Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Historia Clnica general

Subdireccin General Mdica

Nombre del enfermo: ABDALA GARCIA DIANA Edad 18 AOS Sexo FEMENINO Sala GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA (LABOR)Cama: 41 Cdula GARA

Nm. Exp: 700315/80

Servicio GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Antecedentes hereditarios

ABUELOS PATERNOS : ABUELO VIVO 80 AOS PORTADOR DE HAS, ABUELA FINADA POR COMPLICACIONES DE DM2 ABUELOS MATERNOS: AMBOS VIVOS ABUELA 60 AOS Y ABUELO 67 AOS AMBOS PORTADORES DE HAS PADRE FINADO A LOS 34 AOS POR ASESINATO MADRE VIVA 40 AOS APARENTEMENTE SANA 2 HERMANOS DE 12 Y 17 AOS APARENTEMENTE SANOS NOVIO 17 AOS APARENTEMENTE SANO

Antecedentes Personales NO PATOLOGICOS.

PACIENTE DE 18 AOS, ORIGINARIA DEL DISTRITO FEDERAL Y RESIDENTE DEL DF , ESCOLARIDAD BACHILLERATO COMPLETO OCUPACION ESTUDIANTE, RELIGION CATOLICA, SOLTERA. HABITA EN CASA PRESTADA ELABORADA DE TABIQUE Y CONCRETO CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS Y EXTRADOMICILIARIOS CON BAO INTRADOMICILIARIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA FAMILIA CUENTA CON 3 HABITACIONES BIEN VENTILADAS, CONVIVENCIA CON 9 PERSONAS , HACINAMIENTO + Y PROMISCUIDAD, ZOONOSIS + A RAZON DE 2 PERROS VACUNADOS Y 1 PERICO, NIEGA FAUNA NOCIVA, BAO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR ASEO BUCAL DIARIO 9 VECES AL DIA, REFIERE CONOCER ESTA COMPLETO SU ESQUEMA DE VACUNACIN HEMOTIPO DESCONOCE.

Antecedentes patolgicos

ALERGIAS -, QUIRURGICOS (-) HOSPITALIZACIONES (-) , TRAUMATICOS () FRACTURA . DE MANO HACE 4 AOS SECUNDARIO A CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA, TABAQUISMO + DESDE LOS 16 AOS 3 CIGARRILLOS AL DIA, ALCOHOLISMO + DE TIPO SOCIAL SIN LLEGAR A LA EMBRIAGUEZ, TOXICOMANIAS NEGADAS, NIEGA CONVULSIVOS NEGADOS PERDIDAS DE CONOCIMIENTO NEGADOS INFECTOCONTAGIOSOS NEGADOS FIMICOS NEGADOS LUETICOS NEGADOS ONCOLOGICOS NEGADOS DIABETES NEGADOS SISTEMICA NEGADOENDOCRINOLOGICOS NEGADOS, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA NEGADA ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS MENARCA 12 AOS RITMO 28-60 X 4 DISMENORREICA IRREGULAR IVSA 17 AOS NPS 1 MPF PRESERVATIVO, PAPANICOLAOU DOCCACU NUNCA SE HA REALIZADO, DOCCAMA NUNCA REFIERE NO REALIZAR AUTOEXPLORACION MAMARIA G1 P0 C0 A0.

Imprenta ISSSTE

321444

Historia Clnica General

SM14

Padecimiento actual

PACIENTE FEMENINO DE 18 AOS LA CUAL ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS GINECO-OBSTETRICIA DE ESTE HOSPITAL POR PRESENTAR DOLOR EN REGION ABDOMINAL INFERIOR DESDE LAS 16: 30 HRS 10/10, SIN IRRADIACIONES, SIN ATENUANTES CON EXACERBANTES AL DEAMBULAR; ACOMPAADO DE VOMITO EN 1 OCASIN CON CONTENIDO GASTROALIMENTARIO; ESCALOFRIOS, DIAFORESIS; REFIERE ESCASO SANGRADO TRANSVAGINAL; FUM REFERIDA EN ABRIL, NO REFIERE SABER CON EXACTITUD, REFIERE SABERSE EMBARAZADA DESDE HACE MES Y MEDIO POR PIE EN ORINA.

Interrogatorio Por aparatos RESPIRATORIO NIEGA RINORREA HIALINA TOS CIANOZANTE NO EMETIZANTE, TOS INTENSA DISFONIA NIEGA RINORREA, RINOLALIA, TOS ESPECTORACION, DISFONIA, HEMOPTISIS, VOMICA, CIANOSIS, SIBILANCIAS AUDIBLES, REFIERE DISNEA DE GRANDES ESFUERZOS. NIEGA NAUSEA, VOMITO, HIPOREXIA, HEPATODINIA, ALTERACIONES DE LA MASTICACION Y SALIVACION, DISFAGIA, HALITOSIS, RUMIACION, REGURGITACION, AEROFAGIA, METEORISMO, FLATULENCIA, HEMATEMESIS, ICTERICIA, CONSTIPACION, ACOLIA, HIPOCOLIA, MELENA, RECTORRAGIA, PARASITOS, DISENTERIA, ESTEATORREA, PUJO, TENESMO; NIEGA DISTENSION ABDOMINAL IMPORTANTE, ERUCTOS, AGRURAS (PIROSIS) NIEGA PALPITACIONES, DOLOR PRECORDIAL, NIEGA DISNEA PAROXISTICA, APNEA, CIANOSIS, ACUFENOS, FOSFENOS, TINNITUS, SINCOPE, LIPOTIMIAS, EDEMA, DISNEA DE GRANDES ESFUERZOS NIEGA OLIGURIA, URGENCIA URINARIA, DOLOR RENOURETERAL, DISURIA, OLIGURIA, POLIAQUIURIA, HEMATURIA, ESCOZOR, PIURIA, COLURIA, INCONTINENCIA, NICTAMERO, EDEMA, REFIERE PUJO Y ORINA CONCENTRADA NIEGA INTOLERANCIA AL FRIO O AL CALOR, AUMENTO DE VOLUMEN DEL CUELLO, POLIDIPSIA, CAMBIOS EN LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS Y AUMENTO O PERDIDA DE PESO; REFIERE POLIURIA Y POLIFAGIA. NIEGA, NIEGA DISNEA, PALPITACIONES, SANGRADO, QUIMOSIS, PETEQUIAS Y ADENOMEGALIAS, REFIERE HEMATOMAS EN MIEMBROS INFERIORES SIN CAUSA APARENTE, ASTENIA Y ADINAMIA NIEGA CAMBIO DE HIPERPIGMENTACION Y DE HIPOPIGMENTACION RESEQUEDAD Y CAIDA DEL CABELLO, ALTERACIONES EN LAS UAS, PRURITO, DOLOR Y CAMBIOS EN LA COLORACION DE LA PIEL

DIGESTIVO

CIRCULATORIO

URINARIO

ENDOCRINO

HEMATOPOYETICO Y LINFATICO

PIEL Y ANEXOS

Musculo esqueltico

NIEGA PERDIDA DE FUERZA O SENSIBILIDAD, NIEGA DEFORMIDADES, CALAMBRES, DEBILIDAD, ARTRALGIAS, RIGIDEZ; REFIERE HINCHAZON, DOLOR, AUMENTO DE TEMPERATURA, DOLOR, DISMINUCION DE LA MOVILIDAD NIEGA CEFALEA PARESTESIAS, PARESIAS, PLEGIAS, PARALISIS, MOVIMIENTOS ANORMALES, ALTERACIONES DE LA MARCHA VERTIGO Y MAREO, NERVIOSISMO, ENOJOS

Nervioso

rganos de los sentidos

NIEGA DOLOR RETROCULAR, HIPOACUSIA , ALTERACIONES DEL OLFATO, TACTO, MAREO, VERTIGO, VISION BORROSA, Y PERDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL.

Exploracin fsica
PESO 67 KG T/A 100/60 TALLA 1. 60 M
Inspeccin General Cabeza

FC 72X`

FR 20`

TEMP 36.5

PACIENTE FEMENINO, DESPIERTO, CONSCIENTE, NEUROLGICAMENTE INTEGRA GLASGOW 15, CON ADECUADA HIDRATACIN Y COLORACIN DE TEGUMENTOS, SIN FACIES CARACTERISTICAS CRNEO NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLEXICAS, PUPILAS ISOCORICAS REFLEJO FOTOMOTOR Y CONSENSUAL PRESENTES, FONDO DE OJO DERECHO NO SE OBSERVA ALTERACION ALGUNA, OJO IZQUIERDO CON UNA LEVE DIFICULTAD PARA OBSERVARSE EL FONDO DE OJO, POR LA TURBIOSIDAD DEL CRISTALINO, CON DIFICULTAD PARA EL RECONOCIMIENTO DE LETRAS Y NUMEROS A 2 MTS DE DISTANCIA,OIDOS DE ADECUADA IMPLANTACION, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, MEMBRANAS TIMPANICAS INTEGRAS SIN ALTERACIONES, NARINAS PERMEABLES, BOCA Y FARINGE SIN ALTERACIONES CUELLO SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS, PULSOS PRESENTES SIN DATOS DE INGURGITACION YUGULAR TRAQUEA CENTRAL DE BUENA MOVILIDAD. TRAX CON CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE PRECORDIO RTMICO CON ADECUADO TONO E INTENSIDAD SIN AGREGADOS. ABDOMEN A LA INSPECCION SE OBSERVA ABDOMEN PLANO DEPRESIBLE, NORMOPERISTALSIS, A LA PALPACION DOLOROSO, MATIDEZ EN MARCO COLICO, NO MURPHY-, MC BURNEY Y APENDICULARES VON BLUMBERG ROVSING REBOTE - GIORDANOS -, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPA UTERO, DOLOR GENERALIZADO EN MARCO COLICO Y EN HIPOGASTRIO

Cuello

Trax

Abdomen

Genitales

ACORDES A LA EDAD Y SEXO, GENITALES EXTERNOS SIN ALTERACIONES, SIN LESIONES; A LA ESPECULOSCOPIA CON PRESENCIA DE CERVIX EUTROFICO SIN SANGRADO ACTIVO NI LESIONES APARENTES AUNQUE CON RESTOS DE MANCHADO ROJO VINOSO, AL TACTO VAGINAL CERVIX POSTERIOR, FIRME, LARGO, CERRADO EN ORIFICIO CERVICAL EXTERNO.
Extremidades

Impresin Diagnostica

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES EUTROFICAS, ADECUADO TONO Y FUERZA MUSCULAR, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMOREFLEXICOS, SENSIBILIDAD CONSERVADA A LO LARGO DE LA EXTREMIDAD, ASI COMO LOS PULSOS SON PALPABLES DE ADECUADA INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR 3 SEGS

DX PB EMBARAZO ECTOPICO PLAN VIGILANCIA MEDICA

28 DE JUNIO DE 2011 DR. GONZALEZ MIP Fecha

MEDICO