ARTRITIS REUMATOIDE

CRISTIAN FABIAN FLREZ SARMIENTO M.D.

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL MILITAR CENTRAL BOGOTA

ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICION

Es una enfermedad inflamatoria sistmica crnica de causa todava desconocida que afecta numerosos tejidos y en especial afecta las articulaciones produciendo rigidez, dolor y una sinovitis proliferativa no pigena que suele progresar hacia la destruccin del cartlago y del hueso subyacente provocando una artritis incapacitante.

http://www.podiatry.curtin.edu.au/encyclopedia/rheumatoid_arthritis/

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DEFINICION

Sinovitis inflamatoria con distribucin simtrica. Se produce destruccin del cartlago con erosiones seas y deformidades articulares en fases tardas.

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EPIDEMIOLOGIA

Afecta el 1 al 3% de la poblacin mundial y su debut es frecuente en la 3ra y 5ta dcada de la vida Predomina en la mujer. 10% de los pacientes con AR tienen un familiar con la enfermedad, existe un 20% de concordancia en homocigotos y una elevada asociacin con HLA DR4 (70% en pacientes con AR respecto a 30% de la poblacin general).

Silman AJ, Hochberg MC. Epidemiology of the rheumatic diseases, 2nd Edn. Oxford:Oxford University Press; 2001.

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ETIOPATOGENIA

Factor ambiental responsable del desarrollo de la enfermedad Se han involucrado distintos microorganismos como: Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, rubola o lentivirus, sin haberse demostrado claramente su participacin. Se han involucrado distintos superantgenos producidos por diversos microorganismos como estafilococos, estreptococos y M. arthritidis. La forma en la que un desencadenante perpeta la inflamacin no se conoce

American College of Rheumatology. Guidelines for the treatment of rheumatoid Arthritis 2002 Update. Subcommittee on rheumatoid arthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-346.

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ETIOPATOGENIA

Teora del superantgeno, De la similitud antignica La reaccin inmunitaria frente a componentes de la articulacin como reaccin a una infeccin que desenmascara pptidos antignicos de la articulacin (autoanticuerpos frente al colgeno tipo II) Infeccin persistente de la articulacin o la persistencia de partculas infecciosas en la articulacin.

American College of Rheumatology. Guidelines for the treatment of rheumatoid Arthritis 2002 Update. Subcommittee on rheumatoid arthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-346.

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FISIOPATOLOGIA

La enfermedad se presenta por la activacin de los Linf T que puede ser por predisposicin gentica o por la presencia de un Ag artrigeno.

LESION DE LOS LINF T SOBRE LA ARTICULACION:

Produccin de IL-1, IL-8 e IFN-

Daan el endotelio

Expresa molculas de adherencia y acumula clulas inflamatorias

Smolen JS Steiner G. Nat Rev Discov. 2003; 2:473-88

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FISIOPATOLOGIA

Smolen JS Steiner G. Nat Rev Discov. 2003; 2:473-88

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FISIOPATOLOGIA

Smolen JS Steiner G. Nat Rev Discov. 2003; 2:473-88

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ETIOPATOGENIA

Las articulaciones tienen diferentes tipos de receptores

Mecanoreceptores Son de adaptacin rpida Son corpsculos de Paccini Nocireceptores Son de adaptacin lenta

Responden a cambios mecnicos

Son corpsculos de Ruffini

Responden a movimientos de flexin y extensin
Smolen JS Steiner G. Nat Rev Discov. 2003; 2:473-88

ARTRITIS REUMATOIDE Rta. Inmune por activacin LT

Sensibilizan las terminaciones nerviosas

Liberan sustancias como: neuropptidos, histamina, serotonina y bradicinina

Sensibilizacin de los nocireceptores Producen hiperalgesia en la articulacin Inflamacin de la articulacin

Aumento de la permeabilidad capilar por los neuropetidos que producen mayor vasodilatacin y aumento de la Temperatura
Smolen JS Steiner G. Nat Rev Discov. 2003; 2:473-88

Acumulo de sustancias como neuropptidos

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CRITERIOS

1.- Rigidez articular matutina por una hora 2.- Artritis de 3 o ms reas articulares (14 en total, IFP,MCP, mueca, codo, rodilla, tobillo, MTF; iz. y der) 3.- Artritis de las manos (muecas, MCF, IFP) 4.- Artritis simtrica 5.- Ndulos reumatodeos 6.- FR positivo 7.- Rx. Tpica en manos y muecas Cumplir 4 de 7, criterios del 1 al 4 deben haber estado al menos 6 semanas
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the Classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-324.

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ARTICULACIONES

MTCF, IFP, tobillo, rodilla, mueca, hombro, cadera, codo, columna cervical. Artritis simtrica. Sinovitis precoz, edema y sensibilidad dolorosa de las pequeas articulaciones. Liq. Articular de tipo inflamatorio.

Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the Classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-324.

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PRESENTACION CLINICA

Rigidez matutina, fatiga, fiebre, anorexia y baja de peso Dolor y edema deben presentarse por ms de 6 semanas. Ndulos reumatoideos en superficies extensoras y estructuras periarticulares Vasculitis, a veces parecen una poliarteritis nodosa, pueden producir lceras y necrosis sobre los malolos.

Suarez-Almazor ME, Osiri M, Emery P, Otawa Methods group. Capitulo 9: Rheumatoid Arthritis, paginas 243-314. En: Evidence Based Rheumatology. Editores Peter Tugwell, Beverley Shea, Maarten Boers, Peter Brooks, Lee Simon, Vibeke Strand, George Wells. BMJ Books 2003.

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PRESENTACION CLINICA

Formas agudas y febriles se asocian pleuritis, pericarditis y miocarditis (ttulos elevados de FR y leucocitosis) Mononeuritis mltiple Ndulos reumatodeos en el pulmn, fibrosis pulmonar intersticial difusa, meumonitis y pleuresa con o sin derame Xeroftalmia, epiescleritis, escleritis

Suarez-Almazor ME, Osiri M, Emery P, Otawa Methods group. Capitulo 9: Rheumatoid Arthritis, paginas 243-314. En: Evidence Based Rheumatology. Editores Peter Tugwell, Beverley Shea, Maarten Boers, Peter Brooks, Lee Simon, Vibeke Strand, George Wells. BMJ Books 2003.

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Articulaciones mas frecuentes

Manos Pies Rodillas Cadera Columna Cervical Hombros

Suarez-Almazor ME, Osiri M, Emery P, Otawa Methods group. Capitulo 9: Rheumatoid Arthritis, paginas 243-314. En: Evidence Based Rheumatology. Editores Peter Tugwell, Beverley Shea, Maarten Boers, Peter Brooks, Lee Simon, Vibeke Strand, George Wells. BMJ Books 2003.

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Sndromes asociados Sndrome de Felty: AR, esplenomegalia y granulocitopenia. <1%

Sndrome de Sjogren: insuficiencia de glndulas exocrinas, sequedad ocular y bucal, hipertrofia parotdea, caries dentales y traquobronquitis -30%

Pinals RS. Felty's syndrome. In: Firestein GS, Budd RC, Harris Jr. ED, McInnes IB, Ruddy S, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2008: chap 68.

Cai FZ, Lester S, Lu T, Keen H, Boundy K, Proudman SM, Tonkin A, Rischmueller M. Mild autonomic dysfunction in primary Sjgren's syndrome: a controlled study. Arthritis Res Ther. 2008;10(2):R31

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Mx EXTRA-ARTICULARES

Compromiso Pulmonar Fibrosis Derrame Pleural Ndulos Compromiso Cardaco Derrame Pericrdico Afectacin Valvular- Endocrdica- Miocrdica

Turesson C, Jacobsson L, Bergstrom U. Extra-articular rheumatoid arthritis: prevalence and mortality. Rheumatology Oxford 2002; 40: 668 74.

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Mx EXTRA-ARTICULARES

Compromiso Neurolgico Columna Cervical Sndromes de atrapamiento Polineuropata Compromiso Renal Amiloidosis Compromiso Medicamentoso

Turesson C, Jacobsson L, Bergstrom U. Extra-articular rheumatoid arthritis: prevalence and mortality. Rheumatology Oxford 2002; 40: 668 74.

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Mx EXTRA-ARTICULARES

Ndulos Reumatoideos (enfermedad severa) 20 30% Nodulosis Reumatoidea de las Manos Vasculitis Reumatoidea 5%

Turesson C, Jacobsson L, Bergstrom U. Extra-articular rheumatoid arthritis: prevalence and mortality. Rheumatology Oxford 2002; 40: 668 74.

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Mx EXTRA-ARTICULARES Ndulos reumatoides: Se presenta del 20-30% de los pacientes Localizacin: bolsa olecraniana (codo), tendn de Aquiles pero pueden aparecer en cualquier rgano como hueso, T.G.I, laringe, cuerdas vocales, odos, corazn, pulmones, pleura y ojos Se les considera como signo de mal pronstico y se asocian con factor reumatoide (positivo)

Ndulo reumatoide con rea central rosado-violcea correspondiente a necrosis fibrinoide delimitada Tricrmico de Masson x 25

Texto basico de reumatologia clinica. Dr. LUIS A HERNANDEZ

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Mx EXTRA-ARTICULARES

http://www.pncl.co.uk/~belcher/images/PIPJ%20arthropathy.jpg

ARTRITIS REUMATOIDE VASCULITIS Mx EXTRA-ARTICULARES En la forma ms agresiva (vasculitis necrosante) puede producir: Polineuropata o mononeuritis mltiple Afectacin cutnea (necrosis y ulceracin) Visceral (infarto visceral). Vaculitis renal es rara. La arteritis digital produce infartos hemorrgicos en el lecho ungueal y en los pulpejo de los dedos.

Turesson C, Jacobsson L, Bergstrom U. Extra-articular rheumatoid arthritis: prevalence http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLvasculitis/vasar.htm and mortality. Rheumatology Oxford 2002; 40: 668 74.

ARTRITIS REUMATOIDE PULMON Mx EXTRA-ARTICULARES

Manifestaciones ms importantes: PLEURITIS FIBROSIS PULMONAR NDULOS REUMATOIDEOS INTRAPULMONARES BROQUIOLITIS

Demir R, Bodur H, Tokoglu F. High resolution computed tomography of the lungs in patient with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2001; 13: 19 22.

ARTRITIS REUMATOIDE CORAZN Mx EXTRA-ARTICULARES

Pericarditis: Es la ms frecuente. Descubierta con frecuencia en la necropsia. 20% Derrame pericardico: caractersticas similares al de la pleuritis. Miocaritis y endocarditis: cuando aparecen suelen ser asintomticas 5-10%

Badui E. El corazn y la artritis reumatoide. Arch Del Int 1999; 69: 159 67.

ARTRITIS REUMATOIDE OJO Mx EXTRA-ARTICULARES

-Queratoconjuntivitis seca derivada del sindrome de Sjgren secundario: es la ms frecuente (20%). -Epiescleritis o escleritis: es poco habitual (1%). Epiescleritis: leve y transitoria. Escleritis: afecta a capas profundas y es ms grave. -Escleromalacia perforante: perforacin del globo ocular por adelagazamiento.

www.itd.umich.edu/~websvcs/projects/eyes/acquired/arthritis.html Turesson C, Jacobsson L, Bergstrom U. Extra-articular rheumatoid arthritis: prevalence and mortality. Rheumatology Oxford 2002; 40: 668 74.

ARTRITIS REUMATOIDE SISTEMA NERVIOSO Mx EXTRA-ARTICULARES

Compresin de los nervios perifricos Sndrome del tnel del carpo (mediano),

www.nmi.es/Productos/ Cinema/galeriac4d.htm Turesson C, Jacobsson L, Bergstrom U. Extra-articular rheumatoid arthritis: prevalence and mortality. Rheumatology Oxford 2002; 40: 668 74.

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LABORATORIO

Anemia, trombocitosis y a veces discreta leucocitosis. VSG > 30. FR: presente en 80% de los enfermos, no es Dx. su sola presencia. Liq. Sinovial: inflamatorio. Rx: osteoporosis periarticular, edema de partes blandas. Disminucin de espacio articular y erosiones en los mrgenes articulares. Anquilosis. Biopsia: se observa pannus caracterstico, (monoartritis crnica de rodilla)

Turesson C, Jacobsson L, Bergstrom U. Extra-articular rheumatoid arthritis: prevalence and mortality. Rheumatology Oxford 2002; 40: 668 74.

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FR POSITIVO EN:

Hepatitis crnica Infeccin viral crnica Leucemia Dermatomiositis Mononucleosis infecciosa Artritis reumatoide Esclerodermia Lupus eritematoso sistmico Enfermedades crnicas de adultos Artritis reumatoide juvenil Sndrome Nefrtico Sndrome Sjgren

http://www.geocities.com/nucleoimagen/images/oartritis.jpg

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Asociaciones HLA-Enfermedad

Enfermedad

Gen HLA

Sndrome de Reiter
Espondilitis anquilosante Tiroiditis de Hashimoto Esclerosis Mltiple Artritis Reumatoidea

B27
B27 B47 DR2 DR4

Diabetes Juvenil

DR3/DR4

Kennedy T, McCabe C, Struthers G, et al: BSR guidelines on standard of care for persons with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2005; 44: 553-556.

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Diagnstico Imgenes

AR Clsica Radiologa Tomografa Computada -Lineal - Alta Resolucin Ecografa IRM

AR Temprana Radiologa Eco Doppler Power IRM

Kennedy T, McCabe C, Struthers G, et al: BSR guidelines on standard of care for persons with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2005; 44: 553-556.

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Radiologa Convencional

Edema de partes blandas Osteopenia en Banda Pinzamiento Articular Erosiones

Fuchs HA; Kaye JJ; Callahan LF; Nance EP; Pincus T.: Evidence of significant radiographic damage in rheumatoid arthritis within the first 2 years of disease. J Rheumatol 1989; 16:585-91.

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Radiologa Convencional
En la AR a nivel de la mano se observan luxaciones y subluxaciones conocidas como: A. Deformidades en "cuello de cisne".

B. "En botonera".

C. Desviaciones cubitales de los dedos.

Fuchs HA; Kaye JJ; Callahan LF; Nance EP; Pincus T.: Evidence of significant radiographic damage in rheumatoid arthritis within the first 2 years of disease. J Rheumatol 1989; 16:585-91.

www.virtual.unal.edu.co

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Ecografa

Aumento de membrana Sinovial Derrame articular Ruptura tendinosa / ligamentaria Entesitis

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ECOGRAFIA

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Eco Power Doppler

Sinovitis Subclnica

Aumento de la Vascularizacin sinovial

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Resonancia Magntica Nuclear

Partes blandas Cpsula Membrana Sinovial Tendones Fibrocartlago Msculo seo Edema Intramedular Reabsorcin sea

GRACIAS