MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Y SNDROME DE FELTY

Dra. Sandra Muoz Lpez REUMATOLOGA

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide

Clasificacin: 1. Enfermedad Reumatoidea sistmica esencial -serositis -vasculitis -granulomatosa (ndulos) 2. Caractersticas relacionadas a la estimulacin crnica -anemia -linfadenopata 3. Sx asociados en artritis reumatoide -Sx sicca -alveolitis fibrosante -Sx de Felty 4. Complicaciones de la Artritis Reumatoide -amiloidosis -osteopenia 5. Complicaciones Inducidas por Frmacos

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Generalidades

 Manifestaciones sistmicas de la AR seropositiva, grave y de larga evolucin.  Ndulos y vasculitis (hombres)  Ndulos, serositis y vasculitis pueden ocurrir en enf. Temprana al momento del Dx.  Pueden coincidir diferentes localizaciones extraarticulares en el mismo enfermo.  AR maligna :fiebre, malestar general, enf. poliarticular grave, ndulos, epiescleritis o escleritis, mononeuritis mltiple, necrosis acral y/o visceral.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Ndulos Reumatoideos

 20 a 40% de los pacientes AR.  Frecuentes en Inglaterra y Norteamrica y excepcionales en Asia y frica.  De mm a 2 o ms cm  nicos o mltiples.  Superficiales o profundos.  Consistencia variable

rea central de necrosis fibrinoide Corona de fibroblastos en empalizada Cpsula colagenosa con infiltrado de celulas inflamatorias perivascular.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Ndulos Reumatoideos

Traumatismo local Afectacin de pequeas arteriolas Activacin de complemento y Clulas inflamatorias Proliferacin de histocitos , fibroblastos y macrfagos

Citocinas Proliferacin celular y entramado de soporte de tejido conectivo.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Ndulos Reumatoideos

 Nodulosis Reumatoidea: mltiples ndulos en las manos con FR(+) con brotes de sinovitis aguda FR(+) intermitente y lesiones qusticas subcondrales en los huesos pequeos de manos y pies.  Ndulos por metotrexate.  Ndulos intracutneos: raros, mltiples ndulos pequeos cercanos a la superficie principalmente en dedos, pueden acompaarse de dolor agudo , responden a tratamiento inmunosupresor.  Ndulos en rganos internos. Superficie pleural y pericardica y tejido parenquimatoso de pulmn y corazn.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Desarrollo de fstulas  Fstulas esteriles o spticas que conectan la superficie ctanea a la articulacin, con un quiste paraarticular de hueso o ,arte blanda o una bursa. Neoplasias  Disminucin del riesgo de neoplasias en TGI.  Incremento del riesgo de 2 a 3 veces ms de Linfoma Hodgkin, no Hodgkin y leucemia.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Alteraciones hematolgicas

   La mayora de los pacientes tienen una anemia normoctica normocrmica, que se correlaciona con la elevacin de VSG y actividad de la enfermedad. La retencin de hierro en la mdula es el principal mecanismo de anemia en presencia de depsitos corporales de hierro normales o incrementados. Gua para el Dx de la causa de anemia en la AR.
La anemia de procesos crnicos se asocia con concentracin de ferritina srica elevada con respecto a la anemia ferropnica. Deficiencia de folatos y VB12 pueden enmascarar la existencia de ferropenia. La VSG tiene una correlacin inversamente proporcional con los niveles de Hb en la AR. Los niveles de eritropoyetina se elevan ms en los pacientes con anmia ferropnica que los que tienen una anemia de proceso crnico

1. 2. 3. 4.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Alteraciones hematolgicas

 La accin de IL1 y FNTalfa deterioran el metabolismo del hierro y la eritropoyesis en la mdula sea. 5 a 40% presencia de eosinofilia en pac. graves Correlacin entre trombocitosis y las manifestaciones extraarticulares y el grado de actividad. Nmero aumentado de linfocitos granulares grandes en sangre priferica, medula sea e higado. Paraproteinemia sec. a gammapatia monoclonal en la AR es de mal pronstico.

 

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Vasculitis

 Sexo Masculino  Vasculitis 25% de los pac. AR  Niveles elevados de FR en suero IgM y principalmente IgG.  Ndulos subcutneos y otras manifestaciones extraarticulares.  Agentes modificadores de la enfermedad.  Dao vascular mediado por depsitos de inmunocomplejos circulantes  Los brotes de vasculitis no se relacionan con la actividad de la sinovitis.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Vasculitis

Formas clnicas de vasculitis:  Arteritis distal  Ulceracin cutnea  Neuropata perifrica  Pericarditis  Arteritis visceral  Prpura palpable
Gangrena

lceras cutaneas

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Vasculitis

 Vasculitis de la AR en una panarteritis.  Una de las manifestaciones ms frecuentes es una endoarteritis obliterante de los dedos .  Enfermedad neurovascular.
-Neuropata sensitiva distal leve

-Neuropata sensitivo motora grave -Paquimeningitis reumatoidea.

 Lesiones viscerales
-Infarto del rgano irrigado por arterias afectadas.

-Lesin de corazn y pulmn en una tercer parte de los pac. -Bloqueo cardiaco e infarto complicaciones fatales de la vasculitis.

Ppura palpable

Histologa de vasculitis

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Alteraciones renales

      Rara vez afectado por AR Lesin renal propia caracterizada por GMN mensangial . Deterioro de funcin renal :amiloidosis, vasculitis y frmacos. El rin es el sitio primario de depsito de amiloide en pacientes con AR que desarrollan amiloidosis AA . Abuso de paracetamol produce necrosis papilar renal. AINES: al inhibir la ciclooxigenasa reducen la capacidad de compensar el estrs sistmico al maximizar el flujo sanguneo cortical. AINES: y ciclosporina A : nefritis intersticial y falla renal aguda Sales de oro y D penicilamina GMN membranosa. Vasculitis puede ocasionar GMN necrotizante focal.

  

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Enfermedad pulmonar

    

Enfermedad pleural Fibrosis intersticial Enfermedad nodular pulmonar Bronquiolitis Arteritis con HAP

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Enfermedad Pleural

 Hombres:incidencia 1.5%  En el 20% de los pacientes en el transcurso de la evolucin de la AR.  Derrame pleural  Exudado reumatoideo: glucosa 10y50mgrs/dl, protenas mas de 4g/dl, mononucleares, LDH elevada, CH50 disminuido.  Histopatolgicamente: la pleural parietal muestra ndulos reumatoideos, placas de colesterol y fibrosis y la pleural visceral cambios inflamatorios crnicos inespecficos.  El patrn citolgico: clulas gigantes multinucleadas y un fondo de material necrtico granular.  Arteritis: HAP producida por arteritis de vasos pulmonar es poco frecuente asociada a la arteritis digital.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Fibrosis Intersticial

 Incidencia del 11%  Causada por un incremento de la reactividad de clulas mesenquimales .  Clinicamente crepitantes secos, finos y diseminados.  RX. Infiltrado reticulonodulor bilateral o reticulointersticial.  Pruebas de funcin pulmonar: patrn restrictivo.  Histopatolgicamente fibrosis difusa con infiltrado mononuclear.  Mortalidad a 5 aos del 50% en pacientes con alveolitis fibrosante.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide

Bronquiolitis  Es rara la aparicin de una neumonitis intersticial que progresa con afectacin alveolar y bronquiolitis.  Fibrosis celular poco organizada y exudado proteinceo en los bronquiolos y alveolos.  Pruebas de funcin respiratorio: obstruccin importante de la via area perifrica.  Infitracin de linfocitos.  El cuadro se detecta en pac. Tx con DDpenicilamina,sales de oro y sulfaalacina e incluso AINES en el 1% de los pacientes.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Ndulos Reumatoideos

 Ndulos nicos o en grupos confluentes  Ms frecuente en lbulos superiores en situacin subpleural de forma redonda y lmites precisos de 1 a 2cm de diametro.  Evolucionan a cavitacin en el 50% de los casos, tambin pueden evacuarse a la pleura y a la luz bronquial.  Sndrome de Caplan: reaccin fibroblstica con fibrosis granulomatosa obliterativa.

Sx de Caplan

Ndulo pulmonar

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Pericarditis

Manifestacin cardiaca mas frecuente AR 1 a 20% pacientes con AR. Aparece en 50% de las autopsias de pac. con AR. 31% signos ecocardiogrficos de derrame pericrdico. Pericarditis aguda sintomtica puede desarrollarse en etapas tempranas, con actividad de AR.  Examen de lquido pericrdico: FR(+), complejos inmunes, consumo de complemento, glucosa baja, infiltrados de PMN y eritrocitos.  Histolgicamente: caractersticas inflamatorias agudas y crnicas similares a la membrana sinovial.  Complicaciones de taponamiento y constriccin pericardica.
    

Pericarditis constrictiva

Pericarditis en pan con mantequilla

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide

Miocarditis
 15% de los pacientes de predominio femenino.  Puede ser granulomatosa o intersticial  La forma granulomatosa se asemeja a los ndulos subcutaneos y puede ser considerada especfica de AR.  Tambin puede existir infiltracin difusa del miocardio con clulas mononucleares.

Endocardio
 Enfermedad valvular mitral.  Nodulos granulomatosos en vlvula artica.
Granulomas intramiocrdicos

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide

Defectos de conduccin  Bloqueos AV por granulomas.  Bloqueo cardiaco completo en 30% de los pacientes con AR.  Aparece en pacientes con enfermedad nodular establecida. Arteritis coronaria  Arteritis coronaria por vasculitis y AR agresiva que puede causar IAM
Arteritis coronaria

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Alteraciones Gastrointestinales

 lcera pptica secundaria a AINES.  Vasculitis reumatoidea se presenta como urgencia abdominal complicada con perforacin y sangrado masivo.  Depsito amiloide se demuestra en autopsia.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide SNC

Clasificacin de lesiones a nivel de SNC en AR:  Neuropata de atrapamiento.  Neuropata sensorial perifrica difusa.  Mononeuritis mltiple (AR maligna). Neuropata de Atrapamiento  Presin causada por inflamacin y/o edema, alrededor de vainas tendinosas.  El Sx de tunel del carpo es la ms comn neuropata de atrapamiento.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide SNC Neuropatia sensorial perifrica difusa:  Parestesias en guante y calcetn.  Alteracin en la sensibilidad tactil y vibratoria con preservacin de la posicin. Neuropata disautonmica:  Sudoracin y frialdad en extremidades, vasoespasmo perifrico y cambios trficos en piel y faneras.  Disautonoma central con bradicardia.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide SNC Mononeuritis multiple:  Se asocia a vasculitis reumatoide.  Parestesias en extremidades.  La afectacin es de N. perifrico aguda o asimtrica con disestesias y parestesias.  EMG: cambios axonales.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Enfermedad sea  Osteopenia en AR de larga evolucin.  Osteoporosis factor principal contribuyente con el que la AR se asocia a inmovilidad.  Uso de esteroides, posmenopausia incrementan, deficiencia de Vit. D en inmovilizados  La AR estimula por s misma la actividad de los osteoclastos.

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Manifestaciones oculares  La afectacin corneal y conjuntival del Sx Sicca son las manifestaciones oftalmolgicas ms comunes.  Los transtornos por frmacos: depsito de oro en cornea, cambios retinianos causados por antimalricos y cataratas posteriores subcapsulares por esteroides.  Escleritis tiene peor pronstico si evoluciona a escleromalacia perforante (destruccin nodular indolente).

Ndulos

lceras corneales

Escleromalacia

Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Amiloidosis

 El depsito de material fibrilar amiloide se describe del 5 al 10% de los pac. con AR.  Los depsitos de amiloide AA son extensos y progresivos .  La localizacin ms importante es la renal.  25% de los pacientes con amiloidosis renal evolucionan a Sx nefrtico e IRC.

Sndrome de Felty Generalidades

 En 1924 Felty describe la triada artritis crnica, esplenomegalia y granulocitopenia  Aparece en el 3% de los pacientes con AR.  Dos terceras partes son mujeres.  Aparece entre la quinta y sptima dcada de la vida de los pacientes con evolucin de AR de 10 mas aos.

Sndrome de Felty Generalidades

 Agregacin familiar.  95% de los pacientes tienen HLADR4.  HLADRB10401.  Gen de susceptibilidad ligado al DQ y un alelo C4B nulo.  Un tercio de los pacientes tienen expansin clonal de linfocitos granulares grandes CD3+ CD8+ en sangre perifrica.

Sndrome de Felty Patognesis

Mecanismos de produccin de granulocitopenia:  Aclaramiento acelerado de neutrfilos de la circulacin perifrica y una supresin de la granulopoyesis.  La fagocitosis y recubrimiento de su superficie por inmunocomplejos.  Anticuerpos frente a los antgenos de la membrana clular de los neutrfilos.  Supresin de mielopoyesis por LT, por mecanismos humorales inhibiciones de factores de crecimiento granulocitco por citocinas.(IL1.FNT alfa, interfern gamma).

Sndrome de Felty Cuadro clnico

 Enfermedad articular suele ser agresiva.  La media de peso esplnico es 4 veces lo normal.  Frecuentemente complicaciones extraarticulares de la AR.
Vasculitis en Felty

Sndrome de Felty Complicaciones

 Tasa de infecciones 20 veces superiores que el resto de los pacientes con AR.  Hiperplasia nodular regenerativa.  Hipertensin portal y STD.  Incremento de riesgo de neoplasias. RASGOS HEMATOLGICOS Y SEROLGICOS  Leucopenia relativa.  Neutropenia absoluta.  Variaciones en el recuento de granulocitos.

Sndrome de Felty
RASGOS HEMATOLGICOS Y SEROLGICOS  Hiperplasia mieloide con exceso de formas inmaduras  Anemia ligera a moderada.  98% FR con niveles altos  62 al 80% anticuerpos antinucleares (+)  77% Ac anticitoplasma de neutrofilos(+).  En ocasiones disminucin de niveles de complemento.

Sndrome de Felty Tratamiento

 Metotrexate frmaco de primera lnea  Sales de oro respuesta hematolgica completa en 60% de los pacientes y parcial en el 30%.  Tratamiento dirigido a la granulocitopenia.  Tratamiento de infecciones.  Esplenectoma????