EMBOLIA PULMONAR

DR. RODRIGO GIL D. Departamento de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Respiratorias. Clnica Las Condes. Profesor Asistente Universidad de Chile.

RESUMEN La embolia pulmonar es la causa ms frecuente de muerte de las cirugas electivas, y una complicacin que presentan muchos pacientes hospitalizados por patologas cardacas, respiratorias y oncolgicas. Muchos de estos casos se pueden prevenir en forma efectiva y sencilla, reduciendo su morbilidad y mortalidad, por lo que se considera a la embolia pulmonar como la causa ms frecuente de muertes hospitalarias prevenibles. A pesar de ello, en todo el mundo, un alto porcentaje de los pacientes que tienen indicacin de prolaxis no la reciben. Por otra parte, el tratamiento de la embolia pulmonar reduce la mortalidad desde 30% a cifras entre 2 a 8%. Sin embargo, slo un 50% de los pacientes con embola pulmonar se diagnostica a tiempo. En este captulo revisaremos nuevos conceptos en prolaxis, diagnstico y tratamiento de esta enfermedad. SUMMARY Pulmonary embolism (PE) is the most frequent cause of death of elective surgery, and a frequent complication of hospitalized patients with cardiac, pulmonary and oncology problems. Many of these cases can be easily prevented, reducing their morbidity and mortality. However, all over the world, patients with prophylaxis indication do not receive it. At the same time, therapy with anticoagulants decreases the mortality rate from 30% to 2 to 8 %. However, only around 50% of the patients with pulmonary embolism are diagnosed on time. In this chapter we will review the prevention, diagnose and treatment of PE.

las muertes postoperatorias. Si la embolia pulmonar no se trata puede tener una mortalidad entre 20% a 30%, la que se produce habitualmente por su recurrencia. Sin embargo, si el cuadro se diagnostica y se trata a tiempo, la mortalidad disminuye a valores entre 2% y 8% (1). Estos hallazgos enfatizan la necesidad de un diagnstico precoz y un tratamiento efectivo. Fisiopatologa: la gran mayora (70% a 90%) de los trombos se originan en las venas profundas de las extremidades inferiores, por lo que se considera a la trombosis venosa profunda y a la embolia pulmonar como un slo proceso denominado tromboembolismo pulmonar o TEP. El proceso se inicia por agregacin plaquetaria alrededor de las vlvulas venosas, lo que activa la cascada de la coagulacin, que lleva a la formacin de un trombo. Los factores que predisponen a la formacin de trombos son: lentitud de la circulacin venosa, dao de la pared del vaso y aumento de la coagulabilidad de la sangre (trada de Virchow). Algunos de los factores clnicos que favorecen esta trada son: la inmovilidad y deshidratacin (lentitud de la circulacin venosa), los traumatismos (dao a la pared del vaso), neoplasias, las enfermedades auto inmunes y reacciones de fase aguda (aumento de la coagulabilidad de la sangre). Alrededor de un 20% de los cogulos de las extremidades inferiores se desprenden de la pared venosa y viajan hasta la circulacin pulmonar, donde, segn su tamao, pueden alojarse en las arterias principales o en ramas ms perifricas. En el primer caso, el mbolo provoca obstruccin al ujo sanguneo producindose una alteracin hemodinmica importante, mientras que en el segundo el mbolo puede provocar un infarto pulmonar. La mayora de los mbolos se ubica en las arterias basales del pulmn, por su mayor ujo sanguneo. El efecto hemodinmico de una embolia pulmonar depende del tamao del cogulo, del estado previo del corazn y del parnquima pulmonar. En condiciones normales la presin de la arteria pulmonar no aumenta si no hasta que se obstruye un 50% o ms de su lumen. El corazn derecho es capaz de tolerar aumentos agudos de presin de arteria pulmonar media de hasta 40 mmHg, aumentos mayores producen insuciencia cardaca derecha. Por ello, una embolia pulmonar aguda, por si sola, no explica presiones de arteria pulmonar mayores de 40 mmHg. Se puede observar un mayor aumento si el paciente tiene

EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOLOGA Denicin: Una embolia pulmonar es la obstruccin del rbol vascular pulmonar, producida habitualmente por trombos originados en sitios distantes al pulmn, y transportados a l por el torrente sanguneo. Epidemiologa: Se estima una incidencia anual de 60 a 70 casos por 100.000 habitantes. La embolia pulmonar es la causa ms frecuente de muerte de las cirugas electivas y explica hasta un 15% de todas

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una enfermedad pulmonar previa o una embolia pulmonar crnica. El impacto hemodinmico de una embolia pulmonar ser mayor en la medida que el paciente tenga menor reserva cardiovascular. Los mecanismos de hipoxemia por embolia pulmonar son: reduccin del gasto cardaco con disminucin de la presin de oxgeno en la sangre venosa, y alteracin de la relacin ventilacin perfusin por el aumento de ujo de sangre desde la zona de obstruccin vascular, a zonas que no son capaces de mantener una mayor ventilacin. La hipoxemia ser mayor si el paciente tiene una enfermedad pulmonar de base.

mayora de estos pacientes se requiere un segundo factor de riesgo. Actualmente se recomienda hacer exmenes en bsqueda de una Trombolia en los siguientes casos: TEP recurrente. TEP en paciente menor de 40 aos sin otro factor de riesgo evidente. TEP en paciente con historia familiar categrica de trombolia. Trombosis en sitios inusuales: venas cerebrales, mesentricas, portales o hepticas.

ETIOLOGA Por su siopatologa, la gran mayora de los pacientes que presenta una embolia pulmonar, tiene un factor de riesgo clnicamente identicable (2). Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores. Esta divisin es importante para la evaluacin de la probabilidad clnica del diagnstico de embolia pulmonar. Trombolias hereditarias: en los ltimos aos ha aumentado el diagnstico de trombolias en los pacientes con TEP. Sin embargo, en la

TABLA 1/ FACTORES DE RIESGO MAYORES PARA TEP (AUMENTO DE RIESGO DE 5 A 20 VECES)

Ciruga Ortopdica de cadera y extremidades inferiores (rodilla especialmente) Ciruga mayor abdominal y pelviana Cesrea, puerperio Pre eclampsia Abdominales y pelvianos. Especialmente los avanzados Fracturas, traumatismos Hospitalizacin

Obsttricas

Cnceres Extremidades Inferiores Inmovilizacin [REV. MED. CLIN. CONDES - 2007; 18(2) 103 - 109]

Antecedentes personales de trombosis venosa o embolia pulmonar

TABLA 2/ FACTORES DE RIESGO MENORES PARA TEP (AUMENTO DE RIESGO DE 2 A 4 VECES)

Cardiovasculares Estrgenos Insuciencia cardaca, hipertensin arterial, cardiopatas congnitas Anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal, especialmente con alto contenido de estrgenos. Neoplasia oculta Catteres venosos centrales Enfermedades neurolgicas invalidantes Trombolias Enfermedades autoinmunes Obesidad

CUADRO CLNICO Los sntomas y signos que tienen los pacientes con TEP no son especcos de este cuadro. Esto quiere decir que tambin se presentan en pacientes con otras patologas. Esta situacin enfatiza que el diagnstico de TEP requiere de exmenes adicionales. Los sntomas ms frecuentes de TEP son: disnea: 73%; dolor pleurtico: 66%; tos: 37%; y expectoracin hemoptoica: 13%. Los signos ms frecuentes son: taquipnea: 70%; crepitaciones: 51%; taquicardia: 30%; acentuacin del componente pulmonar del segundo tono cardaco: 23%; y shock: 8%. Slo el 25% de los pacientes con TEP tienen signos de trombosis venosa profunda de extremidades inferiores concomitantementes (3, 4). Otra forma de sospechar el diagnstico de TEP es en base a su presentacin sindromtica, como las siguientes. 1. Infarto pulmonar y hemoptisis: el paciente consulta por dolor pleurtico y/o hemoptisis. Esta es la presentacin ms fcilmente reconocida. 2. Disnea aislada: el paciente consulta por disnea de presentacin brusca, no asociada a otro sntoma. Generalmente el trombo es central, tambin un trombo perifrico puede presentarse con disnea si el paciente tiene una enfermedad pulmonar previa, que reduce su capacidad de compensacin respiratoria. 3. Sndrome febril: el paciente consulta por ebre, que no tiene una explicacin aparente. La ebre puede estar asociada a dolor pleurtico, hemoptisis o disnea. Esta forma de presentacin puede confundirse con una neumona. 4. TEP masivo: se presenta como un cuadro de shock circulatorio: hipotensin arterial, signos de mala perfusin, y alteracin de conciencia, que se acompaa de hipoxemia, hipocapnia y falla cardaca derecha. Generalmente el TEP masivo se produce por una obstruccin extensa de las arterias pulmonares. Esta forma de presentacin es poco frecuente, pero potencialmente letal. 5. TEP crnico: el paciente consulta por disnea de varios meses, de evolucin progresiva, debida a hipertensin pulmonar secundaria a embolias pulmonares recurrentes. Estos pacientes pueden tener signos de falla ventricular derecha.

Miscelneos

DIAGNSTICO El diagnstico de TEP plantea una doble problemtica: debe hacerse rpido, ya que el retraso del tratamiento somete al paciente al riesgo de recurrencias que pueden ser fatales, y adems debe ser preciso, ya que

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el tratamiento anticoagulante tambin expone al paciente a riesgos potencialmente graves. Por estos motivos la estrategia diagnstica requiere primero, establecer una probabilidad clnica de TEP, y posteriormente someter al paciente a exmenes que permitan conrmar o descartar este diagnstico. No tiene sentido analizar el resultado de los exmenes, sin una probabilidad clnica. Para objetivar numricamente la probabilidad clnica se pueden utilizar distintos sistemas de puntaje. Uno de los ms empleados es el de Wells (5). Tablas 3 y 4.

TABLA 3/ PUNTAJE DE WELLS PARA PROBABILIDAD DE TEP

Hallazgos clnicos Clnica de trombosis venosa profunda Frecuencia cardaca > 100 /min Inmovilizacin en cama por 3 das o ciruga en el mes previo Antecedentes de embolia pulmonar o trombosis venosa Expectoracin hemoptoica Cncer en tratamiento durante los 6 meses previos Diagnstico de TEP ms probable que otros diagnsticos
Puntaje 3 1,5 1,5 1,5 1 1 3

TABLA 4/ PUNTAJES Y PROBABILIDADES CLNICAS DE TEP (WELLS)

Probabilidades Baja Intermedia Alta
Puntaje Menor de 2 Entre 2 y 6 Mayor que 6

EXMENES 1. Dmero D: es un producto de la brinolisis secundaria que ocurre en presencia de TEP y de otras patologas como sepsis, neumona y neoplasia, por lo que su mayor utilidad est en ayudar a descartar TEP cuando su valor es normal. Un paciente con un dmero D normal, medido por tcnica de ELISA, tiene un 95% de probabilidades de no tener un TEP (6). Este examen tiene su mejor rendimiento cuando se hace por tcnica de ELISA y en pacientes ambulatorios. 2. Radiografa de trax: puede ser normal, en 12% de los casos, o mostrar alteraciones inespeccas, entre las cuales la que ms ayuda es el derrame pleural, pequeo, que no explica la intensidad de la disnea y que est presente en un 40% de los casos (3). El derrame es generalmente hemtico y su anlisis muestra un exudado en 80% de los casos. 3. Electrocardiograma: puede ser normal en 30% de los casos o mostrar cambios inespeccos como alteraciones de la repolarizacin (4). Tambin se pueden encontrar brilacin auricular y bloqueo de rama derecha. El patrn onda S en D1 onda Q en D3, y onda T invertida en D3 es infrecuente. 4. Gases arteriales: habitualmente muestran hipoxemia, e hipocapnia, con aumento de la gradiente alveolo arterial de oxgeno (3). Sin embargo, los gases en sangre arterial pueden ser normales, especialmente en pacientes jvenes sin enfermedades cardio-respiratorias previas. 5. Pptido natriurtico y Troponina: estos dos exmenes tienen poca utilidad diagnstica, sin embargo son de utilidad pronstica. Valores elevados se asocian a mayor probabilidad de complicaciones y mortalidad. 6. Cintigrama pulmonar: este examen tiene su mayor utilidad en dos circunstancias: cuando el resultado es normal, y cuando muestra alteraciones compatibles con alta probabilidad de TEP. Sin embargo, estas dos alternativas se dan en slo un 30% de los pacientes con TEP (2). La capacidad diagnstica del cintigrama pulmonar aumenta cuando su resultado se complementa con la probabilidad clnica de TEP. En la Tabla X se puede observar esta relacin sacada del estudio PIOPED (2).
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TABLA X/ PROBABILIDAD DIAGNSTICA DE TEP

segn probabilidad clnica y resultado del Cintigrama Pulmonar

Basado en el mismo puntaje de Wells, se puede calcular la probabilidad clnica de TEP con un sistema simplicado, en el que el paciente se clasica en slo dos grupos de probabilidad, como se observa en la Tabla 5.

Probabilidad clnica
Resultado del Cintigrama Pulmonar Alta Probabilidad Alta 95% 66% 40% 0% Intermedia 86% 28% 15% 6% Baja 56% 15% 4% 2%

TABLA 5/ PROBABILIDAD CLNICA SIMPLIFICADA

(VAN BELLE A, ET AL JAMA 2006;295:172) TEP probable TEP improbable
4 4

Intermedia Baja Normal

PIOPED, JAMA 1990; 263:2753

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TABLA 5/ PROBABILIDAD DIAGNSTICA DE TEP SEGN PUNTAJE DE WELLS Y RESULTADO DEL ANGIO-TAC
Probabilidad Clnica Angio-TAC Positivo Negativo Alta Conrma diagnstico (96%) Requiere ms exmenes* (60%) Intermedia Conrma diagnstico (92%) Requiere ms exmenes* (89%) Baja Requiere ms exmenes* (58%) Descarta diagnstico (96%)

* Cintigrama pulmonar, eco-doppler venoso de extremidades inferiores

7. Ecografa doppler venosa de extremidades inferiores: permite buscar trombos en las venas de las piernas, lo que en un paciente con sospecha de TEP es til, ya que es el origen de la gran mayora de las embolias pulmonares. En caso de que el examen sea positivo para trombosis venosa, el tratamiento es el mismo que para embolia pulmonar. Desafortunadamente la sensibilidad del examen es de alrededor de 30%, por lo que un examen negativo no descarta el diagnstico de TEP (9). 8. Ecocardiografa: slo 30% a 40% de los pacientes con TEP tienen alteraciones que sugieren este diagnstico, por lo que una ecocardiografa normal no excluye el TEP. Su rendimiento diagnstico aumenta en los pacientes con TEP masivo. 9. Tomografa axial computada multicorte con inyeccin de contraste (Angio-TAC): es el examen con mayor rendimiento, con una sensibilidad 83% y especicidad 96%, por lo que se considera como el examen de referencia para el diagnstico de TEP. Sin embargo, como en cualquier otro examen, la interpretacin del resultado de ste debe hacerse considerando adems la probabilidad clnica que el paciente tenga un TEP. Por ejemplo en el estudio PIOPED 2 (10) un Angio-TAC positivo demostr corresponder a un TEP (verdadero positivo) en 96% de los pacientes que tenan una alta probabilidad clnica de TEP, en 92% de los con una probabilidad intermedia y en slo un 58% de los que tenan una probabilidad baja de TEP. Por otro lado, un Angio-TAC negativo demostr que no haba TEP (verdadero negativo) en 96% de los pacientes con una probabilidad baja de TEP, en 89% de los con probabilidad intermedia, y en 60% de los con probabilidad alta de TEP (Tabla 5). Esto quiere decir que cuando exista una discordancia mayor entre la probabilidad clnica y el resultado del Angio-TAC, se deben realizar exmenes complementarios para conrmar o descartar el diagnstico. Para que el Angio-TAC tenga buenos resultados, debe realizarse en un equipo con a lo menos cuatro detectores y ser informado por un radilogo con experiencia. Otra ventaja de este examen es que en ausencia de TEP puede dar informacin de diagnsticos alternativos que expliquen el cuadro clnico del paciente. 10. Angiografa pulmonar: consiste en la inyeccin de medio de contraste en las arterias pulmonares a travs de un catter insertado percutneamente habitualmente en la vena femoral. La angiografa pulmonar tiene una gran sensibilidad y especicidad, por lo que ha sido el mtodo diagnstico por excelencia en el estudio de TEP. Sin

embargo, este es un procedimiento que puede producir morbilidad y mortalidad especialmente en pacientes graves, adems requiere de un equipamiento costoso y de personal mdico con experiencia en el procedimiento y su interpretacin. Estas limitaciones lo han ido relegando a un segundo plano. Existen numerosos algoritmos para enfrentar el diagnstico de TEP. Sin embargo ninguno ha demostrado claramente ser mejor. Por ello presentamos dos de ellos. El primero est basado en el estudio PIOPED 2 y (10) consiste en los siguientes pasos: 1. Determinar la probabilidad clnica de TEP segn puntaje de Wells (Tablas 3 y 4). 2. Contrastar esta probabilidad con un Angio-TAC, de acuerdo al esquema de la Tabla 5. El segundo algoritmo est basado en el estudio Christopher (11), y consiste en los siguientes pasos: 1. Determinar la probabilidad clnica de TEP segn puntaje de Wells (Tabla 3). 2. Clasicar al paciente en una de dos categoras; TEP probable (puntaje >4) o improbable ( 4). 3. A los pacientes clasicados como con TEP improbable, se les realiza un dmero D. Si este es <500 ng/ml (ELISA) el diagnstico de TEP se puede excluir. 4. A los pacientes clasicados como TEP probable y a los con dmero D > 500 ng/ml se les realiza un Angio-TAC. Un resultado positivo conrma el diagnstico y uno negativo lo descarta (Figura 1).

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TRATAMIENTO 1. Se debe iniciar el tratamiento con heparina corriente o de bajo peso molecular en cuanto se hace el diagnstico de TEP. En los casos que tengan una probabilidad clnica de TEP alta o media, y que van a tener demora en el estudio, se debe iniciar el tratamiento anticoagulante mientras se aclara el diagnstico ya que el riesgo de no tratar un TEP es mayor que el del tratamiento anticoagulante. 2. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen las siguientes ventajas sobre la heparina corriente: menor recurrencia de TEP, menor riesgo de episodios de sangrados importantes y menor mortalidad.

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FIGURA 1/ ALGORITMO DE CHRISTOPHER

Determine probabilidad de TEP (Wells)

TEP improbable (Puntaje 4)

TEP probable (Puntaje >4)

Dmero D <500

Dmero D >500

Angio-TAC

TEP descartado

Positivo

Negativo

TEP conrmado

TEP descartado

Adems, las HBPM se utilizan por va subcutnea una a dos veces al da, en dosis jas y no requieren controles de laboratorio para ajustar dosis (12). Sin embargo la heparina corriente sigue siendo de eleccin en pacientes con embolia pulmonar masiva y en pacientes con insuciencia renal avanzada. 3. Existen diversos protocolos para la dosicacin de la heparina corriente. El ms recomendable consiste en dar un bolo de 80 unidades/kg seguido de una infusin endovenosa de 18 unidades/kg por hora (Tabla 6). El efecto teraputico se mide con el nivel tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK), que es una medida indirecta de los niveles de heparina. Para obtener el mejor efecto teraputico el TTPK debe mantenerse entre 1,5 y 2,3 veces de su nivel basal (13).

Recientemente se public un estudio que sugiere que la heparina corriente se puede usar en dosis jas por va subcutnea, al igual que las heparinas de bajo peso molecular para el tratamiento del TEP. Esta podra ser una alternativa teraputica ms econmica si se conrman estos resultados (14). 4. El tratamiento anticoagulante oral se puede iniciar simultneamente con la heparina. No se debe iniciar tratamiento con el anticoagulante oral solo, por que su efecto teraputico se alcanza en alrededor de cinco das. Ambos medicamentos se mantienen asociados por un mnimo de cinco das, y hasta que se obtenga un INR en rango teraputico (2 a 3) por al menos dos das consecutivos (15). No debe acortarse el perodo de cinco das de tratamiento asociado con heparina ms anti-

TABLA 6/ DOSIFICACIN DE HEPARINA SEGN TTPK

Dosis Inicial TTPK <35 segundos (<1,2 veces control) TTPK 35-45 segundos (1,2- 1,5 veces control) TTPK 46-70 segundos (1,5-2,3 veces control) TTPK 71-905 segundos (1,2- 1,5 veces control) TTPK > 90 segundos (> 3 veces el control) TTPK= tiempo de tromboplastina parcial activada 80 U/kg bolo, luego 18 U/kg/hora 80 U/kg bolo, luego aumente la infusin en 4 U/kg/hora 40 U/kg bolo, luego aumente la infusin en 2 U/kg/hora Sin cambios Reduzca la infusin en 2U/Kg/hora Suspenda la infusin 1 hora, posteriormente reduzca la infusin en 3 U/Kg/hora

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coagulante oral aunque el INR est en rango teraputico 5. El tratamiento anticoagulante oral se mantiene por tres a seis meses en los pacientes que presentan un primer episodio de TEP y que tienen un factor de riesgo reversible como una ciruga, o inmovilizacin. 6. En pacientes con un primer episodio de TEP sin un factor de riesgo identicable el tratamiento debe prolongarse por seis meses a un ao. En estos pacientes se puede considerar un tratamiento anticoagulante de por vida, sin embargo, el benecio potencial de este tratamiento debe balancearse con el riesgo de sangrado. 7. En pacientes con un primer episodio de TEP que tienen un factor de riesgo irreversible (trombolias), el tratamiento debe prolongarse por seis meses a un ao. En estos pacientes tambin se debe considerar un tratamiento anticoagulante de por vida, sin embargo el benecio potencial de este tratamiento debe balancearse con el riesgo de sangrado (15). 8. Los pacientes con TEP recurrente deben recibir tratamiento anticoagulante de por vida

lentes al da, ms uso de vendas elsticas o compresin neumtica intermitente PACIENTES MDICOS 1. Pacientes hospitalizados por insuciencia cardiaca, enfermedad pulmonar severa, o en pacientes con sepsis, enfermedad neurolgica aguda, enfermedad inamatoria intestinal, cncer o con antecedentes de TEP, que estn en reposo en cama. Prevencin: heparina corriente 5.000 unidades, subcutnea, cada 12 horas o heparina de bajo peso molecular 3.400 unidades equivalentes al da. 2. Pacientes en estado crtico. a. Con riesgo moderado: enfermedad mdica o postoperatoria. Prevencin: heparina corriente 5.000 unidades, subcutnea, cada 12 horas o heparina de bajo peso molecular 3.400 unidades equivalentes al da. b. Con riesgo alto: trauma o ciruga ortopdica. Prevencin: heparina corriente 5.000 unidades, subcutnea, cada 8 horas o heparina de bajo peso molecular > 3.400 unidades equivalentes al da.

PREVENCIN A pesar de los avances diagnsticos y teraputicos el TEP sigue siendo la causa ms comn de mortalidad intrahospitalaria que puede ser prevenible. Hacer prolaxis es ms efectiva para prevenir muertes y complicaciones que tratar un TEP establecido. Para denir el mejor esquema de prolaxis se divide a los pacientes segn el riesgo de desarrollar TEP (16).

BIBLIOGRAFIA 1/ Goldhaber, SZ, Visani, L, De Rosa, M. Acute pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353:1386. 2/ Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263:2753. 3/ Stein, PD, Terrin, ML, Hales, CA, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic and electrocardiographic ndings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991; 100:598. 4/ Stein, PD, Saltzman, HA, Weg, JG. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68:1723. 5/ Wells P, Anderson D, Rodger M, et al. Excluding Pulmonary Embolism at the Bedside without Diagnostic Imaging: Management of Patients with Suspected Pulmonary Embolism Presenting to the Emergency Department by Using a Simple Clinical Model and D-dimer. Ann Intern Med, Jul 2001; 135: 98 - 107. 6/ Tapson, VF, Carroll, BA, Davidson, BL, et al. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Clinical practice guideline. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1043. 7/ Turkstra, F, Kuijer, PM, van Beek, EJ, et al. Diagnostic utility of ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism. Ann Intern Med 1997; 126:775.2.

PACIENTES QUIRRGICOS 1. Bajo riesgo (embolia pulmonar 0,2%): ciruga con anestesia general de menos de 30 minutos, en pacientes <40 aos sin factor de riesgo adicional (cncer, antecedentes de TEP, obesidad, insuciencia cardiaca, parlisis, trombolia). Prevencin: Slo requieren movilizacin precoz. 2. Riesgo moderado (embolia pulmonar 1 a 2%): ciruga con anestesia general > 30 minutos con algn factor de riesgo de TEP, o en pacientes entre 40 y 60 aos sin factor de riesgo adicional. Prevencin: heparina corriente 5.000 unidades, subcutnea, cada 12 horas o heparina de bajo peso molecular 3.400 unidades equivalentes al da. Los pacientes neuroquirrgicos no deben recibir heparina hasta 48 horas despus de la ciruga. En el intertanto pueden ser tratados con compresin neumtica intermitente. 3. Riesgo alto (2 a 4%): ciruga en >60 aos, o ciruga en pacientes entre 40 y 60 aos con factor de riesgo adicional. Prevencin: heparina corriente 5.000 unidades, subcutnea, cada 8 horas o heparina de bajo peso molecular > 3.400 unidades equivalentes al da. 4. Riesgo muy alto (4 a 10%): ciruga en >40 aos con >1 factor de riesgo adicional o artroplasta de rodilla, o de cadera, o trauma mayor, o lesin medular. Prevencin: heparina corriente 5.000 unidades, subcutnea, cada 8 horas o heparina de bajo peso molecular > 3.400 unidades equiva-

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8/ Stein, PD, Fowler, SE, Goodman, LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006; 354:2317. 9/ Van Belle A, Buller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006; 295:172-9. 10/ Van Dongen CJ, Van den Belt AG, Prins MH, Lensing, AW. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD001100. 11/ Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, et al. The weight-based heparin

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AVISO AVENTIS