FORMULARIO 1.

INSCRIPCIN DEL CENTRO EDUCATIVO Datos Generales Nombre del Centro Educativo: _______________________________________ Cantn y Provincia: ________________________________ Direccin: ________________________________________ Telfono: _______________ Fax: _______________ Email: ________________ Nombre del Director: _________________________________ Nmero total de Alumnos: _____________________________ Nmero total de Profesores: ___________________________ Nmero de personal Administrativo: _____________________ Niveles de educacin (Marque con una equis x): Preescolar ( ) Primaria ( ) Secundaria ( )

Conformacin del Comit Institucional para Emergencias (CIE)

Cargo Presidente Coordinador General Responsable brigada contra incendios Responsable brigada de bsqueda, rescate y evacuacin Responsable brigada de primeros auxilios y rescate Responsable Brigada de campamentacin, orden y seguridad Nombre Cdula Telfono Correo Electrnico Firma

*El presidente ser el responsable directo del Comit Institucional para Emergencia (CIE) y es quien mantendr el contacto con el Comit Tcnico de Evaluacin.

Carta de Declaracin de Compromiso El Centro Educativo ______________________________ de la ciudad

________________________ manifiesta su intencin de incorporarse al Programa de Certificacin de Centros Educativos en Gestin de Riesgos y se compromete a: Llevar a cabo las acciones necesarias para asegurar la proteccin de la Comunidad Educativa ante amenazas y/o situaciones de riesgo, implementando para ello los estndares del programa de certificacin. Trabajar mancomunadamente en el Centro Educativo para realizar los pasos que lo lleven a obtener la certificacin en Gestin de Riesgos. Validar al Comit Institucional de Emergencia (CIE) como organismo lder del proceso. Generar y/o fortalecer espacios de participacin para los distintos estamentos de la unidad educativa. Integrar a la comunidad circundante en el proceso de concienciacin y de prcticas preventivas ante situaciones de riesgo.

Los abajo firmantes, representantes del Comit Institucional de Emergencias, declaran conocer los requisitos del programa as como sus diferentes procedimientos.

___________________________________ Presidente

___________________________________ Coordinador General

___________________________________ Responsable brigada contra incendios

__________________________________ Responsable brigada de bsqueda, rescate y evacuacin

___________________________________ Responsable brigada de primeros auxilios y rescate

___________________________________ Responsable Brigada de campamentacin, orden y seguridad