RGIMEN DE INCOMPATIBILIDADES

APELLIDO Y NOMBRE: D.N.I. (N y Tipo) DNI:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ................................ ................................ .......................... Pcia.:

Nacionalidad:

DOMICILIO: Calle: ................................ ................................ ................................ ........... Barrio: ................................ ............. Localidad: APELLIDO Y NOMBRE DEL PADRE: APELLIDO Y NOMBRE DE LA MADRE:

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI SITUACIN DE REVISTA Y LOS HORARIOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS EN LOS DISTINTOS EMPLEOS QUE DESEMPEO, A LOS EFECTOS REQU ERIDOS EN EL RGIMEN VIGENTE SOBRE INCOMPATIBILIDAD, SON LOS SIGUIENTES:
REPARTICIN, ESTABLECIMIENTO, INSTITUTO U OFICINA CARGO QUE Nde DESEMPEA Horas CARCTER DEL CARGO LUNES HORARIO DE PRESTACIN DE SERVICIOS FIRMA Y SELLO AUTORIDAD

NIVEL

MARTES

M1RC.

JUEVES

VIERNES

SBADO

'

Cruz del Eje, Lugar y Fecha

Firma del Declarante