Diagnosticos de Urgencias y Emergencias

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE ENFERMERA SECCIN SEGUNDA ESPECIALIDAD
MENCIN: CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL ADULTO EN URGENCIA Y EMERGENCIAS
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA MS USADOS EN URGENCIA Y EMERGENCIA
TRUJILLO-PER 2011
I. INTRODUCCIN
El/la enfermero(a) realiza una atencin directa que lo(a) distingue de los dems profesionales, porque es el (la) responsable de hacer, ayudar, informar, orientar, ensear y supervisar las actividades relacionadas al cuidado de la salud del individuo, familia y comunidad. La enfermera con su preparacin humanstica, cientfica y tecnolgica, est orientada al servicio de la salud con el objeto de satisfacer las necesidades del paciente hasta que ste sea capaz de satisfacer sus necesidades por s mismo. La enfermera al entrar en relacin directa con el usuario de su servicio, pone en prctica sus conocimientos, principios y valores, as como la consideracin del contexto en el que se realiza su accin, porque ste puede estar influenciado por los conocimientos que se dan de manera general en el mundo y el pas, de forma particular en el sector salud y singularmente desde la realidad personal de quien requiere el cuidado. Enfermera, es una profesin que su fin ltimo es brindar una atencin de calidad al sujeto de su cuidado, definiendo calidad de atencin de enfermera, como un equilibrio entre las experiencias y expectativas de los pacientes; y el grado de eficiencia o excelencia con los que se brindan la
atencin de enfermera. La calidad es una cualidad cuya valoracin depender de la informacin brindada por los pacientes, clarificada con la percepcin de la forma como se brindan los cuidados en enfermera, teniendo en cuenta el desempeo, el trato al paciente y la calidad de stos, los cuales determinarn en que medida satisfacen las necesidades y expectativas del paciente. Una de las herramientas importantes para garantizar la oferta de atencin de calidad en el rea de enfermera es la existencia de un marco legal propio de la profesin que incluye el punto de vista tico, jurdico e incluso poltico; as como el proceso de atencin de enfermera que sistematiza todo el cuidado enfermero desde un punto de vista cientfico y humanstico, de tal manera que todo el conjunto de acciones realizada por la enfermera se sustenta en modelos y teoras, que tienen un orden especfico con la finalidad que el sujeto de atencin de enfermera reciba los mejores cuidados individualizados por parte del profesional de enfermera, sea valorado como un ser nico, y pueda satisfacer sus necesidades y la de las personas que influyen directa e indirectamente. El primer paso identificado en el proceso enfermero fue la valoracin, el que fue ampliamente aceptado por las enfermeras desde 1967 (Yura y Walsh). En la dcada de 1960 se pens que el proceso enfermero constaba de 4 partes: valoracin, planificacin, ejecucin y evaluacin, sin embargo despus se vio la necesidad de que los datos identificados por la enfermera en la valoracin sean agrupados e interpretados para que
despus las enfermeras pudieran planificar, implementar o evaluar un plan para ayudar a los pacientes. En 1998 las enfermeras Mary Ann y Kristine Gebbie congregaron a 100 colegas de EE.UU. y Canad a participar en un evento donde se identificaron y definieron 80 diagnsticos enfermeros. De all en adelante se incrementado nuevos diagnsticos, basados en la investigacin de las enfermeras y el esfuerzo de instituciones como la NANDA. Finalmente el diagnstico de enfermero, tiene como objetivo que los
cuidados de enfermera derivados de stos diagnsticos contribuyan a que la persona alcance su bienestar y mejora, de tal forma que las intervenciones de enfermera ofrecen formas adicionales que junto con el tratamiento de los problemas mdicos, promueve, protege y restaura la salud de las personas, familia y comunidad. El diagnstico de Enfermera proporciona mecanismos nicos para estructurar los conocimientos de enfermera en un intento de definir su rol y mbito particular. La investigacin para definir la enfermera y sus
funciones comenz con los escritos de Nightingale, quien describi el propsito de la enfermera como el de poner al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza acte sobre l. El diagnstico de Enfermera puede proporcionar una solucin porque sirve para definir la enfermera en su estado actual, clasificar el mbito de la enfermera y diferenciar esta especialidad de la medicina.
El Diagnstico de Enfermera es un juicio clnico sobre individuos, familia y comunidad, responsable para actuar sobre los problemas potenciales y reales, los diagnsticos proporcionan la base para la intervencin de enfermera para alcanzar resultados. En la actualidad la enfermera utiliza el Proceso de Enfermera para identificar y sintetizar los datos clnicos y para disponer intervenciones de enfermera que reduzcan y eliminen o prevengan (promocin de salud) las alteraciones de salud que pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermera.
La identificacin de los diagnsticos de Enfermera con el paso del tiempo y el estudio en profundidad de las nuevas tendencias, concretamente en este caso de la taxonoma diagnstica de la NANDA, el personal de enfermera a pesar de su nivel de competencia y desempeo ha necesitado de la formacin continuada a cerca de lo planteado, por lo cual este problema necesita de fundamentos tericos para su comprensin y permitir una mejor identificacin en cada individuo, familia o comunidad.
DOMINIO 1 DOMINIO 2 DOMINIO 3 DOMINIO 4 DOMINIO 5 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA NANDA 2009-2011 DOMINIO 6 DOMINIO 7 DOMINIO 8 DOMINIO 9 DOMINIO 10 DOMINIO 11 DOMINIO 12 DOMINIO 13
PROMOCION DE LA SALUD NUTRICION ELIMINACION E INTERCAMBIO ACTIVIDAD/REPOSO PERCEPCION/COGNICION AUTOPERCEPCION ROL/RELACIONES SEXUALIDAD
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA DEL ESTES
PRINCIPIOS VITALES SEGURIDAD/PROTECCION CONFORT CRECIMIENTO/DESARROLLO
DOMINIOS, CLASES y DIAGNSTICOS DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD Clase 1: Toma de conciencia de la salud Clase 2: Manejo de la salud Identificacin
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00078: Manejo inefectivo del rgimen teraputico. 00080: Manejo inefectivo del rgimen teraputico familiar. 00081: Manejo inefectivo del rgimen teraputico de la comunidad.
00082: Manejo efectivo del rgimen teraputico. 00084: Conductas generadoras de salud (especificar). 00099: Mantenimiento inefectivo de la salud. 00098: Deterioro del mantenimiento del hogar. 00162: Disposicin para mejorar el manejo del rgimen teraputico. 00163: Disposicin para mejorar la nutricin
DOMINIO 2 NUTRICIN Clase 1: Ingestin

-
00001: Desequilibrio nutricional por exceso. 00002: Desequilibrio nutricional por defecto. 00003: Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso. 00103: Deterioro de la deglucin. 00107: Patrn de alimentacin ineficaz del lactante.
Clase 2: Digestin Clase 3: Absorcin Clase 4: Metabolismo

-
00078: Riesgo de deterioro de la Funcin Heptica 00179: Riesgo de nivel de glicemia inestable.
Clase 5: Hidratacin:
00025: Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos. 00026: Exceso de volumen de lquidos. 00027: Dficit de volumen de lquidos 00028: Riesgo de dficit de volumen de lquidos. 00160: Disposicin para mejorar el equilibrio del volumen de lquidos.
DOMINIO 3 ELIMINACIN
Clase 1: Sistema Urinario

-
00016: Deterioro de la eliminacin urinaria. 00023: Retencin urinaria. 00021: Incontinencia urinaria total. 00020: Incontinencia urinaria funcional. 00017: Incontinencia urinaria de estrs. 00019: Incontinencia urinaria de urgencia. 00018: Incontinencia urinaria refleja. 00022: Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia. 00166: Disposicin para mejorar la eliminacin urinaria.
Clase 2: Sistema gastrointestinal

-
00011: Estreimiento. 00012: Estreimiento subjetivo. 00013: Diarrea. 00014: Incontinencia fecal 00015: Riesgo de estreimiento.
Clase 3: Sistema tegumentario Clase 4: Sistema pulmonar

-
00030: Deterioro del intercambio gaseoso.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO Clase 1: Reposo/sueo Sueo
00095: Deterioro del patrn de sueo. 00096: Deprivacin de sueo. 00165: Disposicin para mejorar el sueo.
Clase 2: Actividad/ejercicio
-
00040: Riesgo de sndrome de desuso 00085: Deterioro de la movilidad fsica 00088: Deterioro de la deambulacin 00089: Deterioro de la movilidad en silla de ruedas 00090: Deterioro de la habilidad para la traslacin 00091: Deterioro de la movilidad en la cama 00097: Dficit de actividades recreativas 00100: Retraso en la recuperacin quirrgica 00102: Dficit de Autocuidado: alimentacin 00108: Dficit de Autocuidado: bao/higiene 00109: Dficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento 00110: Dficit de Autocuidado: uso del WC
Clase 3: Equilibrio de la energa

-
00050: Perturbacin del campo de energa 00093: Fatiga
Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias

-
00024 Perfusin tisular perifrica ineficaz (especificar el tipo: renal, cerebral, cardiopulmonar; gastrointestinal, perifrica). 00200: Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardaca 00201: Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz 00202: Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz 00203: Riesgo de perfusin renal ineficaz
-
00205: Riesgo de shock 00206: Riesgo de sangrado 00029: Disminucin del gasto cardaco 00032: Patrn respiratorio ineficaz
00033: Deterioro de la ventilacin espontnea 00034: Respuesta disfuncional al destete del ventilador 00092: Intolerancia a la actividad
00094: Riesgo de intolerancia a la actividad.
Clase 4: Autocuidado:
-
00182: Disposicin para mejorar el Autocuidado.
DOMINIO 5 PERCEPCIN/COGNICIN
Clase 1: Atencin
-
00123: Desatencin unilateral.
Clase 2: Orientacin
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00127: Sndrome de deterioro en la interpretacin del entorno 00154: Vagabundeo
Clase 3: Sensacin/percepcin
-
00122: Trastorno de la percepcin sensorial (especificar: visual, auditiva, cinestsica, gustativa, tctil, olfatoria)
Clase 4: Cognicin
-
00126: Conocimientos deficientes (especificar) 00128: Confusin aguda 00129: Confusin crnica 00130: Trastorno de los procesos de pensamiento 00131: Deterioro de la memoria 00161:Disposicin para mejorar los conocimientos (especificar) 00173: Riesgo de confusin aguda. 0018: Disposicin para mejorar la toma de decisiones 00199: Planificacin ineficaz de las actividades
Clase 5: Comunicacin
-
00051 Deterioro de la comunicacin verbal 00157 Disposicin para mejorar la comunicacin.
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIN Clase 1: Autoconcepto

-
00121: Trastorno de la identidad personal 00124: Desesperanza 00125: Impotencia 00152: Riesgo de impotencia 00054: Riesgo de soledad 00167: Disposicin para mejorar el autoconcepto 00174: Riesgo de compromiso de la dignidad humana 00187: Disposicin para mejorar el poder.
-
Clase 2: Autoestima 00119: Baja autoestima crnica 00120: Baja autoestima situacional 00153: Riesgo de baja autoestima situacional
Clase 3: Imagen corporal

-
00118: Trastorno de la imagen corporal
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES
Clase 1 Roles de cuidador
00056 Deterioro parental 00057 Riesgo de deterioro parental 00061 Cansancio en el desempeo del rol de cuidador 00062 Riesgo de cansancio en el desempeo del rol de cuidador 00164 Disposicin para mejorar el rol parental
-
Clase 2: Relaciones familiares 00058 Riesgo de deterioro de la vinculacin entre los padres y el lactante/nio
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00159 Disposicin para mejorar los procesos familiares 00060 Interrupcin de los procesos familiares 00063 Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo
Clase 3: Desempeo del rol
00106 Lactancia materna efectiva 00104 Lactancia materna inefectiva 00105 Interrupcin de la lactancia materna 00055 Desempeo inefectivo del rol 00064 Conflicto del rol parental 00052 Deterioro de la interaccin social
DOMINIO 8 SEXUALIDAD

Clase 1: Identidad sexual Clase 2: Funcin sexual

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00059 Disfuncin sexual 00065 Patrn sexual inefectivo
Clase 3: Reproduccin
-
00208: Disposicin para mejorar el proceso de maternidad 00209: Riesgo de alteracin de la dada materno/fetal.
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Clase 1: Respuesta postraumtica

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00114 Sndrome de estrs del traslado 00142 Sndrome traumtico de la violacin 00141 Sndrome postraumtico 00143 Sndrome traumtico de la violacin: reaccin compuesta
00144 Sndrome traumtico de la violacin: reaccin silente 00145 Riesgo de sndrome postraumtico 00149 Riesgo de sndrome de estrs del traslado
Clase 2: Respuestas de afrontamiento

-
00135 Duelo disfuncional 00136 Duelo anticipado 00137 Afliccin crnica
00146 Ansiedad 00148 Temor 00147 Ansiedad ante la muerte 00158 Disposicin para mejorar el afrontamiento 00069 Afrontamiento inefectivo 00070 Deterioro de la adaptacin 00072 Negacin inefectiva 00071 Afrontamiento defensivo 00073 Afrontamiento familiar incapacitante 00074 Afrontamiento familiar comprometido 00075 Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar 00076 Disposicin para mejorar el afrontamiento de la comunidad. 00077 Afrontamiento inefectivo de la comunidad
Clase 3: Estrs neuro comportamental

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00009 Disreflexia autnoma 00010 Riesgo de disreflexia autnoma 00116 Conducta desorganizada del lactante 00115 Riesgo de conducta desorganizada del lactante 00117 Disposicin para mejorar la organizacin de la conducta del lactante 00049 Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal.
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES Clase 1: Valores Clase 2: Creencias

-
00068 Disposicin para mejorar el bienestar espiritual

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Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias 00066 Sufrimiento espiritual 00067 Riesgo de sufrimiento espiritual
00079 Incumplimiento del tratamiento (especificar) 00083 Conflicto de decisiones (especificar).
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIN Clase 1: Infeccin

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00004 Riesgo de infeccin

-
Clase 2: Lesin fsica 00031 Limpieza inefectiva de las vas areas 00035 Riesgo de lesin 00036 Riesgo de asfixia 00038 Riesgo de traumatismo 00039 Riesgo de aspiracin 00043 Proteccin inefectiva 00044 Deterioro de la integridad tisular 00045 Deterioro de la mucosa oral 00046 Deterioro de la integridad cutnea 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea 00048 Deterioro de la denticin 00086 Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica 00087 Riesgo de lesin perioperatoria 00155 Riesgo de cadas 00156 Riesgo del sndrome de muerte sbita del lactante
Clase 3: Violencia
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00138 Riesgo de violencia dirigida a otros 00139 Riesgo de automutilacin 00140 Riesgo de violencia autodirigida 00150 Riesgo de suicidio 00151 Automutilacin
Clase 4: Peligros ambientales

-
00037 Riesgo de intoxicacin
Clase 5: Procesos defensivos

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00041 Respuesta alrgica al ltex 00042 Riesgo de respuesta alrgica al ltex
Clase 6: Termorregulacin
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00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal 00006 Hipotermia 00007 Hipertermia 00008 Termorregulacin inefectiva
DOMINIO 12 CONFORT Clase 1: Confort fsico

-
00132 Dolor agudo 00133 Dolor crnico 00134 Nuseas
Clase 2: Confort ambiental Clase 3: Confort social

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00053 Aislamiento social
DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO. Clase 1: Crecimiento

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00101 Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo 00113 Riesgo de crecimiento desproporcionado
Clase 2: Desarrollo
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00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo 00112 Riesgo de retraso en el desarrollo
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV) DEFINICIN: El ACV es una alteracin de los vasos sanguneos cerebrales
caracterizada por la oclusin debida a un mbolo o a hemorragia cerebrovascular que produce isquemia de los tejidos cerebrales habitualmente perfundidos por los vasos afectados. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR
-
(00201)
Perfusin
tisular
cerebral
ineficaz
R/C
la
interrupcin del flujo arterial, reduccin mecnica del flujo venoso o arterial M/P Anomalas del habla, cambios en las reacciones pupilares, alteracin debilidad del o parlisis cambios de en las las extremidades, estado,
respuestas motoras, cambios comportamentales.
CLASE 5: AUTOCUIDADO
-
(00102) Dficit de autocuidado: alimentacin R/C deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.
(00108) Dficit de autocuidado: bao/higiene R/C deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.
(00110) Dficit de autocuidado: uso del inodoro R/C deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.
(00109) Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento R/C deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.
(00109) Dficit de autocuidado: alimentacin R/C deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.
CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO

-
(00085)
Deterioro
de
la
movilidad
R/C
deterioro
neuromuscular, deterioro perceptual. CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO

-
(00198) Trastorno del patrn del sueo R/C ruidos, interrupcin para procedimientos teraputicos, medicamentos.
DOMINIO 9: PERCEPCIN / COGNICIN CLASE 4: COGNICIN

-
(00131)
Deterioro
de
la
memoria
R/C
trastornos
neurolgicos. CLASE 5: COMUNICACIN
(00051) Deterioro de la comunicacin R/C disminucin de la circulacin cerebral
DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1: CONFORT FISICO

-
(00134) Nuseas R/C Factores fsicos: aumento de la presin intracraneana
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO CLASE 1: FUNCIN URINARIA

-
(00016) Deterioro de la eliminacin urinaria R/C deterioro sensitivo y motor.
CLASE 2: FUNCIN GASTROINTESTINAL

-
(00014) Incontinencia fecal R/C prdida de control esfnter rectal, deterioro de la cognicin.
DOMINIO 3: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRES CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO

-
(00146) Ansiedad R/C amenazas de cambio en el estado de salud.
(00148) Temor R/C separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante (procedimientos hospitalarios).
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION CLASE 2: LESIN FISICA
(00039) Riesgo de Aspiracin R/C Reduccin del nivel de conciencia, alimentacin por sonda, deterioro de la deglucin.
(00155) Riesgos de cadas R/C Dficit propioceptivo, alteracin del estado mental: deterioro de la percepcin.
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C factores mecnicos: SNG, sujeciones, inmovilidad, alteracin de la sensibilidad.
CONVULSIONES
DEFINICION: Las convulsiones son el resultado de una alteracin funcional del cerebro que provoca cambios en el nivel de conciencia, respuestas sensoriales y motoras involuntarias. Son crisis de actividad motora, sensorial, del sistema nervioso autnomo y la psquica, como consecuencia de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIN. CLASE 2:LESIN FSICA
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(00036) riesgo de asfixia r/c dificultad cognitiva. (00039) riesgo de aspiracin r/c reduccin del nivel de conciencia por limpieza ineficaz de vas respiratorias.
(00155) riesgo de cadas r/c disminucin del estado mental y la actividad motora tonicoclonica.
(00031) limpieza ineficaz de vas areas r/c cuerpos extraos en la va area evidenciado por incapacidad para eliminar secreciones.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/ REPOSO.
CLASE 2 : ACTIVIDAD/ EJERCICIO
(00085) deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro del estado fsico y cognitivo e/p perdida de la conciencia y la actividad tonicoclonica.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS. CLASE 2: RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO

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(00147) ansiedad ante la muerte r/c anticipacin de de sufrimiento y experiencia cercana a la muerte e/p aura y perdida de conciencia.
CRISIS HIPERTENSIVA (HTA)

DEFINICIN: Es una elevacin brusca de la presin arterial (>200/120) en pacientes con historia previa de HTA o sin HTA conocida. Se clasifican en:
Urgencia
hipertensiva,
sin
acompaamiento
de
alteraciones
orgnicas
importantes, sin compromiso vital. Generalmente se solucionan bien en el espacio de unas horas con tratamiento oral o sublingual. Emergencia hipertensiva, con acompaamiento de alteraciones orgnicas importantes que comprometen la vida del paciente, y requieren tratamiento hospitalario. Se clasifican en: Eclampsia Encefalopatia hipertensiva Insuficiencia coronaria Edema agudo de pulmon Aneurisma disecante de aorta Accidente cerebral vascular HTA acelerada complicada Traumatismos craneoenceflicos.
HALLAZGOS: una persona con la presin alta presenta los siguientes signos y sntomas: Cansancio Confusin Cambios en la visin Dolor de pecho tipo angina (dolor en el pecho opresivo) Insuficiencia cardiaca Sangre en la orina Hemorragia nasal Latidos cardacos irregulares Zumbido o ruido en el odo
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Clase 1: Manejo de la salud

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(00162)
Disposicin para mejorar el rgimen teraputico
m/p deseos de mejorar el tx de la enfermedad y la prevencin de las secuelas DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO.
Clase 4: Sistema Pulmonar:

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(00030) Alteracin del intercambio gaseoso R/C Cambios en la membrana alvolo-capilar m/p disnea (00092) Intolerancia a la Actividad R/C Desequilibrio en el aporte y demanda de oxgeno m/p fatiga, vrtigo, disnea.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO.
Clase 1: Reposo/sueo
-
(00095) Deterioro del patrn de sueo R/C cambio en el estilo de vida m/p insomnio.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias

-
(00029) Alteracin del Gasto Cardaco Disminuido R/C Disminucin de la contractilidad miocrdica, la precarga y la postcarga.
DOMINIO 5. PERCEPCIN/COGNICIN.
Clase 5: Comunicacin:
(00051)
Deterioro
de
la
comunicacin
verbal
R/C
Disminucin del flujo sanguneo cerebral manifestada por: dificultad para formar palabras o frases, disnea, dficit visual.
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIN. Clase 1: Autoconcepto

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(00124) Desesperacin, R/C perdida de la fe en dios, declive de deterioro del estado fisiolgico manifestado por: la falta de implicacin en sus cuidados
(00152) Riesgo de impotencia R/C la falta de conocimientos sobre la enfermedad o el sistema de cuidados de la salud
DOMINIO 7. ROL/RELACIONES. Clase 2: Relaciones familiares

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(00060) Interrupcin de los procesos familiares R/C cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS. Clase 2: Respuestas de afrontamiento

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(00158)
Disposicin
para
mejorar
el
afrontamiento
manifestado por utilizar los recursos espirituales

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(00148) Temor R/C separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante.eje: hospitalizacin
manifestado por informe verbal, aumento de la presin arterial sistlica

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(00146) Ansiedad R/C el estado de salud, manifestado por: resequedad bucal y nauseas. (00069) Afrontamiento Inefectivo R/C incertidumbre, falta de confianza a la capacidad para afrontar la situacin.
DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES. Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias
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(00066)
Sufrimiento
Espiritual
R/C
incapacidad
para
participar en las prcticas religiosas habituales, por falta de intimidad, de imgenes y de gua espiritual. DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIN. Clase 2: Lesin fsica
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(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Reduccin de la salivacin, respiracin bucal, estrs m/p Dificultad para hablar, (0004) Alto riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos: Va perifrica. (00155) Riesgo de cadas R/C agentes antihipertensivos
DOMINIO 12. CONFORT. Clase 1: Confort fsico

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(00132) Dolor R/C agentes lesivos biolgicos(hipertensin arterial) manifestado por: cambios de la presin arterial e informe verbal.
(00134) Nauseas R/C aumento de la presin intracraneal y manifestado por: aversin a los alimentos e informe verbal.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)

DEFINICIN: Es la mxima expresin de la insuficiencia coronaria y se traduce patolgicamente por la existencia de necrosis en una zona del msculo cardaco como consecuencia de una isquemia severa. La isquemia se presenta por una
oclusin coronaria aguda de origen trombtico que se produce tras la ruptura de una placa de ateroma vulnerable. HALLAZGOS: Elevacin de enzimas cardacas, cambios electro cardiogrficos, aumento de la FC, disminucin de la PA, taquipnea, presencia de 3. o 4 ruido, dolor precordial, diaforesis, piel fra y plida, disminucin del gasto urinario, pulsos perifricos disminuidos, debilidad, disnea. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias

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(00029) Alteracin del Gasto Cardaco Disminuido R/C Disminucin de la contractilidad miocrdica, la precarga y la postcarga.
(00024)
Alteracin
de
la
Perfusin
Tisular:
Cardiopulmonar R/C disminucin de la circulacin coronaria.
DOMINO 3. ELIMINACIN E INTERCAMBIO.
Clase 4: Sistema Pulmonar:

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(00030) Alteracin del intercambio gaseoso R/C Cambios en la membrana alvolo-capilar m/p disnea, taquipnea. (00092) Intolerancia a la Actividad R/C Desequilibrio en el aporte y demanda de oxgeno m/p fatiga, debilidad, vrtigo, disnea.
DOMINIO 12. CONFORT.
Clase 1: Confort fsico

-
(00132) Dolor R/C Isquemia, disminucin aporte de oxgeno a las clula miocrdica.
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD Clase 2: Manejo de la salud

-
(00082) Manejo inefectivo del rgimen teraputico R/C Complejidad del tratamiento y de la enfermedad, dificultad con la regulacin del rgimen diettico.
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(00095) Deterioro del patrn de sueo R/C cambio en el estilo de vida, Temor, Mal uso de la medicacin m/p insomnio.
Clase 2: Actividad/ejercicio
-
(00110) Dficit de Autocuidado: Uso del WC: R/C Debilidad, deterioro de la movilidad y de la capacidad para el traslado.
(00097)
Dficit
de
actividades
recreativas
R/C
Hospitalizacin en la unidad, tratamientos frecuentes y prolongados. DOMINIO 5. PERCEPCIN/COGNICIN.
-
(00051)
Deterioro
de
la
comunicacin
verbal
R/C
Disminucin del flujo sanguneo cerebral manifestada por: dificultad para formar palabras o frases, disnea, dficit visual, estrs, sopor.
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIN. Clase 2: Autoestima

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(00120) Baja Autoestima Situacional R/C Cambio del rol social.

-
(00060) Interrupcin de los procesos familiares R/C cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS.

-
(00146) Ansiedad R/C Amenaza real o percibida a la integridad biolgica m/p verbalizacin de sentimientos vagos y difusos, temor, incertidumbre, pnico y nerviosismo, situacin actual de salud.
(00136) Duelo anticipado R/C Prdida real o percibida del hogar, trabajo y procesos corporales. (00074) Afrontamiento Familiar Comprometido R/C
sentimientos de culpa, ansiedad, hostilidad y desesperacin.

-
(00069) Afrontamiento Inefectivo R/C incertidumbre, falta de confianza a la capacidad para afrontar la situacin.
DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES. Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias
(00066)Sufrimiento
Espiritual
R/C
incapacidad
para
-
(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Reduccin de la salivacin, respiracin bucal, estrs m/p Dificultad para hablar, xerostoma, halitosis.
(0004) Alto riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos: Va perifrica. (00155) Riesgo de cadas R/C administracin de ansiolticos para disminuir el consumo de oxgeno miocrdico y tranquilizantes (diazepn)
. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)
DEFINICIN: Estado fisiopatolgico en el cual una anomala de la funcin

cardiaca impide que el corazn expulse el volumen de sangre necesario para los requerimientos metablicos de los tejidos perifricos.
HALLAZGOS: Dolor en hipocondrio derecho, disnea de grado III o IV, edema

perifrico, aumento de la FC, disminucin de la PA, taquipnea. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4: Respuesta Cardiovascular / Pulmonar
(00029) Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la contractilidad.
DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR

-
(00030) Deterioro del intercambio de gases R/C el aumento de la presin en la membrana alveolocapilar pulmonar s/a congestin pulmonar.
(00204)
Perfusin
tisular
perifrica
ineficaz
R/C
la
Disminucin del gasto cardiaco.
CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO. (00092) Intolerancia de la actividad R/C Desequilibrio entre el
suministro y la demanda de oxgeno
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO

-
(00146) Ansiedad R/C amenaza de cambio en el estado de salud.
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN CLASE 2: LESIN FSICA
(00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad fsica.
ARRITMIAS DEFINICIN: Es la irregularidad en la formacin y conduccin del estimulo

Elctrico Cardiaco.
HALLAZGOS: Disminucin de pulsos perifricos, palpitaciones, cambios en el

EKG, ingurgitacin de yugulares, fatiga. DIAGNSTICOS DE ENFEMRERA
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Clase 2: Gestin de la salud:

-
(00080) Gestin ineficaz del rgimen Teraputico Familiar R/C Complejidad del rgimen teraputico, dficit de conocimientos.
(00099) Mantenimiento Ineficaz de la salud R/C Deterioro perceptivo.
DOMINIO 2: NUTRICIN Clase 1: Ingestin

-
(00001) Desequilibrio metablicas.
nutricional:
ingesta
superior
a las
necesidades R/C Aporte excesivo en relacin con las necesidades
(00002)
Desequilibrio R/C
nutricional: Incapacidad
ingesta para
inferior ingerir
las los
necesidades
alimentos/incapacidad para deglutir.
Clase 5: Hidratacin
-
(00026) Exceso de volumen de lquidos R/C Retencin de agua y sodio. Reduccin del dbito cardiaco, hipo perfusin perifrica.
(00027) Dficit de volumen de lquidos R/C Incapacidad de ingerir lquidos (00195) vmitos. Riesgo de desequilibrio electroltico R/C Diarrea,
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO Clase 2: Funcin Gastrointestinal

-
(00013) Diarrea R/C cambios en la dieta y los medicamentos (00014) Incontinencia fecal R/C Prdida de control esfnter rectal, Deterioro de la cognicin
Clase 1: Funcin Urinaria (00016) Deterioro de la eliminacin urinaria R/C estado de
inconsciencia, Deterioro sensitivo y motor. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

-
Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar (00029) Disminucin del gasto cardaco R/C Alteracin en la precarga, postcarga o inotrpicos del corazn. M/P Disminucin de pulsos perifricos, palpitaciones, ingurgitacin de yugulares, fatiga.
-
(00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C Ansiedad (00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 a nivel miocrdico
(00204) Perfusin tisular perifrica ineficaz R/C disminucin del gasto cardaco, Reduccin mecnica del flujo arterial.
Clase 2: Actividad /Ejercicio

-
(00085) Deterioro de la movilidad fsica R/C Malestar y dolor.
Clase 5: Autocuidado
-
(00102)
Dficit de Autocuidado: alimentacin R/C Debilidad o
cansancio, Malestar.
-
(00108)
Dficit
de
Autocuidado:
bao
R/C
Deterioro
neuromuscular, Deterioro perceptual o cognitivo. Clase 1: Sueo/Reposo

-
(00198)
Trastorno del patrn de sueo R/C Ruidos e
interrupciones para procedimientos teraputicos.
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION Clase 5: Comunicacin

-
(00051) Deterioro de la comunicacin verbal R/C Disminucin del flujo sanguneo cerebral M/P dificultad para formar frases, disnea, dficit visual, estrs, sopor.
DOMINIO 6: PERCEPCION/COGNICION Clase 3: Imagen Corporal

-
(00118)
Trastorno
de
la
imagen
corporal
R/C
Cambios
biofisiolgicos m/p expresin de percepciones que reflejan una alteracin de la visin del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o funcin Clase 2:Autoestima
-
(00120)
Baja autoestima situacional R/C Alteracin de la imagen
corporal, Cambio del rol social.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES Clase 3: Desempeo de rol

-
(00052) Deterioro de la interaccin social R/C Ausencia de personas significativas.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD Clase 2: Funcin sexual

-
(00065)
Patrn sexual inefectivo R/C Dficit de conocimientos o
habilidades sobre respuestas alternativas a transiciones relacionadas con la salud, enfermedad o tratamiento mdico.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES Clase 2: Respuesta de afrontamiento

-
(00069) Afrontamiento ineficaz R/C Incertidumbre (00136) Duelo R/C Prdida de la funcin corporal manifestado por Negacin de su situacin (00146) Ansiedad / miedo R/C amenaza de muerte: cambio en el estado de salud
(00148) Temor R/C Falta de familiaridad con la experiencia ambiental
(00210) Deterioro de la capacidad de recuperacin personal R/C Dficit de conocimientos sobre cuidados de la enfermedad.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Clase 3: Valores/creencias/congruencia de la accin

-
(00066) Sufrimiento espiritual R/C Incapacidad para participar en las prcticas religiosas habituales.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION Clase 1: Infeccin

-
(00004)
Riesgo de infeccin R/C Procedimiento invasivo (Sonda
Nasogstrica y/o sonda Foley, ventilacin mecnica, catter intraventricular. Monitora invasiva en forma prolongada. Clase 6: Termorregulacin
-
(00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C Medicamentos que provocan vasoconstriccin, vasodilatacin
Clase 2: Lesin Fsica

-
(00043) Proteccin ineficaz R/C Farmacoterapia (anticoagulantes) Tratamientos (cardioversin, electrofulguracin)
(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores mecnicos: SNG, Factores qumicos: oxigenoterapia
(00046) Deterioro de la integridad cutnea R/C Inmovilizacin fsica
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C Factores mecnicos: SNG, sujeciones, Inmovilidad, Alteracin de la sensibilidad
(00155) Riesgo de cadas R/C Dficit propioceptivo, Deterioro del equilibrio.
DOMINIO 12: CONFORT Clase 1: Confort Fsico

-
(00132)
Dolor agudo R/C Proceso inflamatorio secundario a
trombosis venosa profunda.

-
(00134)
Nuseas
R/C Estimulacin de los mecanismos
neurofarmacolgicos.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Clase 1: Crecimiento

-
(00101)
Deterioro generalizado del adulto R/C Depresin,
Manifiesta deseos de morirse.
ANGINA
DEFINICIN: La Sociedad Espaola de Cardiologa como: Dolor, opresin o malestar, generalmente torcico, atribuible a isquemia miocrdica transitoria HALLAZGOS: Entumecimiento o prdida de sensibilidad en los brazos, hombros o muecas, Dolor en pecho irradiado hasta hombro. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD Clase 2: Gestin de la salud

-
(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud R/C incumplimiento del rgimen teraputico secundario a negacin de cambios en el estilo de vida.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

-
(00092) Intolerancia a la actividad R/C disminucin del suministro de oxigeno en el miocardio.
(00204) Perfusin tisular miocrdica ineficaz
R/C suministro
insuficiente de oxigeno secundaria a arteriopata coronaria.
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN Clase 4: Cognicin

-
(00126) Conocimientos insuficientes de la enfermedad R/C poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS Clase 2: Respuestas de afrontamiento

-
(00146) Ansiedad R/C amenaza de muerte secundario a dolor intenso en trax.
DOMINIO 12: CONFORT Clase 1: Confort fsico

-
(00132) Dolor agudo R/C isquemia miocrdica.
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA
DEFINICIN: Se define como la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo l. HALLAZGOS: Vmitos de sangre o de cogulos (hematemesis), las hemorragias digestivas bajas lo hacen como heces pastosas de color negro brillante y de mal olor (melena), mezcla de sangre roja con sangre negra (hematoquezia) y rectorragia que indica una lesin baja, habitualmente de colon o recto. Tambin puede ocasionar una prdida oculta de sangre, que no produce un cambio en la coloracin de las heces y slo puede identificarse con reactivos qumicos. Todas estas prdidas sanguneas pueden desencadenar manifestaciones clnicas generales, como disminucin de la presin arterial, un cuadro de anemia, debilidad, fatiga, palidez de piel y mucosas y mareos. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonar (00029) Disminucin del gasto cardiaco R/C hipovolemia, valores de hemoglobina y hematocrito disminuidos, alteracin de los factores de coagulacin.
(00204)
Perfusin
tisular
gastrointestinal
ineficaz
R/C
hipovolemia secundaria a hemorragia gastrointestinal.
(00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C aumento de la presin intrabdominal, posicin supina, ansiedad.

-
Clase 2: Respuestas de afrontamiento (00146) Ansiedad R/C la prdida sicolgica y social. de la integridad biolgica,
DOMINIO 5. PERCEPCION/COGNICION.
-
Clase 4: Cognicin (00126) Conocimientos deficientes R/C evolucin, pronstico de su enfermedad y autocuidado
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION

-
Clase 2: Lesin fsica (00039) Riesgo de aspiracin R/C hematemesis profusa y alteracin del nivel de conciencia.
OSTRUCCION INTESTINAL
DEFINICIN: Es una interrupcin mecnica o funcional de los intestinos que evita el trnsito normal de los productos de la digestin. Puede ocurrir a cualquier nivel del intestino delgado distal al duodeno o del colon. HALLAZGOS: Dependiendo del nivel de la obstruccin, se puede presentar dolor abdominal, distensin abdominal, vmitos, incluyendo regurgitacin de contenido fecal y estreimiento. Si la obstruccin bloquea el suministro de oxgeno al intestino, el tejido puede morir y causar infeccin y gangrena.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 12. CONFORT.

-
Clase 1: Confort fsico (00132) Dolor agudo R/C la transmisin y percepcin de estmulos cutneos viscerales, musculares e esquelticos, distensin abdominal.
DOMINIO 2. NUTRICION
-
Clase 5: Hidratacin (00027) Dficit del volumen de lquidos R/C una prdida relativa de lquidos.
Clase 1: Ingestin (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C incapacidad para absorber los nutrientes y un aumento de la demanda metablica.

-
Clase 2: Respuestas de afrontamiento (00146) Ansiedad R/C amenaza a la integridad biolgica, psicolgica y/o social.

-
Clase 1: Confort fsico (00134) Nauseas R/C distensin gstrica.
-
Clase 1: Sueo/reposo (00198) Trastorno del patrn del sueo R/C dolor abdominal.

-
Clase 2: Respuestas de afrontamiento (00069) Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin.
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIN: La pancreatitis aguda es un abdomen agudo de tipo inflamatorio, en el cual existe una activacin de las enzimas pancreticas (dentro del tejido pancretico) causando auto-digestin y migran a los tejidos vecinos y a la circulacin general causando destruccin de tejidos vecinos y toxemia enzimtica y necrosis en zonas a distancia. HALLAZGOS: El cuadro de pancreatitis aguda es caracterstico por lo escandaloso de los sntomas y la escasez de los signos clnicos. Entre los Sntomas ms frecuentes de la pancreatitis destacan: dolor abdominal que puede irradiarse hacia la espalda o el trax, nuseas, vmitos, aceleracin del pulso, fiebre, inflamacin de la parte superior del abdomen, acumulacin de fluido en la cavidad abdominal, disminucin de la presin sangunea y color amarillo de la piel y ojos, entre otros. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 12. CONFORT. Clase 1: Confort fsico
(00132) Dolor agudo R/C la transmisin y percepcin del impulso cutneo, visceral, muscular o isqumico secundarios a la pancreatitis.
-
Clase 1: Ingestin (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C incapacidad para absorber los nutrientes y un aumento de la demanda metablica.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonar (00029) Disminucin del gasto cardiaco R/C disminucin de la precarga.

-
Clase 1: Confort fsico (00134) Nauseas R/C irritacin gstrica o distensin gstrica.
-
Clase 5: Hidratacin (00028) Riesgo de dficit de volumen de lquidos R/C disminucin de la ingesta secundaria a nauseas y vmitos.

-
Clase 2: Respuestas de afrontamiento (00146) Ansiedad R/C la prdida de la integridad biolgica, psicolgica y social.
ULCERA PEPTICA
DEFINICIN: Una lcera es toda lesin de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (forma de un crter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin. Una lcera pptica es aqulla que afecta la mucosa que recubre el estmago o el duodeno (la primera parte del intestino delgado). Se clasifican en lceras gstricas y lceras duodenales, estas ltimas son mucho ms frecuentes. Puede ser provocada por helicobacter pilory, tabaco, alcohol, uso crnico de AINES. HALLAZGOS: El sntoma ms caracterstico es la existencia de dolor que se localiza en la zona central y superior del abdomen (epigastrio) y puede definirse como corrosivo, otros sntomas frecuentes son la existencia de reflujo gastroesofgico, pirosis, ardores o acidez que desaparecen con la toma de algn agente alcalino como el bicarbonato o los anticidos; tambin nuseas, vmitos y prdida de peso, en algunos casos hasta sangrado.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 12. CONFORT. Clase 1: Confort fsico
(00132) Dolor agudo R/C las lesiones secundarias a secreciones gstricas abundantes.
-
Clase 1: Ingestin (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C incapacidad para digerir los nutrientes debido a factores biolgicos.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS. Clase 2: Respuestas de afrontamiento

-
(00146) Ansiedad R/C amenaza de cambio en el estado de salud.

-
Clase 1: Confort fsico (00134) Nauseas R/C irritacin gstrica, distensin gstrica con riesgo a esofagitis.
-
Clase 4: Cognicin (00126) Conocimientos deficientes R/C falta de exposicin a la informacin.
-
Clase 5: Hidratacin (00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos R/C prdida activa de volumen de lquidos S/A hemorragia digestiva.
APENDICITIS
DEFINICIN: Es un proceso inflamatorio que se desarrolla en el apndice vermiforme del coln por edema congestivo venoso secundario a obstruccin de su luz; dicho apndice viene hacer la prolongacin que nace del intestino grueso con una longitud entre 8 y 15 centmetros, sin una funcin especfica. Es una de las causas ms frecuentes de dolor abdominal grave, y la persona debe ser sometida a una ciruga para resolver el cuadro. HALLAZGOS: Se presenta un dolor vago de estmago alrededor del ombligo, que en las tres o cuatro horas sucesivas se agudiza y se propaga a la regin inferior derecha del abdomen (fosa iliaca derecha), en intervalos de dolor muy intensos (clicos). El paciente tiene sensacin de nuseas, seguida de vmitos, dolor de cabeza y fiebre; habitualmente hay estreimiento o diarrea, el roce del abdomen provoca dolor.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 12. CONFORT.

-
Clase 1: Confort fsico (00132) Dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos: proceso inflamatorio secundario al aumento de la presin intraluminal.
-
Clase 5: Hidratacin (00195) Riesgo de desequilibrio electroltico R/C desequilibrio de lquidos: deshidratacin secundaria a diarreas y vmitos.

-
Clase 1: Infeccin (00004) Riesgo a infeccin R/C perforacin de apndice.

-
Clase 6: Termorregulacin (00007) Hipertermia R/C proceso infeccioso.

-
Clase 2: Respuestas de afrontamiento (00146) Ansiedad R/C amenaza del estado de salud secundaria a intervencin quirrgica.
-
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonar (00092) Intolerancia a la actividad R/C dolor y reposo en cama obligado.
COLECISTITIS
DEFINICIN: Colecistitis es una inflamacin de la pared de la vescula biliar. Se debe en la gran mayora de los casos (95%) a la presencia de clculos en el interior de dicho rgano, que terminan ocluyendo el conducto cstico, que desemboca en el coldoco. HALLAZGOS: Se caracteriza por dolor en regin de cuadrante superior derecho, el cual puede ser de moderado a intenso, tipo clico o punzante. El dolor aumenta con la ingesta de alimentos muy condimentados, irritantes, grasas y colecistoquinticos (caf, chocolate); en muchas ocasiones el dolor se puede irradiar a la espalda o hacia el hombro derecho
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 2. NUTRICION Clase 1: Ingestin
(00002)
Desequilibrio
nutricional:
ingesta
inferior
las
necesidades R/C anorexia, nuseas y vmitos

-
Clase 5: Hidratacin (00195) Riesgo de desequilibrio electroltico R/C con la restriccin del aporte; nuseas y vmitos.
-
Clase 4: Cognicin (00126) Conocimientos deficientes acerca de su enfermedad y tratamiento R/C falta de exposicin a la informacin.
DOMINIO 7. ROL/RELACIONES
-
Clase 2: Relaciones Familiares (00063) Procesos familiares disfuncionales R/C cambios de salud en miembro de familia

-
Clase 2: Respuestas de afrontamiento (00146) Ansiedad R/C desconocimiento del proceso quirrgico
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION Clase 1: Infeccin
(00004) Riesgo a infeccin R/C con posibles complicaciones a incisin quirrgica en el hipocondrio derecho s/a colecistitis crnica.
Clase 2: Lesin fsica (00047) Deterioro de la integridad cutnea R/C presencia de drenaje posterior a intervencin quirrgica
DOMINIO 12. CONFORT. Clase 1: Confort fsico (00132) Dolor agudo R/C inflamacin y/o obstruccin del flujo biliar
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASMA
DEFINICION: Es un proceso obstructivo reversible que se caracteriza por la inflamacin de la va vas areas (bronquios), donde los episodios son de variada intensidad, duracin y frecuencia. HALLAZGOS: Tos, agitacin, aumento de la frecuencia respiratoria (FR > 30), uso de msculos accesorios, sibilancias inspiratorias y espiratorias, taquicardia (Fc. > 120), Pulso paradjico (> 20), Disnea (dificultad respiratoria), aleteo nasal, retraccin intercostal y esternal, cianosis, sibilancias (por el estrechamiento y obstruccin con moco de las vas respiratorias), secreciones mucosas, Sat O2 < 91%, PaO2 < 60 o PCO2 >45.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Clase 2: Gestin de la salud:

-
(00080) Gestin ineficaz del rgimen Teraputico Familiar R/C dficit de conocimientos, dificultades econmicas.
(00099) Mantenimiento Ineficaz de la salud R/C Dficit de conocimientos sobre rgimen teraputico.
Clase 5: Hidratacin
-
(00027) Dficit de volumen de lquidos R/C Incapacidad de ingerir lquidos.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
-
Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar (00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C obstruccin e inflamacin del rbol bronquial.
-
(00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 a nivel pulmonar.
(00030) Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio en la ventilacin-perfusin. (00032) Deterioro de la ventilacin espontnea R/C Disminucin de la energa o fatiga.
Clase 2: Actividad /Ejercicio

-
(00085)
Deterioro de la movilidad fsica R/C prescripcin de
restriccin de movimiento, malestar y sensacin de falta de aire.
(00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre demandas y aportes de oxgeno, debilidad generalizada.
Clase 5: Autocuidado
-
(00102)
Dficit de Autocuidado: alimentacin R/C Debilidad o
cansancio, malestar, tos.

-
(00108) Dficit de Autocuidado: bao R/C dificultad respiratoria, tos.
Clase 1: Sueo/Reposo (00198) Trastorno del patrn de sueo R/C Ruidos e interrupciones para procedimientos teraputicos.
DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION Clase 4: Cognicin:
(00126) Conocimientos deficientes R/C Falta de exposicin a la informacin, falta de inters por el aprendizaje. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES Clase 3: Desempeo de rol
-
(00052) Deterioro de la interaccin social R/C Ausencia de personas significativas. (00060) Interrupcin de los procesos familiares R/C Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia, crisis situacional. (00055) Desempeo ineficaz del rol R/C Presencia de enfermedad crnica.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES
Clase 2: Respuesta de afrontamiento

-
(00069) Afrontamiento ineficaz R/C capacidad para afrontar la situacin.
Falta de confianza en la
(00146) Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud, situacin econmica, entorno.
(00148) Temor R/C Falta de familiaridad con la experiencia ambiental, primera hospitalizacin.
(00210) Deterioro de la capacidad de recuperacin personal R/C Dficit de conocimientos sobre cuidados de la enfermedad, bajo nivel educativo, pobreza.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Clase 3: Valores/creencias/congruencia de la accin

-
(00066) habituales.
Sufrimiento espiritual R/C
Enfermedad crnica,
Ansie3dad, Incapacidad para participar en las prcticas religiosas

-
(00004)
Riesgo de infeccin
R/C Procedimiento invasivo
(mascara de Venturi, ventilacin mecnica, catter perifrico, Monitoreo invasiva en forma prolongada. Clase 2: Lesin Fsica
(00043) Proteccin ineficaz R/C Aumento de la exposicin a agentes patgenos hospitalarios, procedimientos invasivos.
(00039) Riesgo de Aspiracin R/C Aumento de las secreciones bronquiales.
(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores qumicos: oxigenoterapia.
(00046) Deterioro de la integridad cutnea R/C Inmovilizacin fsica
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C Inmovilidad, Alteracin de la sensibilidad.
(00031) Limpieza ineficaz del las vas areas R/C Presencia de secreciones bronquiales.
NEUMONIA DEFINICIN: Es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infeccin de los espacios alveolares de los pulmones. La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo (neumona lobular), a un segmento de lbulo, a los alvolos prximos a los bronquios (bronconeumona) o al tejido intersticial (neumona intersticial). HALLAZGOS: Fiebre, escalofros y sudoracin. Tos productiva, con expectoracin mucosa, amarillenta, de color
asalmonado, purulenta (Segn el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca. Dolor torcico que aumenta al respirar y toser.
Dolor de cabeza. Dolores musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y malestar general. Disnea (dificultad para respirar), en algunos casos. Estertores crepitantes a la auscultacin pulmonar, en el rea afectada.
DIAGNSTICOS DE ENFEMRERA DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO Clase 4: Funcin Respiratoria

-
00032 Deterioro de la ventilacin espontnea R/CDisminucin de la energa o fatiga.
00030 Deterioro del intercambio gaseoso R/C Cambios en la membrana alveolo capilar, Desequilibrio de la ventilacin perfusin.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar

-
00092 Intolerancia a la actividad
R/C
Desequilibrio entre
demandas y aportes de oxgeno, Debilidad generalizada Clase 2: Actividad /Ejercicio

-
(00085)
Deterioro de la movilidad fsica R/C proceso de
enfermedad respiratoria.
-
(00097) Dficit de actividades recreativas R/C, hospitalizacin prolongada, rgimen teraputico largo.
-
Deterioro del patrn de sueo. R/C Proceso de enfermedad
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES Clase 2: Respuesta de afrontamiento

-
(00069) Afrontamiento ineficaz R/C Incertidumbre (00146) Ansiedad / miedo R/C amenaza de muerte: cambio en el estado de salud
(00148) Temor R/C Falta de familiaridad con la experiencia ambiental.

-
(00004)
Riesgo de infeccin R/C Procedimiento invasivo (Sonda
Nasogstrica y/o sonda Foley, catter perifrico Clase 2 Lesin fsica

-
(00031) Limpieza inefectiva de las vas areas R/C de secreciones.
Acmulo
Clase 6: Termorregulacin
-
(00007) Hipertermia Proceso infeccioso
R/C Aumento de la tasa metablica,
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort Fsico

-
(00132) Dolor agudo R/C Agentes lesivos: biolgicos
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA) DEFINICIN: Es el fracaso repentino del aparato respiratorio en su funcin de intercambio de gases para la actividad metablica del organismo. HALLAZGOS: Disnea, cianosis, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, ansiedad, alteraciones del nivel de conciencia: irritabilidad, somnolencia, cefalea; expectoracin: mucosa, purulenta, sanguinolenta; sudoracin caliente, fiebre, taquicardia, HTA, sibilancias y tos. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD Clase 2: Gestin de la salud:
-
(00078) Manejo inefectivo del rgimen teraputico R/C Complejidad del rgimen teraputico.
DOMINIO 2. NUTRICIN. Clase 1: Ingestin:

-
(00002) Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biolgicos.
R/C Ventilacin mecnica.
Clase 5: Hidratacin:
-
(00027) Dficit de volumen de lquidos R/C Fallo en los mecanismos reguladores.
Clase 2: Funcin Gastrointestinal:

-
(00011) Estreimiento R/C Actividad fsica insuficiente.
Clase 4: Funcin Respiratoria:

-
(00030)
Deterioro
del
intercambio
gaseoso
R/C
Desequilibrio de la ventilacin perfusin.

-
(00032) Deterioro de la ventilacin espontnea R/C Disminucin de la energa o fatiga.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD / REPOSO.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares:

-
(00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre demandas y aportes de oxgeno. R/C Debilidad generalizada.
Clase 5: Autocuidado:
-
(00108)
Dficit
de
Autocuidado:
bao/higiene
R/C
Debilidad, cansancio.
-
(00110) Dficit de Autocuidado: uso WC R/C Debilidad o cansancio R/C Deterioro de la movilidad
DOMINIO 5. PERCEPCIN / COGNICIN.
Clase 3: Sensacin / Percepcin:
(00122) Trastorno de la percepcin sensorial: cenestsica R/C Desequilibrio bioqumico.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS.
Clase 2: Respuestas de Afrontamiento:

-
(00146) Ansiedad R/C Amenaza de cambio en el estado de salud. (00148) Temor R/C Separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante: hospitalizacin, procedimientos teraputicos.
DOMINIO 11. SEGURIDAD / PROTECCIN. Clase 1: Infeccin:

-
(00004) Riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos.
Clase 2: Lesin Fsica:

-
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C Alteraciones del turgor. (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores qumicos: inhaladores, oxgeno.
Clase 6: Termorregulacin:
-
(00007) Hipertermia R/C Aumento de la tasa metablica.
DOMINIO 12. CONFORT. Clase 1: Confort fsico:

-
(00132) Dolor Agudo R/C Agentes lesivos: biolgicos.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) DEFINICION: Se refiere a un trastorno pulmonar crnico que da como resultado un bloqueo en el flujo del aire en los pulmones, puede aparecer en forma de tres trastornos: el enfisema, el asma y la bronquitis crnica HALLASGOS: Cianosis, edema y la congestin de las conjuntivas, signos de hipertensin pulmonar, edema de miembros inferiores, aumento de la frecuencia respiratoria, el uso de los msculos accesorios de la respiracin, disnea, taquipnea, hipoxemia e hipocapnia. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA
- (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio
entre
el aporte y
demanda de oxigeno, cambios en la
membrana alveolar, alteracin de la difusin de gases, disminucin de la capacidad vital pulmonar.

- (00032)
Deterioro
de
la
ventilacin
espontanea
r/c
disminucin de la energa o fatiga. DOMINIO 11 : SEGURIDAD /PROTECCION CLASE 2 : LESION FISICA

- (00031) Limpieza ineficaz de las vas areas r/c retencin de
secreciones, espasmo de las vas areas, viscosidad de las secreciones bronquiales, aument de la mucosidad e infeccin, bronco constriccin m/p disnea, cianosis, estertores, sibilancias, roncus. DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE 2 : ACTIVIDAD Y EJERCICIO

- (00085) Deterioro de la movilidad fsica r/c malestar y dolor
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULAR /PULMONAR

- (00092) Intolerancia a la actividad r /c desequilibrio entre el
aporte y demanda de oxigeno, reposo en cama o inmovilidad m/p informes verbales de fatiga o debilidad, malestar o disnea de esfuerzo. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
- (00148) Temor r/c separacin del sistema de soporte de una
situacion potencialmente estresante (hospitalizacin) m/p disminucin de la seguridad de uno mismo.

- (00146) Ansiedad r/c dificultad respiratoria, falta de aire y
temor a la muerte, incertidumbre sobre la evolucin de la enfermedad, cambio en el estado de salud, amenaza cambio en la situacion econmica. DOMINIO 2 : NUTRICION CLASE 4: METABOLISMO
- (00194) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c uso de
corticoides. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION CLASE 1 : INFECCION

- (00004) Riesgo de infeccin r/c xtasis de las secreciones
bronquiales, procesos invasivos (catter venoso perifrico). DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO CLASE 2 : FUNCION GASTROINTESTINAL
(00015) Riesgo de estreimiento r/c actividad fsica insuficiente, cambios ambientales y falta de intimidad.
EDEMA PULMONAR DEFINICIN: Acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar, en los alvolos, en los bronquios y bronquiolos; resulta de la excesiva circulacin desde el sistema vascular pulmonar hacia el extravascular y los espacios respiratorios. El lquido se filtra primero al espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego, de manera gradual, hacia los alvolos y bronquios. Este paso de fluido desemboca en una reduccin de la distensibilidad pulmonar, en la obstruccin area y en un desequilibrio en el intercambio gaseoso. HALLAZGOS: Las radiografas del trax muestran opacidades moteadas que se diseminan hacia afuera, desde las reas hiliares hasta los lmites perifricos de los pulmones, con una distribucin en "alas de mariposa" Si se trata de un edema de origen cardigeno, con frecuencia se observan hipertrofia ventricular izquierda y vasos pulmonares aumentados de volumen. Puede detectarse derrame pleural y lneas B de Kerley como resultado del edema intersticial. Las lneas son marcas cortas y rectas que se observan en las regiones inferiores de los pulmones, causadas posiblemente, por el edema de los tabiques interlobulillares. En los cuadros de edema pulmonar no cardiognico, no hay derrame pleural ni crecimiento de la silueta cardiaca. Los gases arteriales datos diferentes de acuerdo a la etapa en que se encuentre el edema pulmonar. Si se detecta una etapa temprana la PaO 2, y la PaCO2 estn disminuidas con un pH elevado; si se est frente a una etapa avanzada la PaO2 esta disminuida, el pH igualmente, pero la PaCO2 est aumentada. Los hallazgos ms frecuentes son: disnea, esputo espumoso, estertores pulmonares, galope ventricular, ansiedad, diaforesis y necesidad de mantenerse erguido.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DOMINIO 3. ELIMINACIN E INTERCAMBIO.
Clase 4: Sistema pulmonar

-
(00030) Deterioro del intercambio de gases R/C aumento de la permeabilidad vascular, disnea, alteracin ventilacin/perfusin
DOMINIO4. ACTIVIDAD Y REPOSO Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

-
(00029) Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la frecuencia cardiaca. (00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C acumulo de lquido en campo pulmonar (00092) Intolerancia a la Actividad R/C Desequilibrio en el aporte y demanda de oxgeno m/p fatiga, debilidad, disnea.
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD Clase 2: Manejo de la salud

-
(00082) Manejo inefectivo del rgimen teraputico R/C Complejidad del rgimen teraputico y manejo de la enfermedad,
Clase 2: Sistema Gastrointestinal:
(00015) Riesgo de Estreimiento R/C Reposo absoluto, cambio en hbitos nutricionales., efectos adversos de los medicamentos.
-
(00095) Deterioro del patrn de sueo R/C proceso de su enfermedad, tratamiento teraputico
DOMINIO 5. PERCEPCIN/COGNICIN.
-
(00051) Deterioro de la comunicacin verbal R/C, barreras fsicas (TET), alteracin del autoconcepto, efectos secundarios de la medicacin
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIN. Clase 2: Autoestima

-
(00120) Baja Autoestima Situacional R/C cambio del rol social y de desarrollo.

-
(00060) Interrupcin de los procesos familiares R/C cambio en el estado de salud de un miembro de la familia, cambio de los roles familiares
DOMINIO 8. SEXUALIDAD. Clase 2: Funcin sexual

-
(00065) Patrn Sexual Inefectivo R/C Efectos de la enfermedad m/p preocupacin de experimentar un cambio en su vida sexual

-
(00146) Ansiedad R/C estado de salud, el autoconcepto, necesidades no satisfechas, amenaza de muerte. (00074) Afrontamiento Familiar Comprometido R/C
sentimientos de culpa, ansiedad, hostilidad y desesperacin. DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES. Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias
-
(00066)Sufrimiento
Espiritual
R/C
incapacidad
para
-
(0004) Alto riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos: Va perifrica. (00039) Riesgo de aspiracin R/C Intubacin endotraqueal, reduccin del nivel de conciencia
TRAUMA ENCEFALOCRANEANO
DEFINICION Conjunto de signos y sntomas neurolgicos tempranos o tardos que se producen como consecuencia del impacto, en el cual el cerebro es golpeado contra el crneo HALLAZGOS Si el traumatismo encefalocraneano se clasifica como Leve: el paciente no tiene sntomas en el momento de la evaluacin por su mdico o slo dolor de cabeza, mareos u otros sntomas menores. Si es Moderado: hay alteracin en el nivel de conciencia, confusin, presencia de algunos sntomas focales (dficit sensorial y motores muy variables). Y si se clasifica como Grave: hay un cambio repentino del estado de conciencia de gravedad y duracin variables: desde confusin mnima hasta un estado de coma profundo o coma vegetativo persistente en los casos ms graves. Sin embargo, los hallazgos en general pueden variar desde un pequeo abultamiento en el crneo hasta una lesin cerebral grave y se enumeran como:

Cambios o tamao desigual de las pupilas. Dolores de cabeza fuerte o crnico. Coma. Secrecin de lquido por la nariz, la boca o las orejas (puede ser transparente o sanguinolento). Fractura en el crneo o en la cara, hematomas faciales, hinchazn en el sitio de la lesin o herida en el cuero cabelludo. Irritabilidad (especialmente en los nios). Prdida del conocimiento, confusin o somnolencia. Prdida o cambio en la sensibilidad, la audicin, el gusto, el olfato y la vista. Frecuencia respiratoria baja o cada de la presin arterial. Prdida de la memoria.
Cambios en la personalidad, el comportamiento o el estado de nimo. Parlisis. Inquietud, torpeza o falta de coordinacin. Convulsiones. Problemas en el habla o el lenguaje. Visin borrosa o mala articulacin del lenguaje. Rasgos del rostro deformados. Cuello rgido o vmitos. Los sntomas mejoran y luego empeoran sbitamente (cambio en el estado de conciencia).
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar (00201)PERFUSION TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C
aumento de la presin intracraneana y proceso inflamatorio manifestado por edema, hemorragia, hipoxia, hipoxemia y Glasgow. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS Clase 3: Respuesta cardiovascular/pulmonar (00049)DISMINUCION DE CAPACIDAD ADAPTATIVA
INTRACRANEAL R/C hematomas, edema, sangrado, aumento de la PIC, lesin de tejido cerebral y disminucin de la precarga DOMINIO 12: CONFORT Clase 1: Confort fsico. (00132)DOLOR R/C traumatismo craneano manifestado verbalmente con escala eva y fascie.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN CLASE 2: Lesin fsica (00031)LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VA AREA R/C la presencia de secreciones y sangre. DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN Clase 5: Comunicacin. (00051)DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL R/C
deficiencias cognitivas evidenciado por trastornos del lenguaje. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 2: Actividad/reposo (00085)DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA R/C inconsciencia evidenciado por falta de movimientos deliberados. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 5: Autocuidado (00182)DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO / HIGIENE R/C limitacin de la movilidad fsica evidencia por incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo. DOMINIO 2: NUTRICIN Clase 1: Ingestin (00002)DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES R/C incapacidad para ingerir los alimentos y aumento del catabolismo.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 1: Sueo/reposo (00095)TRASTORNO DEL PATRN DE SUEO R/C dolor y factores ambientales (ruido) evidenciado por dificultad para conciliar el sueo y despertarse frecuentemente por las noches. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS Clase 2: Respuestas de afrontamiento (00146)ANSIEDAD R/C cambios en su estado de salud evidenciado por expresiones de angustia e irritabilidad DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN Clase 2: Lesin fsica (00046)RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C disminucin en la perfusin tisular
TRAUMA ABDOMINAL
DEFINICION Es una lesin grave en el abdomen, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa. Debido a potenciales injurias anatmicas y funcionales de
las vsceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hgado, intestino, mdula espinal o los grandes vasos sanguneos, las lesiones abdominales son urgencias mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte
HALLAZGOS Ms frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurovegetativo secundario al trauma que produce prdida de conciencia, hipotensin marcada con bradicardia, palidez intensa y sudoracin fra; estado de duracin corta, que puede ser desde 1 a 60. Hay recuperacin asistida cuando es posible; de otro modo es espontnea logrndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa neurognica, que no debe confundirse con el shock hipovolmico o el shock sptico que puede manifestarse en la evolucin del cuadro. El dolor es un sntoma capital en la evolucin del abdomen con traumatismo. La semiologa del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo de 24 horas iniciales. La localizacin, el tipo, forma de inicio, la irradiacin, relacin con los movimientos de la respiracin intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un sntoma de los ms importantes para el diagnstico, de ah la necesidad de su estudio exhaustivo. Vmitos: Pueden existir vmitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pnico. Por el contrario, los vmitos tardos (4 a 6 horas), son por irritacin peritoneal, por infeccin o secreciones libres en la cavidad. Pueden ser hemticos, por desgarros en la pared del estmago o por hematobiliar, secundarias a lesin de hgado o vas biliares. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias
(00029)
ALTERACIN
DEL
GASTO
CARDACO
DISMINUIDO R/C Disminucin de la contractilidad miocrdica, la precarga y la postcarga.
DOMINIO 2. NUTRICION Clase 5: Hidratacin - (00027) DFICIT DEL VOLUMEN DE LQUIDOS R/C Perdida activa del volumen de lquidos (hemorragias) Clase 1: Ingestin (00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA
INFERIOR A LAS NECESIDADES R/C Incapacidad para ingerir o absorber alimentos, factores biolgicos. DOMINIO 3. ELIMINACION E INTERCAMBIO Clase 4: Funcin Respiratoria - (00030) DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES PULMONARES R/C cambios en la membrana alveolo-capilar, ventilacin perfusin DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar (00092) INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C Desequilibrio en el aporte y demanda de oxgeno, inmovilidad, debilidad generalizada (00032) PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C Deformidad de la pared torcica, deterioro de los msculos esquelticos - (00202) RIESGO DE PERFUSIN GASTROINTESTINAL INEFICAZ R/C hemorragia gastrointestinal agudo, disfuncin
Heptica. - (00029) DISMINUCIN DEL GASTO CARDIACO R/C traumatismo abdominal, hemorragia, shock hipovolmico - (00203) RIESGO DE PERFUSIN RENAL INEFICAZ R/C Traumatismo renal, ruptura de la arteria renal, hipovolemia, hipoxia, acidosis metablica - (00205) RIESGO A SHOCK R/C Hipovolemia Clase 5. Autocuidado - (00109) DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO, BAO, ALIMENTACIN R/C alteracin de la movilidad, deterioro musculo-esquelticas, debilidad, ansiedad grave. DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS Clase 2. Respuesta de Afrontamiento - (00146) ANSIEDAD R/C Amenaza de muerte, cambios en el estado de salud, desconocimiento de los resultados quirrgicos DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION Clase 1. Infeccin - (00004) RIESGO DE INFECCIN R/C procedimientos invasivos, alteracin de las barreras naturales Clase 2. Lesin Fsica - (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS R/C presencia de secreciones, sangre, cuerpos extraos. - (00039) RIESGO DE ASPIRACIN R/C aumento de la presin intragstrica, endotraqueal - (00047) RIESGO DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C deterioro de la circulacin, Inmovilizacin fsica, edades extremas Clase 6. Termorregulacin reduccin del nivel de conciencia, intubacin
- (00007) HIPERTERMIA R/C posible inflamacin del peritoneo, deshidratacin, aumento de la tasa metablica DOMINIO12. CONFORT Clase 1. Confort Fsico - (00132) DOLOR AGUDO R/C agentes lesivos fsicos, irritacin peritoneal, fracturas de arcos costales, retencin de orina, lesin hstica
TRAUMA GENITOURINARIO
DEFINICION El traumatismo ms comn del aparato urinario. Ms frecuente en los varones jvenes (84% en menores de 40 aos), habitualmente cerrados (80-90%), y entre los abiertos (10-20%), el 80-90% son producidos por un arma de fuego. HALLAZGOS Los datos indicativos de lesin renal pueden ser muy escasos y suelen ser las lesiones asociadas, cuando estn presente, mucho ms evidente. Es el caso de accidentes con fuertes desaceleraciones que traccionan del pedculo vasculorrenal y dan lugar a lesiones de la ntima que originan trombosis vascular, estos pacientes pueden presentar como nico sntoma dolor costovertebral junto al antecedente traumtico. Otro aspecto a tener en cuenta, es que las posibilidades de revascularizacin en las lesiones vasculorrenales estn en relacin al tiempo transcurrido entre el dao y el diagnstico. Los signos y sntomas ms frecuentes son: Signos locales debidos al traumatismo: Dolor, hematomas y contractura muscular local, son orientativos en pacientes conscientes. Masa palpable en fosa renal, fracturas de ltimas costillas, de apfisis transversa de vrtebras lumbares y borramiento de la lnea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos
indicativos de posible lesin renal. Como podemos ver todos ellos son muy inespecficos. 1. Hematuria: Es el mejor indicador de lesin renal y aunque es el signo ms frecuente, no siempre est presente y son los pacientes con traumatismos ms severos, lesiones del pedculo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente. 2. Shock hipovolmico En lesiones de pedculo vascular o grandes laceraciones renales puede originarse importantes hematomas retroperitoneales que pueden comprometer la vida. De hecho se ha sealado la presencia de shock hipovolmico y hematuria como los datos ms sugestivos de lesin renal grave. La presencia de shock es inespecfica y por tanto debemos investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles. EVALUACIN RADIOLGICA La ecografa es la prueba ms utilizada en la evaluacin inicial del traumatismo abdominal. Sus ventajas principales son: exploracin rpida, no invasiva, de bajo coste, sin radiacin ni infusin de contraste. 3. Ecografa renal La Ecografa es capaz de verificar la integridad o no del rin y diagnosticar la existencia de una coleccin p prerrenal despus de un traumatismo. En cambio no puede aportar informacin sobre la funcin renal, la existencia de fragmentos parenquimatosos desvitalizados y si existe o no extravasacin de orina al retroperitoneo. 4. Urografa endovenosa (UIV) La UIV fue el estudio de imagen de eleccin en la evaluacin del traumatismo renal previo a la aparicin del TAC. Con la UIV podemos obtener una amplia informacin tanto morfolgica como funcional a diferencia de la ecografa. Es til para determinar la presencia de 1 2 unidades renales, valorar la definicin del parnquima renal (fase nefrogrfica) y la presencia de extravasacin del contraste de la va urinaria (fase excretora). La nica contraindicacin absoluta para su realizacin es la intolerancia a los contrastes yodados. No recomendndose realizarla en pacientes con situacin hemodinmica inestable.
5. CT. Tomografa Computarizada Imagen de CT. Se puede ver una imagen de artefacto en abdomen correspondiente a un proyectil de arma de fuego. Imagen de CT en el que se aprecia lesin traumtica renal. Se aprecia rea hipodensa en parnquima renal y leve hematoma prerrenal. Imagen de CT en el que se aprecia extravasacin de contraste por lesin de la va excretora
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 2: NUTRICIN CLASE 5: HIDRATACIN 00195 RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO R/C
disfuncin renal S/A trauma renal 00027 DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS R/C prdida activa de volumen de lquidos / fallo de mecanismos reguladores evidenciado por: disminucin de la diuresis. DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO CLASE 1: FUNCIN URINARIA 00016 disuria. DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA R/C deterioro sensitivo motor S/A herida por arma de fuego, por trauma. 00028 RETENCIN URINARIA R/C alta presin uretral DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONAR DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA R/C
obstruccin de vas urinarias: presencia de cogulo evidenciado por
00202 RIESGO PERFUSIN RENAL INEFICAZ R/C interrupcin de flujo arterial, flujo venoso, hipovolemia. 00205 RIESGO DE SHOCK R/C hemorragia renal S/A traumatismo DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN CLASE 1: INFECCIN 00004 RIESGO DE INFECCIN R/C traumatismo tisular a nivel plvico.
TRAUMA TORACCICO
DEFINICION Un traumatismo torcico es una lesin grave en el trax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. Pueden afectar a la pared sea del trax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales injurias anatmicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo el corazn, pulmn o grandes vasos sanguneos, las lesiones torcicas son urgencias mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte HALLAZGOS Disnea Ansiedad Taquipnea Taquicardia Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes enfisema subcutneo Hiperresonancia en el lado afectado
Hipotensin Venas yugulares distendidas Desviacin traqueal DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 2. NUTRICION Clase 5: Hidratacin - (00027) DFICIT DEL VOLUMEN DE LQUIDOS R/C perdida activa del volumen de lquidos secundario a traumatismo torcico. Clase 1: Ingestin - (00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES R/C Incapacidad para ingerir o absorber alimentos, factores biolgicos, procedimientos invasivos
DOMINO 3. ELIMINACIN E INTERCAMBIO. Clase 2: Sistema Gastrointestinal:

-
(00015) RIESGO DE ESTREIMIENTO R/C Actividad fsica insuficiente, estrs emocional, disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal, aporte insuficiente de fibra y lquidos.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar (00092) INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C Desequilibrio en el aporte y demanda de oxgeno, inmovilidad toraccica, debilidad generalizada (00032) PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C Deformidad de la pared torcica, deterioro de los msculos esquelticos, procedimientos invasivos
- (00029) DISMINUCIN DEL GASTO CARDIACO R/C traumatismo toraccico, hemorragia, shock hipovolmico - (00205) RIESGO A SHOCK R/C Hipovolemia DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS Clase 2. Respuesta de Afrontamiento - (00146) ANSIEDAD R/C cambios en el estado de salud, amenaza de muerte, procedimientos invasivos. DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION Clase 1. Infeccin - (00004) RIESGO DE INFECCIN R/C procedimientos invasivos, alteracin de las barreras naturales, manipulacin de frascos drenaje Clase 2. Lesin Fsica - (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS R/C presencia de secreciones, sangre, cuerpos extraos. - (00039) RIESGO DE ASPIRACIN R/C aumento de la presin intratoraccica, endotraqueal DOMINIO 12. CONFORT. Clase 1: Confort fsico - (00132) DOLOR R/C Isquemia, disminucin aporte de oxgeno a las clula miocrdica. reduccin del nivel de conciencia, intubacin
ESCALAS MS UTILIZADAS EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

MTODO SHORT. PRIMER TRIAJE EXTRAHOSPITALARIO ANTE MLTIPLES VCTIMAS
Este mtodo consta de cuatro pasos, de los cuales uno, taponar hemorragias, ha de aplicarse simultneamente con los dems. El primer paso supone el desalojo de la zona por parte de todos los que pueden caminar. La secuencia de actuacin es como sigue: 1. La vctima puede caminar?
Cuando el rescatador accede al lugar donde se encuentran las vctimas debe ordenar en voz alta que salgan caminando todas las personas que puedan hacerlo, envindoles hacia un lugar preacordado con la persona que ostente el mando sanitario. A estas vctimas se les mantendr en observacin. A quien sale caminando se le clasificar con el color verde. A quien no camina no se le debe insistir en que lo haga, y se valorar el paso siguiente. 2. Habla sin dificultad y obedece rdenes sencillas? Si su habla es normal en cuanto a tono, fluidez, coherencia e inteligibilidad y tambin obedece rdenes sencillas, se clasificar como amarillo. Si una de las dos premisas anteriores no es normal, si el habla no es normal o no obedece rdenes sencillas, se pasar a valorar si respira o si tiene signos de circulacin. Habla sin dificultad Se considera que el habla no es normal cuando es: Entrecortada (dificultad respiratoria) Dbil o que precisa despertar a la vctima para conversar (prdida inminente de consciencia) Ininteligible / Incoherente (afectacin cerebral) Si la vctima no habla espontneamente se le pedir que nos diga de forma seguida nombre, dos apellidos y fecha de nacimiento, datos que nos aportan unas 10 a 12 palabras y que slo utilizaremos para valorar el habla (la anotacin de sus datos personales se realizar despus, en el puesto mdico avanzado). Ante un shock emocional resulta ms fcil decir los datos personales que iniciar una conversacin con frases suficientemente prolongadas. Si dudamos sobre un habla dbil o entrecortada debemos pedirle a la vctima que hable con fuerza para destacar su posible alteracin en el habla. Si se realizan otras preguntas como qu le pasa y nos emite respuestas de forma fluida no ser necesario preguntar sus datos personales.
En este paso no se le realizarn preguntas cuya respuesta sea slo un monoslabo (s o no), ya que no nos aportan informacin sobre el habla. Obedece rdenes sencillas (nivel de consciencia) Se le formularn rdenes concretas, sencillas y claras, como mueve la pierna derecha, mueve el brazo izquierdo y/o abre y cierra los ojos. No se le preguntar, por ejemplo, si puede mover un brazo, ya que nos puede responder con un s a pesar de no ser capaz de hacerlo. Debemos comprobar que obedece esas rdenes. 3. Respira? (Signos de circulacin?): Realizaremos apertura de va area y aplicaremos el mtodo tradicional de Ver, or, sentir si es preciso. Si no se puede o no se sabe valorar si respira, comprobaremos signos de circulacin (movimientos de deglucin o cualquier movimiento). Si respira o presenta algn movimiento, la clasificaremos con el color rojo. Si est inconsciente le pondremos en posicin lateral de seguridad para que no aspire un posible vmito o sangre y nos aseguraremos de la apertura de la va area. Si no respira tras la apertura de la va area, ni tampoco presenta ningn movimiento, la clasificaremos con el color negro; vctima fallecida o con mnima prioridad por lesiones incompatibles con la vida. 4. Taponar hemorragias: Se taponarn todas las hemorragias que parezcan importantes, pudiendo encontrarse stas en vctimas clasificadas como verdes, amarillas o rojas. Reevaluaremos peridicamente la eficacia del taponamiento.
ESCALA DE GLASGOW
1. DEFINICIN: Es una escala clnica que valora la profundidad y duracin de los trastornos de conciencia. Para la cual evala tres reas del comportamiento neurolgico: la apertura ocular, la respuesta verbal y motora, para explorar cada una de ellas se emplean estmulos seleccionados 2. UTILIDAD
La Escala de Coma de Glasgow es una escala clnica y sirve para cuantificar la profundidad y duracin del deterioro de la conciencia despus de un trauma craneoenceflico y fue introducida y descrita por Teasdale y Jennett en 1974. Constituye un buen indicador de la severidad de las lesiones cerebrales y de la evolucin de las mismas. Constituye una escala clnica que sirve para calcular la profundidad y duracin del deterioro de la conciencia y el coma. Para su aplicacin comprende medidas independientes de tres aspectos funcionales: la respuesta motora, la respuesta verbal y la apertura de los ojos. Escala de coma de Glasgow universalmente aceptada para la valoracin de lesionados por trauma craneoenceflico. Como se ha sealado constituye una escala clnica que adems sirve de gua para los especialistas en neurotrauma el evaluar el estado cualitativo, cuantitativo y topogrfico de la lesin craneoenceflica, mediante la medicin de: o La mejor respuesta a la apertura de los ojos. o La mejor respuesta verbal. o La mejor respuesta motora.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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OPS 97: Infecciones respiratorias agudas. Plan de cuidados estandarizados en EPOC. HOSPITAL DE LEON.
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www.saludalia.com
ALUMNAS DE II CICLO DE LA ESPECIALIDAD DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
1. BRICEO CRUZ, LILIANA. 2. CABRERA PONCE, ROSA. 3. CHOPITEA AZABACHE, VANESSA. 4. RODRIGUEZ MIANO, NANCY. 5. ZAVALETA LUJAN, MARIELA. 6. ARACELI VERA PEREZ 7. MARIA RUIZ HORNA 8. SANCHEZ SANCHEZ ANDRES 9. PLASENCIA ANGULO CECILIA 10.FLORIAN VILLENA LORENA 11.BECERRA SERRN JACQUELINE MARIBEL
12. CCHOLN PRADO OSCAR ALFREDO
13.CIENFUEGOS SANCHEZ LETICIA DEL SOCORRO 14.CUEVA CACHI JULISSA DEL CARMEN 15.GUITIERREZ REQUELME FLOR 16.MORENO BERNUY CYNTHIA 17.RONDN CABALLERO NANCY VERNICA 18.WILLIAMS MASS MILAGRO DEL PILAR 19.NECIOSUP MENDOZA, DOROTTI 20.GASTAADUI RUBIO, RUTH
21.VILLANUEVA RUIZ, MARISOL 22.OBANDO PONCE, BETTY 23.BRAVO PERALES, YENY 24.ADRIANZN LOAYZA MARIETTA LIZBETH 25. ALZA LANDEO AURORITA DEL CARMEN 26. IGLESIAS GONZALES PAOLA LIZETH 27.URQUIAGA CALDERN AMELIA VERNICA 28.MERINO PAREDES YSABEL 29.PAREDES HORNA RUBY
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar Agradecemos a Dios que gua e ilumina nuestros cuidados de enfermera en bien del paciente, familia y sociedad.
Agradecer especialmente a las Enfermeras del Servicio de Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo, al uso de sus instalaciones y al equipo de profesionales que contribuyeron con nuestras prcticas en el servicio.
Agradecer a nuestras Tutoras a la Lic. Enf. Marleny y Lic. Enf. que con su paciencia y conocimiento incentivaron a fortalecer nuestra preparacin y evocarla a los paciente en el servicio de emergencia.
Un especial agradecimiento a la lic. Enf, Yda Hoyos Avalos quien a su perseverancia, Tolerancia, conocimiento y apoyo desinteresado para elaborar el presente Manual que ser utilizado por el personal de Enfermera del Servicio.
Un agradecimiento especial a las alumnas del II Ciclo de la Especialidad de Urgencias y Emergencia de la Universidad Nacional de Trujillo, por su esfuerzo y dedicacin para la elaboracin del Manual de Diagnsticos de Enfermera.

Diagnosticos de Urgencias y Emergencias

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE ENFERMERA SECCIN SEGUNDA ESPECIALIDAD

MENCIN: CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL ADULTO EN URGENCIA Y EMERGENCIAS

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA MS USADOS EN URGENCIA Y EMERGENCIA

PRINCIPIOS VITALES SEGURIDAD/PROTECCION CONFORT CRECIMIENTO/DESARROLLO

DOMINIO 2 NUTRICIN Clase 1: Ingestin

Clase 2: Digestin Clase 3: Absorcin Clase 4: Metabolismo

Clase 1: Sistema Urinario

Clase 2: Sistema gastrointestinal

Clase 3: Sistema tegumentario Clase 4: Sistema pulmonar

00030: Deterioro del intercambio gaseoso.

DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO Clase 1: Reposo/sueo Sueo

Clase 3: Equilibrio de la energa

00050: Perturbacin del campo de energa 00093: Fatiga

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias

00094: Riesgo de intolerancia a la actividad.

00182: Disposicin para mejorar el Autocuidado.

00123: Desatencin unilateral.

00127: Sndrome de deterioro en la interpretacin del entorno 00154: Vagabundeo

00051 Deterioro de la comunicacin verbal 00157 Disposicin para mejorar la comunicacin.

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIN Clase 1: Autoconcepto

Clase 3: Imagen corporal

00118: Trastorno de la imagen corporal

Clase 1 Roles de cuidador

Clase 3: Desempeo del rol

Clase 1: Identidad sexual Clase 2: Funcin sexual

00059 Disfuncin sexual 00065 Patrn sexual inefectivo

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

Clase 1: Respuesta postraumtica

Clase 2: Respuestas de afrontamiento

00135 Duelo disfuncional 00136 Duelo anticipado 00137 Afliccin crnica

Clase 3: Estrs neuro comportamental

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES Clase 1: Valores Clase 2: Creencias

00068 Disposicin para mejorar el bienestar espiritual

00079 Incumplimiento del tratamiento (especificar) 00083 Conflicto de decisiones (especificar).

DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIN Clase 1: Infeccin

00004 Riesgo de infeccin

Clase 4: Peligros ambientales

00037 Riesgo de intoxicacin

Clase 5: Procesos defensivos

00041 Respuesta alrgica al ltex 00042 Riesgo de respuesta alrgica al ltex

DOMINIO 12 CONFORT Clase 1: Confort fsico

00132 Dolor agudo 00133 Dolor crnico 00134 Nuseas

Clase 2: Confort ambiental Clase 3: Confort social

00053 Aislamiento social

DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO. Clase 1: Crecimiento

00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo 00112 Riesgo de retraso en el desarrollo

respuestas motoras, cambios comportamentales.

CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO

neuromuscular, deterioro perceptual. CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO

DOMINIO 9: PERCEPCIN / COGNICIN CLASE 4: COGNICIN

neurolgicos. CLASE 5: COMUNICACIN

(00051) Deterioro de la comunicacin R/C disminucin de la circulacin cerebral

DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1: CONFORT FISICO

(00134) Nuseas R/C Factores fsicos: aumento de la presin intracraneana

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO CLASE 1: FUNCIN URINARIA

(00016) Deterioro de la eliminacin urinaria R/C deterioro sensitivo y motor.

CLASE 2: FUNCIN GASTROINTESTINAL

DOMINIO 3: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRES CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO

(00146) Ansiedad R/C amenazas de cambio en el estado de salud.

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION CLASE 2: LESIN FISICA

DOMINIO 4. ACTIVIDAD/ REPOSO.

CLASE 2 : ACTIVIDAD/ EJERCICIO

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS. CLASE 2: RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO

CRISIS HIPERTENSIVA (HTA)