1

200 300 400 500 600

Rubio G. ; 2000

S e n s a n d e b ie n e ts re d u c c i d e l tiem pod e re a c c in, lig e raa lte ra c in d e l ci ar, n ju ic ioy m e m o ria . D e s h ib ic i n , la ja in, s e d a c in leve , a lte ra c in d e c o o rd in a n y d e l tiem po re c ci d e re a c c in . D ificuta d e n la d is c rim in a c i n d iti y v is u a l, lte ra c io n e se la m a r h a ,d e la l a u va a d c c o o rd in a n , se n tim ien tose tris te z a d e ex a tla c n , d e s e od e s g u irb e b ie n d o , ci d o i e n le n te nc im ie n to l h a b la de To rp e z a o trizevid e n te d ificul d e n la s a ctiv id a d em en le s ,co m om e m o ria m , ta s ta y ju ic io ,d is m in uc i d e la d e s h ib ic i n ,p a ric in de e sta d o se m o c io n a le se n a d a g re s iv id aadn teco n tra rie d a d e s . D e te rio ro e to d a sla s fu n c io n e in te le tu a le sy fs ic a s c on d uta irre s p o n s a b le , d s c , c sen tim ie n toe n e rad e eufo ria ,dificul d p a rap e rm a ne c e r nta d o ,a n d a y g l ta leva r h a b la. A lte ra c i d e la pe rc ep c iy d e l ju ic io.C o n fia n ze n la c a p a c id ade r n n a d co n d u c c ie in c a p a c id a d rad a rs ec ue n d e q ue su fu n c io n a m ie nintele tu a l n pa ta to c y fs ic o n o e s e l a d e c u a d o S e n tim ie n toe co n fu s in o atu rd im ie n to , ta d e sp a rad e a m b u la rin ay u d a d dificul s o p a rap e rm a n e c e r nta d o leva Dis m in u c in im pota n tee n la p e rce p c iy c o m p re n s i a s co m ode la r n n, s e n s ib ilid a d . A n e s te s ia a s ico m p le , a u s e n c ia e p e rce p c in , n fu s in y c o m a c ta d co C o m ap ro fu n d o L a m ue rteso b ev ien ep o r falta de re s p u eta d e l c e n trore sp ira to rio r s

6 h o ra s

8 h o ra s

10 h o ra s 12 h o ra s

cin de etanol en sangre es diferente disminuyendo en estos casos los efectos motores, sedantes, ansiolticos y anestsicos. 6.1.2. EMBRIAGUECES ATPICAS. Partiendo de la consideracin de que todas las embriagueces son anormales y patolgicas19, las embriagueces atpicas pueden serlo por su calidad o por su intensidad1, pudiendo incluir: A) Intoxicacin Alcohlica Aguda con manifestaciones Psicticas DSM III 303.00 B) Intoxicacin Alcohlica Atpica. sta debe su nombre a la dosisrespuesta desproporcionada con cambios graves y bruscos en el comportamiento asociado a agresividad fsica o verbal, agitacin y en ocasiones ilusiones y/o alucinaciones que siguen a la ingesta de cantidades relativamente pequeas de alcohol (las

concentraciones de etanol en sangre suelen ser menores a 40 mgr/100 ml.). La mayor parte de personas no presentan intoxicacin con estas cantidades de alcohol. El cuadro se inicia a los poco minutos de la ingesta, de forma brusca, con conciencia obnubilada y sin coordinacin. Tras 2 3 horas de evolucin el cuadro remite, entrando en un sueo profundo y suelen presentar amnesia parcial o total del episodio1. El cuadro es atpico en el sentido de que no se presenta cuando el individuo no ha bebido1. Clsicamente segn la sintomatologa se diferencian los siguientes tipos20: B.1. Embriaguez excitomotriz, con mana furiosa o clstica. Se manifiesta por impulsos motore s destructivos. Cursa con riesgo elevado de auto y heteroa- gresividad.

B.2. Embriaguez maniacodepresiva. Se manifiesta con episodios cortos de mana con euforia y expansividad, o con episodios de depresin con desinhibi- cin. Cursa con elevado riesgo autoltico. B.3. Embriaguez delirante. Se manifiesta con megalomana, celotipia, ideas persecutorias y autoacusacin. Cursa con riesgo autoltico elevado. B.4. Embriaguez alucinatoria. Se manifiesta por alucinaciones auditivas y / o visuales de contenidos violentos. Cursa con hetero y autoagresividad graves. B.5. Embriaguez convulsiva o epileptiforme de Kraepelin B.6. Embriaguez pseudorrbica, denominada de Lereboullet. Caracterizad pora que el paciente se tira a morder a las personas. Cursa con importante componente histrinico. El trastorno es ms frecuente en varones mayores y tiende a repetirse en el mismo sujeto. Aparece con mayor frecuencia en pacientes con patologa y/o tratamientos psi- quitricos: hipnticos y sedantes, trastorno explosivo intermitente , trastorno del control de impulsos, epilepsias con crisis del lbulo temporal (crisis parciales complejas), trastor- nos cerebrales orgnicos como Traumatismos Craneoenceflicos (TCE) y encefalitis, histricos, esquizofrnicos, psicpatas, pacientes con insomnio, en intensos estados de excitacin sexual y en pacientes con Linfoma de Hodking. Son muy raras en individuos sanos20. Se cree que se trata de una predisposicin personal especial y no se incluye como tal en el DSM-IV, debiendo tipificarse como Intoxica- cin por alcohol o Trastorno relacionado con el alcohol no especificado DSM-IV21. 6.2. CRITERIOS DIAGNSTICOS El DSM-IV21 para el Diagnstico de Intoxicacin Etlica por Alcohol incluye adems de la ingestin reciente de alcohol, cambios psicolgicos compor tamen tales desadaptativos durante la intoxicacin de alcohol o pocos minutos despus de la

ingesta de alcohol y al

menos uno de los siguientes sntomas: lenguaje farfullante, incoordinacin, marcha inestable, nistagmo, deterioro de la atencin o de la memoria, estupor o coma.(Tabla III). Concentraciones mnimas entre 50100 mg/100 ml de etanol en sangre tienen poca relevancia en las manifestaciones clnicas. Concentraciones de etanol en sangre entre 100-200 mg/100 ml se asocian a euforia, exci- tacin, verborrea, actitud discutoria, labilidad afectiva, desinhibicin de impulsos sexuales agresivos22, disminucin del rendimiento inte- lectual y alargamiento del tiempo de reaccin a estmulos. Concentraciones de etanol en sangre entre 200-300 mg/100 ml se asocian a alteraciones de la coordinacin motora, ataxia, disartria, obnubilacin progresiva, nistagmo, dificultad para mantenerse en bipedestacin, reduccin del nivel de consciencia y alteracio- nes de las funciones men tales superiores, concentracin, orientacin, memoria, aten- cin y juicio. Concentraciones superiores a 300-500

mg/100 ml de etanol en sangre pueden producir coma profundo. Dosis superiores de etanol en sangre se consideran letales. La dosis letal en el 50% de casos( DL 50) es de 5 gr/l. que corresponde a una ingesta de alcohol aproximada de 3 grs/kg de peso segn Odermatt3. Los cuadros ms graves de IEA pueden causar coma, depresin respira- toria y muerte . La muert e sobreviene por parada cardio-respiratori a por mltiples cau- sas: broncoaspiracin de contenido gastroin- testinal, coma acidtico, hipoglucmico o por enfriamiento y depresin bulbar. La mortali- dad asociada al coma etlico es del 5%. Unido al cuadro neurolgico se asocian alteraciones vasomotoras como inyeccin conjuntival y rubor facial que junto con fetor enlico y signos vegetativos facilitan al clnico el diagnstico. A dosis elevadas adems de disminuir la temperatura corporal interna, se produce una depresin del mecanismo regu- lador de la temperatura corporal. Este efecto es ms peligroso cuando la temperatura ambiente es muy baja por lo que es necesa-

TABLA III. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA INTOXICACIN ETLICA AGUDA CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DE INTOXICACION POR ALCOHOL SEGN EL DSM IV Ingestin reciente de alcohol. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos de los que suelen aparecer durante o poco despus de su consumo: sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad del juicio y deterioro de la capacidad laboral o social, que se presenta durante la intoxicacin o pocos minu- tos despus de la ingesta de alcohol. Uno o ms de los siguientes sntomas que aparecen durante el consumo de alcohol o poco despues: Lenguaje farfullante. Incoordinacin, Marcha inestable, Nistagmo, Deterioro de la atencin o la memoria, Estupor o coma. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica o se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. PAUTAS DE DIAGNOSTICO DE INTOXICACION POR ALCOHOL SEGN LA OMS (CIE 10) Estado transitorio consecutivo a la ingestin que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del compor tamiento o de otras funciones o respuestas fisiolgicas o psicolgicas. Suele tener una relacin estrecha con la dosis ingerida, aunque hay excepciones en individuos con cierta patologa orgnica subyacente, en los que dosis relativamente pequeas pueden dar lugar a una intoxicacin desproporcionadamente grave. La desinhibicin relacionada con el contexto social (por ejemplo, en fiestas o carnavales) debe tambin ser tenida en cuenta. La intensidad de la intoxicacin disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen si no se repite el consumo. A dosis bajas predominan los efectos estimulantes sobre el comportamiento. Al aumentar la dosis produce agitacin y agresividad, y a niveles muy elevados da lugar a una clara sedacin. rio abrigar suficientemente a la persona intoxicada para evitar mayor prdida de calor. En el DSM- IV, la IEA se incluye dentro de los Trastornos Inducidos por Alcohol, y para el diagnstico nos basamos en la evidencia de que el paciente cumpla los Criterios de Diag- nstico de Intoxicacin por Alcohol segn el Diagnostic and Statiscal Manual of Men tal Disorders (DSM-IV) bajo el cdigo 303.00 o las Pautas de Diagnstico de Intoxicacin por Alcohol segn la OMS (CIE 10) bajo el cdigo F 10.00. (Tabla III)21, 23. Para la exploracin del paciente, en la prc- tica clnica, hemos de tener en cuenta el esta- do del paciente para colaborar. El objetivo ms importante es prevenir y/o tratar las complica-

ciones derivadas y/o asociadas a la intoxicacin, atendiendo especialmente a valorar el estado general y constantes vitales, permeabi- lizacin de vas areas por atragantamientos o broncoaspiracin, valorar depresin respirato- ria (midiendo frecuencia respiratoria), sistema circulatorio (midiendo T.A., pulsos perifricos, frecuencia), nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow, tamao y reactividad pupi- lar. Dada la integridad de la va neurolgica, encontraremos midriasis con reflejo pupilar conservado pero enlentecido y simtrico.Valo- rar temperatura corporal por hipotermia. Son frecuentes los hematomas faciales y periobita- rios por caidas o peleas. Estn ms expuestos a infecciones por supresin secundaria de los sistemas inmunolgicos24. La gravedad de la IEA aumenta cuando con- curren circunstancias adversas pero frecuen- tes, como accidentes de trfico, de trabajo, domsticos, actos suicidas o delictivos... Si hay alteraciones de conciencia descartar hipoglucemia, meningismo, focalidad neurolgica, acidosis metablica, pancreatitis, TCE y hematoma subdural25. El riesgo de sufrir TCE y hematomas subdurales en los pacientes con IEA es ms del doble que en la pobla- cin general26. En estos casos aumentan la mortalidad y la estancia hospitalaria, se retra- sa el diagnstico - a veces ingresan primero en unidades psiquitricas -, y si se trata de pacientes alcohlicos o con consumos de otros txicos es ms frecuente que precipi- ten Delirium Tremens u otros Sndromes de Abstinencia. La recuperacin de los pacientes con TCE es ms difcil y su tolerancia al alcohol disminuye en el futuro. Tambin son especialmente vulnerables a padecer otras enfermedades. La entrevista del paciente intoxicado de alcohol, si es posible, ha de ser personal y pri- vada. En todo caso siempre respetuosa, coor- dial y en un lugar tranquilo, llamando al paciente por su nombre, recordar que es un paciente con baja autocrtica y capacidades cognitivas disminuidas. Evitar la confronta- cin, facilita la colaboracin del paciente y la obtencin de informacin sobre tipo y canti-

dad de alcohol consumido y consumo actual

de otros txicos, hbitos de consumo de drogas, enfermedades actuales, tratamientos y su cumplimen tacin, traumatismos o agresiones asociadas y antecedentes personales14. La entrevista a los acompaantes nos confirmar la informacin facilitada por el paciente. Algunos pacientes presentan alteraciones de conducta con auto y/o heteroagresividad, otros refieren ideas autolticas. Normalmente estos sntomas revierten al remitir la intoxicacin. Siempre hay que reevaluarle psiquitricamente en sobriedad por si procede su ingreso en unidad psiquitrica. Pruebas biolgicas. Incluirn Alcoholemia, analtica general de sangre, perfil heptico y renal, Transferrina deficiente en carbohi- dratos, Gasometra arterial e iones Na, K y Mg. Sistemtico de orina y determinacin de metabolitos de otras drogas psicoativas en orina. Si hay alteracin de conciencia y/o trau- matismos comple tar con estudio EKG, RX, TAC, RM, etc. Se debe practicar unaexploracin fsica bsica, descartar fracturas de cualquier localizacin, TCE y Hematoma Subdural. Valorar la

presencia de signos de focalidad neurolgica, pares craneales, sobre todo exploracin de pupila, reflejos, tono muscular, sensibilidad y de alteraciones de conciencia (escala de Glasgow) orientacin, coordinacin motora, concentracin, compor tamiento , lenguaje, equilibrio en bipedestacin y deambulacin. Si se trata de un paciente con Dependencia de alcohol, iniciar prevencin y/o tratamiento de Sndrome de abstinencia (S.A.A.). Si lo sospechamos estaremos alerta por si apare- ce hipertensin arterial o frecuencia cardaca elevadas, as como temblores, ansiedad, irritabilidad, insomnio y miedo que nos orientan al S.A.A..Siempre descartar consumo de otras drogas, sobre todo en pacientes con intento autoltico. Las drogas sedantes como BDZ y opiceos suelen ser las que se asocian ms frecuentemente . Tambin hay mayor riesgo de que aparezcan crisis convulsivas. La exploracin psicopatolgica debe ser lo ms amplia posible, evaluando sobre todo trastornos psicticos y depresivos. Si apare-

cen hay que volver a evaluar al paciente cuando haya revertido la intoxicacin16. 6.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Aunque el diagnstico de IEA sea evidente, si el paciente se encuentra en estado confusional hay que descartar siempre otros cuadros27: Intoxicacin por hiposedantes, Intoxicacin por Gammahidroxibutrico, estados postictales, Hipoglucemia, Encefalopata heptica, cetoacidosis diabtica, Meningitis, Encefalitis, Hematoma Subdural, Pancreatitis Aguda, Intoxicacin por CO, Intoxicacin por txicos industriales (benzol, gasolina...) e Intoxicacin por Alcohol Met lico que se usa en la adulteracin de bebidas alcohlicas con riesgo de intoxicacin, o con finalidad autoltica o en pacientes que tienen acceso restringido a bebidas alcohlicas. La toxicidad deriva en gran medida de sus metabolitos el formaldehido y el cido frmico. Por tanto es importante tener en cuenta la informacin del paciente cuando refiere que ha consumido poco alcohol o niega su uso para descartar otros procesos diferenciales3.

y en decbito lateral. Si han pasado ms de 2 horas de la ingesta se puede remitir al paciente a su domicilio bajo vigilancia familiar. No uti- lizar tratamiento farmaclogico ya que no se puede acelerar el metabolismo del alcohol29. Si la ingestin de alcohol ocurri hace menos de 2 horas, la ingesta de caf amargo o la provocacin del vmito pueden ser tiles, si hace ms de 2 horas la absorcin es casi completa y estas medidas o duchas de agua fra, o aumento de la actividad motriz tienen escaso efecto. 7.1.1. En cuadros de Intoxicacin Etlica Moderada, con estupor de corta duracin (obnubilaci n incipiente, respuesta lenta a estmulos, menor estado de alerta) o ataxia se recomienda adems de control de cons- tantes vitales, la administracin de una ampo- lla de 100 mg. de Tiamina i.m. en dosis nica y 300 mgr/da durante 3 das consecutivos por va oral3. Hay que tener presente el riesgo de hipersensibilidad a la vitamina B1 sobre todo va parenteral. Su administracin intravenosa debe ser lenta y su uso exclusivamente hospitalario y no muy recomendable, aunque hay falta de consenso al respecto. 7.1.2. En cuadros de intoxicacin de pacientes con etilismo crnico, es de espe- cial importancia la administracin de Tiamina para prevenir Encefalopata de Wernicke. La administracin de soluciones glucosadas siempre ser posterior a la de Tiamina, ya que la glucosa acelera su metabolismo y agota las escasas reservas de vitamina B1 en estos pacientes30. Si hay shock anafilctico se administrarn glucocorticoides, antihistamnicos e inclusive adrenalina. 7.1.3. En Intoxicaciones Etlicas Graves o ante riesgo evidente de coma etlico, el trata- mient o consiste en mantener constantes vitales y evitar complicaciones como depresin respiratoria, broncoaspiracin de vmitos, hipoglucemia o shock. Pacientes estuporosos o comatosos con Glasgow inferior a 10, abolicin de reflejo tusgeno o

7. TRATAMIENTO 7.1. ABORDAJE GENERAL DE LA IEA. El tratamiento de la intoxicacin etlica es sintomtico y debe adecuarse segn el nivel de conciencia del paciente y el tiempo transcurrido desde la ingesta27. La intoxicacin etlica no es un sndrome sin importancia y dado que la patologa puede exacerbarse, nos obligar a mantener al paciente en vigilancia mdica mientras perdure la intoxicacin. En personas sin dependencia etlica y con intoxicaciones agudas con alcoholemias inferiores a 200 mgr/100 ml requieren slo reposo y observacin28. Control de constantes y colocar al paciente en habitculo tranquilo y con poca luz para disminuir los estmulos externos

nausgeno, depresin respiratoria, acidosis

metablica,

tensin sistlica menor de 90 mm.Hg o enfermedad que pueda descompensarse, deben ser tratados en un medio hospitalario31. La actitud terapetica ser como sigue: Medidas de reanimacin para estabilizar las constantes vitales y mantener equilibrio hidroelectroltico y cido base por va parenteral. Posicin en decbito lateral del paciente. Administracin de 100 mgr. de Tiamina preferentemente i.m., como profilaxis del Sndrome de Wernicke. Siempre despus, administracin de soluciones glucosadas, 20-40 ml al 50% pueden prevenir que aparezca hipoglucemia28. Control de Temperatura corporal. Hipoter- mias inferiores a 31C pueden producir coma. Sueroterapia en perfusin de 3.000 cc/24 h. alternando suero glucosado al 5% y glucosalino para garantizar buena hidratacin y porque diluye el etanol hasta en un 20%. Lavado gstrico, solo en caso de que hayan transcurrido menos de 2 horas desde la ingesta. En alcoholemias > 300-350 mgr/dl se puede recurrir a Hemodilisis24 En casos graves puede ser necesario intubacin e ingreso en U.C.I. Si aparecen vmitos, administrar 10 mgr. de Metoclopramida / 8 h. por i.v. Durante el tiempo que dure el riesgo de presentar coma hay que mantener al paciente hospitalizado y con un buen control de constantes. En general, a las 24 horas el alco- hol ya se ha metabolizado y el cuadro remite, salvo en caso de complicaciones. El paciente puede sufrir amnesia parcial o total. Al recu- perar la conciencia se presentan sentimien- tos de culpa, reacciones de ansiedad y frus- tracin siendo conveniente evaluar al paciente por posible riesgo autoltico antes de darle de alta. La actitud del clnico ha de ser de colaboracin y orientacin al paciente y si existe patologa comrbida derivarle a centros especficos de tratamiento.

7.1.4. Tratamien to de las embriagueces atpicas: El tratamiento es de sostn: entor- no y actitud relajados con proteccin mecni- ca si es preciso y vigilancia estrecha. Tratar la agresividad y la agitacin del paciente con BDZ como Diacepam 10-20 mgr. o Cloracepa- to dipotsico 50-100 mgr. o Neurolpticos como Clotiapina o Halperidol 1 ampolla 5 mgr. i.m. cada 30 minutos hasta la sedacin, con un mximo de 30 mgr. mientras no haya hipotensin28. 7. 2. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICA- CIONES ASOCIADAS A LA I.E.A. Hay IEA ms graves asociadas a otros cuadros o al consumo de otras drogas psicoactivas: 7.2.1.Crisis Convulsivas: Pueden aparecer durante la intoxicacin etlica. Son factores predisponentes la hipopotasemia, hipomagnesemia, antecedentes de epilepsa y la into- xicacin o sndromes de abstinencia por ben- zodiacepinas ( BDZ) o por anticonvulsivantes. Tratamiento: mantener va area permeable mediante un Guedel, administrar Oxigenoterapia y canalizar va parenteral. Administracin de Diacepam 10 mgr.i.v. Corregir hipomagnesemia e hipoglucemia con suplementos de Magnesio y suero glucosado 5%. Si no hay diagnstico de Epilepsa no mantener tratamientos con anticonvulsivantes, una vez remitida la crisis. 7.2.2. Agitacin psicomotriz : Las IEA sue- len cursar con alto grado de agitacin y auto o heteroagresividad, siendo preciso la presencia de personal de seguridad y proteccin mecnica para evitar autolesiones. Extremar el ser respetuosos en el trato con el paciente. Si el paciente colabora, ofrecerle lquidos y seda- cin oral con Loracepam 1-2 mgr. o Diacepam 5-10 mgr. Si se manteniene agitado, aumentar la sedacin. Algunos autores recomiendan BDZ (Diacepam 10 mgr. o Cloracepato dipotsico 50 mgr) administrados segn la urgencia del cuadro

va oral, sublingual, rectal o i.v. En lo posible

evitar la administracin de BDZ va

i.m. porque su absorcin es ms lenta. No obstante, en la prctica clnica es preciso recurrir a la va i.m. por el estado de agitacin y/o falta de colaboracin del paciente. A pesar de que los neurolpticos disminuyen el umbral convulsivante hay autores que prefie- ren administar 1 ampolla i.m. de haloperidol 5mgr./20-30 mi. al considerar que las BDZ pueden producir parada respiratoria o favorecer la broncoaspiracin por exceso de sedacin en mayor medida que el haloperidol28. 7.2.3.Tentati vas de suicidio :Los consu- mos de alta graduacin en jvenes varones son un factor de riesgo de tentativas de suici- dio, generalmente con trastorno depresivo concomitante, historia previa de otras tentati- vas, aislamiento, marginacin social o patolo- gas graves24. El 15-20% de los suicidios con- sumados se dan en personas con problemas de alcohol. La IEA en un paciente depresivo produce primero efectos desinhibidores pero despus menor capacidad de juicio, mayor agresividad e impulsividad siendo posible que el paciente decida el suicidio como mejor salida a su situacin vital32. En la clnica, los pacientes se muestran hostiles con el personal y cuando descienden los niveles de alcoholemia comienzan a mejorar su actitud y afloran sen- timientos de desesperanza y culpa. Frecuen- temente , a la ingestin elevada de alcohol asocian otras drogas que disminuyen el nivel de conciencia. Hay que evaluar al paciente para prevenir sndromes de abstinencia y explorar el trastorno psiquitrico subyacente, dependencia de sustancias, alcohol, opiceos, benzodiacepinas, cocaina, cannabis, trastorno depresivo, psictico o trastorno de personalidad. El tratamiento ser el especfico segn la sustancia utilizada. Dependiendo de la gravedad de la tentativa se proceder a su ingreso en unidad de psiquiatra y/o el tratamiento oportuno. 7.2.4. Intoxicaciones combinadas: El policonsumo es la situacin ms frecuente en la clnica sobre todo en los jvenes y adolescentes, pero tambin en adultos que salen para

divertirse, ms en fines de semana ,y tienden a consumir diversas drogas al mismo tiempo o correlativamente. Se estima que los alcohlicos tienen siete veces ms riesgo que la poblacin general de tener otras dependencias 33. Las intoxicaciones de dos o ms drogas son ms graves y de ms difcil manejo para el clnico. A mayor consumo de sustancias menor percepcin de riesgo asociado al consumo de otras sustancias diferentes. La intervencin teraputica tiene dificultades: a)el estado de intoxicacin puede dificultar la informacin del paciente acerca del consumo de todas las sustancias, b) minimizacin del consumo por parte del paciente y/o del terapeuta y c) falta de programas de interven- cin eficaces que abarquen de forma integral el abordaje teraputico de pacientes con con- sumos comrbidos de varias sustancias y que han de contemplar, adems de las sustancias consumidas, el estado fsico y psquico del paciente, sus circunstancias personales y el contexto en el que se producen. Es impor tante evaluar el consumo de todas y cada una de las sustancias, la secuencia de su uso y la finalidad, explorando las drogas secundarias, minimizadas generalmente, sobre todo si la otra droga es ilegal o si se trata de cafena o de tabaco. Los pacientes suelen tener ms trastornos psiquitricos, ms patologas familiar y social y peor respuesta a intervenciones teraputicas. Son tiles los controles de txicos en orina para el diagnstico33. Ante toda intoxicacin de alcohol es obligado descartar que haya existido consumo de otras drogas, especialmente en los intentos autolticos. Las drogas que ms frecuentemente se asocian son las BDZ y los opiceos. Si se sospecha y/o confirma el consumo asociado de: BDZ: debemos administrar 0,25 mgr/min. de flumazenil (media ampolla de 0,5 mgr. por va i.v. lenta hasta la recuperacin con un mximo 4 ampollas). Cada dosis ha de administrarse durante un tiempo mnimo de 15 segundos para evitar sndrome deprivacin. En ocasiones aparece reaccin paradjica de desinhibicin, agresivi-

dad, ansiedad, excitacin con consumo de BDZ asociado o no al consumo de alcohol Son ms frecuentes con BDZ de vida media corta, como el Triazolam y se dan ms en ancianos. El tratamiento puede realizarse con neurolpticos o en casos graves flumazenil pero no adminis- trar BDZ para la sedacin 34. Opiceos: administrar una ampolla de naloxona i.v. en bolo (repetible cada 3 minuto s hasta 3 dosis). En la clnica, lo sospecharemos si el paciente presenta miosis. Si no hay respuesta, sospechare- mos adems Intoxicacin por BDZ. El flu- mazenil es til en el diagnstico diferen- cial, en el tratamiento de la intoxicacin por BDZ y parece ser beneficioso tam- bin en el coma etlico. Cannabis: administrar Diacepam 10 mgr. o Cloracepato 50 mgr. si predomina sintomatologa ansiosa o crisis de angustia. Con estado confusional o sntomas psicticos Haloperidol 5-10 mg i.m. Evitar fenotiazinas por posible crisis anticolinrgica. Cocana: Tratamiento sintomtico y de sostn. Para la agitacin del paciente que suele ser impor tante, administraremos BDZ. Si presenta convulsiones, Diacepam 10 mgr. i.m. Si refiere sntomas psicticos Haloperidol. Anfetaminas: Tratamiento sintomtico y de sostn. Suele remiti r en 24-48horas. Tratar las convulsiones con Diacepam. La hipertensin arterial con Betabloqueantes adrenrgicos (Labetatol). La agitacin con Haloperidol 5-10 mgr., Droperidol (5-15 mg) o Clorpromazina. En ingestas masivas proceder a diuresis forzada con Acidificacin de orina. LSD: Tratamiento sintomtico. Si aparecen Crisis de Pnico administrar BDZ, y es fundamental convencer al paciente de que se encuentra protegido. Feniletilaminas: MDA, MDM A (Extasis), MMDA. Tratamiento sintomtico. Fenciclidina: Acidificacin de orina. Administrar Benzodiazepinas. No utilizar fenotiazinas.

Gammahidroxibutrico: Sus efectos son potenciados por consumo asociado de alcohol, cannabis, benzodiacepinas, neu- rolpticos y herona. El tratamiento es sin- tomtico. Barbitricos: Potencian los efectos del alcohol en SNC.Si la ingesta con alcohol ha sido anterior a 2 horas y la conciencia no est deteriorada intentar lavado gstrico y carbn activado. Diuresis alcalina forzada menos con barbitricos de accin rpida, hasta tener PH urinario7,5 34. Metano l: Si no han transcurrido ms de 34 horas hacer lavado gstrico, Alcalinizacin con Bicarbonato Sdico para corregir la acidosis metablica. La hemodilisis consigue buen aclaramiento plasmtico de metanol y formaldehido y cido frmico3.

8. RESACA Se define la Resaca35 como el estado caracterizado por la presencia de al menos dos de los sntomas siguientes: cefalea, diarrea, anorexia, temblor, fatiga, naseas, alteraciones cognitivas, visuo-espaciales, hemodinmicas, hormonales y disminucin de la actividad ocupacional, que aparecen tras el consumo y metabolizacin completa del alcohol con gra- ves repercusiones e interrupcin del funcio- namiento de las tareas diarias y de las res- ponsabilidades. La prevalencia es muy elevada y paradjicamente es mayor en bebedores de consumo bajo y moderado de alcohol que en grandes bebedores. La ingesta de 1,5 a 1,75 gr/ kg de peso de alcohol (aproximadamente 5-6 bebidas en un varn de 80 kg y 3 5 bebidas en una mujer de 60 kg) durante ms de 46 horas, casi siempre va seguida de sntomas de resaca 35. Manifestaciones clnicas y fisiolgicas: La severidad de la resaca est directamente relacionada con la cantidad de alcohol ingerida, las impurezas de otros derivados mezclados con el alcohol, la ausencia de alimentos

en el estmago, la disminucin de la cantidad y calidad de sueo, el incremento de la actividad fsica durante la intoxicacin, la deshidratacin y la pobre salud fsica. Segn algunos estudios 35, el Acetaldehido resultante de la metabolizacin del alcohol podra ser el responsable de los efectos de la resaca. Tambin parece que los efectos estn relacionados con la disrregulacin de la Cyto- kina modificada por los niveles elevados de Tromboxano B2 durante la induccin experi- mental de resaca por alcohol. Se han observado alteraciones hormonales en pacientes con resaca. La gravedad es proporcional a la concentracin de Hormona Antidiurtica que es inhibida en rin por los efec- tos del alcohol induciendo diuresis y deshidratacin. Tambin estn incrementados los niveles sricos de aldosterona y renina pero no se correlacionan bien con la severidad de la resaca. En relacin al metabolismo de la glucosa se sabe que el Glucagn est incrementado en la IEA pero sus efectos sobre la resaca son desconocidos. El Cortisol libre est disminuido durante la IEA pero no durante la resaca mientras que las hormonas tiroideas y la hormona de crecimiento no sufren cambios en la IEA ni en la resaca, en cambio en ambos casos se produce acidosis metablica 35. Los cambios hemodinmicos observados en la resaca son alteraciones en la presin sangunea y en la medida de la fraccin de eyeccin de la salida ventricular. No se ha observado vasodilatacin perifrica que s aparece en la IEA por lo que en la resaca est aumentado el trabajo cardaco pero con resis- tencias perifricas normales lo que explica la asociacin de la resaca al aumento de la mor- talidad cardaca observada. Asimismo los pacientes con resaca tienen un trazado elec- troencefalogrfico lento que persiste durante ms de 16 horas despus de que los niveles de alcohol en sangre son indetectables. Apa- rece disminucin de la respuesta en los potenciales evocados y dficits psicomotores por lo que la resaca cursa con sntomas de depresin cortical difusa a diferencia del S.A.A. que cursa con manifestaciones de hiperexcitabilidad cerebral35.

Tratamien to de la resaca: La falta de instrumentos estandarizados dificulta la comparacin de los tratamientos. En pacientes con resacas ocasionales se recomienda adecuada hidratacin e informacin de los efectos al paciente. La terapia sintomtica mejora los sntomas pero persisten los trastornos visuoespaciales, cognitivos y cardiovasculares. El propanolol no mejora los sntomas de la resaca y la administracin de glucosa o fructosa tampoco. El Acido Tolfelnico inhibidor de las Prostaglandinas, administrado profilcticamente cuando la persona va a beber alcohol, mejora los sntomas de la resaca presentando menor cefalea, naseas, vmitos, irritacin y tristeza. La administracin profilctica de Vitamina B6 reduce los sntomas de la resaca en un 50% por mecanismo an desconocido; el Clormetiazol tambin reduce los sntomas pero disminuye el funcionamiento cognitivo y tiene efectos secundarios importantes como la sedacin35.

9. CONCLUSIONES El etanol a diferencia de otras sustancias adictivas es un importante txico celular que produce alteraciones multiorgnicas y daos irreversibles orgnicos con elevada morbimortalidad. La toxicidad es mayor en el sexo femenino. Desde hace tres dcadas se considera al Acetaldehido originado por el sistema activo de catalasa cerebral el responsable de algunos efectos psicofarmacolgicos y neurotxicos del etanol. Asmismo el Acetaldehido podra ser el responsable de los sntomas de la resaca. El etanol no tiene receptor especfico pero la administracin aguda de elevadas cantidades potencian los receptores excitatorios com o el Nicotnico colinrgico y el 5-HT3 serotoninrgico produciendo activacin; potencia el receptor excitatorio NMDA gluta- matrgico produciendo sedacin y activa el

sistema dopaminrgico mesolmbico produciendo efecto reforzador positivo. Dentro de una amplia variabilidad indivi- dual, en la IEA tpica existe una clara relacin entre la concentracin de etanol en sangre y el perfil de los efectos farmacolgicos, no as en las embriagueces atpicas. Tras el desarro- llo de neuroadaptacin y tolerancia por el consumo crnico de alcohol disminuyen los efectos de la IEA y es menos frecuent e la resaca. Los hijos de alcohlicos presentan menor sensacin subjetiva de intoxicacin alcohlica y mayor frecuencia de resaca, siendo ambos factores predictores de mayor riesgo de Alco- holismo. La IEA y la resaca son sndromes con importancia que requieren abordajes especficos. Hay que prestar especial atencin a los pacientes con alcoholemias elevadas o riesgo evidente de coma etlico, a los pacientes con Dependencia de Alcohol por posible S.A.A., a los pacientes con embriagueces atpicas, con resaca afectos de alteraciones coronarias y cardiacas, con policonsumos porque presentan intoxicaciones ms graves, de ms difcil manejo y mayor riesgo de sndromes de abstinencia y a los pacientes con crisis convulsivas y tentativas de suicidio. Ante toda IEA descartar la presencia de otras drogas asociadas, especialmente en los intentos autolticos.

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