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A. HISTORIA CLNICA INDIVIDUAL Nombre: Edad: Escolaridad: Ocupacin: Religin: Telfono: 1. Motivo de Consulta 1.1. Por qu decidi ir a consulta?

1.2. Desde cundo presenta el conflicto? 1.3. Cmo es el conflicto? 1.4. Cada cuando se presenta el conflicto? 1.5. S el paciente se siente comprendido 1.6. Quienes estn relacionados en el conflicto? 1.7. Cmo ha afrontado este problema? 2. Diagrama de la familia 2.1. Con quin vive? 2.2. Tipo de vivienda 2.3. Si hay coolecho 3. Antecedentes heredofamiliares 3.1. Composicin familiar: miembros de su familia nuclear, abuelos maternos, paternos, edad, nivel educativo, ocupacin. 3.2. Enfermedades en general de los familiares ( familia paterna y materna) 3.3. Adicciones 3.4. Enfermedades mentales 4. Valoracin del soporte socio-familiar 4.1. Reaccin y/o apoyo familiar acerca del conflicto actual 4.2. Redes sociales: amigos. Calidad y cantidad. 4.3. S existen conflictos laborales o de estudios 5. Antecedentes personales (patolgicos /no patolgicos) Antecedentes prenatales 5.1. Si fue un nio deseado 5.2. Si fue planeado

5.3. Hubo cuidados adecuados o algn hecho significativo que le hayan contados su padres acerca de esta etapa. Antecedentes natales 5.4. 5.5. 5.6. Tipo de parto En donde se llevo el parto? Si Hubo complicaciones durante el alumbramiento

Antecedentes Posnatales 5.7. 5.8. Afgar: talla, peso y calificacin Si tuvo complicaciones despus del nacimiento del paciente

6. Desarrollo 6.1. Tuvo alguna complicacin significativa durante su desarrollo psicomotor? ( caminar, hablar, control de esfnteres) 6.2. Tiene informacin acerca de a que edad alcanzo cada uno de estos?

7. Padecimientos anteriores y actuales 7.1. Tiene padecimientos actuales mdicos o psicolgicos? 7.2. Tuvo padecimientos anteriores? 7.3. Desde cundo? 7.4. Motivo de la consulta? 7.5. Medicacin? 7.6. Ha tenido intervenciones quirrgicas? 7.7. tiene alguna enfermedad crnica? 7.8.Enfermedades fsicas que ha padecido en general. Hubo secuelas o consecuencias graves? 8. Hbitos 8.1. Cuntas comidas hace al da? 8.2. Ha observado en su persona algn hecho significativo o que le cause inquietud acerca de sus hbitos alimenticios: falta de apetito, vomitos o no querer comer? 8.3. A qu hora se duerme? 8.4. Tiene problemas para dormir o mantenerse dormido? 8.5. Tiene pesadillas, terrores o insomnio? 8.6. Si hay enuresis 8.7. SI fuma, bebe o se droga. Con que frecuencia, desde hace cuanto, en que ocasiones y que sensacin busca.

9. Escolaridad 9.1. Nivel de escolaridad 9.2. Si tiene o ha tenido que recursar aos en la escuela 9.3. Tuvo o tiene algn problemas en el lenguaje o en el aprendizaje 9.4. Si hay aspiraciones profesionales o planes de un nuevo grado escolar 10. Socializacin 10.1. Cuntos amigos tiene y si han sido constantes en su amistad 10.2. Qu actividades y con quin realiza su tiempo libre? 10.3. Pertenece a algn club o asociacin? 11. Ideacin suicida 11.1. Has pensado o piensas actualmente en quitarte la vida? 11.2. Duracin, poca, motivo, que sucedi. 11.3. Has tenido intentos de suicidio. Cmo fueron? 12. Examen mental 12.1. Si ha tenido fobias, miedos irracionales, o ideas persistentes sin control voluntario ( fijas o sistematizadas) 12.2. Piensa frecuentemente en que las personas hablan mal de usted aunque sepa que puede que no sea as? 12.3. Ha experimentado sensaciones como oir o ver cosas que no estn en el momento? 12.4. Ha tenido dolores sin razn medica aparente? 12.5. Ha tenido cambios en la sensibilidad habitual de sus miembros superiores y/o inferiores? 12.6. Tiene ausencias significativas de recuerdos pertenecientes a un determinado periodo de tiempo de su vida? 12.7. Tiene dificultad en la evocacin o fijacin de recuerdos? 12.8. Ha tenido la sensacin e impresin frecuente de que una vivencia actual ha sido experimentada con anterioridad y en la misma forma, cuando tal cosa nunca ha pasado? 12.9. Ha tenido la sensacin de no haber visto o experimentado nunca algo que en realidad ya se conoce? 12.10. Puede decirme la fecha del da de hoy, lugar en el que se encuentra y su nombre completo? 12.11. Cuando esta usted nervioso ha tenido la sensacin de qu las cosas fueran un sueo; o sentido como si actuara mecnicamente, o como si estuviera vacio o no tuviera sentimientos? 12.12. Podra describir su sensacin? 12.1.3. La encuentra desagradable o atemorizante? 12.14. Cunto tiempo le dura? 12.15. cundo se le presenta?

12.16. Qu tan fuerte fue la semana pasada? 12.17. Cmo valorara su atencin y concentracin en esta ltima semana? 13. SINTOMATOLOGA ESPECFICA 13.1. Ha tenido alguna molestia en el cuerpo durante la ltima semana?:duracin, en que parte, si fue ya al mdico, si se ha medicado, nivel de dolor, como y con que frecuencia se presenta. 13.2. Te has fijado si te cansas con facilidad o que te faltan fuerzan? En que lo has notado y como, si le ha impedido realizar alguna actividad, que piensa sobre esto. 13.3. En este momento le preocupa su salud? qu tan frecuentemente piensa en el funcionamiento de su organismo? Le preocupa constantemente tener alguna enfermedad? Cundo fue su ltimo chequeo mdico? B. HISTORIA CLINICA DE PAREJA

1. Expectativas no realistas/mitos 1.1. Cuntas parejas ha tenido: duracin, fecha, por qu termino? 1.2. Cmo conoci a su actual pareja? 1.3. Qu caractersticas de su pareja fueron las que hicieron que decidiera tener una relacin? 1.4. Qu expectativas tiene de una pareja? 1.5. Cmo es su tipo de relacin ideal? 1.6. Qu caractersticas debe tener su pareja? 1.7. Descrbame como era o es su familia ( sus padres, hermanos o las personas con las que viva) 1.8. Explorar sentimientos y emociones 1.9.Cmo le hubiese gustado que fuera su familia, cmo quin? 1.10. Con cul de los miembros de su familia se identifica ms con qu caractersticas? 2. Deseos no satisfechos/ Insatisfaccin de la pareja 2.1. Qu actitudes, comportamientos y hechos de su pareja le molestan? 2.2. Cmo le han afectado? 2.3. Cmo se siente al respecto? 2.4. Cmo ha tratado de resolverlos? 2.5. Cmo comunica a su pareja sus insatisfacciones? Cul es la reaccin de su pareja? Qu cree que ocurrira si se lo dijera de otro modo? 2.6. Cmo se siente al respecto? 2.7. Cmo le gustara que fuese su relacin? 2.8. Qu espera de su pareja en un futuro? 2.9. Son compartidos? 2.10. Se han llevado a cabo o cumplido planes o metas que tena con su pareja? 2.11. Sino se han cumplido por que razn han sido? cmo se siente al respecto? 2.12. Cules son su metas y objetivos individuales?

2.13 Cmo planea efectuarlos? 3. Perturbacin de la pareja Ira irracional/inhibicin asertiva-Ansiedad/Inhibicin asertiva 3.1. Alguna vez ha puesto castigos o tratado de reforzar ciertas conductas en su pareja? 3.2. De que forma lo ha hecho y por que cuestiones? 3.3. Cmo gratifica a su pareja y bajos que circunstancias valora que debe hacerlo? 3.4. Tiene miedos o temores tiene hacia su pareja o qu situaciones de su relacin le causan estos sentimientos?

4. Crculos interactivos disfuncionales: estilos personales de relacin rgidos 4.1. De qu manera se comunican entre uds. Para pedir algo, cuando discuten, 4.2. cmo lo hacen? 4.3. Cules considera que son los mayores problemas de comunicacin? 4.4. De qu manera se expresan su afecto? 4.5. Cules considera que son los mayores problemas de comunicacin para expresar sus afectos? 4.6. De qu manera resuelven las situaciones conflictivas? 4.7. Tienen o han tenido algn conflicto en su sexualidad de pareja? 4.8. Cmo lo han resuelto? 5. DESCRIPCIN DE PUNTOS DBILES Y FUERTES DE LA RELACIN 5.1. Cules son los puntos fuertes de su relacin? 5.2. Cules son los puntos dbiles de su relacin?

RESUMEN MULTIMODAL rea cognitiva:

 Preocupaciones ms frecuentes y molestas  Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia  Ideacin suicida. Actitud ante la vida.Ganas de vivir y razones de ello

 Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones,


delirios..)

 Autovaloracin personal:Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo  Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal  Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y desagradables)  Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cual cree
que es la razn

 intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma


rea afectiva

 Estado de nimo actual ms frecuente  Principales temores actuales  Principales desencadenantes de ira actuales  Situaciones,actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y
ms alterado

 Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin


rea somtica

 Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico  Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses  Problemas de hbitos de salud: Ejercicio, dieta,peso, tabaco, alcohol y otras
drogas

 Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso  Sensaciones y molestias corporales  Satisfaccin y problemas sexuales
rea interpersonal

 Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios  Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como  Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin  Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades  Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos..)

rea conductual

 Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al


respecto

 Hbitos que deseara aumentar o disminuir  Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas,


actualmente