Clasificacin de las disfonas.

Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

Disfonas funcionales

- Hipercinticas o hipertnicas - Hipocinticas o hipotnicas - Isometra Larngea - Contraccin lateral de la glotis - Acortamiento antero posterior - Afona de conversin - Arqueamiento psicgeno - Disfona de transicin del adolescente - Ndulos - Plipos - Edema de Reinke - Corditis - lcera o granuloma de contacto - Hemorragias - Quiste mucoso por retencin - Laringitis crnica - Parlisis o paresia del recurrente - Parlisis o paresia del larngeo superior - Disfonas derivadas de Parkinson, Ataxias, Corea, Distonas, Enfermedad de la Tourette, Apraxias y Disartrias.

Disfonas Musculo tensionales (DMT)

Disfonas orgnicas de base funcional

Disfonas Neurolgicas

Clasificacin de las disfonas.

Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

Tumores larngeos

- Benigno > Algunas cepas del virus del papiloma Displasias > Suave, moderada o severa - Malignos > Carcinomas, algunas cepas del virus del papiloma - Disfona psicgena - Afona psicgena - Mutismo selectivo - Surco vocal o sulcus - Quistes Larngeos - Laringomalacia (estridor congnito) - Sinequia (estenosis de la va area) - Otras - Hipertiroidismo - Hipotiroidismo - Puberfonia - Presbifonia - Alteraciones suprarrenales

Trastornos de voz psicolgicos

Trastornos de conversin

Malformaciones congnitas

Problemas endocrinos

Traumatismos externos o internos

Disfonas funcionales

Flgo. Ricardo lvarez Flgo. Christopher Fuentes

Universidad Pedro de Valdivia 2011

Definicin

Alteracin de la funcin vocal , cuya base es un trastorno en la produccin vocal

Cuerdas vocales integras anatmicamente

Funcionalmente deficientes

Hipercinticas

Hipocinticas

Historia

1600

Girolamo Fabrizio d Acquapendente, la describi y la denomin enfermedad de los predicadores Flateau y Gutzman la llaman fonastenia o fatiga de la voz. Posteriormente, el trmino fonastenia se va desacreditando y sta pasa a ser un sntoma y no una enfermedad.

1906

1944

Tarnaud describe por primera vez las Laringopatas funcionales.

1960

Se habla de disfona funcional como una alteracin de la voz producida por una defectuosa ejecucin de la misma. No hay alteracin orgnica demostrable (se ha descartado el problema orgnico).

Epidemiologa

Herrington, 1988

- Considera que las disfonas funcionales son la patologa vocal ms comn en los pacientes de mediana edad (42- 65 aos). - Segunda patologa vocal ms comn entre las mujeres, tras los ndulos vocales.

Le Huche, 1994

- Encontr una relacin mujer/hombre de 3/2 (mayor incidencia en mujeres) - Patologa que se da frecuentemente entre los 32 y 58 aos.

Fritzell, 1999 Verdolini, 2001

- Observan que las categoras ocupacionales ms afectadas son los profesionales de la voz
Profesores, cantantes, abogados, clrigos, actores, vendedores, recepcionistas, etc.; profesiones que precisan de la produccin de la voz para su desarrollo y que tienen mayor riesgo de generar un trastorno vocal.

Etiologa
La disfona funcional es de origen multifactorial 1. Factores desencadenantes
Acontecimientos concretos que pueden originar el circulo vicioso de esfuerzo vocal. No bastan por si solo para producir el trastorno: Laringitis aguda Traumatismo larngeo Procesos Alrgicos Factores sicolgicos Tos irritativa Ciruga abdominal Reposo vocal amplio Periodo premenstrual

2. Factores favorecedores
Peculiaridades inherentes a la persona o a su estilo de vida. Pueden prolongar la presencia del circulo vicioso de esfuerzo vocal Obligacin socio-profesional de hablar o cantar. Temperamento nervioso, ansioso Cigarro, Alcohol, drogas Exposicin a irritantes o polvo Aire acondicionado Amigdalitis, sinusitis, faringitis .rinitis, laringitis por reflujo Exposicin a ruido alto Deficiencia del control audiofonatorio Tcnica vocal defectuosa

3. Circulo vicioso del esfuerzo vocal

Etiologa

3. Circulo vicioso del esfuerzo vocal

1. Factores desencadenantes

2. Esfuerzo vocal para mejorar la calidad de la voz

3. Mejora transitoria de la conducta vocal

6. Disminucin progresiva del rendimiento vocal

5. MAYOR Esfuerzo vocal para mejorar la calidad de la voz

4. Factores favorecedores

Incrementa el esfuerzo proporcionalmente a la disminucin del rendimiento vocal.

Forma de manifestarse

- La clsica ronquera o afona transitoria y puede conducir a graves problemas laborales e incluso a la incapacidad. - La voz pierde fuerza a medida que se ejercita y es preciso forzarla para obtener un mejor rendimiento. Esta situacin mejora o desaparece con el reposo. - El mantenimiento de este estado conducir a una situacin permanente de debilidad vocal y disfona.

El paciente entra en el crculo del esfuerzo vocal

El primer signo es la fatiga vocal

Forma de manifestarse

Fatiga vocal

Es la incapacidad para usar la voz durante periodos largos de tiempo, sin cambiar o perder el timbre vocal que normalmente se emplea al emitir los sonidos (hablar o cantar). Vocalmente cada persona tiene su limite, pero como trmino medio, ste oscila entre los 80 y 120 minutos de actividad vocal continua.

Forma de manifestarse

La fatiga vocal se expresa mediante:

- Prdida del timbre normal de la voz - Cansancio al hablar - Escozor, picazn, quemazn en la garganta. - Tos seca - Exceso de mucosidad en las cuerdas vocales > carraspeo frecuente - Prdida de intensidad o potencia en la voz - Dificultad para emitir las notas ubicadas en los lmites de la extensin tonal - Voz soplada (exceso de aire en la emisin de los sonidos) - Otros.

Anamnesis

Este procedimiento, en forma detallada, nos aclarara el panorama para estar bien orientados en el trabajo reeducativo. Por medio de esta entrevista obtendremos una visin del estado general de la salud del paciente , ya que junto a la causa principal de la disfona es muy probable que existan otros factores que la acompaen.

Inicio del trastorno

Considerar

Progresin

Recorrido del paciente

Imagen vocal

Anamnesis

Recorrido del paciente

Secuencia ideal

Evaluacin ORL Interconsultas a otras especialidades Anamnesis

En caso de ser necesario

Evaluacin fonoaudiolgica Intervencin fonoaudiolgica

Anamnesis

Investigar agentes de riesgo del individuo

Ruido temperatura

PSICOSOCIALES

FISICOS
Condiciones medio-ambientales del uso de la voz

Estrs y ansiedad

ERGONOMICOS
Uso vocal prolongado Posiciones Forzadas Deficiente Tcnica vocal

QUIMICOS

Material particulado

Recordar factores favorecedores y desencadenantes

Evaluacin ORL

Qu informacin debera recibir de una evaluacin ORL?

Diagnstico Descripcin

Morfolgica

Funcional

Evaluacin ORL

Examen Nasofaringolaringoscopico
I.- Antecedentes Personales Fecha: Ficha N: Nombre: Edad: Profesin: Fono: Direccin: Referido por: Motivo de consulta: Intolerancia a Medicamentos: II.- Descripcin Fosas nasales: Cierre velofaringeo: Epiglotis: Aritenoides: III.- Imagen laringoscopica

IV.- Comentario e Indicaciones: Hipofaringe: Bandas:

Cuerdas Vocales Longitud y grosor: Signos Inflamatorios: Motilidad: Comisura anterior: Cierre Gltico:

Deformacin: Tonicidad: Comisura posterior: Dinmica Laringea

Condiciones de examen: buena - difcil - no se logra Referido a: Examinador:

Firma:

Evaluacin ORL
Frecuencia Fundamental Amplitud Oclusin gltica Onda mucosa Periodicidad y Regularidad Simetra Bandas ventriculares

Exploracin laringoestroboscopica

Laringoestroboscopa tpica

Evaluacin ORL

Oclusin gltica

Cierre completo

Cierre incompleto

El cierre incompleto se denomina hiato

Tipos de disfonas funcionales

Disfona Hipertnica

Disfona Hipotnica

Alteracin de la funcin vocal debido a un trastorno en el acto vocal Cursa con una actividad excesiva de los msculos larngeos durante la fonacin

Cursa con una insuficiente actividad de los msculos larngeos durante la fonacin Laringoestroboscopia Amplitud disminuida al tener menor presin subgltica

Laringoestroboscopia Oclusin gltica completa y firme que reduce la amplitud de vibracin Onda mucosa normal peridica y simtrica Existencia de hiperaduccion (bandas ventriculares) Oclusin gltica incompleta (oval, longitudinal ) Onda mucosa disminuida (peridica y simtrica ) Ausencia de participacin de bandas ventriculares

Sntomas

Disfona o ronquera aguda o crnica. Carraspera y tos larngea (no productiva) Fatiga vocal progresiva, tras el empleo breve o progresivo de la voz. Molestias o dolor en la laringe, faringe o en sus alrededores. Pequeas variaciones de intensidad / quiebres tonales /nivel de tono inadecuado / variaciones de intensidad incontrolables. Temblor en la voz Ronquera / disfona / aspereza / episodios de afona / interrupcin sbita de la voz Cambios del timbre que van desde una voz clara hasta una voz apagada u oscura TMH restringido; en voz hablada tiende a la monotona Quiebres tonales Voz dura (hiperfonacin)

Voz soplada; por escape de aire

Ataque vocal alterado (duro o soplado) TMF reducido / TMF sostenido reducido Intensidad vocal disminuida; se aumenta con un esfuerzo muscular importante

Sntomas

Enrojecimiento

Inflamacin o edema de las cuerdas vocales

Acortamiento antero posterior funcional Actividad del repliegue ventricular aumentado

Contractura de los msculos del cuello. Tensin /esfuerzo / tensin larngea Cambios posturales > posicin de cabeza y cuello Variaciones en la biomecnica de las principales articulaciones del cuerpo.

Cierre de cuerda vocal -glticoinadecuado

Dinmica larngea alterada (hperhipo) Variaciones de aproximacin del repliegue vocal -contacto vertical-

Algunos estados relacionados con disfona funcional

Hipotona cordal pura con laringe eutnica

Comienza con una hipofuncin vocal, que lleva con el tiempo a una hipofuncin cordal. La causa mas comn es que al realizarse un contacto cordal insuficiente deriva en una hipotona cordal.

Hipotona cordal pura con laringe hipertnica

Disminucin del tono cordal, lo que lleva al sujeto a realizar un esfuerzo larngeo para producir el sonido Signo acstico: escape de aire con espasmos, lo que se escucha como estrangulamiento durante la fonacin

Hipertona Larngea con contacto cordal conservado

La tensin se focaliza en la laringe. Contacto y vibracin cordal conservados. Con el tiempo el estado de tonicidad de la cuerda variara a una hipertona Signo acstico: fatiga vocal muy rpida

Hipertona Larngea con Hipertonicidad Cordal

La tensin es generalizada en la laringe >> un estado de hiperfuncin cordal. La laringe permanece alta, el ataque vocal es duro. Signo acstico: voz forzada, sin cambios de altura tonal, imposibilidad de emitir agudos y graves.

Hipertona Laringea con Hipotona Cordal

Esta hipotona cordal es generalmente producto de una hiperfuncin anterior. Se trata de una prdida de tensin cordal como consecuencia de fatiga muscular. Rpidamente aqu se puede instalar una voz de banda. Signo acstico: marcado escape de aire con gran fuerza laringea audible, el tono vocal esta desplazado hacia el grave.

Hipertona Larngea con contacto de bandas ventriculares

Las bandas pasan a cumplir la funcin fonatoria Generalmente coexiste una hipotona cordal severa bajo las bandas hipertrofiadas. Signo acstico: voz muy forzada, poco clara, con signos de fatiga vocal y muscular.

Disfona msculo tensional (DMT)

Flgo. Ricardo lvarez Flgo. Christopher Fuentes
Universidad Pedro de Valdivia 2011

Trastorno de la voz sin dao orgnico identificable

Disfona funcional

Implica alteracin de la funcin vocal por abuso y mal uso. No explica el uso muscular inadecuado, tanto larngeo como corporal.

Genera ambigedad en diagnstico y tratamiento

Disfona Msculo tensional

Implica una clasificacin de las posiciones glticas y supraglticas que se observan en la laringe

Pretende responder de forma integral al cuadro y diagnstico de disfona

A travs de esta descripcin obtener un enfoque teraputico de acuerdo a la etiologa uso muscular inadecuado

Su elemento transversal y ms importante es el USO MUSCULAR INADECUADO

La fonacin se da como resultado del trabajo muscular. Gracias a reacciones musculoesquelticas se transforma en voz y palabra

La fonacin y los procesos que subyacen a sta, requieren de la coordinacin fina y precisa de diversos elementos musculoesquelticos

Cualquier desequilibrio musculoesqueltico puede convertirse en uso muscular inadecuado

Uso muscular inadecuado, causa o efecto en los trastornos de la voz?

Como causa primaria en trastornos de la voz

Como compensacin cuando la tcnica es deficiente

Como consecuencia de enfermedades como alergias o reflujo

Como habituacin o costumbre

Como consecuencia de factores psicolgicos individuales

El sistema musculoesqueltico en las DMT

Uso muscular inadecuado

Mala alineacin postural Mala utilizacin de la musculatura respiratoria Desequilibrios musculares > Cambios en la posicin de la cabeza, hombros, columna vertebral, trax, pelvis, etc. Cambio en la estabilidad de la ATM Variaciones en la configuracin del tracto vocal Cambio en la tonicidad de la musculatura del velo del paladar, farngea, entre otras. Prdida en la movilidad larngea

Desequilibrio en los ajustes tensin-relajacin de los componentes musculoesquelticos involucrados en la fonacin

Qu es disfona msculo tensional?

Trastorno que se presenta en frecuentemente en profesionales de la voz

Los signos y sntomas asociados a esta disfona son clasificados como sntomas tensionales. Es un trastorno donde prima el uso musculoesqueltico inadecuado, tanto larngeo como corporal

Cuentan con entrenamiento inadecuado o insuficiente

Se dan en personas que son muy ansiosas y que presentan una sobreactividad del sistema nervioso autnomo.

En este tipo de sujetos, el tracto vocal es el blanco del stress sicolgico.

Signos y sntomas generales de la DMT

Musculoesquelticos

Laringoscpicos

Psicolgicos

Acstico perceptales

Signos y sntomas musculoesquelticos

Alteraciones posturales

Tonicidad inadecuada de la musculatura cervical o raquis cervical Hiperextensin o hiperflexin cervical, cabeza inclinada hacia derecha o izquierda

Tonicidad inadecuada de la musculatura de los hombros y escpula -Hombros adelantados, elevados o descendidos. - Escpula en aduccin o abduccin

Tonicidad inadecuada de la musculatura del tronco

Tono inadecuado de la musculatura de la pelvis Pelvis basculada de forma anterior, posterior o lateral.

Hipercifosis dorsal, Hiperlordosis lumbar, escoliosis.

Signos y sntomas musculoesquelticos

Alteraciones posturales

Tono inadecuado de la musculatura de la Articulacin temporo mandibular (ATM)

Movimientos Deficientes de ATM

Movimientos mandibulares A- Descenso B- Ascenso C- Desplazamiento lateral D- Retropulsin E- Propulsin

Pterigoideos, masetero y suprahioideos como el digstrico, genihioideo y milohioideo

Signos y sntomas musculoesquelticos

Tono inadecuado de la musculatura de la Articulacin temporo mandibular (ATM)

- Articulacin imprecisa - Resonancia oral pobre - Baja proyeccin vocal

Hipertonicidad permanente de los msculos suprahioideos

- Reduccin del espacio farngeo - Resonancia orofarngea deteriorada - Elevacin del hioides y laringe - Cambio en la posicin de la lengua

Producida por:

- Cambios en la posicin de la cabeza y raquis cervical -Aumento de la actividad en la inspiracin - Aumento de la actividad en fonacin

Tensin suprahioidea

Signos y sntomas musculoesquelticos

Mal uso de la musculatura durante la respiracin

Tipo respiratorio costal alto o superior

Moviliza estructuras cercanas a la laringe

Disminuye la libre movilidad larngea

Fomenta la fatiga muscular por sobreesfuerzo

Favorece la tensin de musculatura del cuello

Signos y sntomas psicolgicos

Los individuos de mayor riesgo son los que estn bajo un estrs psicolgico crnico >> asociado a sus profesiones.

Los factores producen una sobreactividad del sistema nervioso autnomo involuntario

La disfona resultante debido a factores de estrs sicolgico, constituyen una falta de adaptacin fisiolgica de un individuo a un estimulo psicolgico

Los msculos voluntarios son la va final comn de las actividades sicolgicas y neurofisiolgicas lo que se traduce en un uso muscular inadecuado

Estrs y ansiedad en el sistema musculoesqueltico

Dummer(1999), relacion las diversas etapas de adaptacin del organismo al estrs con hallazgos musculoesquelticos:

1 etapa

Estado agudo de reaccin. Aumento momentneo del tono muscular, debido a las reacciones del cuerpo a cualquier factor estresante, sea fsico o fisiolgico.

2 etapa

Fase de resistencia. Latente hipertona muscular (con puntos gatillos), fibrosis, reduccin del rango de movimiento de las articulaciones afectadas, debido a la acumulacin de tejido fibroso.

3 etapa

Fase de agotamiento. Durante esta fase existe una gran presencia de tejido fibroso en las articulaciones afectadas, deficiencia circulatoria y nutritiva de los tejidos fibrosados.

Signos y sntomas acsticos

Voz forzada y tensa Los pacientes informan que: 1. Les es difcil hablar. 2. Presentan Incapacidad para iniciar la fonacin o mantener la voz. 3. Experimentan mucha tensin en el cuello mientras hablan. -Se escucha una voz dura; combinada con ataque vocal duro y una imposibilidad de realizar cambios en la emisin. - Prdida en la flexibilidad larngea >> Tono medio hablado y extensin tonal cantada reducida, - Intensidad vocal disminuida o sin grandes variaciones.

Fatiga vocal Los pacientes se quejan de cansancio despus de hablar mucho y a menudo cuentan que para seguir hablando requieren de mucho esfuerzo . - Cansancio al hablar - Escozor, picazn, quemazn en la garganta. - Exceso de mucosidad en las cuerdas vocales > carraspeo frecuente - Prdida de intensidad o potencia en la voz - Dificultad para emitir las notas ubicadas en los lmites de la extensin tonal - Voz soplada (exceso de aire en la emisin de los sonidos)

Flexibilidad larngea

Signos y sntomas acsticos

Quiebres tonales

Los pacientes informan que nunca saben que sonido saldr . Se escuchan principalmente en el ascenso hacia tonos agudos por el cambio de registro. Se pueden asociar a la mutacin vocal en la que por crecimiento de la laringe se produce una asincrona muscular.

Quiebres tonales

Signos y sntomas laringoscpicos Trastorno isomtrico larngeo

Aumento generalizado de la tensin muscular en toda la laringe y el rea perilaringea (morrison)

Los ndulos se dan en relacin a la gran fuerza de aduccin, en la glotis posterior, provocando fuerzas de desgarro en las cuerdas vocales

Aparicin de un hiato posterior por falta de relajacin del msculo cricoaritenoideo posterior

Una fonacin intensa con CV tensas pueden lesionar el tejido de la lmina propia, produciendo edema subepitelial o degeneracin polipoidea

Signos y sntomas laringoscpicos Trastorno isomtrico larngeo

Hiato posterior: Contraccin aumentada de los msculos cricoaritenoideos laterales y posteriores y una prdida de elongacin del msculo vocal.

Prdida de elasticidad de los msculos CAL y CAP, prdida de flexibilidad de las articulaciones cricoaritenoideas.

Signos y sntomas laringoscpicos Contraccin lateral

Fase de cierre prolongada

Fatiga vocal y molestias y dolor en la garganta.

Reduccin de la amplitud fonatoria

Causas: Malos hbitos, alteraciones posturales, mala tcnica vocal

Cierre tenso de la glotis posterior

Acentuada incoordinacin fonorespiratoria

Signos y sntomas laringoscpicos Contraccin lateral

Contraccin lateral: Contraccin persistente del msculo cricotiroideo, cricoaritenoideo posterior, interaritenoideo y reclutamiento del msculo tiroepigltico

Prdida de elasticidad de los msculos CT, CAP e IA y del ligamento tiroepigltico. Prdida de flexibilidad de las articulaciones cricoaritenoideas y cricotiroideas.

Signos y sntomas laringoscpicos Acortamiento anteroposterior

Reduccin del espacio entre la epiglotis y los cartlagos aritenoides

Los pacientes refieren mayor esfuerzo para producir voz en tonos graves. Menor dificultad para emitir sonidos en tonos agudos.

La presentan cantantes o profesionales de la voz que buscan una resonancia especial, produciendo as, tensin a nivel farngeo.

Este tipo de patrn suele no observarse con facilidad, porque la protrusin lingual durante el examen ampla la longitud ariepigltica

Signos y sntomas laringoscpicos Acortamiento anteroposterior

Acortamiento antero - posterior: Contraccin persistente del msculo interaritenoideo (acortamiento posterior) y de los msculos que van de la lengua al hioides y la epiglotis (acortamiento anterior).

Prdida de elasticidad de los msculos IA y msculos que van de la lengua al hioides y prdida de flexibilidad de articulaciones cricoaritenoideas.

DMT Clasificacin

DMT 1: Sin cambios en la mucosa

Disfona Msculo Tensional

2 A: Con ndulos en las cuerdas vocales

DMT 2: Con cambios en la mucosa

2 B: Con laringitis crnica

2 C: Con degeneracin polipoidea

DMT1 Sin cambios en la mucosa

Este tipo de disfona se ha identificado primordialmente en mujeres adultas

Los signos laringoscopios son:

Presenta una relacin directa con el mal uso de la voz

1. Hiatus triangular en el tercio medio posterior. 2. Acortamiento antero posterior.

El factor psicolgico predomina en la formacin de sntomas.

3. Reduccin de la flexibilidad larngea 4. Laringe elevada relacionada con el tono

Estos pacientes expresan una gran preocupacin por la incomodidad tensional.

DMT1 Sin cambios en la mucosa

DTM 2a Con ndulos en las cuerdas vocales

Signos laringoscopios:

1. Hiatus gltico posterior 2. Ascenso larngeo con el tono 3. Configuracin corta de las CV

4. Ndulos vocales ubicados en la unin del tercio anterior

DTM 2b Con laringitis crnica

Grupo compuesto predominantemente en hombres post pubertad Signos laringoscopios: 1. Edema crnico 2. Hiatus posterior pequeo 3. Laringe elevada

DTM 2c Con degeneracin polipoidal

Grupo compuesto por fumadores, consumidores habituales de cafena y alcohol. Adems, se observa en individuos que han usado o mal usado su voz por muchos aos. Signos laringoscopios: - Degeneracin polipoidea - Reflujo gastresofagico