Petru Mihancea

SCLEROZA MULTIPL

Editura Universitii din Oradea, 2005

Dasclilor mei, cu recunotin Prof. univ. dr. Cmpeanu Emil Prof. univ. dr. Maros Tiberiu Prof. univ. dr. Popoviciu Liviu Prof. univ. dr. erban Mircea

Refereni tiinifici: Prof. dr. MATCU LIVIU Conf. dr. LAZR TRAIAN

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei MIHANCEA, PETRU Scleroza multipl/Petru Mihancea. - Oradea: Editura Universitii din Oradea, 2005 Bibliogr. ISBN 973-613-800-3 616.832-004
EDITURA UNIVERSITII DIN ORADEA EDITUR ACREDITAT I RECUNOSCUT DE CNCSIS

Adresa editurii Oradea, Calea Armatei Romne nr. 5 Adresa autorului: Oradea, Piaa Independenei nr. 47 Bloc A3, etaj 3, ap. 4 Tel.: 0259-433.013 0359-427.538 Tehnoredactor: Torje Claudia ing. Szl Tiberiu

Tiprit la Imprimeria de Vest Oradea Calea Aradului nr. 105 Romnia

Prefa

Perioada 19912000 a fost numit de ctre cercettorii americani din domeniul sclerozei multiple (SM) decada creierului. n aceast perioad au fost obinute importante rezultate, mai ales n tratamentul SM. Cu toate progresele obinute, SM continu s fie o boal grav a adultului tnr, cruia i cauzeaz multiple dizabiliti, cu multe valene clinice, de la o vrst, cnd potenialul biologic al pacientului ar trebui s fie maxim. Aceast boal aduce mari prejudicii sociale i economice, fiind a treia cauz principal a invaliditii n grupa de vrst 2040 de ani, dup, traumatism i artrit. Monografia Conferenialului Dr. Mihancea Petru este structurat n cinci capitole mari, n care se discut n lumina ultimelor cercetri, etiopatogenia, diagnosticul, tratamentul clasic i tratamentul actual i de viitor al SM. Este foarte interesant capitolul despre tratamentul de viitor al bolii, care aduce multe nouti din literatura de specialitate, ct i din experiena proprie a autorului. Apreciez aceast monografie i datorit volumului mare de munc, documentri foarte bune, cu nouti valoroase i consider c este o lucrare foarte reuit n domeniul neurologiei i de maxim utilitate pacienilor cu SM, medicilor neurologi, studenilor n medicin, fiziokinetoterapeuilor, psihoterapeuilor, asistentelor medicale, sociale, managerilor n domeniul sanitar, rudelor pacienilor i tuturor celor care vor s se documenteze referitor la aceast boal, spre a veni n ajutorul bolnavilor cu SM. Cartea este redactat clar, ntr-un limbaj coerent, expresiv i se nscrie n lista crilor de referin n patologia neurologic, de utilitate practic pentru toi aceia care doresc s practice o medicin modern i eficient. innd seama de vastitatea problemelor dezvoltate n monografie, aceasta s-ar mai putea intitula, Totul despre SM.

Prof. Dr. Matcu Liviu

Catedra de neurologie Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara

Abrevieri

ADN Acid dezoxiribonucleic AI Ambulation Index Alb Albumine AMLR Reacie autolog limfocitar mixt APL Liganzii de peptide alterate Atg Antigen BHE Bariera hematoencefalic CADASIL Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts CMH Complex major de histocompatibilitate COP1 Copolimer 1 DMT Terapii de modificare a bolii DU Departament de urgen EAE Encefalomielit alergic experimental EDSS Expanded disability status scale EEG Electroencefalografie ELFO Electroforez EMG Electromiografie FDA Administraia pentru Alimentaie i Medicamente FNT Factor de necroz tumoral GABA Acid gama aminobutiric HLA Human lymphocite antigen HMG-CoA Hidroxi metilglutaxil Coenzima A IFN Interferon IgA Imunoglobulina A IgE Imunoglobulina E IgG Imunoglobulina G IgM Imunoglobulina M IGF Factor de cretere de tip insulin IG IV Imunoglobuline intravenoase IL Interleukine IM Intramuscular IV Intravenos LB Limfocit B LCR Lichid cefalorahidian

LT Limfocit T M Mental MELAS Mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes MNC Cultur de celule mononucleare MS Mduva spinrii MSFC Multiple sclerossis functional composite NAA N-acetil aspartat NO oxid nitric PDE Fosfodiesteraze PEA Potenial evocat auditiv PEM Potenial evocat motor PES Potenial evocat somestezic PESS Panencefalit sclerozant subacut PEV Potenial evocat vizual PHA Fitohemoglutinina PLP Proteolipide PMB Proteina bazic mielinic PWM Poke weed mitogen RMN Rezonan magnetic nuclear RMN S Rezonan magnetic nuclear prin spectroscopie RMTM Rezonan magnetic nuclear prin transfer de magnetizaie SAFN Scorul pe scalele de afectare a funciilor neurologice SF Sistem funcional SM Scleroz multipl SMPP Scleroz multipl primar progresiv SMPR Scleroz multipl progresiv cu recuren SMRR Scleroz multipl recurent remisiv SMSP Scleroz multipl secundar progresiv SNC Sistemul nervos central T1 Timpul de relaxare longitudinal spin-reea T2 Timpul de relaxare transversal spin-spin TCR Receptor de celule T TE Timp de ecou TGF beta Factorul beta de transformare a creterii Th Celule T helper T-MBP Celule T specific protein bazic mielinic TMO Mduva osoas pentru transplant T(TCR) Receptori celulari ai limfocitului T UI Uniti internaionale VEB Virusul Epstein Barr VHS Virusul hepatitei serice VHU Virusul hepatitei umane WAIS Wechser Adult Intelligence Scale

Cuprins

Introducere ............................................................................................ 9 Cap. I. EPIDEMIOLOGIA SCLEROZEI MULTIPLE (SM) ...................... 11

A. Istoric al cercetrii epidemiologice n SM ............................................. 11 B. Actualiti n epidemiologia SM ............................................................ 22

Cap. II. ETIOPATOGENIA SCLEROZEI MULTIPLE (SM) .................... 32

A. Noiuni generale de imunogenetic ...................................................... 32 B. Teorii etiopatogenice n SM .................................................................. 39 C. Mecanisme neuroimunologice n SM .................................................... 53 D. Encefalomielita alergic experimental (EAE) a cinelui, model morfopatologic, clinic i imunochimic pentru SM ................................. 61 E. Interaciuni etiopatogenetice, anatomopatologice, neuro-fiziologice, clinice i terapeutice n SM ................................................................... 73 Cap. III. DIAGNOSTICUL SCLEROZEI MULTIPLE (SM) ...................... 84 A. Semne clinice ale SM ........................................................................... 84 B. Diagnosticul clinic al SM .................................................................... 107 C. Noile criterii de diagnostic ale SM, recomandate de Grupul Internaional pentru Diagnosticarea SM ............................................. 112 D. Diagnosticul paraclinic al SM ............................................................. 122 E. Diagnosticul diferenial al SM ............................................................. 144 F. Formele clinice ale SM i evoluia lor .................................................. 154 Cap. IV. TRATAMENTUL CLASIC

AL SCLEROZEI MULTIPLE (SM) .................................................. 178

A. Alimentaia n SM. .............................................................................. 179 B. Tratamentul etiopatogenic al SM ........................................................ 185 C. Tratamentul de recuperare n SM ....................................................... 200

Cap. V. PREZENT I VIITOR N TRATAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE (SM) ....................................................... 245

A. Tratamentul de fond imunomodulator, de modificare a evoluiei bolii 246 1. Medicamente cu recomandare de nivel A ...................................... 247 2. Medicamente cu recomandare de nivel B ...................................... 267 3. Medicamente cu recomandare de nivel C ...................................... 270 B. Tratamentul puseelor bolii .................................................................. 272 C. Tratamentul simptomatic n SM ......................................................... 274 D. Terapia fizic recuperatorie (Fiziochinetoterapia) n SM ................. 281 E. Terapia psiho-social ......................................................................... 286 F. Tratamente n SM aflate n faza de experiment (studii clinice) ............ 296

Bibliografie selectiv .......................................................................... 311

8

Introducere

Scleroza multipl (SM) este o boal neurologic invalidant, cel mai frecvent diagnosticat la adultul tnr de vrst mijlocie, fiind a treia cauz principal a invaliditii n acest grup de vrst, dup traumatism i artrit. Este o boal bizar, cu etiologia nc necunoscut, diagnosticul este dificil, putndu-se pune n timp. Prognosticul este imposibil de prevzut, vindecri totale ale bolii neexistnd pn n prezent. Boala evolueaz n pusee, unele cu remise aproape total, altele cu progresie continu, crend forme benigne, respectiv forme grave. De aceea, n ntreaga lume, bolnavii cu SM sunt considerai persoane cu disabiliti deosebite, n evoluie, care trebuie s beneficieze de tratament toat viaa. Principala modificare histopatologic n SM este demielinizarea. Simptomele bolii sunt polimorfe, datorit atingerii tuturor segmentelor sistemului nervos central, iar n urma ultimelor cercetri i a fibrelor nervoase din sistemul nervos periferic. S-a demonstrat c n SM sunt atinse de procesul distructiv inclusiv neuronul i axonul. Distrugerea mielinei i axonului s-ar datora unui proces inflamator autoimun cu implicaii imunogenetice, cauza declanrii acestuia necunoscndu-se nc. Prin distrugerea mielinei i axonului, apar deficite motorii cu tulburri de mers i spasticitate, tulburri de sensibilitate, ataxie, tremurturi, tulburri sfincteriene, tulburri de dinamic sexual, dizartrie, tulburri de deglutiie i oculomotricitate. Apariia plcilor scleroase n emisferele cerebrale pot produce tulburri cognitive, din ce n ce mai frecvente n SM. Combinarea tuturor acestor simptome d caracterul polimorf al bolii, cu un handicap final destul de pronunat. Cu toate progresele obinute pn azi n ceea ce privete demielinizarea i suferina axonal, exist multe necunoscute cu privire la evoluia SM i soluiile terapeutice cele mai adecvate. Rezultatele cercetrilor medicilor americani cu privire la SM n perioada aa-zisei decada creierului (19912000), ofer premisele obinerii unei terapii, n perspectiv, etiologic. Dei argumentele pentru mecanismul autoimun sunt evidente, rezultatele noilor terapii medicamentoase sunt diferite. Un sprijin valoros n introducerea noilor terapii reprezint imageria prin RMN. Pn la descoperirea unui tratament etiologic trebuie s tratm procesele acute ale bolii i simptomele ei. Pentru tratamentul puseelor avem astzi la ndemn tratamentul cu 9

metilprednisolon. La ora actual, n lume se desfoar multiple cercetri n domeniul SM, care cred c nu peste mult timp vor putea vindeca SM. Tocmai de aceea n carte ne ocupm ntr-un capitol separat de terapia de viitor n SM. n afara puseelor acute, tratamentul const n combaterea unor simptome i a imobilitii, care duc la frecvente complicaii. Pentru prevenirea complicaiilor, bolnavii cu SM trebuie s fie tratai tot timpul. Dac msurile de tratament de recuperare nu sunt fcute permanent, cu siguran c boala va progresa. Cei mai muli bolnavi nu pot face acest tratament la domiciliu, iar tratamentele de recuperare, fcute o dat sau de dou ori pe an n clinici de specialitate sunt insuficiente. De aceea, pentru bolnavii cu SM sunt necesare centre specializate ambulatorii, unde s fac tratament permanent, sub supravegherea unei echipe multidisciplinare, format din medici neurologi, fiziokinetoterapeui, psihoterapeui, ergoterapeui i asisteni sociali. Recuperarea care utilizeaz abordarea bolnavului n echip, asigur cel mai bine instruirea i strategiile necesare bolnavului pentru a face fa cerinelor i schimbrilor cauzate de SM. O asemenea terapie de recuperare se poate face ntr-un centru ambulator bine dotat i condus. Un astfel de centru funcioneaz de 10 ani la Oradea, primul de acest fel din Romnia. Centrul de Zi SM din Oradea funcioneaz graie sprijinului unor oameni inimoi din ar i strintate, crora le mulumim. Uniunea Naional a Fundaiilor de SM din Romnia care funcioneaz n ar de civa ani, n prezent Societatea SM din Romnia, trebuie s lupte pentru realizarea unor asemenea centre SM n toate judeele rii. Numai atunci cnd tratamentul medicamentos este susinut de terapia psihosocial putem spune c tratamentul bolnavului cu SM este complet. Mulumim firmei RICHTER GEDEON REPREZENTANA PENTRU ROMNIA, principalul sponsor, care a contribuit hotrtor la apariia acestei cri.

10

CAPITOLUL I

EPIDEMIOLOGIA SCLEROZEI MULTIPLE (SM)

A. Istoric al cercetrii epidemiologice n SM B. Actualiti n epidemiologia SM

A. Istoric al cercetrii epidemiologice n SM n 1838 a fost descris n clinica neurologic primul caz cu substrat anatomo-morfologic de SM de ctre englezul Robert CRASWELL. Primul care a constatat modificrile de tip insular n sistemul nervos central, n special mduv a fost CRUVEILHIEL, n lucrrile lui dintre anii 18351842. Au urmat apoi multiplele cercetri clinice i morfologice asupra cazurilor descrise ca scleroz n insule sau pete. n 1849 FREDERICS a fost primul care a pus diagnosticul intra vitam de scleroz n focar. n 1856 GOLDSCHMIDT i VALENTINIER au descris primii tabloul semiologic al SM i au artat c boala este de durat, atingnd n special vrstele tinere. O serie de cercettori ca ROKITANSKY (1857), RINDFISCH (1863) descriu diferitele modificri histomorfologice din focarele insulare, aprute n sistemul nervos central al bolnavilor cu SM. colala francez de neurologie a adus numeroase contribuii la cercetarea SM att din punct de vedere histomorfologic ct i clinic. Cel care a folosit pentru prima dat denumirea de scleroz n plci a fost VULPIAN n 1866. Meritul cel mai mare n descrierea bolii ca i o mielit cu caracter ondulant a fost CHARCHOT n 1862. El descrie simptomele de baz a bolii ca: semne cerebeloase (tremor intenional, voce sacadat), semne vestibulare (nistagmus) i semne piramidale (reflexe cutanat plantare n extensie). O serie de elevi ai lui CHARCOT au continuat lucrrile i cercetrile n domeniul SM: BOURNEVILLE (1869), GERARD i LEO (1868). UTHOFF a studiat primul tulburrile optice din SM, pe care OPPENHEIM le aprofundeaz n 1884, ncercnd i o sistematizare a simptomelor bolii. n secolul XX cercetrile se amplific. Amintim cercetrile lui STRUMPELL (1918), DAWSON (1918), MARBURG (1932), PETTE H. (1938), BODECHTEL G. i L. van BOGAERT (1932), SCHERER (1937),
11

KABAT i H. WOLLF (1947), MARGULIS M., SOLOVIEV O. i SHUBLADZE A. (1946), PETERS G. (1957), KOLB (1957), LHERMITTE F. (1957), SEITELBERGER (1967), ERICK (1977), STOHLMAN i WEINER (1978), GONSETTE (1980), HOMES (1980), ESCUDERO (1987), BURKES (1980), JOHNSON i SATO (1986), YANAGISAWA (1985), AKIMOV i GOLOVIKIN (1987), KOPROWSKI (1985), TURPIN (1986), LARNER (1986), KURZKE J. i HYLLESTED K. (1986), POSER C. (1987), REDNICK (1987), ARNASON (1987), WILKINSON (1987), KINNUNEN i JONTUNEN (1988) i alii. n Romnia sunt numeroi medici i cercettori care s-au preocupat i se preocup de diferitele domenii ale SM. Amintim aici pe MAROS (1965), CMPEANU, ERBAN (1968), CMPEANU, ERBAN (1973), FLORICA VERDE (1977), CAJAL; DRGNESCU (1973), DRGNESCU i NISIPEANU (1981), MIRCEA (1981), STAMATOIU i DUMITRIU (1982), PETRESCU A. (1983), POPOVICIU (1987), PENDEFUNDA (1987), TEFANIA KORY (1987), STAMATOIU (1989). POPA C. (1997), PASCU (1999), BJENARU (2004). Cu toate strdaniile numeroilor cercettori din ntreaga lume SM a rmas i n zilele noastre o boal cu etiologia neelucidat. Interesul pentru SM crete tot mai mult mai ales c s-a observat c repartizarea ei n lume este eterogen, depinznd de latitudine. Prevalena descrete n fiecare emisfer dinspre pol spre ecuator. Indicele de prevalen este numrul de cazuri de boal la un anumit moment dat (ziua de prevalen) raportat la 100.000 locuitori. Acest indice ofer cele mai obiective informaii asupra frecvenei bolii. Oricare ar fi latitudinea, factorii de risc moduleaz prevalena. Factorii de susceptibilitate genetic, factorii de risc ai mediului, profesionali, alimentari i infecioi au fost individualizai fr a se putea ajunge la vreo concluzie, n ceea ce privete rolul lor n etiopatogenia SM. KURTZKE J. F. identific trei zone pe glob n funcie de prevalen. O zon de mare prevalen, (numit i zona de mare risc) unde procentul SM este mai mare de 60 la 100.000 locuitori i se situeaz la latitudinea: nord de 40 i sud de 30. Limita sa superioar, dac exist, este puin cunoscut din lips de date exacte referitoare la populaiile ce triesc dincolo de 65 latitudine. n aceast zon de mare risc, anumite regiuni din nordul Suediei sau Scoiei, au o prevalen care atinge sau chiar depete 200 la 100.000 de locuitori. n Anglia, Irlanda de Nord i Republica Irlanda frecvena bolii este de aproximativ 80100 cazuri la 100.000 locuitori. Dup KURTZKE limita inferioar a riscului cunoscut este de 60 la 100.000 locuitori. Africa de Nord este considerat o regiune cu risc sczut.
12

SCHAPIRO RT. (1991) indic o frecven de 450/100.000 locuitori n insulele ORKNEY i SHETLAND situate n apropierea coastei Scoiei. Este frecvena cea mai mare gsit de noi n literatura de specialitate. Zonele cu prevalen mijlocie ntre 5 i 60 la 100.000 locuitori care cuprinde sudul Europei, regiunile mediteraneene, sudul Statelor Unite i nordul Australiei. Zonele subecuatoriale sunt cu prevalena cea mai slab, adic mai mic de 5 la 100.000 de locuitori. n Europa nu sunt zone cu prevalen joas. Grania ntre zonele cu prevalen mare i medie n emisfera nordic s-ar gsi de la Pirinei, prin Elveia, nordul Mrii Adriatice pn la Marea Neagr, mai precis ntre paralelele 4345 latitudine nordic. Se observ c aceast grani trece chiar pe teritoriul Romniei. ntr-adevr studiile noastre epidemiologice arat o frecven mai mare a SM la nordul paralelei de 45, gsindu-se chiar o zon endemic n nord-vestul rii noastre unde frecvena atinge 60 la 100.000 locuitori (Mircea, 1983). n Romnia, situat ntre 43 i 48 latitudine nordic i 2029 longitudine estic, primele studii epidemiologice despre SM au fost fcute de KREINDLER (1934), studii n care se remarc n Romnia 3 zone n care SM are o frecven ridicat: nord-vestul Transilvaniei, nordul Moldovei i sudul Olteniei. STAMATOIU (1982) ntr-un studiu rezultat din evidenele Spitalelor Judeene arat o prevalen a SM de 3132 la 100.000 locuitori. PETRESCU i FLORICA VERDE (1987) prezint un studiu epidemiologic al SM n Romnia. Raportat la ntreg teritoriul Romniei prevalena SM a fost de 25 la 100.000 locuitori, cele mai mici prevalene s-au gsit n judeele din sudul rii, de-a lungul Dunrii (5,59,4 la 100.000 locuitori i n judeele riverane Mrii Negre (3,99,4 la 100.000 locuitori). O prevalen medie se gsete n partea nordic a Olteniei 39,8 la 100.000 locuitori. Autorii studiului gsesc cele mai ridicate prevalene n judeele din nord-vestul Transilvaniei i n nordul Moldovei, unde prevalena se gsete ntre 25 62,6 la 100.000 locuitori. n judeul Bihor din nord-vesul Transilvaniei, MIHANCEA i MORAR (1994) gsesc o prevalen de 57 la 100.000 locuitori, iar n oraul Oradea, centrul judeului, prevalena este de 49 la 100.000 locuitori. Conform tuturor acestor cercetri, Romnia are zonele cele mai multe ncadrabile n zone geografice cu prevalen medie i cu prevalen avnd risc crescut al SM. Diferenele de prevalen ntre cele 3 mari zone descrise sunt poate mai puin nete dect s-ar crede. Dezvoltarea medicinei n rile cu prevalen mic a permis stabilirea diagnosticului de SM n regiuni unde se credea c este absent, precum Tunisia i Iordania. Studii epidemiologice foarte fine au artat c prevalena n Sicilia i Sardinia era mult superioar prevalenei clasice din zona mediteranean. n plus, n interiorul unei zone date,
13

prevalena nu este ntotdeauna omogen. n Europa exist cazuri multiple n zone limitate n care prevalena depete foarte mult pe cea din zonele limitrofe. Astfel sunt cunoscute focarele din rile scandinave, nordul SUA i sudul Canadei, din Noua Zeeland i Australia. S-a observat c n zonele cu prevalen crescut, de obicei triesc populaii caucaziene, astfel boala este considerat de unii, specific acestei rase, asiaticii i negrii avnd un risc minim. Se cunoate prevalena slab la japonezii ce triesc n Japonia i SUA, la iganii din Ungaria, precum i prevalena diferit dup originea populaiei n Africa de Sud sau n Israel. Aceast eterogenitate ne face s ne ntrebm dac n etiologia SM nu intervin i factori etnici i factori de mediu. Studiile epidemiologice fcute pe imigrani pot aduce unele rspunsuri. Ele au fost foarte numeroase, referindu-se la fluxurile migratoare dinspre o zon de mai mare risc (Europa de Nord de exemplu) spre o zon cu risc mijlociu (Israel, Africa de Sud) sau la fluxuri opuse (dinspre Pakistan spre Marea Britanie). Pe baza acestor studii se admite c imigranii nfrunt acelai risc ca i populaia rii gazd dac migreaz nainte de 15 ani, n schimb i pstreaz riscul din ara mam dac o prsesc dup vrsta de 15 ani. S-a mai dedus n afar de aceasta, c perioada de laten ntre expunerea la factorii de risc i expresia clinic a bolii ar dura ntre 5 i 20 de ani. Pe baza acestor observaii i a ipotezelor asupra rolului viruilor au fost propuse mai multe modele epidemiologice. n 1980 KURTZKE J. F. propune un model de transmisibilitate a bolii. Contaminarea se produce cu foarte mult timp nainte de debutul clinic al bolii, probabil n jurul pubertii, pentru cei ce se nasc n zonele cu risc mare. Se poate ca un contact scurt cu presupusul agent etiologic s fie suficient, dei se susine necesitatea unui contact prelungit i repetat. Faptul c migrarea dup vrsta de 15 ani n zone cu prevalen diferit nu influeneaz riscul individual, sugereaz c agentul etiologic trebuie cutat n zonele cu risc crescut. n general studii epdemiologice repetate n timp, viznd aceast zon au confirmat constana procentelor de prevalen. Totui au fost comunicate abateri de la aceast regul, care pot fi considerate epidemii pornite de la o surs unic. KURTZKE i colaboratorii, n 1980 semnaleaz n insulele Faeroer i Islanda creteri mari ale incidenei anuale a cazurilor de SM. Autorii fac o posibil relaie cu ocuparea temporar a acestor teritorii de trupe provenind din zone de risc mare. Astfel n Insulele Faeroer, dup al doilea rzboi mondial au staionat 5 ani aproximativ 8.000 soldai britanici. Este posibil ca trupele de ocupaie s fi adus agentul etiologic responsabil de declanarea ulterioar a bolii. n aceeai zon COOK i colaboratorii (1979) au descris numitul paradox din Insulele Orkney- Shetland-Faeroer.
14

n insulele Orkney i Shetland prevalena SM a atins 300 la 100.000 locuitori. n insulele Faeroer, aflate aproape n aceeai regiune a fost diagnosticat un singur caz, dei aceste insule au clima similar, densitatea i originea etnic a populaiei identice. ntre 19511961 n insulele Faeroer a fost o cretere epidemic a prevalenei bolii, deci susceptibilitatea exist. Cook a explicat acest paradox epidemiologic sugernd o posibil relaie etiologic a SM cu virusul jigodiei. n insulele Orkney i Shetland creterea cinilor este un obicei foarte frecvent, iar jigodia este o boal endemico-epidemic, pe cnd n insulele Faeroer nu a fost raportat nici un caz de jigodie dup 1956, ca urmare a carantinei stricte asupra cinilor importai. Aceast legtur o face i medicul veterinar romn MITITELU (1985). Se poate vorbi deci de o origine infecioas a bolii i de transmisibilitatea ei. Boala pare a fi transmis n faza preclinic sau de incubaie. S-ar putea vorbi de unul sau mai muli virui, n sensul cunoscut al determinrii aceluiai sindrom de ctre virui diferii. Evidenele epidemiologice argumenteaz aceast teorie. Totui, pn n prezent nu a fost pus n eviden un virus specific pentru SM, dei cercetrile n acest domeniu au fost i sunt nenumrate. n cadrul factorilor de mediu sau exogeni, n actuala perioad, viruii merit un loc special, datorit abundenei literaturii de specialitate i a speculaiilor privitoare la ei. Ipoteza viral, rod al studiilor epidemiologice, se bazeaz pe mai multe argumente. Coeficienii de ser cu anticorpi antivirali i n special antirujeol sunt mai ridicai la bolnavii cu SM dect la subiecii martori. Vrsta apariiei bolilor virale ale copilriei i n special a rujeolei este mai mare la bolnavii cu SM comparativ cu subiecii martor. Vrsta apariiei bolilor virale ale copilriei este mai mare n rile cu risc mare (Europa de Nord) dect n rile cu risc mic (Africa de Nord). Datele furnizate de OMS ne arat c un mare procent de copii aveau de timpuriu caliti antivirale pozitive, n zonele unde SM este rar. Dorind s explicm acest legtur ntre bolile virale i SM se poate imagina un rol direct al anumitor virui n iniierea procesului patologic. Caracteristicile imunogenetice particulare, survenirea unei infecii virale la o vrst mai trzie, ar spori semnificativ riscul declanrii acestui proces. Survenirea precoce a infeciilor virale ar constitui un factor de protecie, explicnd faptul c cele mai slabe prevalene coincid cu cele mai sczute nivele socio-economice, unde infeciile se fac precoce. Aceast teorie este n concordan cu modelul lui DETELS sau modelul poliomielitei, care au fost propuse pentru a explica repartiia
15

geografic a bolii. Ele permit s se explice de asemenea importana mediului n timpul copilriei, care a fost sugerat prin studiile migranilor. Dar n absena dovezii directe a rolului viruilor, nu putem nega c factorii genetici ar putea avea efecte independente, unul legat modulnd imunitatea antiviral, cellalt legat de mecanismele aflate la originea SM. Relaia ntre bolile virale i SM ar fi, atunci indirect. Astzi se dispune de argumente solide n favoarea existenei factorului genetic de susceptibilitate n SM. Trebuie s existe, incontestabil, factori legai de sex, ntruct sexul feminin este cel mai afectat de boal, raportul mbolnvirilor ntre femei i brbai fiind de 2 la 1. Independent de sex, riscul relativ de SM al unui individ avnd o rud de gradul I atins de boal este de 20 la 50 de ori mai mare dect acela al populaiei generale. Studiile asupra gemenilor arat c atingerea concomitent este mai frecvent la monozigoi (20-35%) dect la dizigoi (2-20%). Procentul de concordan mai sczut la gemenii monozigoi a fost observat ntr-un studiu francez multicentru, procentul de concordan fiind de 6%, cu puin mai ridicat dect cel al dizigoilor 3%. MOYA (1962) studiaz 350 de cazuri de SM familiale, din care 104 conineau gemeni. n studiile gemenologice s-a pornit de la premisa c monozigoii, avnd aproximativ acelai genom vor reaciona la factorii exogeni la fel. ntr-un studiu de 68 perechi de gemeni, dintre care 39 monozigoi i 29 dizigoi, MACKAY (1966) arat o concordan de 15,4% pentru monozigoi i 10,3% pentru dezigoi. Procentul nu a depit 28% niciodat la monozigoi dup acest autor. Chiar dac factorul genetic ar acoperi total suprafaa patogenic a bolii, se consider c la monozigoi concordana nu ar putea fi mai mare de 50%. YORDANOV (1983) d o prevalen a SM la gemeni de 515 ori mai mare ca la populaia general. CURTIS (1933) arat o prevalen a SM la fraii gemeni de 42 ori mai mare fa de populaia general. PRATT (1951) de 10 ori mai mare, MILLER i ALLISON (1954) de 15 ori mai mare, iar MACKAY (1966) de 118 ori mai mare ca la populaia general. Dup MACKAY, n cazuri de monozigoi concordani se ntlnea n 66,7% cazuri de SM familial, iar la perechile discordante numai n 10%. Existena concordanei ar indica un risc familial mai mare pentru SM. Variabilitatea procentelor, n special la dizigoi poate s fie datorat metodologiei de studiu, pe vertical care antreneaz n general o supraestimare a concordanei. n general procentul concordanei la
16

monozigoi nu este prea ridicat i ipoteza unei transmiteri genetice autosomal dominante a SM nu are prea muli susintori. CENDROWSCHI (1967) susine c riscul copiilor ce provin dintr-o mam fenotipic normal dar cu SM n familie este de 16 ori mai mare dect la populaia general. Dac amndoi prinii provin din familii cu SM riscul este de 2 ori mai mare ca media admis. KURTZKE (1965) consider riscul de mbolnvire de SM de 6 ori mai mare n familiile cu SM dect la populaia general. Astfel, incidena SM n aceste familii ar ajunge la 362 la 100.000 locuitori, procent ce depete mult media acceptat. Dac se consider c n aceste familii ar fi i cazuri infraclinice i benigne, acest procent poate ajunge la 204 la 100.000 locuitori. n Bulgaria, dup YORDANOV (1983), prevalena familial este de 6%. n Romnia se poate cita studiul efectuat n Transilvania, n care ILEANA ALMAU (1985) gsete numai dou cazuri familiale din 693 cazuri. Alte studii dau urmtoarele incidene la membrii familiilor cu SM: MACKAY (1960) de 35 de ori mai mare dect n populaia general, SCHAPIRA (1963) 7,8 ori mai mare fa de restul populaiei i un procent de 38,8 la 100.000 la rudele bolnavilor. CENDROWSKI (1967) gsete forma familial n 2,55,7%, iar OFTERDOL (1964) n 14,5%. Una din cifrele ridicate citat de SUTHERLAND (1956) este de 18,9%. n general prevalena este cu att mai mare cu ct gradul de rudenie este mai apropiat, el scznd cu ct colateralii sunt mai ndeprtai. Formele de SM conjugale au fost studiate, dar prevalena lor nu depete pe cea din populaia general (SCHAPIRA, 1963). Studiile privind consangvinitatea pledeaz pentru o transmitere autosomal recesiv. S-a notat n unele studii o inciden mai mare a cosangvinitii n cazurile familiilor cu SM, fa de populaia general (STAMATOIU 1989). Existena unor discordane ntre procentele de SM familiale i SM la gemeni este pus pe seama existenei unor forme infraclinice la unii din membri. Nici unul din studii: familiale, conjugale, consangvinitii, gemelare nu sunt hotrtoare. Toate sunt variabile ca rezultate i neconcordante ca i concluzii. Rezonana magnetic nuclear, investigaiile imuno-neurologice ar putea pune n eviden (depista) cazurile familiale, gemelare etc. de SM clinice sau benigne. Aceasta ar putea modifica multe din datele pe care le avem la aceast or. Datele prezente sugereaz intervenia unui factor genetic variabil ca valoare i pondere, dar care nu poate fi negat n nici unul din cazuri. Se crede c SM este produs de o pereche de gene recesiv autosomale cu prevalen de 63% (STOVER 1954). Se sugereaz de ctre STAMATOIU i
17

colaboratorii n 1989 existena unei relaii ntre prevalena genei i distribuirea geografic a SM. Intrevenia factorului genetic ar fi n raport cu existena unei predispoziii imunopatice ce definete susceptibilitatea la SM. Spre deosebire de alte boli ereditare n care numai o gen este anormal, posibil c n SM este nevoie ca mai multe gene s fie afectate, pentru ca una dintre acestea s determine declanarea bolii. Pentru studiul acestor factori genetici trebuie fcute cercetri pe bolnavii ale cror rude apropiate sunt bolnave. Un astfel de studiu se face n Anglia i Irlanda de ctre ALISTAIR COMPSTON ce colecteaz probe de snge de la gemeni dintre care unul bolnav de SM. Se izoleaz ADN din leucocite i se depune ntr-o banc de eantioane pentru a fi folosit ulterior cnd va fi nevoie. Aceasta, mpreun cu unii factori exogeni ar determina boala. Acest termen de predispoziie, alt dat fr coninut, astzi ascunde ceva definibil n termeni morfofuncionali. Se poate spune c acest cunoscut ntr-o anumit msur astzi este sistemul H.L.A. (human-lymphocite-antigen). Antigenele de histocompatibilitate sunt definite genetic i se gsesc pe suprafaa tuturor celulelor unui organism, inclusiv cele imunocompetente i au o specificitate individual. n familiile de bolnavi cu SM i chiar la bolnavii cu SM se constat o frecven crescut a anumitor afeciuni, n care este implicat sistemul H.L.A.: diabet insulinodependent, astm, colit ulceroas, spondilit anchilozant, nevrit cronic, miastenie, tiroidit, etc. Originea imunitar a unora din aceste afeciuni este stabilit i deci un mecanism de aceeai natur ar putea fi implicat n SM. Prin caracterul su funcional sistemul H.L.A. joac un rol de prim ordin n definirea modalitii reactive imunitare a unui organism. Este posibil ca la nivelul sistemului, aa numit, complex major de histocompatibilitate (C.M.H.) i care este de provenien filogenetic mai veche, s se gseasc cheia care s deschid poarta spre nelegerea cooperrii factorilor genetici i imunitari n geneza SM, sub forma unui factor unitar, pe care l-am numi factor imunogenetic (DIMITRIU, 1985). Se poate spune c sistemul H.L.A. este caracterizat printr-o serie de gene localizate n genomul celular i care se traduc printr-o serie de antigene de la nivelul membranelor celulare. Se crede c genele de pe cromozomul 6 uman codific susceptibilitatea la SM i deasemenea prognosticul ei (FAUCHET, 1984). Anumii antigeni ai sistemului H.L.A., n legtur cu cromozomul 6, diferii dup etnie, sunt asociai SM. La caucazieni, antigenii clasei I (A3 i B7) i mai ales anumii antigeni ai clasei II sunt asociai SM. La alte populaii sunt pui n cauz antigeni diferii: DR4 la populaia mediteranean, DRW53
18

n Arabia Saudit i DQW6 la japonezi. Asocierea SM cu anumii antigeni H.L.A. a fost sugerat de studii epidemiologice geografice, corelnd prevalena bolii la diferite populaii cu distribuia antigenelor H.L.A. la aceleai populaii. Aceast asociere a fost apoi confirmat de studii bolnavmartor. Aceast confirmare capt valoare atunci cnd bolnavul i martorul au aceeai origine geografic, pemindu-ne s excludem ipoteza c diferenele observate ar fi reflectarea unei eterogeniti geografice. Autori francezi subliniaz c la populaia francez distribuia antigenilor H.L.A. variaz de la o regiune la alta a Franei. Riscul SM pare s depind de asemenea de anumii antigeni alotipici ai imunoglobulinelor G., legate de cromozomul 14. Antigenele incriminate variaz de la un studiu la altul ca i antigenele H.L.A., probabil din aceleai cauze. Putem spune n prezent c SM s-ar datora unei perturbri imunogenetice. Nu pot fi neglijai nici ali factori care ar putea interveni n declanarea bolii. Unii din aceti factori mult studiai au fost factorii de mediu geografic. Caucazienii, mongoloizii i africanii nu difer doar prin patrimoniul genetic ci i prin mediul n care triesc. Prevalena bolii fiind legat de latitudine, toi factorii legai de latitudine influeneaz SM i n special clima (temperatura, soarele). Se pare c vremea cald i nsorit favorizeaz puseele acute (dei boala este mai rar n rile calde). Caracteristici fizice ale mediului independent de latitudine, cum ar fi coninutul n anumii ioni de metale al apei i solului au fost incriminate n apariia bolii. nc din anii 1950 s-au cercetat structura i particularitile hidrice i telurice, n raport cu diferite elemente metalice i relaia lor cu SM. Concluziile au fost diferite. S-a determinat n ultimul timp c excesul de aluminiu din sol, considerat un element care dezinhib gena care antreneaz sinteza proteinei bazice din mielin, ar fi responsabil de producerea SM i a bolii Alzheimer (STAMATOIU, 1987). n acest context putem remarca frecvena crescut a cazurilor de SM pe cele dou versante ale Muntelui Bihorului a crui subsol este bogat n minereu de bauxit (MIHANCEA, 1993). Studii privind frecvena SM n mediul rurar i urban au artat diferene mari. n mediul rural SM a fost asociat cu ocupaia creterii de animale ca: oi, capre, cini. Aceast asociere poate reflecta rolul de rezervoare de virui sau alte microorganisme a acestor animale, microorganisme care ar putea interveni n etiopatogenia bolii (MITITELU, 1972). S-a emis ipoteza c microorganismele acestea, precum i viruii din sferele gripale ar juca rol de activatori ai viruilor leni, cu rol n patogenia SM. Frecvena ridicat a SM n emisfera nordic ar fi dat de frecvena crescut
19

a infeciilor respiratorii. Toate aceste microorganisme ar juca rolul de a activa ceva asemntor complexului Freud (ALLISON, 1961). Acelai rol l-ar juca i vaccinrile care sunt nedorite n SM. Legat de profesiunea bolnavilor ce triesc n mediul urban am putea sublinia c a fost notat la diferite profesii un exces de cazuri de SM. n Germania acest lucru s-a observat n industria metalelor folosite la confecionarea materialelor electrice, n Suedia n industria producerii i folosirii substanelor organice, asociat cu practica sudurii, n Danemarca, Norvegia i Elveia n industria hrtiei, n Norvegia, Elveia i Italia n industria pielriei i industria lnii. Solvenii organici ar putea interveni n fiziopatogenia SM prin dou mecanisme diferite: alterarea barierei hematoencefalitice i aciunea asupra sistemului imunitar. Puine din aceste date au fost confirmate de ali cercettori i n alte zone ale lumi. Tot n legtur cu profesia, putem remarca frecvena mai mare a bolii la profesii care necesit un efort fizic i mental mai mare. Noi considerm c efortul fizic ar aciona indirect. Un efort fizic mare crete temperatura corpului, care tim c este un factor de risc n declanarea unui puseu acut n SM. Tot temperatura crescut a corpului o incriminm ca factor favorizant n timpul unor infecii intercurente banale. Experimental a fost demonstrat c n cursul febrelor ridicate se permeabilizeaz bariera hemato-encefalic i astfel se creaz facilitatea ptrunderii macro-moleculelor de imunoglobuline n sistemul nervos Privind incriminarea activitii mentale intense n declanarea SM, suntem de acord c dac aceasta reprezint un stres este o cauz posibil. Stresul psihic joac un rol nespecific aproape n toate bolile. S-a demonstrat c trauma psihic poate activa o deteriorare imun att experimental ct i clinic. Aa s-ar putea explica i intervenia traumatismelor fizice n declanarea SM, lucru ns nedemonstrat n unele studii. Unii autori consider i puncia lombar ca un factor ce poate declana un puseu acut. n lunga noastr activitate nu am observat nici o influen a punciei lombare asupra bolnavilor cu SM (MIHANCEA, 1993). n schimb am observat cazuri de SM declanate dup intervenii chirurgicale, avort, sarcin i travaliul din sarcin. Rolul jucat de intervenia chirurgical nu este clar. Se presupune intervenia anestezicelor. Privind efectul sarcinii, studii mai vechi stabilesc o relaie evident ntre sarcin i declanarea SM sau agravarea ei. Alte studii mai noi susin c sarcina nu are rol nociv asupra SM. Prerea noastr este c travaliul influeneaz mai mult negativ, dect sarcina propriu zis evoluia bolii. Deasemenea am constatat c ntreruperea sarcinii pe cale artificial influeneaz tot att de negativ SM precum sarcina i travaliul.
20

Cel mai discutat factor exogen ce ar influena SM este factorul nutriional. Pe baza corelaiilor geografice s-a sugerat c o alimentaie bogat n grsimi animale ar fi asociat cu o prevalen ridicat a SM. n sprijinul acestei ipoteze nscute din epidemiologia geografic, au fost evocate rezultatele cercetrilor asupra variaiilor calitative a acizilor grai ai esutului cerebral i ai mielinei, n funcie de alimentaie. O alimentaie bogat n acizi grai, polisaturai i vitamina D ar putea explica prevalena sczut a SM la pescarii norvegieni. Acest ansamblu de fapte a prut destul de coerent pentru a justifica studiul eficacitii regimurilor bogate n acizi grai nesaturai n SM. Din alimentaie, acidul linoleic, care este un acid gras esenial se presupune c ar juca un rol important. Prin desaturare el se transform n acid arahidonic, care este ncorporat n membrana celular. Din acidul arahidonic deriv prin diferite reacii prostaglandinele, care joac un rol modulator asupra sinapselor, fiind una din modalitatea de influenare a sistemului imunitar, de ctre sistemul nervos central. S-au fcut o serie de cercetri experimentale prin care s-a demonstrat intervenia prostaglandinelor n reglarea rspunsului imun, modul de aciune fiind multiplu. Concret, discutnd despre SM trebuie avut n vedere c macrofagul este principalul productor de prostaglandine i acestea inhib posibilitatea limfocitelor de a produce linfokine. Astfel, prostaglandinele intervin n reaciile imunitare care au loc n SM. Sub influena prostaglandinelor celulele limfocitare T active ale unui subiect normal cresc pn la nivelul unui bolnav de SM. Aspirina care inhib prostaglandinele, administrat unui bolnav de SM reduce numrul de limfocite T active ale acestuia pn la nivelul normal. Incidena mai ridicat a SM ntr-o anumit zon i mai sczut n alta este pus de unii autori pe seama unui aport mai ridicat, respectiv mai deficitar al dietei alimentare n acizi grai polinesaturai. Astfel, se susine c o diet mai srac n grsimi (deci n acizi grai saturai) i mai bogat n uleiuri (n acizi grai polinesaturai) duce la ameliorarea SM. Cercettorii susin c o alimentaie bogat n grsimi mrete rigiditatea membranelor celulare, astfel celula este mai uor atacat de noxe diferite. O diet bogat n uleiuri reduce aceast rigiditate membranal. n lipsa uleiurilor din alimentaie mielina sintetizat n organism este mai uor atacat de noxe. Deasemenea, eliminarea acizilor grai nesaturai din structura mielinei o face mai vulnerabil la atacul imun. Deficitul acestor uleiuri din membrana limfocitelor le face pe acestea mai puin active fa de atacurile virale. Dac sunt studii multiple care susin c un regim alimentar srac n lipide are un rol pozitiv n evoluia SM, nu exist studii experimentale i
21

clinice care s demonstreze existena unui raport ntre deficitul de uleiuri i anomaliile privind imunitatea umoral i celular n SM. n Asia consumul de uleiuri este crescut fa de cel al grsimilor saturate, fapt care poate explica pn la un punct incidena mai sczut a SM aici. Se tie c laptele de vac este lipsit de acizi grai nesaturai, astfel dieta exclusiv cu lapte de vac a copiilor mici duce la apariia la acetia a unei mieline mai uor atacat de ageni nocivi. THOMPSON (1972) vorbete de o perturbare genetic a metabolismului lipidic, care n prezena unui virus ar putea declana boala. De obicei toate perturbrile metabolice sunt date de unii hormoni. Aa s-ar explica apariia bolii dup pubertate. S-a mai constatat, la nivelul globului c zona maxim de inciden a SM corespunde cu zonele mari cultivatoare de gru i secar, iar zonele medii a SM cu cele cultivatoare de porumb i orez. Zonele cu incidena cea mai mic se suprapun peste zonele mari cultivatoare de mei. Aceast constatare a fcut pe unii autori s susin c intolerana genetic pentru gluten este generatoare de SM (LIDERSEDGE, 1877). Glutenul intr n competiie cu absorbirea acizilor grai, nesaturai, eseniali. Aa a aprut recomandarea de diet fr gluten n SM. Cercetarea epidemiologic s-ar putea dezvolta i n alte direcii. Progresele continui ale tehnicilor de genetic molecular incit la studierea anumitor aspecte de epidemiologie genetic a SM, mai ales n formele familiale. Diferitele elemente epidemiologice clinice i genetice sugereaz c, SM este o boal eterogen, de unde interesul potenial de a studia separat formele cu pusee acute i formele cu evoluie progresiv, ale cror factori de risc ar putea fi diferii (DELASNERIE-LAUPRETRE M. i ALPEROVITCH A. 1991). Rspndirea tehnicilor de imagerie prin rezonan magnetic nuclear ar trebui s permit studierea formelor clinice silenioase i benigne ale acestei boli i n special n familiile bolnavilor.

B. Actualiti n epidemiologia SM Dup POZZILLI C. i colab. (2002) SM afecteaz cel puin 350.000 de persoane din Europa. n ultimii 50 de ani au fost publicate n Europa mai mult de 150 de studii descriptive cu privire la SM. n ciuda efortului tiinific considerabil, mai multe din variaiile privind distribuia SM gsite n diferite ri din Europa pot reflecta, cel puin n parte, diferene de metodologia studiilor, n special n cazul seleciei i a diagnozei.
22

Cele mai recente studii descriptive bazate pe metode mai acurative au cuprins accepiunea prin care se credea c distribuia SM n Europa este legat de latitudine (GRANIERI E. 1997). Pn n 1980 rile europene situate ntre latitudinea de 36o i 46o nord erau privite ca avnd o prevalen a ratei SM mult mai sczut, aproximativ 525 cazuri la 100.000 locuitori, comparativ cu rile din centrul i nordul Europei. Aceast perspectiv a fost bazat n principal pe vechile studii fcute n Italia ntre 19591975. Studii mai recente efectuate n Italia i alte ri din sudul Europei arat c prevalena SM este, de fapt, mult mai ridicat dect credeam n trecut (ROSATI G., 1994). De aceea distribuia SM n Europa pare a fi mult mai complex dect se credea n trecut, cu mari variaii, nu numai n rile situate pe aceeai latitudine, dar chiar i n interiorul rilor. Sunt deosebit de semnificative deviaiile de la omogenitate, iar zonele cu inciden ridicat tind s fie continue, formnd benzi sau areale. n Europa SM este frecvent n sudul Scandinaviei, dar nu i n nord, n insulele Orkney i Shetland, dar nu i n Faroer, n Sardinia, dar nu n Grecia sau Spania, i n Sicilia dar nu i n Malta. Distribuia n Scandinavia a fost studiat pe parcursul mai multor ani de ctre KURTZKE J. K. (1967; 1974; 1975). Zonele cu inciden ridicat din nord par s descrie un Fennoscandinavian focus, n partea sudic a lacurilor din interiorul Suediei. Acesta este locul de origine a SM la nceputul secolului al 18-lea i s-a rspndit de-a lungul rilor baltice, a nordului Europei i a altor ri (KURTZKE J. K., 1974). n prezent frecvena acestei boli este variabil, iar n unele zone, incidena SM a sczut, cauzat probabil de efectul de saturare din acele locuri, care a fcut obiectul unor intense studii epidemiologice. n Danemarca, un important studiu a lui KOCH HENRICHSEN i colaboratorii (1994), efectuat ntre 19481986, a artat incidene mai sczute, comparative cu ratele de inciden din perioadele anterioare. Ratele de inciden pe o perioad de trei decenii, din 19501980 au fost 5,1 ntre 19501960; 3,8 ntre 19611970 i 4,3 ntre 19711980. Scderea incidenei ntre 1950 i 1960 a depins de rata redus n populaia de sub 35 ani. Dup ce s-a fcut o corecie pentru impactul investigaiilor de laborator privind perioada de stabilire a diagnosticului, s-a concluzionat c o schimbare a mediului a determinat frecvena SM n decada de mijloc. n partea de vest a Norvegiei, incidena SM probabil sau sigur, pare s fie instabil. Se modific de la 1,1 la 100.000 locuitori ntre 19531957 la 4,9 la 100.000 locuitori ntre 19781982 i 3,4 la 100.000 locuitori ntre 19831987 (LARSEN J. P. i colab., 1984; GRONNING M. i colab. 1991; 1994). Un studiu mai recent arat c incidena SM, n dou din zonele din
23

nordul extrem al Norvegiei a crescut n ultimii zece ani, dar este nc mai sczut dect pe coasta de vest i partea de est a Norvegiei (GRONLIE S.A. i colab., 2000). ntre prile vestice i nordice ale Finlandei s-au evideniat variaii regionale, n apariia SM ntre 19641979 (LAVER K., 1994). Un studiu recent al incidenei cazurilor sigure de SM, dintre 19791993 a demonstrat un gradient persistent: incidena a fost 5,1 la 100.000 locuitori n partea nordic Uusimaa, 11,6 n partea vestic Seinojoki, i 5,2 n zona vecin Vaasa (SUMELAHTI M. L. i colab., 2000). Aceste rezultate sugereaz c pe total, diferenele regionale n Finlanda sunt datorate incidenei ridicate a SM n vest (Seinajoki), unde a fost descoperit anterior un cluster familiar execepional de ridicat (LAVER K., 1994). Mai mult dect att, prezena SM este n cretere n partea vestic (Seinajoki) i sudic (Uusimaa), dar nu i n Vaasa, localitate vecin cu Seinajoki (SUMELAHTI M. L. i colab., 2001). O analiz comprehensiv efectuat n Gtheborg, Suedia, arat c diferena pentru SM probabil i sigur a sczut progresiv, de la o rat stabil la 4,2 la 100.000 locuitori ntre 19501964, pe durata a cinci ani succesivi, ntre 19741988 la 2,2 la 100.000 locuitori, pe cnd n aceti ani prevalena a fost stabil (SVENNINGSSON A. i colab., 1990). Cel mai recent studiu efectuat n regiunea Vastebottern, din nordul Suediei, indic o prevalen onset adjusted crude a SM la 125 la 100.000 locuitori. Prevalena SM este mai mare dect n rapoartele anterioare din alte zone majore din Scandinavia (SUNDSTROM P. i colab., 2001). Studii epidemiologice recente confirm frecvena general ridicat a SM n Regatul Unit al Marii Britanii i cu excepii notabile, continu s indice un trend al prevalenei n fiecare din districtele nou investigate. Seria estimrilor punctelor de prevalen n ara Galilor n 1985 i 1988 au fost 117 la 100.000 locuitori i respectiv 120 la 100.000 locuitori (HENNESSEY A. i colab., 1989). SWINGLER R.J. i COMPSTON D.A.S. (1986) au artat o prevalen ridicat n ara Galilor pe o perioad de 50 de ani, reflectnd diseminarea bolii pe parcursul timpului, practic n toate regiunile n care au fost efectuate alte studii. Aceste date sunt datorate probabil i unei reduceri stabile a ratei mortalitii n SM, care a survenit dup al II-lea rzboi mondial, precum i a schimbrilor n definirea, clasificarea, a metodelor de laborator i diagnosticare. Din nefericire, compararea unora dintre studiile efectuate este foarte dificil, deoarece pn la mijlocul anilor 1980, toate studiile au folosit metoda de clasificare sugerat de ctre ALLISON R.S. i MILLARD J.H.D. (1954), pe cnd n prezent sunt folosite criteriile lui POSER C.M. i
24

colaboratorii (1983) i mai recent criteriile McDONALD W. i colab. (2001). Alte studii arat o diferen a frecvenei SM la nivel naional, cu 137 procente a SM mai mult n Scoia dect n Anglia i ara Galilor (COMPSTON A., 1998). Un studiu recent efectuat n Tayside Health Board, Scoia, arat o prevalen similar cu cea gsit n indicatorii din regiunea Grampain, Scoia, dar semnificativ mai ridicat dect estimri mai recente din Anglia i ara Galilor (FORBES R.B. i colab., 1999). Diferenele metodologice pot fi luate n considerare pentru cele mai multe dintre diferenele raportate dintre nord i sud, cu toate c dovezile arat c SM este mult mai prevalent n nordul Marii Britanii i n nordul Irlandei dect n Anglia i ara Galilor. Cele mai multe zone continentale ale Europei par s fie un amestec format din grupuri etnice distincte, amestecate de secole de micri populaionale, cu rate diferite ale frecvenei. Aceast heterogenie genetic face interpretarea studiilor epidemiologice dificil. n Saxonia de Sud, Germania, incidena anual a crescut de la 2,6 la 100.000 locuitori la 4,6 la 100.000 locuitori, iar prevalena a crescut de la 51 la 118 la 100.000 locuitori ntre 1969 i 1989 (POSER C.M.. i colab., 1989). ntr-un studiu recent din Hesse, Germania, prevalena ntre germani a fost de patru ori mai mare dect cea gsit n cadrul altor grupuri etnice rezidente n zona studiat. Este mai probabil c motenitorii germani sunt purttorii unui risc mai ridicat al SM, comparativ cu alte populaii de pe continentul European (LAUER K. i colab., 1994). n vestul Poloniei, prevalena a sczut de la 43 la 100.000 locuitori ntre 1965 i 1981 (WENDER M. i colab., 1985). Alte studii contemporane includ prevalena estimat la estonieni, rui i alte naionaliti de 55, 29 i 42 la 100.000 locuitori respectiv, n sudul Estoniei (GROSS K. i colab., 1993). Frana s-ar putea s se alture cu timpul regiunilor care au o prevalen a SM mai sczut dect s-ar atepta conform situaiei sale geografice n Europa, dac factorii socio-istorici i etnici sunt fr importan n determinarea distribuiei, (COMPSTON A., 1998). Rata prevalenei variaz ntre 38 la 100.000 locuitori la 58 la 100.000 locuitori, n conformitate cu diferite studii (CONFAVREUX C. i colab., 1987). Un studiu recent efectuat n Valladolid, nordul Spaniei, indic inutul ca avnd un risc ridicat pentru SM, cu o prevalen de peste 50 la 100.000 locuitori (TOLA M.A. i colab., 1999). Aceasta a fost confirmat de un alt studiu efectuat n Insulele Baleare, artnd o rat a prevalenei de 68,6 la 100.000 locuitori i o rat a incidenei de 3,4 la 100.000 locuitori pe an (CASQUERO P. i colab., 2001).
25

n mod ocazional unele rapoarte indic o inciden sczut a SM ntre rromi, comparativ cu alte populaii albe din Bulgaria, care n concordan cu literatura este o zon cu prevalen sczut. Aceste rapoarte au gsit c prevalena SM la rromi este de 19,1 la 100.000 locuitori n prima regiune i de 18,4 n cea de a doua regiune. Acest rezultat sugereaz faptul c SM este mai puin frecvent la rromi dect la albii care triesc n aceeai zon (MILANOV I. i colab., 1999). n Italia, studiile epidemiologice anterioare au artat o prevalen sczut a SM, oscilnd ntre 4 i 21 de cazuri la 100.000 locuitori, dar studii mai recente au gsit valori ntre 39 i 102 cazuri la 100.000 locuitori n diferite zone, venind astfel n sprijinul consideraiei c n ultimele decenii prevalena SM a crescut. Aceste date ar putea fi datorate unei reale schimbri sau reflect mbuntirea identificrii cazurilor i a diagnozei. Un studiu asupra prevalenei SM din districtul LAquila, centrul Italiei, a indicat o rat de 53 la 100.000 locuitori, venind n sprijinul consideraiei c Italia este o zon n care SM are o prevalen ridicat (TOTARO R. i colab., 2000). Incidena SM gsit ntr-un studiu recent efectuat n Bagheria, Sicilia, confirm frecvena ridicat a SM n Sicilia i indic faptul c SM este distribuit n mod omogen (cel puin n partea de nord i central a Siciliei) indiferent de latitudine sau de prezena dovezilor dominaiei caracteristicilor normande (SALEMI G. i colab. 2000). n conformitate cu aceste date, ntr-un studiu epidemiologic efectuat n oraul Catania, a fost gsit o rat a prevalenei de 58,5 la 100.000 locuitori i un indice anual de 2,3 la 100.000 locuitori (NICOLETTI A. i colab., 2001). Nu este nici un gradient ntre Italia continental i Sicilia, cu excepia Sardiniei. Toate studiile descriptive conduse n aceast insul n ultimele dou decenii arat o dublare a prevalenei i a incidenei SM, n comparaie cu Italia continental. Studiile din Sardinia fcute pe un eantion reprezentnd o cincime din ntreaga populaie a Sardiniei (GRANIERI E. i colab., 2000), confirm faptul c riscul SM este mai ridicat dect n restul Italiei i c ntr-adevr este identic cu indicele de risc gsit n prezent n majoritatea Regatului Unit i a altor pri din nordul Europei. Sardinia reprezint o populaie omogen, distinct nc de la separarea grupului caucazian, cu toate c nu se cunoate precis arealul preistoric al acestuia. Cel mai recent studiu efectuat n nordul Sardiniei, Sassari, indic o prevalen de 144,4 la 100.000 locuitori i o notabil cretere a incidenei de-a lungul timpului (PUGLIATTI M. i colab., 2001). Aceste descoperiri demonteaz ipoteza potrivit creia distribuia acestei boli nu urmrete gradientul factor latitudine, atenionnd asupra prezumiei c frecvena
26

SM n Sardinia este una dintre cele mai ridicate din lume, indicnd un Scandinavian focus n SM. Incidena i prevalena SM a fost studiat cu aceeai asiduitate i n continentele: America de Nord, Australia i Asia. n Statele Unite, Rochester, incidena SM este de 4,1 la femei i 2,3 la brbai. n Canada (Winnipeg) 2,7 la femei i 1,8 la brbai; n Australia (Perth), 6,6 la femei i 1,7 la brbai. Prevalena n SUA variaz de la 22 la 100.000 locuitori n sud, la 173 la 100.000 locuitori n nord; n Canada 90200 la 100.000 locuitori, n Australia 36 la 100.000 locuitori n nord i 76 la 100.000 locuitori n sud; n Noua Zeeland 28 la 100.000 locuitori n nord i 80 la 100.000 locuitori n sud (PASCU I. i BLAA R., 1999). Factorul genetic are un rol important n apariia SM. Implicarea acestui factor n apariia bolii se poate demonstra prin urmtoarele: riscul de a face SM la rudele de gradul I ale pacienilor cu SM este de 20 de ori mai mare fa de populaia general; la pacineii cu SM s-a depistat un procent de 1020% care au bolnav un alt membru de familie; 2030% dintre gemenii monozigoi dezvolt boala simultan; iar gemenii dizigoi fac boala simultan doar n procent de 2%; nu este nici o diferen a frecvenei SM, ntre SM conjugal i SM la populaia general; riscul de a face SM a unui copil adoptat nu este mai mare ca riscul la populaia general; rezonana magnetic nuclear descoper modificri tipice de SM n procent de 10% la rudele de gradul I sntoase ale bolnavilor de SM. Cu toate acestea factorul genetic i rasial nu pot s explice singuri diferene de susceptabilitate care exist ntre negrii din America de Nord i America de Sud, sau ntre negrii africani i cei americani. n ceea ce privete asocierea bolii cu antigenele leucocitelor umane H.L.A., se constat un risc crescut de boal la populaia nord european ce prezint antigenele H.L.A.DR2 i DW2. Exist i deosebiri ntre formele clinice a SM, n ceea ce privete asocierea lor cu antigenele leucocitelor umane H.L.A. Astfel, la forma clinic recurent-remitent ntlnim asocierea H.L.A.-DR2, la forma clinic primar progresiv H.L.A.-DR4 i H.L.A.-DPB10501 la forma optico-spinal tip Devic ce apare frecvent la asiatici. Pe cromozomul 14 au fost localizate genele pentru lanurile grele ale imunoglobulinelor. Nu au fost gsite asocieri constante cu privire la polimorfismul alelelor genelor pentru imunoglobuline i SM. Variabilitatea acestora poate fi una din cauzele diferenelor etnice privind susceptabilitatea pentru SM (TU S., 2002). Pentru complement ar exista totui relaii mai strnse, n sensul c prezena unor alele nule sau nonfuncionale pentru funcia C2 au fost asociate
27

cu SM. TU S. (2002) remarc faptul c doar condiia genetic nu este suficient pentru declanarea bolii, dei aceasta survine pe un anumit tipar de rspuns imun condiionat genetic, la care se adaug unii factori de mediu. n ceea ce privete diferenele legate de sex i vrst, toate studiile avute la ndemn demonstreaz o preponderen a bolii la femei, dar severitatea este mai mare la brbai. Riscul de SM este de dou ori mai mare la femei, mai ales la grupa de vrst sub 40 de ani, dup aceea tendina fiind de egalizare a raportului. Vrsta de debut este mai mic la femei, la brbai este mai mare, ca i tendina de evoluie progresiv cu acumulare de handicapuri. Dup TU S. (2002) n general, debutul sub 20 ani este prezent la 510% din pacieni, ntre 2040 ani la 7080% pacieni, peste 41 ani la 1525% cazuri. Au fost raportate vrste extreme de debut clinic cuprinse ntre 11 luni i 72 ani. Ali autori (HUFSCHMIDT A.; LCKING C.H. 2002) afirm c prevalena SM n Europa este ntre 3080 la 100.000 locuitori, ceea ce mi se pare o cifr prea mic. Aceeai autori afirm ca raportul femei/brbai este de 1,71, rudele de gradul I au risc de mbolnvire crescut de 1525 ori, iar complexul major de histocompatibilitate este: H.L.A.-DR2, H.L.A.DW2, H.L.A.-B7 i H.L.A.-A3. Dup ROXANA SFREN CORNEANU (2004), SM afecteaz tinerii, debutul fiind la cei cu vrste ntre 15 i 35 ani (maximum fiind de 50 de ani), iar vrful vrstei de debut nregistrndu-se la 2830 ani. Exist i excepii, reprezentate de cei cu SM primar progresiv, care sunt n mod obinuit mai vrstnici de 35 ani. SM afecteaz n special albii (mai mult de 90%), n special populaiile din nordul Europei. La asiatici, africani i nativii americani, SM este neobinuit, n timp ce la afroamericani datele actuale arat o frecven situat ntre cea a albilor i cea a africanilor, sugernd astfel c amestecarea populaiilor crete riscul SM (DUPONT B., 1976). SM rmne extrem de rar n anumite populaii izolate, cum ar fi inuiii i huterites din Canada i laponii din Finlanda. Aceast observaie susine ns i rolul motenirii genetice. Studii privind migraia au indicat c riscul de a dezvolta boala este determinat de mediul din copilrie (nainte de 15 ani). Unul dintre cele mai impresionante studii de acest tip a fost cel n care s-au studiat imigranii din Indiile de Vest n Londra, la care s-a observat c, dei ei prezentau un risc de boal redus (provenind dintr-o zon cu inciden sczut), copiii lor aveau un risc de mbolnvire asemntor cu vecinii lor din Londra (COYLE P.K., 2000). n Romnia se estimeaz c aceast boal are o prevalen de aproximativ 3540 la 100.000 locuitori, aa cum rezult dintr-o serie de
28

evaluri epidemiologice efectuate n anii 80, a cror analiz sistematic a fost realizat ultima dat n urm cu peste 10 ani de ctre Prof. Dr. Stamatoiu i colaboratorii (citat de BJENARU O. i colab., 2004). Un studiu epidemiologic efectuat de PETRESCU A. i VERDE FLORICA n 1987 la nivel de ar, arat c prevalena SM n Romnia este de 25 la 100.000 locuitori. De atunci nu s-au mai fcut cercetri epidemiologice la nivel de ar, ci doar n unele judee. ntr-un studiu din 1994 fcut n judeul Mure de ctre BECUS T. i POPOVICIU L. se gsete o prevalen a SM n acest jude de 20,97 la 100.000 locuitori i mortalitatea 0,86 la 100.000 locuitori. n judeul Mures repartiia pe sexe este de 50, 6% femei i 49,4% brbai. n ceea ce privete repartiia pe mediul de provenien a fost gsit 55,04% n mediul urban i 44,96% n mediul rural. Referitor la vrsta de debut, BECUS i POPOVICIU au gsit urmtoarele: debut ntre 1519 ani, 6,20%, ntre 2024 ani 20,15%, ntre 2529 ani, 15,50%, ntre 3034 ani, 24,80%, ntre 3539 ani, 19,37%, ntre 4044 ani, 10,07%, ntre 4549 ani, 3,10%, ntre 5054 ani 0,77%. Deci, iese n eviden faptul c vrsta predominant afectat este ntre 2040 ani, cu un maxim ntre 3034 ani. n judeul Arad, HERMANN E. gsete n 1994 o frecve pe sexe de 53% femei i 47% brbai. n ceea ce privete vrsta de debut HERMANN E. gsete debutul pn la 30 de ani 46%, ntre 3140 ani 45%, iar peste 41 ani doar 9%. ntr-un studiu epidemiologic recent (BOITAN MINERVA, 2003) efectuat n judeul Sibiu se arat c incidena SM, n ultimii 5 ani a crescut mult, atingnd valori egale sau mai mari dect n zonele cunoscute cu inciden crescut din Romnia (de la 4,12 la 6,67 la 100000 locuitori). Prevalena SM n ultimii 5 ani la nivelul judeului Sibiu este urmtoarea: 66,55 la 100.000 locuitori activi n 1997, ea crescnd progresiv an de an, ajungnd 89,69 n anul 2001. ntr-un studiu din 1998, (MIHANCEA P., MIHANCEA CRISTINA i MATCU L.) efectuat n judeul Bihor se observ o prevalen a SM crescut n jurul oraelor mari din jude: Oradea, Aled, Beiu i Valea lui Mihai. Se observ deasemenea o predominan a bolii n zona de deal (podiuri). O foarte interesant observaie a fost aceea c excesul de aluminiu din sol ar favoriza producerea bolii. n acest context putem remarca frecvena crescut a cazurilor de SM pe cele dou versante ale Munilor Bihorului, al cror sol este foarte bogat n minereu de aluminiu (MIHANCEA P., 1998). n ceea ce privete repartiia pe mediu de provenien se observ o frecven sensibil mai crescut n mediul urban, fa de cel rural, respectiv
29

58,91% n mediul urban i 41,08% n cel rural. n ceea ce privete repartiia pe sexe s-a gsit un procent de 56,43% la femei i 43,56% la brbai. Referitor la profesia bolnavilor cu SM am putea sublinia c a fost notat la diferite profesii un exces de cazuri. Plecnd de la aceast premiz s-au efectuat cercetri privind repartiia bolii pe profesii ( MIHANCEA P. i colab. 1998). S-au descoperit urmtoarele frecvene n ceea ce privete profesiile: intelectuali 3,46%, funcionari 3,96%, elevi, studeni, profesori 1,48%, cadre medicale 4,95%, muncitori 26,23%, casnice 7,42%, pensionari 42,57% (majoritatea pensionari de boal), agricultori 5,94%, cei care lucreaz n domeniul prestrii de servicii 2,48% i fr ocupaie 1,48%. n ceea ce privete vrsta de debut a bolii avem: debut pn la 20 ani 8%, ntre 2033 ani 41,66%, ntre 3440 ani 36,8%, ntre 4150 ani 9,68% i peste 50 ani 3,86%. n ceea ce privete vrsta la data ultimei internri, am obinut urmtoarele: sub 20 ani 1,48%, ntre 2130 ani 16,34%, ntre 31 40 ani 36,14%, ntre 4150 ani 33,66%, ntre 5160 ani 11,38%, peste 60 ani 0,99%. Starea civil a persoanelor din lot a inclus 86,3% cstorii, 2,97% divorai i un procent destul de ridicat de 10,40% necstorii, ceea ce poate demonstra implicaiile sociale ale acestei boli. Legat de numrul de copii pe care l au bolnavii, se poate observa c boala nu influeneaz natalitatea, respectiv fertilitatea, persoanele fr nici un copil provenind mai ales din grupul celor necstorii. n 28,22% din cazuri bolnavii au un copil, n 28,22% din cazuri doi copii, n 10,89% din cazuri trei copii, n 2,97% din cazuri patru copii, n 0,50% din cazuri 5 copii i un procent de 29,21% sunt fr copii. n 2002 MIHANCEA P. face un nou studiu epidemiologic al SM n judeul Bihor (dupa 8 ani de la cel din 1994). Prevalena SM n judeul Bihor crete de la 57 la 63 la 100.000 locuitori, iar prevalena n municipiul Oradea crete de la 49 la 53 la 100.000 locuitori. n 2002 incidena SM n judeul Bihor este de 3,7 la 100.000 locuitori. Repatiia pe grupe de vrst a bolnavilor este: sub 20 ani 4,8%, ntre 2130 ani 22,7%, ntre 3140 ani 38,6%, ntre 4150 ani 26, 3%, ntre 5160 ani 6,7% i peste 60 ani 1,0%. Distribuia n funcie de sex este n favoarea femeilor care sunt n procent de 59, 64%, iar brbaii 40,36%. n ceea ce privete repartiia pe medii de via, se remarc un procent mai ridicat al bolnavilor care triesc n mediul urban, 55,27%, fa de cei care triesc n mediul rural 44,73%. Distribuia cazurilor n funcie de profesie este urmtoarea: pensionari 49,8%, agricultori 7%, muncitori 23,1%, casnice 5,7%, cadre medicale 2,9%,
30

elevi, profesori, studeni 1,2%, funcionari 3%, intelectuali 2,2%, prestatori de servicii 2,7% i fr ocupaie, omeri 2,2%. Starea civil a bolnavilor din lot a inclus 87,25% cstorii, 3,62% divorai, 8,67% necstorii i 0,53% vduvi. Legat de numrul de copii pe care l au bolnavii notri, se poate observa c n 20,61% din cazuri au un copil, 33,11% din cazuri 2 copii, 10,69% din cazuri trei copii, 2,98% din cazuri 4 copii i 32,10% nu au copii.

31

CAPITOLUL II

ETIOPATOGENIA SCLEROZEI MULTIPLE (SM)

A. Noiuni generale de imunogenetic B. Teorii etiopatogenice n SM C. Mecanisme neuroimunologice n SM D. Encefalomielita alergic experimental (EAE) a cinelui, model morfopatologic, clinic i imunochimic pentru SM 1. Tabloul clinic al EAE la cine 2. Modificri histomorfologice caracteristice EAE la cine 3. Modificri imunochimice n EAE la cine 4. Comparaii histopatologice ntre EAE a cinelui i SM 5. Comparaii imunopatologice ntre EAE a cinelui i SM 6. Comparaii clinice ntre EAE a cinelui i SM E. Interaciuni etiopatogenice, anatomo-patologice, neurofiziologice, clinice i terapeutice n SM.

A. Noiuni generale de imunogenetic Organismul uman normal este cea mai perfect fortrea, n care, unii din dumanii si ptrund fr a mai putea avea vreo ans de scpare. Organele interne acioneaz intercondiionat i imediat ntr-o perfect nelegere, demn de invidiat de ctre orice strateg. Dei s-ar prea ciudat, toate organele contribuie la aprare fie prin mecanisme locale, fie integrate general. De exemplu: creierul se apr prin bariera hematoencefalic (BHE) i meninge, greu de strbtut; aa cum se tie mduva osoas hematogen i timusul au rol de a crea armele substaniale; ficatul poate s-i creasc metabolismul la momentul oportun; glandele endocrine secret hormoni care declaneaz multiple aciuni controlate de hipofiz etc. Toate aceste mecanisme, uimitor de bine coordonate, ne dau posibilitatea de a accepta cu uurin ideea c, cel puin din punct de vedere al materiei suntem o specie superioar.
32

Este unanim recunoscut c ceea ce tim actualmente despre sistemul de aprare al organismului sistemul imun s-ar putea s fie nc insuficient. De-a lungul timpului s-au format diferite ipoteze asupra capacitii organismului de a controla invadarea corpului uman de ctre ageni strini. Una din cele mai spectaculoase descoperiri, i care a determinat explozia de cunotine imunologice de mai trziu, a fost descoperirea anticorpilor n 1980 de ctre Von BEHRING i SHIBASABURO KITASATO. Acetia au observat c anticorpii au anumite proprieti, care le dau posibilitatea de a neutraliza substanele strine invadante. Pentru a putea face progrese n domeniul imunologiei, cercettorii au trebuit s se ntoarc puin napoi pe scara evolutiv a sistemului imunitar pn chiar la momentul conceperii sale. S-a ptruns aadar i n domeniul geneticii, mai mult, actualmente se poate vorbi de o imunologie molecular, care opereaz cu termeni de cod genetic de la cei mai cunoscui cromozomi i pn la exon, intron, cod genetic i chiar hri genetice i cromozomiale. O scurt clasificare a rolurilor sistemului imun arat c acesta presupune dou mari funcii importante: 1) meninerea self-ului ce implic recunoaterea i memorarea informaiei genetice proprii organismului, n continuul proces de rennoire al corpului, unde avem de-a face cu structurile genetice subcelulare. 2) aprarea organismului prin factori specifici i nespecifici la aciunea agenilor infectani, sau la activitatea celulelor canceroase. Exist totui pericolul de a supralicita puterea imunologic a acestui sistem, mergnd pn la dereglri n echilibrul memoriei celulare i ducnd la aberaii strategice ale corpului, cum sunt bolile autoimune. De asemenea, trebuie s recunoatem foarte bine cheia cu care vrem s deschidem poarta unui proces imun, pentru c am avea noi posibiliti de terapie, prin grefele de organe, evitnd rejectul acestora. Pornind de la aceste considerente, vom putea afla probabil, posibiliti de terapie a unor maladii autoimune (ca i SM, lupusul eritematos diseminat, tiroidita Hashimoto, pemfigusul bulos) sau a cancerului. Exist dou tipuri de aprare a organismului specific i nespecific. 1. Imunitatea nespecific este reprezentat de fagocitoz, procesul de digestie a microbilor de ctre micro- i macrofage. Microfagele sunt reprezentate de leucocite nucleate, neutrofile n special. Macrofagele sunt reprezentate de monocite. Monocitele sangvine au i rolul de a prezenta substana antigenic limfocitelor, printr-un proces numit peripolensis. Ajunse din capilare n esuturi prin diapedez, monocitele se transform n macrofage propriu zise.
33

Acestor categorii de celule li se altur celulele sistemului reticuloendotelial; celulele kuppfer din ficat, alveolocitele din plmn, macrofagele din peritoneu i splin, osteoclastele. Pe suprafaa macrofagului exist receptori pentru gruparea antigenic, receptori pentru complement [C3 b], receptori pentru gruparea Fc a imunoglobulinelor, pentru procesul de peripolensis, martori denumii complex major de histocompatibilitate (MCH), prin care antigenul este prezentat limfocitului LT, receptori pentru imunoglobulinele E (ig E). Macrofagul, prin prezentarea antigenului la limfocitele LT sau LB, intervine i n imunitatea specific. 2. Imunitatea specific este cea dobndit pe parcursul vieii, odat cu contactul organismului cu antigenii i are drept substrat material limfocitele B i T. Limfocitele B au originea n mduva osoas din celulele stem, sub influena unor factori specifici de proliferare clonal. Aceast celul su sau stem se orienteaz spre linia limfocitar i trecnd prin mai multe faze, la maturaie devine limfocite B, care vor popula organele limfoide secundare: splin, ganglioni limfatici. Limfocitul T i are originea n timus unde, pe parcursul dobndirii de markeri specifici diferii, celulele stem orientate monoclonal spre seria T trec de la LT imature spre diferite tipuri de LT mature: LT helper, LT killer, LT citotoxic supresoare. Un mic numr de limfocite circulante provin direct din celula stem, nevehiculate prin timus i sunt numite celule natural-killer. Din punct de vedere al specificitii rspunsului imun, LB limfocitele B au rol de a forma anticorpi (Atc) iar LT limfocitele T intervin n imunitatea mediat celular. Ambele tipuri de limfocite prezint pe suprafaa lor receptori i markeri. Limfocitele B au markeri imunoglobulinele IgM i IgD, ce joac rol de receptori pentru antigeni (Atg), de asemenea receptori pentru poriunea Fc a imunoglobulinelor G (Ig G) i pentru fraciuni de complement: C3b, C4 i C12. Limfocitele T au markeri: T1+,T3+,T4+ pentru LT helper i T1+, T3+, T5+ pentru LT citotoxic supresoare. Ambele limfocite prezint de asemenea complexul major de histocompatibilitate (CMH) ce joac rol n schimbul de informaie ntre macrofage i LT i LB. Pe LT helper gsim CMH clasa a I-a, iar pe LT citostatic-supresoare CMH clasa a II-a. Dup peripolensis fiecare limfocit i urmeaz calea fireasc de aprare:
34

LB va avea rol n imunitatea specific umoral. Dup contactul cu macrofagul, LB sufer un proces de proliferare blastic, care are ca rezultat formarea de plasmocii-secretani de anticorpi specifici pentru antigeni specifici din organism i LB cu memorie, capabile s reacioneze la noi ntlniri pe viitor cu acelai antigen. Anticorpii neutralizeaz antigenii prin combinarea epitopilor cu paratopii. Limfocitele T, n urma procesului de peripolensis, prolifereaz clonal i are loc transformarea lor n celule cu memorie, care la un nou contact cu acelai antigen au rol n imunitatea mediat celular, att direct ct i prin eliminarea de substane: factori activatori ai macrofagelor factori chemotactici factori mitogenici interferoni factorul de necroz tumoral interleukine etc. Limfocitele T recunosc mai mult fraciuni de proteine ale antigenelor sau peptide formate din 815 aminoacizi, provenite din multiplicarea intracelular viral. n anumite condiii survin deficiene ale rspunsului imun, ce pot fi primare sau secundare (dobndite), manifestri patologice de tipul reaciilor de hipersensibilitate. Alterarea self-toleranei, cu transformarea proteinelor proprii n substane imunogene sunt rezultatul bolilor autoimune. Rspunsul autoimun presupune dou mecanisme de generare de imunogeni: eliberarea de antigeni ascuni alterrile proteinelor i formarea de anticorpi crosreactani imunogeni ce declaneaz rspunsul imun. n ultimul timp se vehiculeaz frecvent denumiri pentru a defini termenii ce intervin n imunitate. Dup multe cercetri s-a reuit descoperirea unui senzaional nod imunologic: proteinele complexului major de histocompatibilitate (CMH). De la el pornesc toate aciunile imunologice: de la recunoaterea moleculelor proprii organismului, la activarea proceselor de aprare. i descoperirile nu s-au oprit aici: s-au studiat i explicat n parte interaciunile de ordin biochimic dintre receptori i antigeni, alturi de proteinele CMH. CMH reprezint un set de gene de pe braul scurt al cromozomului 6. Proteinele codificate de aceste gene se sintetizeaz n ribozomii celulelor,
35

interreacioneaz cu proteine sau peptide antigenice i printr-un sistem canalicular ajung la suprafaa celulei, unde sunt recunoscute de celulele imunitare. Recunoaterea self-ului fa de non-self presupune o interaciune concordant ntre multiple componente extra i intracelulare. Aplicaia imediat a cunotinelor de toleran genetic a fost iniial gsirea compatibilitilor ntre esuturile donorului i acceptorului, n vederea efecturii unei grefe. Ulterior s-a dovedit i o implicare a tuturor acestor componente n procesele din bolile autoimune. Locul ocupat de genele CMH pe braul scurt al cromozomului 6 este caracterizat de un mare polimorfism, derivat din existena a mai multor gene alele, formate sub influena proceselor de duplicare sau mutaie n gen. Practic, reprezint variante ale aceleiai gene, de unde deriv marea variabilitate fenotipic. Spre deosebire de genele pentru receptori, care variaz de la celul la celul ntr-un organism, genele pentru proteinele CMH sunt aceleai n toate celulele individului dar difer de la persoan la persoan (CHARLES A., JANEWAY J.R. 1993). Genele CMH ocup la nivelul cromozomului 6 nite regiuni denumite regiuni genetice. Acestea sunt submprite n 3 subregiuni cu mai multe locusuri care codific trei clase de proteine CMH identificate drept H.L.A. clasa I, a II-a sau a III-a (H.L.A. = human leucocite antigen, descoperit pe suprafaa leucocitelor umane, pornind de la ideea existenei pe suprafaa lor a unor antigene similare celor de pe hematii). La nivelul unei gene, prile corespunztoare sintezei proteinelor se numesc exoni. Acetia sunt separai de introni, formaiuni ce nu rspund de codificare n genotip. n ceea ce privete studiul acestor proteine, cele ce aparin CMH de clasa I-a se gsesc pe aproape toate tipurile de celule umane i au ca rol principal prezentarea fragmentelor de antigen limfocitelor TCD, TCD8+, care distrug celula infectat. Proteinele CMH clasa a II-a apar numai pe celulele implicate n rspunsul imun, ca i macrofagele i celulele B (ajutate de celulele TCD4 helper ca s intervin n rspunsul imun) i au rol important n declanarea bolilor autoimune. Genele proteinelor CMH clasa a III-a sunt funcionale: codific sinteza complementului (fraciunea C2 i C4), enzima steroid 21-hidroxilaza i factorul de necroz tumoral.
36

Ca structur biochimic proteinele H.L.A. sunt glicoproteine de suprafa, codificate de gene din familia imunoglobulinelor. Deci vor fi constituite n mod similar, din lanuri grele i uoare. Pentru studiul de fa este necesar explicarea, mai ales a structurii biochimice a moleculelor CMH clasa I i II-a. Acestea sunt alctuite similar, din dou lanuri polipeptidice legate ntre ele prin legturi necovalente. Sunt similare ca structur, dar sunt codificate de regiuni genetice diferite: pentru H.L.A. clasa I-a lanul alfa este codificat alelele ce ocup locusurile A, B i C de pe braul scurt al cromozomului 6 (pentru locusul A exist 25 de alele, pentru B 32 alele i pentru C 11 alele). pentru H.L.A. clasa II-a, att lanul alfa ct i beta sunt codificate de locusurile DP, DQ i DR. Genele ce codific lanul alfa sunt notate cu A iar cele ce codific lanul beta cu B. n locusul DP exist genele A1 i A2 (cu 4 alele) pentru lanul alfa i genele B1 i B2 (cu 19 alele) pentru lanul beta. n DQ exist genele A1 i A2 (cu 8 alele) pentru lanul alfa i B1 i B2 pentru lanul beta. n DR exist o singur gen A1 cu o singur alel dar i trei gene B1, B2, B3 (cu 43 de alele pentru lanul beta). Cele dou subregiuni ce codific proteinele CMH clasa I-a i a II-a, ncadreaz genele ce codific CMH clasa a III-a. Ca nomenclatur dup H.L.A. se va trece locusul care este ocupat de gen (A, B, C, D) urmat de numrul care indic numrul genei n locus. Exemplu: H.L.A.-A11. Pentru alele se va aduga w (workshop). Exemplu: H.L.A.-DRw10. Moleculele H.L.A. clasa I-a sunt alctuite dintr-un lan polipeptidic alfa denumit greu. Al doilea lan este denumit beta 2-microglobulina (lan uor) codificat de gene plasate pe cromozomul 15. Aceast beta 2-microglobulin este localizat extracelular i nu conine antigeni. Lanul alfa prezint trei regiuni hidrofile: intracelular, transmembranar i extracelular. Ultima poriune este submprit n trei domenii: alfa 1, alfa 2, alfa 3 ce au legturi disulfidrice. Dintre acestea, alfa 3 confer stabilitatea necesar moleculei, alturi de beta 2-microglobulin i este locul de fixare al moleculei CD8+ de pe suprafaa limfocitului, avnd un rol important n peripolensis. Determinanii antigenici ai moleculei sunt zonele alfa 1 i alfa 2 (zona variabil). Prin patru beta plicaturi i un alfa helix ele realizeaz o concavitate (desetop) n care se fixeaz un singur fragment antigenic. Acest desetop reprezint practic partea variabil a moleculei ce confer polimorfismul accentuat al CMH: alfa 1 este variabil n alfa helix, iar alfa 2 n beta plicaturare.
37

Moleculele H.L.A. clasa a II-a conin lanuri alfa i beta i spre deosebire de H.L.A. clasa I-a, aceste dou lanuri sunt codificate de genele existente pe cromozomul 6. De asemenea, ambele conin trei segmente: extracelular i intracelular (hidrofile) i transmembranar (hidrofob). Segmentele extracelulare conin legturi disulfurice care separ lanurile n alfa 1, alfa 2 i beta 1 i beta 2. Zona variabil a moleculei H.L.A. clasa a II-a se reduce la domeniul funcional beta 1 al lanului beta. Desetopul moleculei H.L.A. clasa a II-a este format din alfa 1 i beta 1. Transportul moleculelor H.L.A. clasa I-a i a II-a de la ribozomi, pe suprafaa celular, spre a veni n contact cu celulele imunocompetente, este asigurat pentru H.L.A. clasa I-a de beta 2-microglobulina, iar pentru H.L.A. clasa a II-a, de un al treilea lan polipeptidic, localizat intracelular, cu structur invariabil. Iat modul n care cele dou clase intervin n rspunsul imun (dup C. A. JANEWAY). H.L.A. sunt implicate n imunitatea declanat de celulele T citotoxice. Proteinele virale, produse prin infecia unei celule cu un virus, sunt separate n peptide n compartimentul citosolic. Aceste peptide sunt cuplate n reticulul endoplasmatic cu moleculele H.L.A. clasa I-a n dou etape: prima, legarea peptidulul antigenic (ATG) n desetop; apoi H.L.A. nconjur fragmentul antagonic pentru a-l proteja de hidroliz. Aceast interaciune crete stabilitatea structural a moleculei H.L.A.. Ajuns la suprafaa celulei, n cazul interaciunii cu un limfocit TCD8, acestea vor recunoate antigenul i vor declana un rspuns imun ce va distruge celula infectat prin factori citotoxici. Microbii care nu se pot dezvolta n compartimentul citosolic al celulei, ci n vezicule (fagezomi sau lizozomi) sunt separate de citoplasm printr-o membran. Aceste celule aparin clasei macrofagelor. Proteinele microbiene sunt digerate i degradate n peptide. Acestea vin n contact cu proteinele HLA clasa a II-a care migreaz din ribozomi n reticulul endoplasmatic. Contactul se realizeaz ntre peptidul antigenic i situsul dintre domeniile alfa 1 i beta 1. PETER CRESWELL de la Universitatea Yale a artat c exist un lan aminoacidic care blocheaz situsul pentru interaciunea cu antigenul, pn cnd acesta ajunge la vezicul. Proteinele H.L.A. clasa a II-a conduc peptidele antigenice spre exteriorul celulei, unde acestea sunt recunoscute de celulele T cu markeri specifici CD4- celulele helper.
38

Aceste celule ajuttoare nu pot distruge direct celulele infectate. Unele celule denumite Th1 pot stimula fagocitoza macrofagului. Altele, numite Th2 acioneaz asupra celulelor B. Cnd un antigen intr n contact cu o celul B, legndu-se de receptorii si antigenici, se desface n peptide ce pot fi recunoscute de celulele T helper. Acestea stimuleaz prin limfokine sinteza de anticorpi produi de limfocitele B. Receptorii limfocitari sunt alctuii din proteine care prin reacii biochimice transmit informaia pn la nucleu. Aceste transformri sunt legate de compui de transport (de exemplu kinaze) care presupun transporturi de grupri fosfate. Dar simplul contact receptor-antigen nu este suficient pentru declanarea activrii limfocitare. Este necesar un cofactor de stimulare: acesta a fost denumit molecula B7, care se produce n primele faze ale infeciei. Aceti factori acioneaz n comun, pentru aprarea organismului, contra proteinelor imunogene. Cnd bacteriile, viruii sau ali ageni patogeni infecteaz corpul, se ascund n locuri diferite. Fiecare component al sistemului imun este adaptat ntr-un anume fel pentru localizarea acestora. B. Teorii etiopatogenice n SM Pentru a ajunge la actualele teorii de patogenitate n SM, trebuie s trecem n revist cunotinele i informaiile anterioare privitoare la aceast boal demielinizant a sistemului nervos central (SNC). n primul rnd, pentru susinerea concret a diagnosticului de SM este necesar s mbinm toate datele aferente: cele clinice (este necesar s evalum cazul dup cel puin dou pusee acute), n care predomin examenul neurologic, completate cu date paraclinice i de laborator. Un prim caz n istoria medical, presupus SM a fost cel al lui LUDWIG de SHEDHAM (13801433) care a prezentat o boal cu manifestri neurologice n pusee, urmat de perioade de remisiune, care nu ceda la nici un tratament. AUGUST FREDERIC DESTE pomenea n scrierile i jurnalul su despre o boal care a debutat pe fondul unei nevrite optice cu multiple alte manifestri neurologice (incontinen urinar i fecal) cu evoluie progresiv stadial. Primele descrieri ale bolii din punct de vedere al unui medic dateaz ntre anii (182818351838), punndu-se baz mai ales, pe leziunile anatomice (HOOPER; CRUIVEILLIER sau CRASWELL). Totodat, anatomitii lanseaz prima salv de informaii care vor duce ulterior la nomenclatura acestei boli (scleroza multipl), termenii anglofoni
39

(multiple sclerosis) sau germanofoni (multiple sklerose), descriind leziuni n pete, sau n insule cu structur caracteristic i de sine stttoare. Autorii francofoni denumesc boala scleroz n plci. Odat leziunea descoperit a intervenit inevitabilul de ce ? trecndu-se la explicaii patogenice. Prima explicaie ar fi fost teoria vascular i inflamatorie (1963, RINDFLEISCH). Urmtoarea explicaie ar fi avut-o teoria infecioas care s-a pus n cauz odat cu dezvoltarea virusologiei i nici astzi aceast teorie nu este pe deplin confirmat sau neconfirmat. Un contraargument al acestei teorii ar fi netransmisibilitatea bolii ntr-un mediu familial. De exemplu SCHAPIRO i colaboratorii (1962) au gsit numai 8 cupluri care sufereau de SM, pe un studiu de 10.000 de bolnavi cu aceast boal. Odat cu dezvoltarea imunologiei i nelegerea complex a capacitii de aprare a organismului, cu datele coroborate de laborator i anamnestice, s-a avansat ipoteza unei teorii autoimune. Unii autori accept o teorie mixt autoimuno-infecioas datorit asemnrii unei proteine bazice mielinice (PBM) cu structurile unor virui. n sfrit, studii efectuate asupra gemenilor mono- i dizigoi, au scos la iveal factorul genetic, care este considerat mai mult factor favorizant dect etiologic. Frecvena cu care cellalt geamn este atins de SM de este de 2,5 pentru cazul monozigoilor (CONFAVREUX, 1991). Un alt factor ce pledeaz pentru teoria genetic este asociaia ntre SM i un anumit genotip, n ceea ce privete structura molecular H.L.A. clasa I i II. Pentru moleculele clasa I-a legtura a fost fcut cu H.L.A. - A3 i B7, iar pentru H.L.A. clasa a II-a, cu subgrupele antigenice DRw15, pentru DRq i DRw6 pentru DQw1. Antigenii DP nu par s influeneze susceptibilitatea la SM. Totui, aceast asociere nu trebuie luat drept model de referin, pentru c s-a observat o distribuie pe etnii a asocierilor SM, cu diferite H.L.A. clasa a II-a. De exemplu: pentru populaiile arabe antigenii DR4 i pentru japonezi DRw6. Diferite asociaii au mai fost fcute ntre SM i anumii antigeni determinani pentru structura imunoglobulinelor G (Ig G) i a receptorilor celulelor T, dar acestea depind foarte mult de fondul genetic individual, rezultnd de aici multiple posibiliti de combinare, deci sisteme imune mult diferite de la persoan la persoan. n cadrul teoriei imunogenetice a bolii trebuie s se porneasc de la dou criterii de baz :
40

1. fondul genetic al persoanei 2. dezordinile suferite n cadrul sistemului imun. Fondul genetic este reprezentet de moleculele de H.L.A. clasa a II-a n special, care creeaz un mediu favorizant apariiei SM, mai mult dect la alte persoane, n primul rnd prin rolul pe care l are procesul de activare leucocitar. Dezordinile leucocitare reprezint nceputul activrii celulare a sistemului imunocompetent n sensul unei hiperactiviti a celulelor B limfocitare (demonstrat de prezena plasmocitelor i creterii sintezei de IG G n lichidul cefalorahidian (LCR) i SNC precum i distribuirea oligoclonal (manifestat prin creterea numrului de limfocite T, mai ales purtnd receptorii CD4 i CD29). Problema, care se pune, ar fi puntea de legtur dintre aceti doi factori (fondul genetic i activarea celular) i care este, de fapt, cheia procesului patogen, din pcate insuficient cunoscut. Ca i n orice proces autoimun, declanarea actului primordial al bolii poate fi interpretat ca un veritabil arc reflex cu cele 3 componente fundamentale: 1) calea aferent - antigenul este prezentat de ctre HLA celulelor imunocompetente care au receptori specifici pentru fiecare antigen, 2) centrul de prelucrare - procesul complex de descifrare imunogenetic de la nivelul celulelor imunocompetente, 3) calea eferent: celulele proliferate spre o anumit linie, corespunztor tipului de antigen, conlucreaz fie pe linie umoral, rezultnd anticorpi monoclonali, fie pe linie celular rezultnd celule T citotoxice. Pentru a putea vorbi cu siguran despre o eventual autoimunitate n SM, trebuie clarificat un lucru foarte important i anume posibilitatea migrrii celulelor imunocompetente din snge n sistemul nervos central. Se tie c SNC este un compartiment deosebit prin faptul c este foarte bine izolat de bariera hematoencefalic (BHE), situat dup GOLDMANN (1909), la nivelul capilarelor cerebrale. Dou experimente cumulate au dus la formarea acestui concept: 1) ERLICH a injectat colorani acizi n ven i singurul organ n care colorantul nu s-a fixat, a fost creierul (interpretarea a fost pus pe seama lipsei de afinitate a creierului pentru acest colorant). 2) GOLDMANN a fcut experiena invers, a injectat bleu try pan n LCR i a constatat colorarea numai a sistemului nervos; aceste date au dus la formarea conceptului de BHE. Aceasta este impermeabil n mod normal, pentru o serie de substane care se gsesc n snge, ncepnd de la proteine la celulele componente
41

sau chiar medicamente, fapt dovedit de prezena foarte redus n mod normal a celulelor sanguine (5 celule/cm3 ) n LCR. Din acestea 90% sunt limfocite. n cazul inflamrii SNC, bariera hematoencefalic devine permeabil pentru mai multe tipuri de celule (PMN, limfocite). Astfel se poate explica ajungerea n SNC a celulelor imunocompetente. Nu se cunoate nc, dac celulele imunocompetente au venit n contact prealabil cu antigenul eliberat n snge,sau dac ele sunt activate local. Cert este c prin injectarea n snge de protein bazic mielinic se poate induce un rspuns asemntor SM, adic o encefalit alergic experimental (EAE). Prezena de anticorpi n LCR poate fi secundar ptrunderii limfocitelor B prin BHE, sau sintetizrii la nivel central al imunoglobulinelor. Totui o cretere n LCR a IgG nu poate fi patognomic pentru SM, pentru c sunt crescute i n afeciuni de origine infecioas a SNC, cel mult poate fi folosit ca diagnostic diferenial, pentru c totui gamaglobulinele sunt prezente n 90% din cazurile de SM. Faptul c LT strbat BHE a fost demonstrat de HAFLER (1985) i WIENER (1989) prin prelevri sanguine i recoltri de LCR de la bolnavi cu SM care au fost injectai cu anticorpi antireceptori ai celulelor T (CD2). n snge s-a observat o cretere de anticorpi anti-CD2 dup 72 de ore. n primele 18 ore dup perfuzie, creterea numrului LT cu anticorpi anti-CD2 n LCR este evident. Principala concluzie care s-ar putea desprinde de aici este c, n cazul SM exist ntr-adevr o reacie din partea sistemului imun i imunosupresoarele ar putea stagna procesul progresiv al demielinizrii nervoase a SNC, cel puin ctva timp. Odat ajunse la nivelul SNC, celulele imunocompetente ncep s-i manifeste aciunea contra autoantigenilor, care ndreapt aciunea sistemului propriu de aprare mpotriva propriei mieline. Cea mai bun dovad c n etiologia SM ar putea intra o aciune autoimun este nsui faptul c un tratament antiinflamator, i mai ales imunosupresor dau rezultate bune n ceea ce privete remisia fenomenelor, pe o oarecare durat de timp. Problema de la care trebuie pornit ns, este cum se activeaz celulele imunocompetente, periferic sau local, care este antigenul ce determin inducerea activrii lor i prin ce efectori se produce demielinizarea? Aflarea acestor probleme ar reprezenta cheia etiologic a SM.
42

n acest sens o serie de cercetri au efectuat diferite experimente. Lucrarea de fa prezint datele de laborator i rezultatele obinute de CHOFFLON i colaboratorii de-a lungul anilor. Evidenierea proceselor imune n timpul evoluiei SM a fost pus prin dozarea imunoglobulinelor sau anumitor substane coloidale n LCR. Dozarea imunoglobulinelor a demonstrat, prin imuno-electroforez, o cretere a gama globulinelor. S-a observat o cretere a IgG mai ales la nivelul LCR, n diferitele procese inflamatorii cerebrale ca: neurosifilisul, dar concentraia lor la acest nivel era mai mare dect n ser. Dac s-ar presupune o rupere (ntrerupere) a BHE, atunci cele dou concentraii de IgG ar fi egale. Acest lucru denot c celulele productoare de IgG strbat selectiv BHE i prolifereaz la acest nivel. Din testele de electroforez (ELFO) n ser, prin migrare la nceput pe agar (TISELIUS 1957) apoi pentru LCR (LWENTHAL ,19601964) artau o distribuie oligoclonal a gamaglobulinelor, cu locul de migrare a gamaglobulinelor cu multiple benzi, separate sau nu, ce traduc o producie local, pentru c n ser, aceast distribuie nu a fost gsit (sintez intratecal). Aproximativ 70% din pacienii bolnavi ai lotului de cercetat au prezentat sintez intratecal de IgG. Aceast cretere a IgG n LCR, chiar dac nu este patognomonic pentru SM (pentru c s-a dovedit prezena sa i n infecii cronice ca encefalita luetic, herpetic, PES, neurocisticercoz, sindrom paraneoplazic al SNC), este totui de valoare paraclinic, dar nu se tie dac sunt practic markeri ai maladiei (pe lng muli alii), sau joac rol n patogenez? Acest aspect oligoclonal pe ELFO, nu se ntlnete ca morfologie constant pe ELFO a diferii pacieni, dar pe parcursul evoluiei bolii la acelai individ, ea rmne constant. GOSWAMI (1987) a gsit n LCR al unui lot restrns de bolnavi de SM, anticorpi contra structurii paramixoviruilor (anticorpi anti-SV5) n 55% din acetia. PERRON i colaboratorii (1989) au izolat un retrovirus (LM7 necunoscut pn atunci) n leptomeningele unor bolnavi de SM. Prezena acestui anticorp n LCR, la unele persoane cu SM, dar i a unui numr considerabil de persoane sntoase, nu poate fi considerat semnificativ. Totui, rmne n continuare un semn de ntrebare pentru teoria mixt (autoimuno-infecioas). De asemenea, tot n LCR s-au descoperit lanuri uoare k i lambda ale IgG, care nu sunt produi de degradarea IgG, ce proteine eliberate de plasmocite (n 80% din cazuri). Determinri asemntoare cu cele n LCR au fost fcute n lacrimi, datorit diferenei de compoziie a lor fa de ser.
43

Prezena acestor anticorpi n LCR nu se poare explica prin ptrunderea liber a lor (care sunt proteine) prin BHE, ce implic o difuzie selectiv, n primul rnd a celulelor B, care apoi vor prolifera imunoblastic. Aceast proliferare ar putea fi indus de nite factori stimulatori eliberai de limfocitele T. Se va vedea mai trziu care este subpopulaia limfocitelor T, descoperit n LCR al bolnavilor de SM. n ceea ce privete limfocitele T, se clasific n limfocite natural killer, limfocite killer, i limfocite T helper. Limfocitele natural killer nu necesit n prealabil un contact cu agentul i pot distruge celule non-self. Pentru o cunoatere mai bun a semnelor clinice ale SM, s-a ncercat obinerea experimental, cel puin al unor forme asemntoare, care dau modificri anatomice apropiate. Experimentele au fost efectuate pe cobai, cini etc, folosind ca antigen mielina i adjuvantul lui Freud, protein bazic mielinic (PBM). Stimularea celulelor T presupune preexistena pe suprafaa lor a unor receptori care pot prelua informaia de la prezentatorii de antigen. Drumul de stimulare se poate face prin receptorii CD3/TCR sau CD2. Un factor de stimulare este molecula de histocompatibilitate clasa a IIa. Unele din cele mai importante mitogene, care stimuleaz LT specific sunt: fitohemoglutinina (PHA), concaralina A (con A), anticorpi monoclonali legnd complexul CD3/TCR sau antigena de difereniere CD2, forbol mystrat-acetat (PMA), asociat cu ionomicin sau interleukin 2. Observaia principal pe care au fcut-o CHOFFLON i colaboratorii, a fost o diminuare a activitii celulelor mononucleate n LCR, comparativ cu cele sangvine, dar acest lucru a fost ntlnit att n cazul bolnavilor de SM, ct i la bolnavi cu alte boli inflamatorii ale SNC. O ipotez ar fi fost un numr insuficient de celule prezentatoare de antigen, adic de macrofage. Dar CHOFFLON i colaboratorii au introdus n LCR, printr-o tehnic clasic de aderen la plastic, celule macrofage, i dup mrirea numrului lor, celulele T au fost insuficient proliferate specific. Ceea ce dovedete existena unui alt tip de mecanism. Ceea ce face dificil explicarea oricrui mecanism de activare n SM este faptul c aceast boal evolueaz n pusee. Un prim puseu este urmat de altele, cu agravare din ce n ce mai pronunat a fenomenelor clinice neurologice. Din punct de vedere neurologic ne punem problema eventualitii unei reacii celulare. Aceas idee presupune existena unui mesaj informaional reluat ntr-un anumit mod, la un anumit contact cu un antigen. O interesant concluzie a experimentului condus de CHOFFLON i colaboratorii, a fost prezena n LCR, predominant a celulelor citotoxice,
44

helper-inducer care ar distruge esutul nervos i o cantitate foarte mic de celule suppressor-inducer, celule ce ar stopa efectele distructive. Acest fapt a fost pus n eviden prin prezena n LCR de celule predominante, avnd pe suprafaa lor moleculele: CD4+CDw29+ i foarte puine celule de suprafa CD4+CD45 RA+. Stimularea acestor dou tipuri de celule a fost obinut pe culturi de celule cu anti-CD2 i PMA. Prin administrarea acestor anticorpi anti-CD2 la bolnavi cu SM s-a obinut o slab proliferare de celule CD4+CDw29+ pentru c sunt slab reprezentate n LCR. n schimb, administrarea lor la bolnavi cu maladii inflamatorii ale SNC, este urmat de o proliferare considerabil a celulelor suppressor-inducer. Scderea numrului acestor celule se realizeaz att n snge ct i n LCR. Se pare c un rol important n ptrunderea celulelor T CD4+CDw29 a fost explicat prin studiul structurii moleculei CDw29+ care ar putea trece selectiv BHE. Asociindu-se celulelor prezentatoare de antigeni, aceast molecul ar favoriza adeziunea celulei la endoteliul capilar i ar da o informaie mai bun asupra funciei sale de helper-inducer. Celula T activat este recunoscut dup o molecul de antigen situat pe suprafaa ei, numit Ta1 care nu se afl pe celulele neactivate. Aceast molecul a fost descoperit pe suprafaa celulelor T din LCR, al bolnavilor de artrit reumatoid i SM. Celulele T activate, care prezint pe suprafaa lor aceast molecul, se presupune c sunt celule cu memorie, cu posibilitatea reactivrii aciunilor lor n cazul rentlnirii lor cu acelai antigen. CHOFFLON i colaboratorii au efectuat reacia autolog limfocitar mixt (AMLR), care msoar puterea supresiv a celulelor, pe un lot de 13 oameni sntoi i 6 bolnavi de SM, efectund culturi de celule sangvine nucleate care au fost puse n contact cu celulele productoare de IgG stimulate prin poke weed mitogen (PWM). Puterea supresiv a fost exprimat procentual prin formula:
% supresie = Ig G(MNC+PWM) Ig G(MNC+PWN+Tcells post AMLR) 100 Ig G(MNC+PWM)

unde: Ig G(MNC+PWM)=concentraia de Ig G (mg/ml) n cultura de celule mononucleate (MNC) ale donatorului alogenic stimulate cu poke weed mitogen (PWM) acelai donator pentru tot studiul.
45

 Ig G(MNC+PWM+Tcells post AMLR)=concentraia Ig G (mg/ml) din cultura de celule mononucleate ale donatorului alogenic, PWM i celule T post AMPR, a crei activiti supresive vrem s-o msurm. n urma acestei reacii, s-a constatat o diminuare a activitii supresive a celulelor recoltate din LCR al bolnavilor cu SM. Care ar fi efectorii acestui proces ? Pn acum, doar teoretic, se consider 3 substane: 1) factorul de necroz tumoral alfa (FNT alfa), 2) interleukinele (IL) i interferonul gamma (ITF gamma). Se tie c celulele agresate infecios, determin formarea de celule activate ce secret aa numitele citokine. n aceast categorie intr i cele trei substane enumerate mai sus. Aceste citokine sunt importante mediatoare de inflamaie i capabile s modifice proprietile celulelor endoteliale. FNT alfa produs de astrocite i de celulele microgliei are puternice efecte asupra celulelor SNC, fiind toxic pentru mielin i oligodendrocitele productoare de mielin. Acest factor poate aciona n sinergie cu interferonul gamma asupra moleculelor CMH clasa I-a i a II-a, care au i ele rolul lor n demielinizare. n raport cu diferitele faze ale bolii (puseu acut sau remisie), pe lotul experimental al lui CHOFFLON s-au obinut urmtoarele date n ceea ce privete concentraia de citokine n ser (FNT alfa): VN=143+25 pg/ml (la sntoi) 721 +/- 58 pg/ml la cei n remisie (form cronic progresiv) a SM. n LCR s-a determinat o cretere discret a FNT alfa n puseul acut al SM i o cretere foarte marcat a FNT alfa n forma cronic progresiv. Prelevri ulterioare de snge i LCR de la 34 bolnavi cu SM, din care 33 au luat ca tratament unic prednison i unul singur ciclofosfamid, au evideniat urmtoarele: din cei 33 de pacieni urmrii bilunar, 17 au prezentat 7 pusee, dup ntreruperea tratamentului, de fiecare dat aceste pusee fiind precedate la 24 sptmni de creteri importante a FNT alfa. la pacientul ce luase ciclofosfamid, pe o perioad de 5 luni, concentraia de FNT a fost constant. A precedat puseul o cretere a FNT, concentraia meninndu-se crescut, pn la reluarea tratamentului imunosupresor. FNT alfa i FNT gamma au fost vzute deci ca citokine capabile s declaneze un nou puseu. n sprijinul acestei idei a venit i observaia c n timpul unui stress sau infecii virale, se agraveaz simptomele bolii, tocmai prin aceast hiperproducie de ITF gamma. Ce ne determin i mai mult s considerm c SM este o boal autoimun ?
46

Faptul c aceast boal este legat direct de o dezordine imunologic, asociat sau nu cu factori ereditari sau de mediu, faptul c modelul experimental al SM, encefalita alergic experimental (EAE), se poate obine prin transferul de celule T sensibilizate la PBM, de la un animal bolnav la unul sntos (10.000 de celule injectate subcutan sunt suficiente), faptul c PBM acioneaz ca o autoantigen, evidenierea clar a trecerii BHE de ctre celulele activate periferic, formarea complexului trimolecular (receptor al celulelor T/TCR+moleculele de histocompatibilitate MHC clasa a II-a+antigenul) i prezena de celule citotoxice de tip help-inducer cu evidenierea de citokine crescute n ser i LCR acestea sunt elemente concrete ce ne pun n legtur cu eventualitatea autoimun a bolii. n ultimii ani, o serie de ercetri au avut ca scop evidenierea unor noi antigene, ca i peptidele sintetice din secvena PBM umane, PMB+adjuvantul lui Freud, proteolipide (PLP). n 1990, OTA i colaboratorii, au pornit un experiment care avea ca i concluzie evidenierea unor celule specifice ce rspund la PBM. Faptul a fost demonstrat mai ales pentru fragmentul encefalitogen 84102 al PBM asociat cu frecvena crescut a DR2 i pentru fragmentul 143-168 asociat cu DRw11. Deci cel mai bun antigen pentru evidenierea modelului experimental al SM, a fost PBM. Tot n sprijinul clasrii SM drept maladie autoimun, vin asocierile, discrete, ce este drept, acestei boli cu altele, deja recunoscute ca autodistructive: poliartrita reumatoid, tiroidita Hashimoto, lupusul eritematos diseminat, miastenia gravis, pemfigusul bulos. Cunoaterea diferitelor mecanisme din aproape n aproape, urmrind ipotetic anumite reacii i efecte posibile manifestate de diferite antigene, s-ar putea ca ntr-un viitor apropiat s putem aciona cu eficien asupra acestei boli, nu numai s i ncetinim evoluia. Cea mai important etap a procesului imun este self-tolerana prin care s-ar prea c autoantigenele, venind n contact cu macrofagul i limfocitul n complex trimolecular, proces ce se desfoar n timus, ar determina distrugerea acestui complex de nite mecanisme foarte bine stabilite. S-a conturat astfel ideea unui tratament per os de autoantigene care ajung n snge, sensibilizeaz aceste mecanisme distructive ale autocomplexului trimolecular i dau o stopare a iniierii procesului autoimun. n acest sens s-a acionat nu numai n direcia tratrii SM, dar i a altor maladii autoimune. Astfel, din 1993 WEINER i colaboratorii a determinat un grup de bolnavi de SM s ia zilnic o doz de PBM bovin oral, avnd ca prime
47

rezultate ncetinirea evoluiei bolii. Administrarea de antigen S, pe cale oral a suprimat uveita experimental, iar administrarea oral de colagen II, surprim artrita experimental, indus de colagen i adjuvantul lui Freud (THOMSON i colaboratorii, 1986; NAGLER, ANDERSON i colaboratorii 1986, ZANG i colaboratorii 1990). Tratamentele eficiente vor trebui astfel s ating toate treptele evoluiei autoimune: BHE, complexul trimolecular, self-tolerana, posibilitatea inducerii supresiei, iar ca obiective mai ndeprtate remielinizarea, regenerarea axonal i de ce nu, o eventual regenerare neuronal. Se consider c SM este rezultatul unei interaciuni complexe ntre factorii declanatori de mediu (cum ar fi infeciile), predispoziia genetic i activarea aberant a celulelor sistemului imun (ALOTAIBI S., 2004). Studiile epidemiologice sugereaz c expunerea ambiental la un anumit agent infecios trebuie s se produc ntr-o fereastr de vulnerabilitate imunologic specific vrstei copilriei (ASCHERIO A. i colab., 2000). Virusul Epstein-Barr (V.E.B.) prezint un interes particular. Infecia acut simptomatic cu VEB (mononucleoz infecioas) se poate asocia cu demielinizri la nivelul sistemului nervos central (BRAY P.F. i colab. 1992). Dei majoritatea pacienilor aduli cu SM nu au semne clinice sau serologice de mononucleoz acut, n momentul stabilirii diagnosticului de SM, aproape toi prezint markeri serologici de infecie veche cu VEB (LARSEN P.D. i colab. 1985; BRAY P.F. i colab. 1983). Chiar dac asocierea dintre infecia cu VEB i SM la adult este semnificativ statistic, relevana etiopatogenic a acestei observaii a fost pus la ndoial, ct vreme VEB este prezent la mai mult de 90% dintre populaia adult sntoas din societile occidentale (ASCHEIRO A. i colab., 2001). Infecia cu VEB survine n copilrie sau n adolescen la 50% dintre indivizi (EVANS A.S. i colab. 1989), ceilali contracteaz virusul n perioada de adult tnr. La aproximativ 5% din totalul pacienilor cu SM, boala debuteaz naintea vrstei de 18 ani (DUQUETTE P. i colab., 1987; GHEZZI A. i colab., 1997). Dac infecia cu VEB este ntr-adevr implicat n declanarea SM, atunci copiii cu SM trebuie s aib dovezi serologice ale expunerii anterioare la VEB, n momentul stabilirii diagnosticului de SM, la o vrst la care nu au fost nc expui la virus. Un studiu privind relaia dintre virusul VEB i SM a fost realizat pe 35 copii cu diagnosticul cert de SM (dup criteriile lui POSER C.M.1983) aflai n evidena Clinicii de Neurologie Pediatric a Spitalului de Pediatrie din Toronto, Canada n februarie 2003 (ALOTAIBI G., 2004). Selecia lotului martor s-a bazat pe disponibilitatea rezultatelor serologice pentru VEB sau
48

a probelor de ser conservat n cadrul departamentului de virusologie. Pentru studiul copiilor sntoi s-au ales probe obinute de la donatorii de mduv osoas pentru transplant (TMO). Pentru a rezolva corespondena de vrst s-au selectat probe de la o serie de pacieni care se prezentaser la departamentul de urgen (DU), raportul martori de aceeai vrst (pacieni cu SM fiind de 3/1). Infecia veche de VEB a fost descoperit la 83% dintre pacienii cu SM, fa de 42% dintre martorii TMO i 42% dintre martorii sntoi cu vrste similare din lotul DU. Doar 17% dintre pacienii cu SM au fost seronegativi pentru VEB, fa de 55% n grupul donatorilor TMO i respectiv 36% dintre subiecii control din DU. Dup cum reiese, cea mai mare rat a infeciilor recente s-au nregistrat n lotul DU (22%), n care testele serologice au fost efectuate tocmai datorit suspiciunii clinice de infecie acut cu VEB. La copiii cu SM nu s-au descoperit dovezi de infecie recent cu VEB, nici chiar la cei la care proba de snge a fost prelevat n momentul primului episod demielinizant. ntre pacienii cu SM i martori nu s-au nregistrat diferene n ceea ce privete prevalena anticorpilor mpotriva paravirusului B19, dar probabilitatea expunerii la VHS a fost mai mic la copiii cu SM dect la subiecii control. Copiii cu SM au probabilitatea semnificativ mai mare de a fi infectai cu VEB, dect subiecii sntoi de aceeai vrst. Rezultatele pot fi interpretate n mai multe moduri: 1. Infecia cu VEB iniiaz sau ntreine patogeneza SM; 2. SM n sine crete susceptabilitatea limfocitelor B de a fi infectat cu VEB; 3. Exist un mecanism comun ce determin creterea susceptibilitii la infecia precoce cu VEB i la SM cu debut precoce. n patogeneza SM poate fi implicat rspunsul imun la diveri factori de mediu, cum ar fi viruii cu care copiii vin n contact n fereastra de risc specific acestei vrste (MARTYN C.N. i colab., 1993; POSKANZER D.C., 1980; MARRIE R.A. i colab., 2000; HAAHR S. i colab., 1997). O serie de caracteristici ale VEB fac posibil, din punct de vedere biologic, ipoteza conform creia acest virus ar putea juca un rol n patogeneza SM. Expunerea la VEB are ca rezultat infecia persistent a limfocitelor B, prolifererea clonelor de celule B transformate viral i sinteza de anticorpi ndreptai mpotriva anumitor antigene virale; totodat celulele B infectate se afl sub supraveghere continu a limfocitelor T (BRAY P.F. 1992). Prezena limfocitelor T rspunztoare la stimulul antigenic reprezentat de VEB nu are n mod inerent semnificaia patologic, ntruct aceste celule sunt prezente n stare latent la majoritatea adulilor sntoi VEB pozitivi.
49

Potenialul patogen al limfocitelor T necesit activarea acestora, posibil prin mimetism molecular. O secven pentapeptidic descoperit n structura antigenului viral nuclear prezint similitudini cu un epitop al proteinei bazice mielinice, o component major a tecii de mielin. Mai mult, VEB induce expresia pe suprafaa limfocitelor B i alfa B cristalin, o protein identificat recent drept un constituient autoantigenic major, a crei expresie este modificat n sistemul nervos central al pacienilor cu SM (VAN NOORT J.M. i colab., 2000). Prin urmare putem presupune c expunerea la VEB poate induce un rspuns imun greit direcionat al gazdei mpotriva propriilor antigene din sistemul nervos central, precum, alfa B cristalin sau proteina bazic mielinic. VEB nu este singurul agent infecios implicat n patogenia SM i n mod sigur nu este un factor declanator obligatoriu, dovad cei 5 copii cu SM, VEB-negativi. Posibilul rol al virusului herpetic uman 6 (VHU-6) a fost sugerat de expresia acestui virus la nivelul celulelor sistemului nervos central, ca i de titrurile crescute de anticorpi anti VHU-6 n serul pacienilor cu SM (KNOX K.K. i colab., 2000). Infecia cu virusul herpetic uman 6, varianta A duce la activarea genomului VEB n limfocitele B infectate (CUOMO L. i colab. 1995), avansnd posibilitatea aciunii concertate a mai multor virusi. Totui, datele din literatur referitoare la VHU 6 sunt dificil de interpretat, din cauza diferenelor metodologice dintre studii (SWANBORG R.H. i colab. 2003) i faptului c aproape 100% din populaie este deja infectat cu VHU 6 nainte de a mplini vrsta de 2 ani. De mai mare interes ar fi evaluarea status-ului replicativ (latent al VHU-6), ce presupune metode moleculare precum tehnicile de amplificare genetic (ALLEN U.D. i colab., 2001). Pe viitor se preconizeaz efectuarea unor astfel de teste. Dei numeroi ageni virali, alii dect VEB (inclusiv Chlamydia pneumoniee) au fost studiai din punct de vedere al posibilului rol patogenic n SM, nu se dispune nc de date certe n formarea anumitor asocieri, fapt datorat, cel puin n parte, diferenelor dintre studii, n ceea ce privete metodologia i pacienii inclui (GRANIERI E. i colab., 1997). Este posibil ca asocierea dintre infecia cu VEB i SM s fie legat de intensitatea expunerii la virus sau de susceptibilitatea crescut la infecia cu VEB a copiilor cu SM, mai degrab dect s reflecte o legatur de tip cauzefect. Totui, copiii cu SM nu par s fie mai susceptibili sau mai expui la infecii virale n general, fapt demonstrat de ratele similare de seropozitivitate pentru parvovirusul B19, CMV i VVZ nregistrate la pacienii cu SM, respectiv la subiecii control. O alt ntrebare important este dac infecia cu VEB iniiaz, mai degrab dect ntreine, procesele imunologice implicate n SM. Un studiu
50

asupra infeciei cu VEB efectuat pe 3 milioane de cadre militare din armata SUA a evideniat o asociere pozitiv puternic ntre prezena anticorpilor anti-VEB i riscul de SM, probele de snge analizate fiind prelevate cu mai mult de 5 ani naintea diagnosticului cu SM (LEVIN L. J. i colab., 2003). Mai multe dovezi n favoarea rolului VEB n iniierea patogenezei SM pot fi obinute prin analiza serologiei VEB la copiii ce se prezint cu un puseu acut iniial de demielinizare la nivelul sistemului nervos central: copiii diagnosticai ulterior cu SM vor prezenta dovezi serologice de infecie veche cu VEB chiar n momentul primului puseu de boal. O observaie interesant a studiului ntreprins de ALOTAIBI S. i colab. 2004, este faptul c probabilitatea copiilor sntoi de a fi seropozitivi pentru VHS este mai mare dect a celor cu SM. Dei metoda de laborator folosit n studiul amintit nu permite difereniere ntre VHS-1 i VHS-2, majoritatea participanilor la studiu aveau vrste sub 16 ani, prin urmare este puin probabil s fi fost activi sexual. Astfel, rezultatele serologice ale acestora reflect cel mai probabil infecia anterioar cu VHS-1. S-a emis ipoteza c imunitatea fa de VHS-1 are efect protector mpotriva SM (MARTIN J.R., 1981). Dac secvena expunerilor virale n copilrie este important pentru fiziopatologia SM, atunci este posibil ca pacienii pediatrici cu SM s fi contactat infecia cu VEB fr a beneficia de protecia conferit de infecia anterioar cu VHS-1. Dei datele demografice ale subiecilor din grupurile martor sunt limitate, este puin probabil ca diferenele demografice dintre martori i pacienii cu SM s fie responsabile de diferenele marcate, n ceea ce privete rezultatele serologice pozitive pentru VEB. De fapt, caracteristicile demografice ale celor 2 grupuri martor nu au fost selectate n aa fel nct s fie similare, i totui seroprevalena VEB a fost identic. Mai mult, seroprevalena VEB n rndul martorilor a fost similar cu cea raportat n alte grupuri martor pediatrice, dintr-o serie de studii nord-americane asupra infeciei cu VEB (JAMES S. A. i colab., 1997). n plus, dei eantionul studiat a avut un numr limitat de subieci, rezultatele obinute au fost semnificative. Validarea acestor rezultate necesit un studiu mai amplu, de tip prospectiv, cu care s se analizeze incidena mai multor ageni virali la copii sntoi, respectiv cu SM. Etiologia infecioas a fost presupus, datorit studiilor epidemiologice, dar i datorit similitudinilor cu bolile infecioase demielinizante. Totui, se pare c agenii infecioi formuleaz mai degrab rspunsul imun mpotriva antigenelor self i pot induce boala doar n anumite circumstane, dect s poat fi demonstrat implicarea unui singur microb patogen. Exist studii, care au stabilit conexiuni ntre infeciile virale i exarcerbrile din SM, iar studiile migraiilor au demonstrat posibilitatea
51

implicrii unor ageni infecioi. Bolile demielinizante virale ofer exemple despre cum ar putea infecia viral s produc demielinizarea. PRATT E. i MARTIN R. (2002) susin c demielinizarea este produs printr-o infecie viral i afectarea direct a oligodendrocitelor. Analize recente neuropatologice ale leziunilor din SM (LUCCHINETTI C. i colab., 2000) au artat ca patternul de demielinizare, care se contureaz pare a fi indus iniial prin perturbarea oligodendrocitelor. Autorii emit ipoteza c acesta ar fi rezultatul unei infecii cu un virus necunoscut, sau o afectare mediat de o toxin necunoscut i ea. Alte boli infecioase, n care se produce demielinizarea sunt: panencefalita sclerozant subacut, n care oligodendrocitele infectate viral sunt inta afectrilor mediate imun, encefalomielita demielinizant postinfecioas, n care demielinizarea este mai degrab produs de un rspuns imun mpotriva mielinei, indus de virusurile rujeolei, varicelei, vaccinal. n SM a fost depistat n oligoden-drocitele din mduva spinrii un virus asemntor paraparezei spastice tropicale, boala care mimeaz SM. Dintre factorii microbieni, studii recente au raportat o asociere a Chlamydiei pneumonie cu SM. O alt variant este cea n care agenii infeciosi pot declana un rspuns autoimun prin infectarea esuturilor int (de ex. oligodendrocitele), pe calea mimetismului molecular (PRATT E. i MARTIN R., 2002). Se observ ca etiologia SM este multifactorial, aflat la intersecia interaciunilor dintre factorii de mediu cu factorii genetici (OKSENBERG J. R. i colab., 2000) care confer susceptabilitate la boal sau modific evoluia acesteia, ducnd la o expresie heterogenic, care privete aspectele clinice, histopatologice i genetice. (LUCCHINETTI C. i colab., 2000; BARCELLOS L.F. i colab., 2001). n acest moment, singura asociere cert ntre factorii genetici i susceptibilitatea la SM, este dovedit la nivelul haplotipului HLA DR2 pentru alelele DR B 1501, Dr B10101 si DQB1 0602, DQA1 0102, din genele CMH situate pe cromozomul 6. Aceast asociere a fost demonstrat att prin linkaj, ct i prin asociere n studii familiale i caz-control, dar mecanismul exact prin care aceast asociere determin suscetibilitatea la boal nu este pe deplin cunoscut. Totui, se pare c genele MHC HLA DR B1 1501 i HLA DR B1 0602 pot codifica moleculele de recunoatere clasa II, cu o predilecie pentru legarea antigenelor peptidice ale mielinei i stimuleaz celulele T encefalitogene; HLA DR alfa 0101- DR beta 1501 heteromer, care leag cu mare afinitate MBP n regiunea reziduurilor peptidice 58-99. Cristalografia cu raze X a complexului peptidic DR-MBP relev o structur molecular diferit a DR beta 1501 fa de DRa, n ceea ce privete reziduurile aril, care prefer buzunarul P4 al domeniului de legare a proteinei (GAUTHIER L. i colab., 1998; SMITH K. J. i colab., 1998). n
52

plus, pe cele dou fee ale laturilor peptidice ale poriunii P85-99 M.B.P., care aparine peptidului imunodominant, au fost gsite Val. 89 si Phe 92, ca fiind ancorele principale i aceasta explic marea afinitate de legare a MBP la HLA-DR alfa 0101/DR beta 1501. Analiza structural relev i faptul c doar 2 reziduuri de contact primar cu TCR ale MBP p85-99 au fost conservate, pentru a stimula n mod adecvat clonele de celule Ag specifice (HAUSMAN S. i colab., 1999). Aceasta sugereaz c peptidele microbiene, care prezint doar o secven limitat identic cu cea a unei peptide proprii, pot activa celulele T autoreactive. Ca un corolar al celor prezentate mai sus, s-a demonstrat c locusul MHC prezint i asociere i linkaj cu SM n studii caz-control i familiale. Totui, rolul unei gene din acea regiune, n determinarea caracteristicilor clinice sau subtipurilor de SM este nc neclar. Cu toate acestea a fost raportat o asociere a HLA-DR2 cu un debut precoce, sever de tip recurentremisiv i cu o evoluie mai blnd a SM. n modelul EAE, genele MHC par a influena n primul rnd susceptibilitatea i penetrana, n timp ce ali loci moduleaz specific fenotipul, cum ar fi localizarea n creier sau mduva spinrii, demielinizarea i severitatea inflamaiei. Prin analogie ar fi de interes identificarea locusurilor implicate n evenimentele patogene iniiale ale bolii sau a celor ce influeneaz dezvoltarea acesteia. Aici sunt de luat n consideraie genele, care din punct de vedere logic au posibilitatea s joace un rol n evoluia bolii, acestea fiind denumite gene candidat. Pentru SM, acest tip de gene sunt cele reprezentate de cele care pot codifica citokinele, receptorii imunologici, componenele mielinice i proteine implicate n clearence-ul viral (Multiple Sclerosis Genetics group California at San Francisco, 2002). Cteva studii examineaz influena unui astfel de grup de gene, cum ar fi 1L-1R (care a fost asociat cu o forma de boal mai sever, care progreseaz mai rapid COYLE P. K., 2000) , TNF, Ap0E, CTLA4 i CCR5, asupra cursului i severitii SM i ateapt i alte confirmri. Dup HUFSCHMIDT S. i LCKING G. H. (2002) rudele de gradul I au un risc de mbolnvire crescut de 1525 ori. C. Mecanisme neuroimunologice n SM Dup TU S. (2002) baza dezvoltrii mijloacelor terapeutice actuale, dezvoltate n deceniul creierului i a altor mijloace terapeutice care sunt n curs de elaborare, o constituie cunoaterea mecanismelor neuroimunologice lezionale din SM. Aceste mecanisme se succed ntr-o anumit succesiune. Acestea ar aciona n trei etape:
53

Etapa I de prezentare a antigenului; Etapa II de traversare de ctre limfocitele activate prin bariera hematoencefalic; Etapa III nevraxial de agresiune imunoinflamatorie axomielic. n prima etap se formeaz molecule proteice care se implic ca antigen inductor n fazele cascadei autoimune din SM. Aceste antigene sunt proteina bazic mielic, proteina proteolipidic, glicoproteina mielic oligodendrocitic, proteina specific oligodendrocitic i alfa beta cristalin. n urma unor agresiuni fcute de anumii virui sau bacterii asupra sistemului nervos central, iau natere aceste antigene. Tot antigene sunt i unele fragmente proteice de aminoacizi, aparintoare acestor virui i bacterii. Toate aceste antigene sunt preluate de macrofage, microglie, celulele B, n strns legatur cu moleculele complexului de histocompatibilitate. Acest complex antigenic este recunoscut de un receptor al unor celule T. Aceast recunotere este primul semnal n reaciile autoimune, care se declaneaz. Al doilea semnal activator activeaz celulele T cu ajutorul unor liganzi. Citochinele au un efect modulator asupra acestui al doilea semnal. Dup prezentarea antigenului celulelor T, acestea se difereniaz n celule efectorii. Aceste celule T cu molecule CD4 pe suprafa, numite i celule T helper se difereniaz n celule T helper 1 i celule T helper 2. Celulele T helper 1 produc citokine cum ar fi interferonul gama, factorul de necroz tumoral alfa, interleuchina 2 i interleuchina 12, producnd activarea macrofagelor. Celulele T helper 2 produc citokinele 1L4, 1L5, 1L10 i factorul de cretere-transformare beta, activnd deasemenea i aciunea celulelor B care produc imunoglobuline. Prin urmare celulele T helper 1 au efect proinflamator, iar celulele T helper 2 au un efect antiinflamator i reglator. Rspunsul patologic imun la antigenele specifice create se realizeaz prin dou ci: o cale pe care fragmente proteice virale, asemntoare fragmentelor proteice mielinice sunt recunoscute ca antigen, cu apariia unei reactiviti imune ncruciate, i o a doua cale n care activitatea unui factor lezional endogen inflamator, sau exogen (viral, bacterian), produce fragmente peptidice antigenice mielinice, sau ale unor alte componente importante din sistemul nervos central, cum ar fi oligodendrocitele, declannd o mulime de reacii autoimune. Toate aceste reacii se produc pe un teren de predispoziie genetic, cu participarea unor factori de mediu, cu scderea imunitii date de limfocitele T. Studiind fenomenele ce apar n etapa a II-a de traversare a barierei hematoencefalice de ctre limfocitele active, se poate observa c n mod normal celulele endoteliale ale capilarelor din sistemul nervos central, sunt impermeabile pentru limfocitele din esutul sangvin. n timpul rspunsului
54

inflamtor, factorul de necroz tumoral alfa i interferonul gama induce la nivelul celulelor endoteliale fenomene care fac posibil creterea adezivitii celulelor T. Astfel apar infiltratele perivasculare n jurul venelor i capilarelor care conin celule T, aceste infiltrate fiind caracteristice SM i EAE. Aceste infiltrate sunt limitate extern de o matrice extracelular. Pentru a leza sistemul nervos limfocitele din infiltratele perivasculare trebuie s treac bariera matricei extracelulare, care conine fibre de colagen. Neuroproteazele matriceale sunt enzime care degradeaz matricea extracelular i sunt implicate n proteoliza mielinei n SM. De asemenea, gelatinazele joac un rol cheie n penetrarea matricei extracelulare de ctre limfocitele activate. Aceste gelatinaze sunt detectabile n lichidul cefalo-rahidian, n celulele endoteliale, macrofage i astrocitele bolnavilor cu SM. Gelatinazele produc lezarea colagenului din structura membranei bazale, ajutnd la penetrarea barierei hematoencefalice de ctre limfocitele activate. Din cercetrile efectuate n timpul administrrii de interferon beta bolnavilor cu SM, s-a observat c acesta este un puternic inhibitor al activitii gelatinazelor, limitnd ptrunderea celulelor T n sistemul nervos central. Etapa a III-a se petrece n sistemul nervos central i const n agresiunea imuno-inflamatorie axomielic a anticorpilor secrectai de limfocitele B, mpotriva numeroaselor proteine mielice i lipide ale nveliului mielic. intele principale ale anticorpilor sunt proteina bazic mielic, proteina proteolipidic, glicoproteina mielic oligodendrocitar, proteina specific oligodendrocitar, precum i alfa-beta crystalin, care apare n teaca de mielin dup declanarea rspunsului inflamator (numit i proteina de stress). Un mediator al agresiunii n afeciunile autoimune este radicalul liber oxid nitric (NO). El este implicat n distrucia oligodendrogliei de ctre celulele microgliale. Oxidul nitric a fost identificat n leziunile demielinizante din SM. Interferonul gama i factorul de necroz tumoral alfa favorizeaz ptrunderea oxidului nitric n microglie, osteocite i macrofage. Anticorpii, oxidul nitric i factorul de necroz tumoral alfa distrug mielina i activeaz macrofagele pentru a fagocita componentele mielinice. Celulele T activate i macrofagele mai produc o substan numit osteopontin, care mobilizeaz mai multe celule T helper 1 n producia de citokine proinflamatoare de tipul interferon gama i 1L-12. Osteopontinul suprim activitatea citokinelor antiinflamatoare produse de celulele T helper 2. Astfel se produce un dezechilibru ntre activitatea inflamatorie i distructiv a celulelor T helper 1 i cea antiinflamatorie i reglatoare a celulelor T helper 2, n favoarea primelor. n felul acesta n sistemul nervos central apar zone ntinse de demielinizare i leziuni oligodendrogliale.
55

n timpul inflamaiei din sistemul nervos al bolnavilor cu SM, limfocitele T, microgliile i macrofagele pun n libertate cantiti mari de glutamat, care activeaz receptorii alfa-amino-3hidroxi-5metil-4 isoxazolepropionic acid, mediind (crescnd) toxicitatea indus de neurotransmitorii excitatori tip glutamat. Leziunile mediate de glutamat, prin intermediul receptorilor alfa-amino-3hidroxi-4metil4isoxazolepropionic acid se produc printr-un influx ridicat de calciu intracelular, cu leziuni necrotice ale oligodendrogliei i a axonilor. Exist substane blocante a receptorilor alfa-amino-3hidroxi-4metil4isoxazolepropionic acid, care pot proteja celulele oligodendrogliale i axonii fa de neurotransmitorii excitatori tip glutamat, dar nu pot bloca rspunsul imun fa de antigenele mielinice. n concluzie, putem spune c reaciile inflamator-autoimune distrug mielina prin aciunea direct a macrofagelor, dar i prin intermediul autoanticorpilor, citochinelor i complementului. Dup cum am mai afirmat, cauza SM este necunoscut, dar se crede c implic trei factori: vulnerabilitatea genetic (motenire de prea multe gene susceptibile i prea puine gene de protecie), vreo form de expunere la unul sau mai muli ageni patogeni din mediu i dezvoltarea rspunsului imunologic patogen direcionat mpotriva sistemului nervos central (SNC). Pn n ultimul deceniu nu a existat tratament pentru SM. Din 1993, cinci terapii de modificare a bolii (DMT) au fost aprobate. Patru sunt imunomodulatoare, iar unul este imunosupresiv. Toate terapiile de modificare produc efecte multiple asupra sistemului imunitar, care ar trebui s amelioreze SM. n etiopatogenia SM exist cinci caracteristici: 1. natura fundamental a procesului distinctiv se poate schimba n timp; 2. Implicarea axonului i a neuronilor este o trstur central; 3. Cea mai mare parte a activitii bolii este inaparent (subclinic); 4. Exist anomalii microscopice extinse n esutul creierului cu aparen normal; 5. SM este eterogen (de natur diferit sau evoluie diferit). Dei vulnerabilitatea genetic este probabil cea mai important pentru dezvoltarea SM, nu este suficient, n absena altori factori. Cu un trm recunoscut sczut i zone geografice cu risc ridicat de boal, factorii de mediu joac n mod clar un rol. Expunerea la virui i bacterii obinuii, destul de timpuriu n via, ntr-un mod care nu este nc neles pregtete scena pentru SM. Infeciile, probabil acioneaz ca ageni de boal, dei infecia continu activ neural sau extraneural nu a fost eliminat ca factor de boal, la anumii pacieni. Se crede, dei nu s-a dovedit, c reactivitatea agentului infecios la componenta mielin iniiaz SM, la indivizi vulnerabili
56

genetic. Dou tipuri de mecanisme pot fi implicate: unul intermolecular i unul intramolecular, n dezvoltarea atacului imun (VANDERLUGT C. L. i colab., 2002). Acest lucru extinde atacul imun i intensific i perpetueaz boala autoimun la un anumit organ. TUOHY V. K. i colab., (1997) numete aceast extindere rspndirea epitop i aceasta are loc la modelele animale de SM, iar datele preliminare indic faptul c este deasemenea un factor etiopatogenic n SM. Rspndirea epitop ndreptete nceperea tratamentului efectiv al SM ct mai devreme posibil (ideal la primul atac), pentru a minimaliza expansiunea i repetarea procesului distructiv. Astfel, terapia incipient trebuie s fie cu un spectru larg de imunosuprimare, urmat de terapie de meninere. Proba ce susine c procesul timpuriu al bolii este critic, vine din studiul de istorie natural al primului atac. La pacienii cu sindrom clinic izolat, numrul i volumul leziunilor creierului n T2 la RMN, sunt cele mai puternice corelri de dizabilitate la vrsta de 14 ani, urmate de dezvoltarea leziunii RMN n timpul primilor 5 ani de evoluie a bolii (BREX P. A. i colab., 2002). Se crede c SM implic un proces de boal bifazic. Devreme, inflamaia este proeminent, corespunznd fazei de acutizare i reversie a SM. Mai trziu exist tranziie spre o faz neurodegenerativ primar, care coerspunde SM progresiv, cu deficite ireversibile. Dei inflamaia i neurodegenerarea sunt detectate n orice moment, un proces pare a fi dominant. Acest concept este compatibil cu studiile de istorie natural a SM, deoarece majoritatea pacienilor ncep cu boala n faza acut, dar apoi trec la boala progresiv secundar. Prezena fazelor SM distincte cere terapia care este potrivit cu natura procesului bolii. n mod clasic, SM e considerat o boal care implic SNC n inflamaie i demielinizare. Este clar din datele directe patologice i cele indirecte neuroimagistice c ea implic i distrugerea axonilor i neuronilor (CIFELLI A. i colab., 2002; KUHLMAN T. i colab., 2002). Att densitatea, ct i volumul axonilor se reduc n SM, nu numai n plac, dar i n esutul SNC cu aparen normal (TRAPP B. D. i colab., 1998; FERGUSON B. i colab., 1997). Analiza N-acetyl aspartat (NAA), un marcher axon/neuron, msurat de RMN cu spectroscopie, indic faptul c ntreg NAA al creierului este redus, chiar i n SM timpurie (GONEN O. i colab., 2002). Pierderea sau restrngerea axonilor e un contributor major la atrofia creierului i mduvei spinrii. La pacienii cu SM, atrofia SNC este prezent foarte devreme, chiar la primul atac clinic (CHARD D.T. i colab., 2002; DALTON C. M. i colab., 2002). Importana distrugerii axonilor n SM nu poate fi exagerat, se crede ns c este substratul neuroanatomic de dizabilitate permanent i de progresie a bolii. Distrugerea axonilor reflect
57

fr ndoial factori multipli. Se disting cel puin cteva din elementele imune i inflamatoare care afecteaz axonii, de cele care distrug mielina. Axonii sunt, ca i canalele ionice i neurofilamentare, inta unui atac imun direct primar sau secundar. Anticorpii la componentele neurofilamentare, gangliozidele, glucoproteina din mielina oligodendrocitelor au fost legate de SM progresiv (GENAIN C.P. i colab., 2002; SILBER E. i colab., 2002; TAYYEBEN SADATIPOUR B. i colab., 1998). Alternativ, distrugerea ar putea reflecta efecte trectoare secundare de la factorii inflamatorii sau toxici eliberai n mediul intern, prin celule intriseci (microglia, astroglia) sau extrinseci (limfocite, macrofage). Afectarea acut a axonilor, msurat de expresia protein precursor amyloid se coreleaz cu infiltrarea de celule macrofage i CD8+T. n plus pierderea continu de mielin face ru axonilor (ntrerupe transportul axonilor cu stress metabolic crescut asupra neuronilor i axonilor) (HERNDON R. M., 2002). Legtura simbolic ntre mielin i axoni nseamn c nsi demielinizarea este un mecanism de distrugere de axoni. Pierderea de mielin, deasemenea, afecteaz funcionarea canalelor de ioni pe suprafaa golit a axonilor. Aceste schimburi pot restabili transmiterea nervoas sau produce distrugerea axonilor (WAXMAN S. G., 2001). Deoarece inseria de noi canale de sodiu permite transmiterea, apariia mai rapid i intensificat de astfel de canale este un scop terapeutic dorit. n contrast, canalele de calciu n mod normal exprimate doar la terminalul axonului presinaptic poate de asemenea fi inserat n membrana demielinizat. Deoarece inserarea acestor canale duce la distrugerea axonilor (mediai de calpaine) se va dori a se mpiedica refacerea lor. Manipularea canalelor ionice poate fi inta terapeutic viitoare n SM. Cnd mor neuronii, i axonii se pierd. Un studiu recent al unui material de autopsie a creierului a examinat talamusul, o regiune cu materie cenuie bogat n neuroni. Creierul cu SM a prezentat cu 3035% mai puin neuroni dect esutul creierului normal (CIFELLI A. i colab., 2002). Msurtorile RMN indic tulburri difuze ale materiei cenuii, chiar la pacienii cu SM timpurie. Semnificaia deplin a implicrii neuronilor n SM este neclar, dar ar putea juca rol n tulburrile cognitive. Faptul c axonii i neuronii sunt distrui, cu corelri dovedite de dizabilitate clinic i progresie a bolii SM i posibile corelri cu pierderea cognitiv, indic importana lor ca int terapeutic. Strategiile neuroprotectoare, factorii de cretere neurotrofic, terapiile imunomodulatoare, transplantul celulelor i chiar transferul de gene sunt abordri de viitor, pentru a face neuronii i axonii mai puin vulnerabili la leziuni. Prin definiie, pacienii cu SM recidivant sunt stabili ntre atacurile bolii. nainte se credea c SM a intrat n remisie clinic. Azi se tie c toi
58

pacienii cu SM triesc boala subclinic continuu, chiar i cnd nu au loc schimbri sau nrutiri n examenul neurologic al pacientului. Studii frecvente de RMN indic faptul c 8090% din leziunile creierului sunt asociate cu recidive clinice sau schimbri detectabile la examinare (MILLER D. H. i colab., 1998). La indivizii cu SM netratat, leziunile din creier cresc cu 510% anual (MILLER D. H. i colab., 1998). Atrofierea accelerat a creierului este prezent chiar timpuriu, la pacienii fr acutizri cu scor KURTZE stabil (KALKERS N. F. i colab., 2002). Este clar, c criteriile clinice subestimeaz activitatea bolii. Cu excepia SM benigne, studiile de istorie natural arat c toi pacienii netratai dezvolt infirmitate. Mai mult, SM benign nu a fost niciodat definit i implic probabil cam 510% din pacieni (NOSEWORTHY J. H. i colab., 2000). ntr-un studiu, jumtate din cei diagnosticai cu SM benign la 10 ani de la debut, aveau infirmitate semnificativ dup 20 ani de evoluie a bolii (HAWKINS S. A. i colab., 1999). Observaiile clinice subestimeaz procesul adevrat de distrugere n SM. La fel fac i investigaiile RMN. Tehnicile convenionale RMN detecteaz leziunile hiperdense T2. Tehnicile noi neconvenionale pot detecta schimbrile microscopice i fiziologice n esuturile SNC cu aparen normal. n creierul pacienilor cu SM, pn la 70% din substana alb cu aparen normal poate fi anormal. Urmrirea schimbrilor n esutul cu aparen normal, poate fi un marcher important pentru severitatea bolii i rspunsul la terapie. ntr-o analiz recent schimbrile NAA anuale n ntreg creierul au mprit pacienii recidivani n trei grupe. Cam 20% din pacieni aveau nivele NAA stabile, 55% prezentau o reducere moderat, 25% prezentau o reducere nsemnat n aceste nivele (GONEN O. i colab., 2002). Acetia din urm, cu o distrugere mai mare de axoni au boala mai sever, un prognostic mai ru i vor dezvolta o infirmitate progresiv rapid. Imagistica RMN prin transfer de magnetizaie semnaleaz schimbri n moleculele fluide i fixe n diferite regiuni ale sistemului nervos central. RMN prin transfer de magnetizaie permite msurarea gravitii leziunilor cu ct e mai sczut transferul de magnetizaie cu att e mai mare distrugerea esutului. Un concept final al SM este c boala e eterogen (se exprim diferit). Boala demonstreaz clar variabilitatea clinic, bazat pe subtipuri clinice distincte i pe severitatea bolii. Exist i eterogenitate genetic, bazat pe ras, pe capacitatea de a produce mielin. Doar 70% din pacieni sufer remielinizarea plcilor de SM. Factorii care mpiedic remielinizarea la 30% din pacieni nu sunt cunoscui, dei studiile sugereaz c prezena precursorilor oligodendrocitelor, integritatea axonilor, exprimarea
59

moleculelor de pe suprafaa axonilor sunt contributorii importani (CHANG A. i colab., 2002; JOHN G. R. i colab., 2002; WOLSWIJK G. i colab., 2002; KORNEK B. i colab., 2001; LUCCINETTI C.F. i colab., 1999). Studiile lui LUCCINETTI C. F. (2000) sugereaz eterogenitatea imunopatologic. Rezultatele tuturor studiilor arat patru imunopatologii distincte: tipul 1 cu frecvena de 19% are mecanism mediat macrofagic i n care este prezent remielinizarea; tipul 2 cu frecvena de 53% mediat de anticorpi i complement cu prezena remielinizrii; tipul 3 cu frecvena de 26% n care se gsete moartea apoptotic a oligodendrocitelor, care scad ca numr i n care nu se ntlnete remielinizarea i tipul 4 cu frecvena de 2% n care predomin degenerarea oligodendrocitelor n scdere vertiginoas i n care nu se ntlnete remielinizarea. Tipul 3 se exprim clinic cu boala Balo (demielinizare concentric), iar tipul 4 este corelat cu forma clinic de SM primar progresiv. Un nou studiu arat c sync tin protein produs de un virus care a existat n materialul genetic uman pentru mai muli ani poate fi asociat cu distrugerea mielinei ce se produce n SM. Dr. Joseph Anthony Christopher Power (Universitatea Calgary, Alberta) i colegii au raportat descoperirile, n ediia din Octombrie 2004 a Nature Neuroscience. Investigatorii au examinat membrana creierului pentru un numr mic de persoane cu SM i au descoperit mai mult protein sync tin n membrana celor cu SM, cnd au comparat membrana creierului altor persoane, cu alte boli neurologice sau persoane sntoase. Deasemenea, ei au mai gsit sync tin n zone unde distrugerea mielinei se petrece activ. S-a demonstrat c proteina sync tin induce producerea de oxidani, molecule, care pot fi toxice pentru unele celule. Cercettorii au descoperit c, adugnd proteina sync tin mostrelor de celule productoare de mielin, duce la moartea acestor celule. n cazul unui cobai, injectarea unui virus productor de sync tin duce la distrugerea mileinei i deteriorarea funciei motorii. Din cauza creterii vizibile a oxidanilor, cercettorii au administrat acid feluric un antioxidant , celulelor productoare de mielin, tratate cu sync tin i cobailor. Acest tratament a redus marcant moartea celulelor productoare de mielin i a mbuntit anomaliile motoare ale cobailor tratai cu sync tin. ntr-un editorial nsoitor, Dr. Mark Mattson i Dennis Taub (National Institute on Aging, Baltimore) au descoperit c, dei acest studiu a gsit o asociere ntre sync tin i procesele inflamatorii aprute n SM, nu a stabilit un rol al acestei proteine n procesele bolii. Pentru a stabili o legtur, sunt
60

necesare alte studii, de exemplu, determinarea dac blocarea proteinei sync tin mbuntete starea cobailor cu SM i celulele imunitare de la oameni reacioneaz la aceast protein. Cu toate acestea, dac rezultatele interesante ale acestui studiu pot fi confirmate i aprofundate, se pot deschide noi ci de investigare n patologia fundamental a SM i pot sugera piste pentru noi abordri ale tratamentului. D. Encefalomielita alergic experimental (EAE) a cinelui, model morfopatologic, clinic i imunochimic pentru SM Pentru a gsi un model experimental ct mai apropiat de bolile demielinizante umane, cercettorii au studiat posibilitatea producerii encefalitei alergice experimentale (EAE) pe diferite specii de animale. Astfel EAE a fost produs la iepuri, cobai, obolani albi, maimu, etc., prin administrarea de emulsie de creier, la care s-a adugat adjuvant FREUD, format din microbacterii omorte i amestecate cu ulei de parafin MISKOLCZY i colaboratorii (1962) dovedesc aciunea adjuvant a vaccinului antipertusis, care administrat naintea amestecului encefalitogen mresc receptivitatea la EAE a animalelor de laborator. Cu aceast metod KELEMEN (1968, 1970) reuete s provoace la cobai, n mod constant EAE. La iepuri declanarea EAE a fost mai dificil, la fel i la obolanii albi, iar la oareci boala nu s-a produs. De asemenea i ali cercettori din ntreaga lume reuesc s produc EAE la diferite animale mici de laborator, dar aici i amintesc doar pe cei din Romnia: BECUS T., 1967, DONA VICTORIA, 1972, DUMA i colaboratorii 1966, FESZT, 1968, GNDISCH, 1966, LAZR, 1965, MAROS, 1961, PETRESCU, 1967, POPOVICIU, 1967, FLORICA VERDE, 1970, ERBAN, 1970, WAITSUK, 1967, etc. Majoritatea autorilor consider c EAE realizat la animalele mici de laborator nu este identic cu encefalomielitele demielinizante umane, neputnd fi folosite ca modele experimentale pentru studiul acestora. S-a ivit necesitatea gsirii unui animal de experien mai apropiat omului, al crui EAE s poat fi folosit ca model experimental pentru bolile demielinizante umane. Aproape toate EAE a animalelor mici de laborator sunt din punct de vedere morfologic o encefalit acut hemoragic. Chiar dac n ultimul timp s-au selecionat genetic o serie de sue de cobai care ar face o EAE foarte asemntoare SM din punct de vedere morfologic i al evoluiei, noi credem c din punct de vedere imunologic aceasta nu poate fi comparat cu boala la om, ntruct bagajul imunologic al cobaiului i omului se deosebesc destul de mult. Or, tocmai studiile imuno-genetice sunt acelea, care n ultimul timp
61

au revoluionat teoriile privind etiologia i patogenia SM. n cercetri de mai muli ani, MAROS i colaboratorii (1959, 1961, 1964, 1965, 1966, 1968) reuesc s demonstreze c EAE a cinelui este cea mai apropiat morfologic encefalomielitelor umane. Cercetri asupra EAE a cinelui s-au fcut puine n lume, amintind aici pe SCHERER, (1937), dar acestea n-au sesizat posibilitatea mare de asemnare din punct de vedere imunologic a acesteia cu SM a omului. Folosind modelul lui MAROS, noi am ncercat s demonstrm c EAE a cinelui este asemntoare SM, att din punct de vedere morfoogic, dar mai ales imunologic i clinic. n acest subcapitol ncercm s demonstrm acest lucru: n cercetrile noastre am folosit 36 de animale mprite n 4 loturi. Lotul M a cuprins 6 animale folosite ca i martori. Lotul A a fost format din 10 animale, pe care dup producerea EAE s-au studiat modificrile clinice, imunochimice i histomorfologice ale EAE a cinelui. Lotul B a fost format din 10 animale, crora dup procerea EAE li s-a administrat ACTH, pentru a studia efectul acestui medicament asupra modificrilor clinice, imunochimice i histomorfologice ale EAE a cinelui. Lotul C a fost format din 10 animale, crora dup producerea EAE li s-a administrat Imuran (azathiopirin), pentru a observa efectul ecestui medicament asupra modificrilor clinice, imunochimice i histomorfologice ale EAE a cinelui. Pentru producerea EAE la cine am folosit o suspensie cerebral, preparat dup reeta profesorului dr. MAROS (1964). Substana nervoas bovin, n cantitate de 75 g a fost recoltat de la abator n condiii de sterilitate. Aceasta a fost titrurat n 150 g soluie fenolat 0,25%, suspensiei astfel obinute adugndu-i-se 225 g adjuvant Freud. Adjuvantul Freud l-am preparat din 215 ml ulei de parafin, la care am adugat 4 mg bacili Koch umani omori prin autoclavare, la fiecare 1 ml de parafin. Astfel, n final, n suspensia noastr, bacilii Koch au fost n concentraie de 2 mg la 1 ml amestec encefalitogen. Suspensiei astfel obinute i-am adugat i 10 ml tween. Amestecul encefalitogen se poate pstra bine n sticle de culoare nchis, la frigider, fr a-i pierde eficacitatea timp de 6 luni. nainte de folosire, amestecul trebuie agitat i nclzit la temperatura corpilui animalului. Bazndu-ne pe datele publicate de MAROS (1964,1965), am reuit s mrim eficiena metodei de producere a EAE la cine, administrnd doze mici de antigen n regiunea cefei. nainte de nceperea administrrii amestecului encefalitogen, de la toate animalele am recoltat snge i LCR pentru determinri imunologice. innd cont de cele artate de MISKOLCZY i colaboratorii (1960,1962), pentru mrirea susceptibilitii alergice a animalelor am administrat
62

intraperitoneal la toate animalele 1 ml de vaccin diftero-tetano-pertusis. La trei zile de la vaccinare, am nceput s administrm cte 1 ml suspensie encefalitogen, injectarea fcndu-se la interval de 5 zile n regiunea cefei i a spatelui, intracutan. Dup apariia simptomelor clinice de boal, de la animalele bolnave i chiar de la cele nembolnvite, am recoltat periodic snge i LCR, pentru investigaii dinamice imunologice. De asemenea, animalele au fost supravegheate i examinate zilnic pentru descrierea tablourilor clinice a EAE la cine, aprute la animalele noastre. Animalele din lotul A au fost sacrificate dup mbolnvire, pentru studiul modificrilor histomorfologice n EAE la cine. Cele din lotul B i C au fost tratate dup mbolnvire cu ACTH i respectiv cu Imuran, timp de 15 zile. ACTH-ul l-am administrat intramuscular, n doz de 5 u.i. pe Kg.corp/ zi, iar Imuranul l-am administrat per os n doz de 5 mg. pe Kg.corp/zi. La ncheierea tratamentului am sacrificat i aceste animale pentru a studia efectul celor dou medicamente asupra leziunilor histomorfologice din EAE la cine. De asemenea am studiat zilnic efectul ACTH-ului i Imuranului asupra simptomelor clinice ale EAE la animalele noastre. Cinii au fost sacrificai n faza de agravare a bolii, respectiv dup terminarea tratamentului, la animalele din lotul B i C prin injectarea intracardiac de 10 ml formalin concentrat, sub narcoz. Dup sacrificare, am recoltat fragmente de esut din diferite pri ale SNC, pe care le-am fixat n formalin 10%. Seciunile la ghea au fost colorate pentru mielin dup metoda LAZR (1955, 1960, 1966, 1967). Deasemenea am folosit coloraia cu hematoxilin - eozin, coloraia NISSL i impregnaia argentinic. 1. Tabloul clinic al EAE la cine Animalele noastre au reacionat foarte variat la amestecul encefalitogen. Astfel, apte animale au fcut boala dup 12 zile (dou inoculri); patru animale dup 14 zile (trei inoculri); trei animale dup 21 de zile (cinci inoculri); nou animale dup 2830 de zile (ase inoculri); iar apte animale nu au prezentat simptome clinice de boal, nici dup opt sptmni de inoculri. Cele mai frecvente simptome ntlnite au fost: deficitele motorii, constnd n tetraplegie, hemiplegie, paraplegie, i diplegie. Au urmat, n ordinea frecvenei, tulburrile de coordonare i de echilibru, nsoite de tremurturi cu caracter intenional, toate acestea conturnd tabloul clinic al unei ataxii de tip cerebelos. Au urmat apoi: tulburrile de vedere (chiar cecitate), mioclonii localizate sau generalizate, convulsii tonico-clonice, contracturi n extensie a membrelor, uneori hipotonie generalizat i tulburri
63

vegetative, dintre care cel mai des ntlnite au fost tulburrile de respiraie i tulburrile sfincteriene. Animalele care nu au prezentat semne clinice obiective neurologice, aveau totui unele modificri de comportament ca: irascibilitate, somnolen, apatie, inapeten i unele agresivitate marcat. Privind intensitatea simptomelor, am avut animale cu forme grave de boal, care au prezentat n general un debut brusc, animale cu forme medii de boal i forme fruste, la care debutul a fost lent insidios. Rezult c n experimentul nostru, simptomele cele mai des ntlnite au fost: deficitul motor, ataxie, tulburrile de vedere, i cele sfincteriene, simptome care se ntlnesc foarte frecvent i n SM (POPOVICIU, 1967, 1969, 1975); CMPEANU, 1974, ERBAN, 1980). La fel ca i n SM i n EAE la cine, am observat c factorii meteorologici au o influen agravant. Toate aceste constatri subliniaz marea asemnare clinic dintre EAE la cine i SM. Pornind de la teoria patogeniei imunoalergice a EAE, am cutat n lucrarea noastr s studiem efectul unor medicamente antialergice i imunosupresoare asupra simptomelor clinice a EAE la cine, administrnd ACTH i Imuran dup metodologia descris mai sus. n urma administrrii ACTH-ului, simptomele clinice a EAE s-au ameliorat evident, la majoritatea animalelor. De fapt, acest preparat se folosete cu rezultate bune i n clinica uman, pentru combaterea puseelor acute din SM. Dup administrarea Imuranului, la animalele bolnave am constatat o ameliorare rapid a bolii i chiar vindecare clinic, la mai bine de jumtate din animale. Rmne ca i Imuranul s fie ncercat cu mai mult curaj n tratarea SM, respectnd un dozaj i o durat de tratament la care s nu apar unele efecte secundare ntlnite la animalele noastre de experien (accentuarea procesului infecios la nivelul plgilor create la locul inoculrii amestecului encefalitogen). 2. Modificrile histomorfologice caracteristice EAE la cine Studiind preparatele obinute de la cei 10 cini din lotul A, sacrificai dup mbolnvire, am observat c principalele etape de dezvoltare ale modificrilor histo-morfologice n EAE la cine sunt: dilatarea spaiilor perivasculare; apariia infiltratelor hematogene perivasculare; perivasculita acut sau subacut; panvasculita; demielinizri perivasculare strict limitate; contopirea focarelor demielinizate perivasculare; apariia extravazatelor noi n interiorul sau n jurul focarului demielinizant deja format; edemul perifocal de-a lungul cruia procesul se propag n sens centrifug; apariia edemului
64

difuz nsoit frecvent de extravazare, invazii hematogene, eventuale microhemoragii pe teritoriile interpuse focarelor demielinizante; formarea focarelor de demielinizare difuz. Aceste modificri histo-morfologice au fost gsite la toate nivelele SNC al animalelor bolnave de EAE. Chiar la animalele far semne clinice evidente de boal, aceste modificri histopatologice s-au ntlnit n aa zisele zone mute ale SNC ca lobul frontal i temporal. Din analiza preparatelor obinute de la cinii bolnavi de EAE i netratai, rezult caracterul imunoalergic al procesului de encefalomielit. Focarele infiltrative perivasculare cu tendin de expansiune centrifug, caracterul mixt hematomononuclear (foarte variabil), amintesc de leziunile ntlnite la om n formele incipiente ale SM. Mare parte a leziunilor surprinse de noi corespund morfologic unei leucoencefalomielite subacute cu tendin la cronicizare, fr reacii evidente din partea nevrogliei. De fapt, aceasta este etapa evolutiv n care i la om ne putem atepta la rezultate terapeutice n cazurile de SM. Dac procesul trece n faza de constituire a plcilor sclero-nevroglice, evident c orice tendin terapeutic este sortit la eec. De aceea, credem c tabloul morfologic realizat n experienele de fa poate fi socotit ca un model experimental pentru urmrirea efectelor drogurilor imunosupresive i antialergice, n stadiile incipiente ale SM. Analiza microscopic a pieselor obinute de la animalele din lotul tratat cu ACTH i lotul tratat cu Imuran, evideniaz o aciune antialergic i antiinflamatoare a ambelor preparate. Astfel, n cazul terapiei cu ACTH, infiltratele celulare perivasculare apar rar, tecile de mielin sunt bine configurate, iar ariile de demielinizare constituie o raritate. La fel i pericarionii au aspect normal, fr nici cele mai discrete alterri; focarele microhemoragice se schieaz foarte rar. De asemenea i la animalele tratate cu Imuran lipsesc semnele de perivasculit, alterarea pericarionilor, i a tecilor de mielin. n comparaie cu lotul tratat cu ACTH, efectele mielino-protectoare ale Imuranului apar mai evidente, deoarece la acest lot nu am observat nici cele mai discrete semne de dezintegrare a mielinei. Rezult aadar, c cele dou substane testate influeneaz sensibil egal (imuranul ceva mai evident), procesul inflamator i demielinizarea perivascular caracteristic EAE la cine. 3. Modificrile imunochimice n EAE la cine Baza biologic a cercetrii noastre a constat din cei 30 de cini, mprii n trei loturi, crora li s-a produs EAE. Martorii au fost aceiai 30 de cini, crora li s-a prelevat snge i LCR nainte de inocularea amestecului
65

encefalitogen, dup apariia semnelor clinice de boal i dup terminarea tratamentului cu Imuran i ACTH (la cele tratate). Animalelor care nu au fcut boala li s-a recoltat snge i LCR periodic, pentru a observa i la ele prezena sau absena modificrilor imunologice. Pentru studiul spectrului proteic al serului i LCR-ului recoltat de la animalele bolnave de EAE netratate i tratate am folosit electroforeza i imunoelectroforeza pe gel de agaroz. Acest studiu l-am fcut tot timpul comparativ, ntre serul i LCR-ul de la animalele sntoase i cele bolnave, ntre serul i lichidul animalelor netratate i cele tratate. Electroforeza comparativ dintre serul animalelor sntoase i cele bolnave, evideniaz pe de o parte, creterea fraciunilor II i IV la animalele bolnave (ceea ce demonstreaz un proces inflamator), i pe de alt parte creterea fraciunilor VI i VII, ceea ce demonstraz o sintez de anticorpi). Pe electroforezele serurilor de la animalele bolnave i tratate cu ACTH i Imuran, am observat o scdere a fraciunilor II, IV, VI, VII (mai evident la animalele tratate cu Imuran), ceea ce denot o influien puternic a acestor medicamente (mai ales a Imuranului) asupra procesului inflamator imunologic. Imunoelectroforeza serului obinut de la animalele bolnave, evideniaz o fraciune prealbuminic net, nentlnit n serul animalelor sntoase. Aceast fraciune prealbuminic este n concentraie mult mai mic, sau a disprut total din serul animalelor bolnave i tratate cu ACTH, respectiv Imuran. Pentru determinarea imunoglobulinei G din serul i lichidul animalelor am folosit imunodifuziunea radial simpl (pentru ser) i electroimunodifuziunea (pentru LCR). Comparnd diametrele individuale ale ringurilor de precipitare de la animalele bolnave de EAE i de la cele sntoase, se observ c n serul celor bolnave concentraia imunoglobulinei G este direct proporional cu gravitatea bolii. O comportare interesant am gsit-o la cinii tratai cu Imuran i ACTH, la care nivelul imunoglobulinei G serice scade n unele cazuri sub valori obinute la cinii sntoi. Aceast scdere a imunoglobulinei G la cinii tratai mai ales cu Imuran, atrage atenia asupra pericolului unui tratament prelungit cu acest medicament, fr controlul acestei imunoglobuline. Cu ajutorul electroimunodifuziunii am constatat n lichidul animalelor sntoase cantiti foarte mici sau necuantificabile de imunoglobulin G, spre deosebire de animalele bolnave de EAE al cror LCR conine cantiti semnificativ crescute de imunoglobulin G. Aceste cantiti de imunoglobulin G au sczut semnificativ din lichidul animalelor, dup tratament cu Imuran i ACTH.
66

Prezena complexelor imune circulante la animalele bolnave n ser i LCR, reflect o reacie antigen-anticorp, deci prezena indirect a anticorpilor antimielitici n serul i lichidul animalelor bolnave de EAE. Determinarea complexelor imune circulante s-a efectuat dup metoda descris de HASKOVA i colaboratorii, modificat de ABRUDAN i colaboratorii (1980). Valoarea maxim exprimat n uniti, pe care am gsit-o n serul cinilor sntoi a fost de 50 u.i., cifr considerat ca normal. Valorile peste aceast cifr le-am considerat patologice. La cinii care au fcut EAE, valoarea complexelor imune este net superioar valorilor normale, la animalele cu forme grave de EAE complexele imune atingnd cifra de 210 u.i. (MIHANCEA i colaboratorii, 1980). Complexele imune determinate n serul animalelor tratate cu Imuran i ACTH au avut valori mai mici dect cele obinute n serul cinilor bolnavi de EAE i netratai, scderea fiind mai evident la lotul tratat cu Imuran. La puinele cazuri la care am putut doza complexele imune circulante n LCR, am observat c acestea sunt prezente n cantiti mai mari n lichidul animalelor bolnave, dect la cele sntoase, precum i scderea acestor cantiti n lichidul animalelor bolnave, dup tratamentul cu Imuran i ACTH. 4. Comparaii histopatologice ntre EAE a cinelui i SM a. Studiind caracterul morfochimic al procesului de demielinizare din EAE la cine i SM, se constat c n ambele afeciuni demielinizarea comport n principal modificri fizice i chimice ale mielinei. Dezintegrarea fizic, urmat de cea chimic intereseaz toi componenii chimici ai tecii de mielin. n ambele afeciuni, imaginea histochimic este dominat de compui sudanofili, care dau o reacie pozitiv pentru esterii de colesterol i care rezult din descommpunerea lipidelor mielinice. Procesul de demielinizare din ambele boli este iniiat de creterea activitii enzimelor proteolitice i de scderea proteinei bazice din teaca de mielin. b. Caracteristic pentru EAE, ct i pentru SM este demielinizarea de tip primar, n care cel puin n primele faze, sunt afectate numai tecile de mielin. Totui, integritatea prelungirilor cilindraxiale i a celulelor nu sunt absolute, n ambele boli. c. Att n EAE ct i n SM apar leziuni morfologice i histochimice ale oligodendrogliei, astrogliei i microgliei, unele diferene privind intensitatea acestora i perioada cnd apar. (MIHANCEA 1977) d. Att n EAE ct i n SM, cea mai caracteristic modificare vascular este prezena infiltratelor perivasculare, cu celule mononucleare de tip limfoplasmocitar n spaiile Virchow-Robin i parenchimul paravascular. n contextul modificrilor vasculare, att n EAE ct i n SM s-au pus n eviden tulburri de permeabilitate a barierei hematocerebrale
67

e. n EAE la cine, leziunile morfopatologice sunt situate mai ales n substana alb, mai puin n cea cenuie a SNC, ndeosebi n vecintatea LCR. n SM, leziunile n aparen sunt dispuse fr nici o ordine n substana alb din ntreg SNC, dar mai ales n apropierea LCR. Nu rareori se constat leziuni demielinizante i n substana cenuie (MlHANCEA 1977). f. Privind structura leziunilor demielinizante i stadiul lor evolutiv n raport cu durata bolii i momentul observaiei anatomo-patologice, situaia difer de la EAE la SM n sensul c: f1) n EAE leziunile demielinizante se dispun perivenos i sunt n general limitate la teritoriile infiltrate cu celule mononucleare i precipitate plasmatice. n SM focarele de demielinizare sunt izolate sau confluente, dispuse perivenos n form de plci; f2) n EAE leziunile demielinizante se gsesc n aceeai etap de dezintegrare mielinic, pe cnd n SM se remarc stadii evolutive diferite n raport cu momentul observaiei i durata bolii; f3) leziunile demielinizante din EAE nu prezint caracterele de progresie periferic ntlnite la leziunile din SM. 5. Comparaii imunopatologice ntre EAE a cinelui i SM ntr-un studiu din 1975, MACKAY, CORMEQIE i COATES, stabilesc ase termeni de comparaie imunologic ntre EAE i SM, pe care i-am acceptat i noi, comparnd EAE la cine cu SM. a. Existena unui antigen cunoscut i caracterizat. Se tie c n EAE antigenul este cuprins n molecula de protein bazal a mielinei, cu o structur cunoscut. n SM acest antigen nc nu este cunoscut, existnd mai multe ipoteze cu privire la etiologia bolii (teoria imuno-genetic; autoimun). b. Se pune apoi ntrebarea dac exist n aceste boli un rspuns imun fa de un antigen specific pentru SNC. n EAE, rspunsul este dirijat mpotriva proteinei bazale a mielinei. n SM, nu s-au demonstrat nc anticorpi mpotriva unui antigen neuronal sau glial, n schimb s-au evideniat rspunsuri imun-umorale. Indirect prin creterea titrului de imunoglobuline, s-a demonstrat existena anticorpilor umorali antimielinici (POPOVICIU 1967; BECUS 1967; SZAB 1967). c. Privind existena unui rspuns mpotriva unui antigen neidentincat, putem spune c n EAE nu exist (aici antigenul este cunoscut), pe cnd n SM exist un asemenea rspuns, manifestndu-se prin nivelul crescut de imunoglobulin G n plcile scleroase i n LCR-ul bolnavilor de SM. Acestea sunt argumente pentru a susine existena unui rspuns imun la un antigen care poate fi extrinsec (viral) sau intrinsec (autoantigen).
68

d. Existena unui rspuns imunologic celular mpotriva antigenului specific cerebral apropie mult EAE de SM. Acest rspuns imun celular a fost demonstrat att n EAE ct i n SM cu ajutorul transformrii limfoblastice i a toxicitii limfocitelor animalelor bolnave de EAE, respectiv a bolnavilor de SM. e. Studiind efectul imunosupresoarelor n EAE i SM, putem afirma c EAE este suprimat de aceste medicamente (MlHANCEA i MAROS 1980). n SM ele suprim puseele acute, boala putnd reveni (POPOVICIU, 1979). f. EAE poate fi suprimat prin vaccinri cu doze crescnde de protein bazic. i n SM s-au produs diferite vaccinuri (vezi folosirea copolimerului 1 i proteina bazal oral). Problema care rmne de rezolvat n continuare, este gsirea antigenului n SM, fa de care apare rspunsul imun umoral i celular. Odat cu gsirea etiologiei SM i credem c nu va trece mult pn atunci medicamentele pentru tratarea acestei boli nu vor ntrzia s apar. 6. Comparaii clinice ntre EAE a cinelui i SM Din punct de vedere clinic, EAE la cine i SM se apropie foarte mult. Att n EAE, ct i n SM sunt ntlnite simptomele: deficite motorii (tetraplegie, paraplegie, hemiplegie, monoplegie, diplegie), ataxia cerebeloas, tulburri de vedere i tulburri sfincteriene. n ambele afeciuni, factorii meteorologici au o influen negativ. Evoluia celor dou boli difer una de alta. Dac n EAE simptomele dispar n urma tratamentului, fr s mai revin (dac nu se administreaz din nou amestec encefalitogen), n SM boala evolueaz n pusee, vindecarea unui puseu nensemnnd vindecare definitiv. 7. Concluzii Rezultatele obinute prin cercetrile personale, rezultate care confirm sau infirm unele date din literatur, aduc i date noi n ceea ce privete modificrile histomorfologice din EAE la cine i posibilitile de influenare a lor prin unele medicamente. Rezultatele obinute n cercetrile efectuate pe cel mai la ndemn model experimental, mult asemntor SM umane, permit s tragem urmtoarele concluzii: a. Modelul nostru experimental nu este costisitor i se afl la ndemna tuturor cercettorilor, care doresc s studieze problematica bolilor demielinizante. . Din cele 30 animale crora li s-a administrat amestec encefalitogen, apte (25,5%) au fcut o form clinic de boal frust, la ase animale (20%) s-a manifestat o simptomatologie clinic de form medie de boal, iar zece animale (55,4%) au prezentat o form grav de EAE. apte animale (25,5%) nu au prezentat simptome clinice obiective de EAE.
69

b. Perioada care a trecut de la nceperea inoculrilor cu amestec encefalitogen, pn la apariia primelor simptome clinice de boal, a variat de la dousprezece zile (apte animale adic 25,5%), patrusprezece zile (patru animale, 15,5%); douzeci i una zile (trei animale, 10%), pn la douzeci i opt zile (nou animale, 50%). c. Formele clinice grave de EAE n general au aprut numai dup dou sau trei inoculri, pe cnd formele uoare, dup cinci sau ase inoculri de amestec encefalitogen. d. Cele mai frecvente simptome ntlnite la animalele bolnave de EAE au fost: deficitele motorii (tetraplegie, paraplegie, monoplegie), tulburri de coordonare i de echilibru, tulburri de vedere, micri involuntare de tipul miocloniilor i tremurturilor, contractur muscular i tulburri vegetative. Se evideniaz c majoritatea acestor simptome se ntlnesc i la om, n SM. e. Att debutul ct i evoluia simptomelor clinice ale EAE la cine au fost influenate n sens negativ de ctre fronturile meteorologice. Umezeala, schimbrile brute de temperatur (mai ales cldura) i infeciile, se tie c influeneaz negativ i evoluia SM la om. f. ACTH-ul, la fel ca n SM, are influen favorabil asupra simptomatologiei clinice i evoluiei EAE la cine, de unde se poate concluziona fondul alergic al ambelor boli. g. Imuranul ofer o bun protecie n EAE la cine, ameliornd-o, unerori pn la dispariia simptomelor clinice de boal. Subliniem c n timpul tratamentului cu Imuran am constatat accentuarea procesului infecios la nivelul plgilor create la locul inoculrii amestecului encefalitogen. Acestea s-au suprainfectat mai mult ca la animalele netratate cu acest medicament. Prin urmare, Imuranul trebuie administrat n cure scurte i combinat cu medicamente stimulatoare ale hematopoezei. Rmne ca Imuranul s fie ncercat mai mult n tratarea SM, respectnd un dozaj i o durat de tratament la care s nu apar efectele secundare menionate mai sus. h. Alterrile morfologice din SNC al animalelor bolnave, poart amprenta rspunsului imunoalergic, desfurndu-se pe un fond vascular compromis, la care se asociaz reaciile secundare de natur inflamatorie i demielinizant. i. Substanele cu efect antialergic (ACTH) i imunosupresor (Imuranul), acioneaz spectacular asupra tabloului morfologic al EAE, influennd calitativ i cantitativ substratul lezional al procesului patologic. Efectele se traduc prin suprimarea aproape integral a reaciilor vasculare i a procesului inflamator asociat, prin protejarea structurilor mielinice i nlturarea demielinizrii perivasculare, fenomen constant n EAE netratat. . Privind modificrile imunochimice ntlnite n EAE la cine, putem spune c separarea electroforetic a proteinelor serice de la cinii bolnavi
70

de EAE ar putea constitui o metod de monitorizare a diagnosticului i a eficienei tratamentului n timp, desigur dac aceleai modificri se pot transpune la om. j. Imunoelectroforeza LCR evideniaz net existena arcurilor de precipitare n zonele VI i Vll, care sunt absente la animalele sntoase sau diminuate (zona VII) la animalele tratate cu Imuran i ACTH. k. Imunoelectroforeza comparativ a serurilor prelevate de la cinii sntoi, bolnavi tratai i netratai, prezint dou aspecte care merit reinute: creterea fraciunilor prealbuminice n cazul animalelor bolnave i netratate, comparativ cu aspectul proteic al serului cinilor tratai, la care prealbumina prezint o concentraie semnificativ mai mic. Concomitent, se observ scderea albuminei totale la animalele bolnave comparativ cu animalele sntoase. l. Imunoelectroforeza comparativ din LCR i serul aceluiai animal bolnav de EAE, relev prezena majoritii antigenilor serici i n LCR, cu excepia fraciunii prealbuminice, lucru de altfel demonstrat i prin electroimunodifuziunea practicat cu lichidul concentrat de cinci ori, de la animalele bolnave. m. Prezena n LCR a fraciunii prealbuminice, cu diminuarea ei n ser dup tratamentul cu ACTH, ar putea avea implicaii n aprecierea eficienei acestui tratament. Relevarea acestei observaii ar putea duce la concluzia necesitii urmririi acestei fraciuni n lichidul concentrat, pe timpul tratamentului. n. Electroimunodifuziunea reprezint un mijloc de investigaie, care alturi de celelalte investigaii, d posibilitatea monitorizrii eficienei tratamentului n EAE la cine, cu aplicaii n patogenia uman, precum i prognostic asupra evoluiei clinice a bolii. o. Determinarea imunoglobulinei G n LCR (cu ajutorul electroimunodifuziunii) i n serul (cu ajutorul imunodifuziunii radiale) animalelor bolnave de EAE, ne-a evideniat creterea semnificativ a acestei imunoglobuline, att n LCR ct i n ser, ceea ce demonstreaz natura imunoalergic a acestei boli. p. Aceeai determinare a imunoglobulinei G n LCR i n serul animalelor bolnave de EAE, dup ce au fost tratate cu ACTH, respectiv cu Imuran, relev c aceste dou medicamente scad nivelul imunoglobulinei att n ser ct i n LCR. Scderi mai semnificative au aprut la lotul tratat cu Imuran. q. Importana determinrii imunoglobulinei G n serul cinilor bolnavi de EAE netratai i tratai, rezult n faptul c ofer posibilitatea urmririi tratamentului i ntreruperii lui atunci cnd concentraia imunoglobulinei G scade sub valori critice.
71

r. Determinarea complexelor imune aduce un nou mijloc de investigaie, att n patologia experimental, ct i n cea clinic uman. Prezena complexelor imune atest indirect prezena anticorpilor antimielinici n serul i lichidul animalelor bolnave de EAE. Semnificaia prezenei anticorpilor antimielinici este foarte bine cunoscut, dar evidenierea lor n serul i lichidul animalelor bolnave necesit o tehnic foarte laborioas de imunofluorescen, care nu este disponibil la nivelul tuturor unitilor sanitare din ar. s. La animalele care au fcut EAE, valoarea complexelor imune n ser este net superioar valorii normale (50 u.i.), la animalele cu forme grave de EAE valorile complexelor imune atingnd cifra de 210 u. . La puinele cazuri la care am putut practica determinarea complexelor imune n LCR, n timpul bolii, se demonstreaz prezena lor n LCR-ul animalelor bolnave de EAE, dar certitudinea o vom putea avea numai repetnd investigaiile, dup unele modificri pe care considerm c trebuie s le aducem la recoltarea LCR. t. Complexele imune determinate n serul i lichidul animalelor tratate cu Imuran i ACTH au avut valori mai mici dect cele obinute de la cinii bolnavi de EAE i netratai. Desigur, o scdere mai mare a complexelor imune s-ar fi putut obine dac determinarea lor s-ar fi fcut pe un interval de timp mai lung. . n patologia uman, determinarea complexelor imune ar putea avea importan deosebit n urmrirea dinamic a bolnavilor cu SM. Meninerea unor nivele ridicate n timp, ar putea fi un indiciu de evoluie nefavorabil. u. Studiind formele clinice de EAE obinute la animalele noastre i nivelul imunoglobulinei G, precum i al complexelor imune circulante, n ser i LCR, observm c ntre manifestrile clinice i cele imunochimice exist o corelaie direct. Formele grave de EAE au avut semnificativ niveluri ridicate de imunoglobulin G i complexe imune, iar formele mai uoare au prezentat niveluri mai sczute ale imunoglobulinei G i a complexelor imune. Animalele crora li s-a injectat amestec encefalitogen, dar n-au fcut boala clinic, nu au avut modificri serice i lichidiene ale imunoglobulinei G i complexelor imune circulante. v. Corelaia direct proporional este prezent i ntre modificrile histomorfologice ntlnite la animalele cu EAE netratate i nivelurile serice i lichidiene ale imunoglobulinei Q i complexelor imune circulante. w. Faptul c imunoglobulina G i complexele imune au sczut dup tratament cu Imuran, atest c acest medicament are o eficien bun n bolile neurologice alergice experimentale i trebuie ncercat cu mai mult curaj i n tratarea afeciunilor neurologice umane cu patogenie autoimun.
72

x. Cu ajutorul acestui model experimental am realizat un tablou clinic morfopatologic i imunochimic asemntor fazelor incipiente ale SM la om, remarcnd o concordan aproape perfect ntre cele trei aspecte studiate. y. Modelul intuit i aplicat de MAROS i colab. (1964, 1965, 1966, 1967, 1968, 1978) este un instrument indispensabil n investigarea experimental a problematicii largi a encefalomielitei alergice la cine, afeciune cu fond imunoalergic mult asemntoare clinic, morfologic i imunochimic cu SM la om. z. Boala experimental provocat pe aceast cale la o specie (cine) accesibil i cu parametri biologici apropiai de cei ai omului, prezint o simptomatologie clinic, morfologic i imunochimic bine conturat, uor interpretabil i msurabil prin mijloacele de care dispunem. Modelul promoveaz dezideratul ca boala s fie reproductibil n proporia cifrei reprezentative, condiie esenial a tuturor modelelor experimentale de valoare tiinific. E. Interaciuni etiopatogenetice, anatomopatologice, neurofiziologice, clinice i terapeutice n SM Demielinizarea axonilor este leziunea anatomopatologic specific n SM. Procesul de demielinizare a fost studiat n diferite etape a bolii mai ales pe modele experimentale. La bolnavii cu SM s-a constatat de multe ori c manifestrile clinice ale bolii nu corespund de multe ori cu leziunile decelate cu ajutorul mijloacelor moderne de investigare (rezonan magnetic nuclear) sau chiar cu leziunile demielinizante gsite la examenul anatomo-patologic al sistemului nervos central. CESARO i DEGOS (1991) descriu unele particulariti anatomopatologice i neurofiziologice ale zonei atinse de boal din sistemul nervos central. Aceste particulariti sunt rspunztoare de unele manifestri ale bolii ca: formele clinice benigne, dei plcile se pun n eviden doar n SNC sau forme clinice severe fr prea mari leziuni anatomo-patologice etc. Aceste particulariti ar justifica unele tentative terapeutice ce vizeaz numai restabilirea conducerii nervoase fr ca aceste tratamente s acioneze direct asupra demielinizrii. Prezena unor simptome n SM poate fi explicat foarte simplu din punct de vedere fiziopatologic: o demielinizare antreneaz n zona atins o oprire a fluxului nervos la acel nivel. Odat perioada aceasta trecut, la acel nivel, trecerea impulsului nervos poate rmne definitiv afectat, sau alteori conducerea nervoas se poate restabili, ntruct leziunea a afectat teaca de
73

mielin, crund fibrele nervoase (desociaie mielino-axonal). Aceast disociere ar putea explica multe simptome bizare, sau dispariia rapid a altor simptome clasice n SM. Merit s fie totui discutate: cum se explic descoperirea unor SM numai prin autopsii fcute sistematic la subieci fr antecedente neurologice. Deasemenea, ne punem ntrebarea cum unele leziuni (plci) puse n eviden de R.M.N., poteniale evocate sau alte teste rmn toat viaa mute fr s dea simptone clinice? Este foarte dificil s explicm marile variaii ale puseelor de SM, unele durnd doar cteva ore, iar altele cteva luni. Rspunsul la toate aceste ntrebri este foarte important pentru diagnosticarea bolii i pentru stabilirea unui tratament. O explicaie s-ar putea da prin apariia demielinizrii n aa numitele zone mute, din punct de vedere clinic, situate n sistemul nervos central. Aceast ipotez explic totul. Este posibil ca aceste leziuni mute s aib totui unele manifestri neuropsihologice minore mai ales la cazurile recente de SM i doar din lipsa unor tehnici clinice fine acestea s nu fie evideniate. S-a putut demostra c anumite leziuni fr expresie clinic permanent sunt situate n zone funcionale ale SNC. Aceste leziuni las s apar simptome clinice numai n anumite ocazii repetitive cum ar fi de exemplu creterea temperaturii interne a bolnavilor. Simptomele de durat scurt nu pot fi dect expresia clinic a unor plci preexistente. Se deduce persistena conducerii nervoase n snul unor fibre demielinizate ale SNC n cursul SM. Aceasta se explic prin disocierea mielino-axonal caracteristic pentru SM. n majoritatea cazurilor, distrugerea mielinei las intacte fibrele nervoase, ceea ce permite ca n anumite condiii, conducerea impulsului nervos s fie asigurat de aceste fibre demielinizate. Pentru a da rspuns la aceste multiple ntrebri s-au studiat pe modele de encefalomielit alergic experimental, fenomenele iniiale ale formrii unor zone de demielinizare. Pe aceste modele experimentale, folosind RMN s-a pus n eviden structura barierei hemato-encefalice foarte precoce, aceast structur precednd cu mult timp apariia demielinizrii. Atfel, se pot observa la animalele cu EAE hipersemnale n T2 semnnd cu cele ale bolii umane, chiar atunci cnd demielinizarea anatomic nu este nc instalat. Deci, ruptura barierei hemato-encefalice, care antreneaz o extravazare de ap sesizat prin RMN i celule imunocompetente, precede apariia demielinizrii. Anumite structuri nervoase, ca retina, nu posed mielin. n cazurile de SM cu nevrit optic au fost observate la fundul de ochi extravazri, fr s intervin leziuni de demielinizare, n timp ce sunt prezente semne deficitare sub form de scdere a acuitii vizuale.
74

Consecina extravazrii de celule imunocompetente este, dup un mecanism pe care nu-l cunoatem nici azi foarte bine, crearea de plaje de distrugere a mielinei, care debuteaz printr-o lrgire a nodurilor lui RANVIER, urmat de o fragmentare i o topire a mielinei, urmat de o distrugere a oligodendrocitelor: celule care generaz mielina. Urmeaz intervenia astrocitelor care duc la fenomenele de scleroz. n centrul regiunii sclerozate (demielinizate) este prezent o venul din care s-a produs extravazarea. Leziunile situate de obicei n apropierea ventriculilor, pot s extravazeze concentric, cu aspect de demielinizare recent i scleroas n centru. n unele cazuri leziunea poate antrena distrugerea total a axonului, cu moartea nervului, fenomen ntlnit mai ales pe cile lungi, unde axonul este lezat la mai multe nivele. Din punct de vedere fiziologic, n timpul demielinizrii se pot antrena trei fenomene neuro-fizio-patologice: blocul de conducere sau ntreruperea influxului nervos, conducerea continu i aa numitele efapse. Blocul de conducere poate surveni atunci cnd mielina nu este total distrus i observm doar o lrgire a poriunilor dintre nodulii RANVIER. n acest bloc de conducere intervine n primul rnd diminuarea rezistenei electrice membranoase, legat de distrugerea izolantului electric, adic a mielinei. Pe de alt parte, n acest fenomen intervin variabiliti de calibru ale segmentului fibrei demielinizate din cauza edemului. Se cunoate din fizic, c ntr-un segment conductor (axonul) strmtat, biocurentul (impulsul nervos) va fi transmis mai greu spre un segment axonal dilatat. Aceasta se datoreaz diminurii impedanei electrice a segmentului dilatat n raport cu segmentul mai ngustat. n experiene multiple s-a constatat c n mai multe fibre demielinizate, locul de conducere este permanent, explicndu-se astfel apariia semnelor clinice deficitare permanente. Episodic, pe anumite pri ale fibrelor demielinizate s-a observat c acestea asigur totui o conducere nervoas continu cu toat leziunea. Conducerea continu este aportul conducerii slttoare a fibrelor nervoase mielinizate. n aceste fibre demielinizate axonul este acela care, n mod continuu folosete membrana lui pentru a genera cureni transmembranari. Pe fibrele recent demielinizate, canalele ionilor de sodiu i de potasiu au distribuie deosebit de aceea a fibrelor nelezate. Pe cele nelezate (normale), canalele de sodiu sunt concentrate n regiunea nodal, n timp ce canalele de potasiu sunt ascunse sub teaca de mielin. Funcionarea electrofiziologic a unor fibre normale este controlat de teaca de mielin i de ctre astrocite, care emit prelungiri n apropierea
75

nodulilor RANVIER. Astrocitele sunt capabile s regleze mediul ionic al nodulilor RANVIER. n timpul demielinizrii, aceste structuri nu mai exercit controlul lor. Se observ o redistribuire a canalelor de sodiu de-a lungul fibrei, cu apariia unei conduceri continue. Restaurarea stocurilor ionice intra- i extra celular, asigurat de pompa de sodiu va trebui s se fac pe toat lungimea fibrei, n timp ce pe o fibr sntoas ea tebuie s se fac numai la nivelul nodulilor RANVIER. Aceast conducere continu este lent (1 m/sec. fa de 60 m/ sec. la fibra nervoas), puin sigur i consumatoare de mare energie. Se observ astfel n fenomenul de conducere continu o distorsiune a mesajelor, pentru c ele sunt vehiculate cu viteze diferite pe un ansamblu de fibre care aveau nainte o conducere omogen. Distorsiunea transmisiei de mesaje ar putea explica anumite semne neurologice paradoxale, paroxistice sau tranzitorii. Fibrele demielinizate sunt foarte sensibile la modificrile mediului local. S-au observat locuri de conducere puternice, induse de creterea temperaturii cu cteva zecimi de grad, n timp ce pe o fibr normal rezultatul unei creteri termice pn la 41C nu este dect o accelerare a conducerii. Aceasta se explic prin accelerarea fenomenelor moleculare induse de creterea temperaturii. n cazul unei fibre normale, conducerea se face mai repede, iar n cazul unei fibre demielinizate, cantitatea de curent ce trece prin membran este mai slab i devine insuficient pentru a genera un potenial de aciune. Aceast conducere continu este influenat de mediul ionic demonstrndu-se c prezena cationilor extracelulari n exces face s creasc polarizarea membranar i diminueaz conducerea. Poate fi astfel antrenat un bloc de conducere pe o fibr demielinizat prin creterea PH-ului, creterea potasiului sau prin creterea calciului extracelular. Deasemenea, o fibr demienilizat, dac este stimulat la frecven nalt, se observ o ntrerupere a fluxului nervos numit bloc de nalt frecven. Acest fenomen este legat de incapacitatea n care se gsete aceast fibr de a emite mesaje cu frecvene ridicate din cauza deteriorrii micrilor ionice pe care le poate asigura i posibil a cererii crescute de energie. Probabil c exist un mare numr de factori, unii necunoscui nc, care pot s influeneze aceast conducere nervoas continu a fibrelor demielinizate. Aceasta ar putea explica varietatea circumstanelor n care se poate declana un puseu acut n SM. Efapsa se datorete pierderii izolantului electric al fibrelor nervoase demielinizate. Mielina separ n mod normal fibrele mielinizate unele de
76

altele i permite trecerea impulsului nervos de pe una pe alta. Funcionarea unei efapse este asemntoare cu aceea a sinapselor electrice i n practic, excitarea unei singure fibre participant la un ansamblu de efapse poate antrena excitarea n bloc a unui ntreg fascicol nervos. Prin aceste fenomene poate fi explicat ntreaga simptomalogie clinic a SM n corelaie cu leziunile caracterstice. Deficitele neurologice durabile survin atunci cnd exist un bloc de conducere n mod natural, adic, atunci cnd exist o pierdere de axoni sau se pot datora n anumite cazuri distorsiunii mesajului transmis prin fibre demielinizate, ce funcioneaz cu viteze diferite. Fenomenele deficitare tranzitorii foarte frecvente n SM mai ales n timpul unui efort susinut (scderea acuitii vizuale dup o lectur ndelungat sau dup fixarea ndelungat a unei inte vizuale) sunt explicate prin aceste fenomene. Bolnavii cu SM sunt foarte sensibili la cldur lucru demonstrat i prin testul bii calde descris la capitolul cu simptomatologia bolii. Starea multor pacieni se agraveaz n timpul perioadelor de cldur, n timpul febrei. Se cunosc n clinic cazuri de paraplegie tranzitorie sau cecitate tranzitorie la bolnavii cu SM, dup expunere la soare. Deasemenea am observat deficitele neurologice acute, provocate de efortul fizic cu hipertermie. Se cunoate de asemenea, c perioadele postprandiale sunt nsoite la bolnavii cu SM de o diminuare a performanelor neurologice, aceasta datorndu-se acidozei i parial hipertermii din aceast perioad postprandial. A fost descris de ctre MIRCEA T. (1978) un bolnav cu SM care n timpul nopii avea o ameliorare a deficitului motor la membrele inferioare. Cazul poate fi explicat prin aceste fenomene, posibil prin scderea temperaturii corpului ori a mediului ambiant sau prin ndeprtarea n timpul nopii a unor fenomene locale de la nivelul leziunii medulare care n timpul zilei creteau deficitul motor. Fenomene ca senzaie de descrcare electric n corp n timpul flectrii gtului (semnul lui LHERMITTE), parestezii, semne motorii paroxistice ce seamn cu miochimiile sau miocloniile sunt destul de frecvente n SM. Muli pacieni se plng de numeroase simptome subiective, n special senzitive, chiar dac examenul clinic nu obiectivizeaz dect minore anomalii. Aceste simptome subiective se pot explica cu ajutorul efapselor. Invadarea unui ntreg fascicul nervos cu ocazia stimulrii unei fibre unice este fr ndoial cauza acestor fenomene numite pozitive de ctre CESARO i colaboratorii.
77

Toate aceste constatri prezint interes pentru diagnostic, dar ele permit s se explice posibilitatea unui deficit fiziologic extrem de tranzitoriu, chiar mai puin de 24 de ore (care nu constituie un puseu acut a crui durat este prin definiie mai mare de 24 de ore), sau repetarea unor pusee identice, care nu au semnificaia unei evoluii a leziunilor anatomice. n puseele care ating un nou teritoriu neurologic s-a gsit n lichidul cefalo-rahidian protein bazic encefalitogen, ceea ce dovedete o distrugere a mielinei. Puseele sau agravrile care reproduc o simptomatologie veche la acelai bolnav nu sunt nsoite de creterea proteinei bazice n LCR. Se poate deci spune c n SM pot exista dou feluri de pusee: unul datorat atingerii de noi teritorii a sistemului nervos central i altul care nu este legat de o demielinizare, ci de fenomenele aa zise pozitive. Acest lucru are o mare importan din punct de vedere terapeutic. Am discutat pn n prezent de bloc de conducere n fibrele demielinizate. n ultimul timp se discut tot mai mult de includerea fenomenelor de bloc de conducere n fibrele fr demielinizare anatomic. Prin urmare, sunt pacieni la care sunt blocuri de conducere acute n absena demielinizrii anatomice, lucru sugerat de observaii experimentale dar i de cazuri cu simptomatologie tranzitorie i unde RMN n-a pus n eviden n sistemul nervos central nici un semn de leziune. Se cunoate de existena unor factori blocani circulani, universali, care sunt posibil imunoglobuline, necesitnd intervenia complementului. Aceti factori pot fi extrai din serul bolnavilor cu SM i pot antrena blocuri de conducere pe preparate in vitro din mduva spinrii perfuzat. Aceti factori blocani sunt prezeni n concentraii mai mari la bolnavii cu SM, dect la bolnavii cu alte boli neurologice, cum ar fi poliradiculonevritele, scleroza lateral amitrofic etc. Mai recent s-a artat c pot fi creai experimental factori blocani celulari, imuniznd limfocitele mpotriva mielinei. Astfel, se poate bloca conducerea n nervul optic perfuzat in vitro cu ajutorul culturii de limfocite T extrase de la animale singemice (identice genetic), imunizate mpotriva mielinei nervului optic. Pentru a fi patogene i a antrena un bloc de conducie, aceste limfocite trebuie deci s recunoasc, pe deoparte determinanii antigenici ai mielinei, n special proteinele bazice i pe de alt parte constituentele complexului major de histocompatibilitate, ntruct nu sunt patogene dect pe animalele singenice. Celule ale sistemului nervos central, fie celule imunocompetente, fie celule gliale sunt capabile s exprime antigeni ai complexului de histocompatibilitate i sunt deci receptibile a fi inta unui atac imunitar celular ce
78

ar antrena eventual un bloc de conducere, n absena unei demielinizri anatomice. Trebuie semnalat totui c atunci cnd se ncearc corelarea imaginilor patologice vzute n imaginile de rezonan magnetic cu leziuni anatomice n cazul unei SM antefinem, ce a fcut obiectul unei autopsii, ansamblul plcilor anatomic vizibile se traduce printr-un hipersemnal n T2, dac unele dintre aceste semnale nu corespund dect unor zone de edem, fr de demielinizare anatomic. Ipoteza blocului de conducere acut ar putea deci explica n anumite cazuri simptome tranzitorii fr distrugere anatomic a mielinei. Putem spune c posibilitatea conducerii continue face teoretic posibil un tratament simptomatic al bolii, viznd restabilirea funcionrii nervoase, fr a trata boala nsi, acolo unde nu este vorba de un puseu acut. Se caut n prezent molecule capabile s amelioreze conducerea nervoas i cu unele din ele s-au obinut cteva rezultate clinice ncurajatoare. Dintre acestea amintim 4-amino-piridina i ubaina. 4-amina-piridina inhib fluxul de potasiu i face mai sigur conducerea continu, n timp ce ubaina inhib pompa de sodiu i depolarizeaz parial neuronii. Aceste substane au unele incoveniente i anume, efecte patogene asupra fibrelor nervoase sntoase i asupra miocardului, astfel c ele nu sunt nc folosite n clinic. Cunoscnd efectul temperaturii i a mediului ionic asupra conducerii continue, trebuie s s ne fac s ne sftuim bolnavii, pentru a evita situaii n care conducerea continu ar putea fi perturbat, cum ar fi cldura i efortul fizic. S-a demonstrat astfel efectul benefic al bii reci asupra multor pacieni. S-ar putea ncerca diminuarea calciului extracelular prin injectarea de doze mari de fosfai, sau creterea pH-ului prin perfuzii de bicarbonai care ar putea ameliora unele siptome ale bolii. Aici s-ar putea explica unele succese terapeutice n SM cu ajutorul chelatorului Rodilemid. Dup ce a fost demonstrat conducerea continu n SM s-a permis o mai bun cunoatere a simptomatologiei bolnavilor i ne permite s ne sftuim pacienii pentru a evita fenomenele de agravare tranzitorie. O mai bun nelegere a electrofiziologiei fine a fibrelor demielinizate i a microfarmacologiei lor trebuie s permit punerea la punct a unor metode terapeutice ce vizeaz restabilirea conducerii, fr s trebuiasc s tratm procesul lezional nsui. O mai bun cunoatere a posibilitilor de bloc de conducere, cu sau fr demielinizare, poate permite teoretic n prezent, tratarea n mod acut a anumitor simptome a SM. Principala modificare histopatologic n SM este apariia demielinizrii. S-au descris mai multe modele de demielinizare. Astfel avem tipul 1, caracterizat prin supravieuirea i proliferarea oligodendrocitelor. Acest tip,
79

la rndul lui are 2 variante: demielinizarea mediat de macrofage i celule T i demielinizarea produs de anticorpi i complement. Tipul 2 se caracterizeaz prin distrugere de oligodendrocite i are o variant cu moarte apoptotic oligodendrocitic i o a doua variant cu degenerarea oligodendrocitelor n substana alb din jurul plcii. Plcile de demielinizare sunt multiple (de unde i denumirea bolii de SM dat de coala anglo-saxon de neurologie), diseminate pe suprafee mari n jurul venulelor. Coexist plcile de demielinizare active (moi, edematoase, prost delimitate, de culoare trandafirie), cu plcile vechi, aspre, tari, de culoare gri. n stadiul incipient se constat predominana macrofagelor cu coninut de mielin (celule cu corpi granuloi i grsoi). n stadiile urmtoare se adaug limfocite, perivenos prolifereaz astrocitele i oligodendrocitele. n plcile vechi se constat lipsa celulelor inflamatorii, predominana fibrelor demielinizate i glioza astrocitar. Plcile se localizeaz cu predilecie n nervii optici, substana alb periventricular, trunchiul cerebral, cerebel, substana alb din lobii frontali i cordoanele posterioare medulare cervicale (HUFSCHMIDT A. i LCKING C. N., 2002). Pe lng demielinizare, n ultimul deceniu sunt descrise n SM i leziuni i pierderi axonale, chiar din faza de debut a bolii. Acestea sunt evideniate histologic ca transseciuni axonale, corpi sferoidali axonali, reducerea diametrului axonal i degenerescena walerian. n fazele de cronicizare ale bolii sunt evidente pierderi axonale chiar n spaiile extracelulare, perilezional. Leziunile axonale se realizeaz prin dou mecanisme: prima prin agresiune direct a citochinelor, complementului, neuroproteazelor, radicalilor liberi, oxidul nitric i gelatinazelor. Prin aceast aciune se produce separarea axonului de corpul neuronal, cu pierderea suportului metabolic. Deasemenea se produce un influx de calciu la locul leziunii, care degradeaz neurofilamentele axonului, ceea ce duce la degenerescena walerian. Al doilea mecanism lezional este apoptoza. Aceste mecanisme au fost descrise de BUCKMASTER i colab., 1995. Demielinizarea altereaz transmiterea impulsurilor nervoase de-a lungul axonilor. Demielinizrii i se adaug i inhibiia funciilor axonale, prin aciunea citochinelor. Se pot produce dou feluri de fenomene: ncetinirea, apoi blocarea conducerii impulsurilor nervoase cu deficit neurologic i fenomene iritative cu apariia simptomelor paroxistice din SM. Dup ROXANA SFREN-CORNEANU (2004) exist 4 mecanisme dominante n geneza i n diferitele etape ale evoluiei SM i acestea sunt reprezentate de inflamaie, demielinizarea reversibil, demielinizarea ireversibil i pierderea axonal.
80

Morfologic, s-a descoperit c exist o variabilitate larg, n ceea ce privete pattern-ul modificrilor morfopatologice, observate de la pacient la pacient, ceea ce a fcut ca aceast abordare s fie dificil. Dificultatea a aprut i n ceea ce privete disponibilitatea de leziuni acute, dei acest tip de leziune este mai util, nu numai n furnizarea de informaie asupra evenimentelor patologice, ce prezint i o importan clinic i prognostic. LUCCHINETTI C. i colab. (2000) au stabilit existena a patru tipuri de modificri histopatologice. Tipul 1 i 2 prezint o pierdere a mielinei perivenular, cu o nfiltrare de celule T, macrofage, conservarea relativ a oligodendrocitelor cu remielinizare. Tipul 2, cel mai comun, este caracterizat prin depozitarea de imunoglobulin i complement, cu prezena plasmocitelor n leziune. Tipurile 3 i 4 prezint o demielinizare care nu este centrat de venule i de nfiltrare celular, existnd o pronunat afectare i moarte a oligodendrocitelor. Tipul 3 difer de tipul 4, prin pierderea preferenial a glicoproteinelor, asociate mielinei, mai mare dect cea observat n tipul 4, la care ntlnim oligodendropatie primar caracterizat de degenerare primar a oligodendrocitelor n substana alb din jurul plcilor de SM, nfiltrare lezional cu macrofage i celule T1 cu pierdere total a oligodendrocitelor n leziune. Compararea caracteristicilor histomorfologice i imunopatologice cu cele observate n modelele experimentale ale bolii (EAE) i cu demielinizrile virale i toxice, sugereaz cu trie c tipurile 1 i 2 rezult dintr-un atac direct autoimun, mediate de celule T mpotriva mielinei. Tipurile 3 i 4 rezult drintr-o oligodendronopatie cu demielinizare consecutiv. Un aspect important descoperit n studiul LUCCHINETTI este cel prin care se demonstreaz c fiecare pacient prezint numai un tip de leziune, dei exist o mare varietate ntre tipul de leziune ntlnite la diferii pacieni. Pe baza acestor tipuri diferite, autorii concluzioneaz c SM are mai multe mecanisme patologice sau etiologice, argumentnd ipoteza c SM este o sum de sindroame heterogene, ceea ce ridic implicaii privind terapia fiecrui pacient. Deasemenea evoluia clinic difer la fiecare tip de modificare histo-imunopatologic. Astfel tipul 1 este prezent mai ales n forma acut a SM i n boala Devic, tipul 2 este prezent n forma clasic recurent-remitent i forma secundar progresiv, tipul 3 n formele primar progresive i scleroza concentric Balo, iar tipul 4 este ntlnit mai ales n SM primar progresiv. Dup PASCU I. i BLAA RODICA (1999) pierderile axonale n leziunile acute i cronice din SM au devenit o certitudine n studiile din deceniul creierului. Aceste studii ncearc s explice faptul c n SM tulburrile clinice se agraveaz n ciuda multiplelor tratamente imuno81

modulatoare. Pierderile axonale ntlnite n puseele acute din SM sunt destul de greu de explicat, atta timp ct avem totui remisiuni n evoluia SM. Afectarea conducerii nervoase axonale n zonele de demielinizare este deosebit de important n puseele acute din SM. Afectarea axonal devine mai sever n leziunile cronice. Pierderile axonale cronice sunt baza fiziopatologic a deficitelor neurologice permanente. Pentru ca o funcie neurologic s dispar este necesar o afectare de 8595% din axoni, procent greu de atins n leziunile din SM. Limita n timp dintre pierderile axonale i manifestrile patologice este greu de explicat, mai ales c exist variabiliti regionale ale susceptibilitii diferitelor ci de transmitere. Pierderile axonale similare din punct de vedere cantitativ n unele zone cerebrale pot avea un rol funcional mai mare n ceea ce privete tulburarea clinic, fa de alte zone. Un axon demielinizat nu va mai fi la fel de puternic ca n perioada cnd era intact. Astfel n zone demielinizate, blocul de conducere poate induce o degenerare a axonului i n urma unei tulburri electrice prelungite. Deasemenea lezarea pn la dispariie a oligodendrocitelor care secret factori trofici pentru supravieuirea neuronilor, particip direct la degenerarea axonal secundar. Nu se ie cu precizie dac leziunile axonale sunt primare sau secundare demielinizrii i a pierderilor oligodendrogliale. Este ns sigur c aceste leziuni sunt prezente destul de timpuriu n SM. Oricum noile abordri ale tratamentului SM trebuie s in seama c n SM exist i o afectare serioas a axonilor celulei neuronale. La examinrile histologice ale sistemului nervos al bolnavilor cu SM se observ alturi de zone de demielinizare i zone de mielinizare. Pentru a ncuraja apariia zonelor de remielinizare trebuie s se in cont de tipurile de demielinizare i de mecanismele celulare de remielinizare. n remielinizare se pune n eviden dualismul aciunii macrofagelor i citochinelor astrocitare, i aciunea factorilor de cretere i difereniere, n a cror sintez axonul demielinizat este implicat. Factorii de cretere stimuleaz transformarea, proliferarea, maturarea i diferenierea celulelor precursoare ale oligo-dendrocitelor spre oligodendrocite care s sintetizeze mielina. Tecile subiri de remielinizare pot ajuta conducerea impulsurilor prin axon. Datorit faptului c distana dintre nodurile Ranvier de pe axoni remielinizai este mai mic dect pe axonii normali, viteza de conducere nervoas este mai mic n aceti axoni remielinizai. n cercetri recente asupra remielinizrii au putut fi identificai factori care mpiedic remielinizarea. Acetia sunt: scderea capacitii de proliferare a oligodendrocitelor sau scderea celulelor precursoare de oligodendrocite
82

din cauza procesului inflamator imun; leziuni grave ireversibile ale oligodendrocitelor din cauza leziunilor acute i cronice din SM; prezena unor substane umorale ale sistemului imunitar, care mpiedic remielinizarea; formarea de cicatrice gliale astrocitare, care opresc diferenierea precursorilor oligodendrocitari; alterri ale axonilor demielinizai cu blocarea contactelor celulare necesare, cu precursorii oligodendrocitelor, urmate de oprirea maturrii acestora sau urmate de remielinizare alterat calitativ care este ineficient pentru o funcie neural normal. Cunoscnd factorii care inhib remielinizarea, cercetrile viitoare n domeniul tratamentului SM trebuie s fie dirijate spre utilizarea de precursori de oligodendrocite i factori de cretere care s pstreze integritatea axonilor.

83

CAPITOLUL III

DIAGNOSTICUL SCLEROZEI MULTIPLE (SM)

A. Semne clinice ale SM B. Diagnosticul clinic al SM C. Noile criterii de diagnostic al SM, recomandate de Grupul Internaional pentru Diagnosticarea SM D. Diagnosticul paraclinic al SM 1. Explorrile neuroradiologice 2. Examenul potenialelor evocate 3. Examinrile biologice de laborator. E. Diagnosticul diferenial al SM F. Formele clinice ale SM i evoluia lor

A. Semne clinice ale SM SM este boala adultului tnr, ea debutnd ntre 2040 de ani. Dup KURTZKE, 60% din bolnavi au debutul ntre aceste vrste. ntre 1020 de ani i 5060 de ani, debutul este considerat foarte rar i sunt puine cazuri verificate anatomic cu debut la acete vrste. Debutul dup 60 de ani este considerat de majoritatea autorilor inacceptabil. Boala debuteaz cel mai frecvent brusc, cu instalarea unui simptom sau a mai multor simptome din multitudinea simptomelor ntlnite n SM. n prima descriere (CHARCOT) se semnaleaz c debutul cel mai frecvent este cel brutal. Debutul brutal poate fi cu un singur simptom sau cu dou sau mai multe simptome. Mc ALPIN observ debutul numai n proporie de 45% din cazuri, ordinea simptomelor fiind: nevrita optic 36%, parestezii 35% i deficitul motor 26%. n cadrul debutului polisimptomatic, deficitul motor este ntlnit la 50% din cazuri, urmat de parestezii 26% i nevrita optic 24%. Destul de frecvent exist debuturi cu simptomatologie numai subiectiv, nespecific unei boli neurologice, reprezentat printr-un tablou nevrotic. Nu puine cazuri am ntlnit cnd bolnavii au fost tratai ani de zile ca nevrotici, prezentnd parestezii diverse, fatigabilitate psihic i fizic,
84

cefalee, ameeli, insomnie. Acest tip de debut a fost numit de ctre WILSON tip prediseminand, putnd dura mai multe luni. O examinare atent neurologic i periodic poate depista n acest perioad semne discrete neurologice: absena reflexelor abdominale, nistagmus epuizabil, reflexe osteotendinoase mai vii. Personal, consider acest debut destul de frecvent i l-a numi debut pseudoneuroastenic, caracterizat prin dou mari simptome crora de multe ori neurologul nu le d atenia cuvenit: astenie fizic permanent i parestezii cu localizare saltatorie. O examinare neurologic atent nsoit de examinri paraclinice (imunologia lichidului cefalorahidian, rezonana magnetic nuclear) ne ajut s punem diagnosticul de SM posibil n aceast faz, evitnd instalarea unor mari deficite neurologice. Dispariia asteniei i paresteziilor dup corticoterapie este un semn de SM; persistena acestora dup corticoterapie ne poate face s suspectm pentru un timp acest diagnostic. Am avut n tratament pacieni la care debutul s-a produs n timpul tratamentelor balneare hidrocalorice, ei fiind trimii n staiune pentru tablouri de poliartroz sau chiar lombosciatic, prezentnd astenii, mialgii. n literatur, acest fel de debut este descris ca debut pseudoreumatic. Tulburrile de vedere, uneori pasagere, sunt o alt form de debut al SM. Avem cazuri n eviden care ani de zile au prezentat tulburri de vedere pasagere, dup expuneri la soare, dup eforturi fizice. Interesant este c unele din ele au fost vzute i examinate frecvent de ctre oftalmolog i nu au prezentat decolorare papilar, numai dup civa ani, cnd au dezvoltat ntreg tabloul clinic al SM. Foarte rare sunt cazurile cnd boala a debutat cu simptome paroxistice: crize comiiale, nevralgii trigeminale sau un sindrom vertiginos de tip Mnier. ntre factorii favorizani de declanare a SM amintim: infeciile respiratorii, ntreruperea sarcinii, travaliul din timpul naterii, eforturile fizice mari, expunerile la soare, diferite tratamente hidrocalorice pentru afeciuni reumatice, surmenajul i altele descrise n capitolul epidemiologie. Definiia SM este anatomic. Plcile sunt localizate de preferin n regiunile mielinizate abundent ale sistemului nervos central. n mod izolat nici unul din simptome ori semne nu are valoare sigur pentru diagnosticare. n schimb evoluia lor n timp i rspndirea n spaiu sunt ct se poate de semnificative. Topografia plcilor explic aproape toat simptomatologia bolii. Simptomele polimorfe se explic prin atingerea substanei albe din ntreg sistemul nervos central. Astfel, prin atingerea cilor piramidale de la origine pn la centru, din trunchi i mduv, apar tulburri de mers, deficite motorii, spasticitate.
85

La fel coarnele posterioare ale mduvei laterale pot da diferite disestezii. Atingerea cerebelului i a legturilor sale cu celelalte segmente ale sistemului nervos central d ataxie, tremurturi etc. Prinderea trunchiului cerebral st la originea tulburrilor de deglutiie de fonaie, oculomotricitate etc. Dac leziunile sunt multiple la nivelul emisferelor cerebrale, apar tulburri de gndire, emotivitate i alte turburri psihice mai puin studiate n SM. Prinderea formaiunilor extrapiramidale pot da simptome din cadrul sindroamelor extrapiramidale. Cum sistemul vegetativ este rspndit n ntreg sistemul nervos central, atingerea acestuia de ctre procesul de demielinizare face s apar n SM tulburri sexuale, tulburri sfincteriene, hiperhidroz i alte semne vegetative, aproape la toate organele. Combinarea tuturor acestor simptome d tablouri clinice foarte polimorfe i handicapuri foarte variate. Nici unul din aceste tablouri nu este caracteristic pentru SM. Astfel c, atunci cnd descriem tabloul clinic al acestei boli nu putem face altceva dect s enumerm toate simptomele care pot apare prin atingerea unor formaiuni din sistemul nervos central, prin urmare vom descrie o semiologie foarte bogat a SM. Vom ncerca s descriem principalele manifestri clinice ale SM. 1. Neuropatia optic retrobulbar corespunde unei atingeri a fibrelor maculare ale nervului optic. Se traduce prin apariia n cteva ore a unor scderi a acuitii vizuale, a unui scotom i a unei tulburri a vederii colorate (discromatopsie a axei rou-verde). Este precedat de dureri orbitale i periorbitale accentuate la mobilizarea globilor oculari. Examenul oftalmologic este normal n primele zile. Totui, n 10% din cazuri, dup MENAGE P., LEBIEZ P. E. i colaboratorii, exist un edem papilar sau papilit. Paloarea papilar cu predominan temporal, apare deobicei ncepnd cu a doua sptmn a evoluiei. Prognosticul funcional al neuropatiei optice retrobulbare este cel mai adesea favorabil, recuperarea este rapid n cteva sptmni i aproape complet n mai puin de ase luni, la mai mult de 75% din pacieni. Semne de disfuncionare a nervului optic pot totui s revin. Din acestea, cel mai frecvent este fenomenul UHTHOFF. Aceasta const ntr-o denaturare a culorilor sau o scdere a acuitii vizuale tranzitorie aprute dup un efort fizic. n SM, aceste tulburri se observ uneori ca i sechele dup o nevrit optic retrobulbar. Creterea temperaturii corpului n timpul exerciiilor fizice ar fi cauza acestor tulburri. Creterea temperaturii corpului poate pune n eviden la bolnavii cu SM i alte semne silenioase. Aa este de exemplu testul bii calde. n
86

1951 GUTHRIE a descris acest test pentru a exterioriza mai bine anomaliile clinice n SM. Se cunoate de mai mult vreme efectul variaiilor de temperatur asupra anumitor simptome ale SM i acest fenomen este observat curent, raportat chiar de bolnav. Testul const n a ridica temperatura central a corpului bolnavului cu mai mult de 1,5C. Temperatura produs antreneaz agravarea semnelor preexistente n 60% din cazuri, aprnd i noi semne, n special oculare (MALHATRA, 1981). Acest test, uneori util n practica clinic, n faa unor semne nesigure, nu poate totui s fie declarat specific. Poate fi cuplat cu cercetarea potenialelor evocate vizuale, auditive sau somestezice. Dup nevrita optic, sechele grave sunt la mai puin de 10% din bolnavi. Atingerea nervului optic poate fi i silenioas clinic la 40% din cazurile de SM. Singura dovad a atingerii nervului optic n aceste cazuri este decolorarea papilar sau o laten a potenialului evocat vizual. Se mai descrie semnul lui MARCUS GUNN ca un mijloc de evideniere a tulburrilor reziduale din nevrita optic retrobulbar. n timpul stadiului acut al nevritei optice retrobulbare, contracia pupilar n momentul aplicrii directe a fluxului luminos este mai puin puternic dect prin reflexul consensual. Acest fenomen poate persista dup puseul acut din SM, n ciuda recuperrii acuitii vizuale. Iluminarea alternativ i repetat a fiecrui ochi evideniaz aa numitul eapament pupilar al lui MARCUS GUNN. Medicul constat pe partea atins o dilatare paradoxal a pupilei luminate, cci aceast pupil se gsea n momentul precedent n mioz mai strns, n timpul rspunsului ei consensual. Nevrita optic nu nseamn neaparat diagnostic de SM, pentru c ea poate fi i secundar unor factori infecioi sau careniali. Atunci cnd ea recidiveaz sau este nsoit i de alte semne neurologice minore, poate fi considerat ca un simptom sau o form clinic a SM. n ansamblul manifestrilor oftalmologice ale SM, nevrita optic nu este singura manifestare. Sunt descrise i alte manifestri oftalmologice ca: tromboze de vene retiniene, uveite cronice, hemoragii recidivante n vitros i periflebite. 2. Manifestri motorii. Apar la 1020% din cazurile de SM i se observ la mai mult de 50% din cazuri, dup mai muli ani de evoluie. Poate fi vorba de un deficit motor de tip parez sau plegie, de o exacerbare a reflexelor osteo-tendinoase, de spasticitate, de un semn a lui BABINSCHI sau de o oboseal exacerbat. Oboseala este unul din cele mai ntlnite simptome n SM. Activitile simple, ca mbrcatul, pot fi obositoare pn la extenuare la unii bolnavi, chiar atunci cnd fora muscular este normal sau aproape normal. Caracteristic oboselii din SM este c ea se accentueaz la creterea temperaturii mediului ambiant, probabil secundar blocrii
87

conducerii fluxului nervos prezent n fibrele demielinizate. Toate reflect atingerea cii piramidale. Aceste simptome pot s apar doar dup un efort muscular. Deficitul motor central afecteaz n ordine descrescnd cele dou membre inferioare (paraparez, plegie), un singur membru, un hemicorp (hemiparez-plegie), sau toate patru membrele (tetraparez-plegie). Intensitatea deficitului motor este foarte variabil, de la simpla senzaie de greutate a membrului afectat pn la deficite spastice sau flasce cu instalare brusc. Reflexele osteotendinoase sunt vii, iar n cazul n care deficitul este flasc, ele pot fi slabe sau abolite. Spasticitatea are caracter piramidal, este exagerat de micri voluntare i poate masca uneori deficitul de for muscular. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite n mod precoce la mai mult de 60% din cazuri. Exist cazuri de SM unde reflexele osteotendinoase au rmas tot timpul abolite sau diminuate. Acest lucru se datoreaz demielinizrii segmentului proximal al rdcinilor posterioare ale mduvei sau lezrii conului anterior al mduvei, odat cu leziunile piramidale. De obicei, la aceti bolnavi am ntlnit i atrofii musculare, nc de la nceputul bolii. 3. Manifestrile senzitive se datoreaz unor multiple procese demielinizante, situate n cordoanele posterioare ale mduvei. Aceste manifestri merg de la senzaia de nepturi, furnicturi, constricie ca de menghin, nepeniri, senzaia de rceal, arsur, pn la algii destul de pronunate. Intensitatea i multiplicitatea acestor simptome, uneori invalidante contrasteaz adesea la nceputul bolii cu discreia sau absena tulburrilor de sensibilitate obiectiv de tip hipo- sau anestezie. Cnd exist tulburri de sensibilitate, acestea sunt mai ales de tip proprioceptive i tactile, dependente de leziunea cordoanelor posterioare, realiznd ceea ce KURTZKE numete stereo anestezie. n aceste cazuri, primul semn este n mod curent o diminuare a sensibilitii vibratorii a membrelor inferioare, care poate fi cauza tulburrilor de mers i static. La membrele superioare, aceast ataxie senzitiv d aa numita mn nefolositoare descris de autorii englezi. Semnul descrcrii electrice, descris de LHERMITTE ca patognomonic pentru SM este considerat de majoritatea autorilor tot o tulburare de sensibilitate, datorat unor leziuni demielinizante a cordoanelor posterioare ale mduvei, la nivelul umflturilor cervicale. Se ntlnete la 2035 % din SM i const n apariia la flexia rapid a capului a unor senzaii brute asemntoare descrcrii electrice la nivelul trunchiului, membrelor superioare i chiar inferioare. 4. Sindromul cerebelos. A fost descris ca o manifestare caracteristic n SM nc de CHARCOT i a fost introdus n tetrada simptomatic pentru
88

diagnosticul acestei boli: sindrom cerebelos, piramidal, vestibular i nevrita optic retrobulbar. Atingerea cerebeloas este menionat n 10% din cazuri. Se manifest prin tulburri ale staticii i ale mersului n caz de atingere a vermixului cerebelos, sau prin incoordonare motorie n caz de leziune emisferic cerebeloas sau a cilor cereberoase. Sindromul cerebelos cinetic nu poate fi confirmat clinic numai n absena unui deficit motor parial al membrului studiat. El poate fi mascat de atingere bilateral piramidal sever asociat. n cursul evoluiei bolii, sindromul cerebelos static sau cinetic poate fi acompaniat de o dizartrie cerebeloas i de un tremor intenional care d un grav handicap funcional. 5. Tulburri legate de nervii cranieni. n afar de nervul optic, foarte frecvent atins n SM i ali nervi cranieni pot fi prini de leziunile caracteristice a SM. Leziunea nu este pe traiectul periferic al nervului, ci se localizeaz totdeauna n trunchiul cerebral, locul de emergen a nervilor cranieni IIIXII. Cei mai frecveni nervi cranieni atini de SM par a fi nervii oculomotori. Diplopia, semnul principal al atingerii oculomotorilor se ntlnete n 10% din cazurile de SM. Ea se datoreaz mai frecvent atingerii nervului abduces. Oculomotorul comun este mai rar afectat i de obicei cu afectarea predilect a muchiului drept intern, ptoza palpebral i afectarea muchilor ridictori fiind mai rar. Nervul trohlear este forte rar implicat. La debutul SM, afectarea nervului oculomotor este de obicei unilateral, dar dup mai multe puseuri evolutive, afectarea poate fi bilateral, putnd merge cu timpul pn la oftalmoplegie complet. Oftalmoplegia interluclear este dat de lezarea bandeletei longitudinale posterioare. Apare de obicei bilateral. Oftalmoplegia internuclear se traduce clinic printr-o limitare a adduciei unui ochi i unui nistagmus orizontal al ochiului contralateral n abducie, cnd convergena se pstreaz. n evoluia SM pot apare i paralizii ale micrilor conjugate ale globului oculari, att de lateralitate, ct i de verticalitate. Modificri pupilare pot apare mai ales n formele de SM cu nevrit optic. Ele constau n mioze, midriaze i anizocorii tranzitorii. Atingerea vestibular se ntlnete la 510% la cazurile de SM incipiente. Semnele sunt ale unui sindrom vestibular central, dintre care nistagmusul este simptomul obiectiv cu cea mai deosebit valoare clinic. Dup mai multe pusee acute nistagmusul devine unul dintre simptomele frecvente i definitorii ale SM. Nistagmusul poate fi orizontal, vertical, rotativ sau orizontalo-girator. n ceea ce privete atingerea componentei auditive a perechii a VIII-a de nervi cranieni, se consider patonogmonic n SM contrastul ntre prezena
89

semnelor vestibulare i absena celor auditive. Dei, clinic, bolnavii nu se plng n general de tulburri auditive, cu ajutorul potenialelor evocate auditive s-a demonstrat de ctre ROBINSON i colaboratorii c ele sunt anormale la 51% din bolnavii cu SM. Paralizia facial periferic, ca expresie clinic a SM poate fi ntlnit n fazele de debut. n plus s-au descris manifestri dischinetice faciale de tip miochimii, hemispasm unilateral sau chiar n bascul. Nervii cranieni bulbari pot fi prini la debut, n formele grave de SM sau ca simptome terminale n formele cronice cu evoluie progresiv. Se manifest cu tulburri de fonaie, de deglutiie i pot fi nsoite de tulburri cardiorespiratorii. Am lsat la urm nervul trigemen, pentru c n jurul implicrii lui n SM sunt multiple discuii. Muli autori susin c incidena nevralgiei trigeminale n SM este foarte rar. Autori ca MENAGE i LEBIEZ susin c nevralgia trigeminal ntlnit n manifestrile paroxistice de SM sunt destul de frecvente. Totui, sindromul nevralgic facial din SM are unele particulariti: vrsta relativ tnr la debut, absena punctelor denumite trigger zone i diminuarea reflexului cornean de partea nevralgiei. 6. Epilepsia focalizat sau generalizat este conform afirmaiilor autorilor de mai sus, form de debut i apoi simptom n SM. n afar de nevralgia trigeminal i epilepsie, considerat de autorii de mai sus ca fiind curente n cursul SM, ei descriu i alte manifestri paroxistice mai puin frecvente n SM. Este vorba, cel mai adesea de crize tonice paroxistice ce ating un hemicorp sau uneori un singur membru. Cotul i ncheietura minii se fixeaz n flexie uoar, n timp ce degetele se pun n flexie sau extensie. Membrul inferior se pune n extensie cu o flexie plantar a piciorului i a degetelor labei piciorului. Dureri, parestezii, achinezii, dizartrie, ataxie, diplopie, prurit sunt simptome care pot nsoi criza tonic sau pot aprea separat (paroxism). 7. Crizele paroxistice pot fi unice i ocazionale, reprezentnd simptome de debut. Acestea se pot repeta timp de sptmni sau luni, dup care dispar spontan. Nici una din ele nu se consider de origine epileptic, fiindc nu se asociaz cu modificri de stri de cunotin, iar EEG din timpul crizelor este normal. Pot apare parestezii, producnd senzaia de arsur sau chiar durere acut. Durerea poate fi chinuitoare i nsoit de tremurturi, senzaie de mncrime a pielii. Senzaia de mncrime a pielii poate dura de la cteva secunde pn la 30 min. Pruritul este n special la nivelul membrelor i gtului. Dizartria i ataxia paroxistic dureaz de obicei mai puin de un minut i se pot repeta de mai multe ori pe zi. Aceste simptome pot fi accentuate, determinnd o vorbire neinteligibil, iar ataxia este att de puternic nct bolnavul poate cdea. Diplopia poate aprea singular, uneori chiar de
90

100 de ori pe zi. Alte tulburri paroxistice sunt achinezia localizat ntr-unul sau mai multe membre, durnd cteva secunde. Hemiataxia paroxistic i parestezii ncruciate sunt alte forme mai rare de manifestri paroxistice. Mai sunt amintite ca simptome paroxistice n SM: crize paroxistice cardiace scurte, tulburri paroxistice ale sudoraiei, tulburri de auz i gust. Se semnaleaz de asemenea sindroame alterne de trunchi cerebral i sindroame BROWN-SEQUARD, toate paroxistice. Asocierea acestor tulburri realizeaz crize mai mult sau mai puin complexe, dar mereu stereotipate la un bolnav dat. Toate aceste fenomene sunt scurte, durnd de la cteva secunde la cteva minute. Se repet adesea, de 1020 ori pe zi, iar uneori de mai mult de 100 de ori la unii bolnavi. Sunt declanate de micri voluntare. n cursul accesului nu exist nici o micare clonic i nici o tulburare de cunotin, iar EEG este normal. Aceste fenomene survin n cursul unor perioade de timp de cte o sptmn, pn la cteva luni, care par a avea semnificaia unui puseu acut al bolii. Caracteristic pentru toate aceste manifestri paroxistice ale SM este c ele cedau la tratamentul cu carbamazepin. 8. Focarele de demielinizare pot s apar n vecintatea nucleilor striai i a regiunii subtalamice. Astfel se explic apariia unor micri involuntare la debutul SM sau n evoluia ei. Acestea pot fi: fasciculaii, miochimii, micri coreice, coreeo atetozic, mioclonii velopalatine i chiar hemibalism i alte manifestri distonice ale corpului. 9. Tulburrile genito-sfincteriene sunt ntlnite mai rar la debutul SM i mai frecvent n formele evolutive ale bolii. Simptomatologia sfincterian se manifest att prin retenie ct i prin incontinen, att a sfincterului vezicii urinare ct i a sfincterului anal. n ceea ce privete apariia problemei urinare, SM este imprevizibil la unii bolnavi, tulburrile micionale fiind pe primul plan; la alte persoane atinse de SM problemele urinare nu apar dect trziu sau deloc. Trebuie tiut c nu este uor de clasat diversele simptome urinare n grupe distincte. Astfel, acelai simptom poate avea diferite cauze i se ntmpl ca diferite simptome s apar simultan. SM este o boal cu focare multiple, diseminate n sistemul nervos central. Se nelege uor caracterul polimorf al tulburrilor micionale dup localizarea focarelor demielinizante n sistemul nervos. Dr. GIANNI CASANOVA, medicul ef al clinicii de urologie din LUGANO s-a preocupat amnunit de tulburrile urinare n SM. El clasific aceste tulburri n: a. incontinen b. nevoia frecvent de urinare
91

c. miciunea incomplet d. retenia urinar e. alte simptome a. Incontinena este probabil unul dintre simptomele cele mai redutabile n SM. Nu trebuie considerat totui ca fiind cel mai periculos. Incontinena se poate clasa n dou categorii: Slbiciunile vezicale. Muchii vezicii urinare se contract de la un nivel mic de umplere, sau din cauza unor stimulri exterioare (strnut, tuse, efort). Rezistena sfincterelor este depit i cu ocazia unor pierderi de urin prin uretr. Aceste contracii involuntare sau spasmodice pot da impresia unei miciuni imperioase. Uneori pacientul nu simte nimic, n special n cazurile cnd circuitele senzitive sunt atinse, ceea ce nu se ntmpl rar n SM. Alte cauze pot fi la originea unei hiperactiviti a vezicii cum ar fi infecii urinare, corpi strini n vezic (sond, calculi). Slbiciunile sfincteriene. Sfincterele nu se mai nchid ermetic, pierderea urinar se declaneaz doar n timpul acceselor puternice de tuse sau strnut, uneori chiar n poziie culcat. Originea acestor slbiciuni este divers: tulburri ale inervaiei sfincterelor, distensia vezical cu dezvoltarea unei megavezici n timpul unei retenii cronice. b. Nevoia (prea) frecvent de a urina. Dou mecanisme sunt prezente: vezica informeaz creierul c este plin nainte de a fi cu adevrat, sau creierul interpreteaz greit semnalele venite de la vezic i reacioneaz precoce. Aceste fenomene sunt simite n general cu nevoie imperioas i dac toaleta nu este suficient de aproape, acest lucru va da loc unei pierderi n jet sau chiar unei goliri complete a vezicii. O infecie urinar sau corpuri strine pot, deasemenea, s favorizeze apariia acestor fenomene de pierdere. c. Miciunea incomplet. Este vorba de tulburri nsoite de senzaia de golire incomplet a vezicii. n principiu, miciunea ar trebui s se fac spontan i fr efort. Aceste dificulti zise obstructive, pot surveni din cauza unei insunficiene musculare a vezicii, dar i cnd sfincterul nu se relaxeaz complet. Cauza cea mai frecvent a unei miciuni incomplete la brbai este creterea prostatei. n cadrul SM s-ar prea c un dezechilibru ntre circuitele neurologice inhibitoare centrale i facilitatoare periferice ar fi la originea tulburrilor obstructive. d. Retenia urinar poate fi acut sau cronic. La o retenie urinar acut, imposibilitatea de declanare a miciunii se prezint ca un simptom ce apare subit, nsoit de dureri puternice; diagnosticarea se face foarte uor. Instalarea unei retenii cronice se face ntr-un mod mai puin evident i progresiv, dnd adesea puine simptome directe. Nu se ntmpl rar s vezi
92

bolnavi cu un reziduu post micional de mai mult de un litru, care nu se plng de nimic. La alte persoane, retenia cronic se manifest prin pierderi constante, intermitente de urin. e. Alte simptome. Caracterul obinuit confortabil al miciunii poate fi modificat. Se simt dureri sau o senzaie de arsur. Aceast simptomatologie evoc cel mai adesea prezena unei infecii. Prezena sngelui n urin trebuie luat n serios, originea lui trebuind s fie controlat la nivelul rinichiului, al vezicii sau prostatei. Tulburrile genitale sunt mai frecvente dect cele sfincteriene i se manifest prin impoten sexual, ejaculare precoce la brbai i frigiditate la femei. KURTZKE (1970) afirm c unele din tulburrile genitale la brbaii cu SM au la origine factori psihogeni. 10. Durerea n SM. Atunci cnd CHARCOT descrie pentru prima dat (1862) simptomele SM, printre acestea se numr i simptomele senzitive. n ultima perioad, tot mai muli cercettori i clinicieni abordeaz sindroamele dureroase din SM. MARCHETTI P. i colab. (2003) descriu amnunit aceste sindroame dureroase. Dup aceti autori, SM cauzeaz durere la cel puin 1/3 din pacienii afectai. Pe msur ce boala evolueaz, durerea poate fi raportat la 5070% din pacieni. Durerea din SM are diverse cauze i caracteristici. Varietatea divers a durerii corespunde mecanismelor care n unele cazuri rmn ipotetice i dificil de tratat, dar n altele pot fi uor reperate i vindecate. Durerea n SM are tendina s se nruteasc n stadiul avansat al bolii, n special cnd coloana vertebral este afectat i spasticitatea este mai pronunat. Pacienii cu SM pot dezvolta i acuze dureroase legate de afeciuni cronice specifice vrstei, independent de boal. n ultima perioad, studiul durerii neuropate a luat un avnt datorit nelegerii mecanismelor fiziopatologice, derivnd din cronicitatea durerii neuropate i parial pentru c s-au descoperit ageni terapeutici noi. Acest entuziasm renscut merit apreciere, cu att mai mult cu ct multe boli neurologice sunt dureroase (CROOK J. i colab., 1984). Astfel, avem nevralgia postherpetic, mono i polineuropatiile, siringomielia, leziunile vasculare ischemice, traumatismele spinale, stroke-ul talamic i dup cum s-a spus, SM. Durerea n SM merit o abordare mai profund. nti, SM e responsabil pentru o serie de dureri neuropate pentru c afecteaz multe ci anatomice ale sistemului nervos. Aceasta se poate combina cu o multitudine de tulburri senzoriale, care adesea sunt la fel de neplcute ca durerea nsi. Mai mult, leziunile inflamatorii ale bolii pot cauza durerea nociceptiv prin afectarea meningelui. De asemenea multe dureri musculo93

scheletice i tendinoase pot fi cauzate de spasticitate i postura anormal, impuse de boal. n ultimul rnd, pacienii cu SM pot suferi de afeciuni acute sau cronice care afecteaz populaia general. n aceste situaii de durere nociceptiv, prezena unor tulburri senzoriale poate ajuta la localizarea i identificarea locului anatomic i al originii durerii. Din aceste motive e fundamental ca medicii care trateaz durerea pacienilor cu SM s recunoasc durerile neuropate i nociceptive, de care fiecare pacient sufer (KRAMER R. i colab., 1991). Recunoaterea diverselor dureri e frecvent necesar pentru un remediu intit al cauzei, sau cel puin pentru selectarea celui mai potrivit management al simptomelor. Recent, contientizarea tot mai profund a bolilor neurologice dureroase a modificat statutul studiilor epidemiologice asupra durerii n SM. Nu doar publicaiile n numr tot mai mare, dar exist i o cretere a celor care raporteaz o inciden crescut n cadrul bolii. Lucrri publicate acum 20 de ani au raportat c durerea n SM era rar sau absent (CLIFFORD D.B., TROTTER J. L., 1984), sau limitat la 2% din cazuri (VERMOTE R. i colab., 1986). Date recente raporteaz incidena nalt a durerii n cadrul SM, variind de la 1/3 la 3/4 din pacienii afectai (ARCHIBALD C. J. i colab., 1994; FRYZE W. i colab., 2002). Din pcate, contientizarea nalt a durerii neuropate ca o problem, nu este ntotdeauna paralel cu mbuntirea acurateii n identificarea diverselor sale componente. Creterea exponenial a durerii raportat n descrierile cazurilor de SM, rmne umbrit de definirea modest a criteriilor pentru diagnosticul diferenial i nu n ultimul rnd ntre componentele neuropate i nociceptive. Aceasta poate evidenia riscul pe care o durere nociceptiv, cu o cauz obinuit, e etichetat ca neuropatic, pentru c produce durere la un pacient cu SM, caz n care terapia poate fi trecut cu vederea. STERBERG i colab., (1994), au stabilit un standard pentru evaluarea durerii n SM, subliniind multitudinea calitilor durerii n diversele incidente ale fiecror condiii dureroase, la o mare varietate de pacieni. Ei au cercetat semnele durerii nociceptive prin examinarea profund a zonei dureroase i au efectuat teste serologice de laborator pentru a exclude boli regionale sau generate de cauze non-neurologice. Examinarea neurologic are scopul de a identifica la nervul periferic sau la rdcini, semne i simptome care n caz de ndoial pot fi identificate electromiografic. Testarea senzorial clinic calitativ i cantitativ este necesar ntotdeauna. Toate tipurile de cefalee i durere dorsal sunt evaluate n contextul unei posibile relaii cu SM. n practica clinic criteriul principal de diagnostic diferenial se bazeaz pe antecedentele patologice i intesc identificarea diverselor caliti ale
94

durerii. Triada electric a ocurilor, a senzaiilor de gdilare, eventual combinate cu o perturbare a senzorialului sunt particulare durerii neuropatice, n timp ce micarea, ncrcarea cu greuti i postura influeneaz durerea musculo-scheletic. De aceea anamneza trebuie s fie ct mai precis i orientat ca s disting diversele tipuri de durere. Este evident c informaiile diverse sunt culese, ntrebnd bolnavii cu SM, dac au avut simptome de durere arznd, ocuri electrice, spasme, ticuri dureroase sau nevralgie sciatic, sau semnul Lhermitte. Este deasemenea important s identificm dac durerea e spontan sau provocat de stimuli, post-micare i dac este abolit de somn sau cauzat de ntreruperea somnului. Durerea abolit de somn sau cauzat de stimularea mecanic sau termic fin, e cel mai frecvent neuropat (HANSSON P.T. i colab., 2001). Durerea articular interacioneaz att cu micri ct i cu ncrcarea de greuti i deseori ntrerupe somnul. Pacienii cu SM pot avea diverse categorii de durere (STENAGER E. i colab., 1991). n absena unei nelegeri mai profunde a mecanismelor fiziopatologice responsabile pentru fiecare dintre tipurile de durere este necesar clasificarea clinic. n literatur nu se descriu diferenele ntre durerea de tip periferic sau central, deoarece fiecare pacient poate folosi descrieri senzoriale discriminative diferite (LEIJON G. i colab., 1989). La bolnavii cu SM analiza simptomelor ar trebui s permit recunoaterea att a durerii neuropate ct i nociceptive. Folosind aceleai criterii, durerea neuropat poate fi mprit n durere tipic central, durere central similar celei periferice sau durere neuropat periferic. Pe baza caracteristicilor simptomatice i a rezultatelor manevrelor provocate, durerea nociceptiv poate fi apoi diagnosticat, fie ca una inflamatorie, mecanic. Localizarea anatomic a sursei durerii poate fi considerat ca o abordare clinic depit, dar se poate spune c va furniza o metod de lucru pentru ghidarea managementului practic al acestor bolnavi. Deoarece nelegerea fiziopatologic a durerii rmne limitat, clasificarea bazat pe mecanismul de producere propus de WOOLF C. J. i colab. (1998) rmne neprotrivit pentru conducerea strategiilor terapeutice ale practicii medicale curente (MARCHETTI P. i colab., 2003) SM cauzeaz leziuni directe ale sistemului nervos central i deasemenea poate indirect afecta sistemul nervos periferic prin compresia datorit posturii, curelelor de legtur, folosirii unui scaun cu rotile. Mai muli bolnavi cu SM pot suferi datorit unei senzaii comune, cu sindromul de tunel carpian sau radiculopatia cauzat de hernie de disc i spondilartrit, care pot fi dificil de diagnosticat, cnd se suprapun peste o disfuncie senzorial preexistent.
95

Leziunile sistemului nervos central pot cauza durere central tipic, atunci cnd leziunea afecteaz funcia spinotalamic i durere central de tip periferic, cnd leziunea este n zona de intrare a rdcinii n mduv sau trunchiul cerebral. n acest tract ngust substana alb a mduvei, ramura central a primilor neuroni senzoriali intr n diverse straturi ale coarnelor dorsale. O demielinizare a mduvei la nivelul de intrare a zonei cauzeaz disfuncii senzoriale ale tuturor modurilor senzoriale, dnd disfuncie disociat senzorial a durerii centrale tipice. Durerea central tipic are o prevalen nalt. STERBERG A. (1994) a raportat un procent de 22% inciden a acestui tip de durere de tip central la 225 bolnavi cu SM. Durerea tipic central e continu, fiind descris ca o strngere, constricie, arsur. Durerea mecanic e relativ rar, n timp ce exist hiperalgezie termal i durere termal n special la stimuli reci. Majoritatea pacienilor cu durere central raporteaz durere n ambele membre inferioare. Durerea central n SM imit caracterul i localizarea durerii centrale datorate stroke-ului, traumatismului spinal, tumorilor spinale sau siringomieliei. n toate aceste dureri centrale, testarea clinic calitativ i cantitativ senzorial evideniaz disfuncii ale tractului spinotalamic unde percepia sczut la rece, cald i mecanic este combinat cu un grad variabil de hipoalgezie la stimuli mecanici i mai frecvent stimuli termali (MORIN C. i colab., 2002). Disfuncia spinotalamic produce frecvent aberaii n sumaia temporal cu pierderea progresiv, gsit la pacienii cu SM, probabil favorizat de blocajul conducerii de-a lungul plcilor demielinizate. Cu timpul, durerea central este singurul simptom prezent al bolii i rezultatele examinrii neurologice sunt normale, cu excepia disfunciei senzoriale. Demielinizarea rdcinilor de intrare n mduv sau trunchi (zona de intrare a rdcinii) cauzeaz durere cu caracter similar cu aceea cauzat de nevralgia de origine periferic. Durerea periferic cea mai comun central generat este nevralgia trigeminal simptomatic i care, dac este bilateral este aproape patognomonic SM. Alte dureri cu caracter de oc electric i distribuie segmentar, de obicei localizat n membre sunt consecutive demielinizrii rdcinilor aferente spinale. n trecut, durerile similare radiculalgiilor au fost o cauz comun n tabesul dorsal. n prezent ele sunt un semn de mielit H.I.V. sau SM. Acest durere mimeaz durerea neuropatic periferic. Aceast durere neurologic este spontan, cu apariie brusc sau n episoade de salve, care cu timpul apar la intervale mici de timp. n cteva cazuri episoadele paroxistice care produc senzaie de usturime pot sau nu survine, fluctund n severitate. Frecvent durerea poate
96

fi evocat de stimuli mecanici de intensitate redus, dnd senzaie de periaj sau lovire. Cnd zona de intrare a rdcinii este pstrat i demielinizarea mduvei posterioare rmne doar la nivelul coloanelor dorsale, pacienii acuz simptome deranjante, neplcute dar nedureroase (parestezii, disestezii). Paresteziile spontane i disesteziile sunt de obicei paroxismale, mai rar sunt continue. n cazurile uoare sunt percepute ca hipoestezie, care n realitate e un fenomen senzorial anormal i nu ca o pierdere a senzoriului. Coloanele posterioare demielinizate sunt n mod particular mecanosenzitive la micrile capului i gtului. O disestezie tipic provocat, denumit semnul Lhrmitte raportat la pacienii cu SM este ca un oc, ca o senzaie de curent electric, ncepnd de la gt i radiind la membrele superioare, urmnd micrile gtului. Simptomele senzoriale de acest fel sunt destul de frecvente, chiar dac exclusive pentru SM. Se datoreaz descrcrilor ectopice n cile mecanosenzoriale demielinizate i este echivalentul central al paresteziilor generate de demielinizrile periferice ale polineuropatiilor. Paresteziile i disesteziile sunt simptome deranjante, n special cnd sunt amplificate de atingere sau lovire, sau provocate de micare. Nu ar trebui s fie definite ca fiind dureroase din considerente de acuratee fiziopatologic. Pruritul este alt simptom care nu poate fi strict definit ca o durere. Este de obicei paroxismal i probabil este un simptom subestimat al SM, care a fost prima dat menionat n 1975 de OSTERMAN P.O. i colaboratorii. Este relativ rar, MATTHEWS W.B. i colaboratorii l-au depistat la 17 pacieni din 377, ntr-un caz a fost singurul simptom al SM. Dac este foarte intens poate fi deranjant ducnd la o scrpinare continu, puternic cu excoriaii tegumentare multiple. Pruritul neurologic nu este nici el patognomonic SM, atta vreme ct a fost raportat n polineuropatii periferice, nevralgie herpetic, mielita HIV. n SM este probabil cu origine n disfuncia tactil spinotalamic. Fenomenele paroxismal-pozitive datorate demielinizrii n cile motorii centrale cauzeaz convulsii (crize) tonice sau spasme musculare care, depinznd de durat i intensitate pot deveni extrem de dureroase. n acest caz durerea este probabil o combinaie de durere muscular neuropat i nociceptiv. Crampele tonice paroxismale sau distonia pot fi spontane cu crize aprnd n ciorchine. n plus, stimularea sau micarea poate evoca aceste crize. Ele pot fi de asemenea anticipate de senzaii neplcute anormale, de obicei n membrul contralateral, care indic o transmitere efaptic (conducere anormal ntre axonii distrui) a activitilor ectopice din cile spinotalamice ctre cele piramidale prin mduv. n toate cazurile, durerea neuropatic este fundamental s fie abordat cu diagnosticul corespunztor tipului, localizrii anatomice i cauzei durerii. De exemplu, o durere radicular de elongare poate fi cauzat de demielinizarea zonei de
97

intrare sau de hernierea unui disc intervertrebal, i ar fi de un slab ajutor prescrierea unei terapii cronice, cnd rezolvarea specific e cea neurochirurgical. O complicaie neuromuscular i neobinuit care poate cauza durere i tulburri senzoriale i care este greu de diagnosticat, dar uor de tratat este compresia nervilor periferici provocat de postura de decubit, presiunea dat de curelele de legare sau utilizarea scaunului cu rotile. Cei mai expui la compresie sunt nervii: ulnar, median i popliteu extern. Diagnosticul leziunii nervilor periferici este dificil la bolnavii care n cursul bolii superliciteaz simptomele neurologice. Caracterul periferic al simptomelor neuropate (o combinaie ntre fenomenelele pozitive de tip fibre subiri i groase) ar trebui s ne orienteze spre o recunoatere temporal a cauzei lor i la un diagnostic diferenial de durere central tipic (unde durerea e mai des asociat cu termo-percepia anormal). Profilul temporal e deasemenea important, spre deosebire de durerea central de tip periferic care este de obicei episodic, n neuropatia periferic tinde s fie continu. Diagnosticul este ghidat de identificare a unui semn Tinel pozitiv, distribuia anatomic a anomaliilor senzoriale i de eventual asociere a unei atrofii musculare focale. Acest diagnostic e confirmat de studiile de conducere nervoas i electromiografice. Un grup de cercettori ai Institutului de Neurologie C .Besta din Milano a efectuat un studiu cu scopul de a msura dup criteriile International Headache Society incidena, pe durata vieii, a cefaleei i a cefaleei primare la pacienii cu SM. Au fost analizate legturile dintre cefalee, caracteristicile clinice ale SM i terapia acestei afeciuni, ntr-un studiu efectuat pe un eantion de 137 de pacieni cu SM stabil clinic. Un total de 88 de pacieni au raportat cefalee, 21 dintre acetia dup iniierea tratamentului cu Interferon. Incidena tuturor tipologiilor de cefalee a fost de 57,7%. Hemicrania a fost identificat la 25% din cazuri, iar cefaleea la 31,1%. De asemenea, a fost gsit o semnificativ corelaie ntre cefalee i SM recidivant. Cefaleea primar este des ntlnit printre pacienii afectai (DAMICO D. i colab., 2004). Am vzut c frecvena sindroamelor dureroase din SM se situeaz n jurul valorii de 65%. n Clinica de Neurologie a Spitalului de Neurologie i Psihiatrie Oradea, am efectuat n 2004 un studiu al frecvenei acestor sindroame dureroase pe un lot de bolnavi cu SM ce cuprinde 389 de bolnavi. n studiul nostru am ntlnit la bolnavii cu SM urmtoarele sindroame dureroase: nevralgia trigeminal la 2% dintre bolnavi, nevralgia glosofaringian 0,5%, artralgia 26%, sindromul Lhermitte 23%, nevrita optic dureroas 10%, spasticitatea dureroas 60%, spasme sau crampe
98

musculare 15%, sindromul de polineuropatie periferic 17%, migrena 13% i osteoporoza algic 27%. 11. Tulburrile psihice n SM sunt ntlnite destul de frecvent. Studii ale lui MONTREUIL i DEROUSNE (1991) arat c datorit leziunilor din emisferele cerebrale, la bolnavii cu SM sunt prezente tulburri psihice de intensitate uoar sau moderat, att la debut, ct i pe parcursul evoluiei bolii. Dac tulburrile cognitive par s fie n raport cu leziunile emisferelor cerebrale, patofiziologia dezordinilor afective pare mai complex i face s intervin pe de o parte leziunile cerebrale, pe de alt parte reaciile la boal. Efectul acestor tulburri asupra vieii cotidiene a pacienilor justific cercetarea lor sistematic, pentru a asigura o mai bun inere sub observaie i ngrijire a pacienilor i a familiilor lor. Prezena tulburrilor cognitive i emoionale n SM este menionat nc n descrierea iniial a bolii de ctre CHARCOT, care scria: exist o slbire accentuat a memoriei, concepiile sunt lente, facultile intelectuale i afective slbite n ansamblul lor. Atitudinea dominant a bolnavilor este un fel de indiferen aproape stupid fa de orice. Se ntmpl destul de des s-i vezi sau rznd prostete fr nici un motiv, sau dimpotriv, izbucnind n lacrimi, la fel de nemotivat. Este curios faptul c n ciuda numeroaselor lucrri aprute pe aceast tem, tulburrile psihice asociate SM, au fost pn n ultimii ani neglijate n practica neurologic, lucru dovedit de spaiul mic care le este acordat n manualele de neurologie. Acest lucru s-a datorat i mpririi specialitii mari de neuropsihiatrie n dou specialiti, separate, neurologie i psihiatrie, fiecare avnd tendina de a se ocupa strict de domeniul su. Astfel, SM, fiind o boal care se interneaz la neurologie a fost neglijat de clinicienii neurologi, privind aspectele psihiatrice ale ei, iar psihiatrii s-au ntlnit tot mai rar cu bolnavi cu SM. Mai sunt i alte motive care explic aceast situaie: pe de o parte discordana rezultatelor studiilor ce le-au fost consacrate, discordan dat de diversitatea metodelor de studiu folosite i de variabilitatea eantioanelor studiate; pe de alt parte, sentimentul c a pune accentul pe aceste tulburri n absena unei terapeutici eficiente nu face dect s agraveze situaia. Totui, n ultima vreme, sub impulsul dezvoltrii psihiatriei biologice, a interesului pentru tulburrile psihice asociate cu SM, s-a reuit s se precizeze mai bine importana lor. Existena unor deficite cognitive n SM a fost mult vreme controversat. Estimarea frecvenelor varia astfel de la 2% la 72%, aceste divergene se
99

datoreaz unor probleme metodologice legate de instru-mentele folosite pentru a le scoate n eviden, de eantionul studiat i de grupul de control. Totui, frecvena tulburrilor cognitive a fost evaluat, n mod convergent, n mai multe lucrri recente, n jur de 5560% din cazuri (REYSER J. M. i colaboratorii, 1980; TRUELLE i colaboratorii, 1987). Deficitul intelectual evident la examenul clinic este mai rar ntlnit n SM. El este estimat la 3% din cazuri. Aceast cifr este apropiat de rezultatele a dou studii recente: n al lui RABIMS P. V., utiliznd un eantion clinic standartizat (Mini-Menta-State- Examinatton al lui FOLSTEIN) au aprut scoruri deficitare (sub 24) n 5% din cazuri; n cellalt, al lui TRUELLE i colaboratorii (1987) a fost relevat un scor de determinare la scara de inteligen pentru adult al lui WECHSLER, WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale), semnificativ n 10% din cazuri. n realitate, cam jumtate din pacienii atini de SM, considerai ca fiind normali din punct de vedere intelectual de ctre neurologi ar prezenta un deficit intelectual moderat, obiectivabil prin testele psihometrice. Evidenierea eficienelor cognitive depinde, de fapt, de testele utilizate i de criteriile rezultate pentru a le defini. Astfel, lucrrile care au utilizat W.A.I.S., instrumentul cel mai adesea folosit pentru a msura performanele inctelectuale, au gsit rezultate globale care rmneau n limitele normalitii, atunci cnd nu erau comparate cu cele ale unei populaii martor. n schimb, studiile ce comparaser scorurile metodei W.A.I.S. obinute de pacienii prezentnd SM, cu cele ale unei populaii control, au aprut rezultate semnificative inferioare la primii (CALLANAN M. N. i colaboratorii, 1989). Aceste discordane sunt explicabile, pe de o parte, prin caracterul n mod obinuit moderat al deficitelor i pe de alt parte, prin faptul c ele nu sunt observate la toi pacienii, aa cum arat lucrarea lui TRUELLE (1987), n care scorurile obinute la W.A.l.S. erau conform cu rezultatele ateptate n funcie de nivelul cultural la 54% din cei 41 de pacieni, n timp ce la cei 46% de pacieni rmai ele erau deficitare n mod global. n afar de aceasta, inteligena general msurat prin W.A.I.S., pare a fi mai bine pstrat, n timp ce deficitele cele mai accentuate ar fi legate, pe de o parte de probele de performan (proba de cod fiind cea mai atins) i pe de alt parte de gndirea discursiv, raionamentul abstract, explorate de teste cum ar fi Kategory Test, Wisconsin Card Sorting Test sau Levin Concept Formation Test. Toate aceste teste sunt prea extinse pentru a le descrie tehnica. Dintre toate aceste teste Mini-Mental Test este cel mai simplu i la ndemn. Minitestele sunt mult mai simple i subiecii normali trebuie s obin nota maxim. Rapiditatea i simplititatea testului permit s se procedeze la evaluare, fr a avea competen psihologic deosebit. Considerm
100

deasemnea c testul W.A.I.S. este necesar a fi descris, datorit folosirii lui mai frecvente. Scara de inteligen a lui WECHSLER pentru aduli (testul W.A.I.S.) este o scal compozit, etalonat pe vrst, destinat iniial s msoare inteligena. Acest test cuprinde 11 subteste reprezentate n 2 scale: 1) scal verbal (informaie, nelegere, aritmetic, similitudini, memoria cifrelor, vocabular), 2) scala de performane (coduri, complement de imagini, cuburi, aranjament de imagini, asamblare de obiecte). Rezultatele obinute la acest test pot fi judecate n funcie de dou aspecte; analiza cantitativ i analiza calitativ; analiza cantitativ permite (dup transformarea notelor luate n note standard i n note standard pe vrst) determinarea, n afara coeficientului intelectual verbal i a coeficientului intelectual de performan, de coeficientul de deteriorare calculat n felul urmtor: sum teste (1) sum teste (2) sum teste (1 ) Valoarea predictiv a coeficientului de determinare rmne slab n neuropsihologie, n special pentru deficitele uoare. Mai interesant este analiza calitativ a rezultatelor, diferitele strategii aplicate, a tipului de erori comise de pacieni la fiecare subtest. Aadar, numai dup o observare i dup o analiz fin, i dup confruntarea rezultatului testului W.A.I.S. cu acelea obinute la alte probe, va putea psihologul specializat n folosirea acestei scri compozite pe de o parte i n neuropsihologie pe de alt parte s evalueze tipul i importana tulburrilor cognitive. Cea mai mare parte a studiillor nu au gsit o corelaie ntre tulburrile intelectuale i durata bolii, dei deficitele cognitive se agraveaz cu evoluia bolii. Se tie c tulburrile intelectuale puteau fi simptomele inaugurale n SM, dar acest fapt era considerat ca excepional. Lucrrile recente au evideniat precocitatea tulburrilor intelectuale. Astfel, ele erau prezente la pacieni a cror boal evolua de mai puin de doi ani i chiar la pacienii ce nu prezentau dect o nevrit optic, ntr-o proporie analog celei observate la pacienii purttori a unor SM, form diseminat (LYON-CAEN O., 1968). Totui, ele erau mai puin importante la subiecii ce prezentau o atingere neurologic izolat dect la cei care erau atini de o SM diseminat. Nici o corelaie nu a putut fi observat ntre atingerea intelectual i gradul handicapului neurologic, vrst, sex sau nivel cultural. n schimb se poate stabili o corelaie ntre intensitatea deficitelor pshice i volumul ventriculilor
101

cerebrali vizualizai prin scanner, atrofia corpului calos, aria extensiei leziunilor demielinizate, obiectivate prin rezonan magnetic nuclear i deasemenea, cu scderea metabolismului cerebral msurat prin tomograf computerizat cu emisie de pozitroni. Anumii autori au sugerat c deficitele intelectuale ar putea fi n raport, fie cu prezena unor plci latente neurologic, fie cu o perturbare a activitilor regiunilor frontale, legat de localizarea preferenial a plcilor n regiunile periventriculare, apropiindu-se astfel de conceptul de demen subcortical. Alii au subliniat existena unei ncetiniri a procesului de informaie, care ar putea fi la originea deficienelor observate (LITVAN i colaboratorii, 1988). a) Tulburrile de memorie sunt fr ndoial cele mai frecvente i cele mai studiate. Aproximativ 6080% din bolnavii cu SM au tulburri mnezice. Bolnavii cu SM prezint un coeficient mnezic inferior cu 10 puncte, n raport cu populaia control, potrivit scrii de memorie a lui WECHSLER. Diferite studii au evideniat o diminuare a capacitii de nvare a unui material verbal sau non-verbal, care ar fi legat de o dificultate de ncifrare semantic sau de o perturbare a memoriei de lucru i un deficit al memorizrii de durat, n timp ce memoria imediat pare pstrat. n formele progresive de SM au fost observate alterri ale capacitilor de recunoatere. Tulburrile de memorie nu par mai clar corelate cu severitatea handicapului neurologic msurat cu scara KURZTKE, nici cu durata bolii, dei unele studii au subliniat accentuarea lor n cursul evoluiei bolii. Studiile de grup mascheaz eterogenitatea populaiei. Astfel RAO S. i colaboratorii au distins trei grupe de pacieni: unii prezentau performane mnezice normale, ceilali aveau tulburri mnezice moderate, adesea asociate cu o depresie, ultimii prezentau tulburri de memorie accentuat care erau asociate cu perturbri ale altor funcii cognitive, ntr-un tablou de deteriorare intelectual global. Cele trei grupe nu se deosebeau n funcie de durata sau severitatea bolii. Aceste date au fost confirmate ntr-un studiu efectuat de JENNEKENS-SCHINKEL A. i colaboratorii (1990), pe pacieni cu distan ntre pusee. n acest studiu, 56% din pacieni prezentau performane similare cu subiecii de control. Din cei 44% rmai (17 pacieni), 2 erau amnezici, iar 5 prezentau deficite cognitive, n special n probele de nvare auditivo-verbale. Tulburrile de memorie ar fi legate de o ncetinire a proceselor de tratament al informaiei, evideniat cu un test special. Studiul tulburrilor cognitive a fost pn n prezent axat pe tulburrile de memorie i tulburrile intelectuale. Despre performanele vizuo-spaiale sau lingvistice exist date puine sau deloc. Studiile care exploreaz procesele atenionale ntmpin dificulti
102

importante: o alterare a performanelor atenionale vizuale i auditive a fost totui considerat ca o dat major n nelegerea tulburrilor cognitive. O tulburare a organizrii dinamice gestuale a fost deasemenea evideniat, ntrind ipoteza existenei unei disfuncii a regiunii frontale, aflat la originea tulburrilor cognitive. b. Tulburrile timice i emoionale sunt mai greu de studiat, datorit, n primul rnd variabilitii terminologiei folosite pentru a le descrie. n lucrrile studiate am gsit trei tipuri de fenomene legate de tulburrile timice i emoionale: euforia, rsul i plnsul spasmodic i depresia. Unii autori mai descriu o stare numit labilitatea emoional i incontinena afectiv. b1. Euforia este modificarea de dispoziie cea mai clasic i cea mai ntlnit la bolnavii cu SM. Euforia bolnavului cu SM poate fi definit ca o stare de bun dispoziie, de fericire, de bine, n care pacientul apare senin i vesel, se descrie ca fiind sntos, este optimist n ceea ce privete viitorul. Aceast stare se deosebete de labilitatea emoional a rsului spasmodic, ntruct este vorba de o dispoziie permanent. Nu este nsoit de nici o pierdere a ideilor, nici de hiperactivitate, ca n strile hipomaniacale. Euforia contrasteaz cu o bun cunoatere a bolii i a handicapului, ceea ce merge mpotriva unui proces de aprare psihologic de ordinul refuzului. Acest simptom a fost nregistrat n 718% din cazurile de SM. Este corelat cu prezena unor tulburri cognitive, durata bolii, o evoluie progresiv i existena unei dilataii a ventriculilor cerebrali, element care sugereaz originea lui neurologic, dovedit i de gravitatea lui n formele spinale pure ale SM. n studiul lui RABINS i colaboratorii, pacieni euforici prezentau totui acelai grad de suferin emoional ca i subiecii noneuforici. Acest lucru poate fi interpretat ca o discordan ntre comportamentul emoional spontan i reactivitatea emoional care poate evoca o disconexiune frontal. b2. Depresia este descris ca simptom ntlnit n SM, n lucrri mai recente. Studiul ei ridic probleme metodologice deosebit de delicate, care privesc validitatea definiiilor depresiei i instrumentele folosite pentru a msura simptomatologia depresiv la pacienii purttori de leziuni organice cerebrale, a cror semiologie o copiaz parial pe aceea a depresiilor primare. Frecvena depresiei variaz astfel de la 6% pn la 54% la bolnavii cu SM. n lucrarea lui JOUVENT R. i colaboratorii (1989), existena unei depresii, definit prin criteriile D.S.M. III, a fost observat la 58% din pacienii a cror boal evolua de mai puin de doi ani i 17% din pacienii a cror boal era mai veche de doi ani. Severitatea simpto-matologiei depresiei, msurat cu scara lui HAMILTON, era de asemenea mai accentuat la pacienii a cror boal era mai recent. Depresia este de obicei moderat, pacientul fiind
103

iritabil, descurajat, nelinitit, agitat. nchiderea n sine, sentimentul de vinovie, dezinteresul, sunt mai rare. Sinuciderea a fost observat la 25%. Au fost propuse mai multe ipoteze pentru a explica depresia asociat SM. Ipoteza unei coincidene se lovete de o mai mare frecven a depresiei la aceti pacieni, dect la populaia general i de absena predispoziiilor familiale. Studiul lui RABINS i colaboratorii (1986) menioneaz totui o frecven anormal ridicat de psihoz bipolar la pacienii cu SM. Ipoteza cea mai veche consider depresia din SM ca o reacie pshilogic, ca o reacie la boal. Recent, mai multe cercetri invoc originea endogen (biologic) a depresiei, fiind legat de leziunile cerebrale din SM. n favoarea acestei teorii pledeaz urmtoarele: frecvena depresiei este mai mare la bolnavii ce prezint leziuni ale sistemului nervos central dect la populaia general sau la bolnavii al cror handicap nu este n raport cu leziuni ale sistemului nervos central (afeciuni neuromusculare sau spinale), dar trebuie notat c aceste afeciuni nu au caracterul brutal i imprevizibil al puseelor de SM i c imaginea acestor boli este diferit de cea a SM, n anturajul bolnavilor. Depresia este deasemenea rar n formele spinale pure ale SM; Depresia poate preceda apariia manifestrilor clinice neurologice; Apariia depresiei nu este corelat cu durata bolii, nici cu severitatea handicapului neurologic, dar potrivit lucrrii lui JOUVENT i colaboratorii (1988), ea ar fi mai frecvent la nceputul evoluiei; Simptomatologia depresiv este mai accentuat n timpul puseelor bolii dect n perioadele de atenuare, dar acest argument este ambiguu, cci accentuarea acestei simptomatologii poate rezulta prin descurajare i spaim. Pn n prezent, nici un studiu nu a fost consacrat n mod special tratamentului depresiei asociate sclerozei multiple. b3. Rsul i plnsul spasmodic. Au fost deja semnalate n SM nc de ctre CHARCOT. Adesea rsul i plnsul spasmodic sunt confundate cu labilitatea emoional. n sensul propriu, aceti termeni desemneaz accese spasmodice de rs sau plns, care survin la cea mai mic stimulare afectiv i pe care pacientul le poate cu greu explica, ntruct ele nu sunt nsoite de trire subiectiv, de care ele pot s fie disociate (bolnavul spune c este trist n cursul unui acces de rs). Nu este vorba de un fenomen pur motor, ntruct declanarea lui este doar emoional, ci este vorba de o veritabil disociere atingnd exprimarea emoiei (corespondentul facial) i semtimentul ncercat de pacient. Prin acestea, rsul i plnsul spasmodic se deosebesc de labilitatea i de hiperexpresivitatea emoional, pe care le vom descrie mai trziu, n care nu exist disociere ntre emoia ncercat de pacient i ceea ce
104

observ examinatorul. Acest simptom este considerat de origine neurologic, ntlnindu-se n 710% din cazurile de SM i ar necesita prezena unor leziuni bilaterale, n special pontine. Poate fi ameliorat destul de bine prin doze mici de amitriptilin (2575 mg/zi). c. Labilitatea emoional i incontinena afectiv. Sunt adesea confundate cu rsul i plnsul spasmodic, sau descrise n cadrul depresiei. n realitate, ele survin independent i nu sunt corelate cu depresia. Dou studii, folosind metodologii diferite au artat frecvena acestui tip de tulburri emoionale. Primul studiu al lui LYON-CAEN O. i colaboratorii (1986), folosind scala de dispoziie depresiv a lui JOUVENT i colaboratorii, a artat prezena la 50% din pacieni, a unui factor de hiperexpresivitate emoional, cuprinznd urmtoarele: incontinen afectiv, labilitate emoional i hipersensibilitate la stimuli. Al doilea studiu al lui TRUELLE i colaboratorii, utiliznd scala A.M.D.P. (Asociaia de Metodologie i Documentaie n Psihiatrie) a gsit la 57% din pacieni, existena unei stri disforice caracterizate prin tensiune, iritabilitate, incapacitate de a controla dispoziia. n aceste dou studii, tulburrile emoionale erau colaborate cu atingerea cognitiv, ceea ce sugera originea lor organic. Studiul lui RABINS i colaboratorii (1986) nu scoate n eviden acelai lucru, ci pledeaz n favoarea unei predispoziii psihologice. Este cu att mai dificil s separi ceea ce este consecin a bolii de tulburrile personalitii anterioare, cu ct un anumit numr de fapte pledeaz n favoarea existenei unei componente psihosomatice n SM. Astfel QRAITT i colaboratorii (1988) au artat c 7080% din subiecii prezentnd SM triser, n anul care preceda apariia bolii, de 2 ori mai multe evenimente purttoare de o puternic ncrctur emoional, dect subiecii de control. Un procentaj asemntor a fost gsit evalund influena factorilor de stress asupra declanrii puseelor. Altfel spus, ar exista o legtur ntre viaa emoional a subiectului i expresia clinic a bolii, independent c este vorba de apariia sau evoluia ei. Aceast ipotez gsete un sprijin n demonstrarea influenei situaiilor de stress asupra reaciilor imunologice. Cu toate acestea nici un studiu publicat nu furnizeaz elemente ce permit s se evalueze influena diferitelor elemente care intervin n situaia de stress (natura surselor de stress, vulnerabilitatea psihologic, natura reaciilor subiectului n faa situaiilor de stress, suportul social etc.) Mai multe studii au subliniat totui influena benefic a psihoterapiilor asupra evoluiei bolii la anumii bolnavi cu SM. De aceea, am dezvoltat mai pe larg n aceast lucrare partea cu tulburrile psihice, psihoterapeutul avnd la ndemn s cunoasc toate posibilitile de tulburri la bolnavii cu SM.
105

Sigur c asupra studiilor prezentate aici putem avea i unele mici rezerve, ca: 1) acestea se bazeaz pe serii mici de pacieni examinai n centre universitare i se ignor frecvena real a tulburrilor psihice n rndul populaiei generale; 2) Este vorba de studii transversale, fiind astfel posibil ca anumite tulburri s poat regresa la o anumit distan de pusee. Pentru a stabili mai bine corelaia ntre aceste tulburri i evoluia bolii sunt necesare studii longitudinale; 3) este necesar astzi s corelm tulburrile psihice cu severitatea i localizarea leziunilor obiectivate de rezonana magnetic nuclear. Dac aceast confruntare clinico-radiologic poate prea suficient pentru nelegerea tulburrilor cognitive, lucrul nu este valabil pentru tulburrile afective. Dac este important s fie scoas n eviden participarea leziunilor organice n tulburrile afective, nelegerea lor i tratamentul, necesit luarea n consideraie a tuturor parametrilor succeptibili de a interveni n apariia lor: antecedente personale i familiale, personalitate anterioar, suport social, modaliti de adaptare. Este foarte important cum folosim metodele de investigaii psihologice la pacienii purttori de leziuni cerebrale. Explorarea tulburrilor la un nivel mai elementar dect la subiecii normali trebuie s fie n atenia psihologilor. n ciuda tuturor acestor incertitudini mici, dar numeroase, nu se mai poate ignora importana tulburrilor cognitive i timice la bolnavii cu SM. Aceste tulburri pot, la anumii bolnavi, s fie responsabile de dificulti de adaptare n munc sau n familie, mai importante dect cele pe care le antreneaz un handicap neurologic. Scoaterea lor n eviden i analiza lor permit ca aceti pacieni i familiile lor sa poat fi ajutai mai bine. n Oradea exist un Centru de Zi pentru SM, frecventat de un grup de 46 de bolnavi cu SM. Am efectuat un studiu pentru depistarea tulburrilor psihice la aceti bolnavi. Am studiat frecvena anxietii, depresiei, riscului suicidar i tulburrille cognitive. Subiecilor li s-au dat instruciuni pentru completarea ct mai sincer a bateriei de teste, fr limit de timp impus (exceptnd testul de memorie). S-a utilizat o baterie de teste care cuprinde: scala de anxietate (STAI), scala de depresie Beck, BDI, scala riscului suicidar (chestionarul pentru lipsa de speran BHS) i testul de memorie (deficit mnezic) Rey. Urmrind rezultatele obinute de pacinei la testul pentru depistarea anxietii observm c 34,8% dintre ei sufer de anxietate, iar 65,2% din ei nu au tulburri de tip anxios. Dintre pacienii cu anxietate 8,7% au un grad moderat al anxietii, iar 26,1% un grad ridicat. Gradul uor i sever de anxietate nu se ntlnete la nici un bolnav. Scala de depresie a depistat c 65,2% din bolnavii notri sufer de depresie, din care cu depresie uoar 13,0%, depresie moderat 26,1%,
106

depresie sever 26,1% i nici unul cu depresie crescut. La 34,8% nu s-au depistat semne de depresie. n ceea ce privete riscul suicidar la 60,9% din bolnavi, acesta este prezent n felul urmtor: 13,0% n grad uor, 39,1% moderat i 8,8% sever. Pacienii fr risc suicidar sunt n proporie de 39,1%. Deficit mnezic prezint 91,3% din bolnavii notrii, dup cum urmeaz: uor 34,8%, moderat 30,45%, crescut 13,0% i sever 13,0%. Doar 8,7% din bolnavi nu au tulburri cognitive. Toate tulburrile psihice depistate la bolnavii cu SM din Centrul de Zi SM Oradea sunt n procente mai ridicate dect cele din literatura de specialitate. Aceasta din cauz c lotul nostru de bolnavi este alctuit din bolnavi cu vechime a bolii de peste 510 ani, tiindu-se c odat cu evoluia n timp a SM, tulburrile psihice sunt mai frecvente. BJENARU O. i colab. (2004) face o sistematizare a simptomatologiei SM. Manifestrile clinice mai sugestive ale SM pot fi grupate astfel: 1. Simptome senzitive sub form de: parestezii, dureri i semnul Lhermitte; 2. Simptome motorii reprezentate de deficitul motor de tip piramidal, spasticitate i contracii spastice; 3. Simptome vizuale datorit nevritei optice care se manifest prin pierderea monocular a vederii, nsoit destul de des de durere i scotom central; 4. Simptome cerebeloase cu ataxie, tulburri de coordonare, tremurtur de tip cerebeloas, dizartrie cerebeloas; 5. Simptome date de lezarea trunchiului cerebral: diplopie, dizartrie, disfonie, disfagie, parestezii faciale, parez facial, oftalmoplegie internuclear, nevralgie trigeminal i vertij; 6. Alte simptome, care mai frecvent apar n stadiile mai tardive ale SM: crize paroxistice cu durat de secunde sau minute, care apar repetat timp de mai multe sptmni, tulburri sfincteriene, tulburri sexuale i tulburri psihice.

B. Diagnosticul clinic al SM Diagnosticul clinic al SM a suscitat multe discuii ntre muli clinicieni neurologi, fiecare din ei avnd preri multiple despre criteriile de diagnostic clinic. nainte de a discuta aceste criterii propunem s definim principalele stri clinice ale unor SM: puseul, remisiunea i progresivitatea. Un puseu este definit de apariia unor simptome sau a unor semne neurologice cu sau fr confirmare obiectiv, ce dureaz cel puin 24 de
107

ore, sau de agravarea sau reapariia unor simptome i a unor semne ce regresaser, se stabilizeaz sau se amelioreaz cel puin o lun. O remisiune este o ameliorare demonstrat i durabil (timp de o lun cel puin), a unor simptome sau a unor semne ce au durat cel puin 24 de ore. O progresie corespunde unor evoluii a bolii caracterizat de un handicap crescnd cu majorarea semnelor, fr stabilizare de cel puin 6 luni. CHARCOT, n 1896 a fost primul care a propus 4 criterii clinice pentru diagnosticul SM. Aceast tetrad este reprezentat de: mers cerebelo-spastic, nistagmus, vorbire sacadat i tremor intenional. De-alungul anilor clinicienii au sintetizat simptomele SM n trei mari sindroame: piramidal, cerebelos i vestibular, dar prezena acestor trei sindroame nu nseamn diagnostic sigur de SM. Sindroamele respective se gsesc concomitent i n alte afeciuni neurologice. Dup consultaii multiple la diferite simpozioane internaionale, BAUER (1980) a propus diferite criterii clinice de diagnostic n funcie de stadiul clinic al bolii. Astfel am avea: 1) SM verificat la examenul anatomic. 2) SM definit clinic: a - evoluie cu pusee i remisiuni de cel puin dou ori, separate de cel puin o lun interval; b - progresie lent sau n pusee repetate ntinzndu-se pe cel puin ase luni; c - semne neurologice obiectivizate care se pot datora a cel puin dou localizri anatomo-patologice de atingere a substanei albe din sistemul nervos central. d - modificri caracteristice n lichidul cefalo-rahdian: - creterea gamaglobulinelor cu prezena benzilor oligoclonale; - sinteza imunoglobulinei G n sistemul nervos central i identificarea creterii nivelului acesteia n lichidul cefalorahidian; - creterea mononucleelor n LCR; e - debutul simptomelor ntre 10-50 ani; f - lipsa altor explicaii neurologice mai bune; 3) SM clinic posibil (subgrup posibil la primul episod): a - descrierea de pusee i remisiuni cu semne sugestive de SM, fr a avea obiectivizarea unor semne de boal neurologic care atinge diseminat substana alb;
108

b - simptome obiective documentate ale unui singur puseu cu semne de boal neurologic, care atinge diseminat substana alb, cu remisiune bun, urmate de semne i simptome variabile; c - modificri patologice ale LCR, dar fr a avea profil obligator pentru SM; d - nici o explicaie mai bun neurologic; 4) SM clinic posibil (subgrup posibil la primul puseu) a - descriere de pusee i remisiuni fr documentare prin semne obiective; b - semne neurologice obiective descrise ca o singur localizare patologic n sistemul nervos central; c - LCR modificat, dar nu caracteristic pentru SM; d - o nevrit optic retrobulbar monosimptomatic; e - nici o alt explicaie neurologic mai bun; Observm c ntre criteriile date de BAUER sunt i criterii paraclinice, prin urmare este vorba de un diagnostic clinic i paraclinic. De multe ori medicii opereez mai uor i mai rapid numai cu criterii clinice mai ales c unele din investigaiile paraclinice sunt inabordabile pentru unele spitale. Astfel, criteriile lui MC DONALD i HALIDAY (1977) ni se par la ndemn tuturor medicilor. Dup aceste criterii, SM poate fi: 1) SM suspect cu un singur puseu evocator, cu sau fr semne de leziune neurologic. 2) SM posibil cu dou subgrupe: a - posibil n debut; b - posibil n evoluie; 3) SM cert clinic. 4) SM confirmat prin diagnostic stabilit necroptic. SM posibil cuprinde: - un episod sugestiv de SM; - evidenierea a cel puin dou leziuni al sistemului nervos central; - excluderea altor cauze pentru leziunile evideniate; SM cert clinic nseamn: - vrsta ntre 1050 de ani; - simptome caracteristice bolii; - evoluie de cel puin 1 an; - anamneza arat cel puin dou pusee i remisiuni; - evidenierea a cel puin dou regiuni ale sistemului nervos atinse de demielinizare; - leziunile s fie predominante n substana alb;
109

n 1991 MENAGE P., LEBIEZ P. E. i LYON-CAEN O. propun diagnosticarea clinic a SM pe baza asocierii a patru criterii pur clinice. 1) Primul criteriu este diseminarea semnelor clinice n timp i spaiu. Aceasta nsemn c este necesar evoluia semnelor n timp (apariia a cel puin dou pusee separate de un timp liber de mai mult de o lun) i rspndirea lor n spaiu (atingerea a cel puin a dou regiuni anatomice distincte). Acest prim criteriu este esenial n diagnosticarea SM. Cu titlu de exemplu, un tablou neurologic caracterizat prin apariia unei parapareze regresive, apoi urmat de furnicturi ale membrelor inferioare, corespunde unei singure leziuni n termeni de topografie, chiar dac are dou pusee. Apariia unei scderi a acuitii vizuale, apoi 6 luni mai trziu, a unei paralizii faciale periferice sunt rezultatul a dou leziuni. n sfrit apariia simultan a unei ameeli i a unor tulburri sfincteriene este expresia a dou leziuni n cursul unui singur puseu. 2) Vrsta apariiei bolii este al doilea criteriu. Marea majoritate a SM (80%) debuteaz ntre 2540 de ani; vrsta influeneaz valoarea diagnosticului i calitatea simptomatologiei. Apariia, de exemplu a unei scderi unilaterale a acuitii vizuale la o femeie tnr este forte sugestiv pentru diagnostic. Dimpotriv, o tulburare omolog la o femeie de 60 de ani trebuie s ne orienteze spre alte cauze posibile (vasculare n special). S adugm la aceasta c simptomatologia variaz dup vrsta de debut a SM. Astfel tulburrile vizuale, oculomotorii, cerebeloase i vestibulare sunt relevatorii la un subiect tnr i evoluia lor este regresiv n 80% din cazuri. Dup 45 de ani, SM debuteaz adesea n mod insidios, prin tulburri motorii ale membrelor inferioare, evolund n mod progresiv (50% din cazuri). Pe de alt parte, ntr-o tran de vrst dat, anumite simptome au valoare mai mare dect altele n stabilirea diagnosticului. Exist o oarecare ierarhie simptomatic: o neuropatie optic retrobulbar sau o oftamolplegie intranuclear au o valoare mai mare n ceea ce privete stabilirea diagnosticului, dect o paraparez. 3) Al treilea criteriu este legat de necesitatea ca semnalele s dovedeasc predominana leziunilor n substana alb. Din punct de vedere clasic, simptomatologia este reflectarea topografiei leziunilor care afecteaz regiunile bogat mielinizate (nervul optic, cerebelul, mduva spinrii). Apariia precoce a unor semne legate de o atingere a substanei cenuii (afazie, epilepsie) este rar (1%) i trebuie s ne duc cu gndul la un alt diagnostic. Totui, n cursul evoluiei, aceast regul util nu se mai aplic, leziunile ntinzndu-se dincolo de substana alb. Astfel, o epilepsie survine n 4 5% din cazuri dup mai muli ani de evoluie.
110

4) Excluderea celorlalte diagnostice posibile este al patrulea criteriu. Este vorba de o regul formal pe care fora obinuinei nu trebuie s ne fac s o nclcm. Greala ar fi, s punem prin exces diagnosticul de SM, dac am considera de exemplu ca pusee nite simptome senzitive trectoare. Altfel spus, este mai bine s punem diagnosticul de SM n lips de altceva, dect din exces. Este tiut c rspndirea temporal i spaial a semnelor nu este proprie SM i alte afeciuni pot purta aceeai masc simptomatic i evolutiv. Vom descrie toate acestea la capitolul diagnostic diferenial. Asocierea a patru criterii clinice ar fi suficient, dup cum se vede la punerea diagnosticului de SM. Dificultile diagnostice apar n momentul n care unul sau mai multe din aceste criterii lipsesc. n aceste cazuri trebuie neaparat s recurgem la examinrile complementare, paraclinice. Nici aplicarea investigaiilor paraclinice la toate cazurile de SM nu este strict obligatorie. Atitudinea practic trebuie s fie mai nuanat. Aplicarea tuturor investigaiilor paraclinice nu-i au rostul, atunci cnd boala evolueaz de mai muli ani i cnd examenul clinic aduce dovada diseminrii lezionale. Adesea, examenele complementare sunt un lux pentru clinician, o ncercare pentru bolnav i o cheltuial n plus pentru asigurrile sociale. Aceast regul, de a face investigaiile paraclinice n ntregime, trebuie s fie respectat la nceputul bolii sau cnd simpto-matologia bolii pare focal, progresiv, sau cnd exist o atipie innd de vrsta debutului, de calitatea simptomelor sau cu ocazia ncercrilor terapeutice noi. Am vzut c este posibil s precizm dac boala este sigur determinat sau posibil. Diagnosticul poate fi asigurat graie clinicii (SM deteminat clinic sau cu ajutorul examenelor complementare). Diagnosticul poate fi considerat ca posibil n aceleai condiii. S-a recurs din ce n ce mai des la clasificarea diagnostic al lui POSER i colaboratorii (1983), mbuntit de CHOFFLON M. (1993). Aceast clasificare diagnostic include pentru diagnosticarea SM i examinrile biologice, electrofiziologice i radiologice. Este vorba de o contribuie la diagnosticare a investigaiilor paraclinice i este clar c aceste examene nu permit niciodat stabilirea diagnosticului doar prin ele nsele. Nu stabilim un diagnostic de SM n urma descoperirii de anomalii ala rezonanei magnetice nucleare de exemplu, la un subiect care nu a avut niciodat nici cea mai mic manifestare neurologic. Obiectivul acestei clasificri este dublu. Primul este folosirea unui limbaj comun, care s permit medicilor i cercettorilor aflai n faa bolii s se refere la definiii precise, att n ceea ce privete alura evolutiv a bolii ct i pentru gradul de certitudine a diagnosticului. Al doilea motiv este identificarea unei grupe speciale de SM denumit SM determinat cu ajutorul examenelor complementare (paraclinice). n
111

acest cadru, se gsesc SM n care istoria clinic se limiteaz la un puseu sau dou i n care examenul clinic nu arat adesea dect un semn de localizare. Clasificrile diagnostice ale lui POSER i ale lui CHOFFLON M. folosesc urmtoarele criterii: numrul puseelor, numrul leziunilor clinice i paraclinice, precum i prezena benzii oligoclonale sau creterea imunoglobulinei G n lichidul cefalorahidian. Iat clasificarea: Grupa A definit clinic are dou forme A1 cnd se pun n eviden dou pusee i dou leziuni n sistemul nervos central cu determinri clinice; A2 cnd se pun n eviden n anamnez dou pusee clinice, o leziune cu determinare clinic i o modificare paraclinic; Grupa B definit cu ajutorul examinrilor paraclinice are trei forme: B1 cu dou pusee n anamnez, o modificare lezional clinic sau o modificare paraclinic i prezena obligatorie a benzilor oligoclonale sau creterea imunoglobulinei G n LCR; B2 cu un puseu n antecedente, dou leziuni clinice i prezena benzilor oligoclonale sau creterea imunoglobulinei G n LCR; B3 cu un puseu clinic, o leziune clinic i o modificare paraclinic precum i prezena benzilor oligoclonale sau creterii imunoglobulinei G n LCR; Grupa C posibil clinic are tei forme: C1 cu dou pusee i o leziune clinic; C2 un puseu i dou leziuni clinice ; C3 un puseu, o leziune clinic i o modificare paraclinic; Grupa D probabil cu ajutorul examenelor paraclinice are o singur form: D1 cu dou pusee n antecedente i prezena obligatorie n LCR a benzilor oligoclonale sau a creterii imunoglobulinei G ncercrile terapeutice, neputndu-se aplica dect la SM determinat, adic formelor A1, A2, B1, B2, B3 este clar c dac avem de demonstrat eficacitatea unui produs asupra cursului evolitiv al SM, o putem face pe aceste forme clinice, dar cu mare greutate. De aceea s-a ivit necesitatea unor noi criterii de diagnostic al SM. C. Noile criterii de diagnostic al SM, recomandate de Grupul Internaional pentru Diagnosticarea SM Deoarece nici un semn clinic sau paraclinic nu poate stabili singur diagnosticul de SM, criteriile de diagnostic trebuie s includ o combinaie de examinri clinice i paraclinice (SCHUMACHER F. A. i colab., 1965;
112

POSER C.M. i colab., 1983). Ultima revizuire a criteriilor de diagnostic a SM a avut loc n 1982 (POSER C.M. i colab., 1983). Atunci gradele de certitudine a diagnosticului au fost identificate prin categorii diferite, mergnd de la diagnostic sigur clinic, la SM sigur pe baza explorrilor de laborator, SM probabil clinic i SM probabil pe baza datelor de laborator, dup cum am vzut mai nainte. n luna iulie 2000 s-a ntrunit la Londra Grupul Internaional pentru Diagnosticarea SM, sub auspiciile Societii Naionale de SM din SUA i ale Federaiei Internaionale a Societilor de SM, pentru a reevalua criteriile de diagnostic existente i pentru a recomanda, la nevoie, modificrile ce s-ar impune. Grupul a ncercat s creeze criterii de diagnostic care s fie folosite de ctre medicii practicieni i care s poat fi i adaptate i pentru stadiile clinice. Grupul i-a mai propus integrarea RMN n schema global de diagnostic, din cauza sensibilitii sale unice fa de modificrile patologice i elaborarea unei scheme pentru diagnosticul SM primar progresive (caracterizat prin absena recderilor sau a remisiunilor dup debut), deoarece nici unul dintre aceste aspecte nu era suficient definit sau integrat n criteriile existente. Grupul a mai ncercat, de asemenea, s clarifice anumite definiii folosite frecvent n diagnosticul SM i, pe ct posibil, s simplifice clasificarea i descrierile diagnostice. n procesul de redefinire a criteriilor diagnostice, pentru a reflecta progresele n nelegerea bolii i noile tehnologii, grupul a dorit s pstreze ct mai mult din trsturile utile ale criteriilor deja existente. Concluziile generale ale dezbaterii au fost urmtoarele: 1. Obinerea dovezii obiective a diseminrii n timp i spaiu a leziunilor tipice de SM este esenial pentru un diagnostic sigur, ca i excluderea altor explicaii mai bune pentru semnele clinice. 2. Dovezile clinice depind n primul rnd de semnele clinice stabilite obiectiv; relatri anamnestice ale unor simptome pot conduce la suspiciunea de boal, dar nu pot fi suficiente pentru diagnosticul de SM. Totui, diagnosticul de SM pe dovezi clinice rmne posibil dac exist dovada diseminrii n timp i spaiu a leziunilor. 3. Explorrile imagistice i de laborator, inclusiv RMN, analiza LCR i potenialele evocate vizuale (PEV), pot completa diagnosticul clinic i pot fi eseniale n stabilirea diagnosticului, acolo unde examenul clinic singur nu permite stabilirea acestuia. Explorrile paraclinice au limitele lor de sensibilitate i specificitate, dar dintre ele, cele imagistice sunt considerate cele mai specifice i sensibile n diagnosticul SM. Deoarece LCR aduce i alt tip de informaii (despre inflamaie, modificri imunologice), poate fi util n situaiile n care tabloul clinic este atipic, sau se ntrunesc criteriile imagistice de diagnostic.
113

PEV pot furniza sprijin suplimentar, mai ales n situaiile n care modificrile la RMN sunt puine (de exemplu la pacienii cu SM primar progresiv cu mielopatie progresiv) sau n care modificrile la RMN au mai mic specificitate (de exemplu la pacienii vrstnici cu factori de risc pentru boal ischemic microvascular) sau la pacienii cu modificri radiologice ce nu satisfac criteriile de specificitate RMN pentru diagnostic. Alte tipuri de poteniale evocate sunt considerate ca fiind puin utile n diagonsticul SM. 4. La captul unei evaluri diagnostice, un individ este de obicei clasificat ca avnd SM, fie ca neavnd boala. Un pacient cu tabloul clinic negativ care nu a fost nc evaluat sau a crui evaluare ntrunete una, dar nu toate criteriile necesare este considerat ca avnd SM posibil. Subcategoriile care definesc tipul de studii folosite n operaiunea de diagnosticare (sigur clinic, sprijinit de datele de laborator, etc) nu mai sunt necesare. Pentru a clarifica termenii ce vor fi utilizai pe mai departe n diagnosticul SM, grupul a revizuit definiiile utilizate n criteriile de diagnostic mai vechi. Primul termen pus n discuie a fost atacul. Atacul (exacerbarea, recderea) este un episod de modificri neurologice similare celor ntlnite n SM, atunci cnd studiile clinico-patologice au stabilit c leziunile cauzatoare sunt de natur inflamatorie sau demielinizant. Dei au existat unele divergene de opinie, grupul a fost de acord c atacul, definit fie prin acuze definite, fie prin acuze subiective, fie prin observaii obiective trebuie s dureze cel puin 24 de ore pentru a servi diagnosticului (POSER C.M. i colab., 1983). Aceasta presupune c exist o expertiz clinic a faptului c eventual nu este un pseudoatac, ce ar putea fi cauzat de o modificare a temperaturii corpului sau de o infecie (UTHOFF W., 1890). n timp ce suspiciunea de atac poate fi susinut din anamneza bolnavului, pentru a stabili diagnosticul de SM sunt necesare dovezi clinice obiective ale leziunii. Episoade paroxismale izolate (de exemplu spasme tonice) nu constituie un atac, dar episoade multiple ce survin pe o perioad de peste 24 de ore, sunt considerate atacuri. n definirea atacurilor separate, pentru scopul de a documenta separarea n timp a unor astfel de evenimente s-a convenit c ntre debutul primului atac i debutul celui de-al doilea trebuie s treac cel puin 30 de zile. Aceast interpretare are avantajul c este mai puin ambigu, dect luarea n considerare a nceputului celui de-al doilea, cum era sugerat n definiia lui POSER C.M. i colab. (1983). Grupul a stabilit cum se determin anormalitatea n testele paraclinice. S-a convenit c pentru diagnosticarea SM trebuie stabilite criterii RMN stricte.
114

Leziunile din creier detectate la RMN pot furniza dovada diseminrii att n timp ct i n spaiu. Dintre cele propuse Grupul le-a ales pe acelea extrase din studiile lui BARKHOF F. i colab. (1997) i ale lui TINTORE M. i colab. (2000), care cer existena a cel puin trei dintre urmtoarele patru categorii de leziuni: a) O leziune captatoare de gadolinium sau 9 leziuni hiperintense T2, dac nu exist leziuni ce capteaz gadolinium. b) Cel puin o leziune infratentorial. c) Cel puin o leziune juxtacortical (implicnd fibrele U subcorticale). d) Cel puin trei leziuni periventriculare. Leziunile vor fi mai mari de 3 mm n seciune transversal. Aceste criterii confer un grad acceptabil de sensibilitate, n paralel cu o mai mare specificitate i acuratee, comparativ cu criteriile RMN propuse de FAZEKAS F. i colab. (1993) i PATY D.W. i colab (1988). Trebuie subliniat propunerea lui BARKHOF F. i TINTORE M., c o leziune medular s poat nlocui o leziune cerebral. Au fost de asemenea stabilite criteriile RMN pentru diseminare n timp a leziunilor. Aceste aunt urmtoarele: a) Dac primul examen RMN are loc la cel puin 3 luni de la debutul manifestrilor clinice, prezena unei leziuni captatoare de gadolinium este suficient pentru a demosntra diseminarea n timp, cu condiia s nu se gseasc la locul implicat n manifestrile clinice iniiale. Dac nu exist nici o leziune captant, este necesar un examen de urmrire, de obicei dup alte 3 luni (BREX D.A. i colab. 2001). O nou leziune T2 sau captant n acel moment ndeplinete criteriile pentru diseminarea n timp. b) Dac primul examen RMN are loc mai devreme de 3 luni de la debutul manifestrilor clinice, un al doilea examen, efectuat la cel puin 3 luni de la debutul clinic, care s arate o nou leziune captant furnizeaz suficiente dovezi pentru diseminarea n timp. Totui, dac nu se evideniaz nici o leziune n acest al doilea examen, un nou examen RMN la cel puin 3 luni de la primul, care arat o nou leziune T2 sau captant de gadolinium, este suficient pentru diseminarea n timp. Criteriile extrase dup BARKHOF F. i colab. (1997) nu opereaz cu leziuni detectate n mduva spinrii. Datele prospective sunt deocamdat insuficiente pentru a defini mai precis rolul leziunilor medulare n diagnostic.
115

Totui, caracteristicile i distribuia leziunilor medulare din SM sunt bine precizate, ca i absena lor la indivizii sntoi, chiar vrstnici (THOPE J.W i colab., 1993). Trebuie s nu existe inflamaie sau ea s fie minim, dei apar i excepii, iar leziunile s fie clar hiperintense pe imaginile ponderate T2, s aib cel puin 3 mm dar sub dou segmente vertebrale n lungime i s ocupe doar o parte din seciunea medular transversal (KIDD C. i colab., 1993). Corespunztor, leziunile medulare detectate la RMN pot n unele situaii (sindroame izolate clinic sau forme progresive BREX P.A. i colab., 1993) s suplimenteze informaiile incomplete obinute la scanarea cerebral. n plus, este posibil ca n absena leziunilor cerebrale, dou sau mai multe leziuni spinale separate n mod clar n timp i/sau spaiu s satisfac criteriile, dar datele prospective n aceast direcie se las nc ateptate. Se sper c odat cu ncheierea cercetrilor ce au loc, vor aprea informaiile necesare cu privire la sensibilitatea i specificitatea leziunilor medulare n diagnosticul SM. Atunci cnd criteriile imagistice sunt insuficiente, cnd le lipsete specificitatea (de exemplu la pacienii vrstnici), sau cnd tabloul clinic este atipic, anomaliile la analiza lichidului cefalorahidian (LCR) pot furniza dovezi n sprijinul naturii imune sau infalamatorii a leziunilor. Analiza LCR nu poate aduce informaii despre diseminarea leziunilor n timp i spaiu. Anomaliile LCR sunt definite prin prezena de benzi Ig.G oligoclonale diferite de orice astfel de benzi din ser i /sau prin prezena unui index Ig.G ridicat (ANDERSON M. i colab., 1994; LINK H. i colab., 1977). Pleiocitoza limfocitar trebuie s fie mai mic de 50/mm3. Calitatea analizei LCR difer n funcie de laborator, regiune sau ar. Este obligaia practicianului, atunci cnd include rezultatele unui astfel de analize s se asigure c este efectuat n cele mai bune condiii. A nu proceda astfel ar putea avea ca rezultat o msurtoare neconcludent sau un diagnostic greit. Potenialele evocate vizuale (PEV) anormale, tipice pentru SM (cu laten, dar cu pstrarea formei undei, (HALLIDAY A.M., 1993) pot fi folosite pentru suplimentarea informaiilor furnizate de examenul clinic (GRONSETH G.S. i colab., 2000), pentru a oferi dovezi obiective a exstenei unei a doua leziuni, n condiiile n care singura leziune identificat clinic nu implic calea vizual. La fel ca analizele RMN i LCR, interpretarea corect a PEV este esenial. n schema de diagnostic prezentat mai jos sunt artate criterii de diagnostic elaborate de grupul McDonald W. n 2001.
116

Criteriile de diagnostic

a. Nu sunt necesare teste adiionale; totui, dac se ntreprind teste (RMN, LCR) i sunt negative, trebuie avut prudena maxim naintea stabilirii diagnosticului de SM. Trebuie luate n considerare diagnostice alternative. Trebuie s nu existe explicaie mai bun pentru tabloul clinic dect SM. b. Demonstrarea RMN a diseminrii n spaiu trebuie s ntruneasc criteriile extrase dup BARKHOF F. i colab. (1997) i TINTORE M. i colab. (2000). c. LCR pozitiv, determinat prin benzi oligoclonale determinate prin metode stabilite (preferabil concentrare izoelectric), diferite de orice
117

benzi similare din ser sau prin index Ig.G crescut (ANDERSON M. i colab., 1994; LINK H. i colab., 1977). d. Demonstrarea RMN a diseminrii n timp trebuie s ntruneasc criteriile expuse mai nainte. e. PEV anormale de tipul celor observate n SM (cu ntrziere i cu pstrarea formei undei HALLIDAY A. M., 1993). Dac sunt ndeplinite criteriile indicate, diagnosticul este de SM; dac criteriile nu sunt ntrunite n totalitate, diagnosticul este SM posibil; dac criteriile sunt explorate pe deplin i nu sunt ntrunite, diagnosticul este fr SM. Grupul McDONALD W. este de prere c diagnosticul este cel mai simplu de stabilit n cazul a dou atacuri i dovada clinic a dou sau mai multe leziuni (cnd diagnosticul este de SM) i devine tot mai dificil, pn la progresie neurologic insidioas sugestiv pentru SM. Criteriile adiionale necesare pentru stabilirea diagnosticului devin tot mai stricte odat ce dovezile clinice la prezentare devin tot mai slabe. Evalurile clinice suplimentare i investigaiile paraclinice, n special RMN n urmrirea pacientului sunt cruciale, atunci cnd diagnosticul nu poate fi stabilit doar pe baza criteriilor clinice de la prima prezentare. Este necesar a lua n discuie, separat, toate criteriile de diagnostic, prezentate n schema de mai sus. 1. Dou sau mai multe atacuri, dovad clinic obiectiv a dou sau mai multor leziuni (2-2). Dou atacuri tipice de SM documentate prin dovad obiectiv a dou leziuni separate n timp i spaiu, pot fi suficiente pentru a stabili diagnosticul de SM numai pe fundamente clinice. Nu sunt necesare teste adiionale. Totui, ar fi de ateptat ca unul sau mai multe astfel de teste (RMN, LCR, PEV) s fie anormale dac sunt efectuate. Dac aceste teste sunt totui efectuate i nu sunt anormale n maniera tipic pentru SM, trebuie avut maxim precauie n stabilirea diagnosticului de SM. Trebuie s existe o explicaie mai bun pentru tabloul clinic, dect SM. 2. Dou sau mai multe atacuri, dovad clinic obiectiv a unei singure leziuni (2-1). Pentru a pune diagnosticul de SM este necesar dovada obiectiv a unei a doua leziuni cu scopul de a demonstra diseminarea n timp. Aceasta poate fi furnizat de RMN cerebral, ndeplinind criteriile dup BARKHOF F. i colab. (1997) i TINTORE M. i colab. (2000). O leziune medular poate nlocui una dintre leziunile cerebrale. Pe de alt parte, dac datele RMN nu ndeplinesc aceste cerine, prezena a cel puin dou leziuni cerebrale, sau a unei leziuni cerebrale i a uneia medulare, sugestive pentru SM,
118

alturi de analiza LCR anormal (pentru a evita diagnosticarea greit a unei leziuni nespecifice vasculare drept inflamatorie), pot documenta diseminarea n timp. Ca o alternativ, dac nu se efectueaz RMN, apariia unui al doilea atac, implicnd un loc diferit din sistemul nervos, va ndeplini criteriul de diseminare n spaiu. 3. Un atac i dovad clinic a dou sau mai multor leziuni (1-2). Pentru a stabili diagnosticul de SM, trebuie demonstrat diseminarea n timp. Aceasta se poate face prin RMN, dar trebuie acordat atenie localizrii n timp a evenimentului clinic i a examenelor RMN ce i urmeaz. Trebuie s treac minimum trei leziuni ntre evenimentul clinic i dovada unei noi leziuni (intervalul este arbitrar, dar reduce riscul de a diagnostica greit drept SM o encefalomielit acut diseminat cu debut brusc). Ca alternativ, dac nu se efectuaz RMN, apariia unui al doilea atac clinic este necesar pentru a ndeplini criteriile de diseminare n timp. 4. Un atac, dovad clinic obiectiv a unei singure leziuni (1-1). Pentru stabilirea diagnosticului de SM, va trebui demonstrat diseminarea leziunii att n timp ct i n spaiu. Situaia tipic este cea a unui pacient ce se prezint doar cu un sindrom clinic izolat, sugestiv pentru SM (aa-numita prezentare monosimptomatic). Diagnosticul de SM cere atunci: a) dovada diseminrii n spaiu prin detectarea leziunii folosind RMN aa cum este descris mai sus, sau, n lipsa unei astfel de dovezi solide, prezena a cel puin dou leziuni cerebrale plus LCR patologic. b) dovada diseminrii n timp, demonstrat ca pentru pacientul cu un atac i dovada clinic a dou leziuni. De asemenea, n aceast situaie, dac nu se efectueaz RMN, apariia unui al doilea atac clinic implicnd un sediu diferit, ndeplinete criteriile de diseminare n timp i spaiu. 5. Progresia neurologic insudioas sugestiv pentru SM. Acesta este adesea o prezentare dificil pentru diagnosticul de SM, n care recderile tipice sunt absente iar diseminarea n timp i spaiu a evenimentelor separate poate fi dificil de stabilit. Grupul a ntmpinat dificulti, ndeosebi n atingerea unui consens asupra criteriilor de diagnostic la acest grup clinic, deoarece cantitatea de informaii publicate despre el este mult mai mic, dect n cazul celorlalte tablouri clinice. Din acest motiv, criteriile stricte propuse de THOMPSON A. J. i colab. (2000) au servit ca baz pentru criteriile de diagnostic propuse. n acest tablou clinic ar intra SM primar progresiv. Grupul recunoate c anumite modificri ar putea deveni oportune odat cu acumularea de noi informaii. n acest mod de
119

prezentare clinic, Grupul a considerat, n majoritatea sa, c, pentru a asigura precizia diagnosticului sunt necesare anomalii LCR ce dovedesc natura inflamatorie sau imun a leziunilor i dovada diseminrii n timp (prin RMN sau progresia continu a disabilitii timp de un an) i spaiu (prin RMN sau PEV). Cnd se ndeplinesc aceste criterii se stabilete diagnosticul de SM primar progresiv. Grupul subliniaz c, chiar atunci cnd studiile paraclinice i dovezile clinice indic cu trie SM, trebuie s nu existe o mai bun explicaie pentru anomaliile clinice i paraclinice dect SM, pentru a se stabili un diagnostic sigur. Diagnosticul de SM s-a bazat n mod tradiional pe acumularea de informaii clinice i paraclinice, care s conduc la un diagnostic pozitiv i s ajute la eliminarea diagnosticelor alternative. Printre indicatorii cheie se afl dovada naturii inflamatorii a bolii, progresive sau recurente. Grupul reafirm nevoia de a demonstra diseminarea leziunilor i a evenimentelor n timp i spaiu, criteriul crucial n diagnosticul SM i ntreaga schem de diagnostic este organizat n vederea sublinierii acestui lucru. Cererea unei dovezi clinice obiective a atacului sau progresiunii (simptome singure nu sunt de ajuns) este o nou subliniere, despre care Grupul crede c este esenial prin implicaiile sale n diagnosticul i tratamentrul SM. Criteriile prezentate pot fi utilizate de ctre medicul practician i este de ateptat ca, n majoritatea cazurilor, acesta s aib acces la tehnologiile necesare n procesul de diagnosticare. Totui, se recunoate c n anumite zone de pe glob, accesul la tehnologia avansat (mai ales RMN) este limitat. n aceste cazuri, dac nu sunt disponibile nici alternative la imagistic (analiza LCR sau PEV) se va pune diagnosticul de SM posibil, pn vor fi ntrunite criteriile a cel puin 2 atacuri i dovada clinic a cel puin 2 leziuni separate. De asemenea s-a recunoscut c sensibilitatea testrilor paraclinice i metodele de lucru variaz mult pe mapamond. Recomandrile Grupului se bazeaz pe existena unei tehnologii de ultim or, de cea mai bun calilate n domeniul RMN, a analizelor LCR i a nregistrrii PEV. De exemplu, n utilizarea imagisticii pentru demonstrarea diseminrilor n timp pot fi necesare repoziionrii i conregistrrii scanerelor, pentru a determina c o anume leziune aprut n urmrire este nou (GALLAGHER H.L. i colab. 1997). Dac medicul nu este sigur de calitatea i reproductibilitatea analizelor paraclinice, trebuie s manifeste maxim pruden n utilizarea rezultatelor respective pentru susinerea diagnosticului de SM. Se sper ca recomandrile de mai sus s contribuie la o mai mare uniformitate i siguran pentru diagnostic, n folosirea acestor tehnologii. Recomandrile Grupului reprezint o abordare pragmatic ce permite diagnosticarea SM n cele mai tipice prezentri clinice. Este important de
120

notat c recomandrile se bazeaz pe date i experine disponibile mai ales pentru aduli cu trsturi tipice pentru SM i c aceste criterii se aplic cel mai bine indivizilor ntre 1059 ani, n cazurile n care tabloul clinic este suficient de sugestiv pentru SM. Se cere pruden maxim n diagnosticarea SM la pacienii mai tineri sau mai vrstnici, la cei cu debut progresiv sau la cei cu semne neobinuite sau cu tablouri clinice neobinuite (demen, afazie, epilepsie). n astfel de cazuri, dovezi suplimentare din analiza LCR sau PEV pot ajuta la un grad mai mare de siguran n diagnostic, chiar dac acestea nu sunt necesare pentru cazurile tipice. Importana urmririi atente a evoluiei la cazurile neobinuite nu poate fi supraapreciat. Sunt cazuri de SM care manifest dificulti speciale n diagnosticul bolii (MATTHEWS B., 1998). Amintim unele situaii care pot fi confundate cu SM. Acestea includ arii multifocale de ischemie cerebral sau infarctizare la tineri cu boli ca: sindromul anticorpilor fosfolipidici, LESD, CADASIL, boala TAKAYASHU, sifilis meningo-vascular sau disecie de carotid, etc. Infecii diverse cum ar fi cea cu HTLV 1 sau boala LYME pot prezenta asemnri izbitoare cu SM. Ataxia cerebeloas, ca manifestare paraneoplazic la tineri poate pune probleme i mai mari, deoarece n acest caz, n LCR se nregistreaz Ig.G crescute. Bolile demielinizante monofazice cum ar fi encefalomielita acut diseminat, sindromul DEVIC postviral i unele cazuri de mielit transvers prezint i ele dificulti speciale de diagnostic. n aceste circumstane, nu trebuie stabilit diagnosticul de SM, dac nu apar noi simptome i semne sau anomalii imagistice la 3 luni de la debutul clinic. Unii autori consider bolile demielinizante recurente cum ar fi: encefalomielita acut diseminat, sindromul DEVIC (neuromielita optic) i mielita transvers recurent longitudinal extins, ca boli separate (WINGERCHUK D.M. i colab., 1999), n timp ce alii le consider variante de SM. La anumite grupe de pacieni (mai ales copii i adolesceni), trebuie luate n considerare i boli genetice ale mielinei (de exemplu leucodistrofiile). Studiile clinice de evaluare a noilor ageni terapeutici i alte protocoale clinice experimentale pot necesita criterii diferite de includere i excludere fa de paii de baz recomandai actualmente. Datorit variaiei mari n prezentarea SM trebuie s existe un grad de flexibilitate n aplicarea unei noi scheme diagnostice. Un diagnostic sigur trebuie s se bazeze pe elementele prezentate de Grupul Internaional condus de Mc DONALD W. Trebuie ntotdeauna avut n vedere s nu existe o explicaie mai bun pentru datele clinice i paraclinice obinute dect SM. Dei s-ar putea susine c un diagnostic de certitudine al SM poate fi stabilit doar la autopsie (PHADKE J.G. i colab., 1983), sau ocazional la biopsie, acolo unde leziunile tipice pentru SM pot fi detectate direct prin
121

tehnici histopatologice standard, SM este n mod esenial o problem clinic i poate fi diagnosticat folosind criterii clinice i paraclinice. Biopsia este o tehnic ce poate confirma faptul c o leziune este inflamatorie sau demielinizant, dar nu poate conduce singur la diagnosticul de SM i ar trebui efectuat rar. Interpretarea ei de ctre neurologi experimentai n bolile demielinizante este crucial pentru a evita un diagnostic greit. Explorri imagistice efectuate pentru alte scopuri pot descoperi ocazional boala asimptomatic. Cnd se descoper astfel de cazuri, este de dorit un anumit grad de monitorizare. Grupul Internaional pentru Criteriile de Diagnosticare a SM s-a bazat pe recomandri diagnostice ce au servit bine comunitatea medicilor timp de decenii. Punctele cheie includ o subliniere continu a diseminrii leziunilor n timp i spaiu i a valorii explorrilor paraclinice, ndeosebi de imagistic. Diagnosticul este cel mai bine stabilit de un expert familiarizat cu boala i cu interpretarea evalurilor paraclinice ca RMN, analiza LCR, PEV, ce pot suplimenta procesul de diagnostic (Mc DONALD W. i colab., 2001). D. Diagnosticul paraclinic al SM Principalele examene paraclinice folosite pentru diagnosticarea SM sunt: 1. Exploarri neuroradiologice 2. Examenul potenialelor evocate 3. Examinri biologice de laborator 1. Explorrile neuroradiologice n aceast grup de explorri intr: a. Examenul radiologic tradiional n care radiografiile sunt cele mai vechi i mai folosite, urmate de pneumoencefalografie, mielografie i angiografie. b. Examinrile de medicin nuclear (scintigrafia) c. Ultrasonografia d. Tomografia computerizat e. Rezonana magnetic nuclear (RMN) Dintre aceste examinri neuroradiologice importante pentru diagnosticarea SM i, mai ales, pentru studiul evoluiei ei sunt tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear (RMN). Celelalte examinri neuroradiologice au o oarecare importan n diagnosticarea unor afeciuni care pot imita pn la un anumit punct SM. Tomografia computerizat este o metod de investigaie care aduce date noi n diagnosticarea SM.
122

Cu ea se pot evidenia leziuni care nainte de existena ei nu se puteau evidenia dect la examinrile histomorfologice. Cu ajutorul tomografiei computerizate s-au putut pune n eviden n SM: hipodensiti n substana alb, contraste anormale n sistemul nervos central dar i mrirea spaiilor lichidiene ventriculare sau extraventriculare, lucru care de fapt se putea evidenia i prin radiografie simpl cranian executat dup introducerea de aer n aceste caviti. Att pneumoencefalografia, ct i angiografia cerebral, mielografia au dezavantajul c pot extracerba procesul patologic i sunt traumatizante. Tomografia computerizat depisteaz n SM leziuni n substana alb, periventricular, n centrul oval i uneori n zona de trecere ntre substana alb i cenuie. Nu se poate spune c zonele de hipodensitate descrise n SM cu ajutorul tomogragiei computerizate au o caracteristic patognomic pentru SM, astfel s se poat diferenia de alte procese patologice din sistemul nervos central. n unele zone ale sistemului nervos central tomografia computerizat are unele limite, neputnd evidenia bine zonele de hipodensitate. Aceste regiuni sunt: nervii optici, zonele periferice i de jonciune din sistemul nervos central, trunchiul cerebral, cerebel i mduva spinrii. Dup ce s-a trecut la efectuarea tomografiei computerizate, concomitent cu administrarea substanei de contrast i aceste zone ale sistemului nervos central au devenit mai accesibile pentru examinare. Folosind substanele de contrast iodate, tomografia computerizat face posibil i studiul funcionalitii barierei hemotoencefalice. Dac aceast barier funcioneaz bine, substana de contrast rmne n patul vascular i nu se acumuleaz n creierul normal. Dac bariera este afectat, ea devine permeabil pentru aceste substane iodate care trec i se depun n ariile bolnave ale creerului. Leziunile descrise cu tomografia computerizat efectuat cu substana de contrast au o distribuie asemntoare cu cele descrise la tomografia computerizat fr substan de contrast. Folosirea tomografiei computerizate cu substan de contrast efectuat cu aparate de mare performan a putut depista leziunile din SM pn la un procent de 82%, dac leziunile nu sunt mai vechi de dou luni (BARRETT L., 1985). Dup descoperirea rezonanei magnetice nucleare, tomografia computerizat este mai puin folosit pentru diagnosticarea SM. Imageria din RMN a ocupat foarte rapid un loc important n etapa stabilirii diagnosticului SM, pentru c ea scoate n eviden, cu mare sensibilitate imaginile lezionale, oriunde s-ar gsi ele localizate.
123

Cmpul magnetic, folosit n RMN, poate fi rotit n orice poziie, putndu-se vizualiza toate leziunile. n creierul uman normal, coninutul n ap difer de la regiune la regiune. Astfel, n substana cenuie, coninutul n ap este mai mare cu 1520% fa de substana alb care conine mielin, o substan hidrofob. Prin distrugerea mielinei n procesul de demielinizare n SM, n substana alb se poate acumula ap. Datorit faptului c molecula de ap are dou nuclee de H, schimburile concentraiei apei n sistemul nervos central, precum i destinaia sa la nivelul esutului, semnalul RMN este influenat puternic. Odat cu creterea coninutului de ap n substana alb demielinizat, numrul protonilor crete, ceea ce determin o cretere a intensitii semnalului atunci cnd acolo este o demielinizare. Nucleele dintr-un mediu mai apos au timp de relaxare T2 mai mare dect cele prezente ntr-un mediu uscat. n lichide, nucleele de hidrogen necesit un timp ndelungat pentru atingerea echilibrului dinamic, crete i timpul T1 n zonele de demielinizate. Vom vedea pe parcurs c aceste proprieti ne permit s apreciem i studiul evolutiv al leziunilor din SM. Datorit acestui fapt, SM a fost una din primele boli studiat n RMN. Cu acest metod se pot studia i disfunciile metabolice i biochimice din sistemul nervos central n general i n special din SM. Deosebirile dintre nivelul mielinei normale i placa de mielinizare din SM este o alt cauz care pune n eviden cu ajutorul RMN modificrile din aceast boal. Melina normal este format n procent de 80% din colesterol, galactolipide i fosfolipide, placa de demielinizare acut are n compoziie lipide neutre rezultate din distrugerea mielinei. Placa veche conine o reea glicodens. Diferena de compoziie a acestor zone se poate pune n eviden de ctre RMN. n afara aportului su n diagnosticarea SM, RMN este un mijloc de imagerie ce permite o mai bun nelegere a fiziopatogeniei bolii. Aceasta se datoreaz i perfecionrii tehnicii RMN folosindu-se o substan de contrast, care const dintr-o substan paramagnetic care produce o accentuare a relaxrii protonilor cu scurtarea timpilor de relaxare. Aceast substan este gadolinium i s-a dovedit c ea se distribuie n aceleai regiuni ale sistemului nervos central ca i compuii iodai, putnd fi astfel folosit la detectarea zonelor de inflamaie. Astfel, cu ajutorul acestor substane, RMN poate pune n eviden mai ales plcile de SM active. n creierul sntos aceast substan nu trece de bariera hemotoencefalic. Existena unui contrast vizibil mai ales pe secvenele ponderate n T1 semnaleaz o ruptur a acestei bariere hematoencefalice care este un fenomen precoce al reaciei inflamatorii aflate la originea procesului de demielinizare a substanei albe. Astfel, leziuni de encefalomielit cronic alergic la cobai au fost studiate n RMN fr i cu gadolinium, apoi n microscopie cu ajutorul marcatorilor barierei hematoencefalice, cu atenie
124

deosebit pentru noile leziuni caracterizate de prezena unor celule inflamatorii i a unui produs de degradare a mielinei. O relaie constant ntre contrast i inflamaia activ a fost demonstrat de HAWKINS P. i colaboratorii (1990). Mc. DONALD i BARNES (1989) au propus o secven de evenimente ce justific modificrile RMN asociate cu modificrile unei plci. Exist mai nti o ruptur precoce a barierei hematoencefalice care rezult prin modificrile provocate prin inflamarea la nivelul endoteliului vascular al unei celule. Rezult un edem de origine vascular i demielinizarea apare potrivit unui mecanism imunologic. Integritatea barierei hematoencefalice este restaurat n dou luni i micorarea edemului se traduce printr-o regresie a imaginilor de RMN n patru pn la opt sptmni. n sfrit, apare o proliferare de astrocite a cror reflectare RMN se traduce prin leziuni cronice. inem s subliniem, c toate aceste modificri histo-morfopatologice au fost descrise de ctre MAROS T. i MIHANCEA P. nc din 1980 n encefalita alergic a cinelui. Pe secvenele T1 contrastul este vizualizat mai bine, ntruct pe secvenele din T2 hipersemnalul punerii n contrast poate s se confunde cu hipersemnalul spontan al plcii (MEKIES C.; BERRY J.; MANELFE C. i CLANET M., 1991). n general punerile n contrast sunt omogene, rotunjite i de dimensiuni mici. Uneori ele pot s capete un aspect deosebit construit printr-o punere n contrast inelar, centrat de un hiposemnal i circumscris de un nimb de hiposemnali. Punerile n contrast pot interesa o leziune veche sau o leziune nou. Totui, dac punerea n contrast apare ca un hipersemnal, poate s fie vorba uneori de ntlnirea unui hiposemnal n T1 n izosemnal, de unde interesul de a practica un dublu examen fr i cu produs de contrast. Durata punerii n contrast este n general mai mic de o lun, dar poate ajunge pn la ase luni. Dar s vedem cum contribuie RMN la diagnosticul clinic i diferenial al SM. tim c SM este o afeciune a crei diagnostic este susinut de argumente clinice biologice, electrofiziologice i mai recent morfologice cu ajutorul RMN, care a cptat n ultimii ani un loc preponderent n stabilirea diagnosticului, ntruct a fcut posibil vizualizarea imaginilor lezionale. Aceast vizualizare este de mare sensibilitate n interiorul substanei albe. Un interes clinic complementar este adus de aprecierea activitii leziunilor obiectivate prin contrastare dup injectarea produselor de contrast paramagnetic (gadolinium). Singurul examen care permite vizualizarea leziunilor i evoluia lor pe timpul vieii bolnavului este RMN. n RMN alegerea tehnicii condiioneaz n mod deosebit calitatea imaginilor i precizia diagnosticului. Dou tipuri de secvene sunt deobicei realizate: este vorba de secvenele ponderate n T1 i secvenele ponderate
125

n T2. Secvenele n T1 sunt de obicei realizate n seciuni sagitale (n form de sgeat), permind observarea morfologic a corpului calos, secvenele ponderate n T2 sunt mai sensibile n planul deteciei lezionale. Cum scopul este de a depista leziuni mici, trebuie micorat efectul de volum potenial, diminund grosimea seciunilor. Aceasta antreneaz o diminuare a raportului dintre semnal i zgomot. Totui, o compensaie este posibil, alegnd pentru secvene ponderate n T2 (TR 2000 ms) timpi de ecou (TE) nu prea prelungii (3570 ms). Meninnd sensibilitatea de detecie lezional, aceti parametri permit un contrast optimal ntre substana alb, substana cenuie, lichidul cefalorahidian i plci. Folosirea a dou ecouri permite o mai bun difereniere a plcilor subcorticale (MEKIES K. i colaboratorii, 1991). Sensibilitatea RMN n SM pare c nu mai trebuie demonstrat, pentru c numeroase studii n special a lui Mc. DONALD i BARNES (1989), au permis scoaterea n eviden a leziunilor substanei albe n 98% din cazurile de SM clinic definite. Ei au artat c 70% din pacienii vzui cu ocazia primei manifestri neurologice aveau deja leziuni multiple i difuze, ilustrnd bine absena unei colerri directe ntre intensitatea tulburrilor neurologice i a leziunilor pe RMN. Plcile se traduc prin zonele de semnal izo- sau hipointense pe secvenele ponderate n T1 i printr-un semnal hiperintens pe secvenele ponderate n T2. Aceasta este din cauza c leziunile substanei albe sunt nsoite de un edem de origine vascular sau citotoxic. Fenomenul de cicatrizare determin constituirea unei glioze astrocitare care este nsoit de o lrgire a spaiilor interstiiale i deci de o cretere a apei libere, proces ilustrat prin RMN. Morfologia leziunilor este foarte variabil. Poate fi vorba de leziuni punctiforme sau confluente, chiar pseudotumorale rspndite n interiorul substanei albe a sistemului nervos central. Topografia lor este sau periventricular, sau subcortical. Aceste leziuni pot fi ntlnite cu ajutorul RMN chiar n substana cenuie, ntruct exist acolo un contingent de fibre mielinice. Disparitatea i variabilitatea leziunilor substanei albe explic numrul mare de diagnostice difereniale posibile. Multiple condiii patologice, ncepnd de la factori vasculari pn la colagenoze, pot da imagini RMN cu hiperintensitate punctiform n interiorul substanei albe, imitnd SM. RMN, orict de performant ar fi, nu permite singur punerea unui diagnostic de SM n afara unor criterii stricte cum sunt criteriile lui POSER. Pe plan morfologic PATY a propus criteriile urmtoare:
126

1. prezena a cel puin patru plci (diagnostic foarte aproape de sigur); 2. prezena a trei plci, din care dou periventriculare (diagnostic sugerat); 3. prezena a dou plci, din care una periventricular (diagnostic posibil). n plus pentru HUBER, absena unei leziuni periventriculare ar pune sub semnul ntrebrii diagnosticul de SM. Prezena de hipersemnale rspndite n interiorul substanei albe nu este deci specific SM. Volumul lezional este foarte variabil de la un pacient la altul. Aceasta fluctueaz moderat n cursul evoluiei bolii i depinde n special de caracterul edematos sau gliozic al leziunilor. Aspectul RMN nu este corelat totdeauna cu severitatea clinic a bolii. Acelai lucru este valabil i pentru localizarea bolilor. Topografia lor nu este corelat cu simptomatologia clinic. Exemplul cel mai frapant este acela al nevritei optice retrobulbare, pentru care se regsesc n majoritatea cazurilor leziuni demielinizante n interiorul substanei albe encefalice. Leziunile nervului optic nu pot fi dect rar scoase n eviden, doar dac se folosesc secvene speciale. La fel stau lucrurile i cu formele clinice medulare, n care RMN encefalic d mai multe informaii dect RMN medular, care nu evideniaz totdeauna leziunea ce corespunde topografic simpto-matologiei clinice. Ne dm astfel seama c, din punct de vedere practic, RMN encefalic, n prima intenie cu secvene ponderate n T2, este unul din argumentele fundamentale n diagnosticul SM, chiar dac simptomatologia clinic nu este focalizat n creier. Totui, pentru a ameliora detecia plcilor n formele medulare, se pot realiza secvene centrate pe mduv sau secvene ce suprim hipersemnalul grsimii periorbitale pentru nevrita optic retrobulbar. Morfologia, volumul lezional, existena unei puneri n contrast la RMN cu ocazia studiilor longitudinale, ne fac s punem ntrebri n legtur cu corelrile ntre luarea de contrast sau volumul lezional pe deoparte i semnalele clinice i evolutivitatea bolii pe de alt parte. n ciuda unor observaii contradictorii s-ar prea c punerile n contrast sunt mai uor de observat n puseele clinice. (GONZALES-SCARANO F. i colaboratorii, 1987; GROSSMAN R. I. i colaboratorii, 1988). Totui, se ntmpl ca pusee clinice autentice nu sunt nsoite de punere n contrast. Poate s fie vorba de un puseu medular ce scap investigaiei. Sensibilitatea RMN poate s fie insuficient cu o rezolvare spaial ce nu permite detectarea leziunilor de volum mic. n sfrit, o reparaie
127

posibil a barierei hemato-encefalice ar putea mpiedica orice extravazare de substan de contrast. Aceast problem de luare de contrast i corelaia care exist ntre aceasta i evolutivitarea bolii rmn nc n dezbatere. n ceea ce privete volumul lezional, ISAAC i colaboratorii (1988) arat c suprafaa total a leziunilor pe RMN nu este corelat n mod semnificativ cu simptomatologia clinic, n timp ce BORGEL i colaboratorii (1986) gsete o corelaie semnificativ ntre suprafaa lezional la RMN i scorul invaliditii. WILLOOGHBY E. W. i colaboratorii (1989) au putut arta c noile leziuni creteau n dimensiuni cu un maximum de patru sptmni i scdeau pn la minimum dup opt sptmni. El explic variabilitatea extrem de rapid a leziunilor observate n cursul remisiunii bolii astfel: aceste leziuni fluctuante ar reprezenta procesul iniial inflamator al bolii i repetiia acestui fenomen este aceea care va determina formarea unei plci cronice. Autorul a putut arta c apreau noi leziuni mai frecvent dect se credea, cu o medie 3,2 leziuni pe pacient i pe an pentru 0,53 pusee clinice pe pacient i pe an. Corelaia creterii dimensiunilor leziunilor cu evolutivitatea bolii nu este bine stabilit. Este deci dificil s propui RMN ca un mijloc de prognostic a bolii. Anumite argumente, cum ar fi punerea n contrast sau volumul lezional nu au putut fi corelate n mod semnificativ cu evolutivitatea afeciunii. Oricum ar fi acesta, RMN poate fi interesant n studiul lezional pentru ncercri terapeutice. O problem dificil este vizualzarea pe RMN a leziunilor medulare. Leziunile spinale pot fi ntlnite la o mare majoritate a pacienilor cu SM. Interesant este faptul c leziunile spinale pot fi deasemenea ntlnite i la pacieni fr simptomatologie clinic medular. Leziuni clinic silenioase au fost descoperite la pacieni cu prim atac de nevrit optic. n special, leziunile medulare silenioase clinic sunt frecvent ntlnite n SM, dar foarte rar n alte boli. Anormalitile medulare n SM variaz de la una sau cteva leziuni focale pn la o afectare difuz spinal. Tipic, leziunile multiple se ntind pe o lungime ceva mai mic dect nlimea a dou corpuri vertebrale. Pe seciunile axiale, aceste leziuni, tipic, ocup coloanele laterale i posterioare ale substanei albe. Rar, ele determin ngrori focale medulare. n SM mai avansat, leziunile focale pot conflua n arii largi de hipersemnal. Unii pacieni pot prezenta doar anormaliti difuze. Acestea sunt cele mai bine vizualizate cu uoare creteri ale intensitii semnalului n PD, n timp ce ele sunt mai puin bine recunoscute pe secvenele n ponderaie T2. Aceste anormaliti difuze sunt asociate cu prezena simptomatologiei medulare, cu dizabilitate nalt i cu o evoluie primar progresiv.
128

Imagistica medular la pacienii cu SM este indicat n urmtoarele situaii: prezentarea unei afeciuni medulare, n afar de leziuni compresive, leziuni atipice cerebrale i cnd examinarea CT cerebral este negativ. Leziunile din SM au substrate morfologice multiple ca: edem, inflamaie, demielinizare, pierdere axonal, glioz i remielinizare (PASCU I. i BALAA RODICA, 1999). Aceste leziuni au semnificaii neurologice diferite. Rezonana magnetic nuclear (RMN) nu poate evidenia toate aceste modificri morfologice, ceea ce face s limiteze examenul convenional RMN n diagnosticul i mai ales n evoluia SM. De aceea s-a ncercat perfecionarea RMN, aprnd noi tehnici ale acestei metode. Astfel, au aprut RMN prin spectroscopie, RMN prin transfer de magnetizare, RMN funcional i RMN prin difuziune. Dup ARNOLD D. L. i colab., (1998) examenul RMN clasic are limite certe n stabilirea naturii morfologice a leziunilor din SM. RMN prin spectroscopie este o metod neinvaziv care permite caracterizarea seriat a leziunilor de SM prin analiza modificrilor moleculare de la nivelul plcilor. RMN prin spectroscopie furnizeaz informaii care definesc aspecte specifice ale demielinizrii i ale pierderii axonale. De asemenea acest metod poate pune n eviden modificrile timpurii din sistemul nervos central al bolnavilor cu SM. Aceste modificri cuprind creterea coninutului de ap, apariia marcherilor imunologici ai inflamaiei. n timpul inflamaiei neuroproteazale, mpreun cu alte enzime catabolice, sunt eliberate local de ctre macrofage, lizozomi, conducnd la alterarea compoziiei n proteine i lipide a mielinei. n timpul demielinizrii, local se acumuleaz esteri ai colesterolului care lipsesc n creierul normal. Prezena acestora n creier este un indiciu al demielinizrii recente. Imaginile RMN prin spectroscopie ale protonilor localizai n creierul bolnavilor, obinute prin supunere la timpi de ecou lungi, relev patru rezonane majore care corespund la: colin, creatinin sau fosfocreatinin, N-acetil aspartat i lactat. Dintre acestea N-acetil aspartat poate fi utilizat ca un marker neuronal, fiind ntlnit doar n neuroni. La pacienii cu SM, scderea N-acetil aspartatului cerebral nseamn o afeciune neurologic mai sever. n leziunile din SM, n primele 6 sptmni se gsesc cantiti crescute de lactat, ceea ce indic inflamaie, ischemie local i disfuncie mitocondrial neuronal. Alte leziuni au o cantitate crescut de colin care sugereaz creterea turnover-ului membranar n timpul demielinizrii. De asemenea pot apare creteri anormale ale lipidelor, ceea ce indic prezena demielinizrii. Dup HORSFIELD M. A. i colab., (1998); VAN WAESBERGHE J. H. i colab., (1996), rezonana magnetic nuclear prin transfer de magnetizaie (TM) se bazeaz pe relaxarea ncruciat ntre protonii imobili
129

legai de macromolecule i cei din ap. Acest transfer de magnetizaie are loc n structuri, cum ar fi suprafaa hidrofil a proteinelor i lipidelor. Dup autorii de mai sus, TM se poate utiliza n dou scopuri: creterea contrastului ntre esuturi i sporirea specificitii imaginilor pentru recunoterea anumitor leziuni. Cu ajutorul RMN prin transfer de magnetizaie se face diferenierea ntre substana alb i cenuie. RMN prin transfer de magnetizaie este sczut n leziunile din SM. Gradul de reducere a RMN prin transfer de magnetizatie difer n funcie de leziuni, astfel c exist posibilitatea de discriminare ntre diversele modificri morfopatologice. RMN prin transfer de magnetizaie pune n eviden regiuni n creier sub nivelul normal de TM, permind evidenierea ntinderii leziunilor din SM, constatarea iregularitii acestora i prezena prelungirilor digitiforme n esutul normal al creierului. Deasemenea, TM arat c arii din substana alb normal la RMN clasic, pot avea o rezonan TM diminuat. Punerea n eviden a unor leziuni aa numite oculte sau guri negre este folositoare la urmrirea evoluiei SM, cunoscndu-se astfel numrul real al leziunilor active. RMN funcional se bazeaz pe faptul c activarea unei anumite arii din cortexul cerebral determin creterea perfuziei sanguine n acea zon. Aceast cretere duce la scderea concentraiei sanguine a deoxihemoglobinei care determin creterea semnalului pe rezonana magnetic nuclear funcional. Influena oxigenrii sanguine cerebrale asupra susceptibilitii magnetice cerebrale permite utilizarea unui tip de ponderaie a imaginii, care s reflecte Blood oxygen level dependent pus n eviden de RMN funcional. RMN prin difuziune are la baz msurarea coeficientului propriu de difuziune (HORSFIELD M.A. i colab., 1998). Toate moleculele din lichide au o micare brownian ca rezultat al interaciunilor cu alte molecule. Un grup de molecule dintr-o anumit zon se pot mprtia, mrimea distanei parcurse fiind caracterizat de acest coeficient de difuziune. n unele leziuni, difuzia moleculelor de ap care difuzeaz n- i ntre axonii din sistemul nervos central ntr n contact cu membranele celulare, reducndu-le astfel micarea. n consecin coeficientul de difuziune este redus. Acest coeficient de difuziune reflect proprietile structurale ale esuturilor. n SM componenta inflamatorie scade coeficientul de difuziune, pe cnd rarefierea axonal i demielinizarea cresc acest coeficient. Dup PASCU I. i BALAA RODICA (1999) beneficiile noilor tehnici RMN sunt: reducerea timpului de examinare, scderea disconfortului bolnavului, scderea numrului artefactelor, creterea raportului costbeneficiu, creterea sensibilitii n detectarea leziunilor legate de activitatea i progresia bolii i n cele din urm, creterea specificitii RMN n detectarea leziunilor din SM.
130

2. Examenul potenialelor evocate n concepia neurofiziologiei clinice, prin potenial evocat se nelege o modificare electric detectabil n orice punct al scalpului, ca rspuns la un stimul aplicat n mod deliberat la periferia sau la un anumit nivel, al cilor aferente. Modificrile electrice corticale sau de scalp induse prin alte mijloace, ca de pild prin stimulri electrice aplicate n orice parte a creierului aflat n legtur cu aria cortical, din care se culeg rspunsuri prin stimulare electrico-cortical direct sau prin stimulare antidromic a neuronilor corticofugali intr n acelai concept de poteniale, dar acestea sunt folosite mai ales n cercetrile neurofiziologice experimentale. Din istoria neurofiziologiei rezult c potenialele evocate au rmas pentru aproximativ 20 de ani o metod foarte preioas pentru cercetarea experimental, dup care n mod progresiv, ncepnd din 1948 au ptruns n neurofiziologia clinic, unde astzi au devenit mijloace preioase de investigaie paraclinic. La acest ctig a contribuit n mod subsanial computerele, fr de care micile poteniale evocate de scalp ar putea numai foarte greu s fie scoase n eviden din activitatea electro-encefalografic de fond. Stimulii folosii pentru obinerea potenialelor evocate corticale pot fi periferici (tactili, nociceptivi, vizuali, acustici) sau centrali (de obicei electrici), acetia din urm fiind folosii aproape exclusiv n neurofiziologia experimental. Culegerea potenialelor evocate corticale se face prin intermediul unor electrozi de diferite forme, n derivaii monopolare sau bipolare. Investigarea potenialelor evocate corticale se face prin intermediul unor amplificatori de tip EEG, pe hrtie obinuit sau fotografic, pe osciloscop catodic, pe plotter sau pe band magnetic. Deoarece potenialele evocate corticale sunt culese de pe scalp i deoarece, pe deoparte acestea au o amplitudine de 2100 ori mai mic dect amplitudinea zgomotului, care este alctuit din electro-encefalogram spontan iar pe de alt parte, ambele procese se desfoar n aceeai band de frecven este necesar o prelucrare a traseelor, care s creasc raportul semnal-zgomot de fond (semnalul fiind potenialul evocat). Potenialul evocat cortical difer de activitatea electro-encefalografic, zis, n mod convenional spontan prin urmtoarele: exist o relaie temporal definit ntre potenialul evocat cortical i stimul; exist o oarecare constant a modelului de rspuns; exst un factor de rspuns maxim pe scalp.
131

n general potenialul evocat cortical are o component precoce i una tardiv. Componenta precoce este alctuit dintr-o secven de unde pozitive alternative cu unde negative, denumite n mod convenional P i respectiv N (de exemplu: unda P1, P2, N1, N2, etc), care n succesiunea lor constituie rspunsul primar i secundar. La geneza componentei precoce particip evenimente neurale presinaptice, constnd din impulsuri pe fibre aferente i evenimente neurale postsinaptice, expresie a activrii neuronilor locali, corticali. Componenta tardiv este alctuit de cele mai multe ori dintr-o postdescrcare clasic de aspect oscilator, cu o frecven de aproximatv 812 c/s. n neurofiziologia clinic, deocamdat se ia n considerare i se analizeaz componenta precoce cu undele ei care alctuiesc rspunsul primar i secundar ale cror alterri au cptat semnificaie clinic prin cunoaterea substratului neural care le genereaz. Astzi, aceast afirmaie rmne totui mai sigur pentru componentele N i P. Potenialul evocat, odat obinut, este analizat n privina latenei i a amplitudinii undelor. Dac msurtorile de laten nu ridic probleme, cele de amplitudine sunt mai dificile; ele fcndu-se vrf la vrf sau mai corect, lund o linie de baz i numrndu-se amplitudinea vrflinie de baz. Astzi, n epoca computerelor, aceste lucruri sunt fcute de ctre acestea. Potenialul evocat este un element foarte important al diagnosticrii SM i se efectueaz sistematic pentru a detecta o suferin infraclinic i pentru a afirma difuziunea leziunilor. Anomaliile potenialelor evocate nu sunt totui specifice unei afeciuni demielinizante. n clinic, se folosesc, pentru diagnosticarea SM cinci feluri de poteniale evocate: a - potenial evocat somestezic (PES) b - potenial evocat cortical vizual (PEV) c - potenial evocat auditiv (PEA) d - potenial evocat motor (PEM) e - poteniale evocate multimodale a. Potenialul evocat cortical somestezic. Studiul potenialului evocat somestezic cortical n clinic este important n apreciarea integritii cilor de transmitere de la periferie i pn la cortext, pentru sensibilitatea profund, leziuni ale cilor termoalgice i tactile. Valoarea acestei investigaii n patologia nervului periferic este deosebit i se folosete de mai mult vreme. n patologia mduvei, trunchiului cerebral i altor segmente ale sistemului nervos central, ea se folosete de dat mai recent. La bolnavii
132

cu leziune de trunchi cerebral, mai ales n mezencefal se poate face o evaluare a topografiei leziunii fr colaborarea contient a bolnavului i indiferent de etiologia leziunii. Potenialele evocate somestezice (PES) sunt folosite i la depistarea precoce a leziunilor demielinizante de pe cile sensibilitii, din SM. PES se poate investiga cu ajutorul electrozilor plasai n punctul ERB la nivelul vertebrei C7 i cortexul senzitiv de partea opus primelor dou puncte. Electrodul de referin se plaseaz mediu spontan. Electrodul de stimulare este cel de pe punctul ERB (deasupra tunelului carpian), care stimuleaz nervul median, iar cel de detecie este situat parietal contralateral. Stimularea se poate face i la nivelul gleznei i pe N. tibial posterior. Valoarea acestei investigaii n patologia nervului periferic este deosebit, mai ales n cazurile cu leziuni mai importante ale acestuia. SM afecteaz cile de transmitere ale sensibilitii la nivelul mduvei, trunchiului cerebral i diencefal, unde se produc demielinizri importante. Tocmai de aceea, n patologia trunchiului cerebral, aceast explorare are o deosebit valoare, mai ales c SM afecteaz ntr-un procent foarte ridicat susbstana alb din trunchiul cerebral. La bolnavii cu leziuni de trunchi, predominante n mezencefal se poate face cu ajutorul PES o evaluare a topografiei leziunii, fr colaborarea contient a bolnavului. Intensitatea stimulului trebuie s fie cu 20% mai mare dect intensitatea unui stimul, care ar produce o micare de opoziie a policelui. Frecvena de stimulare este de 17cicli/sec., pentru fiecare testare fiind aplicai pn la 1000 de stimuli, timpul de analiz durnd 100 ms. Anomaliile PES includ: prelungirea latenei vrfului; prelungirea latenei interpoteniale; diminuarea amplitudinii; absena vrfurilor comune i modificarea morfologiei potenialului n ntregime (J. L. KOLE; A. E. PAEVOT; G. GOLDBERG; N. J. SPIELHOLZ, 1993). Morfologia normal const ntr-o und pozitiv la 15ms (P15) urmat de o und negativ la 20ms (N20), apoi dou unde pozitive tardive la 25ms i 40 ms (P25, P40). Primele componente sunt mai constante, pe cnd ultimele dou au o variabilitate individual. Studiile PES la pacienii cu SM arat c anomaliile lor pot fi dovedite ntr-un procent mai mare (58%) dect modificrile PEV sau PEA. Prelungirea latenelor vrfului sau ale prelungirii latenei interpoteniale (intervrf) sunt printre cele mai frecvente anomalii, fiind prezente n 54% din studiile efectuate la extremitile superioare ale bolnavilor cu SM i 64% din studiile efectuate la membrele inferioare.
133

n msura n care SM sau sechelele ei pot afecta nervii periferici (mai rar), mduva spinrii sau sistemul encefalic, modificrile PES vor dovedi diverse combinaii de anomalii. O diminuare evident a amptitudinii, afectnd tipic mai multe poteniale, este o constatare obinuit n SM. Pe msur ce latenele se prelungesc, vrfurile sunt dispensate, amplitudinile sunt efectiv reduse i patternul normal de und este deformat. Undele i pot pierde aspectul ascuit sau, datorit amplitudinilor lor reduse i a modificrilor latenei sunt greu de vizualizat i tind s se uneasc una cu cealalt. n SM definit diagnostic, gradul anomaliei este de 77%, n SM posibil 67%, iar n SM suspect 49%. PES sunt cel mai frecvent alterate n form spinal a SM b. Potenialul evocat cortical vizual (PEV) Cam cu dou decenii n urm, civa cercettori au observat c PEV este modificat la bolnavii cu nevrit optic. Deoarece aceast stare este una din manifestrile timpurii ale SM, PEV s-a dovedit curnd a fi un instrument n diagnosticul precoce al acestei boli. PEV este cules n regiunea occipital dup stimularea monoocular, prin inversarea culorilor unei table de ah alb cu negru. Inversiunea culorilor se face cu o frecven cu 1 sau 2 cicli/sec. Se aplic 100200 de stimulri la o testare, iar timpul de analiz este de 250 ms. Electrozii de detecie se plaseaz deasupra regiunii occipitale iar referina pe linia median la12 cm de nazion. Morfologia PEV normal este alctuit din 2 componente: una precoce cu laten de 90100 ms i una tardiv, cu laten de 3090 ms. Anomaliile PEV ntlnite n SM sunt foarte des legate de nevrita optic retrobulbar, afectnd unul sau ambii ochi, cu un ochi de obicei mai mult afectat dect cellalt. Modificrile PEV n SM sunt: laten P100 prelungit diferene ntre latenele interoculare diminuarea relativ a amplitudinii dispersia sau modificarea duratei potenialului P100 i modificrile morfologiei undei. n studiul integritii cilor vizuale s-au utilizat numai msurarea complexului iniial format din unda N70, P100 i N130. Cele mai frecvente modificri ale PEV ntlnite la debutul SM au fost prelungirea undei P100 peste 110 ms i alterri ale morfologiei ntregului complex de unde. Se consider ca cel mai sensibil semn al disfunciei nervului optic, diferena latenei interoculare.
134

Amplitudinea potenialului P100 este afectat de diveri factori tehnici, plus factori legai de acuitatea vizual, erorile de refracie, opacitile din mediile oculare, bolile retinei, concentrarea pacientului, direcia privirii n gol, intensitatea luminoas etc. Prin stimularea cmpului vizual complet, o amplitudine total mai mic de 3 microV trebuie considerat suspect, i o diferen de amplitudine ntre cei doi ochi mai mare de 50% este considerat anormal. Este obinuit s se observe prelungirea latenei odat cu recderi asociate cu determinare vizual, dar dac recidiva nu este nsoit de nici un deficit vizual rezidual, PEV rmne nemodificat. Asocierea anomaliilor PEV cu SM sunt ntlnite n 4796% (J. L. COLE i colaboratorii, 1993). Dup STAMATOIU I. i colaboratorii, (1989) anomalii ale PEV se ntlnesc n 82% n cazurile de SM siguri clinice, 73% din cazurile probabile i 57% din cazurile posibile. c. Potenialul evocat cortical auditiv - PEA Acest potenial este cules n regiunea temporal, dup stimularea monoauricular cu frecvene de 1080 stimuli/sec., intensitate de 6085 decibeli, n funcie de pragul auditiv al bolnavului. Se fac 10002000 stimulri pentru fiecare testare, durata nedepind 100 ms. Electrodul de referin se plaseaz pe mastoid. Cele cinci unde obinute n mai puin de 10 ms. corespund stimulrii cilor auditive de la cohlee pn la coliculul inferior. Se iau n considerare morfologia i amplitudinea PEA, n special al undei 4 i 5 (pozitiv nalt a trunchiului cerebral cu latene de 6 ms) i deasemenea timpul ntre unda 1 i 5 n mod normal 4,5 ms. PEA s-a constatat a fi anormal la 30% din pacienii cu posibil SM, 41% la pacienii probabil cu SM i 67% din pacienii cu SM stabilit clinic. Anomaliile principale descise de COLE J. L. i colaboratorii 1990 sunt: absena undelor vrfului 5 diminuarea pronunat a amptitudinii undelor diferene crescute ale latenei intervrfuri inversarea raportului amplitudinii undei 1/5. Oricare dintre unde sau orice combinaie a lor, poate fi prelungit, atenuat, sau abolit, cel mai frecvent implicat fiind vrful 5 urmat de vrful 3. Exacerbrile i modificrile acute n evoluia clinic a bolii sunt deobicei corelate cu modificri frecvente ale PEA. Avnd n vedere variabilitatea mare a diverilor pacieni trebuie s fim foarte ateni la interpretarea unei anomalii doar pe baza amplitudinii. Prelungirea latenei ntervrfului este unul dintre cele mai frecvente anomalii n SM, cu diferena 35, n general mai frecvent ntlnit dect diferena 13. Modificrile raportului undei unu mprit la amplitudinea undei 5 sugereaz un defect de conducere rostral la nivelul inferior al punii.
135

Dup STAMATOIU I. i colaboratorii (1989) PEA este alterat n procentajul cel mai mic i tardiv n evoluia SM. PEA este modificat n acest studiu n 45% din cazurile certe, 27% din cele probabile i 2% din cele posibile. Comparnd cele trei feluri de poteniale evocate COLE i colaboratorii (1993) sugereaz c PES este anormal n SM n cel mai mare procent (peste 40%) din cazuri, PEA n cel mai mic procent (mai puin de 25% ), iar PEV este anormal n aproximativ 37% din cazuri. Aceste procente par a fi n funcie de lungimea cii de conducere studiate sau a cantitii substanei albe testat i de asemenea n funcie de susceptibilitatea semnalului studiat (ci studiate) la demielinizare. Stimularea electric sau magnetic a cortexului pentru studierea conducerii centrale i periferice la subiecii sntoi i la bolnavii cu SM a dovedit conducerea periferic normal n ambele grupe, pe cnd conducerea n sistemul nervos central a fost ncetinit la bolnavii cu SM. RMN a revoluionat diagnosticul SM prin detectarea leziunilor demielinizante chiar i cu diametrul de 3 mm i s-a dovedit foarte eficient n dezvluirea leziunilor multiple ale mduvei spinrii. n aceast circumstan, este adesea superioar studiilor potenialelor evocate la cazurile de SM probabile. Totui, n leziunile trunchiului cerebral, PEA este mai precis dect RMN. Deasemenea, n nevrita opric n SM, RMN, a fost deobicei normal pe cnd PEV au fost anormale n proporie de 95% din cazuri. Precizia potenialelor evocate n cea mai studiat categorie diagnostic a SM, forma posibil, a fost de 60% pentru PES, 56% pentru PEV, i 32% pentru PEA (COLE i colaboratorii, 1993). Prin urmare, potenialele evocate rmn un excelent instrument de diagnostic al SM. Evoluia bolii nu a dat natere totdeauna unei relaii directe cu anomaliile potenialelor evocate. ncercrile de prognosticare a evoluiei bolii utiliznd studiile potenialelor evocate n-au fost ncununate cu succes semnificativ i innd cont de natura aceste boli, acest fapt nu este surprinztor. Majoritatea autorilor susin c la trecerea unui bolnav din grupa de SM probabil sau posibil n grupa celor cu diagnostic cert, trebuie folosite neaprat investigaiile neurofiziologice din care cele mai importante par a fi poteniale corticale evocate. d. Potenial Evocat Mototor (PEM) sau stimularea magnetic transcranian (SMT) n ultima perioad tot mai muli cercettori i medici folosesc pentru diagnosticul SM, poteniale evocate motorii (PEM) sau stimularea magnetic transcranian (SMT).
136

HUFSCHMIDT A. i LUCKING C. M. (2002) arat c SMT apare patologic la 80% din bolnavii cu SM, procent asemntor cu procentul de 80% sczut n poteniale evocate vizuale (PEV). Potenialul somestezic median i tibial (PES) este diminuat la 60% din bolnavi, iar potenialul evocat acustic (PEA) la 40% din bolnavii cu SM. PEM (sau SMT) se obin prin producerea unui cmp magnetic intens pe o zon cortical cerebral. Fluctuaia cmpului magnetic genereaz un curent electric ce depolarizeaz neuronii corticali motorii din zona stimulat. Cel mai frecvent se stimuleaz zona cortical motorie, de unde pleac fasciculul piramidal, care este foarte afectat n SM. Captarea stimulului se face pe nervii motori sau muchii care primesc inervaia din zona cortical stimulat. Astfel se poate calcula viteza de conducere motorie din fibrele motorii piramidale. Aceast vitez de conducere motorie central este sczut la bolnavii cu SM. Timpul central motor de conducere pentru membrele superioare are o valoare normal de 9 m/s iar pentru membrele inferioare de 17 m/s. Aceste valori variaz n funcie de vrsta persoanei i nlimea pacienilor. (TOBIMATSU S. i colab., 1998). Aceste viteze nu sunt specifice numai SM, ele putnd fi mai sczute i n alte afeciuni neurologice degenerative, vasculare sau neuropatii periferice. e. Poteniale evocate multimodale combin rezultatele de la PEV, PES i PEA. CHIAPPA K. M. (1990) arat cum sunt potenialele evocate n cele trei forme clinice de SM: sigur, probabil i posibil. Astfel n SM sigur, PEV este diminuat la 85% din cazuri, PEA 67% i PES 77%. n SM probabil procentele sunt PEV 58%, PEA 41% i PES 67%. n SM posibil procentele sunt mai mici, PEV 37%, PEA 30% i PES 49%. 3. Examinri biologice de laborator. Pentru sprijinirea diagnosticului clinic n SM un rol deosebit l au investigaiile de laborator. Aceste investigaii se fac din snge, lichid cefalorahidian i din lacrimi (COYLE i colaboratorii, 1986, 1987; MAVRA i colaboratorii, 1990; LIEDTKE i colaboratorii, 1992). Dup TOURTELOTTE (1970) investigaiile lichidului cefalorahidian au ponderea cea mai grea n diagnosticarea SM. Imediat dup ce QUINCKE n 1891 a practicat puncia lombar, s-a trecut la efectuarea diferitelor reacii coloidale ale precipitatelor din LCR. n 1920, GUILLAIN i colaboratorii au pus la punct pentru utilizare cotidian n investigaiile LCR, tehnica reaciei benzoie coloidal. Reacia benzoie coloidal (GUILLAIN- LAROCHE) se face cu emulsie de rin de benzoie, cu diluii succesive de LCR n 16 tuburi. Flocularea
137

total se noteaz cu 2, cea parial cu 1 i lipsa de floculare 0. Normal se produce o floculare n tuburile de la mijloc (adic n tuburile 8 i 9). n cazurile de sifilis nervos se noteaz o floculare n primele tuburi, n meningit n ultimele dou tuburi iar n SM s-a descris o floculare cu dou maxime (n dromader). Reaciile coloidale prezint n 75% din cazuri curbe de flocurare n dromader, sau deviate la stnga. Proteinorahia poate fi normal n SM. Hiperproteinorahia apare mai frecvent n evoluii lungi de peste 510 ani. HART (1982) gsete proteinele crescute n LCR la 25% din bolnavii cu SM. Dup metoda de dozare a lui LOWRI, 50% din bolnavii cu SM au o uoar proteinorahie crescut. Citorahia este dominat de creterea limfocitelor; reaciile celulare sunt situate ntre 2050 celule pe mm3. O cretere mai mare de peste 5080 celule pe mm3 ar ndeprta diagnosticul de SM. n ultimul timp se susine c nu cantitatea de limfocite conteaz pentru diagnosticarea SM, ci msurarea puterii supresive a celulelor din ser, ct i din LCR. CHOFFLON i colaboratorii (1993) au efectuat o reacie autogen limfocitar mixt (AMLR) care msoar puterea supresiv a celulelor din snge i LCR. Reacia a fost efectuat pe un lot de 13 sntoi i 6 bolnavi cu SM, efectund culturi de celule sanguine nucleate care au fost puse n contact cu celulele productoare de imunoglobuline G (Ig.G) stimulate prin pokeweed mitogen (TWM); puterea supresiv a fost exprimat procentual prin formula:
% supresie= IgG(MNC+PWM)IgG(MNC+PWN+T cel post AMLR IgG(MNC+PWM) 100

MNC - mononucleate PWM - pokeweed mitogen AMLR - reacie autogen limfocitar mixt IgG(MNC+PWN)=concentraie de IgG exprimate n mg/ml a culturii de celule mononucleate stimulate cu antigen PWM. IgG(MNC+PWN+celule T post AMLR)=concentraia n mg/ml a culturii de celule stimulate cu antigen PWN i celule T dup reacia autogen limfocitar mixt. n SM s-a constatat o scdere a puterii supresive a celulelor limfocitare CD4+CD45RA+. n 1942, KABAT admitea c celulele mononucleate strbat bariera hemato-cerebral, infiltreaz parenchimul cerebral i
138

sintetizeaz acolo imunoglobuline. KABAT observase c n neurosifilis, procentajul de gamaglobuline n LCR este net superior procentajului net seric. El deducea din aceasta o formare de gamaglobuline n interiorul parenchimului cerebral, de unde ele erau revrsate n LCR. Dup 25 de ani, KOHEN i BANNISTER (1967) au demonstrat experimental o sintez intratecal de IgG, plecnd de la limfocitele din LCR ale unor bolnavi de SM. Mai trziu, un dozaj mai precis al proteinelor totale din LCR prin metoda LOWRY (1951) i n cele din urm printr-o metod imunologic, s-a permis cuantificarea cu precizie a concentraiilor proteinelor, albuminelor i imunoglobulinelor n LCR. Pornind de la concentraiile astfel msurate ale albuminei i imunoglobulinelor IgG n LCR i n ser, diverse formule matematice permit calcularea sintezei intratecale de IgG precum i cantitatea de IgG transudat (SCHILLER i SAGAR, 1983; SCHLLER i colaboratorii, 1987). Redm formula lui SCHLLER: Sinteza intratecal=IgG LCR[30+( AlbLCR240) (IgG Ser)] (mgr/l) 60 1000 MURTY (1967) i MANDLER (1982) au o alt formul matematic pentru calcularea sintezei IgG intratecale: IgG ser [(IgGLCRIgG ser)(ALB.LCRAlb ser)(0,43 IgGLCR)]x5 369 230 n paralel cu evaluarea cantitativ a sintezei intratecale, primele electroforeze pe agar, dup concentrarea proteinelor din LCR (LWENTHAL, 1964), apoi folosind i alte suporturi de migrare, aveau s arate diferite profile. Zona de migraie a gamaglobulinelor cu un aspect rotunjit, de talie mic i omogen, zis policlonal, reprezint suma unui foarte mare numr de IgG cu caracteristici clinice diferite cel LCR-ului normal. Unui profil oligoclonal, precum cel observat ntr-o SM arat la locul migrrii gamaglobulinelor mai multe benzi, mai mult sau mai puin separate, suprapunndu-se n zona gama a profilului electroforetic observat. Acest aspect oligoclonal, n mod obinuit regsit la electroforeza seric, traduce o sintez local, n compartimentul sistemului nervos central, numit sintez intratecal. Electroforeza simpl a fost de curnd nlocuit prin izoelectrofocalizare (IEF). Proteinele migreaz pe un suport de agaroz sau de poliacrilamid, ce conine un gradient de pH.
139

Devenite progresiv electric negative n cursul migrrii, imunoglobulinele se pot opri la punctul lor izoelectric. Aceast ultim tehnic s-a dovedit de o mare sensibilitate pentru punerea n eviden a unei distribuii oligoclonale. Combinat cu un imunoblot pe nitroceluloz, poate fi demonstrat natura imunoglobulinelor (IgG sau IgM); aceast distribuie nu este specific pentru SM. Cu ocazia unei electroforeze a LCR pe gel de agaroz, o distribuire oligoclonal a imunoglobulinelor G martor a unei sinteze intratecale este gsit la 70% din pacienii cu SM (SCHLLER i colaboratorii, 1977). Dac este utilizat tehnica izoelectrofocalizrii, mai mult de 90% dintre SM prezint o distribuire oligoclonal a LCR (THOMPSON i colaboratorii, 1979; KOSTURAS i colaboratorii, 1984; STECK i colaboratorii, 1986). MATTSON i colaboratorii (1981) au demonstrat prezena unei distribuii oligoclonale n ser la mai mult de 27% din SM. Acest aspect oligoclonal al LCR poate fi observat dac concentraiile IgG-urilor sunt normale, egale sau inferioare cu 50mg/l. Aceast anomalie, doar calitativ mbrac atunci o valoare diagnostic considerabil. Dac prezena unei distribuii oligoclonale este foarte sugestiv pentru SM, ea nu este, cu toate acestea, specific. ntr-adevr, o distribuie oligoclonal poate fi regsit n orice situaie n care o stimulare antigenic cronic este prezent; cel mai adesea cu ocazia unei infecii sau a unei parazitoze a SNC. O encefalit-herpetic (SKNDELBERG i colaboratorii, 1981), un neurosifilis (VARDTAL i colaboratorii, 1982), o panencefalit sclerozant subacut (VANDVIK i colaboratorii, 1976), o neurosida (RESNICK i colaboratorii, 1985; KAISER i colaboratorii, 1989), o neurocisticercoz (GOTTSTEIN i colaboratorii, 1987) i un sindrom paraneoplazic al sistemului nervos central (GREENLEE i colaboratorii, 1986) pot fi nsoite de o distribuie oligoclonal n LCR. n SM prezena unei sinteze intratecal de imunoglobuline rmne o enigm complet n ceea ce privete semnificaia sa. Aceste imunoglobuline sunt urmrile bolii, sau joac un rol n patogeneza ei? Rmne ca cercetrile urmtoare s lmureasc acest lucru n scurt timp. Structura IgG din LCR arat anomalii ale repartiiei lanurilor din structura lor. Raportul dintre lanurile de tip K i lambda este ridicat. Aceasta ar evidenia c lanurile uoare sintetizate local ar fi de tip K, dar nici acest fenomen nu este specific pentru SM, el ntlnindu-se i n alte afeciuni inflamatorii ale sistemului nervos central. n LCR normal nu exist IgM i cantiti infime de IgA. n studiile lui SCHLLER (1980) se gsesc creteri de IgA n 29% din bolnavii de SM i IgM n 2040% din bolnavi.
140

Se poate spune c n SM se gsesc valori crescute de IgM i IgA care se datoresc tot sintezei intratecale. Redm mai jos investigaiile care se efectueaz n laboratorul de LCR al Clinicii de Neurologie din cadrul Spitalului Cantonal Univesitar din Geneva. 1. Dozarea albuminelor din LCR (mg/l), imunoglobulinei G din LCR (mg/l), imunoglobulinei G din ser (g/l). 2. Se calculeaz apoi IgG transudate i IgG sintetizate local. Se aplic formula lui SCHLLER pentru calcularea IgG sintetizate intratecal. Pentru calculul IgG transudat sau IgG sintetizat local se mai folosesc i raportul IgGLCR IgGLCR Normal=0,10,2 i IgG= IgGser Normal<0,7 Alb.LCR Alb.LCR ALb ser 3. Rezultatele pot arta un profil normal, un profil de transudaie sau un profil de sitez local caracteristic pentru SM. 4. Electroforeza pe gel de agaroz este foarte folosit, dar n ultimul timp s-a trecut la izoelectrofocalizare. 5. Izoelectrofocalizarea pe gel de agaroz cu gradient de pH. n aceast metod se poate folosi LCR concentrat sau neconcentrat. n ultimul timp, acestor metode li s-au adugat i un imunoblod pentru o difereniere IgG i IgM. 6. n cele din urm se fac investigaii citologice att n LCR ct i ser. Studiul populaiilor de limfocite T este o preocupare deosebit. S-a constatat n SM o concentraie crescut n LCR a celulelor T citotoxice de tip help-inducer: CD4+CDW29+ i foarte puine celule de tip suppressorinducer CD4+CD45RA+. Unii cercettori, printre care i CHOFFLON noteaz n timpul perioadelor acute, o reducere a rspunsurilor la stimuli mitogeni. Pe de alt parte, s-a constatat la unii bolnavi o reducere a activitii supresive a limfocitelor la contactul cu neuroantigenele, de unde i ipoteza c distrugerea mielinic apare ca urmare a reducerii funciei supresoare a limfocitelor T (a unor subpopulaii de limfocite T, dup cum am artat mai sus). Alte studii arat o scdere a producerii de interferoni de ctre limfocitele bolnave puse n contact cu anumii virui. Toate aceste probleme sunt o preocupare, nu numai a laboratorului imunologic din Geneva condus de CHOFFLON, ci a unei armate ntregi de cercettori.
141

Alturi de COYLE i colaboratorii (1987), MAVRA i colaboratorii (1990), LIEDTCE i colaboratorii (1992), n laboratorul condus de CHOFFLON exist o preocupare deosebit pentru investigaiile imunologice din lacrimile bolnavilor cu SM. Exist un avantaj major n studierea lacrimilor.Produse de glanda lacrimal, ele sunt uor accesibile. Slaba lor cantitate nu mai reprezint un obstacol de nedepit n analiza lor. Pe deasupra, aceste glande nu sunt n compartimentul SNC, protejate sau izolate de bariera hematocerebral. Compoziia lor diferit de cea a serului (cantitativ i calitativ) implic fie o barier, fie mecanisme proprii de secreie. Comparate cu cele ale oamenilor sntoi, lacrimile bolnavilor cu SM au o concentraie crescut n IgG i IgM, fr corelaie cu concentraia seric i prezint la electroforez la 67% din bolnavi o distribuie oligoclonal. Producerea factorului alfa al necrozei tumorale ca un posibil anticipator al recidivei, la pacienii cu SM este o preocupare primordial a colectivului din Clinica de Neurologie a Spitalului Universitar din Geneva, colectiv condus de M. CHOFFLON. Evoluia SM este definit clinic, fie printr-o evoluie recidivantameliorant, fie printr-o evoluie progresiv. Succesiunea exarcerbrii i remisiunii simptomelor i semnelor neurologice datorate prezenei leziunilor demielinizante multiple ale SNC, ofer un punct de reper diagnosticului clinic i evoluiei bolii. Sinteza intratecal a imunoglobulinelor (IgG) susine diagnosticul. Imaginea RMN contribuie la dovedirea leziunilor demielinizante, aa cum contribuie potenialele evocate. Exist dovezi c SM are o baz imun. Celulele T activate n vivo, reactive la proteina bazic mielinic sau legturile celulare T care reacioneaz cu un fragment de protein bazic sunt gsite n sngele pacienilor cu SM. Mecanismul prin care celulele T activate duc la leziuni inflamatoare i demielinizante n SNC rmne incomplet neles. n EAE sensibilizarea celulelor T specifice pare s aib loc n exteriorul SNC i aceste celule pot transfera EAE animalelor sntoase. Totui problema dezbtut este, dac SM este o boal imun localizat a SNC sau o boal autoimun sistemic n SNC, cu o activitate declanatoare n acest compartiment. Nici un parametru biologic nu este n mod curent accesibil ca un semn specific al SM sau chiar al activitii SM fie form recidivant ameliorant, fie progresiv cronic, aa cum a fost evaluat prin examinarea clinic. Doar examinarea clinic poate preveni pacientul i medicul n privina unei noi recidive sau a nceputului unei remisiuni. Diverse citochine sunt produse de celule imunocompetente. Dou dintre ele: factorul alfa al necrozei tumorale (TNF alfa )i interleukin 1 Beta
142

(IL-1B) sunt, deasemenea mediatori importani ai inflamaiei, capabili s modifice profund funcia celulelor endoteliale. TNF alfa a fost descris ca o peptid toxic pentru oligodendrocitele n cultur. Unii cercettori au dovedit un nivel crescut n ser i LCR a TNF alfa i IL-1B n faza activ a SM i care se modific odat cu evoluia clinic. TNF alfa poate fi produs de astrocite i de celulele microgliale i exercit efecte puternice n cadrul SNC. TNF alfa poate distruge oligodendrocitele mature. Scopul acestui studiu a fost de a se determina dac o evoluie a invaliditii neurologice este sau nu asociat cu un profil modificat al producerii acestor dou citochine. Activitatea clinic a bolii a fost evaluat prin scala EDSS al lui KURTZKE. Sngele total a fost stimulat cu fitohemaglutinin (PHA) timp de dou ore la 37C i plasma activat a fost analizat pentru factorul TNF alfa i IL-1B. Pacienii cu SM recidivant-ameliorant care au suferit o recidiv i pacienii cu SM cronic progresiv au avut o capacitate mai mare a TNF alfa n comparaie cu subiecii sntoi, cu pacienii aflai ntr-o perioad stabil a bolii sau cu pacienii avnd afeciuni neurologice, dar fr boal imunologic sau inflamatoare n compartimentul imun periferic. Producia IL-1B a fost deasemenea semnificativ mai mare, dar ntr-o msur mai mic, n aceleai condiii. Concentraia TNF alfa a fost deasemnea constatat a fi semnificativ mai mare n LCR a pacienilor n SM cronic progresiv, dar i la cei cu SM recidivant-ameliorant n recidiv, n comparaie cu pacienii n SM recidivantameliorant stabilizat sau cei cu alte boli neurologice, n afar de boala inflamatoare sau imunologic a SNC. Concentraiile IL-1B au fost deasemenea semnificativ mai mari n SM cronic progresiv. n plus ntr-un studiu longitudinal prospectiv, prin analizarea celor 42 recidive observate la cei 34 de pacieni, pe parcursul a 24 de luni de urmrire, producia TNF alfa a fost constatat anormal de mare nc cu ase sptmni nainte de detectarea recidivei clinice. La toi pacienii, fiecare recidiv clinic a fost precedat de o cretere marcat a produciei TNF alfa, sugernd o declanare sistemic a recidivei. Aceste date sugereaz c determinarea capacitii de producie TNF alfa sau IL-1B ar putea fi un mijloc de monitorizare a activitii bolii i mai particular, de anticipare a survenirii unei noi recidive la pacienii cu SM sau a unei modificri a modului de evoluie clinic. n studiu s-au observat c aceste citochine scad n ser i LCR-ul bolnavului de SM cu cteva sptmni nainte de a interveni o ameliorare n evoluia bolii.
143

Mecanismul de intervenie a acestor citochine este mult discutat. Ele ar putea activa celule T ucigae, ar face bariera hematoencefalic permeabil pentru aceste celule i n cele din urm, ele ar avea un efect toxic asupra mielinei i oligodendrogliei. Dup tratament cu corticosteroizi i imunosupresoare, aceste citochine scad att n serul, ct i n LCR-ul bolnavilor. Scala EDSS a lui KURTZKE nu este un instrument foarte sensibil de evaluare a activitii clinice. Dovezile obiective ale activitii SM, precum RMN cerebral cu modificarea capacitii produciei citochimice i scorul EDSS sunt n prezent sub investigaie. Cuantificarea acestor producii de TNF alfa i IL-1B reprezint un instrument promitor de monitorizare a activitii bolii i de urmrire a efectului tratamentului. Cunoaterea capacitii crescute a produciei de citochine cu multe sptmni nainte de noua recidiv ar putea fi util n orientarea deciziei terapeutice i este posibil ca, instituind tratamentul mai timpuriu s reducem gradul leziunilor tisulare, s ncetinim evoluia bolii i s atenum n cele din urm invaliditatea. n LCR-ul bolnavilor cu SM se depisteaz cantiti crescute de protein bazic mielinic (PBM). LAMERS K. J. B. i colab., (1998); SELLEBSERG F. i colab., (1998) arat c PBM poate fi depistat la 84% din bolnavii cu SM, n faza de puseu i numai la 27% n faza de remisiune. Prin urmare, avem un indicator al activitii bolii n SM i acesta este determinarea PBM n LCR-ul bolnavilor. LEPERD D. i colab. (1998); GIOVANNONI G. (1998) arat c gelatinaza B este crescut n LCR-ul bolnavilor de SM aflai n puseu. Nitraii i nitriii sunt n cantiti crescute n LCR-ul bolnavilor cu SM, ceea ce demonstreaz rolul pe care l are oxidul nitric n patogenia SM. RIECKMANN P. i colab. (1997) testeaz adezivitatea celulelor endoteliale n ser i LCR-ul bolnavilor cu SM i o gsete crescut. La aproximativ jumtate din bolnavii cu SM se pun n eviden complexe imuno-circulante n LCR. Aceste complexe imuno-circulante sunt formate din anticorpi, antioligodendrocite, anti-celule endoteliale i anti-limfocite, anti-PBM i anti-galactocerebrozide (SADATIPOUR B. T. i colab., 1998). Valorile crescute ale complexelor imue circulante n ser, dar mai ales n LCR, reprezint un marker al severitii SM. E. Diagnosticul diferenial al SM n general diagnosticul formelor tipice de SM este uor de stabilit, pe baza simptomelor cardinale din seria piramidal, cerebeloas i vestibular,
144

pe baza precocitii abolirii reflexelor cutanate abdominale (dup unii autori un simptom aproape patognomonic), pe baza apariiei la indivizii tineri i a evoluiei n puseuri cu remisiuni trectoare a simptomelor (spontane sau terapeutice). Adesea ns polimorfismul simptomatic i configuraia atipic a tabloului clinic, impun diagnosticul diferenial cu o serie de afeciuni. KURTZKE mparte bolile cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial clinic al SM n trei grupe. 1. Boli cu localizri multiple n sistemul nervos central i semne multiple neurologice, diseminate n timp i spaiu, asociate cu suferina nervului optic. n categoria acestor boli intr boala BEHCET; diferite disglobulinemii, anemia penicioas cu semne neurologice, degradri centrale spinocerebeloase, alcoolismul cronic i complicaiile sale neurologice. Credem c a aminti aici ateroscleroza cerebral i arterita temporal nu face altceva dect a lungi lista bolilor din aceast grup, ntruct ambele boli sunt caracteristice vrstei peste 60 de ani, cnd SM debuteaz extrem de rar. Ea este ntlnit la aceste vrste datorit prelungirii duratei de via n SM, dar n urma unei evoluii de cel puin 20 de ani. 2. Boli cu localizri multiple n sistemul nervos central i cu simptome neurologice multiple, diseminate n timp i spaiu, fr semne de suferin a nervului optic. n aceast grup de boli intr leucemiile i limfoamele cu determinri n sistemul nervos central, cisticercoza cerebral, leucoencefalopatia multifocal progresiv paraneoplazic, sarcoidoza cu determinri multiple, lupusul eritematos diseminat, meningitele cronice i n special meningita TBC. 3. Boli cu simptome multiple instabile n decursul timpului, dar fr diseminare spaial. n aceast grup intr cea mai mare parte a bolilor neurologice cu care se face diagnosticul diferenial clinic al SM. Enumerm urmtoarele: tumori intra i extra medulare, siringomielia sau siringobulbia, miopatiile de toate tipurile (vasculare, vertebrale, paraneoplazice, careniale); scleroza lateral amiotrofic, tumori de fos cerebral posterioar, encefalita de trunchi sau rombencefalitele, atacurile ischemice cerebrale mai ales cele vertebro-bazilare i diferitele tipuri de nevrite optice (infecioase, toxice, ereditare). Noi considerm c o grup special de boli cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial al SM nc de la debutul ei, dac se poate, este grupa celorlalte boli considerate demielinizante. n aceast grup, POPOVICIU i colaboratorii (1975) include neuromielita optic acut (oftalmo-neuromielita; boala lui DEVIC) encefalita (leucoencefalomielita) periaxial difuz sau boala lui SCHILDER,
145

leucoencefalita demielinizant concentric sau boala lui BALO i encefalitele i encefalomielitele diseminate, secundare bolilor eruptive i postvaccinale. La ora actual, diagnosticul diferenial al SM fcut de ctre KURTZKE pe criterii exlusiv clinice este depit, datorit apariiei de noi investigaii paraclinice n SM, care uureaz diagnosticul diferenial. Un progres n diagnosticul diferenial al SM sunt criteriile lui POSER (1983), care pe lng simptomatologia clinic includ i investigaii paraclinice neurofiziologice (potenialele evocate); examinrile din lichidul cefalorahidian i snge, tomografia computerizat i cea mai modern, rezonana magnetic nuclear a mduvei i creierului. n 2001, McDONALD i colab. au stabilit noi criterii de diagnostic al SM, descrise ntr-un capitol anterior. Considerm c trecerea n revist a diagnosticului diferenial al SM, cu toate afeciunile enumerate n grupele de boli descrise, este inutil. Vom trece n revist diagnosticul diferenial al SM cu afeciunile neurologice cele mai frecvent ntlnite i neaparat cu toate leucoencefalomielitele demielinizante. Compresiunile medulare pot avea n evoluie i remisiuni, dar cel mai frecvent debutul lor este progresiv. Cele situate cervical pot s fie confundate mai uor cu SM. Compresiunile medulare debuteaz cu o faz radicular, cnd bolnavul acuz dureri radiculare uni- sau bilaterale. Urmeaz faza de compresiune medular propriu-zis, care poate fi parial, manifestat printr-un sindrom BROWN-SEQUARD, sau total, cnd practic avem un sindrom paraplegic. Compresiunile medulare vor fi eliminate din diagnostic pe baza lipsei tulburrilor de sensibilitate caracteristice acestor compresiuni i pe baza evoluiei. Este prezent disociaia albumino-citologic. n SM proba QUECKENSTEDT este normal, iar mielografia cu lipiodol arat un tranzit subarahnoidian bun, exceptnd cazurile care dezvolt o arahnoidit spinal secundar. Potenialul somestezic evocat i mai ales, rezonana magnetic nuclear a mduvei vor fi utile pentru precizarea diagnosticului. Siringomielia sau siringobulbia pune probleme de diagnostic diferenial, cu forma lent progresiv a SM, mai ales c debutul ei poate fi la orice vrst. Caracteristic pentru siringomielie este tulburarea de sensibilitate de tip disociaie siringomielic mai rar ntlnit n SM. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear ne vor preciza n cele din urm diagnosticul. Arahnoiditele spinale vor fi ndeprtate prin examenul mielografic cu lipiodol. Uneori se impune diagnosticul diferenial cu o mielit specific
146

sau nespecific. n mielita specific, anamneza i pozitivitatea reaciei WASSERMANN n snge i lichid sunt relevatoare. Paraplegia spasmodic familial a lui STRMPELL-LORRAIN se caracterizeaz prin prezena paraplegiei cu mare contractur, absena semnelor cerebelo-vestibulare i desigur, prin caracterul familial. Formele de SM cu predominana ataxiei i a semnelor cerebeloase trebuie cu grij difereniate de boala lui FRIEDREICH i degenerescenele spino-cerebeloase, pe baza elementelor caracteristice acestor boli: caracterul familial, evoluie mai lung, modificri trofice (picior scobit, cifo-scolioz), reflexele osteotendinoase abolite n boala lui FRIEDREICH, etc. SM cu tulburri de sensibilitate profund trebuie uneori difereniat de tabes i de sindromul de fibre lungi din anemia pernicioas. n tabes exist uneori tulburri de sensibilitate profund, ataxie, semnul lui ArgyllRobertson, reacii pozitive pentru lues n snge i lichidul cefalorahidian. Anemia pernicioas la un bolnav tnr cu tulburri de sensibilitate profund, ataxie i uneori semne piramidale se difereniaz greu de o SM. Examenul hematologic, inclusiv al mduvei osoase, al secreiei gastrice, anticorpi antimucoas gastric vin n sprijinul diagnosticului de anemie penicioas. Scleroza lateral amiotrofic se poate confunda cu SM, atunci cnd n tabloul clinic predomin semnele din sindromul de neuron motor central. Absena oricrei tulburri de sensibilitate, prezena furnicturilor, examenul electromiografic, ne ajut s susinem diagnosticul de scleroz lateral amitrofic. Din grupul mielopatilor, cele mai ntlnite sunt: mielopatia vertebral i mielopatia paraneoplazic. Fcnd diagnosticul diferenial ntre mielopatia vertebral i SM suntem ajutai de modificrile radiologice ntlnite pe aproape toat coloana i vrsta mai naintat a bolnavilor cu mielopatie vertebral. Instalarea simptomatologiei neurologice este precedat de o perioad destul de lung n care bolnavii viitori de mielopatie acuz tabloul clinic al spondilozei, discartrozei i a altor procese inflamatorii i degenerative ale coloanei vertebrale. Pentru un diagnostic cert este nevoie de mielografie gazoas sau cu lipiodol. Mielopatia paraneoplazic nu este greu de diagnosticat atunci cnd apare dup ce tim c bolnavul este purttorul unui proces neoplazic. Mai greu este de diagnosticat atunci cnd un proces canceros debuteaz printr-o complicaie de tip mielopatie. Investigaiile sanguine i impregnaia paraneoplazic ne ajut s facem diagnosticul diferenial al mielopatiei paraneoplazice la un tnr de debutul SM. Aceleai probleme se pun i la diagnosticul diferenial al
147

SM cu leucoencefalopatia multifocal progresiv, atunci cnd apare la un tnr, dar aceast afeciune apare de obicei tardiv n cursul carcinoamelor i foarte rar ca fenomen inaugural. Boala lui Behcet se manifest, n afar de semne neurologice de trunchi cerebral, care o aseamn cu SM i prin semne specifice ei: uveit, prelifebrit, hemoragii retiniene, episoade de stomatit, ulceraii scrotale i febr. Tabloul clinic al sarcoidozei, care cuprinde i semne neurologice de trunchi cerebral, cerebeloase, piramidale poate da confuzie cu SM. Adenopatiile hilare, leziunile oculare, cutanate uoare i parotidiene, care apar n sarcoidoz, ne ajut n stabilirea diagnosticului. Lupusul eritomatos diseminat i poliartrita nodoas, prin polimorfismul lor evolutiv, cu recidive, leziuni diseminate n ntreg sistemul nervos central, dac apar la un tnr, se pot confunda cu o SM. Fiind afectate mai multe sisteme, n aceste boli apar n plus fa de SM: febra, manifestri cutanate, articulare, cardiovasculare, renale, pulmonare etc. Cisticercoza cerebral, prin manifestrile ei recurente poate sugera o SM. Tomografia computerizat reprezint cel mai important mijloc de diagnostic al cisticercozei cerebrale. Tumorile cerebrale cu diferite localizri, pot face greu diferenierea, mai ales la debut, de o SM. Tumorile de fos cerebral posterioar: tumori de cerebel, glioame infiltrative de trunchi, neurinomul de acustic sunt cele mai frecvente tumori, care pot fi confundate n faza iniial cu debutul unei SM. Astzi tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear uureaz foarte mult diagnosticul diferenial al acestora fa de SM. Encefalitele de trunchi i mai ales rombencefalitele se confund frecvent cu debutul unei SM. n multitudinea de simptoame neurologice, unele destul de severe, semnele afectrii piramidale sunt mai puin exprimate n aceste encefalite. Caracteristica lor este i evoluia progresiv spre ameliorare pn la vindecare complet n 612 luni. n ultimul timp, datorit scderii vrstei bolnavilor atini de atacurile ischemice vasculare cerebrale, tot mai mult se pune problema diagnosticului diferenial al acestora (cu deosebire cele n teritoriul vertebrului bazilar) cu SM. Majoritatea autorilor argumenteaz diagnosticul diferenial al acestor afeciuni pe prezena semnelor de ateroscleroz cerebral la bolnavii cu atacuri ischemice. Bazai pe experien ndelungat n ngrijirea i tratarea afeciunilor vasculare cerebrale (spitalul nostru a tratat peste 50.000 afeciuni vasculare
148

cerebrale n aproape 40 de ani) noi susinem c, din ce n ce mai mult, aceste semne de ateroscleroz cerebral nu sunt aa de evidente clinic. Vrsta bolnavilor cu atacuri eischemice cerebrale a sczut vertiginos sub 40 de ani. La ora actual, noi considerm c diagnosticul diferenial al SM cu atacurile ischemice cerebrale este unul dintre cele mai greu de fcut, mai ales, c acestea din urm, muli ani sunt repetitive, complet regresive i cu perioade lungi asimptomatice ntre atacuri. Examinrile ultrasonografice, imunologice i arteriografice ne pot ajuta s facem ct mai devreme diagnosticul diferenial al SM fa de atacurile ischemice vertebrobazilare, la adultul tnr. Degerenescena hepato-lenticular, n care predomin semnele cerebeloase se difereniaz de SM prin prezena inelului Kayzer-Fleischer, tulburrile metabolismului cuprului, scderea ceruloplasminei serice i atingerea ficatului. Se tie c relaia dintre nevrita optic i SM este destul de controversat. Cei mai muli autori susin c nevrita optic retrobulbar este o form benign de SM. Ali autori susin c nevrita optic recurent este o identitate separat. Totui, noi avem n observaia noastr cazuri de nevrit optic, care dup civa ani au dezvoltat un tablou clasic de SM. Nu prea avem nevrit optic care nu a dezvoltat o SM, probabil c i din motivul c aceti bolnavi sunt n ngrijirea oftamologilor i uneori acetia nu-i ndrumeaz spre noi, neavnd acuze neurologice sau, chiar dac sunt trimii, bolnavii nu vin, din aceleai motive. De fapt, nu avem nici un element sigur clinic sau paraclinic care s permit direfenierea unei nevrite optice, care va rmne izolat, de una care va evolua spre o SM. Asocierea unei nevrite optice bilaterale cu o mielit acut creaz dup unii autori, un tablou neurologic caracteristic oftalmo-neuromielitei sau boala lui DEVIC. Majoritatea autorilor sunt de acord c aceast boal este o neuroviroz. Unii autori o consider ca o afeciune aparte, independent, alii susin c este o form particular de SM sau o claseaz n cadrul encefalomielitei acute diseminate, ntruct n afara fenomenelor de mielit i nevrit optic, pot aprea uneori i leziuni cerebrale de demielinizare. Boala debuteaz de regul brusc, nsoit de un episod febril. alteori simptomele se instaleaz n cteva zile sau sptmni. Se instaleaz nevrita optic i un sindrom medular, de tip mielit difuz. Evoluia este diferit de la caz la caz. Uneori evolueaz cu paralizia ascendent de tip Landry cu sfrit letal, alteori exist posibiliti de vindecare cu regresiune complet a tuturor simptomelor. De multe ori, dup cteva luni sau ani de remisiune, pot s apar recidive optice sau medulare, fapt care ne face s ne gndim la o SM. Oricum, tratamentul este identic cu al puseului acut al SM.
149

Encefalita (leucoencefalomielita) periaxial difuz sau boala lui Schilder reprezint o neuroinfecie demielinizant de etiologie foarte probabil virotic (atingnd aproape simetric substana alb a emisferelor cerebrale). Muli autori afirm c boala lui Schilder reprezint o form special, (cerebral) a SM. Boala se observ n special la adolesceni i tineri, caracterizndu-se prin variate simptome, care dup cum predomin, creaz diferite forme clinice ale bolii. Simptomele mai ntlnite sunt: a) Deficiene motorii piramidale, flasce la debut apoi spastice, realiznd hemiplegii, paraplegii, diplegii cu semne piramidale. b) Afazie de diferite forme clinice i apraxie. c) Tulburri de vedere de tip hemiamopsie sau cecitate de tip cortical. d) Simptome pseudotumorale cu cefalee, vrsturi, staz papilar etc. e) Crize epileptice sau de tip Jacksonian,. f) Tulburri psihice afectnd n special sfera intelectual, mergnd pn la demen. g) Uneori se pot asocia semne cerebeloase sau semne de atingere medular. h) Sindrom febril prelungit. Boala poate evolua acut, subacut sau cronic. Atunci cnd evolueaz cronic, prezint puseuri succesive, ca n SM. Tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear asociat metodelor moderne imunologice de investigare a LCR ne pot ajuta n stabilirea diagnosticului. Leocuencefalita demielinizant concentric (boala lui Balo) reprezint o afeciune demielinizant difuz asemntoare cu boala lui Schilder. A fost izolat de aceasta datorit caracteristicii anatomo-patologice constnd n demielinizarea concentric perivascular. Simptomatologia bolii este asemntoare cu encefalita Schilder (avnd o evoluie rapid spre exitus n 25 ani). Formele maligne de SM descrise de SCHAPIRO ar putea fi de fapt aceste dou forme de boli demielinizante descrise de Schilder respectiv de Balo. POPOVICIU i colaboratorii (1975) atrag atenia c debutul unei SM poate fi confundat cu encefalomielita diseminat acut, o form pe care autorii de mai sus o trateaz ca o entitate clinic separat. Debuteaz brutal printr-o stare infecioas febril, instalndu-se n scurt timp femomenele mielitice, nsoite de cele mai multe ori de simptome cerebelo-ponto-bulbare i uneori de un episod confuzional. Evoluia poate fi letal, sau dup un stadiu acut poate s evolueze cronic cu un tablou asemntor SM, de care nu poate fi deosebit practic.
150

Datorit faptului c encefalitele sau encefalomielitele secundare post eruptive (rujeol, rubeol, varicel etc.) i post vaccinale sunt considerate afeciuni demielinizante, trebuie s facem diagnosticul diferenial al SM i cu aceste afeciuni. Encefalomielite post eruptive i post vaccinale sunt precedate de respectivele boli eruptive sau de o vaccinare, mai ales cea antirabic. Aceast constatare este un prim fapt ce pledeaz mpotriva SM. Se tie ns c uneori, SM poate debuta dup o viroz sau dup o vaccinare, ceea ce ngreuneaz diferenierea acesteia de ctre o encefalo-mielit post vaccinal, de exemplu. Numai evoluia n timp a afeciunii poate s ne spun c aceasta este o encefalomielit secundar sau o SM veritabil, vaccinarea sau viroza eruptiv fiind doar un factor declanator. n ultima vreme, datorit creterii frecvenei cazurilor de SIDA se pune problema i diagnosticului diferenial ntre aceast boal (la debut) i SM. Aici investigaiile de laborator sunt de real folos, SIDA beneficiind de teste specifice de diagnostic. n cele din urm, cu toate c nu exist un test specific de diagnostic al SM, un clinician experimentat poate stabili un diagnostic destul de precis printr-o anamnez minuioas i o examinare clinic foarte atent, baznduse i pe datele paraclinice ca: rezonan magnetic, poteniale evocate i analiza LCR. Polimorfismul clinic al SM este att de mare, nct dac dorim s punem un diagnostic pe semnele clinice, se cer bogate cunotine clinice neurologice, de medicin intern, dermatologie etc. Astfel, exemplificnd: la o femeie bolnav, apariia simultan sau succesiv a unor tulburri vizuale i a unei atingeri medulare ar trebui s ne gndim la un lupus eritematos diseminat (mai ales dac i se asociaz i tulburri ale comportamentului i/ sau epilepsie). Asocierea unor semne de atingerea a trunchiului cerebral i a unei pleiocitoze prezente n lichidul cefalorahdian ne-ar face s suspectm o sarcoidoz. Noiunea de neptur de cpu a unui eritem tranzitoriu nsoite de artralgii evoc o boal al lui LYME. Apariia de semne neurologice difuze la un pacient nscut n Africa de Nord trebuie s ne duc cu gndul la o boal Behcet. Analiza imaginilor de RMN ne va evoca uneori diagnosticul de accidente ischemice vasculare multiple, legate de o vasculit a sistemului nervos central, ca i acela de limfoame cerebrale multifocale. Ct despre apariia progresiv a unei parapareze ne poate orienta, n funcie de vrst i contextul clinic, spre o patologie a articulaiei cranio151

cervicale sau a mduvei cervicale i nu n cele din urm la o paraparez legat de virusul imunodeficienei ctigate. Sigur, la stabilirea diagnosticului, clinicianul trebuie s apeleze i la examinrile paraclinice pentru a pune un diagnostic exact. Contribuie la demonstrarea naturii inflamatorii i imunologice a afeciunii examenul lichidului cefalorahidian. Totui, trebuie subliniat absena specificitii acestor modificri ale lichidului. Astfel modificri ale LCR comparabile cu cele care sunt observate n cursul SM se ntlnesc i n alte afeciuni (meningite, sindromul lui Guillan i Barr). Deasemenea, anomalii ale potenialelor evocate sunt detectate de fiecare dat cnd o leziune, de orice natur ar fi, distruge sau face s sufere calea exploarat. Prezena zonelor de semnal nalt n creier cu ocazia RMN nu este nici ea sinonim cu SM. Altfel spus, analiza rezultatelor furnizate de examenele complementare este fcut n strns legtur cu aceea a simptomatologiei clinice, numai dac acest demers este respectat, examenele paraclinice pot fi considerate ca un ajutor pozitiv pentru diagnosticul diferenial al SM. SM mai trebuie difereniat de urmtoarele boli, ntlnite mai rar: Granulomatoza Wegener se caracterizeaz printr-o vasculit necrozant i inflamaii granulomatoase. Determinrile neurologice apar la 50% din bolnavi, cele mai frecvente fiind neuropatiile periferice, urmate de determinrile din partea sistemului nervos central. Acestea din urm seaman din punct de vedere clinic cu SM. Boala Whipple este o afeciune multisistemic produs de microorganisme sensibile la antibiotice. Simptomele de baz sunt tulburri gastrointestinale, artrite, limfoadenopatie, oboseal, febr. Simptomele neurologice se ntlnesc la 10% din bolnavi i se manifest prin demen, sindroame hipotalamice cu polidipsie, polifagii, epilepsie, tulburri de somn, inapeten, oftalmoplegie. Encefalopatiile mitocondriale care apar la adultul tnr se difereniaz foarte greu de SM. Dintre acestea boala MELAS este cea mai rspndit i se manifest prin deficit motor, crize epileptice i oftalmoplegie extern. Majoritatea encefalopatiilor mitocondriale sunt ereditare i de aceea se deosebesc greu de SM familial. Caracteristic pentru boala MELAS este creterea seric a acidului lactic (HARDING A.E. i colab., 1992; MATTHEWS P. M. i colab., 1991). Malformaia Arnold-Chiari cu debut clinic n perioada adolescenei se difereniaz greu de SM, mai ales c uneori aceast malformaie se manifest prin pusee i remisiuni de sindrom cerebelos, sindroame bulbare,
152

cu instalarea n cele din urm a unei parapareze spastice. Diagnosticul de SM este pus cu ajutorul radiografiilor, tomografiilor computerizate sau n cele din urm cu RMN-ul articulaiei cranio-cervicale. De asemenea examenul LCR este normal (WOLPERT S. M. i colab., 1987). Leucoencefalopatia arterosclerotic subcortical sau Boala Binswanger se deosebete foarte greu de SM, mai ales dac apare la o vrst sub 50 ani. Boala se manifest cu o demen vascular, i apare mai frecvent dup 50 de ani. Modificrile RMN sunt foarte asemntoare, cu apariia hipersemnalului T2 situate subcortical, substana cenuie fiind intact. Exist ns cteva diferene RMN ntre boala Binswanger i SM. n boala Binswangner modificrile sunt mai frecvente n ganglionii bazali, iar n SM modificrile sunt mai frecvente n corpul calos i punte (SKEHAN S. J. i colab., 1995; CHABRIAT H. i colab., 1997). Leucoencefalopatia multifocal progresiv este o bol demielinizant produs de un virus din familia Popova, care atac oligodendrocitul, ceea ce duce la pierderea mielinei. Leziunile RMN se localizeaz mai ales n zonele subcorticale, de aceea diagnosticul diferenial fa de SM este foarte greu de fcut. Boala este foarte rar i atac toate vrstele. Atrofia optic Leber este o atrofie optic aprut la adultul tnr (HARDING A. E., 1992), cu o rapid pierdere a vederii. Se difereniaz fa de neuropatia optic retrobulbar din SM prin carcterul su ereditar, prin faptul c se nsoete de un sindrom piramidal i cerebelos. Una dintre cele mai asemntoare boli cu SM este parapareza spastic tropical. Aceasta, datorit faptului c debuteaz n jurul vrstei de 40 de ani, evolueaz lent progresiv la fel ca forma primar progresiv a SM, n LCR se evideniaz benzi oligoclonale, iar imaginile RMN sunt aproape identice cu cele din SM. Atunci cnd bolnavul provine din zona tropical, iar leziunile RMN sunt de dimensiuni mai mici nclinm spre diagnosticul de paraparez spastic tropical. Adrenoleucodistrofia legat de cromozomul X se manifest la adultul tnr ca adrenomieloneuropatia (DOOLEY J. M. i colab., 1985) care seaman cu SM, mai ales c uneori se manifest numai prin paraparez spastic i are benzi oligoclonale n LCR. Detectarea n plasm a acizilor grai cu lanuri foarte lungi caracteristic adrenoleucodistrofiei, lmurete diagnosticul. Poliarterita nodoas afecteaz arteriolele din sistemul nervos central, dnd leziuni multiple n substana alb, greu de difereniat de cele din SM. Uneori apar i benzi oligoclonale n LCR. Diagnosticul poate fi pus numai atunci cnd apar bine conturate simptomele poliarteritei nodoase.
153

Sindromul Sjogren primar se aseamn foarte mult cu SM avnd simptome asemntoare cu aceasta: semne medulare, cerebeloase, tulburri de vedere, oftalmoplegie internuclear. De asemenea, pot apare n LCR benzile oligoclonale. Diferena dintre cele dou boli este faptul c n sindromul Sjogren apare o distrucie n glandele salivare i lacrimale, ceea ce nu apare n SM (ALEXANDER E. L. i colab., 1986; SANDBERGWOLLHEIM M. i colab., 1992). Sindromul Cadasil este o afeciune ereditar n care apare o arteriopatie cerebral autosomal dominant cu infarcte subcorticale i n substana alb a emisferelor cerebrale (CHABRIAT H. i colab., 1997). Se deosebete de SM prin faptul c apare la o vrst mai naintat dect aceasta (4050 ani), simptomatologia clinic este de atacuri ischemice recurente, dup care se instaleaz o demen. n literatura de specialitate sunt prezentate cazuri de SM manifestate prin simptome clinice mai puin ntlnite. Astfel, BURGERMAN R. i colab. (1992) prezint bolnavi cu SM manifestat prin simptomatologia spondilozei cervicale. MAO C. C. i colab., (1988) relateaz cazuri de SM cu micri involuntare de tip extrapiramidal. Ni se pare mai ieit din comun existena de bolnavi cu SM cu simptomatologie clinic de tip psihoz cronic atipic (KOHLER J. i colab., 1988) sau chiar demen (LEYNE i colab., 2004). F. Formele clinice ale SM i evoluia lor Evoluia SM este foarte variat i greu de prevzut. Pentru a putea descrie diferitele forme clinice de evoluie propuse de diveri autori este necesar s redefinim noiunile de puseu, remisiune i progresie. Aceasta este necesar, datorit faptului c indiferent care sunt autorii sau formele clinice evolutive descrise de acetia, toi au folosit n descrierea lor variabilitatea n succesiune i intensitatea puseului, remisiunii i progresivitii. S-au gsit definiii ale acestor noiuni care s satisfac pe toi cercettorii i clinicienii. Un puseu este definit de apariia unor simptoame i (sau) a unor semne neurologice, cu sau fr confirmare obiectiv, ce dureaz cel puin 24 de ore, sau de agravarea sau reapariia unor simptome i (sau) a unor semne ce regreseaz, se stabilizaser sau se amelioraser de cel puin o lun. O remisiune este o ameliorare demonstrat i durabil (timp de o lun cel puin) a unor simptome i (sau) a unor semne ce au durat cel puin 24 de ore. O progresie corespunde unei evoluii a bolii caracterizat de un handicap crescnd cu majorarea semnelor, fr stabilizare de cel puin 6 luni.
154

Unii autori, prentru a descrie formele clinice evolutive, definesc n plus i noiunea de debut i stadiu latent (Mc. ALPINE, 1968). Astfel debutul este primul sau primele simptome ale bolii, iar stadiul latent este intervalul dintre puseuri. Debutul poate fi latent insidios sau brutal; n general debutul leziunilor n sistemul nervos central nu coincide ntodeauna cu primele manifestri clinice ale bolii, pe care noi l considerm debutul real al bolii. n ceea ce privete intervalul dintre puseuri, acesta poate dura de la cteva sptmni pn la mai muli ani. Sunt descrise intervale ntre pusee de pn la 17 ani. n acest interval boala este aparent inactiv, unii mai numindu-l i stadiul latent. MENAGE P. i colaboratorii (1991), referindu-se la aceste definiii distinge trei tipuri de evoluie a SM: 1) Forma remitent (R); 2) Forma progresiv (P); 3) Forma remitent-progresiv (RP). n snul acestor trei grupe principale se pot identifica diferite subgrupe. Astfel n grupa R boala poate avea multiple accese apropiate, sau se poate rezuma la cteva accese, chiar la una. n acest cadru autorii situeaz formele benigne pe care le vom descrie mai trziu. n grupa P partea evolutiv a bolii poate fi foarte variabil. n sfrit, n grupa RP progresia (pe care accesele vin eventual s se grefeze) poate surveni n momente forte diferite ale evoluiei (de obicei dup 10 ani de evoluie). MARBURG (citat de STAMATOIU, 1989) a recurs la o clasificare acceptat de muli clinicieni. Astfel descrie: 1 forma acut malign; 2 forma comun remitent; 3 forma progresiv cu evoluie cronic rezistent terapeutic; 4 forme benigne sau fruste. Aceste forme benigne au fost privite mult timp cu rezerve, dar n prezent ele sunt consemnate aproape n toate lucrrile sub diferite denumiri: 1 - Forme abortive unde intr cazurile cu remisiuni spontane dup primul puseu. 2 - Forme fruste cu simptome puine i abia evideniate clinic; 3 - Forme silenioase care au potenial evolutiv foarte puin. SCHAPIRO R. T. (1991), descrie n funcie de evoluie urmtoare forme de SM: 1 - SM benign care dezvolt mici progresii 2 - Forma benign, cu pusee i remisiuni care prezint o fluctuaie a simptomelor i un handicap mediu 3 - Forma cronic n pusee, care se manifest printr-o cretere semnificativ a handicapului dup fiecare puseu 4 - Forma cronic progresiv care se caracterizeaz prin lipsa remisiunilor i o continu progresie a handicapului
155

5 - Forma acut progresiv care este definit printr-o progresie rapid a handicapului i care poate duce rapid la exitus. Se mai numete i forma malign. Dup CHOFFLON (1993), caracteristica cea mai remarcabil a SM este evoluia sa clinic individual i imprevizibil. Spontan i definitiv rezolutiv, evolund prin pusee i remisiuni succesive, provocnd cu ocazia unei evoluii cronice sechele neurologice din ce n ce mai invalidante sau excepional de rapid mortal ca n sindromul lui MARBURG, SM ofer o gam foarte variat de tulburri clinice evolutive. n ciuda diversitii individuale, clinice este totui posibil s clasm pacienii ce sufer de SM n diferite categorii evolutive. Am vzut cteva clasificri ale formelor evolutive de SM. Iat cum arat categoriile evolutive descrise de neurologul i imunologul CHOFFLON M. (1993) de la Clinica Universitar din Geneva. 0 - SM suspect 1 - Forma evolutiv: puseu-remisie fr sechele 2 - Forma puseu-remisie, n puseu 3 - Forma puseu-remisie cu sechele, n remisie 4 - Forma puseu-remisie cu sechele, n puseu 5 - Forma cronic progresiv fr puseu 6 - Forma cronic progresiv cu puseu Doar perioade de observaie, uneori prelungite permit s se evalueze clinic categoria evolutiv. Dup CHOFFLON M. (1993), perioadelor de evoluie clinic determinate i corespund perioade bilogic active sau inactive (sau puin inactive). Categoriile biologic active ar corespund categoriilor evolutive 2, 4, 5, 6, iar categoriile biologic inactive (sau puin active) formelor evolutive 1 i 3. CHOFFLON M. (1993) aduce noi completri noiunilor de puseu, remisie, progresivitate, perioad stabil etc. Astfel puseul este definit ca un episod (exacerbare) al bolii manifestat prin una sau mai multe simptome neurologice, cu sau fr confirmare obiectiv, putnd fi i subiective sau chiar anamnestice (parestezii, diplopii), dar care trebuie s fi durat mai mult de 24 de ore. Exacerbarea poate fi prin semne noi sau prin agravarea unor semne neurologice vechi ale bolnavului. Puseul trebuie s modifice scara de evoluie KURTZKE cu mai puin de 0,5 puncte, n indexul ambulator cu mai puin de un punct. Modificrile scalei lui KURTZKE sau a indicelui ambulator trebuie s dureze mai mult de 5 zile i mai puin de 8 sptmni.
156

Remisia este definit ca o ameliorare a semnelor i (sau) simptomelor bolii, prezente cel puin 24 de ore. Remisia, pentru a fi semnificativ, trebuie s dureze cel puin o lun. Progresivitatea este o perioad cnd leziunile i puseele nu sunt individualizate, simptomele i semnele aprnd succesiv, constatndu-se o agravare care dureaz cel puin 6 luni. Progresivitatea poate fi lent, cnd trecerea la un alt scor de evolutivitate se face n mai puin de 2 ani i rapid cnd scorul de evolutivitate se modific n mai puin de un an. Perioada stabil este definit de CHOFFLON ca o perioad de 1 an sau 2 ani, fr progresivitate, fr pusee i fr remisii. Observm c din cele ase forme evolutive descrise de CHOFFLON, patru categorii (1, 2, 3, 4) sunt descrise ca forme puseu-remisie diferena dintre cele patru forme fcndu-se doar prin perioada ce urmeaz dup aces prim stadiu puseu-remisie. Astfel, la forma 1 urmeaz o recuperare complet fr sechele, la forma evolutiv 2 urmeaz un nou puseu, la forma 3 rmn sechele i n remisie pe o perioad ndelungat, iar la forma 4, o perioad de sechelaritate, peste care urmeaz un nou puseu. Forma cronic progresiv prelungete cel mai adesea o evoluie prin puseu, dar poate i s se stabileasc dintr-o dat, mai ales cu ocazia unui debut al bolii spre 40 de ani i n asociere preferenial cu un haplotip DR4/ DQW8 (ODERUG i colaboratorii citai de CHOFFLON). n acest caz remisiile i puseele nu mai sunt individualizate (simptomele i semnele apar progresiv i invaliditatea se agraveaz din ce n ce mai mult, fr a cunoate nici o stabilizare). Arbitrar, o form cronic-progresiv definete o agravare clinic constant timp de 6 luni, cel puin (WEINER i ELLISON,1983). Aceast agravare trebuie s corespund unei creteri de cel puin 1 punct pe scara lui KURTZKE, care cuantific gradul de invadilitate pe care-l prezint la un moment dat al istoriei bolii. O form cronic-progresiv, fr puseu trebuie distins de o form cronic progresiv cu puseu. Pentru a analiza biologic SM, CHOFFLON M. (1993) alege categoria cronic-progresiv, fr puseu. Acest alegere este dictat de o mai bun omogenitate a bolnavilor analizai. Viteza lor de agravare clinic poate fi variabil, dar aceti bolnavi au n comun o stare permanent inflamatorie a bolii lor. Dac este vorba de o activitate biologic constant sau din contr, de o succesiune att de apropiat a puseelor, nct clinica nu mai poate s le individualizeze, nimeni nu o tie. n formele evolutive, unde puseul se distinge clar de remisie, studierea unor parametri clinici i biologici permit cunoaterea mai din vreme, pregtirea unui nou puseu clinic. Aceasta, datorit faptului c modificrile biologice premerg apariia semnelor clinice.
157

BJENARU O. i colab. (2004) prezint clasificarea formelor de SM n funcie de evoluia clinic. Cea mai frecvent form clinic a SM este forma recurent-remisiv (SMRR). Se caracterizeaz prin pusee clinice bine definite cu remisiune complet sau persistena unor semne minime. ntre pusee nu se constat elemente de progresivitate a bolii. Recidiva (recurena, recderea sau puseul) nseamn apariia de semne clinice sau reapariia celor anterioare, cu durat de minimum 24 de ore. Recidivele tipice se instaleaz de obicei n cteva zile, dureaz cteva sptmni sau luni, fiind urmate de remisiuni. Trei tipuri de recidiv sunt tipice pentru SM. Acestea sunt nevrita optic, mielopatia i simptome din partea trunchiului cerebral. Remisiunea nseamn recuperarea complet sau parial, dar caracterizat prin lipsa de progresie a semnelor clinice. Dup mai multe recidive, pacienii prezint unele deficite reziduale precum: diplopie, reducerea acuitii vizuale, imperfeciuni ale micrilor conjugate ale globilor oculari, sindrom piramidal cu prezena reflexelor patologice caracteristice ale acestui sindrom, tulburri de mers, tulburri ale sensibilitii proprioceptive (mai ales cea vibratorie) la membrele inferioare i tulburri de miciune. Aceast form clinic debuteaz n jurul vrstei de 30 ani i apare mai ales la femei. Forma primar cronic progresiv (SMPP) de la nceput are o progresie lent a simptomelor bolii, fr o agravare brusc sub form de pusse, cu faze temporare de platou i remisiuni foarte discrete ale simptomelor bolii. Debutul acestei forme este la o vrst mai mare (38 ani), rareori apare nevrita optic ca simptom de debut, este frecvent parapareza, la examinarea RMN se evideniaz leziuni mai puine i mai mici dect la SM recurent-remisiv, foarte rar cu preluare de substan de contrast, i frecvent fr leziuni cerebrale. Aproximativ 10% din bolnavi mbrac aceast form clinic de evoluie. Scleroza multipl secundar progresiv (SMSP) apare iniial sub form de pusee, ulterior cu evoluie progresiv cu sau fr pusee, acompaniat de remisiune incomplet a puseelor. Reprezint transformarea tipului recurentremisiv, dup aproximativ 10 ani de evoluie. Unele caracteristici ale formelor de SM recurent-remisiv pot identifica riscul crescut al anumitor pacieni de a evolua ctre forma secundar-progresiv. Aceste caracteristici sunt vrsta peste 35 ani la debut, debutul cu determinri multiple (n special cu tulburri motorii i sfincteriene), mai mult de dou recderi n primul an, creterea frecvenei recderilor n ultimii ani de evoluie, remisiune slab dup recdere, atingerea unui scor de handicap EDSS mai mare de 3,5 la un moment dat al evoluiei, scor de handicap EDSS mai mare de 3,0 dup
158

3 ani de evoluie, deficite piramidale moderate i prezena unui mare numr de leziuni la examenul RMN. Se admite c aproximativ 80% din bolnavii cu SM recurent-remisiv vor prezenta, dup cel puin 10 ani, forma secundar progresiv. Forma progresiv cu recuren a SM (SMPR) se caracterizeaz prin progresie continu de la debut, dar cu episoade acute de agravare a tabloului clinic, cu sau fr recuperare complet. Este o form aparte de SM, n care poate evolua forma primar progresiv. Aa dup cum am descris i noi, BJENARU O. i colab. (2004) descriu dou forme particulare de SM, n funcie de severitatea clinic: forma rapid progresiv (malign) cu invaliditate sever de la nceput sau chiar deces i forma benign, care este mai mult o apreciere prognostic dect o form clinic propriu-zis, diagnosticat atunci cnd la peste 10 ani de la debut nu exist o agravare clinic sau nu s-a depit scorul de handicap EDSS de 3,0. Dup ROXANA CORNEANU (2004), simptomatologia i evoluia n timp a SM sugereaz diagnosticul corect n cele mai multe cazuri. Forma recurent-remisiv (prezena la 80% din cazuri) debuteaz cu tulburri senzoriale, nevrit optic unilateral, diplopie, parestezii ale trunchiului i membrelor, declanat de flexia gtului (semnul Lhrmitte), lipsa de ndemnare, ataxie i manifestri neurogene ale vezicii urinare i biliare. Evoluia acestor semne i simptome dureaz iniial cteva zile, se stabilizeaz i apoi starea se mbuntete spontan, sau cu rspuns la antiinflamatorii nesteroide pentru cteva sptmni. SM-RR debuteaz n decada a II-a sau a III-a de via i predomin la femei n raport de 2/1. Tendina antiinflamatoarelor nesteroide de a grbi vindecrile diminueaz n timp, iar semnele persistente ale disfunciilor SNC se pot dezvolta i dup crize, boala putnd s progreseze i n cursul perioadelor de remisiune, ceea ce desemneaz forma secundar progresiv (SM-SP). Dintre bolnavi, 20% prezint de la nceput o form progresiv caracterizat printr-o evoluie clinic treptat progresiv, aceast form prezentnd inciden egal la brbai i la femei (NOSEWORTHY J. H. i colab., 2000). Alte manifestri de debut, care trebuie s sugereze acest diagnostic sunt: fenomene scurte, repetitive, de tipul durerilor paroxistice sau a paresteziilor, nevralgii trigeminale, dizartrii episodice i contracii tonice ale membrelor posturale. Semne corticale proeminente (afazia, apraxia, scderea cmpului vizual), ca i cele extrapiramidale (coree, i rigiditate) domin rar tabloul clinic, mult mai frecvent ntlnite fiind tulburrile cognitive, labilitatea emoional, disfagia, vertijul i tetrapareza progresiv. Bolnavii, care se
159

prezint cu SM primar progresiv, adesea au la debut un sindrom de neuron motor central, care evolueaz lent. Tipic, situaia se agraveaz progresiv, iar tetrapareza, declinul cognitiv, pierderea vederii, sindroamele cerebrale i cerebeloase, cele care afecteaz vezica urinar, intestinul i difuncia sexual se dezvolt ducnd la exitus. Dup HUFSCHMIDT A. i LCKING C. M. (2002), un puseu nseamn acutizarea simptomelor pentru o perioad de minim 24 de ore. Un nou puseu poate fi luat n consideraie cnd exist un interval de minim o lun fa de precedentul. Rata puseelor este n medie 0,21,2 pe an. Aceeai autori evideniaz formele benigne (30%), dar dup 15 ani de boal au doar leziuni minore cuantificate cu mai puin de gradul 3 pe Scala KURTZKE (uoar hemiparez, ataxie moderat). De asemenea, se evideniaz forme maligne (mai puin de 5%) la care n decurs de 35 ani apare o reducere important a autonomiei (dependena de scaunul cu rotile). Debutul bolii se face sub form de pusee la 80% din cazuri, cu precdere nainte de 25 ani. n procent de 20% debutul este cronic progresiv, cu precdere dup 40 ani. Aproximativ 50% dintre pacieni sufer al 2-lea puseu n decurs de 2 ani (RUNMAKER B.; ANDERSEN O., 1993). 50% dintre pusee se mbuntesc spontan n decurs de 2 luni, iar 50% dintre cazurile cu evoluie n pusee trec n decurs de 10 ani ntr-o form cu evoluie cronic. Dup 25 ani, 1/3 dintre bolnavi nc sunt capabili de munc i 2/3 pot nc merge. n timpul sarcinii s-a constatat diminuarea puseelor, fenomen ntlnit i n primele 36 luni postpartum (BIRK K. i colab., 1990). Prognosticul bolii depinde de forma evolutiv la debut, forma cu evoluie n pusee este mai favorabil dect cea progresiv, formele monosimptomatice evolueaz mai favorabil dect cele polisimptomatice i plcile de demielinizare reduse numeric i de dimensiuni mici constatate la RMN evoluaz mai favorabil dect plcile mari i grupate. Prezena la debut a mai multor pusee are semnificaie nefavorabil. La sexul feminin evoluia pare mai favorabil dect la sexul masculin, dar numai n primii 5 ani. n ceea ce privete vrsta, la cazurile cu debut nainte de 40 de ani evoluia este mai favorabil dect dup aceast vrst. Remisiunea aproape complet i durabil dup primul puseu are semnificaie favorabil. Debutul localizat (nerv optic, mduva spinrii) are semnificaia unei evoluii mai favorabile n comparaie cu leziunile diseminate. Am obsevat c evoluia bolii este greu de apreciat. Pentru a putea apecia evoluia SM s-a procedat la diferite cotri cifrate i s-au introdus scale de cuatificare al handicapului funcional. Cu aceste scale se poate aprecia
160

nu numai evoluia bolii ci i eficiena unor tratamente. Avantajul clinic al acestor cuantificri const n codificarea simptomelor SM i n posibilitatea unor aprecieri mai exacte a evoluiei bolii. Scalele mai simple au avantajul utilizrii, mai ales n activitatea clinic de la patul bolnavului. PEDERSEN (1975) propune o scal simpl cu o cuatificare de la 0 la 6, lund n eviden starea membrelor superioare, inferioare, starea mental, acuitatea vizual, sfincterian i eficiena personal. O scal asemntoare a propus i LHERMITTE (1973), reinnd pentru aprecierea evoluiei bolii: deficitele funcionale ale membrelor, acuitatea vizual, activitatea genito-sfincterian, activitatea mental i eficiena personal. BENECKE (1980) apreciaz deficitele motorii din SM dup criterii ergometrice i electromiografice. Scala cea mai utilizat dar i cea mai complicat este scala lui KURTZKE, propus n 1965 i mbunti n 1983. Aceast scal a fot adoptat n vederea aprecierii evoluiei SM de ctre Federaia Intrenaional a Societilor de SM cu sediul la Londra i omologat apoi de Organizaia Mondial a Sntii. Ministerul Sntii din Romnia a inclus n fiele obligatorii de declarare a SM, scala lui KURTZKE pentru aprecierea stadiului de evoluie a bolii. Sistemele funcionale luate n discuie de KURTZKE sunt: a: funciile piramidale b: funciile cerebeloase c: funciile trunchiului cerebral d: funciile senzoriale (revizuite n 1982) e: funciile intestinale i vezicale (revizuite n 1988) f: funciile vizuale g: funciile cerebrale sau psihice h: alte funcii n funcie de gravitatea afectrii fiecare funcie are 6 trepte de afectare. Vom descrie fiecare funcie n parte cu ase grade de afectare a. Funciile piramidale: 0 - normale 1 - semne anormale fr individualitate cum ar fi BABINSCHI sau absena reflexelor abdominale 2 - invaliditate minim 3 - parez sau hemiparez uoare sau moderate, monoparez sever

161

4 - parapareze sau hemipareze pronunate; tetraparez moderat sau monoplegie 5 - paraplegie, hemiplegie sau tetraparez pronunat 6 - cvadriplegie (tetraplegie) V - necunoscut b. Funciile cerebeloase: 0 -normale 1 - semnale anormale fr invaliditate: dismetrie, adiadocochinezie, tremor intenional, hipotonie 2 - ataxie uoar a trunchiului sau a unui membru 3 - ataxie moderat a trunchiului sau membrelor 4 - ataxie sever la toate membrele sau a trunchiului 5 - incapabil s efectueze micri controlate datorit ataxiei foarte severe V - necunoscut X - este utilizat dup fiecare numr cnd slbiciunea (deficitul motor peste 3) stnjenete testarea c. Funciile trunchiului cerebral: 0 - normale 1 - doar semne minore unice 2 - nistagmus moderat sau alt invaliditate uoar 3 - nistagmus sever, slbirea nervilor oculomotori, parez pronunat sau invaliditate moderat a altor nervi cranieni 4 - disartrie pronunat sau alt invaliditate pronunat (tulburri de deglutiie), diplegie facial, oftalmoplegie 5 - incapacitatea de a nghii sau vorbi V - necunoscut d. Funciile senzitive (revizuite n 1982) 0 - normale 1 - diminuarea discret la 12 membre a simului vibrator sau/i diminuarea discret a posibilitii de a scrie 2 - diminuarea moderat la 12 membre a simului vibrator i/ sau diminuarea moderat a scrisului i/sau diminuarea discret a senzaiei de pipit; sau/i diminuarea discret a senzaiei de durere; sau/i diminuarea discret a simului de postur Diminuarea discret la 34 membre a simului vibrator; sau/i diminuarea discret a posibilitii de a scrie.
162

3 - diminuarea moderat la 12 membre a simului pipitului sau/i diminuarea moderat a senzaiei dureroase; sau/i diminuarea moderat a simului de postur sau/i abolire a simului vibrator. Diminuarea discret la 34 membre a simului pipitului; sau/i diminuarea discret a simului durerii; sau/i diminuarea moderat a simului de postur; sau/i diminuarea moderat a sensibilitii proprioceptive. 4 - diminuarea sever a simului pipitului sau/i diminuarea sever a senzaiei de durere; sau/i diminuarea sever a sensibilitii proprioceptive la 12 membre; reducerea moderat a simului pipitului sau a durerii; i/sau reducerea sensibilitii proprioceptive severe la mai mult de dou membre 5 - pierderea tuturor modurilor de sensibilitate la unul sau dou membre. Diminuarea moderat a pipitului sau a durerii sau/i pierderea sensibilitii proprioceptive a ntregului corp cu excepia capului. 6 - pierderea ntregii sensibiliti pentru toate modurile de sensibilitate la ntreg corpul, cu excepia capului V - necunoscut e. Funciile intestinale i vezicale (revizuite n 1982): 0 - normale 1 - tulburri uoare ale nceputului miciunii, miciuni imperioase sau rare sau retenii urinare 2 - nesiguran moderat cu nevoie urgent de urinare; retenie intestinal sau vezical, rar incontien urinar 3 - incontinen urinar frecvent 4 - necesitatea de sondaje vezicale frecvente, retenie intestinal sever, incontinen intestinal sever 5 - pierderea funciei sfincterului vezical 6 - pierderea funciei sfincterului vezical i intestinal V - necunoscut f. Funciile vizuale (optice) 0 - normale 1 - scotom cu acuitate vizual mai bun de 20/30 (corectat) 2 - scotom cu acuitate vizual (corectat) de la 20/30 la 20/59
163

3 - scotom mare sau reducere moderat a cmpurilor vizuale, dar cu acuitate vizual (corectat) maxim de la 20/60 la 20/99 4 - reducerea pronunat a cmpurilor vizuale i acuitatea vizual maxim (corectat) de la 20/100 la 20/200; sau gradul 3 plus o acuitate vizual maxim a ochiului mai bun de 20/60 sau mai puin 5 - acuitatea vizual maxim, (corectat) mai mic de 20/200; sau gradul 4 plus acuitatea maxim vizual a ochiului mai bun de 20/60 sau mai puin. 6 - grad 5 plus acuitatea vizual maxim a ochiului mai bun de 20/60 sau mai puin V - necunoscut X - se adaug la gradul 0-6 pentru prezena decolorrii temporale a papilei g. Funciile cerebrale (sau psihice-mentale) 0 - normale 1 - alterarea strii sufleteti (euforie, depresie) 2 - discret slbire a gndirii 3 - slbire moderat a gndirii 4 - scdere pronunat a gndirii (sindrom cerebral cronic moderat) cu dezorientare. 5 - demen sau sindrom cerebral cronic sever V - necunoscut h. Alte funcii: 0 - nici una 1 - orice alte semne neurologice atribuite SM: afazie, epilepsie etc V - necunoscut n SM, de cele mai multe ori sunt atinse mai multe funcii, fiecare ntr-un anumit grad, de aceea pentru a putea mai bine satabili stadiul evolutiv i handicapul generat de SM, KURTZKE dezvolt scala descris n 1965 i creeaz o scal dezvoltat a strii invadilitii (EDSS 1983). Etalonarea deficitului fiecrei funcii se face dup o scal de 10 puncte. Pentru etalonarea ct mai precis a deficitelor s-au introdus mai multe grupe formnd grupe intermediare notate cu 1,5, 2,5, 3,5, i aa mai departe pn la 9,5, astfel n
164

loc de 10 grupe scala are 20 de grupe de invaliditate. Iat cum arat EDSS a lui KURTZKE, (1983), mbuntit de CHOFFLON (1993). 0. Examen neurologic normal. Toate sistemele funcionale sunt notate cu gradul 0. Poate fi acceptat gradul 1 la sistemul funcional cerebral (mental) M1. Dup CHOFLON mai pot fi acceptate: decolorare temporal papilar, parestezii i unele simptome fugare, dar fr semne neurologice 1.0 Nici o invaliditate. Sunt acceptate semne discrete ntr-un singur sistem funcional. Sistemul funcional cerebral (mental) M poate avea 1. Celelalte sisteme trebuie s fie notate cu 0. Un SF-1; SF. M1 alte SF-0 1,5 Fr invaliditate, semne discrete n mai multe sisteme funcionale (SF). Mai multe SF-1; SF.M1 alte SF-0 2.0 Invaliditate minim. ntr-un sistem funcional notat 2, celelalte sisteme funcionale pot fi notate cu 0 sau 1. un SF-2 alte SF0 sau 1 2,5 Invaliditate minim n dou sisteme funcionale notate ambele cu 2; alte sisteme funcionale pot fi notate cu 0 sau 1 2 SF-2; alte Sf 0 sau 1 n cadrul invaliditii minime bolnavul are discret oboseal i astenie, discret dificultate de a merge, discret atingere a oculo-motricitii i minime semne i simptome n diferite sisteme funcionale. 3.0 Invaliditate moderat. ntr-un sistem funcional care este notat cu 3 celelalte sisteme funcionale sunt notate 0 sau 1; sau invaliditate minim n trei sau patru sisteme funcionale restul fiind notate cu 0 sau 1. 1 SF-3; alte SF 0 sau 1 sau 3-4 SF-2 altele 0 sau 1 Bolnavul se deplaseaz ambulator bine. 3,5 Invaliditate moderat ntr-un SF notat cu 3; 1 sau 2 sisteme funcionale notate cu 2, celelalte sisteme funcionale notate cu 0 sau 1; sau dou sisteme funcionale notate 3 celelalte sisteme fiind notate 0 sau 1 sau 5 sisteme funcionale notate 2 celelalte sisteme 0 sau 1 1 SF-3; 2. SF-3 unul sau dou SF-2; sau celelalte 0 sau 1; celelalte SF 0 sau 1; sau 5 SF-2 celelalte 0 sau 1 Bolnavii cu invaliditate moderat sunt complet deplasabili, putnd prezenta o monoparez, discret hemiparez, discret ataxie, tulburri de sensibilitate, tulburri sfincteriene, tulburri oculare. 4.0 Invaliditate net. Un sistem funcional notat 4; celelalte 1 sau 0
165

sau Mai multe sisteme funcionale atinse n gradul 3 sau Combinaii de grade mai mari de 3,5 la sistemele funcionale un SF-4; celelalte SF-1 sau 0 sau mai multe SF-3 sau Combinaii de SF cu grade >3,5. Bolnavul poate merge 500 m fr ajutor i fr repaus; activitatea casnic este posibil, bolnavul putnd sta sculat din pat aproximativ 12 ore/zi. Munca zilnic se face cu dificultate. Un efort fizic mediu este posibil. 4,5 Aceeai invaliditate ca i la gradul 4. Pacientul trebuie s fie capabil s mearg fr ajutor sau repaus 300 m i s lucreze o zi ntreag o munc cu dificultate medie sau jumtate de norm. 5.0 Invaliditatea sever se manifest prin afectarea unui sistem funcional la nivelul gradului 5, iar celelalte sunt notate 1 sau 0. Mai exist posibilitatea afectrii prin combinaii a mai multor sisteme funcionale printr-un grad mai mare dect 4. 1SF-5; celelalte SF-1 sau 0 sau Combinaii de SF ntr-un grad > dect 4 Bolnavul trebuie s poat s se deplaseze 200 de m fr ajutor sau repaus. Invaliditatea nu-i permite s lucreze toat ziua fr msuri speciale. Este necesar un repaus mai lung n timpul zilei sau un loc de munc cu jumtate de norm. Activitatea casnic pe o zi ntreag este dificil. 5,5 Indicii de afectare a sistemelor funcionale sunt la fel ca n gradul 5. Bolnavul poate s mearg 100 m fr ajutor i fr repaus, poate s lucreze o jumtate de zi cu unele msuri speciale, activitatea casnic pe durata unei zile este exclus. 6.0 Mersul cu ajutor este posibil, dar mai puin de 100 m, cu sau fr pauz. Ajutorul tebuie s fie unilateral, intermitent sau constant. Ajutoarele unilaterale sunt: bastonul, crja, protezele, bretelele i se folosesc n cea mai mare parte a timpului. Se pot utiliza ajutoarele bilaterale, dar intermitent. Ajutorul unei alte persoane este considerat ajutor unilateral. Msura primar necesar pentru ncadrarea n acest grad este abilitatea de a umbla cu ajutor 100 m. Formula afectrii sistemelor funcionale este: 2SF3, adic afectarea a dou sisteme funcionale la nivelul gradului 3. 6,5 Mersul necesit ajutor pe o distan mai mic de 20 de m, fr repaus. Cu ajutor bilateral constant (bastoane, crj, bretele, proteze sau alte persoane). Afectarea sistemelor funcionale trebuie s fie n
166

combinaie, fiind necesare mai mult de 2 sisteme afectate la nivelul gradului 3. Dac bolnavul nu poate merge 20 de m n condiiile de mai sus, este mai bine s fie ncadrat n gradul 7 al scalei EDSS. 7.0 Imobilizare n crucior. Bolnavul nu se deplaseaz dect cu cruciorul standard pe care poate s-l manevreze singur. Bolnavul este capabil s se ridice din scaun vreo 12 ore/zi pentru unele nevoi personale, inclusiv somn. Bolnavii nu trebuie inui n cas i pot fi angrenai pentru munci care se pot face din crucior. Uneori bolnavul poate merge 5 m cu ajutor bilateral. Practic bolnavul triete 12 ore din 24 pe crucior, putnd iei cu el oriunde singur. Pacienii ncadrai n acest grad au cel puin dou sisteme funcionale afectate la nivelul gradului 4, sau mai rar avnd afectat doar sistemul funcional piramidal la nivelul gradului 5. 2 SF-4; 1 SF (py)-5 7,5 Bolnavii sunt imobilizai n crucior, manevarea cruciorului standard nu-l poate face o zi ntreag, de aceea muli au nevoie de crucior motorizat. Bolnavii nu pot face dect civa pai i aceia cu ajutor bilateral. 8.0 Bolnavii imobilizai la pat dar cu folosirea eficient a braelor. De obicei ei se pot hrni singuri i i efectueaz o parte a toaletei. Ei pot s stea n ezut o mare parte a zilei, lucru care este i indicat pentru a preveni unele complicaii. Dup KURTZKE, bolnavul intuit la pat nu nseamn poziie obligator orizontal. De aici i unele confuzii n ceea ce privete cerinele de ncadrare n EDSS-8. Astfel, gradul 8.0 trebuie definit: necesitatea ca pacienii intuii la pat s poat fi pui n scaun sau pasiv n crucior o mare parte a zilei. Privind afectarea sistemelor funcionale, aceti bolnavi au afectat la nivelul gradului 4 mai multe sisteme. mai multe Sf-4 8,5 Bolnavii imobilizai la pat aproape toat ziua. Ei nu suport o perioad prelungit s stea n crucior sau pe scaun, mnnc cu ajutor, i fac toaleta cu ajutor, putnd s-i utilizeze parial unul sau dou membre superioare. Atingerea sistemelor superioare sunt la fel ca i la gradul 8.0, dar n aceast grup i pot efectua unele funcii de autontreinere, mai puin dect la gradul 8. 9.0 Imobilizai la pat, fr ai putea utiliza membrele. Pacienii pot comunica eficient, pot mnca cu ajutor dar nu pot prsi patul. Fiecare sistem funcional din cele opt descrise este afectat la nivelul patru sau mai mult, deci fiecare SF-4 sau mai mult. 9,5 Pacienii sunt intuii la pat total neputincioi, nu pot comunica eficient, nu pot mnca i nu pot nghii. Toate SF >4
167

10.0 Deces datorat SM. Acest deces poate fi acut, datorat implicrii trunchiului cerebral, insuficienei respiratorii; sau deces survenit ca o consecin a strii cronice de imobilizare la pat, care poate genera pneumonie terminal, septicemii, uremie, inaniie. Se exclud cauzele decesului survenit n cursul unei alte boli. nainte de deces, pacientul este ncadrat deobicei n gradul 9, mai rar n gradul 8. Departajarea bolnavilor de SM n aproape douzeci de grupe este foarte util mai ales n studii de cercetare. Practic, noi considerm c ncercarea lui KURTZKE de a combina unele grupe ca de exemplu 5 i 6 sau 7-8-9, este binevenit pentru clinicieni. KURTZKE descrie gruparea 56 astfel: pacienii nu sunt deobicei intuii la pat i n cas, putnd umbla. Rareori este posibil o zi cu norm ntreag de munc, fr msuri speciale. Exist n general o oarecare deteriorare n activitile cotidiene obinuite. La aceti bolnavi sunt mai sever atinse sistemul piramidal i cerebelos, urmat de sindromul senzitiv i cel al trunchiului cerebral. Gruparea gradelor 7-9 pe scala KURTZKE cuprinde bolnavi sever atini de boal, care sunt aproape invariabili limitai la scaunul cu rotile sau la pat. Sunt implicate mai ales funciile ce au de-a face cu deplasarea. Cu ct bolnavul nainteaz de la gradul 7 spre 9 are afectat mai mult funciile legate de deplasare i micare, ajungnd la gradul 9 cu pierderea micrilor i pentru membrele superioare. Dr. C. VANEY, medicul ef de secie de la Clinica de Altitudine MONTANA din Elveia, clinic specializat pentru tratamentul recuperator al SM, mparte bolnavii n 5 grupe. Aceast mprire este mult mai bun pentru un clinician care se ocup cu recuperarea bolnavilor de SM, putnduse evidenia mai bine evoluia bolnavului n contextul multiplelor proceduri de recuperare din aceast clinic. De asemenea procedurile de tratament recuperator se pot grupa i standardiza pe grupe de bolnavi, astfel C. VANEY mparte bolnavii n: Grupa A - bolnavi care nc lucreaz normal sau parial, putndu-se deplasa bine pe 100 de m; Grupa B - bolnavii cu mers dificil, deplasarea putndu-se face numai cu mijloace auxiliare; Grupa C - bolnavii fixai n crucior rulant, dar capabili de a face un transfer singur; Grupa D - bolnavii fixai n crucior rulant, avnd nevoie de ajutor pentru transferul lor; Grupa E - bolnavii cu impoten funcional n toate domeniile de activitate cotidian.
168

Aceast clasificare, bazat mai mult pe funcia motorie, ajut pentru organizarea recuperrilor ntr-un centru specializat pentru SM, aa cum este clinica din MONTANA. n practic se mai ntlnesc i alte modaliti mai simple, de apreciere a evoluiei SM. Astfel CHOFFLON (1993) descrie i alte modaliti ale aprecierii stadiului SM i a evoluiei ei. O modalitate este indicele activitii membrelor superioare, care are patru grade. nainte de aprecierea gradelor este necesar s se tie dac bolnavul este dreptaci sau stngaci. Gradul 0 - normal Gradul 1 - bolnavul are discrete probleme de coordonare la scris, desen i cusut; Gradul 2 - bolnavul are probleme moderate de coordonare, avnd scrisul necitibil; Gradul 3 - bolnavul are probleme severe de coordonare, neputnd s se alimenteze, avnd atinse sever membrele superioare. Aceast modalitate se poate folosi la bolnavii care au atins de boal cu preponderen sistemul de coordonare. O modalitate simpl de apreciere a strii de evoluie a SM este aprecierea mersului n exterior, apreciere care se face n patru grade: 1 - mersul este posibil fr sprijin; 2 - mersul posibil cu sprijin unilateral; 3 - mersul posibil cu sprijin bilateral; 4 - bolnavul se deplaseaz numai cu crucior rulant. O alt apreciere a evoluiei SM este msurarea timpului i descrierea mersului pe o anumit distan. CHOFFLON (1993) folosete distana de 8 m, iar VANEY (1993) 10 m. n afara cronometrrii timpului necesar parcurgerii acestei distane se descrie aspectul mersului precum i necesitatea de a fi sau nu ajutat bolnavul. Este o metod extrem de simpl aflat la ndemna tuturor medicilor, putnd fi practicat oriunde, bineneles la bolnavii care se pot nc deplasa i au atins sistemul funcional motor (piramidal). O ultim modalitate pe care o descriem i care ni se pare subiectiv, este impresia medicului sau a pacientului. Metoda are 7 grade: 3 pentru agravare, 3 pentru ameliorare i 1 care arat starea neschimbat. Iat grupele acestei modaliti: 1 - foarte agravat 2 - agravat 3 - puin agravat 4 - neschimbat 5 - puin ameliorat
169

6 - ameliorat 7 - mult ameliorat Toate aceste modaliti, n primul rnd scala lui KURTZKE, ne d posibilitatea de a ncadra bolnavul pe tot timpul evoluiei bolii, ntr-o form clinic de SM i s apreciem gradul de invadilitate. Scala lui KURTZKE apreciaz n primul rnd semnele neurologice ale SM i invaliditatea, create de aceasta. Federaia Internaional a Societilor de SM ncearc s stabileasc i s testeze o scal tripartit, care s fie comun n toate centrele de SM. Acast schem tripartit urmeaz s cuprind n afara scalei neurologice o scal pentru nregistrarea invaliditilor sau a deteriorrilor fizice i o scal pentru nregistrarea influenei socio-economice a bolii. Aceast schem urmeaz schema recomandat de OMS pentru clasificarea consecinelor bolii n funcie de anomalii neurologice, invaliditi i handicapuri. La o ntrunire de la Stockholm s-a considerat c pentru ceea ce OMS numete deteriorare neurologic, scala KURTZKE din 1983, plus sistemele funcionale descrise, este cea mai adecvat pentru a fi universalizat. A fost dovedit n multe studii larga utilizare a aceste metode. Pentru deteriorrile sau invaliditile fizice rezultate din boal a fost divizat o scal a incapacitii, un termen deliberat selectat, deoarece n-a fost nc nsuit de nici o alt schem. Influena social, dup OMS, handicapuri a fost analizat prin ceea ce s-a numit o scal socio-economic. Att scala invaliditilor fizice ct i a handicapurilor socio-economice au fost supuse multor revizuiri, mai ales cea socio-economic. Dup eforturile depuse de Federaia Internaional, pn la urm se va gsi o schem tripartit comun. Evaluarea i gradarea afectrii neurologice este important pentru aprecierea evoluiei bolii, dar i pentru stabilirea gradului de eficien a schemelor de terapie, fie individual, fie n cazul unor loturi de bolnavi din trialuri ce exploreaz noi terapii sau noi valene ale medicamentelor deja folosite. Este dificil folosirea unei singure scale care s poat evalua i grada complexitatea manifestrilor clinice, motiv pentru care au fost elaborate diverse scale ce ncearc s cuprind selectiv unele manifestri clinice. Cea mai folosit scal este Scala KURTZKE sau KURTZKE EXPANDED DISABILITIU STATUS SCALE (EDSS). Aceasta a rmas de peste 40 de ani cea mai folosit scal de apreciere global a disabilitii i invaliditii bolnavilor cu SM, fiind posibil o evaluare satisfctoare pe multiple planuri clinice a acestora. Scorul pe scalele de afectare a funciilor neurologice (SAFN) analizeaz separat funciile piramidale, funciile cerebrale, funciile de trunchi
170

cerebral, funciile senzitive, funciile urinare i a intestinului, funcia vizual, funcia cerebral-mental i alte funcii. Aceste dou scale sunt expuse mai sus. Un colectiv de experi europeni a ncercat o adaptare a scorului EDSS pe o scal de 10 puncte, care a generat EDMUS Grading Scale, o scal relativ simpl, dar cu unele elemente mai precis exprimate fa de EDSS. O alt scal folosit din ce n ce mai frecvent la bolnavii cu SM i n trialurile internaionale este o scal compozit relativ simpl numit Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC), care a fost elaborat de un colectiv internaional de experi i cuprinde trei componente majore: a) evaluarea capacitii ambulatorii, test care const n media de secunde a 2 ncercri de a parcurge n mers 7,6 metri; b) evaluarea performaei motorii i proprioceptive, ct i a eventualei ataxii a membrelor superioare; c) evaluarea performanelor cognitive. Datele obinute la cele trei evaluri se introduc ntr-o formul, obinndu-se scorul Z, care este numrul unitilor de deviere standard al unui bolnav pe o scal, deasupra sau sub scorul mediu al unei populaii standardizate. n afar de aceste scale globale exist numeroase scoruri i scale de evaluare a bolnavilor cu SM, n funcie de parametrii clinici, care se doresc a fi evaluai n amnunt dup cum ar fi: scala de evaluare a afectrii neurologice, scale pentru evaluarea dizabilitii, scale pentru evaluarea calitii vieii n SM, teste pentru evaluarea psihologic i cognitiv, evaluarea funciei vizuale, evaluarea tulburrilor de sensibilitate subiective, etc. n evoluia unei SM, de mare importan este studiul factorilor care precipit sau agraveaz boala. Dup STAMATOIU i colaboratorii (1989), acetia ar fi factorii alergizani, boli infecioase intercurente, unele vaccinri, intervenii chirurgicale, traumatisme fizice, stressul psihic i factori climaterici, dintre care expunerile ndelungate la soare, i curele balneare termale intensive, sunt de subliniat. n ultima perioad, studiul formelor benigne ale SM preocup tot mai muli cercettori i clinicieni. Aceasta i datorit credinei c exist unele particulariti anatomice, fiziopatologice etc, care, dac ar fi favorizate, am putea influena evoluia bolii, n sensul opririi evoluiei progresive i rapide. Aceste particulariti ar fi acelea care apar n formele benigne ale SM. Sunt foarte important de consemnat factorii care ne pot face s prognosticm dac forma de SM va evolua benign sau, dimpotriv, prevestesc o form evolutiv, progresiv sau chiar acut.
171

Poate prea ocant s asociez calificativul benign, SM, ntruct aceast boal este resimit de ctre pacieni i un mare numr de medici ca o afeciune nainte de toate catastrofal, conducnd la o invaliditate sigur. Totui, posibilitatea existenei unei forme benigne, a fost recunoscut nc de la descrierea ei clinic de ctre CHARCOT. De asemenea, nu se ntmpl foarte rar stagnri complete ale bolii, care dau sperana unei vindecri definitive. n realitate, caracterul derutant i imprevizibil al SM cu forme autentic benigne i opuse formelor rapid invaliditante, este cel care reprezint o problem nc nerezolvat pentru neurologii ce caut s stabileac un prognostic, care s-i ajute n stabilirea unui tratament. Definiia formei benigne a SM este arbitrar, retrospectiv i variabil n funcie de autori. WEINSHENKER i colaboratorii (1989) ar dori s rezerve termenul de form benign SM a crei evoluie a artat mai puine repercursiuni asupra vieii cotidiene pe timpul ntregii durate a bolii, adic dup o observare de mai mult de 30 de ani. Cei mai muli autori se refer la evoluia bolii n cursul primilor 10 15 ani. Ei consider ca benigne SM mai puin invalidante n timpul acestei perioade; care n-au mpiedicat viaa socio-profesional, cu o bun autonomie a mersului, n opoziie cu istoria natural a bolii, pe care dorim s-o amintim puin. Puine studii recente au fost publicate cu referire la serii importante, la grupe omogene de boli urmrite o perioad suficient de mare, pentru a permite aprecierea evoluiei naturale a acestei boli. Interpretarea datelor publicate despre evoluia SM trebuie s ia n considerare faptul c studiile bazate pe cazurile urmrite n mediul spitalicesc expun la riscul de a seleciona bolnavi atini cel mai sever, i deci de a oferi o informare mai pesimist a acestei afeciuni. Pe de alt parte, studiile, pornind de la pacienii urmrii n ambulator de ctre neurologi, pot s nu cunoasc formele cele mai benigne (care nu se prezint la control) i formele cele mai severe ale pacienilor cu SM care se adreseaz mai mult spitalelor. Trebuie, de asemenea, s inem seama de originea geografic a populaiei, care trebuie s fie omogen, de prescripiile terapeutice eventuale, care pot s fi modificat cursul natural al bolii, de progresele n mijloacele de diagnosticare, (rezonan magnetic nuclear permite afirmarea mai precoce i mai sigur a diagnosticului SM). Aceste dificulti explic faptul, c istoria natural a SM nu este nc perfect cunoscut. Dou studii, pe care le-am avut la ndemn, merit s fie amintite, cci ele aduc informaii utile pentru a situa locul formelor benigne n istoria natural a SM.
172

Primul studiu este cel al lui CONFAVREUX C. i colaboratorii (1980), care raporteaz experiena Serviciului de Neurologie din Lyon, privitoare la 349 de pacieni (140 brbai i 109 femei), urmrii n medie 9 ani. n acest lot, 82% au avut debutul bolii la o vrst medie de 30 de ani; 18% au avut de la nceput o evoluie progresiv, boala acestora debutnd mai trziu, la vrsta medie de 38 de ani. Considernd evoluia global a bolii, 50% din bolnavi prezentau cel puin o invaliditate moderat (dificulti de mers, care este, totui, posibil cu un mic sprijin), dup 6 ani de evoluie; o invaliditate sever (imobilizai n scaun cu rotile sau n pat) dup 18 ani de evoluie i n sfrit 50% muriser dup 30 de ani de evoluie. Apoximativ 50% din bolnavi au avut o evoluie benign, definit printr-o invaliditate discret dup 1015 ani, sau o evoluie moderat dup 1520 de ani. Al doilea studiu este cel al lui WEINSHENKER C. i colaboratorii (1989) efectuat n Canada. Studiul este longitudinal, pornind de la o populaie, lund n considerare ansamblul SM diagnosticate n spital sau nu, i cuprinde 1099 bolnavi. Raportul formelor atenuate sau cu recidive i al formelor progresive la nceputul bolii este acelai cu al studiului francez din Lyon. Considernd evoluia global, studiul canadian aduce rezultate mai optimiste dect cel al studiului francez, ntruct timpul mediu pentru a atinge o invaliditate moderat este de 15 ani n studiul canadian; pentru a atinge o invaliditate sever, de peste 40 de ani, iar mortalitatea apare mai mic, ntruct 88% din bolnavi au o speran de via mai mare de 40 de ani. Dnd definiiei formelor benigne criterii mai restrictive, WEINSHENKER C. consider c aproximativ 10% din SM vor avea o invaliditate discret dup 21 de ani de evoluie sau o invaliditate moderat dup 35 de ani. Aceste diferene de apreciere a frecvenei formelor benigne i deci ale gravitii generale ale bolii se regsesc i n alte studii, variind dup cum n studiile respective este vorba de un studiu epidemiologic, care pornete de la o populaie general (ca n studiul canadian), sau de un studiu pornind de la pacieni urmtii n mediul spitalicesc (ca n studiul francez). Astfel, n seriile spitalizate, se estimeaz c 15 pn la 30% din SM au pstrat posibilitatea de a merge fr ajutor i de a lucra pn la 15 ani dup nceputul bolii. Aici amintim studiile lui: Mc. ALPINE D. (1961); BONDUELLE M. (1979); BAUER H. (1965); KURTZKE F. (1977). n studiile epidemiologice ale lui PERCY A. K. (1971); SHEPPER D. (1979); POSER S. (1981), procentajul acestor pacieni mai puini invalidai dup 1015 ani de la nceputul bolii, atinge pn la 50%.
173

Oricum ar fi, o evoluie blnd a acestei boli, este departe de a fi o excepie. Este o realitate ce trebuie cunoscut, luat n considerare n momentul deciziei terapeutice i cu ocazia ncercrii unui nou tratament, de unde necesitatea de a ncerca s recunoatem formele benigne mai bine de la nceput. n aceasta const necesitatea dezbaterii prioritare la recu-noaterea unor factori, ce permit precizarea unei forme benigne de SM. Care sunt factorii clinici i biologici prevestitori ai benignitii? Numeroase studii i-au propus s determine parametrii clinici ce ar putea fi indicatori ai unei evoluii benigne a SM. Dei consensul nu este total, un anumit numr de parametri au fost reinui. Vrsta debutului bolii este judecat ca un factor de prognostic. Un debut precoce este, pentru unii autori, un indiciu de prognostic mai bun (VISSCHER B. i colab., 1984; THOMPSON A. i colab., 1986). Mai ales destul de tardiv, dup 40 de ani, este un factor de prognostic ru (MLLER R. 1951; LEIBOWITZ U. i colab., 1969; DETELS R. i colab., 1982; CLARK V.i colab., 1982; VERJANS E. i colab., 1983). Toi autorii sunt de acord n a confirma influena modului evolutiv asupra prognosticului bolii. Formele evolund n pusee au un risc de sechele definitive de gravitate mai mare. Ele se opun formelor continue i remitente progresive (n special cnd faza progresiv apare precoce n derularea bolii) care au un potenial evolutiv mai mare, cu apariia unui handicap moderat sau sever, ntr-un timp de 3 ori mai scurt dect se observ la formele de gravitate mijlocie. Astfel, necesitatea de a folosi un suport pentru mers este observat n medie dup 15 ani de evoluie, dar n mai puin de 5 ani n formele progresive de la nceput. Se pune ntrebarea, care este tabloul clinic al SM, favorabil benegnitii? Nevrita optic retrobulbar ar fi prognosticul cel mai bun, dac este urmat de o lung atenuare iniial. Un debut prin simptome senzitive ar fi un indiciu al unei evoluii puin severe. Dincolo de debut, se cunosc forme senzitive ale SM, caracterizate prin parestezii i anestezii cutanate localizate, survenind prin pusee bine individualizate i care rmn benigne pe tot parcursul evoluiei lor. Durata primei remisiuni este luat n considerare n aprecierea benignitii. Cu ct este mai lung prima remisiune, cu att prognosticul este mai bun, dar acest parametru nu este reinut de LHERMITTE F. i colab., (1973). Dimpotriv, dup unii autori (THOMPSON 1951; LEIBOWITZ V. 1969), existena unei atingeri precoce deficitare, piramidal sau cerebeloas ar fi prognostic defavorabil, lucru pe care noi l infirmm prin multiplele noastre observaii clinice. n sfrit, anumii autori nu acord valoare de prognostic nici uneia din simptomele iniiale (KURTZKE i colab., 1977). Dup
174

KURTZKE i colab., importana handicapului rezidual n cursul primilor 5 ani ar condiiona evoluia n cursul urmtorilor 10 ani. Astfel formele puin evolutive la 5 ani, rmn la fel pentru 2/3 din ele, la 15 ani de evoluie. Numai 10% din ele au un handicap sever, la captul acestei perioade. Dup acelai autor, caracterul polisimptomatic al atingerilor neurologice, prezena semnelor deficitare piramidale i cerebeloase, la 5 ani de evoluie, sunt criterii de prognostic ru. n ceea ce privete frecvena recidivelor, numrul lor este interpretat n mod contradictoriu: n formele benigne numrul recidivelor este mai ridicat pentru CONFAVREUX i este mai mic pentru MC. ALPINE i THOMPSON. Studiul LCR i, n special, prezena i importana secreiei intratecale de imunoglobuline sunt lipsite de interes pentru prognostic, n cea mai mare parte a studiilor (KURTZKE, 1977; THOMPSON, 1986; VERJANS, 1983) la fel ca i studiul populaiilor limfocitare (VERJANS, 1983). n ultima perioad CHOFFLON, neurolog i imunolog, arat c formele de SM care au modificri imunologice i celulare n LCR, numite de el forme biologice active, au un prognostic mai ru. DETELS (1982) compar evoluia natural a SM n dou regiuni ale SUA, aceaa a Los Angeles-ului, zon cu prevalen mare i aceea a Washingtonului, zon cu prevalen mai mare. Acest autor observ c severitatea SM apare mai marcat n zona Washingtonului. Se poate sublinia importana i influena originii geografice asupra evoluiei SM. O problem important n ceea ce privete legturile ntre tipul de histocompatibilitate i SM, este aceea a prognosticului. ntr-un studiu al lui MADIGAND M. i colab. (1982), rezultatele obinute, tindeau s fac legtur ntre fenotipul HLA DR i forma clinic a SM. Astfel, HLA DR2 aprea mai frecvent n formele benigne cu evoluie remitent, iar HLA DR3 prea corelat cu formele severe de evoluie progresiv, mergnd pn la a sugera posibilitatea a 2 zone evolutive de SM, legate de haplotipuri HLA diferite. Dup aceasta au fost publicate i alte rezultate, multe contradictorii. n special noiunea unei evoluii diferite printre gemenii monozigoi, unul putnd s aib o form benign i cellalt o form sever, a fost interpretat ca un argument mpotriva determinismului genetic, al severitii SM. EDAN G. i SABOURAUD O. (1991) au ncercat s aleag criterii mai restrictive pentru a separa forma benign de forma sever. Printre cei 350 de pacieni urmrii cu regularitate au selecionat, dup criteriile propuse de WEINSHENKER, 26 de forme benigne, definite ca avnd o invaliditate discret dup cel puin 20 de ani de evoluie i 29 de forme severe, definite printr-o invaliditate sever nainte de 5 ani de evoluie.
175

S-a comparat apoi frecvena diferiilor antigeni HLA DR definit serologic. Nici o diferen semnificativ n-a mai fost atunci regsit. Totui, OLERUP (1989), studiind polimorfismul HLA DR i HLA DQ la nivel genomic a scos n eviden o cretere a frecvenei anumitor haplotipuri n forma progresiv a SM i o cretere a frecvenei altori HLAtipuri n forma remitent, afirmnd, n concluzie, existena unor entiti evolutive diferite de SM, pe baza metodelor HLA. Importana acstei probleme nu este att practic, (diagnosticul previzibil de severitate), ct teoretic, pentru a descoperi mecanismele care comand severitatea sau benignitatea i apoi, pentru a le putea controla ori folosi. Dup perfecionarea metodei rezonanei magnetice nucleare, rmne de precizat locul acesteia n aprecierea potnialului evolutiv al SM. Puine studii au fost consacrate valorii de prognostic al imaginilor observate n RMN. Dac analiza plcilor (plaje de hipersemnale aprnd n T2) este destul de uoar la nivelul creierului, ea rmne insuficient la nivelul trunchiului cerebral i mai ales la nivelul mduvii spinrii, aceasta din motive tehnice. ntr-un viitor apropiat, ar trebui s fim n msur s evalum locul real al acestui examen, lund n considerare progresele deosebite care apar zilnic n dezvoltarea tehnicilor de imagerie. WILLOUGHBY E. i colab. (1989), au adus deja cteva elemente de rspuns, n ceea ce privete valoarea de prognostic a imaginilor observate pe RMN cerebral. Comparnd imaginile observate la 32 de pacieni avnd o form benign de SM i la 32 de pacieni avnd o form de evoluie sever, i un grup i cellalt avnd o vechime egal de aproximativ 15 ani de boal, reiese c numrul leziunilor observate n fiecare grup nu este prea diferit. n schimb modul de distribuire a imaginilor observate pare s le separe. Este vorba n majoritate de mici leziuni solitare n formele benigne, i de leziuni mari solitare sau confluente la mai mult de 70% dintre ele, n formele de evoluie severe. Acelai autor cu echipa sa, au efectuat studii seriale de RMN, odat la 15 zile timp de 6 luni, n formele de evoluie remitent i n formele progresive. Ele au artat, c activitatea bolii (apariia de leziuni noi sau creterea unei leziuni vechi) este mult mai accentuat n formele progresive. n special numrul de leziuni noi pe pacieni i pe an este estimat la 2 ani, n formele remitente (apariia de imagini noi fiind de obicei asimptomatic) i la 6 ani n formele cronice progresive. Studiile seriale de RMN permit s se prevad absena unei activiti n termen scurt. Astfel, absena de evenimente noi de RMN separate odat la 15 zile timp de 3 luni, permite s se prevad cu 1 lun probabilitatea absenei de noi leziuni n urmtoarele 3 luni. Este vorba aici de o previziune nc scurt i de un protocol de supraveghere
176

foarte greu, care nu poate fi realizat dect pe un numr restrns de pacieni, n cadrul unor cercetri clinice. Putem spune n concluzie c formele benigne de SM exist. Frecvena lor este de oridinul 10% dup criteriul WEINSHENKER, adic prin absena unei invaliditi care s afecteze viaa social dup 30 de ani de evoluie. Ele debuteaz mai ales la subiecii tineri ntre 20 i 30 de ani i prezint un profil clinic special, evoluie prin pusee, manifestndu-se, mai ales, printr-o nevrit optic i simptome senzitive n timpul primilor 5 ani ai boli. Trebuie insistat asupra incertitudinii care persist n recunoaterea cu prioritate a acestor forme benigne. Pot exista totui schimbri dramatice, dup ani ntregi de evoluie benign, un puseu poate antrena o invaliditate sever i definitiv, sau poate declana o progresie continu, conducnd la un handicap i la pierderea autonomiei. n afar de formele benigne ale cror prognostic este bun, trebuie s amintim i prognosticul formelor severe. Aceasta depinde de foarte muli factori, inclusiv de factorul socio-economic. Dac bolnavii au posibiliti socio-economice bune i pot fi bine ngrijii la domiciliu sau prin diferite alte forme de ngrijire organizate, (centre de zi, centre de noapte, etc) prognosticul advitam poate fi mbuntit i la formele mai severe. Formele maligne (acute), descrise de muli autori (SCHAPIRO, 1990) au un prognostic foarte rezervat i deseori infaust. Foarte mult depinde prognosticul SM de prezena sau nu a complicaiilor. Aceste complicaii sunt: septice, trofice, vasculare i osoase. Complicaiile septice cele mai frecvente sunt infeciile urinare, datorate reteniilor cronice vezicale, a sondajelor repetate cu sonde neadecvate, imobilizrii la pat. Cu timpul, datorit infeciei urinare cronice, apare pielonefrita cronic, litiaza renal care accentueaz i ea infecia, toate acestea ducnd la insuficien renal, o cauz frecvent a decesului la bolnavii cu SM. Tot datorit imobilizrii prelungite pot aprea infecii bronho-pulmonare i escare care se pot suprainfecta. Complicaiile trofice constau n hipotrofie sau atrofie a musculaturii i tegumentelor etc, care cu timpul fac ca bolnavul s nu mai poat face nici o micare. Lipsa micrii duce la blocarea articulaiilor, care devin foarte dureroase la orice tentativ de micare. Aceste dureri se suprapun peste durerile osoase surde i permanente datorate osteoporozei instalate tot ca o consecin a lipsei mobilizrii. De fapt, lipsa micrii i imobilizarea la pat creaz staz aproape n toate organele putnd s apar complicaii de tot felul, la nivelul lor. Complicaiile vasculare constau n tromboze, tromboflebite, embolii la nivelul ntregului arbore vascular. Aceste complicaii pot ele crea, n plus, diferite handicapuri neuromotorii sau chiar moartea bolnavului.
177

CAPITOLUL IV

TRATAMENTUL CLASIC AL SCLEROZEI MULTIPLE (SM)

A. Alimentaia n SM B. Tratamentul etiopatogenic al SM C. Tratamentul de recuperare n SM 1. Tratamentul simptomelor sechelare din SM 2. Fizioterapia n SM 3. Terapia ocupaional n SM 4. Educaia bolnavului cu SM i a familiei sale 5. Organizarea terapiei recuperatoare nSM 6. Costurile SM

Evoluia unui numr destul de mare de SM, am vzut c este benign. Pe de alt parte, se tie c tratamentul etiologic n SM nu exist, ntruct nu se cunoate etiologia bolii. n cazurile benigne, rolul medicului va fi de a calma i de a trata simptomatic puseele. n cazurile mai grave, el va trebui s ajute pacientul s se adapteze la handicapul lui progresiv i s fie alturi, de-a lungul tuturor tulburrilor cauzate de boal, n viaa cotidian, familial i profesional. Aceast ngrijire global este cu att mai uoar i mai puin costisitoare cu ct boala a fost explicat de ctre medic i neleas de ctre pacieni i familia lor. La ora actual prin tot ceea ce face medicina n domeniul SM se ncearc prevenirea puseelor, tratarea lor, prelungirea remisiunilor, tratarea complicaiilor ce pot aprea, tratamentul simptomatic i adaptarea ct mai bun la handicapul lor, care uneori este mai progresiv. Aceste deziderate se urmresc ncepnd cu tratamentul igieno-dietetic i terminnd cu tratamentul recuperator al bolnavului cu SM. La ora actual toate aceste metode terapeutice, care fac viaa bolnavului de SM mai uoar, sunt cuprinse sub denumirea de management n SM.
178

Vom trece n revist toate aceste metode ncepnd cu regimurile alimentare n SM continund cu tratamentele medicale cunoscute azi, cu organizarea sanitar i preul de cost al tratamentului n centrele medicale pentru SM i terminnd cu metodologiile folosite de a atrage bolnavul de SM s participe activ la toate aciunile care-i fac viaa mai aproape de normal. A. Alimentaia n SM. JUDY GRAHAM (1983) n cartea ei SM o boal a civilizaiei evideniaz c SM este mai frecvent n rile unde se consum multe grsimi animale. Ea numete aceste ri zone ale civilizaiei, berii i untului i cuprind SUA, Canada, Anglia, rile Scandinave, Belgia, Olanda, Germania, Nordul Franei i Elveiei, Australia, Noua Zeeland. n zonele unde consumul de grsime animal este mai mic n detrimentul consumului de uleiuri vegetale i de pete, zone denumite ale vinului i uleiului, SM este mai puin rspndit: Spania, Italia, Sudul Franei, Grecia, Africa de Nord. Autoarea nu face nici o legtur ntre SM i producerea berii, respectiv a vinului. Studii efectuate pe teritoriul unor ri (Elveia i Norvegia) scot n eviden c n zonele agricole productoare de lapte, unde se consum multe grsimi animale, incidena SM este mult mai mare dect n zonele rii unde consumul acestor grsimi animale este mai mic, ele fiind nlocuite, de exemplu n Norvegia, cu consumul de produse din pete. n numeroase studii s-a urmrit, independent de sectorul geografic, relaia dintre SM i grsimi. S-a stabilit c persoanele atinse de SM au probleme la nivelul asimilrii grsimilor, avnd un deficit de acizi grai eseniali. Lipsa acestor acizi perturb metabolismul sistemului nervos. De asemenea, grsimile animale au un efect nociv asupra bolnavilor, diminund oxigenarea esuturilor i organelor acestora. Acizii grai eseniali sunt necesari persoanelor atinse de SM, ei servind la creterea i refacerea esutului nervos i la meninerea structurii sale. Unele studii au artat c substana alb din sistemul nervos al bolnavilor cu SM, este srac n acizi grai eseniali. Acest fapt face ca mielina din substana alb a acestor bolnavi s fie mai vunerabil la unele agresiuni intra- sau extrinseci. Alte studii pe bolnavi cu SM au artat c alturi de mielin, n globulele roii i albe, n plachetele sanguine lipsesc n aceeai msur acizii grai eseniali i mai ales acidul linoleic. Acizii grai eseniali joac un rol fundamental n toate membranele celulare ale corpului. De cantitatea acizilor grai eseniali coninui n celule depinde elasticitatea i flexibilitatea membranei celulare. Se prea poate c
179

activitatea limfocitelor depinde de starea membranei celulare i exist riscul de comportament diferit al acestor limfocite, dac membrana lor conine mai puin acid linoleic, cum de fapt se ntlnete n SM. Acest fenomen are influen asupra proprietilor imunologice ale limfocitelor. Sunt dou familii de acizi grai eseniali foarte importani pentru tinerii atini de SM. Prima familie este constituit de acidul linoleic i derivaii si. n termeni biochimici, ea se cheam familia Omega 6. A doua familie este aceea a acidului alfalinoleic i derivaii si, biochimitii denumind-o familia Omega 3. Alimentele bogate n acid linoleic sunt: uleiul de floarea soarelui, uleiul de porumb, ficatul, rinichii, creierul, carnea slab, leguminoasele. Alimentele bogate n acid alfalinoleic sunt: legumele verzi, petele, (uleiul de pete), scoicile i uleiurile de leguminoase. Printr-un proces biochimic complex, cele dou familii de acizi eseniali grai se transform astfel: acidul linoleic n acid arachidonic iar acidul alfalinoleic n acid cervonic (servonic). Acidul arachidonic joac un rol vital n structura celulelor sntoase i contribuie la producerea de prostaglandine. El poate interveni n reglarea sistemului imunitar. Prostaglandinele au proprieti analoge cu cele ale hormonilor, dei nu sunt secretate de glande specializate. Ele sunt produse i utilizate foarte prompt cnd este nevoie de ele. Utilizarea lor este foarte scurt. Prostaglandinele joac dou roluri bine precizate n relaia cu SM: ele intervin n aglutinarea plachetelor sanguine i n reglarea sistemului imunitar. n cazurile de SM s-a demostrat c plachete sanguine se aglutineaz anormal. S-a demonstrat c acizii grai eseniali din care se formeaz prostaglandine, intervin n normalizarea aglutinrii plachetelor sanguine la bolnavii atini de SM. Este de demonstrat intervenia sistemului interimunitar n patogenia SM. Cecetrile efectuate au emis ipoteza c prostaglandinele care regleaz sistemul imunitar se gsesc n cantitate prea mic n organismul persoanelor atinse de SM. Prostaglandinele, fiind n cantitate mic, ar influena negativ activitatea limfocitelor T i a limfocitelor supresoare. Cercetrile au demonstrat c supresia se gsete n cantitate foarte mic n organismul bolnavilor de SM n momentul unui puseu. Se tie c prostaglandinele au efect inhibitor asupra limfocitelor, care pot ataca mielina din sistemul nervos central. Iat cum, lipsa prostaglandinelor datorat lipsei din alimentaie a acizilor grai eseniali poate, pe deoparte s lase limfocitele agresive s atace mielina, iar pe de alt parte lipsa lor duce la scderea elementelor limfocitare supresive, care ajut organismul n aprarea imunitar. FIELD E. J. a efectuat un studiu cu privire la efectul acidului linoleic asupra limfocitelor bolnavului cu SM. El a demostrat c acest acid esenial
180

neutralizeaz aciunea de distrugere a limfocitelor asupra mielinei din sistemul nervos central. Au mai existat i alte cercetri i aproape toi au concluzionat c acizii grai eseniali au proprietatea de modificare a tuturor membranelor anormale (bineneles i a mielinei) putndu-le face s revin la normal n mai puin de 1 an. Pornind de la toate aceste cercetri i experimente s-au creat diferite regimuri alimentare pe care ar fi trebuit s le foloseasc bolnavii de SM. Astfel exist regimul srac n grsimi al lui SWANK, regimul bogat n acizi grai eseniali al lui Dr. CRAWFORD, regimul Dr. PAUL EVERS, regimul lui ROGER MAC DOUGALL, regimul RITEI GREER etc. Regimurile alimentare dietetice (unele) inhib reaciile antigen-anticorp. Regimul doctorului neurolog american ROY SWANK conine minimum patru linguri de uleiuri eseniale pe zi, persoanele care au o activitate fizic pot lua pn la 810 lingurie pe zi. Uleiurile pot fi de floarea soarelui, soia, porumb, pete. Alimentele autorizate fr restricie sunt: albuul de ou, petele, crustaceele, carnea de pui fr piele, laptele degresat, brnzeturile albe, iaurtul fcut din lapte degresat, pine integral, cereale, orez, pateuri, fin de mlai, toate fructele proaspete, toate legumele proaspete (sau congelate), dulcea, miere, prjituri, sucuri i siropuri naturale, gelatin, ceai, cafea, buturi gazoase i alcoolizate moderat. Uneori, listei i s-a adugat i margarina preparat din vegetale. Alimente interzise sunt: lapte gras, smntna, unt, ngheat, brnza gras i toate produsele lactate care conin grsimi animale, margarina sintetic solid, ciocolata, unt de cacao, nuca de cocos (uleiuri de nuc de cocos i palmier), cacao, biscuii, cipsuri, sticksuri, preparatele i semipreparatele din carne, conservele, toate supele cu crem sau produse lactate. Sunt alimente autorizate n cantitate moderat, adic s nu conin toate la un loc mai mult de 3 linguri de grsime pe zi. Aici pot intra: ficat, rinichi, limb, ou, inim, carne de fazan, iepure, vac, ra, gsc i chiar porc n cantitate de 60 gr/zi. Regimul trebuie completat cu vitamina E sub form de capsule sau germeni de gru, o lingur de ulei de pete pe zi i o capsul de multivitamine i sruri minerale. Observm c acest regim nu este de tip vegetarian, aportul de proteine fcndu-se prin consumul de carne roie, pete, ou, crustacee, carne de pui fr piele. Aceste produse cu carne trebuie s fie consumate mai puin de 5 zile pe sptmn. Alcoolul este permis n cantitate mai mic. Se recomand o or de odihn pe zi mimum. n primul an, acest regim avea interzis complet carnea, numai dup aceea s-a permis maximum 100 grame de carne pe zi (carne de viel, miel, i porc).
181

Regimul Dr. MICHAEL CRAWFORD, biochimist n Londra, i are originea n numeroasele sale cercetri asupra acizilor grai eseniali. Regimul su a fost urmat de membrii Asociaiei de SM din Anglia (A.R.N.S.). Acest regim pornete de la ideea c SM este mai puin frecvent acolo unde populaia consum alimente mai bogate n acid alfalinoleic i derivaii si, mai precis pete. Un alt factor determinant pentru elaborarea acestui regim este acela c, creierul bolnavilor cu SM este deficitar n acizi grai eseniali, deficit care s-a gsit ulterior i n snge sau alte organe. Regimul propune s corecteze deficitul de acizi grai eseniali din sistemul nervos central, snge i sistemul imunitar. Astfel, procesele acute din SM sunt prevenite sau mai scurte. Acest regim include toate elementele vitale, proteine, hidrai de carbon, vitamine i sruri minerale. El este un regim foarte sntos care convine tuturor bolnavilor. Regimul are cteva reguli generale: 1 - Trebuie mncat cel puin 250 grame de ficat pe sptmn (bogat n acid arachidonic) 2 - Se consum cel puin 3 mese pe sptmn bazate pe pete (bogat n acid servonic) 3 - Se consum legume verzi n fiecare zi (spanac) care conine acid alfa linoleic 4 - Se mnnc n fiecare zi cteva legume crude, salate, cu ulei de smburi 5 - n fiecare zi se consum cteva boabe de in 6 - Trebuie consumate fructe proaspete n fiecare zi 7 - De preferin alimentele s fie proaspete, evitndu-se mncrurile preparate 8 - Se alege numai carnea slab 9 - Se evit grsimile animale (unt, slnin) i alimentele bogate n grsimi saturate (smntn, brnz gras, etc) 10 - Se consum cereale n ntregime i pine integral 11 - Trebuie suprimate zahrul i produsele zaharoase Alimentaia poate s conin i carne slab: cprioar, potrniche, porumbel etc. Se poate folosi i carne de animale mai puin grase crescute n ferme specializate: porc slab, viel, mgar, cal, pui de gin, gsc, iepure de cas. nainte de preparare trebuie degresat i curat de piele. De asemenea se pot consuma organe (mruntaie) ca: ficat, rinichi, creier care conin mult acid arahidonic. Carnea de pete este recomandat foarte mult mpreun cu fructele de mare (crustacee). Ideal este ca aceste preparate s fie proaspete, neconservate, se admite doar congelarea. Fructele i legumele sunt preparate proaspete i pot fi asociate (asortate) cu alte alimente de baz. Sunt posibile i cartofii, ciupercile, napii.
182

Ar fi bine ca n fiecare zi s se consume la dejun o salat cu uleiuri vegetale sau germeni de cereale. Nucile sunt recomandate pentru aportul de uleiuri. Germenii de cereale, uleiurile din germeni, i alte uleiuri vegetale sunt foarte importante n acest regim. Se recomand uleiuri proaspete sau pstrate n frigider ca: msline, porumb, soia, floarea soarelui. Pinea trebuie s fie integral. Se pot consuma i alte alimente complet naturale ca: mierea de albine, orez brun, zahr nerafinat, ou (pn la 4 ou pe sptmn). Se interzic produsele lactate grase, brnza, untul, smntna, carnea pregtit industrial, conservele, biscuiii, prjituri, cerealele rafinate. n cantiti mici se pot consuma: lapte degresat, iaurtul, brnza fr grsime. Regimul Dr. PAUL EVERS. Doctorul EVERS conduce o clinic de tratament de SM printr-un regim alimentar special. Acest regim unete, din anumite puncte de vedere, cele dou regimuri descrise nainte. Ca i la cele dou regimuri amintite, EVERS pune accentul pe acizii grai eseniali i prefer alimentele, care au la baz vegetalele, dar n plus fa de regimul lui SWANK i al lui CARWFORD, el autorizeaz laptele, produsele pe baz de lapte, brnzeturile i oule, cu condiia ca ele s fie foarte proaspete. Caracteristicile de baz ale acestui regim sunt: acordarea prioritii materiilor vegetale, majoritatea grsimilor consumate trebuie s intre n categoria acizilor grai polinesaturai i nesaturai, iar alimentele bogate n calorii sunt evitate. Alimentele recomandate ale regimului PAUL EVERS sunt: fructele crude, proaspete sau uscate, semine ntregi, nuci proaspete i netratate, legume crude care conin i rdcini, pine neintegral, miere natural, ou, lapte i produse lactate provenite direct de la animale sntoase crescute n pune, toate felurile de brnzeturi naturale fr sare i zahr, unt de ar, uleiuri vegetale, uleiuri de germeni de gru sau porumb. Alte alimente pot fi introduse numai dup o ameliorare evident a bolii. Ele sunt: carne afumat, somon proaspt, jambon crud, carne slab crud, pete de ap dulce, pregtit n aburi sau fript uor n ulei de semine, vnat, psri de curte i toate felurile de ierburi. Toate aceste alimente trebuie s fie proaspete i naturale pe ct posibil. Trebuie bine mestecate i consumate de preferin crude, se pot face salate amestecnd legume crude i fructe. Trebuie evitai hidraii de carbon rafinai, de asemenea zahrul alb, fina alb, prjiturile, biscuiii, pastele finoase, ciocolata, alimentele conservate, mutarul, oetul, zaharina, cafeaua, igaretele. Un pahar de vin sau bere este tolerat la ocazii deosebite. Dr. EVERS recomand a se bea lapte n timpul meselor. Germenii de semine reprezint unul din alimentele
183

recomandate n stadii de mici pusee. Se pot prepara germeni din gru sau orice alte semine vndute n pachete ce poart instruciuni, pentru a putea fi puse la ncolit. Prepararea grului ncolit se face astfel: se pun seminele ntr-un platou umplut cu ap seara. n fiecare diminea se picur ap pe ele. n timpul zilei se las seminele acoperite cu tifon. Seara vrsai ap pe semine. Splai seminele dimineaa, la amiaz i seara ntr-un strecurtor. Dup 3 5 zile apare un mic col verde sub fiecare smn. Abia n acest stadiu seminele se consum. Sfatul nostru este de a le consuma proaspete n fiecare zi. Pentru a avea n fiecare zi germeni proaspei trebuie pregtite mai multe platouri n diferite stadii de germinaie. Regimurile lui MAC DOUGALL i al RITEI GREER intr n categoria regimurilor de excludere. Amndou interzic glutenul, dulciurile rafinate, grsimile saturate i la amndou se adaug, n completarea alimentaiei multe vitamine i sruri minerale. Diferena dintre cele dou regimuri este c regimul RITA GREER exclude mai multe alimente. Aceste regimuri pornesc de la ideea unui medic australian, dr R. SHATIN, care susine c demielinizarea sistemului nervos este un efect secundar al intoleranei la gluten, la nivelul intestinului subire. Organismul acestor persoane nu poate digera glutenul care ar inhiba transformarea acidului linoleic n prostaglandine, substane necesare mielinizrii. n regimul MAC DOUGALL sunt interzise: toate cerealele care conin gluten i produsele sale industriale: pine, prjituri, biscuii, paste finoase etc. Sunt interzise dulciurile (prjituri, dulceuri, biscuii, bomboane, ciocolat, ngheat, buturi dulci); grsimi saturate (unt, smntn, lapte integral, brnz gras), carnea gras, sau carnea n totalitate; fructele i legumele conservate, aromele, condimentele, colorani artificiali, buturi preparate din cereale (bere, whisky, gin, etc), cafeaua. Sunt permise: cerealele, care nu conin gluten: orez, porumb, mei; legumele proaspete, fructe proaspete, uleiurile vegetale proaspete, lapte degresat, iaurt, ou, carnea slab, pete, miere de albine, fructoz, toate ierburile comestibile i aromele naturale, ceai, cafea fr cofein, cidru, ap mineral, multivitamine i sruri. Sunt absolut necesare vitaminele din grupul B, vitamina C, vitamina E, vitamina F, lecitin, alimentele bogate n zinc (ficat, rinichi, pete, fructe de mare, fructe verzi), fier (ficat, linte, piersici, fasole), magneziu (soia, nuci), seleniu (creier, inim, rinichi, ficat), mangan (nuci, ceai, legume proaspete), etc. Regimul RITA GREER este mai drastic, eliminnd laptele, oule, iaurtul, unele specii de pete, mierea, carnea slab, mruntaiele.
184

Am vzut c sunt 5 regimuri indicate n SM. n realitate ele au toate cteva pri comune: 1 - Toate exclud grsimile saturate; 2 - Unanimitate pentru pete; 3 - Legumele verzi i leguminoasele sunt bune toate 4 - Fructele proaspete, neconservate, le indic toi 5 - Sunt recomandate nucile, germenii i uleiurile de semine 6 - Nu indic nici unul hidraii de carbon i dulciurile rafinate 7 - Toate regimurile exclud tutunul ntre cele cinci regimuri exist i contradicii. Aceste contradicii ntre diferitele regimuri sunt: 1 - Glutenul coninut n cereale care este exclus n regimurile MC DOUGALL i RITA GREER, contrar celor trei regimuri; 2 - Carnea slab, ficatul i mruntaiele. Toi cercettorii le admit cu excepia RITEI GREER; 3 - Dulciurile. Toi admit mierea de albine i dulciurile brute, cu excepia RITEI GREER; 4 - Produsele lactate sunt restricionate de ctre toi cu excepia Dr. EVERS care recomand lapte i produse lactate provenite direct de la animale care puneaz; 5 - Alcoolul este tolerat de aproape toate regimurile n cantitate mic. Totui unele ridic problema alergiei la alcool, iar regimurile de excludere al lui MAC DOUGALL i RITA GREER exclud alcoolul provenit din cerealele care conin gluten. B. Tratamentul etiopatogenic al SM Exist mai multe teorii cu privire la patogeneza exact a SM. Terapiile aplicate curent, n puseele acute, sunt controversate raportndu-se variaii mari ale rspunsurilor obinute. Se poate afirma c unele variaii se datoreaz unui program de studiu slab ntocmit, dar nsui studiile clinice de ncercare terapeutic conduse cu cea mai mare acuratee, ntmpin multe dificulti, datorit mai multor factori. Mai nti, fiind c nu exist un test specific de diagnostic, ba mai mult, uneori diagnosticul este incorect. Apoi, terapia din perioada timpurie a bolii este dificil, fiindc este necesar trecerea timpului pentru confirmarea diagnosticului. n al doilea rnd boala are forme clinice multiple ce pot fi datorate sau nu unor mecanisme patogenice simultane. n al treilea rnd, n istoria natural a bolii se includ puseele i remisiunile spontane, resorbia sau stabilizarea bolii. Acest rspuns natural al bolii, ale remisiunilor spontane sau stabilizrii, se confund uneori cu rspunsul terapeutic favorabil. n acest
185

fel, multe terapii aplicate au raportat efecte favorabile, dar studiile terapeutice aplicate pe loturi mari, sau timp ndelungat au artat c erau fr efect. Puseele se pot produce n decurs de ore sau zile, rmn staionare, apoi ncep s se remit n curs de sptmni sau luni de zile. Dac exacerbarea este sever, bolnavul poate fi tratat cu medicaie imunosupresiv i antiflogistic. Unele dintre medicamentele cele mai folosite din aceast grup sunt corticosteroizii i corticotropina. Asupra acestor medicamente folosite pentru tratamentul episoadelor acute ale bolii exist deja un consens n aprecierea eficienei lor pe termen scurt, dup cum remarc majoritatea cercetrilor efectuate. Exist o unanimitate larg de opinii c acestor medicamente le revine o indicaie numai n puseele acute. Aprecirea este fondat pe aciunea lor antiflogistic, antiedematoas i imunosupresoare fa de procesul inflamator autoimun. Eficacitatea ACTH-ului a fost demonstrat att pe animale crora li s-a produs encefalomelita alergic experimental (MIHANCEA P., 1980), ct i pe un lot de 197 de pacieni cu SM, dup o metodologie care este i acum o referin (ROULLET R., 1991). ACTH, dat n doze care scad timp de dou sptmni, diminueaz intensitatea i durata puseelor. Efectul este observat dup dou sptmni de tratament, dar nici o diferen nu persist ntre grupa de bolnavi tratai cu ACTH i grupa tratat cu placebo, dup trei luni de la tratament. Nu s-a constatat nici un beneficiu al acestui tratament asupra sechelelor care pot rezulta din puseu (ROULLET R., 1991). n urma acestor studii corticoidale, mai ales cele de sintez, au fost folosite Synacthene, Cortrosyn, Tetracorsatid. Dozele optime i schemele de tratament nu sunt bine studiate. Cele mai multe protocoale de tratament, pentru puseele acute, recomand 2560 U.I. de ACTH i.m. sau n perfuzie timp de 8 ore i continuat gradat timp de 24 sptmni. Din 1983, mai multe echipe de studii au folosit pentru tratamentul SM metilprednisolonul n doze foarte mari pe cale intravenoas, doza total variaz ntre 3 i 6 grame administrate n 38 zile. Dei obinute cu un numr mic de pacieni, rezultatele indic un efect superior celui al placebolui i comparabil n intensitate cu al ACTH-ului (THOMSON A.; KENNARD C.; SWASH M., 1989). Dup GALEN MITCHELL (1993) metilprednisolunul se administreaz i.v. n doz de 5001000 mg/zi, dimineaa, timp de 5 zile. Se poate continua cu prednison 60 mg/zi, dimineaa, timp de alte 3 zile, apoi descrescndu-se cu 10 mg la fiecare 3 zile, ntr-un mod relativ rapid. Se pare c prednisonul, n acest fel, previne apariia imediat a unui nou puseu, dup ntreruprea administrrii de metilprednisolon.
186

Pe termen mediu, tratamentul cu metilprednisolon nu are efect preventiv asupra handicapului. Efectele secundare ale metilprednisolonului, dat n aceste condiii sunt minore: roeaa feii, edem al gleznelor, gust metalic n timpul perfuziei i n orele urmtoare (COMPTSON A., 1988). Punctul cel mai dezbtut n privina corticoterapiei cu metilpredninsolon este necesitatea sau nu de a completa acest tratament printr-o terapie mai clasic, timp de cteva sptmni, pentru a evita fenomenele de ricoeu, cu riscul de a obine efectele secundare clasice ale corticoterapiei. GALEN MITCHELL (1993) este mpotriva tratrii puseelor numai cu prednison luat oral, fiindc studiile de ncercri terapeutice ale nevritei optice au artat efectul favorabil al metilprednisolonului urmat de prednison oral, pe cnd acesta din urm administrat singur, a determinat creterea frecvenei apariiei puseelor (BECK R. W. i colaboratorii, 1992). Aceste terapii, pentru perioadele acute trebuie aplicate n puseele accentuate. Bolnavii pot deveni rezisteni la astfel de terapie i nu exist nici o dovad c ultima agravare s fie influenat de tratament. Efectele date de metilprednisolon i ACTH s-au studiat paralel. Un singur studiu, al lui BARNES M. P. i colaboratorii (1985), a artat c ACTH este superior, iar alte dou studii, ale lui ABBRUZZESE G. i colab. (1983) i THOMPSON A. (1989) au gsit un efect la fel de favorabil al ambelor medicaii. Considerm totui c metilprednisolonul este posibil superior, considernd c necesit o aplicare de numai 37 zile, pe cnd ACTH-ul este administrat 24 sptmni. ACTH poate fi ineficient, fiindc rspunsul cortical la ACTH nu este totdeauna consistent i se pare c nu este prompt, iar producia endogen de steroizi niciodat nu atinge nivelul recomandat n general de bolile inflamatorii autoimune. Mecanismul de aciune al corticoterapiei n SM este imperfect cunoscut, steroizii ar putea asftel s acioneze, reducnd edemul prezent n leziunile recente; printr-o aciune direct asupra conducerii nervoase n fibrele demielinizate i printr-un efect imunosupresor de scurt durat a metilprednisolonului, diminueaz secreia intratecal de imunoglobuline. Nu credem c steroizii reduc la normal bariera hemato-cerebral, alterat la bolnavii n SM n puseu acut. Un lucru n prezent este deja demonstrat. Acesta este absena de efect a tratamentului corticoid pe termen lung, asupra formelor de SM agravate progresiv. La aceti pacieni, corticoterapia prelungit nu are indicaii i trebuie abandonat neaparat, din cauza ineficienei, a efectelor secundare dar mai ales a celor metabolice.
187

Corticoterapia pe cale intratecal nu ofer avantaje, n raport cu administrarea pe cale general i nu se mai folosete, iar corticoterapia pe termen lung nu are nici un efect favorabil asupra evoluiei bolii. Metilprednisolonul n doze foarte mari, n Frana nu este folosit dect n mediu spitalicesc, dar se poate administra dup ROULLET R. (1991), n cadrul spitalelor de zi. Decizia de spitalizare depinde i ea de diferii factori, printre care pierderea autonomiei este cel mai important. Atunci cnd pacientul este tratat ambulator, este preferabil s recomandm odihna, dar aceast msur nu este bine primit i urmat de ctre pacienii ce au un handicap moderat. Se pune ntrebarea: ce pusee necesit corticoterapie? Termenul de puseu acoper situaii clinice i fiziopatologice diverse, al cror rspuns la tratament poate fi diferit. Totdeauna trebuie s tim dac este vorba de un veritabil puseu presupus de a trda apariia unei noi leziuni de demielinizare, sau de o agravare tranzitorie, provocat de factori exteriori (efort fizic, stress, creterea temperaturii etc.). n faa unei agravri funcionale de intensitate uoar sau medie, este uneori preferabil s amnm cu cteva zile decizia terapeutic, lsnd, pacientul s se odihneasc i evitnd n felul acesta s tratm prea devreme nite simptome ale cror evoluie ar fi fost oricum regresiv n mod spontan i rapid. Doar agravrile de o anumit importan i de o anumit durat justific un tratament i este uneori preferabil s nu instituim o corticoterapie pentru simple parestezii, fr ecou funcional chiar dac, pe de alt parte, cererea pacientului este presant. Deasemenea, puseele instalate progresiv pe mai multe sptmni survenind la pacienii deja purtrori al unui handicap notabil, pot anuna trecerea la o evoluie progresiv. Aa dup cum am mai spus, aceste forme de evoluie sunt mai puin sensibile la tratament i de aceea sunt formele n care riscm s vedem instalndu-se o cortico-dependen. Se pune problema, dup stingerea puseului acut n perioada care urmeaz, ce tratament de fond trebuie s facem bolnavilor de SM, tiind c administrarea prelungit a corticoterapiei nu are rol asupra evoluiei bolii, expunnd bolnavul i la complicaii introgene, n special metabolice i osoase? Alegerile terapeutice sunt stabilite dup analiza clinic a evolutivitii generale a bolii i evaluarea gravitii handicapului. Astfel indicaiile terapeutice se bazeaz aproape numai pe interogatoriu. Acesta trebuie s furnizeze rspunsuri la mai multe ntrebri: care este forma evolutiv a bolii; forma cu pusee bine conturate, sau forma progresiv? n caz c este vorba de o form progresiv trebuie tiut dac panta evolutiv este lent sau rapid?
188

De asemenea este foarte important cum este judecat agravarea handicapului de ctre pacient i anturajul lui i dac aceast agravare corespunde unei pierderi de autonomie importante (aceea a mersului de exemplu)? Practicianul poate alege trei eventualiti: 1 - Absena unui tratament de fond. Aceast atitudine este logic numai n formele benigne, n care handicapul funcional este minim sau nul, dup 1015 ani de evoluie, i permite pacientului s aib o activitate social i profesional normal. Tot n aceast grup intr i formele foarte precoce, n care nici un criteriu de prognostic nu poate nc s fie evaluat, din cauza incertitudinii diagnosticului. Instituirea unui tratament de fond nu se concepe cu ocazia unor manifestri compatibile cu un prim puseu de SM, orict de evocatoare ar fi ele. De asemenea tratamentul de fond nu se institue nici n formele progresive cu evoluie foarte lent n care agravarea funcional nu este perceptibil dect de la an la an. La toi aceti pacieni doar tratamentele simptomatice sunt indicate. 2 - Includerea ntr-o prob terapeutic controlat. Pentru a introduce ntr-o prob terapeutic controlat, trebuie s fie ndeplinite anumite condiii prealabile. Diagnosticul trebuie s fie sigur i pacientul informat pe deplin. El s fie capabil s neleag i s accepte constrngerile probelor, n special durata lor i necesitatea unui control care cuprinde aprope ntotdeauna un placebo. Evolutivitatea clinic trebuie s fie evident. n practic, doar pacienii care au pusee frecvente (unul sau dou pusee pe an, cel puin) sau o agravare progresiv rapid, cu agravarea net a handicapului perceptibil pe o perioad de aproximativ 6 luni, pot fi inclui n probele terapeutice controlate, din cadrul tratamentului de fond. Rezonana magnetic nuclear va permite, includerea pacienilor mai puini evolutivi. Constrngerile, care apas asupra probelor terapeutice controlate n SM, sunt grele i numrul pacienilor care n final vor fi inclui, este adesea mic n pofida unui grup de pornire numeros, chiar ntr-un centru specializat. 3 - Propunerile pentru tratamentul de fond. Din cauza dependenei ce o creeaz i a altor inconveniente ale corticoterapiei, singurul tratament de fond ce a artat o oarecare eficien, chiar dac imperfect cu oarecare efecte secundare, este tratamentul
189

cu imunosupresoare. Aceste medicamente putem s le propunem pentru tratamentul de fond i pacienilor a cror boal este evolutiv dar care nu doresc sau nu pot intra ntr-o prob controlat. n formele cu pusee, azathiopirina n preparatele imuran sau imurel, poate fi folosit n doz de 2,5 la 3 mg/kg corp/zi n tratament continuu pe termen lung fr efect secundar major. Supravegherea include depistarea i tratarea infeciilor eventuale, ca i practicarea controlului numrului leucocitelor sanguine, cel puin odat pe lun. Cifrele limit reinute n mod obinuit sunt de 3.000 pentru leucocite i 100.000 pentru trombocite. Posibilitatea teoretic a creterii riscului de cancer are dou consecine: acest tratament trebuie rezervat formelor rapid evolutive, cu pusee frecvente i agravare a handicapului funcional permanent; i atunci cnd a fost obinut o stabilizare a bolii, trebuie luat n considerare necesitatea ntreruperii tratamentului, lucru care se face dup 35 ani de la stabilitate. S-a dezbtut aspectul dac, uoarele efecte favorabile compenseaz efectele secundare ale tratamentului. Impresia lui D. MITCHELL (1993), este c n cazuri izolate, cu form obinuit, progresiv intermitent, s-au obinut rezultate foarte bune. Dac bolnavul are o progresie a bolii ctre o invaliditate sever n 6 luni sau 18 luni, i se poate da azathiopirin. Dac progresivitatea bolii este i mai mare, autorul de mai sus nu este de aceeai prere. Dup ROULLET (1991), n caz de evoluie progresiv rapid, ciclofosfamida (endoxan) poate fi folosit n doze mai mari pe cale intravenoas, n cure scurte de1015 zile cte 48 gr. Tratamentul necesit cel puin 23 sptmni de spitalizare. Folosirea terapeutic a acestui tratament este astzi una dintre cele mai controversate terapii n SM. S-au efectuat mai multe studii, unele cu doze mari, altele cu doze mai mici, unele studii au fost controlate, altele nu. Argumentele meninerii terapiei cu ciclofosfamid n SM nu sunt bine statuate. Mai multe studii mici controlate sau nu, n care s-a administrat per os lunar sau alternativ lunar, pe operioad mai lung de timp, au artat tendina obinerii unor rezultate favorizabile sau cert favorizabile, prin apariia unor mai rare pusee n forma de boal, cu pusee i remisiuni i o progresiune mai nceat n forma cronic progresiv. Fiind vorba de bolnavi tineri nu trebuie neglijate complicaiile tratamentului: alopecia tranzitorie a capului, cistit hemoragic, miocardit, apariia de tumori maligne, supresia gonadic i amenoree. Un tratament imunosupresiv reprezint pentru bolnavul masculin un risc grav de sterilitate temporar sau definitiv. Acest lucru trebuie s
190

constituie obiectul unei discuii sincere cu cuplul naintea nceperii tratamentului. Totui, poate fi propus o alternativ prin auto-conservarea spermei (acolo unde exist centre de conservare a spermei i ovulelor). n Frana, sperma este congelat n paiete n cuve de azot lichid la 196C, costul conservrii fiind suportat de ctre asigurrile sociale n primii trei ani, apoi trebuie s plteasc i pacientul o sum anual, fr a putea depi 10 ani. Aceast sperm, proprietate exclusiv a pacientului, este distrus la cererea sa, ori n eventualitatea decesului su. n nici un caz, dup renunarea la ea, aceasta nu poate servi la nsmnarea artificial n beneficiul altui cuplu. Ciclosporina este un metabolit fungic, ce intensific funcia supresoare a celulelor T i reduce numrul de celule T helper (Van BUREN K. T. i colaboratorii, 1982). Studiile clinice de ncercare au gsit efecte slabe favorizante la bolnavii tratai, inclusiv asupra progresivitii bolii, a frecvenei puseelor i a severitii acestora. n comparaie cu azathiopirina, eficacitatea este similar, dar ciclosporina are efecte secundare, de dou ori mai numeroase. Ciclosporina poate avea un efect sporit dac dozajul este crescut treptat de la 5mg/kg corp pe zi la 7,2 mg/kg corp/ zi, dar i efectele secundare sunt mult mai mari. Deoarece azathiopirina produce mai rar complicaii i cu acelai efect terapeutic ca i ciclosporina, D. MITCHIELL i colaboratorii (1993) cred c prima reprezint un medicament superior, iar ciclosporina s fie eventual administrat bolnavilor ce nu rspund la azathiopiran sau sunt alergici la acesta. Plasmafereza este un procedeu prin care hematiile i leucocitele se separ de plasm, aceasta din urm fiind ndepratat i nlocuit cu una nou sau cu albumin uman. Acest snge nou este reintrodus n sistemul vascular al bolnavului. Procedeul se repet de mai multe ori, la anumite intervale de timp. Acest procedeu se bazeaz pe ipoteza c plasma sanguin a bolnavilor de SM este posibil s conin anticorpi ce pot leza mielina sau ncetini conducerea influxului nervos. Odat cu ndeprtarea plasmei se ndeprteaz i aceti posibili anticorpi, obinndu-se efecte favorabile n procesul patologic din SM. n mai multe studii s-a evaluat eficacitatea plasmaferezei n SM. Dou dintre acestea nu au artat nici un rezultat semnificativ n raport cu azathiopirina. WEINER i colaboratorii (1989) au raportat stimularea retrocedrii, simptomelor n puseele din forma de boal cu pusee i remisiuni, n raport cu lotul fals tratat cu aceast metod, atunci cnd s-a administrat concomitent ACTH i ciclofosfamid. Nu s-au nregistrat rezultate pozitive clare persistente mai mult de un an. n forma cronic progresiv, KHATRI i colaboratorii (1991), au raportat rezultate pozitive prin tratament de 5 luni cu plasmaferez.
191

Se poate spune c plasmafereza produce unele rezultate favorabile prin stabilizarea bolii i scderea severitii puseelor, dar numai atunci cnd se asociaz cu medicamente supresive. Este un procedeu costisitor, repetndu-se la cteva zile sau sptmni. Pot aprea unele riscuri ca de exemplu: transmiterea de boli prin plasma schimbat. Plasmafereza ar putea fi de folos n cazurile cu pusee ce nu rspund la alt terapie sau la puseele accentuate din timpul sarcinii. Limfocitofereza este extragerea leucocitelor (n special limfocitelor) din sngele bolnavilor cu SM. Fiind mediat prin limfocitele T ne ateptm ca dup extragerea lor din snge evoluia bolii s se modifice favorabil. Acest procedeu ca de fapt i plasmafereza pot fi considerate ca procedee de imunosupresie. Limfocitofereza aplicat la fiecare dou sptmni timp de pn la 6 sptmni a influenat favorabil forma cronic-progresiv. n forma cu pusee i remisiuni s-a dovedit a da rezultate favorabile, reducnd frecvena puseelor la mai mult de jumtate din bolnavii urmrii timp de pn la 2 ani. Ca i plasmafereza trebuie repetat pentru a fi eficient, dar este un procedeu scump. Dac celulele T se reduc mult i pe o perioad lung n organism, exist riscul infeciilor i chiar a neoplasmelor. Serul antilimfocitar, globulina antilimfocitar i antitimocitic se bazeaz pe aciunea de distrugere a limfocitelor din corpul bolnavilor cu SM, avnd astfel un efect imuno-supresor. n cursul tratamentului cu aceste preparate apar multiple reacii adverse, ceea ce le limiteaz eficacitatea. Anticorpii monoclonali reprezint anticorpi foarte specifici fa de componenii chimici reperai din membrana celulelor limfocitare. Datorit strictei lor specificiti, prin administrarea acestui preparat se poate elimina efectiv orice populaie selecionat de limfocite, implicate n producerea SM. S-au produs anticorpi monoclonali mpotriva tuturor subclaselor de celule T, inclusiv mpotriva celulelor T helper sau mpotriva receptorilor celulelor T. Recent s-au ncheiat studii pilot cu aceti anticorpi monoclonali anti T11, anti T12 i anti T4 i alte studii sunt nc n curs. Rezultatele vor fi apreciate dup ce vor fi cunoscute toate studiile. De asemenea s-au produs anticorpi monoclonali specifici pentru antigenele autologe (proprii) HLA. Dac este bine blocat antigenul HLA printr-o administrare sistemic de anticorpi monoclonali specifici, reaciile mediate ale celulelor T sunt inhibate. Toi aceti anticorpi monoclonali ar putea constitui forme mai specifice de terapie imun n SM. Aceste tehnici terapeutice nu au fost larg
192

evaluate. S-au produs complicaii severe prin folosirea anticorpilor monoclonali fa de toate celulele T i fa de antigenele autologe HLA. Complicaia, care anihileaz rapid efectul acestor anticorpi, este apariia de anticorpi gazd fa de anticorpii monoclonali. Iradierea limfocitar total cu raze X este un procedeu imunosupresor. Se supune iradierii ntreaga mas de ganglioni limfatici din organism mpreun cu timusul i splina. Iradierea ntregului corp suprim funcia mduvei osoase i a esutului limfatic, avnd riscul producerii unei leucemii tardive. Iradierea numai a esutului limfatic este o metod mai sigur din acest punct de vedere i s-a folosit, mai ales n formele progresive de SM. Unele studii remarc oprirea progresivitii bolii la un numr de bolnavi dar nu ntr-o proporie semnificativ. Timectomia ar fi fost o metod care elimin unele subpopulaii de limfocite T reglatoare a reaciilor imune (care sunt produse de timus n cursul vieii). Timectomia, singur nu a avut nici un efect terapeutic. Combinat cu administrarea de azathioprina sau prednisolon a dat unele rezultate n forma cronic progresiv, dar nu mai multe dect au administrarea singure aceste substane, fr a mai recurge la timectomie, operaie pe torace cu unele riscuri. O alt categorie de medicamente folosite n tratamentul patogenetic al SM sunt medicamentele antiinflamatorii care acioneaz direct sau prin intermediul prostaglandinelor. Colchicina este unul dintre medicamentele a crui utilizare curent este cunoscut a fi dintre cele mai ndelungate. Are aciune antiinflamatoare i moderat imunosupresoare. Oprete evoluia EAE, poteniaz producerea postaglandinelor i aciunea celulelor supresoare. Datele obinute pn n prezent arat c medicamentele ar putea fi folosite chiar n cazurile cu evoluie cronic progresiv. Unele efecte secundare aprute n tratamentele ndelungate ca: nevrite, miopatie, leucopenie, limiteaz folosirea colchicinei pe o perioad ndelungat. Indometacinul, fenilbutazona, diclofenacul, piroxicamul i alte medicamente antiinflamatorii nesteroidiene sunt folosite n toate strile inflamatorii, i cum leziunile ntlnite n SM sunt considerate de tip inflamator, ele sunt aplicate n tratamentul acestei boli. Nu exist studii fcute tiinific privind efectul lor asupra SM. Fiind asociate cu alte medicaii n tratamentul SM, nu s-a putut concluziona care sunt efectele care in de ele i care de medicaia asociat. Oricum efectul lor antialgic i antiinflamator este benefic n tratamentul durerilor musculare i articulare, n cazurile de SM.
193

Medicaia antiviral a fost i ea ncercat n tratamentul SM. Dintre medicamentele ncercate amintim: amantadina (Symmetrel), aciclovir (Zovirax) i izoprinosina. Amantadina s-a folosit n tratamentul SM ntr-un studiu controlat dublu orb. n curs de 40 de sptmni s-au obinut uoare ameliorri la grupul tratat fa de grupul martor, dar diferena nu a fost statistic semnificativ. S-a constatat ns c amantadina are influene pozitiv asupra strilor de oboseal ntlnite n SM. Zoviraxul, medicament aplicat n infeciile herpetice i cu virusul zonei zoster, nu produce nici o ameliorare n SM. Izoprinosina este un medicament cu spectru larg antivirotic avnd i proprieti imunomudulatorii. Se folosete n combinaie cu steroizii. Ipoteza c puseele de SM pot fi declanate de infecii virotice banale a fcut pe clinicieni s aplice n tratamentul SM orice agent viral. Unele cercetri indic o reducere a frecvenei puseelor acute din SM, dup administrarea de izoprinosin. Chimioterapia cu medicamente antibacteriene i antifungice nu a dat rezultate bune i nu se recomand acest tratament n SM. Tratamentul de desensibilizare este unul din tratamentele de la care se ateapt rezultate spectaculoase. Pentru desensibilizare se folosesc extracte din creierul de porc sau vit care conin proteina bazic mielinic, cu proprieti antigenice rspunztoare de producerea bolii experimentale (EAE). Ponind de la constatarea c doze mari, repetate pot preveni sau suprima dezvoltarea EAE, prin producere de anticorpi specifici, s-a trecut la aplicarea metodei n tratamentul SM. La cea mai mare parte dintre bolnavi noile pusee i progresia continu a bolii nu au fost nlturate, dar au fost cteva cazuri spectaculos ameliorate. Acest lucru a dat sperane, cercetrile continund, mai ales c au aprut ameliorri temporare ale simptomelor neurologice. Astfel a aprut copolimerul 1 (COP1) care este un polipetid sintetic asemntor proteinei bazice mielinice. Este un polimer format din 4 aminoacizi ce reacioneaz imunologic ncruciat cu proteina bazic mielinic. Polimerul nu produce, dar poate opri procesul din EAE la animale. Cercetrile continu n foarte multe ri: SUA, Germania, Israel, Belgia etc. ntr-un studiu dublu orb efectuat n SUA timp de 2 ani pe bolnavi cu forme uoare, (scorul scalei KURTZKE 2 sau mai mic) sau obinut o descretere marcat a frecvenei puseelor la grupul de bolnavi tratai. De asemenea s-a obinut o ncetinire marcat a bolii, n formele medii. Se efectueaz n diferite centre studii pe form cronic-progresiv de SM. Costul
194

tratamentului este obinuit, toxicitatea redus i se ateapt rezultate ncurajatoare din partea unor cercetri aflate n curs. Se ateapt rezultatul unui studiu amplu israelian. Dup multe ncercri s-a reuit producerea unui preparat de protein bazic mielinic din creierul de vac, care poate fi administrat per os pentru imunizarea bolnavilor. Este un fel de preparat ca i COP1 dar natural i care se administraz mai uor per os. Se ateapt rezultatele mai multor studii ncepute cu acest preparat. n prezent se lucreaz la prepararea unui vaccin n SM. Vaccinul este ndreptat mpotriva celulelor T din snge care atac mielina (mielinofage). Bolnavii au suportat bine vaccinul. Desigur c rezultatele clinice nu s-au putut nc evalua, fiind necesar un timp ndelungat pentru observarea evoluiei acestora. Subliniem c metoda const din prepararea aa-zisului vaccin pentru fiecare bolnav n parte (auto-vaccin). Costul este destul de ridicat. Dezavantajul acestui vaccin este c se adreseaz ntregii familii de limfocite T, care dispar n totalitate sau aproape total din snge, lucru care poate aduce unele complicaii. Descoperirea fcut de un grup de cercettori, condus de J. OKSENBERG de la Univesitatea Stanford (California), marcheaz un pas important n lupta mpotriva SM. Ei ncearc s identifice care din limfocitele T sunt rspunztoare de distrugerea mielinei i numai acelea s fie distruse printr-un eventual tatament (medicamentos, vaccin). Astfel nu toate celuleleT din snge ar fi ndeprtate, prentmpinndu-se astfel o serie de complicaii. Cercettorii americani, examinnd focarele inflamatorii din creierul unor persoane decedate cu SM, au putut identifica anumite celule imunitare de un tip special i pe care l ntlnim foarte rar la persoanele sntoase sau suferind de alte boli dect SM. Aceste celule aparin unor sub-grupe a limfocitelor T. Pentru ca limfocitele T s-i ndeplineasc sarcina de anihilare a unor corpuri strine din organism, aceste corpuri strine (antigenii) trebuie s fie prezentai ntr-un ambalaj special, definit din punct de vedere genetic. Ambalat astfel, antigenul va fi atunci recunoscut i omort (legat) de celule T, cu ajutorul unor receptori, i ei specifici. Se pare c aceste celule T cu receptori specifici de a distruge mielina au fost puse n eviden de ctre cercettorii americani. Care sunt consecinele practice ale acestor descoperiri? Nu se poate nc afirma, firete, c s-a gsit celula T responsabil de SM. Prezena unei celule T identice la 8 persoane decedate de SM, nu ne permit s conchidem cu certitudine c aceste celule singure sunt responsabile de distrugerea mielinei. Exist probabil i alte celule ce urmeaz a fi descoperite. Dup
195

identificarea cu precizie a tuturor acestor celule se va putea gsi un tratament specific mpotriva lor. S-au mai ncercat i alte feluri de vaccinuri n terapia SM: vaccin stafilococic, vaccinul cu virusul rabic (MARGULIS-SUBLADZE), vaccinul antirujeolic, antigripal, dar fr rezultate. n tratamentul SM exist i o medicaie care stimuleaz conducerea nervoas prin fibrele demielinizate sau n ultima perioad au aprut susbstne care stimuleaz oligodendroglia pentru a se nmuli, astfel aceasta va remieliniza fibrele demielinizate. Pentru ameliorarea conducerii nervoase n fibrele demielinizate STEFOSKI i colaboratorii (1987) a folosit 4 amino-piridina. S-a ameliorat acuitatea vizual, oculomotricitatea, fora muscular, coordonarea etc. Efectul de ameliorare dureaz ntre 24 ore. Autorii concluzioneaz c 4 aminopiridina amelioreaz fluxul nervos numai la bolnavii cu SM avnd demielinizri ale sistemului nervos central, la care canalele de potasiu rmn funcionale. Ameliorrile produse de 4 amino-piridina sunt trectoare i ea nu poate fi folosit numai la bolnavii de SM selecionai, deoarece induce uneori crize convulsive. S-a demostrat c oligodendrolia, celula care produce mielin n sistemul nervos central, se poate regenera. S-au cutat medicamente care s excite sau chiar s multiplice oligodendrolia, care astfel vor mieliniza axonii atini de procesul specific SM, demielinizarea. O cerin a acestor medicamente este s nu excite i alte elemente gliale, cum ar fi astroglia, astfel producndu-se cicatrici scleroase. Un astfel de medicament ar fi N.G. Faktoren care poate fi administrat n lichidul cefalorahidian pentru multiplicarea i regenerarea oligodendroliei. Este produs n condiii de sterilitate deosebit. S-a demostrat c dou forme ale IGF (factorul de cretere de tip insulin) stimuleaz dezvoltarea mielinei n mai multe feluri. IGF poate intensifica dezvoltarea celulelor cerebrale imature, care se pot dezvolta ulterior n oligodendrocite i stimuleaz aceste celule s se maturizeze. IGF poate de asemenea regla cantitatea de mielin pe care o produc oligodendrocitele. Foarte controvesat i foarte relevant, pentru viitoarele posibiliti de tratare a SM, este constatarea lui MC MORRIS, c cel puin n laborator, IGF poate stimula noi oligodendrocite s se dezvolte, dup ce cele existente au fost distruse. PRINEAS a descoperit c zonele indurate ale esutului cicatricial, observate n SM, rezult nu numai dintr-un singur impact imun ci, din atacuri imune, repetate n aceeai zon a creierului sau a mduvei spinrii. Aceste zone indurate pot s nving orice ncercare de remielinizare. Astrocitele
196

asociate cu alte celule nervoase pot juca un rol nebnuit n distrugerea oligodendrocitelor. RODRIGUEZ a constatat c tratarea oarecilor cu o protein imun (imunogrobulina G; IgG) ar stimula n mare msur refacerea mielinei, n prezent pregtindu-se de testarea IgG ntr-un experiment clinic pe scar mare. Toate aceste studii ofer promisiuni c pot fi gsite noi terapii pentru a stimula restabilirea esutului nervos lezat la persoanele cu SM. Terapia cu oxigen hiperbaric a fost i este una din terapiile controversate. Dac la nceput speranele au fost mari treptat acestea au sczut. O dat cu apariia rezonanei magnetice nucleare cercetrile au fost reluate. Astfel rezultatul terapiei hiperbarice cu oxigen a fost controlat prin RMN. S-au fcut administrri constnd din 20 de edine cu durata de 1 or fiecare, la presiune crescnd de la 1 la 2 atmosfere. RMN a nregistrat ameliorri la mai mult din jumtate din bolnavii supui terapiei cu oxigen hiperbar. Astfel, aceast terapie revine n interesul cercetrilor i bolnavilor n SM. Imunostimularea este o alt metod terapeutic de tip imunopatogenic. Deoarece n SM se bnuiete o dereglare imunogenic n legtur cu aprarea antiviral posibil, s-au ncercat numeroase substane imunostimulatoare. Levamisolul este un antihelmintic care a fost folosit ca imunomodulator la pacienii cu SM. S-au comunicat cteva efecte favorabile n evoluia bolii, dar acestea nu pot fi considerate semnificative Methisoprinolul este o alt substan imunomodulatoare folosit ntr-un studiu de 35 de cazuri cu SM. n urma studiului s-a comunicat o rrire a puseelor. Imunostimulare s-a fcut i cu factorul de transfer. Aceasta este o substan extras din limfocitele circulante, ce poate transfera, prin injectare la o alt persoan, imunitatea mediat celular fa de virusul sau ali ageni infecioi i fa de care donatorul este imun. Studiile efectuate cu factorul de transfer (fraciune limfocitar subcelular) nu s-au dovedit a avea un efect semnificativ. Se ncearc studii cu transfer de limfocite. Transferul de limfocite sanguine se face de la indivizi sntoi la bolnavii cu SM cu antigene HLA compatibile fa de donator. Metoda ar putea avea succes cnd transferul se face ntre gemeni monozigoi (unul bolnav i unul sntos), studiu care se i efectueaz n SUA. Se ateapt cu interes rezultatele acestor cercetri. n ultimii ani s-au efectuat numeroase studii asupra terapiei SM cu interferon. Se tie c n SM n declanarea evolutiv sau stoparea ei pot interveni o serie de substane eliberate de celule. Aceste substane se numesc citochine, ele putnd deine cheia stoprii SM. Citochinele pot fi factori imuni care influeneaz n bine sau n ru evoluia SM.
197

Interferonii sunt citochine eliberate de celule infectate i care dein un rol important n imunitatea nespecific, n special n faza acut a infeciei. Interferonii se fixeaz pe membrana altor celule i mpiedic multiplicarea virusului n acest fel. Limfocitele numite killer produc interferon alfa, fibroblastele produc interferon beta iar celulele T activizate produc interferon gama. Sunt cunoscute cel puin 20 de substane aparinnd familiei interferonului alfa i nenumrate aparinnd interferonului beta i gama. Activitatea biologic a tuturor acestor interferoni nu este identic. Aceti interferoni pot fi produi i prin diferite metode de laborator (recombinare cu ADN). Aplicarea interferonilor n SM se bazeaz pe teoria c SM poate fi declanat de infecii virale banale i pe date, care sugereaz c bolnavii au o deficien n capacitatea de a produce interferon ca rspuns la provocarea antigenilor virali. n experiene, interferonii au inhibat procesul din EAE. Se studiaz i efectele posibilelor combinaii ale interferonilor cu alte substane. Combinaia interferonilor cu adenozin-arabinozid s-a dovedit mai eficace dect administrarea singur de interferoni, n combaterea infeciilor cu hepatita B. Interferonul gama produs de celuleleT stimulate difer mult de interferonii alfa i beta. Rolul su fiziologic n organism pare a fi de mesager al inflamaiei, provocnd intervenia celulelor T i stimulnd puternic macrofagele. Tocmai de aceea acest tip de interferon nu poate fi folosit n tratamentul SM. Cercetrile efectuate cu interferoni alfa natural i alfa recombinat nu au dat rezultatele sperate. Tratamentele au influenat puin frecvena puseelor iar progresivitatea deficitului neurologic urmrit timp de 1 an pare c a fost mai mare la grupul tratat dect la cel martor. Cercetrile cu interferoni naturali, dar mai ales recombinai din grupa alfa i beta au continuat. Societatea naional de SM din SUA a anunat prima producerea unui nou interferon din grupa beta numit Betaseron, care a fost aprobat pentru comercializare n vederea tratrii n spital sau ambulator a puseelor de SM. Este prima dat cnd departamentul administrrii medicamentelor din SUA aprob un nou agent terapeutic pentru SM n ultimii 25 de ani. Betaseronul este o protein din clasa interferonilor beta produs prin inginerie genetic, de origine bacterian. Are funcie de regulator imun, putnd astfel combate mecanismele imune ce agraveaz SM. Totui mecanismul exact de aciune al medicamentului n SM nu este bine precizat,
198

Cercetrile chimice s-au efectuat mai mult de 3 ani. Betaseronul i placebo sau injectat (la cele dou loturi de bolnavi) la fiecare 2 zile, la 372 de bolnavi ambulatori cu SM, forma de evoluie cu pusee. S-a observat c medicamentul reduce frecvena i severitatea exacerbrilor ca i acumularea leziunilor cerebrale detectate prin rezonan magnetic nuclear (RMN). Efectele secundare cele mai frecvente sunt uoare: febr, senzaie de obosel, dureri musculare sau curbatur, cu tendina de a scdea dup primul an de folosin. Apar reacii uoare la locul injectrii , unele dereglri funcionale ale ficatului (creterea uoar a transaminazelor) precum i unele dereglri imune. Departajarea citochinelor, cu aciune bun de cele cu aciune nefavorabil n SM, este una din marile sarcini cu care se confrunt muli dintre cercettorii n domeniul SM. O citochin care poate fi vinovat de apariia SM este factorul alfa al necrozei tumorale (TNF). El se gsete n esutul nervos inflamat al persoanelor cu SM i se dovedete a fi toxic pentru celulele productoare de mielin (oligodendrocite). De asemenea TNF poate intensifica EAE TNF crete prezena moleculelor de adeziune, substane care permit trecerea celulelor imune destructive de mielin din sngele bolnavilor n creier i mduva spinrii. Sunt dovezi n multe cercetri, c alte dou citochine pot stimula eliberarea de TNF de ctre astrocitele din sistemul nervos central, care apoi se nmulesc i contribuie la cicatrizarea esutului nervos lezat n SM. Abordnd aceast problem din unghiuri diferite, civa cercettori americani ncearc s exploateze citochinele potenial bune n SM, care opresc forele imune distructive din organism sau s combat citochinele cu aciune nefavorabil n SM. Astfel, s-a ajuns la crearea anticorpilor anti TNF (factorul necrozei tumorale) care pot preveni EAE (encefalita alergic experimental). Folosind o citochin cu efect bun n SM, numit factorul beta, de transformare a creterii (TGF beta), s-a reuit s se suprime EAE. Deja s-a trecut la experimente clinice cu aceast substan. STEPHEN C. REINGOLD de la Societatea Naional American MS trece n revist noile orizonturi ce se ntrezresc n cercetrile medicale n domeniul SM ct i noile posibiliti de trecere de la cercetrile de laborator n clinic. Prin finanarea de ctre diferite Societi i Institute de cercetri din SUA, apar noi strategii de tratament. Se amintete de OHIO STATE UNIVERSITY, COLUMBUS, care au explorat i continu s exploreze eficiena tratamentului cu mielin oral. Studii promitoare se ntrevd cu imunoglobulina G (IgG) care n EAE a dat rezultate bune.
199

S-a obinut aprobarea pentru nceperea unui experiment la scar larg asupra aciunii IgG intravenos. Se va urmri dac IgG poate sau nu reface funcia nervoas la persoanele cu SM. Cercettorii americani au tratat cu succes EAE cu anticorpi de comand, care opresc celulele imune s prseasc fluxul sanguin i s ptrund n sistemul nervos central unde cauzeaz leziuni. Aceast lucrare a adus la planurile a cel puin dou companii de medicamente de a testa sigurana unor astfel de terapii anti-adeziune ca un preludiu la posibilele experimente clinice viitoare. Cu civa ani n urm, studiile promitoare de laborator asupra terapiei cu peptide n tratarea EAE au sugerat c fragmentele proteinice specifice, sau peptidele, ar putea bloca rspunsurile imune anormale i ar putea preveni EAE i indirect SM. Aceast interpretare depinde de ideea c exist doar cteva celule imune specifice (din grupa celulelor T) implicate n boal i c, prin urmare, ar fi necasare doar cteva peptide specifice care s blocheze atacul acestor celule mpotriva mielinei. Se continu eforturile de identificare a celulelor T specifice, implicate n SM i a felului cum ele devin active. Cercetrile de la mai multe institute americane planific testarea mai multor peptide diferite, n grupe mici de persoane cu diferite forme de SM. Utiliznd o abordare complet nou STEVEN L. E. VINE folosete pentru testare un nou tratament cu 21-aminosteroizi, care ar putea ntrerupe reacia n lan a fenomenelor biochimice care pot contribui la lezarea mielinei. Un alt proiect american testeaz o nou categorie de medicamente numite oligonucleotide care ar opri selectiv fenomenele distructive ale sistemului imun n EAE, nainte ca ele s nceap. Trecnd n revist tratamentul medicamentos al SM i noile tendine n cercetrile pentru descoperirea tratamentului SM avem ndejdea c acest tratament nu va ntrzia s apar i c el va fi un tratament etiologic. C. Tratamentul de recuperare n SM SM este tulburarea neurologic invalidant cea mai frecvent diagnosticat a adulilor tineri i de vrst mijlocie, de asemenea a treia cauza principal a invaliditii n acest grup de vrst, dup traumatism i artrit. n SUA, rspndirea SM este aproximativ dubl fa de cea a leziunii mduvii spinrii. Leziunile inflamatorii i demielinizante difuze ale sistemului nervos central produc diverse combinaii de deteriorri motorii, senzoriale, de coordonare i cognitive.
200

Pacienii cu SM pot duce o via productiv satisfctoare n ciuda invaliditii lor poteniale sau reale i a naturii progresive sau variabile a acestor invaliditi. ngrijirea medical i suportul psiho-social, fragmentate sau inaccesibile sporesc dificultile asociate bolii. Recuperarea comprehensiv care utilizeaz abordarea pe echip, asigur cel mai bine instruirea, instrumentele i strategiile pentru a face fa cerinelor i schimbrilor cauzate de SM. n afar de tratamentul patogenetic descris anterior i care-i asigur bolnavului perioade de aa numit linite n evoluia bolii, exist un tratament recuperator care se adreseaz handicapului fizic, psihic, social, rmas dup un puseu evolutiv al bolii. ntreg cortegiul de tratamente simptomatice medicamentoase, fizioterapice, psihoterapice, terapie ocupaional care combat slbiciunea, fatigabilitatea, intolerana la cldur spasticitatea, tulburrile de coordonare (ataxie, tremor, dismetrie), sindroamele dureroase, tulburrile senzoriale, tulburrile de vedere, dizartria, disfagia, disfunciile vezicii urinare i a intestinului, tulburrile sexuale, tulburrile cognitive i afective, tulburrile de comunicare, tulburrile de mobilitate, tulburrile activitii existenei zilnice, tulburrile de adaptare n societate i familie, alctuiesc tratamentul recuperator al SM. Toate aceste tratamente amelioreaz condiiile de via ale bolnavului, scznd i preul invaliditii pentru individ i societate. Un studiu pilot asupra costul eficacitii de recuperare efectuat n SUA pe un lot de bolnavi cu SM cu invaliditi cronice, n anul 1981 arat c media costului anual al ngrijirii la domiciliu pe bolnav a sczut de la 25 mii de dolari (nainte de recuperare) la 8 mii de dolari dup aplicarea terapiei de recuperare. Reeducarea funcional este uneori singura activitate fizic rmas la pacienii cu un handicap important i trebuie urmat regulat. Un sejur ntr-un centru de reeducare specializat n ngrijirea pacienilor bolnavi de SM permite adesea un ctig funcional care dureaz mai multe luni dup ntoarcerea pacientului la domiciliu. Acest lucru este valabil mai ales pentru bolnavii care au un handicap nsemnat i ai cror boal este stabil sau lent progresiv. Astfel de centre sunt n Elveia, Frana, Germania, Belgia, Anglia, SUA, Danemarca etc. n majoritatea acestor centre, recuperarea se face bolnavilor de SM trimii pentru o anumit perioad. Exist ns i centre ambulatorii, aa numite centre de zi, unde bolnavii dintr-un anumit teritoriu pot face tratament recuperator i de meninere a strii lor, permanent. Spre un asemenea model de centru tindem i noi cu Centrul de zi SM construit n Oradea.
201

Avantajele unui centru specializat pentru recuperarea bolnavilor de SM este subliniat de majoritatea autorilor. VANEY C. subliniaz n cercetrile sale de la Clinica Montana-Elveia c ntr-un asemenea centru, bolnavii pot beneficia de un tratament recuperator specializat interdisciplinar i adaptat fiecrui bolnav n parte. n Clinina Montana, bolnavii sunt grupai n funcie de specificul handicapului, n 5 grupe, fiecrei grupe revenindu-i un anumit specific de fizioterapie sau terapie medicamentoas. Grupul A cuprinde bolnavii cei mai uor handicapai. Muli dintre ei nc lucreaz, putndu-se deplasa destul de bine pe 100 de m. Acestor bolnavi le sunt dedicate exerciii de ameliorare a echilibrului, a mersului, exerciii de relaxare, psihoterapie, programe de informare asupra bolii. Bolnavii ncadrai n Grupul B au mers dificil, numai cu ajutorul mijloacelor auxiliare. Aceti bolnavi beneficiaz de reeducarea locomotricitii cu ajutorul mersului, fr sau cu ajutorul diferitelor mijloace auxiliare (crje, fotoliu rulant), diferite exerciii pentru normalizarea tonusul muscular. Hidroterapia pn la 29C are un efect foarte bun asupra acestor bolnavi. Specific pentru Clinica Montana este terapia care utilizeaz clritul (hipoterapia). Aceasta se face n aer liber n edine de pn la 2030 min. Hipoterapia utilizeaz micrile sistematice ale corpului calului, pentru reeducarea reflexelor de echilibru, a mobilitii bazinului i are un efect de reducere a spasticitii muchilor bazinului i membrelor inferioare. Grupa C cuprinde bolnavi stabilizai n crucior, dar capabili de a se transfera de pe crucior pe alte locuri. Acestui grup i sunt rezervate: fizioterapie pentru controlul coordonrii trunchiului, a meninerii funciilor minii (ergoterapie), tratamentul spasticitii, att medicamentos ct i fizioterapic. Specific tot clinicii din Montana este tratamentul spasticitii intense ntlnite la aceti bolnavi, cu ajutorul bilor de ghea. Am artat n capitolele anterioare, efectul nefavorabil al cldurii asupra simptomatologiei neurologice din SM. Exist i testul bii calde care scoate n eviden unele leziuni neevideniate nc clinic. De aici s-a trecut la cercetarea efectului frigului asupra bolnavilor cu SM, i s-a constatat c procedeele de rcire a corpului bolnavilor sub temperatura normal a corpului are un efect bun asupra simptomatologiei neurologice. Experimental, s-a dovedit c fibrele nervoase lezate care sunt la limita capacitii de transmitere a impulsului nervos sunt blocate de cldur, iar altele, care sunt blocate pot conduce impulsul nervos la temperaturi sczute.
202

S-a trecut la terapia SM, nsoit mai ales de spasticitate mare, cu ajutorul bilor de ghea, procedeu foarte utilizat n clinica Montana. Bolnavul este cufundat ntr-o baie cu ap rece creia i s-au adugat dou glei de ghea frmiat. Bolnavul rmne n aceast baie timp de 56 min., putnd face unele micri active, pasive, uoare friciuni tegumentare. Dup aceste bi, spasticitatea se amelioreaz pe o perioad mai lung, dozele de medicamente antispatice pot scdea, producndu-se o cretere a capacitii motorii a bolnavilor. n grupa D sunt introdui bolnavii fixai n crucior, fr a avea posibilitatea de a-l prsi fr ajutor. Aceti bolnavi urmeaz exerciii pentru meninerea ortostaiunii, fortificarea trunchiului, diminuarea tonusului muscular (descoperirea surselor de accentuare a spasticitii), terapie individual. Grupa E cuprinde bolnavii cei mai gravi, avnd impoten funcional n toate domeniile de activitate cotidiene. n studiul lui VANEY C. (1993) se subliniaz c pentru aceti bolnavi, care sunt 20% din toi bolnavii cu SM internai n clinic se folosete 50% din personalul de ngrijire. Bolnavii urmeaz mobilizri pasive pentru prevenirea complicaiilor i accentuarea spasticitii dureroase, micri active ale membrelor pentru stimularea autonomiei (pentru a mnca singuri), tratamente medicamentoase. Rezultatele terapiei de reeducare n Clinica Montana sunt deosebite, ncurajnd crearea de ct mai multe uniti spitaliceti, dar mai ales ambulatorii, specializate pentru tratamentul recuperator al SM. 1 - Tratamentul simptomelor sechelare din SM. Ocup un loc important n terapia bolnavilor de SM. Deoarece, cele mai multe simptome reziduale rspund foarte bine la tratamente interdisciplinare, vom lua n discuie detaliat fiecare simptom individual. Spasticitatea este o cretere a tonusului muscular, influennd foarte mult viteza de micare. Tratamentul su debuteaz prin prevenirea i tratamentul factorilor favorizani: constipaia, escarele, dar mai ales infecia urinar i litiaza urinar, care pot juca rolul de ghimpe iritativ. Trebuie subliniat de la nceput c meninerea unui anumit grad de spasticitate este indispensabil la unii pacieni, care au deficit piramidal moderat, ntruct ea le permite mersul. Suprimarea ei poate fi cauza unei agravri funcionale. Tratamentul spasticitii trebuie s se bazeze pe rspunsul funcional al pacientului la spasticitatea descrescnd. Instituirea unui tratament medicamentos trebuie
203

s fie foarte progresiv. Spasticitatea datorat leziunilor mduvei spinrii pare a fi mai sensibil la tratament dect spasticitatea datorat leziunilor cerebrale. Baclofenul este medicamentul cel mai eficace, dup MITCHELL i colaboratorii (1993), pentru reducerea spasticitii, acionnd central pe ogonitii GABA. Preparatul Lioresal este cel mai cunoscut. Medicamentaia se ncepe cu o doz mic de 10 mg luat la culcare apoi se trece 210 mg pe zi, putndu-se crete ncet sptmnal sau bisptmnal cu cte 10 mg dup nevoie i toleran, pn la doza maxim de 80 mg/zi. Medicamentul nu trebuie suprimat brusc, deoarece n aceast situaie pot apare stri confuzionale sau chiar convulsii. Pentru unele cazuri de spasticitate sever, n care Baclofenul este fr efect, adugarea unor mici doze de Diazepam are un efect favorabil. Dac Baclofenul nu este tolerat, benzodiazepinele pot fi folosite i singure pentru combaterea spasticitii. Nu sunt indicate n cure lungi, prelungite, putnd da dependen, ntreruperea tratamentului trebuie s se fac treptat. Dantrium (Sildalurdt) se poate folosi cnd celelalte medicamente nu au efect. Mecanismul de aciune este periferic, opunndu-se reducerii contraciei mio-fibrilare, ceea ce poate da slbirea forei musculare. Acest lucru limiteaz folosirea medicamentului la muli bolnavi care au deja o for muscular diminuat. Alt situaie n care este indicat Dantriumul, cu toat slbirea accentuat a forei musculare este aceea n care se instaleaz o spasticitate intens a membrelor inferioare, care nu permite folosirea lor. Spasticitatea intens duce la apariia contracturii n flexie cu discomfort mare. n aceast situaie se poate renuna la inconvenientul scderii forei musculare n beneficiul obinerii scderii spasticitii dureroase, dndu-i bolnavului un confort sporit. Doza cu care se ncepe este de 25 mg/zi crescndu-se pn la 300 mg/zi. Efectele secundare sunt: diareea, pericardita, pleurit, scderea forei de contracie a muchiului cardiac i hepatit toxic. n cazurile n care nici un medicament nu influeneaz spasticitatea sau sunt contraindicate, se apeleaz la intervenii chirurgicale: lizotomia, neurotomia sciatic, neuroliza intramuscular, tenotomia, neurectomia, mielotomia. Tot mai frecvent se studiaz n ultimul timp administrarea intratecal a baclofenului sau alcool i fenol. R. J. KOFFEY (1993) a efectuat un studiu privind efectul administrrii intratecale a baclofenului asupra spasticitii refractare de origine spinal la bolnavii cu SM. Administrarea intratecal cronic a baclofenului se face prin utilizarea unei pompe implantate i programate i a unor sisteme de catetere adaptat unui ac introdus i fixat definitiv intrarahidian. Rezultatele n controlul spasticitii i rigiditii de provenien spinal sunt promitoare.
204

Acest mod de terapie reprezint un progres semnificativ fa de procedeele chirurgicale distructive la pacienii cu funcie pstrat sau la cei ce nu vor s accepte finalitatea altei leziuni a mduvei spinrii induse chirurgical. Procedeul chirurgical de implantare a pompei i a cateterului este sigur i nu prezint de fapt nici un risc de producere a unui deficit neurologic permanent nou sau crescut. Incidena complicaiilor serioase legate de medicament sau de mecanismul de administrare medicamentoas a fost redus. n afar de tratamentul medicamentos, tratamentul fizioterapic are locul su bine definit n combaterea spasticitii, aa dup cum am vzut la descrierea procedurilor fizioterapice folosite n Clinica MontanaElveia. Un mare numr de pacieni se plng, chiar n absena unui sindrom depresiv, de o senzaie de oboseal, diferit de deficitul motor i de tendina spre oboseala care rezult din el. Aceast oboseal care pare specific bolii, este uneori pe primul loc n acuzele pacienilor, astfel SHAPIRO o ncadreaz n simptomele primare ale SM. Oboseala oscileaz de la intensitate medie la foarte accentuat. Mecanismul oboselii nu este cunoscut, fiind probabil multifactorial. Deoarece muli bolnavi incrimineaz o cretere a oboselii nainte i n cursul unui puseu acut, un component al mecanismului patologic al ei, s-ar putea pune n legtur cu dereglrile sistemului imun. Oboseala se accentueaz cnd crete temperatura ambiant, probabil secundar blocrii conducerii influxului nervos prin fibrele demielinizate. Spasticitatea i slbirea forei musculare, deasemenea, pot cauza oboseala, iar ocazional se poate nsoi de o stare depresiv. Bolnavul trebuie instruit a-i conserva energia printr-o judicioas folosire a timpului, economia de efort i simplificare a activitii prestate. Exerciiile fizice medicale, menin condiia general i previn sau suprim atrofia muscular, dar nu s-a dovedit c afecteaz direct oboseala secundar leziunilor neuronilor motori centrali. Totui, programele de exerciii pentru suprimarea oboselii sunt benefice pentru pacienii stabilizai sau uor afectai. Exerciiul pn n momentul oboselii nu este duntor, dar activitatea fizic pn la extenuare poate necesita o perioad prelungit de restabilire i poate agrava temporar simptomele vechi. Activitatea fizic necesit locuri de desfurare rcoroase, pentru a minimaliza creterea temperaturii corporale. Activitile funcionale trebuie ncurajate pentru toi pacienii, chiar i pentru cei cu invaliditi severe. Hidroterapia n ap mai rece asigur avantajele bunei dispoziii. Cnd oboseala este sever sau rapid progresiv, pacienii pot avea nevoie de proteze, bretele i alte instrumente ajuttoare pentru a proteja i ajuta muchii atrofiai i ncheieturile slbite.
205

n timpul unui program de recuperare, pacienii tolereaz mai bine cteva scurte edine terapeutice, cu intervale de odihn regulat programate, mai degrab dect o singur edin nentrerupt de 3060 min. edinele de recuperare vor fi programate n perioade cnd energia este mai accesibil, adic dimineaa sau dup perioada de odihn. Au fost ncercate mai multe medicamente pentru combaterea oboselii la bolnavii cu SM: amantadina, cofeina, pemolina etc. Amantadina se poate administra n doze de 200 mg/zi, discontinuu, dac nu se constat ameliorare timp de o lun. Pemolina se poate recomanda pentru scurt timp, mai ales la bolnavii ce presteaz o activitate. Doza iniial este 15 mg dimineaa putnd fi crescut pn la 3040 mg. Efectele stimulante i abuzul potenional exclud folosirea medicamentului pe durat lung. Medicamente ca 4-amino-piridina i 3, 4-diaminopiridina, din clasa blocanilor canalelor de potasiu au dat unele rezultate promitoare n ameliorarea oboselii, ele mrind conductibilitatea n fibrele nervoase. Studii sistemice recente au artat c durerile sunt mai frecvente dect se credea n general n SM (pn la 50% din cazurile studiate de autorii francezi). Durerea nu apare de obicei ca simptom de debut, dar apare pe parcursul evoluiei bolii. Aproximativ 55% din bolnavii de SM se plng de dureri. Durerea poate avea caracter acut n 9% din cazuri (MITCHELL, 1993), caracter cronic, durere de tip diestezic a extremitilor, spasme dureroase ale membrelor inferioare, durere dorsal (dorsalgii) i durere abdominal. Cele mai invalidante dureri sunt durerile coordonale ale membrelor inferioare. Aceste dureri, mpreun cu durerea diestezic (cu caracter de arsur) rspund bine la medicamentaia antidepresiv ca amitriptilina i imipramin, uneori n doze pn la 100 mg/zi. Uneori este necesar adugarea carbamazepinei. Durerea de spate cedeaz de multe ori la medicaia antiinflamatoare nesteroidian (piroxicam, diclofenac etc.). Nevralgia trigeminal este durerea de tip acut cea mai ntlnit la bolnavii cu SM. Medicaia de tip anticonvulsivant (carbamazepin, fenitoin, benzodiazepine) are un efect bun n nevralgia trigemenal de orice tip. Dac este rebel, se poate apela la termocoagularea ganglionului Gasser, infiltraie alcoolic a aceluiai ganglion. Nevralgia trigeminal apare n 12% n cazurile de SM. Caracterul ei nu difer de nevralgia trigeminal clasic. Totui n SM, ea apare la bolnavi tineri i este de multe ori bilateral. Poate avea i caracter atipic, manifestndu-se printr-o durere cu durat mai lung, ntre crizele dureroase rmnnd uneori o uoar durere. De multe ori, durerile sunt rezultate de o spasticitate intens, folosirea anormal a membrelor, articulaii anchilozate sau pur i simplu de la
206

contractur muscular cronic indus de stress. n afar de medicaia antispastic, efect bun n aceste cazuri are tratamentul fizioterapeutic. n SM se instaleaz i o durere central cronic foarte dificil de tratat. Pentru combaterea ei trebuie folosit ntreaga gam de tratamente medicamentoase, fizioterapeutice, psihoterapice. Acupunctura d uneori rezultate bune n acest tip de durere, precum i n alte tipuri de durere ntlnite la bolnavii cu SM. n afar de nevralgia trigeminal, considerat tulburare paroxistic, n SM sunt ntlnite, dup cum am vzut, i alte semne paroxistice, pe care le-am discutat la capitolul simptomatologie clinic. Toate aceste paroxisme (epilepsie, contracturi tonice, semnul lui LHERMITTE, dizartrie i ataxie paroxistic etc.) rspund mai mult sau mai puin bine la carbamazepina 200400 mg/zi, fenitoin, baclofen, acetazolamid (VOICULESCU V. i colaboratorii, 1975). Leziunile din cerebel, conexiunile cerebelului, trunchiul cerebral, pot cauza mersul ataxic, tremor al capului sau al trunchiului, tremor intenional al membrelor, respiraie ataxic, dizartrie i disfagie. Pentru a combate aceste simptome s-au ncercat o serie de medicamente. Clonazepamul poate diminua amplitudinea tremorului, dar adesea cauzeaz sedare puternic. Izoniazida, nsoit de piridoxizin (vitamana B6), cu monitorizarea funciei hepatice sau propanololul cu monitorizarea pulsului i a tensiunii arteriale, au fost ncercate, dar prezint riscuri semnificative pentru o ameliorare uoar. Pentru a obine un efect favorabil sunt necesare doze mari, de 9001200 mg/zi izoniazid, dar exist riscul toxicitii hepatice. Carmabazepina, primidonul i glutetimidul s-au artat a avea efecte bune asupra acestor simptome cerebeloase. Cholina, beatina, baclofenul au avut unele succese limitate. Atrnarea unei greuti de 500 g de membrul afectat de tremor produce unele ameliorri. Toate medicamentele de mai sus trebuie ncercate pentru 35 zile. Dac n aceast perioad nu apar ameliorri, medicaia nu trebuie continuat. Unele aparate de stabilizare a segmentelor afectate cresc stabilitatea acestora i se pot folosi. Pentru reeducarea coordonrii trunchiului, hipoterapia a dat rezultate ncurajatoare, la fel ca i ergoterapia n reeducarea coordonrii membrelor. n sfrit, interveniile chirurgicale stereotaxice pe talamus cu stimulare cerebral profund sunt mult discutate i controversate. S-au observat exacerbri dup aceste intervenii chirurgicale i este foarte dificil s prognozm rspunsul ce se poate obine dup acest tip de terapie. Dizartria este datorat slbiciunii, spasticitii, ataxiei musculaturii bucale, faringiene, laringiene i respiratorii. Tulburrile de vorbire includ:
207

articularea nedesluit, imprecis dismetric, sacadat, volumul redus, rezonan nazal sau strident i uneori voce forat. La 4% din bolnavii cu SM survine vorbirea neinteligibil. Vorbirea se poate mbunti prin controlul respiraiei, ncetinirea ritmului i accentuarea cuvintelor importante. n deteriorarea cronic sau progresiv a vorbirii, tratamentul trebuie concentrat asupra pstrrii formelor eficiente de comunicare. Mijloacele de comunicare care necesit controlul membrelor sau a capului au adesea o eficien limitat, datorit coexistenei ataxiei extremitilor, a trunchiului i a corpului. Disfagia survine la 320% din bolnavii cu SM i se datoreaz paraliziilor din teritoriul nervilor cranieni 5-7-9-10-12. Spasticitatea i slbiciunea flexorului gtului i a muchilor respiratori i laringieni contribuie de asemenea la disfagie. Pot apare diverse tipuri i combinaii de tulburri de nghiit. Reducerea senzaiei faringiene sau laringiene este foarte comun, pe cnd reducerea funciei linguale apare n stadii avansate a bolii. n SM mestecatul i nghiitul pot obosi n timpul primului fel de mncare. Compensaiile includ reducerea consistenei dietei, consumarea de buci mai mici de mncare, mncatul unei mese mai bogate n timpul zilei sau mncatul a mai multor mese mici pe parcursul unei zile. Deteriorarea vizual n cadrul SM apare n timpul unui puseu acut de nevrit optic retrobulbar sau datorit leziunilor nucleilor nervilor oculomotori din trunchi. De obicei, acuitatea vizual se restabilete n mare msur dup un puseu acut, dar sechelele nevritei optice sunt frecvente: fotofobie, scotoame, durere ocular, sensibilitate sczut la contrast, vedere colorat. n plus, pacienii constat adesea c acuitatea vizual scade la cldur i dup efort. Datorit leziunilor din trunchiul cerebral apar diplopie, nistagmus spontan cu vedere dubl, dificulti n focalizarea rapid, urmrirea rndurilor la citit este grea, vedere periferic neclar. Bandajarea unui ochi elimin diplopia, lentilele prismatice ajut dac gradul slbirii musculaturii globilor oculari este stabil, iar cititul poate s fie mai uor prin micarea unui ghid de la un rnd la altul. Disfunciile urinare cauzeaz invaliditate social semnificativ. Deoarece disfuncia vezicii se dezvolt aproape la toi pacienii i poate surveni n orice moment n timpul evoluiei SM, toi pacienii trebuie chestionai precis n privina simptomelor lor vezicale, a istoricului lor, a obiceiurilor toaletei i a restriciilor lichidiene pentru controlul simptomelor. Din punct de vedere clinic, pacientul poate dezvolta una sau mai multe din tulburrile urinare descrise la capitolul simptomatologie. nainte de instalara tratamentului, trebuie investigat tot tractul renovezical pentru inventarierea tuturor tulburrilor. Tratamentul trebuie s se
208

bazeze pe mecanismul disfunciei, nu doar pe simptome. Tratamentele se ncep cu tratarea factorilor non-neurogeni care declaneaz disfunciile. ntre acetia, infecia tractului urinar trebuie tratat totdeauna adecvat naintea oricrei alte testri. Tratamentul infeciei urinare se face cu antibiotice sau sulfamide conform antibiogramei efectuate pe uroculturile obinute de la bolnavi. Constipaia poate cauza reflex, unele simptome vezicale. Restricia sever a fluidelor crete iritabilitatea vezicii. Multe produse cu cofein i multe medicamente au efecte secundare asupra funciei vezicii. O incapacitate de efectuare a toaletei poate duce la incontinen chiar i n disfuncii vezicale foarte uoare. Dup tratarea iniial a tuturor acestor factori, tulburrile persistente necesit studiu urodinamic precis. Tratamentele urmate n continuare depind de tipul disfunciei vezicale: iritativ, obstructiv, sau mixt. n toate tratamentele sunt vizate dou obiective: pe de o parte s se amelioreze calitatea vieii pacientului, reducndu-se intensitatea simptomelor micionale, iar pe de alt parte s se previn o atingere grav a funcie renale. Se tie c SM evolueaz n mod imprevizibil i c asistm la ameliorri spontane, chiar la dispariia complet a anumitor tulburri. n momentul n care avem n vedere msuri terapeutice, este importatnt s inem cont de reversibilitatea posibil a simptomelor. ntr-o prim faz se va propune aadar folosirea medicamentelor sau se va recomanda folosirea unui autosondaj intermitent, nainte de a propune intervenii chirurgicale cu caracter definitiv. Avem trei categorii de medicamente: 1 - Medicamente avnd o aciune antispasmodic asupra vezicii. Astfel de medicamente sunt utile pentru a diminua hiperrefletivitatea vezical cu toate consecinele ei. Vom evita folosirea acestor substane n prezena unui reziduu post micional important. Efectele secundare ale acestor medicamente din clasa anticolinerigicelor se manifest la nivelul tubului digestiv (constipaie) sau la nivelul ochilor (tulburri de acomodare). 2 - Medicamente ce stimuleaz vezica, se folosesc n prezena unui important reziduu post micional i ele fortific musculatura vezical. n majoritatea cazurilor totui, efectul este puin satisfctor i se pot asocia, acestor stimulatori ai vezicii, medicamente care relaxeaz sfincterele. Dac contracia vezical rmne slab se vor propune alte forme de tratament. Pentru a se ajuta nceputul urinrii este nevoie a stimula contracia muchiului detrusor prin producerea unei presiuni la nivelul prii superioare a vezicii urinare, presnd cu mna sau cu pumnul regiunea peretelui abdominal corespunztor vezicii (golirea CREDE), lovind ncet regiunea suprapubian. Dac
209

medicamentele nu sunt eficace, singura soluie rmne sondajul intermitent. Dac aceasta nu se poate face se va aplica sonda Foley sau o pung de colectare a urinii (condom) la brbai, sau cateterul suprapubian. 3 - Medicamente ce acioneaz asupra sfincterelor vezicii pot s mreasc sau s micoreze tonusul muscular al sfincterului intern. Dimpotriv, nu exist dect medicamente cu aciune relaxant asupra sfincterului extern. Anumite msuri fizioterapice permit totui, ntr-o oarecare msur fortificarea sfincterului extern. n afar de medicamente, pn a ajunge la metode chirurgicale exist i alte posibiliti terapeutice care pot completa aportul medicamentelor. Adesea puin cunoscute de bolnavi i chiar medici, aceste metode sunt neglijate sau inspir o anumit team. Atunci cnd calitatea vieii este afectat de tulburrile urinare neinfluenate de medicamente se va propune bolnavului autosondajele intermitente. Dup un scurt instructaj, persoana n cauz va fi capabil s efectueze ea nsi acest sondaj. Dup o toalet prealabil, sonda uretral steril scoas din ambalaj, va fi uns cu un gel anestezic, apoi introdus prin uretre n vezic. Tremurturile puternice ale minilor i o acuitate vizual redus poate face aceast metod dificil. O infirmier la domiciliu ar putea ajuta persoanele cu dificulti n punerea sondei. Se poate c la nceput pacienii s resping aceast modalitate. Teama de infecie i face prudeni pe bolnavi n faa acestor sondaje. Este bine s amintim c este vorba numai de un sondaj zis curat i nu steril. Este suficient s se fac aceste manipulri urmrindu-se anumite reguli de igien elementar. Mai muli ani de experien au artat c aceast metod dovedete pe termen lung mai puin periculozitate dect plasarea n vezic a unei sonde stabile. n Clinica Montana-Elveia metoda este curent folosit cu rezultate deosebite, relatate de cercetrori i de ctre bolnavii care vin aici pentru tratament recuperator. Bio-feedback-ul este o metod recomandat atunci cnd miciunea este foarte frecvent. Se caut remedierea acestei incomoditi propunndu-se o schimbare de comportament sau folosirea de aparate simple. Metoda cea mai simpl const n a te aeza i a te destinde n momentul n care miciunea devine imperioas. Cu timpul, vezica ar trebui s-i recapete facultatea de a-i reine volume mai mari i nevoia de a urina va deveni mai puin presant.
210

Cu ajutorul unor exerciii fizioterapeutice, combinate cu o stimulare electric a muchilor pelvisului, se obin uneori rezultate bune, atunci cnd incontinena se datoreaz unei slbiciuni a sfincterului. n spitalul nostru folosim i metoda aa numit izachim. Const n producerea unor stimuli dureroi n regiunea inghinal i pelvian, cu ajutorul unor injecii subcutanate cu diferite medicamente (ap distilat i ser fiziologic). Acestea vor declana cu timpul o cretere a tonusul sfincterelor care sunt slbite. Purtarea unor condomuri (pungi de colectare a urinii) s-a artat eficient. Acest mijloc este util n timpul cltoriilor lungi, pentru a evita incontinena. Este important s se fac probe n prealabil i s se aleag tipul de fabricaie cel mai potrivit. Interveniile chirurgicale sunt metodele care vor fi aplicate n ultimul rnd, atunci cnd boala este avansat, funcia renal compromis i toate tratamentele de mai sus au euat. Mrirea volumului vezicii prin implantul unei pri a intestinului este o posibilitate de diminuare a suferinelor. Cu toate acestea, se ntmpl n urma acestei operaii ca golirea complet a vezicii s necesite n plus sondaj. Cnd hipercontractibilitatea sfincterelor nu mai rspunde la medicamente, este posibil s fie dilatate endoscopic. Operaia de deviere a cilor urinare este o alt metod folosit. Aceasta permite ieirea urinii printr-o alt deschidere dect meatul urinar. Plasarea unui cateter suprapubian este cea mai simpl operaie. Se introduce o mic sond prin pielea abdomenului direct n vezic. Odat la 6 sptmni, aceast sond trebuie schimbat. La brbai, aceast metod constituie o alternativ apreciat, cci se tie c sondele stabile provoac uor inflamaii ale prostatei sau ale veziculei spermatice, pentru c este vorba de un corp strin, adesea greu tolerat. n plus, cnd aportul hidric este insuficient, sonda va avea tendina de a se nfunda, ceea ce poate fi foarte suprtor. Disfuncia intestinal se manifest prin mobilitate gastrointestinal redus, constipaie, scaune dificile cu evacuri incomplete. Obiceiuri dietetice nesntoase, inactivitatea fizic, efectele secundare ale medicaiei, depresia, slbiciunea muchilor abdominali, amnarea defecaiei datorit imobilitii, restriciile lichidiene sunt factori care accentueaz disfunciile neurogene. Pacienii trebuie s stabileasc obiceiuri intestinale regulate devreme, pentru a preveni incontinena sau dependena laxativ, care sunt mult mai dificile de reglat. Diareea i incontinena sunt mai rar ntlnite i sunt probabil cauzate de afeciuni gastrointestinale, modificarea dietei sau a medicaiei. Incontinena neurogen persistent poate fi tratat prin stabilirea evacurii regulate, care menine intestinele relativ goale.
211

Disfuncia sexual tranzitorie sau permanent poate surveni n orice moment al evoluiei SM. Disfunciile sexuale, vezicale i intestinale sunt adesea asociate. Brbaii prezint foarte frecvent probleme n realizarea i meninerea ereciei sau ejaculrii, prezint senzaie genital deteriorat, oboseal, tulburri ale orgasmului. Femeile prezint oboseal, senzaie genital deteriorat, modificri ale orgasmului sau a libidoului, lubrificare vaginal redus. Majoritatea disfunciilor sexuale n SM rezult dintr-o combinaie de leziuni specifice care afecteaz activitatea sexual, tulburri senzorio-motorii generale, care mpiedic abilitatea de a fi sexual activ i probleme de adaptare psihologic. Frecvent, medicaiile au efecte secundare care afecteaz libidoul i performana. Factorii care contribuie includ: oboseala general, slbiciunea motorie, tulburrile de sensibilitate, spasticitatea, ulcerele, escarele, disfuncia vezical sau intestinal i deteriorarea cognitiv. O abordare terapeutic simpl pentru pacienii cu disfuncie special este modelul P-LI-SS-IT. P - permisiunea de a explara LI - informaii limitate despre opiuni SS - sugestii specifice despre astfel de lucruri (ca tehnic, mecanisme etc.). IT - terapie intensiv, dac este necesar. Comunicarea bun ntre parteneri trebuie stabilit astfel nct actul sexual s se concentreze mai degrab pe intimitate dect pe performan. Multe probleme se nvrt mai mult n jurul relaiei dect n jurul actului sexual n sine, mai ales acolo unde soul (soia) asigur ngrijirea fizic. Trebuie tratate simptomele asociate (tulburrile sfincteriene, spasticitatea etc.). Un lubrifiant vaginal solubil n ap poate fi util. Unii brbai cu disfuncie erecial pot folosi permanent o protez penian. Activitatea sexual trebuie planificat n perioada cnd oboseala este minim. O problem asociat este reproducerea, n special cu privire la transmiterea genetic a SM, efectele asupra sarcinii precum i riscurile sarcinii asupra femeii bolnave de SM. Deoarece, doar susceptibilitatea la SM este motenit, nu boala nsi, riscul pe durata vieii a dezvoltrii SM este doar uor crescut cnd un printe are SM. Boala nu crete riscul malformaiilor congenitale sau al avorturilor. Unele medicamente folosite n SM precum diazepamul sau azathiopirina cresc riscul i trebuie ntrerupte n timpul sarcinii. Aspectele sarcinii care pot ridica probleme temporare sunt oboseala crescut, incontinena i dificultatea mersului, datorit unui centru de greutate al corpului deplasat. Sarcina nu are efect de lung durat asupra imobilitii sau a prognosticului. De fapt, pare a exista o protecie relativ din partea
212

activitii SM n timpul sarcinii. Exist totui tendina crescut la exacerbare n perioada postpartum. Familia trebuie s planifice dinainte ngrijirea copilului i a mamei n perioada postpartum. Dnd aceste informaii bolnavilor, decizia de a avea copii se bazeaz pe valorile personale. Prezena SM nu exclude posibilitatea de a avea o familie. Tulburrile neuropsihice sunt ntlnite destul de frecvent n SM i ele au fost discutate amnunit la capitolul simptomatologiei le reamintim. Tulburrile neuropsihice includ: starea depresiv, labilitatea emotiv, euforia, demena sau tulburrile cognitive, rsul i plnsul patologic, anxietatea accentuat i uneori psihoze. Dei cercetrile actuale asupra eficacitii medicamentelor n tulburrile psihice din SM sunt limitate, o ncercare terapeutic cu antidepresive triciclice se poate face. Amitriptilina poate fi medicamentul indicat, fiindc are slabe efecte secundare anticolinergice, benefice uneori n tulburrile sfincteriene. Se poate ncepe cu 25 mg seara, crescndu-se treptat doza timp de cteva sptmni pn la 75100 mg/zi. Dac aceast doz nu d rezultate dup 46 sptmni, se poate crete doza la 150200 mg/zi n mai multe prize. O form deosebit de depresie se ntlnete uneori la bolnavii cu SM, manifestat printr-o combinaie de a fi posac cu comportament antisocial, creterea abuzului de alcool, promiscuitate, tendina de sinucidere cu uoare manifestri melancolice sau anxietate. Aceti bolnavi pot rspunde favorabil la tratament cu carbamazepin. S-a nregistrat n SM i psihoz maniaco-depresiv care rspunde bine la tratamentul cu carbonat de litiu. Euforia nu necesit nici un tratament. Labilitatea emoional, de la o chicoteal pn la plnsul i rsul spasmodic este bine influenat de tratamentul cu amitriptilin. Administrarea de levodopa sau bromcriptin se face dac amitriptilina nu este eficace (MITCHELL i colaboratorii, 1993). La o mic parte dintre tratai apare o extrem anxietate. Alprazolamul n doze de 0,250,50 de 23 ori/zi poate influena favorabil simptomele. O alternativ este i diazepamul, n special dac bolnavul are i spasticitate sever. Psihozele, dei rar, pot aprea la bolnavii cu SM. Este tipic ca acestea s apar mai degrab asociate cu depresia agitant sau ca o complicaie a terapiei cu steroizi dect ca un fenomen izolat. Medicaia antipsihotic folosit este cea cunoscut n cazurile pure psihiatrice. Este importat ca toate aceste tulburri neuropsihice s fie descoperite n faze iniiale, pentru a fi tratate adecvat, oprind deteriorarea psihic a pacienilor. Datorit deficitelor pacienilor n reglarea propriului lor comportament, cei care asigur ocrotirea sntii prietenii i rudele pot interpreta deficitele de autoreglare ale pacienilor ca fiind comportamente lenee,
213

revendicative, de manipulare sau de pierdere a ateniei. Specialitii psihiatri pot considera acete comportamente ale pacienilor ca rezultatul unei tulburri de personalitate i pot cuta explicaii psihodinamice. Terapeuii recuperatori pot gsi pacienii nemotivai sau pot raporta c n ciuda motivaiei aparente, ei nu reuesc s urmeze ntocmai sarcinile. O valoare considerabil n tratamentul unor tulburri neuropsihice o constituie psihoterapia individual sau de grup. Muli pacieni par s rspund favorabil la interveniile care accentueaz tehnicile compensatorii: strategii de memorare, precum utilizarea de tabele, liste, imagerie, respiraie sau asociaii. Pentru a prezenta valoare, aceste strategii trebuie practicate pn n momentul n care utilizarea lor devine relativ automat, adic pn sunt ncorporate ca procese procedural nvate. Pacienii cu disfuncie frontal semnificativ pot fi incapabili s munceasc activ la nvarea acestor deprinderi i pot necesita mult supraveghere n terapia lor i n sarcinile de via de acas. Familiile i pacienii beneficiaz de o nelegere a problemelor implicrii cognitive. Speranele i planurile pot fi adecvat adaptate, pot fi dezvoltate medii structurate i programe structurate, care permit pacientului s foloseasc puterea cognitiv. Invaliditile de comunicare n SM se datoresc tulburrilor n sfera recepiei i exprimrii. Aceste tulburri de comunicare pot fi afectate de coexistena deficitelor cognitive. Vederea deteriorat i ncetinirea n preluarea auditiv central att pentru excitantul vizual ct i pentru cel verbal pot mpiedica recepionarea. Dizartria poate mpiedica exprimarea verbal. Tulburrile senzorio-motorii ale extremitilor superioare pot deteriora exprimarea scris. Incertitudinea prelurii centrale se prezint sub form de dificulti n gsirea cuvintelor. Pentru ameliorarea comunicrii este necesar tratament de recuperare a tuturor tulburrilor sistemelor care particip n realizarea ei (vedere, auz, vorbire, scris etc.). Una din cele mai deranjante pentru bolnavii de SM este tulburarea de mobilitate. Aproximativ 70% din pacienii cu SM prezint disfuncia mobilitii, ncadrndu-se ntre rezisten sczut la mersul normal, pn la dependen complet de pat. Slbiciunea, spasticitatea, ataxia, echilibrul slab, vertijul, fatigabilitatea, deficitele senzoriale, apraxia afecteaz mobilitatea. Tulburrile de motilitate cresc ca frecven i severitate odat cu vrsta pacientului i cu durata SM. Antrenarea membrului i ajutoarele pentru mers pot mbunti sigurana, pot reduce efortul depus i pot crete rezistena, eficiena, controlul
214

i viteza deplasrii. Ajutoarele pentru mers sunt reinute ca simboluri ale invaliditii sau independenei, ceea ce i face pe bolnavi s le accepte cu greu la nceput. Este necesar timp i ncurajare ca bolnavii s le accepte ca necesiti personale, n beneficiul siguranei i pstrrii energiei lor. Pn la dou treimi din pacienii cu SM continu s umble cu un singur baston zeci de ani dup diagnosticarea bolii. Un numr semnificativ de bolnavi prefer s depind de ajutorul altor persoane, s se sprijine de perei sau mobil pentru a se deplasa n loc s umble independent cu ajutorul mijloacelor de deplasare ajuttoare. Trebuie demonstrat bolnavilor c dou crje uoare ale antebraului fac mai bun abilitatea de a merge n caz de slbiciune i ataxie moderat. ntritoarele de plastic uoare stabilizeaz gleznele i genunchii, mersul putnd fi posibil. Odat cu progresarea bolii apar tulburri ale trunchiului, att n timpul ederii ct i a deplasrii. Este necesar o atenie sporit n timpul antrenrii, deoarece pot surveni cderi cu leziuni grave. Pacienii trebuie s realizeze cnd sunt capabili de deplasri sigure fr ajutor (de obicei dimineaa, cnd sunt mai bine odihnii) i cnd trebuie s apeleze la ajutor. Deoarece mersul este foarte important pentru muli bolnavi, poate fi benefic pentru pacieni s continue s umble ca o form de exerciiu, chiar i cnd nu mai este realmente funcional. Un scaun pe rotile sau alt mijloc de deplasare motorizat pe trei roi poate fi foarte util pentru pacienii cu SM ambulatorii. Aceste mijloace de deplasare i ajut n economisirea energiei i n deplasare cu o vitez sporit pe distane mai mari. Prescrierea adecvat a scaunului pe rotile ca dimensiune, suport poziie, i aspecte adaptative este esenial pentru mobilitatea optim cu ajutorul scaunului rulant. Adaptrile speciale compenseaz controlul necorespunztor al trunchiului sau spasmele extremitilor inferioare. Deficitele cerebeloase i cognitive pot limita uneori utilizarea independent a scaunului rulant. Ele trebuie totui ncercate i n asemenea situaii, deoarece de multe ori, dup un timp, micrile ataxice se pot reduce. Lista mijloacelor auxiliare pentru deplasarea bolnavilor cu SM a crescut an de an, deoarece acestea sunt considerate pogrese considerabille n asistena medical i social a bolnavilor. Un loc important n viaa bolnavilor cu SM este profesia (ocupaia) i relaxarea. n aproape toate rile, bolnavii cu SM i pierd serviciul nu numai datorit invaliditilor, ci i datorit temerilor cauzate de boal. Factorii principali care mpiedic norma ntreag pentru bolnavii cu SM sunt mobilitatea redus, necoordonarea, disfuncia vezicii, oboseala, deficitele
215

vizuale, tulburrile de percepie i comunicare, dificultile de transport, depresia, anticiparea invaliditii i temerile patronilor. Probleme ocupaionale ale bolnavilor cu SM trebuie puse devreme (mai ales c bolnavii sunt tineri), deoarece este mai uor pentru oameni s-i menin, dect s-i reia ocupaia sau chiar s i-o schimbe. Echipa interdisciplinar care se ocup de reeducarea bolnavului ajut la evaluarea abilitii persoanei bolnave de a-i continua activitatea n domeniul su, sau de a se planifica pentru un transfer spre o alt ocupaie. Echipa poate s ajute patronii s neleag capacitile pacienilor cu SM. n mod ideal, meseriile trebuie s fie accesibile, orientate mai degrab spre performane de calitate, dect spre performane de timp. Stressul trebuie s fie redus, activitatea s permit perioade de odihn programate, mediul rcoros i cerinele fizice uoare. Corespunztor acestor recomandri, majoritatea pacienilor cu SM care rmn la ocupaia lor iniial au funcii de conducere sau exercit profesii implicnd munc intelectual. Aproximativ 7075% din persoanele cu SM sunt neangajate, totui o proporie semnificativ a acestor pacieni ar putea fi angajate avnd baza educaional puternic, durat normal a vieii, alterare cognitiv minim sau deloc, invaliditate uoar pn la minim, n general prognostic bun al bolii. Aici cred c legislaia rii este cea care trebuie s-i spun i ea cuvntul. Creerea unor faciliti ntreprinderilor care angajeaz aceti bolnavi ar fi o modalitate de a nu privi cu rezerv posibilitile de munc a acestora. n afara serviciului, toate perioadele de recreere ale bolnavului cu SM trebuie adaptate de ctre echipa care conduce recuperarea. Pacienii cu SM pot acumula lent rbdare, i pot face planul de tratamente recupe-ratorii, att zilnice, ambulatorii ct i prin trimitere la centre de recuperare i recreere speciale n uniti spitaliceti specializate pentru ei. Rolul familiei este decisiv n meninerea strii bune a pacientului. Familia poate asigura suportul emoional, legturile sociale i asistena fizic a bolnavului cu SM. Echipa care se ocup de reeducarea bolnavului tebuie s asigure o stare bun a tuturor sistemelor care sprijin bolnavul. Membrii de familie se confrunt cu experiene emoionale i sociale similare cu cele ale pacientului: anxietate, resurse financiare epuizate, schimbri de roluri n familie i izolri sociale. n faa stressului cronic dat de boal i n ciuda inteniilor bune, rspunsurile negative ale familiei se pot ncadra ntre hiperprotecie i neglijare sau chiar maltratare. Intervenia echipei terapeutice ajut membrii familiei s se ocupe de modificrile survenite odat cu boala, opiunile noi, stressul continuu i posibilitile de comunicare pe termen lung.
216

Este necesar a discuta deschis despre viitorul bolnavului i al familiei, culpabilitate, depresie, temeri de abandonare i dependene. Soul invalidat poate necesita sfaturi asupra felului n care s se revaneze pentru ajutorul primit de la persoanele iubite i de la cei care-l ngrijesc, s menin prerea bun despre sine i s nvee s-i ajute pe cei care-l ngrijesc, s se simt apeciai. Membrii familiei cu SM i cei care ofer ngrijire trebuie ncurajai s caute alinare suficient n faptul c pot s menin bolnavul n diferite activiti sociale. Copiii, n special, necesit ajutor n nelegerea efectului ce l are SM asupra unui printe. Ei trebuie s fie despovrai de presupusa culp i asigurai de prezena continu a dragostei printeti. n cele din urm, pacienilor trebuie s li se aminteasc faptul c este mai important cine sunt ei dect ce pot face ei. n mod particular, adolescenii pot avea o perioad dificil de autoizolare. Abilitatea de a iubi, asculta i ndruma nu se modific nici cnd deteriorrile fizice se intensific. Este foarte important felul cum bolnavul poate s ilustreze, n faa familiei sale confruntarea necazurilor cu sperana, curajul i demnitatea. Adaptarea personal la boal joac un rol foarte important n felul cum se va desfura viaa bolnavului. Fiecare pacient trateaz realitatea unei boli incurabile cu invaliditile sale n mod imprevizibil. Felul n care o persoan reacioneaz la SM nu este totdeauna n concordan cu severitatea bolii. Adaptarea este influenat de boal, dar i de factori psihosociali: aptitudinile personale de adaptare, prerea bun despre sine, sistemul social, gradul altor factor stresani ai vieii, vrsta, cunotinele despre SM. n general, bolnavii urmeaz s se adapteze mai bine la boal i invaliditate dac forma evolutiv este mai stabil, resursele financiare mai mari, familia dornic s-i sprijine, prieteni adevrai, credin religioas solid, sentimentul despre sine mai divers i abilitatea de a valorifica ct mai util funciile neafectate. Ca i la alte boli cronice, sntatea psihic este posibil chiar i cnd nu exist sntate fizic. Adaptarea la SM este un proces dinamic cu exacerbri i remisiuni ale bolii. Cnd survin deficite noi, pacienii se pot simi vinovai, ruinai, c nu s-au adaptat odat pentru totdeauna. Sentimentele de team, anxietate, mnie i stressul pot fi ele nsele invalidante. Ele pot stnjeni memoria, rezolvarea problemelor, formarea relaiilor i abilitatea de a uza de ajutor. Adaptarea bun nu nseamn a scpa sau a prelua aceste sentimente. Mai degrab, o parte a adaptrii mai bune implic clarificarea suficient a acestor sentimente dificile.
217

Pacienii i familiile lor nva s treac de la un mod traumatizant de gndire precum ne-am agat de aceasta pn putem termina cu ea la un alt mod n care i vor da seama c tratarea SM este un proces continuu i nu se termin pn la sfritul vieii. Pacienii devin capabili s accepte realitatea de a avea SM, att particular ct i n public. Bolnavii trebuie s tie c nu trebuie s nvee s le plac s aibe SM. Ei pot s-i exprime suprarea n mod adecvat mpotriva bolii fr s-i reverse acea suprare pe proria lor persoan sau pe persoanele care le sunt apropiate. Intervenia ncepe cu nc o ncurajare a pacienilor i a familiilor lor pentru a putea mbina sentimentele cu experienele lor cu SM. Echipa de tratament i asigur de asemenea c va fi organizat cea mai bun ngrijire, mobiliznd toate resursele pentru a realiza acest lucru. Pacientul este ncurajat s-i asume responsabilitatea personal pentru acele aspecte ale sntii pe care, el sau ea, le poate controla. Ajutorul psihologic trebuie oferit ca un intrument de cretere a aptitudinilor de adaptare. Pentru muli pacieni, adaptarea reuit implic intergrarea SM doar ca o parte a existenei lor, permindu-le s treac la noi satisfacii personale. Pacienii ctig control asupra rspunsurilor lor la o boal, de altfel n mare msur necontrolabil i asupra semnificaiei ei. Acetia au o capacitate mai mare s simt sperana, s aib planuri pentru viitor i s se simt mai bine. 2. Fizioterapia n SM Tulburrile de mobilitate sunt adesea primele semne vizibile la omul bolnav cu SM. Cnd invaliditatea motorie avanseaz, creind un handicap, bolnavul cu SM trebuie ndrumat s fac, pe lng alte tratamente (medicamentoase) i tratament fizioterapic. Pierderea aptitudinilor normale de micare are nu numai un aspect fizic al bolnavului cu SM, ci de asemenea un profund efect psihic. La nceputul tratamentului fizioterapic, muli pacieni nu se vor simi confortabil n aceast situaie. Fizioterapeutul poate fi privit de ctre bolnav ca un prieten care poate s-l ajute s depeasc invaliditile fizice sau ca un duman care l-ar putea expune la alte suferine fizice. Tratarea bolnavului cu SM necesit nu numai aptitudini clinice, ci i nelegere, bunvoin de a-i petrece mult timp lng bolnav i de a avea o mare rbdare. Toate aceste caliti care in de maturitatea i experiena fizioterapeutului, joac cel mai mare rol n obinerea succesului tratamentului. Restabilirea i reeducarea tulburrilor de postur i de mobilitate cauzate de SM constituie activitatea major a fizioterapeutului n acest
218

domeniu. Datorit naturii progresive a bolii este important ca fizioterapeutul s-i asume un rol terapeutic profilactic. Fizioterapeuii trebuie s evite s insufle pacienilor, contient sau incontient, teama de ceea ce se poate ntmpla n viitor, dar nu trebuie s se fereasc de necesitatea implementrii tratamentelor profilactice acolo unde sunt recomandate. O problem deosebit se ridic atunci cnd un tratament activ se dovedete a fi neadecvat. Situaia, precum o recidiv acut, cere fizioterapeutului s introduc unele tratamente de ntreinere care au un caracter pasiv. Aceast datorit faptului c o astfel de situaie poate ajuta la risipirea temerilor pacienilor c fizioterapeutul se intereseaz de ei doar cnd sunt bine i nu le ofer ajutor atunci cnd situaia lor se agraveaz. Pentru a trata cu succes pacienii cu SM, fizioterapeutul trebuie s fie multilateral i intuitiv, pentru a putea s-i asume diferite roluri, sau pentru a putea combina adecvat aceste roluri. Fizioterapeutul trebuie s fie capabil i competent s modifice direcia de tratare, ca rspuns la noile condiii prezentate de fluctuaiile i eventual progresarea SM. Principiile fizioterapiei n SM. Tratamentul fizioterapic la pacienii cu SM trebuie s fie conceput i planificat pe baza unui program pe termen lung. Trimiterea timpurie la fizioterapie este esenial pentru planificarea unui program de tratament pe termen lung i pentru pregtirea unor regimuri terapeutice preventive. Programele de tratament pe termen scurt sunt neadecvate n ngrijirea bolnavilor cu SM i nu duc la mbuntirea i meninerea micrii. Un tratament continuu asigur energie regulat din partea fizioterapeutului, cu cantitatea i timpul de tratament variind n intensitate i variat (adaptat) dup fluctuaiile bolii (ASHBURN i DE SOUZA, 1988). Principiile de baz ale tratamentului fizioterapeutic sunt: 1 - S ncurajeze dezvoltarea strategiilor de micare; 2 - S ncurajeze deprinderea aptitudinilor motorii; 3 - S mbunteasc calitatea micrii; 4 - S diminueze tonusul muscular; 5 - S accentueze aplicarea funcional a fizioterapiei; 6 - S susin pacientul n scopul meninerii mobilitii i colaborrii, pentru consolidarea terapiei; 7 - S implementeze terapia profilactic; 8 - S educe persoana bolnav n scopul unei mai bune nelegeri a simptomelor SM i a felului n care ele afecteaz activitile existenei zilnice.
219

Dei fiecare bolnav cu SM este o personalitate individual i trebuie tratat ca atare, au fost stabilite de ctre ASHBURN i DE SOUZA (1988), patru scopuri principale i comune ale tratamentului fizioterapic ale SM. Acestea sunt: 1 - S ntrein i s creasc sfera micrii; 2 - S ajute stabilitatea postural; 3 - S previn contraciile musculare permanente; 4 - S menin i s ncurajeze purtarea propriei greuti. Evaluarea i planificarea tramentului. Programele tratamentului fizioterapic trebuie alctuite pentru fiecare bolnav, pe baza evalurii precise i detaliate a tuturor funciilor. Evalurile obiective, gradate ale funciei senzitivo-motorii a membrelor superioare i inferioare, ale micrilor funcionale, i ale activitilor existenei zilnice trebuie consemnate i pstrate ca o documentaie a progresului unui bolnav i a rspunsului su la o terapie. Trebuie identificate deficitele motorii care contribuie la funcia motorie alterat i trebuie testate pe rnd pentru a indica posibilitile pentru tratament. Trebuie acordat o atenie special identificrii complicaiilor, precum: contracturile musculare permanente, deformitile, atrofia muscular, mobilitatea redus articular, pierderea contiinei micrii i scderea senziorial. Toate acestea pot surveni n SM pur i simplu prin lipsa mobilizrii. Programele de tratament orientate spre un scop pot fi decise numai pe baza unei bune evaluri a deficitelor. Deficitele principale ale controlului motor care cauzeaz anomalii de postur, echilibru, tonus muscular i coordonarea micrii, necesit restabilire prin programe fizioterapeutice. Toate programele care necesit exerciii active trebuie s in cont de nivelul oboselii bolnavului cu SM. Reevaluarea progreselor i sechelelor rmase, fcut la intervale regulate, ne asigur de faptul c programele de tratament sunt adaptate la simptomele schimbtoare i evideniaz avantajele obinute i progresivitatea bolii.Consemnrile medicale ale tuturor evalurilor asigur un istoric concret al simptomatologiei i tratamentului efectuat de fiecare pacient. Fiecare evaluare trebuie s concluzioneze printr-o formulare clar scopurile tratamentului pentru acel stadiu al bolii i fiecare evaluare ulterioar unui tratament trebuie s estimeze ct de mult au fost atinse scopurile. O parte a fiecrei evaluri trebuie s includ i o autoevaluare a bolnavului cu SM. O astfel de autoevaluare are mai multe scopuri. Astfel, fizioterapeutul obine informaii valoroase asupra felului n care pacientul vede propriile sale abiliti i inabiliti. Cerndu-i pacientului s expun problemele sale prioritare, terapeutul devine contient de domeniile care sunt considerate mai importante. Adesea, prioritile pacientului sunt diferite de cele ale
220

fizioterapeutului i trebuie s aib alte discuii, astfel nct, att fizioterapeutul ct i bolnavul s fie de acord cu un program de tratament, ambele pri acionnd mpreun pentru a atinge aceleai scopuri. Totui, evalurile fizioterapeutice nu asigur soluiile definitive la problema tratamentului bolnavilor cu SM. Evaluarea este doar un instrument clinic utilizat de fizioterapeut pentru obinerea condiiei pacientului i a strii sale funcionale. Puterea acestui tratament const n abilitatea terapeutului de a interpreta evaluarea i de a utiliza informaiile n vederea elaborrii unui plan de tratament aplicabil, cu folos. La planificarea programelor de tratament exist cinci zone ale funciei senzorio-motorii, care trebuie luate n considerate. Aceste zone cheie sunt: postura, echilibrul, tonusul muscular, coordonarea, ataxia i oboseala. Ele formeaz o baz pentru reeducarea micrii i pentru tipul tehnicilor fizioterapeutice care vor fi utilizate. Postura. Principalele anomalii posturale ntlnite la bolnavii cu SM sunt: flexia unilateral sau bilateral a oldurilor, hiperlordoza lombar, cderea umerilor n fa, hiperextensia unilateral sau bilateral a genunchilor i deficit de rotaie a trunchiului la tentative de rotire a acestuia. ntinderea zilnic a grupelor de muchi afectai va ajuta la prevenirea anomaliilor posturale. Atenionarea bolnavului asupra tulburrilor posturale va ajuta pacientul cu SM s recunoasc postura bun n poziia eznd sau n piciore i s nvee cum s corecteze postura nesatisfctoare n aceste poziii. n cadrul evalurii echilibrului este necasar s se stabileasc dac reaciile de echilibru sunt sau nu normale, reduse sau absente. Evaluarea echilibrului trebuie fcut att n poziii statice ct i n timpul micrii. Meninerea echilibrului se bazeaz nu numai pe integritatea funcional a aparatului vestibular ci i pe impulsurile sosite de la receptorii de sensibilitate proprioceptiv i de presiune. Prin urmare, deficiene ale echilibrului pot fi datorate deficienelor nivelului senzitivo-senzorial. Accentul tratamentului trebuie s se pun pe ncurajarea micrilor i activitilor funcionale, precum deplasrile, care vor facilita i stimula reaciile de echilibru. Controlul motor al capului i trunchiului este cheia meninerii echilibrului att n poziii statice ct i n timpul micrii. Punctele importante ale micrii sunt articulaiile proximale deoarece contraciile lor ajut la stabilitatea centurilor membrelor i la meninerea axei corpului. Tonusul muscular. Poate fi anormal de crescut sau sczut n anumite grupe musculare sau n toate. Muli pacieni cu SM pot avea anomalii ale tonusului n ambele direcii.
221

Exist dup TODD (1982), patru componente importante pentru tratarea spasticitii. 1 - Educarea necesitii de a evita poziiile i activitile care cresc tonusul; 2 - Mersul pe jos zilnic, sau meninerea propriei greuti; 3 - ntinderea regulat a grupelor musculare hipertonice; 4 - Evitarea constipaiei, infeciilor urinare i a escarelor, care pot fi spini iritativi pentru spasticitate. Ataxia este o tulburare specific a funciei motorii, care duce la deficitul de coordonare i al micrilor voluntare. Este o tulburare care, independent de slbiciunea motorie, modific direcia i gradul micrii, deteriornd contraciile voluntare i contraciile musculare reflexe, necesare meninerii posturii i a echilibrului. Tratamentul pacienilor ataxici cu SM este dificil deoarece acetia se schimb n evoluia bolii cel mai mult. Tratamentul trebuie ndreptat spre ctigarea stabilitii posturale, spre controlul voluntar al centrului de greutate al corpului n poziiile de susinere a propriei greuti i spre micrile de deplasare a propriei greuti. Trebuie ncurajat o reglare corporal corect a capului i a trunchiului n poziiile statice i n timpul micrii, fiind necesar reeducarea grupelor musculare proximale ale membrelor n vederea stabilizrii centurilor membrelor. Tratarea oboselii trebuie integrat n programele fizioterapeutice, prin educarea pacienilor de a putea ine pasul cu ntreaga gam a activitilor, nvndu-i despre valoarea odihnei i despre pstrarea (economisirea) energiei. Programele de exerciii atent planificate pot fi utilizate la creterea rezistenei la oboseal, dar acestea trebuie monitorizate de ctre terapeut la fiecare pacient n parte. Scopurile tratamentului trebuie s genereze un plan de fizioterapie care include toate cele cinci zone descrise mai sus ntr-un program coordonat de reeducare a micrii. O ncercare de tratament bazat pe nvarea sau renvarea programelor de micare (CARR i SHESHERD, 1987), este probabil cea mai bun metod pentru o boal cronic cum este SM. nvarea i adaptarea la schimbri sunt trsturi caracteristice sistemului nervos central, foarte mult dezvoltate la primate, mai ales la oameni. Mecanismele neurale ale nvrii sunt controversate, dar experienele dovedesc c survin unele modificri structurale mai ales la nivelul sinapselor (RAISMAN i FIELLE, 1973; WALL, 1980). Astfel de modificri structurale pot fi similare cu cele considerate c survin cnd este dobndit o nou activitate motorie (GLOUBS i colab.,
222

1973; GREENOUGH, 1976). O ncercare de fizioterapie care ncorporeaz nvarea noilor aptitudini motorii, necesit repetri ale unor tipuri de micare i prin urmare solicit un grad mare de motivaie din partea pacienilor (DE SOUZA, 1983). Pentru meninerea motivaiei, exerciiile stabilite trebuie s fie orientate spre lumea real a pacientului, adic spre activitile existenei zilnice. Educarea pacientului cu privire la importana exerciiilor sporete cunotinele sale despre tratarea fizic a bolii sale. Folosirea educaiei ca un auxiliar al terapiei comportamentale este considerat a fi foarte valoroas n tratarea bolilor cronice (MAZZUCA, 1982). Ca la toate procesele de nvare, perioadele nvrii motorii sunt urmate de perioadele de consolidare a cunotinelor recent dobndite. Pe parcursul perioadelor de consolidare, pacienii par s nu fac progrese n terapie. Astfel de perioade fr progrese pot fi folosite n terapie att pentru a recapitula micrile care au fost deja nvate, ct i ca perioade de revizuire a aptitudinilor motorii recent dobndite (DE SOUZA, 1983). Prin urmare, cnd pacienii cu SM nu arat noi progrese n terapie este indicat ntrirea i consolidarea terapiei precedente i nu aa cum deseori se ntmpl, ntreruperea terapiei. Perioadelor nvrii motorii i cele de consolidare variaz n mare msur, dar par s depind n general de vrsta, de durata bolii (DE SOUZA, 1984). Pentru a nva fora, direcia i ndeplinirea la timp a micrii, trebuie exersat ntreaga micare. Corectarea greelilor poate fi efectuat de terapeut i nvat de bolnav ca o parte a ntregii posibiliti de micare. Aceast abordare este mult mai uor de nvat de ctre pacient, dect metoda nvrii pe mai multe componente de micare, care trebuie apoi reasamblate n secvena spaial i temporar corect pentru a genera o micare util (JONES, 1974). edinele de tratament sunt utilizate pentru a-i nva pe pacieni exerciiile i metodele adecvate ale controlului micrii, care vor inhiba i contracara simptomele nedorite din SM. Controlul motor este nvat pe baza faptului c doar micarea voluntar i efectul fizic pot duce la nvarea sau renvarea strategiilor micrii. Micrile asimilate activ sunt folosite la pacienii grav invalidai, fizioterapeutul asigurnd cantitatea minim de contact fizic necesar. (DE SOUZA, 1984). Fizioterapeutul stabilete i menine controlul strns cu pacientul, folosind mai degrab aptitudinile vocii dect aptitudinile minilor (GARDINER, 1976), n acest fel, pe msur ce controlul micrii este nvat de bolnav, acest fapt este vzut, mai degrab, ca un rezultat al eforturilor proprii ale pacientului, dect un produs al tehnicilor manipulatoare ale fizioterapeutului.
223

Aceast realizare este extrem de important, deoarece se ateapt ca pacientul s se supun unui regim de exerciii pentru acas, subliniindu-se astfel c exersarea individual acas este necesar zilnic pentru mbuntirea micrii. Pacientului i se dau exerciii scrise ca s exerseze acas i acestea trebuie efectuate n absena fizioterapeutului. Astfel, pacientul nva s depind mai degrab de el nsui n efectuarea tratamentului, dect de fizioterapeut. Nivelele exerciiilor pentru acas sunt stabilite totdeauna la nivelele pe care pacientul le-a atins deja mpreun cu fizioterapeutul. Fizioterapeutul verific dac exerciiile pentru acas sunt corect executate de pacient. Pe msur ce exerciiile, poziiile sau tehnicile de micare sunt nvate, fizioterapeutul d o explicaie despre importana lor n activitile zilnice; astfel pacientul nva att micarea voluntar, ct i scopul practicrii ei. n cele din urm, pacienii nva s aleag micrile adecvate din repertoriul ntreg de micri nvate, pentru a le potrivi la simptomele zilnice schimbtoare ale bolilor (DE SOUZA, 1988). n fizioterapia SM exist un program fundamental de exerciii i un program specific. Un exemplu al unui program fundamental de exerciii a fost prezentat de ASHBURN i DE SOUZA (1988). n cadrul acestui program se utilizeaz un set esenial de exerciii n diferite scopuri cu diferii pacieni cu SM, prin schimbarea accentului micrii. Accentul micrii poate fi n primul rnd pe creterea unei serii active a controlului voluntar urmat de un efort susinut la captul seriei. Alternativ, meninerea anumitor posturi i poziii va ncuraja stabilitatea i va duce la ntrirea muchilor. Terapeuii trebuie s comunice pacienilor c este mai important calitatea micrii dect cantitatea repetrilor obinute. Un set de exerciii ce alctuiesc un progam fundamental este considerat a avea o utilizare general pentru majoritatea pacienilor cu SM (ASHBURN i DE SOUZA, 1988). Totui, deoarece doi pacieni cu SM nu vor avea aceleai nivele ale deficitelor senzitivo-motorii sunt necesare exerciii specifice fiecrui individ, pe lng programul fundamental de baz. Dorim s trecem n revist fizioterapia specific n SM cu simptome predominant spastice ataxice i n cele din urm fizioterapia bolnavului cu SM imobil. Iniial, spasticitatea poate fi att de uoar nct poate scpa observaiei fizioterapeutului sau bolnavului. Se pot detecta doar hipertonii tranzitorii aprute n unele poziii ale membrelor sau ale trunchiului. Pacientul poate relata spasme musculare intermitente sau chiar o senzaie de ncordare sau rigiditate ntr-un muchi sau ntr-o articulaie.
224

Evalurile de rutin trebuie s includ examinarea anomaliilor tonusului muscular. Fizioterapeutul examineaz tonusul prin folosirea micrilor pasive rapide i lente, la nivelul tuturor articulaiilor membrelor. Tonusul poate fi urmtor: anormal de crescut sau de sczut. Orice modificare de tonus trebuie s fie nregistrat i nsoit de denumirea grupelor musculare pe care le atinge. Uneori pot fi utilizate gradri ale spasticitii precum scala Oswestry (GOFF, 1976) sau diferitele abordri ale spasticitii revizuite de ctre DE SOUZA i MUSA (1987). Tratarea spasticitii este necesar pentru c mpiedic micrile voluntare. Reducerea tonusului muscular crescut se face pn la un nivel n care micarea voluntar rezidual poate fi folosit pentru o mobilitate mai bun. Prin ntinderea muchilor afectai n mod lent i meninerea ntinderii pe o perioad lung de timp, spasticitatea poate fi redus i eficiena micrilor voluntare crescut (BOBATH, 1978; ODEEN, 1981). Utilizarea ntinderii lente a muchilor hipertonici poate fi adoptat prin folosirea poziiilor sau posturilor n care grupele musculare afectate sunt meninute ntr-o poziie ntins. Aceste poziii sunt: 1 - Culcat cu faa n jos, pentru ntinderea flexorilor oldurilor; 2 - Stnd n poziia croitorului, pentru ntinderea adductorilor oldurilor; 3 - eznd mult cu picioarele ntinse pentru ntinderea flexorilor genunchilor; 4 - eznd culcat pe o parte, pentru ntinderea flexorilor trunchiului; 5 - Stnd drept n picioare, pentru ntinderea flexorilor plantari: Grupele musculare menionate mai sus sunt cele care prezint n mod obinuit tonus crescut n SM. Alte tehnici, precum rcirea pielii pe grupe musculare spastice, cu ajutorul gheii sau apei reci (MEAD i KNOTT, 1960; VANEY, 1993) pot deasemenea determina o reducere temporar a spasticitii. Totui, cnd se utilizeaz terapia rece pentru reducerea spasticitii trebuie s se aibe grij ca circulaia n extremiti s fie prezent i s fie meninut n timpul terapiei. Folosirea gheii sau a apei reci poate fi recomandat dac pacientul cu SM nu prezint extremitile membrelor remarcabil de reci. Decizia reducerii tonusului i nivelul reducerii urmrite este o decizie bun pn cnd poate fi atins o funcionalitate mai mare a membrelor. n unele cazuri de SM reducerea spasticitii va dezvlui alte simptome, precum ataxia sau slbiciunea muscular, care pot fi mai greu de controlat. Un oarecare tonus
225

crescut poate fi util persoanelor cu SM i poate fi chiar esenial pentru meninerea unei abiliti de a umbla sau de a se deplasa. Meninerea statului n picioare i susinerea propriei greuti ct mai mult timp posibil este unul dintre punctele cheie n tratarea pe termen lung a pacientului cu SM. Susinerea propriei greuti pe membrele inferioare este n sine o metod de controlare a tonusului muscular anormal de crescut i este o metod preventiv de diminuare a creterii tonusului n grupele flexoare ale muchilor. Apariia spasticitii flexorilor reduce sperana c bolnavul va putea s-i pstreze mobilitatea iniial, i cu timpul nu va putea nici s stea drept. La pacienii cu spasticitate pe muchii flexori, accentul tratamentului chinetoterapeutic trebuie ndreptat spre reducerea tonusului acestor muchi, prevenirea contraciilor flexoare permanente i ori de cte ori este posibil, pe meninerea deplasrilor pe picioare. Muchiul cel mai responsabil de contraciile musculare flexoare permanente la old este psoasul mare. Msurile de prevenire a dezvoltrii tonusului crescut n muchiul psoasul mare trebuie iniiate din primele stadii ale SM, prin folosirea poziiei culcat cu faa n jos i prin stimularea contraciei active a muchilor extensori ai oldului. Cnd este descoperit o contracie a muchiului, acesta poate fi ntins prin extinderea n mod pasiv a oldului afectat. La manevrele de extindere trebuie avut grij ca ira spinrii n poziia ei lombar s rmn ntr-o lordoz normal. Orice semn de hiperlordoz arat c muchiul nu este ntins, ci doar tras n punctele iniiale spinale. Un astfel de fenomen trebuie evitat, deoarece exit un pericol de lezare a muchiului i a coloanei vertebrale lombare inferioare, care ar putea cauza suferin inutil sau subluxaii ale vertebrelor lombare. n tratarea fizioterapeutic a pacientului cu simptome predominant ataxice trebuie tiut c exist mai multe tipuri de ataxii n SM. Evaluarea neurologic i clasificarea diferitelor tipuri de ataxii au fost descrise de MORGAN (1980). Observarea micrii ataxice cu ochiul liber sau nregistrarea video dovedete c simptomul se manifest n micri n care grupele musculare sunt solicitate s acioneze mpreun sub variate grade de contracie. Tulburrile principale de micare ale pacientului ataxic sunt instabilitatea postural i deficitul de coordonare a micrii. Pentru a renva stabilitatea postural, fizioterapeutul trebuie s stimuleze pacientul spre obinerea controlului centrului greutii corpului. n general pacientul ataxic instabil, coboar centrul greutii spre olduri,
226

prin ncovoiere. n aceast postur, pacientul se poate simi mai stabil, dar este dezavantajat cnd ncearc s umble. n plus, exist un risc al dezvoltrii contraciei flexorilor (n flexie) la nivelul oldurilor. Pacientul poate ncerca s ctige o nou stabilitate prin fixarea trunchiului i blocarea genunchilor n hiperextensie. Pentru corectarea acestor posturi anormale, fizioterapeutul trebuie s orienteze tratamentul spre reeducarea mai nti a muchilor extensori ai oldului. Ulterior, trebuie stimulat nclinarea pelvian anterioar. Aceste dou exerciii pot fi ncercate ntr-o poziie de ngenunchere mare, nante de se ridica n picioare, dac pacientul pare prea instabil i se teme de cdere. Cnd pacientul a obinut un oarecare control al exetensiei oldului i a poziiei pelvisului, terapeutul, trebuie s mearg nainte cu tratamentul i s reeduce controlul muscular al micrii de rotaie intern a genunchilor. n acest stadiu trebuie s aib grij s se asigure dac este meninut extensia oldului i poziia pelvian, altfel corpul pacientului se poate ncovoia n flexie la nivelul oldurilor. VANEY C. (1993) a introdus hipoterapia ca mijloc de reeducare n ataxiile trunchiului. n afar de efectul bun n ataxii, clritul influeneaz pozitiv mobilitatea bazinului i a membrelor inferioare, combtnd spasticitatea muchilor bazinului i n special a adductorilor membrelor inferioare. Pentru reeducarea coordonrii trebuie luate n considerare dou pri importante ale controlului micrii. Prima parte implic reeducarea ntregii micri corporale i se concentreaz pe controlul micrii capului i axei corpului. A doua parte a reeducrii coordonrii implic controlul micrii centurilor membrelor fa de axa corpului. Aceste micri implic posibilitatea rotaiei corpului n jurul axei sale, care este folosit ca punct de referin. Fizioterapeutul trebuie s determine prezena sau absena diverselor reflexe de rotaie ale corpului i capului. Toate activitile care vor stimula aceste reflexe trebuie folosite de ctre fizioterapeut. Rotirea din poziia cu faa n sus n poziia cu faa n jos, rotirea trunchiului n diverse poziii, ntoarcerea i micrile de rsucire ajut toate la reeducarea coordonrii. Abilitatea de a mica capul i segmentele trunchiului ntr-o succesiune temporo-spaial normal i de a se roti n jurul axei corpului este esenial pentru micrile funcionale, precum deplasarea i mersul. A doua parte a controlului micrii, care trebuie luat n considerare este cea a reeducrii coordonrii grupelor musculare agonist-antagoniste ale membrelor.
227

Cele mai importante metode spre care terapeutul trebuie s orienteze tratamentele pentru reeducarea coordonrii grupelor musculare sunt ntinderea, la membrele superioare i mersul, la membrele inferioare. Punctele cheie ale controlului micrii membrelor sunt umrul i oldul. Musculatura rotatoare la aceste articulaii este complex din punct de vedere anatomic i funcional, dar abilitatea acestor grupe musculare de a stabiliza sau de a mica adecvat articulaia proximal este cea care determin calitatea micrii membrelor. Coordonarea muchilor rotatori poate fi stimulat prin exerciii active sau asistate n care membrul trece printr-o circumferin a unui cerc cu centrul situat pe umr la membrul superior i old la membrul inferior, Contactul manual folosit de fizioterapeut trebuie s se fac numai pentru orientarea cursului micrii i dac este necesar, o eventual rezisten manual, pentru stimularea coordonrii musculare la articulaiile proximale. Fizioterapeutul trebuie s evite s aplice mai mult de o rezisten manual minim adecvat, deoarece bolnavul cu SM va obosi rapid. Fizioterapeutul va observa c unele poziii ale membrului superior n rotaie fac s fie mai stabile. Acestea trebuie notate ca poziii n care s se ncerce ameliorrile funciilor minii i degetelor n vederea obinerii unor activiti ale existenei zilnice mai bune, precum ar fi mncatul sau butul. Coordonarea grupelor musculare agonist-antagoniste n jurul altor articulaii ale membrelor, dect cele proximale, poate fi stimulat prin tehnici care utilizeaz micrile alternative ritmice, stabilizrile ritmice i micarea pendular (GARDINER, 1976). Unii autori au sugerat utilizarea greutilor i a manetelor i corsetelor grele ale membrelor, pentru pacienii cu ataxie mare (MORGAN i colab., 1975). Se pare c exist un efect imediat n reeducarea ataxiei membrelor cnd se recurge la o manet grea (MORGAN, 1980), dar nu exit dovezi ale unei ameliorri pe termen lung. Experiena acestui autor arat c musculatura membrelor se acomodeaz la greutile folosite pe o perioad de timp, ataxia rmnnd esenialmente nemodificat i apoi se agraveaz prin ndeprtarea ulterioar a greutilor. Dac bolnavii cu SM ajung legai de scaunul cu rotile sau de pat, tratamentul fizioterapic corect rmne n continuare esenial pentru o mai bun calitate a vieii i sntii lor. Insuficiena respiratorie trebuie prevenit, astfel nct s se evite infeciile pulmonare, colapsul pulmonar parial, acumularea sputei i cianoz. Trebuie stabilit o modalitate corect de respiraie prin nvarea exerciiilor de respiraie profund i n poziie culcat, sau eznd i trebuie s se asigure accesul aerului n toate zonele plmnilor.
228

Trebuie evitat staza circulatorie, mai ales cea a membrelor inferioare, deoarece crete riscul trombozei venoase profunde. Exerciiile active de contracie ritmic i relaxare a musculaturii membrelor, vor activa circulaia venoas. Dac nu este posibil nici o contracie muscular activ, este necesar manipularea pasiv i masajul, sau trebuie folosit un mijloc auxiliar mecanic. Contraciile musculare spastice permanente pot fi prevenite prin mobilizarea articulaiilor cu ajutorul seriilor de msuri complet pasive. Postura i poziionarea corect pentru asigurarea ntinderilor prelungite a grupelor musculare afectate de spasticitate trebuie s devin obinuite. Culcatul zilnic cu faa n jos este esenial pentru pacientul imobil. Prevenirea escarelor este o parte vital a programului de tratament. Sprijinirea i plasarea corect a corpului i a membrelor pentru evitarea punctelor de presiune este esenial n prevenirea escarelor. ntoarcerea sau schimbarea regulat a poziiei este obligatorie zi i noapte. n plus, evitarea cu succes a stazei respiratorii i circulatorii, a spasticitii i a deformitilor musculo-scheletice va ajuta de asemenea la prevenirea escarelor. Fizioterapeuii vor trebui s-i asume un rol educativ i de supraveghere, transmind tuturor celor care ngrijesc bolnavul, aptitudini de tratament i dirijare, att profesionale ct i neprofesionale. n plus, trebuie prezentate mijloace sigure i eficace de ntoarcere, ridicare, i deplasare a pacientului imobil. Urmrirea de ctre fizioterapeut este esenial pentru a se asigura c instruciunile sunt corect executate, pentru a modifica unele instruciuni dac circumstanele o cer i pentru a oferi ngrijitorilor sprijin. Tratamentul fizic al bolnavului cu SM imobil, dei indicat i condus de fizioterapeut, nu este exclusiv fcut pe perioada edinelor terapeutice. Pacientul i familia trebuie s fie foarte contiente de ceea ce constituie micare bun i s fie ncurajate de fizioterapeut s-o realizeze corect. Prin urmare, fizioterapeutul i pacientul trebuie s acioneze mpreun ca perteneri astfel nct beneficiile terapiei s fie transpuse n activitile utilizate pentru existena zilnic. Asigurarea bolnavilor cu SM cu mijloace auxiliare de mers prezint avantaje i dezavantaje, care trebuie luate n considerare. Avantajele constau n ajutorarea pacientului de a merge mai repede pe distane mari i de a avea un mers de o calitate apropiat de cel normal. Mijloacele auxiliare de mers pot screte stabilitatea pacientului i pot reduce oboseala. Pentru muli bolnavi cu SM, folosirea mijloacelor auxiliare de mers poate da posibilitatea s rmn mobili i poate amna necesitatea utilizrii unui scaun pe rotile tot timpul. Fizioterapeutul trebuie s fie contient de efectele duntoare ale asigurrii cu mijloace auxiliare de mers i s practice o ngrijire adecvat i mult precauie pentru a le minimaliza.
229

Aceste efecte duntoare sunt descrise de TODD (1982). n primul rnd, efectul inhibitor asupra spasticitii de ctre susinerea propriei greuti pe membrele inferioare va fi redus. n al doilea rnd, schimbrile posturii vor cauza o modificare de lateralizare a trunchiului, dac se folosete un suport unilateral sau flexia anterioar a trunchiului prin flectarea oldurilor, cnd se folosete suportul bilateral. n al treilea rnd, pe msur ce micrile normale ale capului i trunchiului sunt reduse, va exista o reducere a reaciilor echilibrului, care la rndul lor modific tonusul muscular. Efectele duntoare sunt mai exarcerbate dac mijloacele auxiliare sunt nesatisfctor adaptate pentru pacient. Pe lng metodele preventive de tratament necesare s contracareze efectele duntoare ale utilizrii mijloacelor auxiliare de mers, fizioterapeutul va trebui s implementeze terapia pentru meninerea mobilitii i creterea forei n membrele superioare. Acest fapt este important i pentru c pacientul cu SM urmeaz probabil s devin progresiv mai dependent de suportul membrelor superioare pentru a-i menine mobilitatea. n cele din urm, pacienii care se bazeaz pe suportul membrelor superioare pentru mobilitate sunt adesea predispui spre leziuni ale muchilor, tendoanelor i ligamentelor, mai ales ale umerilor. Astfel de leziuni trebuie activ testate de fizioterapeut cnd sunt n faz acut, dezvoltarea leziunilor cronice trebuind evitat pe ct posibil. Datorit naturii fluctuante i progresive a bolii, tipul ajutorului de mers pus n circulaie pentru pacieni trebuie regulat revizuit i adaptat stadiului bolii. Utilizarea atelelor i uruburilor trebuie evitat pe ct posibil, tiindu-se c o dat ce o articulaie este imobilizat printr-o atel sau urub, orice micare unilateral rezidual a articulaiei va fi pierdut. Dei o atel sau un urub pot ameliora cu succes unele tulburri de mobilitate, alte simptome motorii, precum spasticitatea, pot fi agravate. Este important ca obiectivele pe termen scurt i planul de tratamente pe termen lung s fie discutate cu pacientul i cu familia sa. Mijloacele auxiliare pentru mobilitate trebuie introduse cu mult tact, deoarece muli pacieni vd n ele un simbol al agravrii bolii. Prin urmare, fizioterapeutul trebuie s ncurajeze o atitudine pozitiv pentru utilizarea mijloacelor auxiliare pentru mers, ajutnd bolnavul cu SM s aprecieze avantajele mobilitii astfel nbuntit. 3. Terapia ocupaional n SM Terapia ocupaional cuprinde ntreaga gam de activiti zilnice, care fac ca bolnavul i familia sa s triasc mai bine. Majoritatea bolnavilor cu SM sunt persoane cu o invaliditate sau cu un handicap permanent, adesea destul de sever. nainte de a ajunge la
230

acest stadiu de invaliditate exist n viaa bolnavului perioade n care terapia ocupaional trebuie s le ofere mult avantaj n meninerea strii bune. Din pcate exist cazuri cnd trimiterile la terapia ocupaional nu se fac din timp, pacienii pierznd ocazia de a folosi o resurs valoaroas de tratament. Astfel bolnavii ajung la terapeut cnd sunt invalidai sever de boal. nc nainte de a fi atinse stadiile invaliditii severe, muli pacieni cu SM au tulburri funcionale care delimiteaz capacitile de existen independent. Terapia ocupaional adecvat duce bolnavul spre creterea abilitilor funcionale, ajut la extinderea capacitii existenei independente i deschide ocazii pentru persoanele cu SM de a alege viaa pe care doresc s o triasc. Multe dintre primele contacte, dintre bolnavii cu SM i terapia ocupaional au loc n spital cnd pacienii au suferit o exacerbare a bolii. Scopul principal al tratamentului ocupaional este restabilirea activitilor existenei zilnice independente la nivele ct mai apropiate posibil de cele normale sau de cele pe care le-a avut pacientul cu SM nainte de recidiv. Activitile precum splatul, mbrcatul, ngrijirea, toaleta i mncatul (hrnirea) necesit nti evaluarea i apoi interveia ct mai timpurie a terapiei ocupaionale. Pe msur ce survine restabilirea, trebuie stimulate alte activiti, precum deplasarea. Semnele unor ameliorri continue, indic modificarea strategiilor de tratament astfel nct s fie posibil o trecere spre o mai mult independen n activitile existenei zilnice. Este important ca pacienii s fie ncurajai i susinui de terapeut, s lupte pentru independen n activitile de autongrijire, chiar din primele stri dup o recidiv. n stadiile ulterioare ale programului terapeutic va fi necesar o reevaluare a funciilor, urmat de recomandri i tratament acas, pentru activitile de munc i timp liber. O nregistrare a ctigurilor finale i comparrile cu nivelele de independen a pacientului de dinainte de recidiv, formeaz baza unui raport de examinare, care trebuie trimis echipei de ngrijire a bolnavului. Cu puin timp nainte, sau imediat dup ntoarcerea acas din spital a bolnavului cu SM, va fi necesar o vizit la casa sa a celui care se va ocupa de terapia lui ocupaional. Scopurile principale ale vizitei acas sunt observarea i evaluarea posibilitilor bolnavului cu SM de a efectua activitile existenei zilnice, apoi identificarea dificultilor sau problemelor n privina activitilor i n cele din urm determinarea faptului dac sunt sau nu necesare pentru activiti, ajutoare i adaptri structurale n cas. Avantajul principal al vizitrii pacienilor n propria lor cas este c pot fi
231

evaluate abilitile n activitile zilnice n contextul mediului n care trebuie efectuate zilnic. Tipul casei, amplasarea diverselor ncperi, poziiile scrilor interioare sau treptelor cu balustrad, a scrilor exterioare, i mprejmuirilor trebuie observate i nregistrate de terapeut. Trebuie s se observe, fr s par indiscreie urmtoarele: a) Care este rolul fiecrui membru din familia bolnavului (tat, mam, copil, so)? b) Se dorete de ctre familie susinerea bolnavului cu SM? c) Cte persoane triesc n familie? d) Care i cte sunt rudele dependente (copil, persoan n vrst)? e) Cine sunt ntreintorii i ngrijitorii principali ai bolnavului? f) Cine este acas n timpul zilei, cnd i ct timp? g) Exist relaii familiale n apropiere (prieten, rude etc.)? Prin urmare, n timpul vizitei acas, terapeutul trebuie s evalueze abilitatea pacientului cu SM de a-i asuma posibilitile individuale ale existenei lui zilnice n contextul vieii de familie. Activitile existenei zilnice includ activitile de ngrijire personal, pe care majoritatea pacienilor tind s le efectueuze total independent i activitile mai generale vieii lor sociale. Evaluarea activitilor existenei zilnice i reevaluarea lor la intervale regulate, asigur o nregistrare a nivelelor de abilitate i independen a fiecrui pacient cu SM. Aceste nivele pot varia n timpul perioadelor de recidiv i restabilire. Exist numeroase forme pentru evaluarea activitilor existenei zilnice cu ajutorul unor indici i scale (ASHBURN, 1986 i EAKIN, 1989). Un parametru nregistrat pentru evaluarea activitilor existenei zilnice este timpul necesar pacienilor pentru terminarea sarcinilor. Terapeutul trebuie s cunoasc timpul necesar fiecrui pacient pentru ndeplinirea diverselor activiti i s dea recomandri i strategii pentru a ajuta pe bolnavi cnd sarcinile consum un timp anormal de lung, pentru a fi terminate. Factorul timp are implicaii importante, dac pacientul sufer de oboseal i dac sarcinile care consum timp distrug ordinea familial. Folosind timpul ca pe un factor suplimentar al evalurilor activitilor zilnice, terapeutul poate comunica pacientului eventualul progres i astfel poate asigura noi ncurajri. Activitile implicate n existena zilnic nu sunt toate nregistrate prin evaluri i indicii. Unele activiti, precum luatul mesei i mbrcatul sunt comune tuturor persoanelor dar altele precum condusul mainii sau plecarea la servici pot fi relevante doar pentru unii bolnavi. Persoana care se ocup de terapia ocupaional, este necesar s aib aptitudini care pot ajuta
232

pacientul cu SM i familia sa n planificarea existenei zilnice, pentru stilul de via pe care doresc s-l aib. Terapeutul poate ajuta pacienii s fac alegeri corecte pentru ei, lucrnd cu ei pentru creerea unui plan bine gndit al existenei zilnice. Pentru aceasta terapeutul trebuie s se fereasc s dicteze bolnavului ce ar trebui s fac, i cum ar trebui s procedeze. El trebuie s fie atent s nu prezinte o atitudine negativ, amintindu-i pacientului prea des de ceea ce se afl dincolo de posibilitile sale. Pe de alt parte, terapeutul trebuie s previn pacientul asupra practicilor nesigure i de posibilitile negative ale unor alegeri pe care dorete s le fac. n plus, terapeutul trebuie s fie pregtit pentru ocaziile n care pacientul nu-i va urma sfaturile i trebuie s reziste s nu manifeste dezaprobare sau dojan. De la bun nceput, terapeutul trebuie s informeze pacientul asupra felului n care a realizat evaluarea activitii existenei zilnice. Ei vor discuta despre diversele activiti importante ale unei zile obinuite. Terapeutul trebuie s stimuleze pacientul s identifice sarcinile necesare zilei obinuite i s decid care sunt eseniale. Activitile eseniale sunt cele care trebuie ndeplinite din motive personale, precum mersul la toalet sau luarea mesei; sau din motive familiale, precum dusul sau adusul copiilor la coal. Unele sarcini eseniale pot fi modificate n ceea ce privete momentul din timpul zilei cnd trebuie fcute, pe cnd altele pot fi ndeplinite ntr-un moment specific al zilei. Alte activiti zilnice pot fi organizate n jurul celor care sunt eseniale. Terapeutul trebuie s determine de la nceput momentul zilnic al oboselii bolnavului. Activitile care solicit cea mai mare energie sau concentrare trebuie programate n perioadele din zi cnd pacientul se simte cel mai puin obosit. Pot fi recomandate perioade de odihn sau un scurt somn la amiaz pentru a reduce oboseala, astfel nct sarcinile s poat fi efectuate dup amiaza sau seara. S-a observat c, pacienii nu ndeplinesc toate activitile existenei zilnice pe care sunt capabili s le efectueze (NICHOLAS, 1976). STAPLES i LINCOLN (1979) au observat discrepane ntre abilitatea pacienilor cu SM de a efectua activitile existenei zilnice, observate de preferin ntr-o unitate de recuperare i activitile ndeplinite de pacieni la domiciliu i relatate de rude. Astfel de discrepane nu sunt exclusive pentru SM, ele au fot raportate i la bolnavii cu accidente vasculare cerebrale (ANDREVS i DEWART, 1979). Aceste rezultate nu pot fi specifice grupelor de diagnostic studiate (SM i accidentele vasculare cerebrale), dar pot reprezenta o trstur mai general a comportamentului lor (LINCON 1981).
233

n general, majoritatea oamenilor nu ndeplinesc toate sarcinile existenei zilnice de care sunt capabili din mai multe motive, unul dintre ele fiind o diviziune a muncii n familie, pe motiv de educaie a copiilor. Important este c diferitele activiti necesare pentru mersul bun al gospodriei s fie fcute fr piedici, mprite ntre toi membrii familiei. Pot exista ns i alte motive, mai subtile, pentru care pacienii nu ndeplinesc toate activitile de care sunt capabili. Activitile pot fi prea grele i obositoare sau pot s nu fie rezolvate conform standardelor de igien ale pacientului i nu sunt ncercate deloc (DE SOUZA, 1984). Unii pacieni cu SM, poate nesiguri n relaiile lor, pot s se comporte n mod deliberat ntr-o manier mai neajutorat, pentru a obine mai multe contacte fizice i intime cu partenerii lor. Cnd pacienii cu SM nu ndeplinesc toate activitile existenei zilnice de care sunt capabili, trebuie cutat de ctre terapeut care sunt cauzele. Unele motive sunt foarte serioase n cadrul contextului familiei i a vieii sociale a unui individ i prin urmare, nu se poate presupune c nerealizarea sarcinilor se datorete SM. Acolo unde SM este cauza nerealizrii sarcinilor pe care dorete s le fac, terapeutul poate ajuta prin intervenii pozitive. Terapia ocupaional adecvat, recomandrile, ajutoarele sau dispozitivele pot da pacientului cu SM posibilitatea de a realiza activitile dorite. Dac terapeutul bnuiete c hiperdependena de ngrijitor se datoreaz motivelor psihologice sau emoionale, poate fi util trimiterea la un psihoterapeut. Pentru muli pacieni cu SM care ajung cu un grad mai mic sau mai mare de invaliditate datorit progresrii bolii, utilizarea mijloacelor auxiliare poate fi singurul mijloc de meninere a independenei n activitile existenei zilnice. nainte de prescrierea unui mijloc auxiliar trebuiesc examinate: a) dexteritatea manual a bolnavului; b) capacitatea lui fizic; c) funcia senzitiv; d) discriminarea vizual; e) memoria pe termen scurt i cea pe termen lung. Dei ajutoarele vor fi prescrise pentru a compensa unele deficite fizice, vor fi necesare anumite abiliti fizice pentru ca ele s poat fi utilizate cu succes. Este important ca pacientul cu SM s recunoasc s utilizeze cu succes mijlocul auxiliar prescris. Eecul poate duce la respingerea de ctre pacient a ajutorului, sentiment de demoralizare i suspectarea mijloacelor auxiliare care vor trebui introduse n viitor.
234

Pacientul trebuie ncurajat de terapeut s participe la deciziile referitoare la mijloacele auxiliare, i dac este posibil s i se permit s aleag un ajutor dintr-o serie care este adecvat i accesibil. Utilizarea unui dispozitiv de ajutorare nu trebuie forat, indiferent ct de necesar poate aprea utilizarea sa. Rbdarea i convingerea sunt adesea necesare pentru cei cu SM care pot vedea necesitatea unui mijloc auxiliar de ajutor ca un semn c boala s-a agravat. La o mare parte a bolnavilor cu SM, oferirea unui mijloc auxiliar este doar nceputul muncii terapeutului. Unii bolnavi vor avea nevoie doar de o simpl explicaie i de o singur demonstraie pentru a folosi cu succes ajutorul. Alii pot necesita instruciuni mai ample. Cei cu vederea slab pot avea nevoie s li se arate de mai multe ori cum s utilizeze un mijloc auxiliar i poate de mai multe instruciuni verbale i ncercri de folosire sub supraveghere. Pacienii care au disfuncia memoriei pot avea nevoie s li se arate de ctre terapeut de mai multe ori cum s foloseasc ajutorul. Este util s se dea instruciuni clare, scrise, cu imagini sau diagrame dac este posibil. ntr-un plan de tratament pe termen lung va fi necesar s se analizeze ajutoarele utilizate de fiecare persoan la intervale regulate. Pe msur ce boala progreseaz unele ajutoare pot deveni nefolositoare i trebuie schimbate cu altele care sunt mai adecvate. O analiz regulat poate identifica dispozitivele de ajutorare care sunt depite sau scoase din uz. Toate dispozitivele de ajutorare nefuncionale trebuie retrase de la bolnavi, deoarece pot pune n primejdie sigurana lor, dac pacienii persist s le utilizeze. Adaptrile locuinei sunt probleme deosebite pentru bolnavii cu SM att din punct de vedere medical ct i material. Majoritatea pacienilor invalidai de SM necesit unele adaptri n cminele lor. Terapeutului i se cere s fac evaluri i referate pentru medicul familiei i echipa de ocrotire, precum i celor care vor efectua adaptrile acas (arhiteci, electricieni, constructor etc.). Adaptrile casei vor avea avantaje i dezavantaje, dintre care nu toate pot fi evideniate de la nceput. Discuiile cu pacientul i familia sa sunt necesare. Deoarece multe dintre adaptrile structurale ale locuinei sunt costisitoare i n mare parte ireversibile, terapeutul trebuie s fie convins c adaptarea este nu numai necesar dar i dorit de pacientul cu SM i familia sa. Trebuie reinut c locuinele au, pentru cei ce locuiesc n ele, valoare emoional, psihologic i social. Terapeutul trebuie s lupte pentru o decizie luat de ntreaga familie, i s rein c locuina nu este doar un spaiu n care se triete, ci i mediul n care persoanele cu SM i familiile lor primesc vizitatori, au multe tipuri
235

diferite de relaii i i cresc copiii. Trebuie s se aib grij s se permit ct mai multe alegeri posibile, n funcie de stil, design, culori preferate etc. n orice societate, casele sunt una dintre investiiile financiare majore pentru cei care pot s fie proprietarii unei locuine. Sunt unele adaptri, precum o toalet suplimentar la parter, care pot aduga valoare casei, dar sunt altele care i scad din valoare, precum elevatoarele din camera de baie. Modificrile structurale severe pot face dificil vnzarea casei, dac familia ar dori s o fac, sau dac va trebui s se mute. Cnd se fac recomandri n privina adaptrilor pentru viaa din cas, terapeutul va trebui s ia n seam toi aceti factori diveri, indicai de bolnav i familia sa. Cel mai bun sfat i ajutor pe care terapeutul le poate oferi, poate fi furnizarea cunotinelor i informaiilor necesare pentru a permite bolnavului cu SM i familiei sale s ia propriile decizii. Activitatea profesional trebuie s stea pe primul plan n atenia celui care conduce terapia ocupaional a bolnavilor cu SM. Majoritatea persoanelor cu SM sunt aduli tineri, unii cu studiile ncheiate, alii nu. La nceputul bolii toi accept s fac parte din fora de munc i s poat s urmeze o carier. Terapeuii au rolul de ajuta pacienii cu SM s-i exploareze capacitile de munc i interesele. Pentru a introduce terapia de reabilitare profesional, terapeutul trebuie s evalueze fiecare individ n parte. Trebuie luai n considerare muli factori: aspiraiile pacientului, dac scopurile sunt realiste, gradul experienei profesionale i tipul de munc care este necesar n comunitatea local etc. Obiectivele urmrite de terapeui sunt: a) Testarea i evaluarea capacitii de munc legate de sarcinile specifice profesiunii dorite; b) Evaluarea capacitii de nvare a pacientului i posibilitilor de pstrare a aptitudinilor; c) Evaluarea factorilor fizici, psihologici i sociali, precum i tolerarea muncii, obiceiurile i calitile personale; Unii pacieni pot fi sftuii s-i reorienteze cariera lor ntr-o direcie uor diferit de prima lor preferin. Sigur c exist bolnavi cu SM incapabili de o activitate care s le aduc un venit. Cei care sunt pensionai pot s urmeze, la domiciliu sau ntr-un centru de recuperare pentru SM, diferite forme ale terapiei ocupaionale pentru meninerea unor dexteritii legate de profesie sau pentru rectigarea unor micri necesare n activitile existenei zilnice. Cu cei care doresc s-i pstreze sau s-i ctige unele dexteriti legate de profesia lor, terapeutul trebuie s urmeze o terapie ocupaional individual. Micrile necesare oricrui fel de activitate, precum i cele
236

necesare autongrijirii se pot recupera i menine i prin o terapie ocupaional de grup. Nu trebuie uitat de ctre terapeut, organizarea timpului liber al bolnavului cu SM. Exist unele tendine de ndeprtare a terapeuilor de activitile din timpul liber, unii considernd c acest lucru este o metod nvechit. Introducerea unei noi meserii sau unui nou hobby poate aduce mult plcere i o mbuntire a unor funcii ale bolnavului cu SM. Pentru muli pacieni cu SM, care odat cu progresia bolii au din ce n ce mai mult timp liber, nu trebuie subestimate avantajele nvrii noilor activiti. Artele i meseriile, ca un mediu terapeutic dezvolt aptitudini de dexteritate, precizie i ingeniozitate, asigurnd n acelai timp o modalitate pentru manifestrile emoionale i creative ale bolnavilor. Pentru unii pacieni, n special femei, abilitatea de a coase, broda, ese i mpleti poate constitui contribuia lor practic la ajutorarea familiei sau chiar o surs suplimentar de ctig. Muzica, teatrul, pot asigura de asemenea modaliti de exprimare pentru pacienii cu SM. Unii pot avea un talent natural pentru astfel de activiti i trebuie ncurajai i sprijinii, deoarece le sublineaz individualitatea i asigur un mediu pentru contacte cu persoane cu aceleai idei i preocupri. Exist multe sporturi n aer liber care sunt adecvate i accesibile persoanelor cu invaliditi (CROUCHER ,1981). Este de asemenea important s se ofere ajutor pacienilor cu SM care doresc s includ sportul n modul lor de via. Unele activiti sportive precum notul (GEHLSEN; GRIGSBY i WINANT, 1984) i clria (SAYWELL, 1975) pot asigura metode terapeutice adecvate pentru tratament. VANEY folosete clritul ca metod de tratament chiar pe perioada internrii n clinica de recuperare. Nu toate activitile n aer liber necesit abilitate fizic sau efort mare i unele, de exemplu pescuitul cu undia (WARREN, 1988) pot asigura plcere i relaxare chiar i pentru bolnavii severi invalidai. Dansul n fotoliu rulant este un mijloc extraordinar de plcut pentru bolnavii cu SM. ahul poate oferi chiar i unele posibiliti de afirmare neobinuit a unor bolnavi cu SM. La ora actual se organizeaz concursuri sportive pentru bolnavii invalidai, ocazie cu care i pot dovedi unele aptitudini. Turismul n grup este un mijloc de relaxare i terapie pentru muli bolnavi cu SM. Multe persoane cu SM pot prefera participarea ca spectatori la diferite manifestri sportive, locuri de ntlnire cu prieteni, bolnavi sau sntoi. Terapia ocupaional nu trebuie s lase la o parte pacientul cu SM sever invalidat.
237

Accentul terapiei ocupaionale pentru aceti bolnavi, trebuie s fie pus pe meninerea abilitilor rmase i pe prevenirea dezvoltrii complicaiilor. Utilizarea regulat a evalurii va ajuta la identificarea abilitii rmase ale pacientului i descoperirea timpurie a oricror complicaii care pot surveni. Posibilitile i necesitile ngrijitorilor trebuie acum cuprinse mult mai mult dect nainte ntr-un plan de tratament. n aceste situaii, necesitile ngrijitorilor nu trebuie subestimate (OLIVER, 1985) acolo unde bolnavul cu SM este permanent dependent de alii, terapeutul poate s nvee ngrijitorii cu tehnici noi de deplasare i s asigure ajutoare n avantajul ngrijitorilor. 4. Educarea bolnavului cu SM i a familiei sale Educarea bolnavului i a familiei sale este una din cheile succesului echipei de tratament. Componenta educativ a ngrijirii comprehensive ofer preocupri personale, informaii medicale i tehnice, aptitudini de adaptare i cunotine de planificare a vieii. Procesul educaional este complicat i greu, cnd sunt prezente deteriorri cognitive. Informaiile noi, date pacienilor, nu sunt nvate i n cazuri foarte severe pacienii nu pot fi capabili s le nvee. n aceast situaie este foarte important ca echipa de tratament s includ familia n procesul educaional. Foarte important este ca bolnavii s nvee un lucru esenial i anume a avea SM nu exclude posibilitatea unei viei rezonabil de normale. Majoritatea invaliditilor sunt fie temporare, fie uoare pn la moderate ca severitate i aproape toate problemele SM sunt n oarecare msur, tratabile. Scopul principal al tuturor aciunilor ntreprinse pentru persoana cu SM este s continue s triasc bine n mediul su obinuit. Pacienii care stau cu familia realizeaz o adaptare general mai mare i prezint mai puine invaliditi dect cei care nu stau cu familia. Plasarea ntr-un sanatoriu este adesea legat mai degrab de problemele familiale sau cognitive dect de gradul sau tipul deteriorrii fizice. Chiar i cu invaliditi severe, familiile pot menine pacienii acas oferindu-le resurse fizice, financiare, i emoionale adecvate. Sunt bolnavi care doresc s triasc singuri, unii folosind resurse independente de existen. Dup cum am vzut, disfunciile urinare sunt o problem frecvent i serioas cu care se lupt att bolnavii cu SM, ct i medicii care-i trateaz. Dr. CLAUDE VANEY, eful seciei de neurologie a Clinicii de Recuperare BELLVUE din Montana-Elveia propune bolnavilor cu SM afectai de disfuncii urinare respectarea a zece sfaturi practice. 1 - Consumai n fiecare zi minimun doi litri de lichid sub form de buturi ce corespund cel mai bine gusturilor dumneavoastr.
238

Opiunea de a reduce aportul de lichide sub pretextul de a merge mai rar la toalet s-a dovedit inadecvat, dat fiind c urina concetrat irit i activeaz i mai mult vezica, sporind riscurile de infecie; 2 - nvai s cunoatei proprietile diuretice ale diferitelor buturi pe care le consumai; 3 - Este bine s mergei la toalet cu regularitate (de exemplu dup 2-3 ore) pentru a evita s fii surprini de o nevoie imperioas, dup principiul mai bine s previi, dect s vindeci. 4 - Fcndu-v programul zilnic sau de cltorie, prevedei dinainte pauzele de toalet; 5 - Cnd mergei ntr-un local public, ntrebai de la nceput unde se gsesc toaletele i ncercai s v plasai n apropiere; 6 - Nu riscai s v iritai vezica n mod inutil (de exemplu aezndu-v pe o piatr sau ciment); 7 - Nu neglijai n nici un caz igiena intim i rezervai-i suficient timp; 8 - Nu uitai c ngrijirea vezicii cuprinde analiza urinei pentru descoperirea unei infecii i examenul rezuduului urinar din ultrasonografie, un procedeu simplu i puin traumatizant; 9 - Mijloacele auxiliare, ca pungile de colectare a urinii, sondele sau benzile protectoare nu au nimic jenant, ci pot dimpotriv s ajute persoanele incontinente s ias din izolare i s-i gseasc locul n societate; 10 - Nu considerai vezica dumneavoastr ca fiind un duman, ci ca un partener, desigur puin cam acaparator de timp, cu care va trebui s v familializai. 5. Organizarea terapiei recuperatorie n SM Funcionarea echipei interdisciplinare, care este implicat n tratarea SM trebuie s fie ct mai ireproabil. Membrii echipei trebuie s fie ct mai aproape de bolnavi i s-i trateze pe acetia ca i semeni ai lor. Sunt de preferat n echip aduli tineri bine educai n toate domeniile, necesitile pacienilor putnd fi enorme. Pacienii i interpreteaz propriile sentimente prin cele ale echipei de tratament. Sentimentele de disconfort personal, frustrare, nepotrivire sau indignare pot apare inevitabil chiar n rndul membrilor echipei. n afar de cazul cnd sentimentele sunt adresate deschis de ctre bolnavi, ele pot crea stress membrilor echipei i dificulti n continuarea ngrijirii bolnavilor. Adesea, membrii echipei ignor stressul creat i adopt
239

un stil care le ascunde sentimentele fa de pacieni sau fa de ali membri ai echipei. Aceste strategii duc doar la mai multe probleme, deoarece stressul ignorat nu este nlturat i sentimentele ascunse se manifest pn la urm. n plus bolnavii sunt de multe ori contieni de o oarecare tinuire privind boala lor i pot simi un sentiment crescut de izolare. Comunicrile profesionale deschise cu pacienii asigur un model puternic pentru dezvoltarea aptitudinilor adaptative bune, asigur pacienii i familiile lor s dobndeasc sperane realiste n programul de recuperare i asigur succes tratamentului. Tratarea sentimentelor dificile necesit o bun comunicare n interiorul echipei i de multe ori un ajutor venit din exteriorul ei. Echipa trebuie s dezvolte scopuri realiste, clare fiecrui pacient pentru a obine i a se bucura de succesele pe care le dobndesc bolnavii. Att echipa de tratament, ct i bolnavii analizeaz care sunt rezultatele recuperrii. Dei mecanismul fundamental al leziunii sistemului nervos central legat de SM este pn acum netratabil, deteriorrile neurologice pot fi adesea tratate simptomatic. n plus factorii care agraveaz o deteriorare sunt reversibili (stimulii nociceptivi care agraveaz spasticitatea pot fi ndeprtai). Invaliditile sunt mult influenate de recuperare, n special condiia fizic general, echilibrul, efectuarea toaletei, activitile existenei zilnice, deplasrile, aptitudinile pentru scaunul cu rotile i antrenare pentru mers mbuntit, pentru cei care nc umbl. Problemele care trebuie bine evaluate avnd un rspuns mai puin sigur la recuperare sunt: coordonarea, percepia, cognitivitatea, i nvarea neambulatorilor s devin ambulatori. Handicapurile au un potenial mare pentru ameliorare dup tratamentul recuperator, dei bolnavii sunt adesea nesatifcui. Rezultatele recuperatorii din acest moment sunt descrise de majoritatea celor care se ocup de aceast form de tratament ca destul de bune. Dac terapia de recuperare asigur pentru bolnavii de SM o activitate crescut, un stil de via sntos, o adaptare reuit caracterizat de o utilizare echilibrat a resurselor intelectuale, sociale i spirituale, noi trebuie s ne declarm mulimii i optimiti. S-a fcut un studiu privind recuperarea n SM bazat pe un chestionar adresat bolnavilor internai n clinicile de recuperare pentru SM din Montana i Walenstadtberg din Elveia (F. BRONNIMAN, 1993). La chestionar au rspuns 549 de persoane bolnave cu SM, din totalul de 1.302 crora le-a fost trimis chestionarul. De la nceput se menioneaz c bolnavii de SM sunt mulumii de prestrile oferite actualmente de Elveia, de ctre domeniul readaptrii.
240

Structura pe vrst a celor chestionai este: 12% 2034 de ani; 47% 3554 de ani; 41% peste 55 de ani. Aproximativ 88% din cei ce beneficiaz de oferte de sejur n clinici sunt bolnavi de vrst medie spre avansat. n clinica Walenstadtberg au fost internai 36%, n Clinica Montana 46%, restul n alte clinici. La ntrebarea privind motivele principale ale sejurului de recuperare s-a rspuns n felul urmtor: 7 bolnavi din 10 menioneaz oferta terapeutic; 4 din 10 oferta medical; 4 din 10 pentru a schimba decorul zilnic; 4 din 10 pentru a uura familia i 2 din 10 pentru a se ntlni cu oameni noi. Aceste rspunsuri indic faptul c aspectele sociale ale unui sejur de recuperare n clinic nu sunt neglijabile. Se propune separarea readaptrii funcionale de readaptarea social. Readaptarea social ar trebui s se desfoare ntr-un cadru diferit. Privind metodele de tratament pe care le urmeaz aceti bolnavi n vederea recuperrii, situaia se prezint astfel: 8 din 10 fac fizioterapie 3 din 10 fac regulat ergoterapie 3 din 10 fac regulat hipoterapie 3 din 10 urmeaz un regim special 2 din 10 fac hidroterapie 3 din 10 urmeaz alte tratamente: masaje, activiti sportive, tehnici de relaxare (yoga, gndire pozitiv, meditaie, naturoterapie, reflexologie) 5 din 10 fac ei nii zilnic exerciii pentru a-i menine mobilitatea 8 din 10 urmeaz tratamente de readaptare Mai mult de 50% din bolnavi consider c sunt insuficieni de informai asupra bolii, tratamentelor existente i c ar dori s tie mai multe despre aceste lucruri. Subliniem c 9 din 10 bolnavi sunt satisfcui de echipa de colaborare interdisciplinar care se ocup de tratamentul lor (medici, psihologi, infirmiere, fizioterapeui, psihoterapeui etc). Majoritatea bolnavilor chestionai ridicau problema, pe bun dreptate, a faptului c un sejur de 46 sptmni pe an este insuficient pentru a asigura o bun recuperare. Se pare c ar fi mai profitabil s se practice aceste tratamente de recuperare n mod permanent, nu odat pe an n mod intensiv. n general, dup un sejur n clinici de specialitate, tratamentul este urmat neregulat din lips de timp i din lipsa centrelor ambulatorii specializate pentru recuperarea SM. Varianta care se propune pentru mbuntirea tratamentului recuperator a bolnavilor de SM este ca la dou clinici specializate n SM s fie centre madicale de cercetare i tratamente, ele urmnd s dea impulsurile
241

necesare centrelor regionale care urmeaz a se crea. Clinicile ar determina viitorul concept terapeutic i ar forma viitori specialiti, care vor lucra n domeniul recuperrii SM. Pe lng fiecare centru regional sunt necesare mai multe centre ambulatorii (n funcie de numrul bolnavilor) care s promoveze un tratament recuperator permanent. Iat cum i ntr-o ar ca Elveia cu vechi tradiii n recuperarea bolnavilor cu SM se simte nevoia nfiinrii centrelor ambulatorii pentru SM. Un asemenea centru de zi am creat i noi la Oradea, care s promoveze o terapie recuperatorie asemntoare cu cea promovat n ri cu vechi tradiii n acest domeniu. Este necesar un efort la nivel de ntreag ar pentru organizarea de centre asemntoare n fiecare jude. n acest efort trebuie s se angajeze Ministerul Sntii, Ministerul Muncii i Proteciei Sociale etc. Se simte nevoia de cel puin un compartiment destinat SM ntr-o Clinic de Recuperare Universitar, sau Spital de Recuperare profilat pe SM situat ntr-o zon cu clim rcoroas, benefic acestei boli 6. Costurile SM Costurile sunt mari att pentru bolnavi ct i pentru spitale. Aceste costuri cresc cu gradul invaliditii. Primele cheltuieli se contureaz n jurul diagnosticrii, cheltuielile ulterioare vin cu ngrijirea medical i recuperatorie, cheltuielile pentru asisten i nsoitori, modificrile casnice i nu n cele din urm, salariile pierdute. Un studiu american a estimat c aproape jumate din venitul total pentru un pacient cu handicap mediu de SM a fost pierdut datorit bolii. Greutile sunt enorme atunci cnd muli pacieni sunt neajutorai sau devin omeri. Asigurarea particular, ngrijirea medical i ajutorul medical, chiar i cnd sunt accesibile, pot s nu fie suficiente pentru a satisface ngrijirea cronic pe durata ntegii viei. Echipa de recuperare trebuie s evalueze necesitile viitoare proiectate i trebuie s dezvolte unele strategii pentru a ajuta pacientul i familia s-i pstreze resursele financiare. Costul echipei trebuie s fie calculat fa de costul ngrijirii medicale fr recuperare. Doarece costul SM crete cu gradul invaliditii, msurile care reduc invaliditatea i cresc independena personal trebuie s reduc costul. Studiile fcute arat c recuperarea energic duce la aptitudini funcionale mbuntite i cerine de ngrijire redus, care pot fi meninute perioade semnificative de timp. ngrijirea organizat, pe toate liniile, solicit
242

doar puin personal suplimentar n comparaie cu ocrotirea standard a sntii i previne toate complicaiile minimaliznd mai eficient invaliditile. n consecin, pacienii i familiile lor necesit acas, mai puine ore de ngijire a sntii i mai puin echipament. Chiar modificrile casnice, dei costisitoare, reprezint doar aproximativ 1/3 din costul instituionalizrii pe durata vieii. n cele din urm, ngrijirea comprehensiv, bun, trebuie s ajute bolnavii s-i menin mai bine ocupaia i suportul familial. Pstrarea i dezvoltarea resurselor este o problem care trebuie s preocupe tot timpul echipa de tratament. Deoarece SM este o boal pe durata ntregii viei, cu mare impact financiar, membrii echipei trebuie s gndeasc atent la costul i beneficiile ateptate de la recomandrile lor. Acest fapt este real mai ales dac boala intr ntr-o faz de invaliditate progresiv, cnd pacienii i familiile se pot simi presai s caute vindecare sau ameliorare cu orice pre. Recuperarea devine atunci una dintre multele resurse pe care pacientul trebuie s nvee s le foloseac. n rile avansate, mijloacele auxiliare sunt puse la dispoziia bolnavului de ctre Asigurrile Sociale. Merit a se trece n revist felul cum rezolv Asigurrile Sociale aceste probleme, pentru bolnavii cu SM din Elveia. Este un exemplu de unde ar trebui s se inspire i cei care elaboreaz legea asigurrilor sociale n Romnia. Lista mijloacelor auxiliare puse la dispozia bolnavilor handicapai de ctre Asigurrile Sociale Federale Elveiene este completat periodic. Toi handicapaii au dreptul la un fotoliu rulant i n anumite condiii la un fotoliu electric. Asigurrile Sociale i asum cheltuielile de ntreinere a mijloacelor auxiliare (nevalabil pentru maini). n ceea ce privete fotoliile rulante, este vorba n esen de nlocuirea camerelor i a pneurilor. Condiiile pentru concesiunea (primirea) unei maini sau pentru asumarea cheltuielilor de amortizare sunt: bolnavul asigurat trebuie s exercite o activitate lucrativ care s-i permit s triasc i s foloseasc vehiculul pentru a merge la lucru. Un vehicul cu motor sau cheltuielile de amortizare sunt de acum preluate de asigurri, chiar dac o ter persoan conduce bolnavul la lucru. Sunt finanate adaptrile necesare bolnavului, chiar i atunci cnd vehiculul nu este folosit pentru a exercita o activitate lucrativ. Anumite activiti, ca muncile menajere, sunt acum tratate ca activiti lucrative. Aceasta nseamn c un asigurat handicapat responsabil cu menajul are aceleai drepturi ca un salariat, mijloacele auxiliare viznd s-i amelioreze prestrile, aceasta independent de faptul c persoana este sau nu beneficiar a unei rente de asigurri.
243

Fotoliile cu enile i rampele erau pn n 1989 finanate doar pentru a permite studii sau o activitate lucrativ. n prezent ele sunt finanate pentru toi handicapaii care nu-i pot prsi domiciliul fr ajutor. Deasemenea, sunt finanate pentru activitile cotidiene (menaj), dispozitive de urcare a scrilor i dispoziivele de urcare a greutilor. Beneficiarii unei rente complete au de asemenea acest drept. Transformrile la domiciliu necesare a mbunti mobilitatea bolnavilor (adaptri la czi de baie, WC-uri, duuri, ui i perei despritori) sunt finanate de ctre asigurri. Lucrrile se bazeaz pe ceea ce este necesar pentru o bun mobilitate i pentru a asigura o igien corporal bun bolnavului. Aptitudinile de autongrijire a bolnavilor de SM pot fi afectate, nct s consume cantiti excesive de energie i timp. Folosind ntreaga gam de mijloace auxiliare, acest timp poate s scad mult, fcndu-se economie i de energie. Aceste aptitudini trebuie s fie bine evaluate prin vizite la domiciliu, bolnavii fiind pui ntr-o multitudine de situaii att la domiciliu ct i la deplasrile necesare n activitille existenei zilnice.

244

CAPITOLUL V

PREZENT I VIITOR N TRATAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE (SM)

A. Tratamentul de fond imunomodulator, de modificare a evoluiei SM; 1. Medicamente cu recomandare de nivel A a. Interferon beta -1a (Avonex) b. Interferon beta -1a (Rebif) c. Interferon beta -1b (Betaferon, Betaseron) d. Glutarimer acetat (Copaxone) e. Mitoxantrone (Novantrone) 2. Medicamente cu recomandare de nivel B a. Azathioprina b. Methotrexat c. Imunoglbuline de uz intravenos 3. Medicamente cu recomandare de nivel C a. Ciclofosfamida b. Cladribine c. Coclosporina B. Tratamentul puseelor n SM; C. Tratamentul simptomatic n SM; D. Terapia fizico-recuperatorie (Fiziochinetoterapia) n SM; E. Terapia psiho-social n SM; F. Tratamente n SM, aflate n faza de experiment (studii clinice).

Scleroza multipl (SM) este cea mai invalidant boal neurologic a adultului tnr, la care se adaug problemele legate de calitatea vieii, dificultatea de integrare n societate, riscul de omaj, probleme afective i familiale, fiind evident necesitatea de cunotere a etiologiei i a cercetrilor pentru identificarea soluiilor terapeutice optime pentru aceti pacieni.
245

Cercetrile americane n domeniul SM din perioada aa numitei decade a creierului (19902000) au adus rezultate deosebite privind tramanentul SM. Aceste rezultate ofer premizele pentru obinerea unor argumente pentru continuarea cercetrilor, mai ales n ceea ce privete terapia imunologic n SM. Decizia de tratament a bolnavului cu SM trebuie s ia n considerare un algoritm complex, cu parcurgerea urmtoarelor etape: stabilirea diagnosticului de SM, evaluarea formei clinice i evolutive, evaluarea severitii afectrii pe scale clinice pentru aprecierea evoluiei i terapiei, identificarea simptomelor ce pot fi tratate separate, supravegherea evoluiei, identificarea cert a puseelor bolii, stabilirea schemei terapeutice, identificarea i tratarea eventualelor efecte adverse medicamentoase i urmrirea eficacitii i toleranei tratamentului. Tratamentul cuprinde urmtoarele etape: A. Tratamentul de fond imunomodulator, de modificare a evoluiei bolii; B. Tratamentul puseelor bolii; C. Tratamentul simptomatic; D. Terapia fizic recuperatorie; E. Terapia psiho-social; F. Tratamente aflate n faza de experiment. A. Ultimii ani au adus progrese nsemnate n tratamentul bolnavilor cu SM. Unul dintre aceste progrese este grupul de medicamente imunomodulatoare i imunosupresoare. Medicamentele imunomodulatoare i imunosupresoare utilizate n tratamentul SM pot fi clasificate astfel: A. Medicamente cu recomandare de nivel A. Aici intr: a. Interferon beta-1a (Avonex) b. Interferon beta-1a (Rebif) c. Interferon beta-1b (Betaferon i Betaseron) d. Glatiramer acetat (Copaxone) e. Mitoxantrone (Novantrone) 2. Medicamente cu recomandare de nivel B. Aici intr: a. Azathioprina b. Methotrexat c. Imunoglobuline de uz intravenos 3. Medicamente cu recomandare de nivel C. Aici intr: a. Ciclofosfamida b. Cladribine c. Ciclosporina
246

1. Medicamente cu recomandare de nivel A. Dup publicarea n 1993 a studiului Nord-American asupra interferonului beta-1b (IFN-1b), cteva studii majore privind terapiile care modific boala IFN B -1b, IFNB-1a i Copolymer 1 (Cop 1) au artat unele beneficii pentru forma recurent-remisiv a SM (SMRR), n timp ce doar unul pentru forma secundar-progresiv (SMSP). Nevoia pentru un consens internaional asupra folosirii agenilor modificatori ai bolii n SM, a fost ridicat n timpul unor conversaii informale printre specialitii internaionali n SM. Un comitet de conducere a fost invitat de ctre productori s pregteasc o schi iniial. A fost fcut o cercetare n literatura de specialitate pentru a identifica articolele despre probe terapeutice cu ageni modificatori n SM. Ca i completare, comitetul a decis ca rezultatele din studiile controlate ar trebui luate n considerare. Un numr de 70 de specialiti n SM din toat lumea, identificai de un comitet de conducere, au fost invitai la un atelier de lucru pentru a discuta schia iniial a documentului i s-i spun punctele de vedere. Realiznd faptul c era imposibil s fie invitai toi specialitii din toat lumea, acest grup iniial a fost ales s fie reprezentativ pentru rile lor, n funcie de numrul de pacieni cu SM din aceste ri. Celor 39 de specialiti n SM din 25 de ri, care au rspuns invitaiei de a participa la atelierul de lucru li s-au trimis copii dup schia textului, naintea ntlnirii. Pe baza sugestiilor lor au fost fcute schimbri ale documentului naintea ntlnirii acestor specialiti i a comitetului de conducere, la atelierul de lucru, care a avut loc la Paris n iunie 2000. La acest atelier de lucru, cei care au comentat sau au avut respingeri pariale sau completri asupra punctelor din schi, au fost invitai s-i prezinte punctele de vedere. Ca i rezultat al discuiei, care a urmat, coninutul declaraiei a fost modificat i participanii au votat declaraia. Discuii ulterioare i voturile au continuat pn grupul a ajuns la un consens. Fiecare dintre recomandrile fcute au fost acceptate complet sau cu mici rezerve de ctre 95% din cei prezeni. Grupul din Paris a considerat c este important ca recomandrile s aib prerea unor experi, care s asigure c toate punctele relevante au fost acoperite i rezolvate. Noua schi a declaraiei a fost deci trimis celor 31 de specialiti care au fost ivitai la Paris la atelierul de lucru, dar nu au putut participa direct i altor 53 de lideri internaionali n SM, pentru comentarii ulterioare. A fost totui decis ca acest consens stabilit la Paris s nu fie schimbat n favoarea comentariilor, dect dac au adus puncte noi, care s sublinieze ce nu a fost rezolvat n discuiile anterioare. S-a hotrt c pacineii propui pentru nceperea terapiei trebuie:
247

1. S aib un diagnostic cu SM potrivit criteriilor McDonald; 2. S aiba un curs al bolii, care s includ atacuri clinice (excluznd SM primar progresiv, pentru care nici o terapie nu s-a dovedit a fi eficient); 3. S aib boala continuu activ, indicat de istoricul clinic sau examinri RMN; 4. Pacienii trebuie s fie de acord cu examinri regulate din partea unui medic; 5. Trebuie s fie fcut clar educarea (informarea) pacientului naintea prescripiei i pacientul (sau n anumite cazuri ngrijtorul) s neleag potenialele beneficii i riscuri ale tratamentului; 6. Medicul care face prescripia (ideal este ca acesta s fie neurolog) trebuie s aranjeze susinerea continu n timpul tratamentului; 7. Revizuirea periodic a pacienilor trebuie s cuprind: a) monitorizarea eficienei tratamentului i evaluarea continurii sau schimbrii terapiei; b) s asigure tot timpul acordul bolnavului; c) s monitorizeze efectele secundare la orice terapie recomandat; 8. Este cunoscut faptul c indicaiile i condiiile subliniate mai sus pot merge dincolo de sfera obinuit a practicii neurologice. Este recomandat, de aceea, ca deciziile despre agenii modificatori (care pacieni s primeasc tratamentul, care ageni ar trebui folosii sau la care pacieni tratamentul ar trebui schimbat sau ntrerupt) s fie luate de neurologi, care sunt experimentai n managementul pacienilor cu SM; 9. Este tiut c un subgrup de pacieni pot avea o istorie lung de inactivitate clinic sau RMN. n timp ce aceti pacieni nu sunt tratai, SM este impredictibil, i ei trebuie urmrii la intervale regulate pentru a detecta orice evident activitate a bolii; 10. Medicii trebuie s avertizeze pacienii asupra efectului agenilor modificatori ai bolii, asupra fertilitii i despre sigurana lor n timpul graviditii sau alptrii, care nu a fost nc stabilit. Recomandrile asupra tratamentului sunt urmtoarele: 1. Tratamentul trebuie luat n considerare la nceputul bolii la toi pacienii care se ncadreaz n criteriile de tratament. 2. Toi agenii modificatori ai SM pentru care exist evidene convingtoare din probe preclinice: IFN B-1a (Avonex i Rebif), IFN B-1b (Betaferon i Betaseron), i glatiramer acetate (Copaxone) ar trebui s fie disponibili medicilor, astfel nct ei s poat determina agentul potrivit pentru a fi folosit individual.
248

3. Exist o eviden a efectului de rspuns la doz cu anumii ageni dintre acetia. Pentru a asigura categoria de opiuni de tratamente, ntreaga categorie de doze a fiecrei terapii ar trebui s fie disponibile medicilor. 4. Terapia ar trebui s fie continu i doar dac este clar lipsa beneficiului clinic, sunt intolerabile efectele secundare, apar date noi care descoper alte motive pentru ntrerupere, sau o terapie mai eficient este disponibil, atunci tratamentul poate fi ntrerupt. 5. Este rezonabil a se recomanda folosirea altor ageni modificatori de boal, care s-au artat eficieni la pacienii care nu pot s foloseasc medicamente modificatoare de boal aprobate, datorit efectelor secundare intolerabile sau dac se arat lipsa unui rspuns clinic la tratamentul cu aceste medicamente modificatoare de boal aprobate. 6. Odat cu descoperirea de noi tratamente cu ali ageni terapeutici care vor deveni disponibili, reviziile periodice i modificrile acestei declaraii consensuale de la Paris, vor fi nevoite s rspund la asemenea schimbri. Mai muli factori ar putea indica iniierea tratamentului la pacienii individualizai, cum ar fi creterea frecvenei puseelor, severitatea puseelor i numrul de leziuni pe RMN. Numrul puseelor este motivaia principal pentru iniierea terapiei la pacienii cu SM (POLMAN C., POZZILLI C., 2001). De-a lungul Europei numrul obinuit de pusee pe care pacientul le-a avut nainte de iniierea terapiei cu ageni modificatori ai bolii, a fost de patru. Cele mai notabile diferene ntre ri sunt ntre rile mediteraneene (Spania, Grecia, Italia), unde medicii au tendina de a ncepe tratamentul cu ageni modificatori ai bolii, dup cteva pusee, i rile din nordul Europei unde pacientul ncepe tratamentul atunci cnd ncepe s se deterioreze. De aceea, mai muli pacieni cu SM SP sunt tratai n aceste din urm ri. n Anglia i Olanda solicitarea pacienilor pentru tratament este semnificativ mai mare dect n alte ri europene, artnd importana n alegerea tratamentului de ctre pacient. n prezent n Europa, aproximativ 65% din pacienii cu SM RR i 50% din pacienii cu SM SP sunt pe terapie cu ageni modificatori ai bolii (Avonex, Rebif, Betaferon sau Copaxone). Recomandarea terapiei cu ageni modificatori ai bolii pentru SM RR, cea mai ridicat este n Italia, Germania i Frana. S discutm n parte fiecare medicament cu recomandare la nivel A. a. Avonex este interferonul beta-1a, produs prin tehnici de inginerie genetic, n care gena pentru interferon beta-1a a fost indus n ADN-ul celulelor ovariene de hamster, rezultatul fiind un interferon identic ca structur cu cel natural uman i complet glicozilat. Avonex se prezint sub
249

form de flacoane de pulbere ce conin 30 mcg (6MIU) interferon beta-1a i care se administreaz intramuscular o dat pe sptmn. Cel mai mare studiu european multicentric cu Avonex este cel efectuat de CLANET M. i colab. (2002). Pacienii au avut SM clinic definit de cel puin un an, forma clinic recurent remisiv cu scala EDSS la intrare n studiu ntre 2 i 5,5, avnd cel puin 2 pusee n ultimii 3 ani anterior intrrii n studiu. Rezultatele studiului au fost grupate astfel: - eficacitatea tratamentului cu Avonex 30 mcg i.m. o dat pe sptmn s-a meninut constat pe parcursul a 4 ani de terapie; - nu au fost diferene semnificative statistic ntre dozele de 30 mcg i 60 mcg, privind eficacitatea; - dup 4 ani de tratament, procentajul cumulrii de pacieni la care dizabilitatea nu a progresat (obiectivul primar) a fost de 52% la grupul Avonex 30 mcg i.m. o dat pe sptmn i 57% la grupul cu Avonex 60 mcg i.m. o dat pe sptmn; - dup 4 ani de tratament, rata medie a puseelor a sczut de la 1,3/an anterior tratamentului la 0,74/an (doza 30 mcg) i 0,75/an (doza de 60 mcg); - procentajul de pacieni fr pusee a fost de 18% la 30 mcg i 19% la 60 mcg; - procentajul de pacieni care au ntrerupt studiul din cauza efectelor adverse a fost de 4% la doza de 30 mcg i 6% la doza de 60 mcg; - procentajul de pacieni care au dezvoltat anticorpi neutralizani cu titru peste 20, a fost de 2,3% pentru doza de 30 mcg si 5,8% pentru doza de 60 mcg. n concluzie, Avonex a redus semnificativ rata de progresie n SM RR, rata puseelor clinice i RMN i de asemenea atrofia cerebral cu 55%. b. Rebif a fost testat pentru utilizarea n tratamentul SM RR ntr-un trial multicentric, dublu orb cu control placebo (PRISMS) cu scor EDSS mai mic de 5 i 2 sau mai multe pusee n ultimii 2 ani. Bolnavii au fost tratai 2 ani, fie cu placebo, fie cu Rebif, n dou variante de doz (22 mcg = 6 MIU sau 44 mcg = 12 MIU), administrat subcutanat de trei ori pe sptmn. Comparat cu placebo, tratamentul cu Rebif 36 MIU pe sptmn a redus rata puseelor cu 32% i de asemenea s-a redus numrul leziunilor RMN evolutive cu 78%. Studiile clinice au demonstrat eficiena sa clinic pentru SM RR cu scor EDSS mai mic de 5. Doza de administrare este de 44 mcg subcutanat de 3 ori pe sptmn. BJENARU O. (2004) recomand ca nceperea tratamentului s se fac n prima lun cu 22 mcg subcutanat de 3 ori pe sptmn, pentru a minimaliza efectele secundare inerente iniial.
250

Rezultatele studiului de mai sus a fost asemntor cu studiul cu Avonex, diferene semnificative fiind doar n privina anticorpilor neutralizani, n titru mult mai mic n cazul Avonex. c. Interferonul beta-1b - care se comercializeaz sub form de preparate tipizate ca Betaferon i Betaseron, a fost prima molecul de interferon beta sintetizat prin inginerie genetic. Forma de prezentare este ca pulbere liofilizat, doza uzual fiind de 250 mcg (8MIU) subcutanat, la fiecare dou zile. Betaferonul a fost utilizat n SM forma RR la bolnavii cu scor EDSS mai mic sau egal cu 5,5, care aveau cel puin dou pusee n ultimii 2 ani. Bolnavii au primit fie placebo, fie o doz mai mic (1,6 MIU), fie o doz mai mare (8 MIU) de interferon beta 1b subcutanat, comparativ cu placebo. Comparativ cu placebo, bolnavii care au primit doza de 8 MIU interferon beta -1b, dup 2 ani au avut o reducere a ratei puseelor cu 34%, media numrului de leziuni RMN mai mic cu 83%, iar volumul noilor leziuni RMN a fost redus cu 17,3%. Reducerea progresului handicapurilor nu a fost influenat statistic semnificativ dup administrare de 2 ani, doar dup 3 ani de tratament s-a observat o reducere a ratei progresiei dizabilitii. n concluzie, studiile clinice au demonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS mai mic de 5,5 i pentru SMSP cu scor EDSS mai mic de 6,5. S-a evideniat faptul c Betaferonul a redus semnificativ rata puseelor clinice acute i a acumulrii de leziuni evideniate RMN, dar efectul asupra limitrii progresiei invaliditii a fost mai puin evideniat i aceasta dup cel puin 3 ani de tratament. n ultimul timp s-a studiat corelaia doz-efect n tratamentul cu interferon beta a SMRR. Mecanismele moleculare de aciune a interferonului Beta la nivel celular, studiile farmacodinamice i clinice a interferonului Beta1a (Avonex i Rebif) i interferon Beta-1b (Betaferon i Betaseron) evideniaz o relaie doz-efect a interferonului Beta n SM. Relaia dozefect nu este linear, la doze mari sau administrri frecvente apare un fenomen de plafonare a efectului biologic. Studiile clinice seriale efectuate cu fiecare din interferonii Beta aflai n uz, au stabilit dozele optime pentru fiecare din produse, doze peste care nu s-a mai obinut o cretere a eficacitii clinice, ci una a efectelor adverse i a creterii de anticorpi neutralizani. Un impediment n tratamentul SM cu Interferon beta este apariia anticorpilor neutralizani. Apariia anticorpilor neutralizani pare s depind de structura antigenic i gradul de non self al fiecrei molecule de interferon i excipienii utilizai (o schimbare a excipienilor la preparatul Avonex a adus scderea dozei de anticorpi de la 22% la 5%), gradul de glicozilare a moleculei de interferon, care mascheaz componenta proteic antigenic (formele glicolizate sunt mult mai puin antigenice), frecvena administrrii
251

i doza administrat are deasemenea legtur cu titrul anticorpilor neutralizani. Prezena anticoprilor neutralizani este una din cauzele scderii biodisponibilitii interferonului Beta. Aceti anticorpi pot aprea ncepnd cu primul trimestru de tratament, avnd ca efecte negative abolirea biodisponibilitii interferonilor Beta i scderea eficienei terapeutice, pn la un nivel asemntor cu pacienii netratai. Titrul de la care este evident activitatea defavorabil clinic i RMN a anticorpilor este n general 20 UN/ml. Datorit structurii imunogenice, modului de administrare i producie diferit, cele trei forme comerciale de interferon Beta au generat o inciden diferit a apariiei anticorpilor neutralizani (Avonex 26%, Rebif 1425%, Betaferon 2538%). Anticorpii neutralizani acioneaz ncruciat cu diversele produse de interferon Beta, indiferent de produsul care i-a generat, dup apariia acestora schimbarea unei forme comerciale cu alta fiind ineficient. Se pune problema duratei de tratament cu interferon Beta n SM RR. Studiile PRISMS 4 i European Dose-Comparison au pus n eviden faptul c eficacitatea medicaiei cu interferon Beta se menine pe termen lung (chiar dup 4 ani). Hotrrea de continuare a terapiei se face pe baza analizei individuale a fiecrui bolnav, analiznd raportul eficien-siguran, neexistnd nc reguli tiinifice recunoscute. Studiul european privind interferonul Beta-1B pentru Betaferon i studiul IMPACT pentru Avonex au demonstrat unele efecte pozitive i pentru forma secundar progresiv a SM. Astfel, trecerea de la forma remitent-recurent la cea progresiv nu ar fi un criteriu de oprire a tratamentului, mai ales dac forma progresiv secundar este nsoit de pusee. Frecvena de peste 4 pusee semnificative pe an (n timpul tratamentului), pusee ce au modificat negativ scorul de invaliditate, ncepnd cu al doilea an de tratament ar fi un semn de ineficien a interferonului beta. Se tie c o proporie de 1216% din bolnavi au la nceput o rezisten la tratamentul cu interferon Beta. Depistarea acestora naintea nceperii tratamentului ar fi ideal, pentru c acetia vor genera un eec terapeutic. Exist metode de depistare a acestor bolnavi, dar nu sunt nc larg acceptate i sunt foarte scumpe. Criteriul de ntrerupere al tratamentului este i apariia anticorpilor neutralizani n doza de 20UN/ml. Deasemenea, se consider c progresia handicapului cu minimum un punct la 6 luni, pe scala EDSS sau n cazul scorului MFSC, scderea cu peste 20% n performana activitii minilor sau creterea cu mai mult de 30 secunde a timpului de deplasare la parcurgerea a 7,5 m, ar fi condiii suficiente pentru a afirma ineficiena terapiei dup cel puin 1 an de tratament i bineneles posibilitatea ntreruperii acestuia. Desigur, prezena unor reacii
252

adverse severe, intolerabile sau care nu pot fi influenate printr-un tratament adjuvant, constituie un criteriu de ntrerupere a terapiei. Frecvena efectelor adverse se citeaz a fi ntre 26%. Cel mai frecvent efect advers este citat ca fiind starea pseudogripal, ce a aprut la 3060% din bolnavi. Se caracterizeaz prin curbatur, mialgii, cefalee, febr, simptome care au diminuat de-a lungul tratamentului. A doua categorie de reacii adverse au fost reaciile locale la locul injectrii, care sunt mai frecvente la administrarea subcutanat i la doze mari, fa de administrarea i.m. Se mai citeaz ca reacii adverse, dureri precordiale i abdominale, astenie, anemie, limfopenie, neutropenie, trombocitopenie, tahicardie, aritmie, dispnee i insomnie. Au mai fost ntlnite, rar, creterea transaminazelor, alopecie, tulburri menstruale i foarte rar, adenopatie generalizat, convulsii i chiar oc anafilactic. n timpul tratamentului a mai fost descris o aparent accentuare a unor simptome preexistente: spasticitatea s-a accentuat, a sczut acuitatea vizual sau au aprut parestezii accentuate. Necroza cutanat a aprut destul de rar, fiind mai frecvent la administrarea subcutanat fa de administrarea i.m. Se citeaz i prezena la administrare de interferon Beta-1b, a dou cazuri de sindrom de diseminare intravascular, care au decedat. O situaie mai deosebit ntlnit la bolnavii tratai cu interferon Beta este apariia depresiei sau chiar suicidul. Se pune problema dac depresia este un efect advers al tratamentului sau este considerat ca fiind produs de boal, prin mecanisme lezionale, dar i reactiv la situaia sau perspectiva de invalidare. Cercettorii nclin spre a doua cauz i recomand recunoaterea i tratamentul precoce al depresiei la bolnavii cu SM, la nevoie ntreruperea tratamentului cu interferon. De subliniat, c terapia cu interferon beta presupune monitorizarea unor parametri biologici. Astfel, n terapia cu Avonex i Rebif se recomand executarea din 6 n 6 luni a hemogramei complete i testelor hepatice, iar n terapia cu Betaferon, hemograma complet, testele hepatice i dozarea hormonilor tiroidieni din 3 n 3 luni. Contraindicaiile n terapia cu interferon Beta sunt: sarcina, lactaia, creterea de 3 ori a nivelului transaminazelor, hepatita cronic, ciroza hepatic, diferite reacii alergice la interferon sau albumina uman, insuficiena renal i cronic, psihozele depresive n antecedente, epilepsia, angina pectoral, anemia care nu poate fi corelat, gamapatiile monoclonale. Bolnavul trebuie informat despre posibilitatea apariiei unor reacii adverse i modul de a le combate. Astfel, sindromul pseudogripal se combate prin administrarea de paracetamol, un comprimat cu dou ore naintea injeciei cu interferon Beta, un comprimat la ora injectrii, un comprimat la
253

dou ore dup injectare i un comprimat a doua zi dimineaa. Dac reacia gripal este nsoit de slbiciune marcat, febr i mialgii, util este administrarea de pentoxifilin 400 de 23 ori pe zi, timp de 36 luni. n loc de paracetamol se pot administra ibuprofen, naproxen sau chiar metilprednisolon 16 mg sau prednison 20 mg, n cazuri severe putndu-se administra 3 sptmni. Accentuarea spasticitii n timpul tratamentului se poate combate prin administrarea baclofenului. Depresia necesit tratament cu antidepresive, prescrise i sub observaia unui psihiatru. Insomnia necesit administrarea matinal a interferonului i n unele cazuri, administrarea de hipnotice (Stilnox 1tb. seara). Tulburrile de ciclu menstrual se pot combate prin administrarea de anticoncepionale orale. n privina analizelor de laborator, limitele tolerate sub tratament cu interferon Beta sunt: hemoglobina peste 9,4g/dl, leucocite peste 3.000/mm3, granulocite peste 1.500/mm3, limfocite peste 1.000/mm3, trombocite peste 75.000, bilirubina sub 2,5 ori valoarea iniial i fosfotaza alcalin sub 5 ori valoarea iniial. Se poate afirma c medicaia cu interferon Beta este n general bine tolerat, dar exist posibilitatea unor rare efecte adverse, care trebuie bine cunoscute de medic i bolnav, fiind posibil evitarea sau tratarea lor, cu micorarea discomfortului fizic sau psihic al bolnavului, ce ar putea duce la abandonarea nejustificat a terapiei. Am descris pn acum efectul terapeutic al interferonului Beta asupra formei recurent-remitent a SM, forma sub care debuteaz majoritatea bolnavilor. Dintre acetia, 15% pot avea o evoluie benign fr acumularea unei dizabiliti severe n timp. Dar 20% dintre bolnavii cu SM au debut lent, evoluia n continuare fiind lent, cu o continu agravare a strii clinice, definind forma clinic primar progresiv. Mai devreme sau mai trziu i restul bolnavilor cu SM RR evolueaz spre estomparea puseelor i tendina de evoluie continu spre agravarea handicapurilor, definind forma clinic secundar progresiv. EBERS (2001) afirm c dup 25 de ani de evoluie a bolii, majoritatea bolnavilor evolueaz sub form secundar progresiv a SM. n ultimul timp sunt destul de frecvente studiile asupra efectului interferonului Beta asupra formei secundar progresiv a SM. Concluzionnd rezultatele acestor studii, putem spune c terapia cu Interferon Beta are beneficii modeste n form secundar progresiv a SM. Unele studii semnaleaz c bolnavii care, pe fondul progresiei continue a handicapului neurologic, mai schieaz pusee (forma progresiv cu pusee), par s rspund mai bine la terapia cu interferon Beta, dar mai ales la terapia cu imunosupresoare.
254

Analiza studiilor desfurate asupra influenei terapiei cu interferon Beta n SM au fost sintetizate n 2002 de ctre Academia American de Neurologie. Concluziile sunt c n general, interferonii Beta au eficacitate n SM RR n prevenirea dizabilitii, reducerea ratei de pusee i modificrilor RMN. Din acest punct de vedere, diferenele ntre diferitele tipuri de interferoni sunt minime. Diferenele apar cu privire la cile i modul de administrare, al efectului asupra formei secundar progresive a SM i cu privire la rata de generare de anticorpi i prevenirea degradrii cognitive. BJENARU O. i colab. (2004) sintetizeaz indicaiile i efectele interferonului Beta astfel: are indicaii n forma SM RR la pacienii cu recidive clinice, forma SM SP, la pacienii cu recidive clinice (n forma fr recidive eficacitatea interferonului Beta este incert) i n sindroamele clinice izolate cu mare risc de a se dezvolta n SM (indicaie nregistrat n prezent doar pentru Avonex, dar i celelalte forme de interferon beta au n derulare studii clinice avansate pentru aceast indicaie). Efectele interferonului beta sunt: scade frecvena puseelor (msurate clinic sau prin RMN, scade severitatea bolii, apreciat ca ncrcare de leziuni n secvena T2 a examenului RMN) i ncetinete rata de progresie a invaliditii. Eficacitatea ar putea fi mai mare la pacienii cu boala la debut sau la cei cu pusee frecvente. d. n grupul medicamentelor imunomodulatoare de nivel A intr i Glatiramer acetatul (preparatul Copaxone). La nceput a fost cunoscut sub denumirea de copolymer 1 i este sarea acetic a unei mixturi de polypeptide sintetice, coninnd patru aminoacizi. Aprobat de FDA Administraia pentru Alimentaie i Medicamente n 1996, a fost introdus pentru reducerea puseelor la pacienii cu SM RR. Reprezint o alternativ la terapia cu interferon Beta i poate fi foarte util pacienilor care devin rezisteni la terapia cu interferon Beta. Are un profil mult mai favorabil n ceea ce privete efectele adverse, comparative cu ali ageni disponibili cu care se trateaz SM i nu este asociat cu riscul apariiei depresiei, tulburrilor menstruale sau cu schimbri ai parametrilor hematologici sau biochimici. Eficiena clinic, sigurana i tolerabilitatea injectrii subcutanate zilnice a 20 mgr glatiramer acetat a fost documentat prin mai multe studii controlate cu placebo (BORNSTEIN M.B. i colab., 1987; JOHNSON K. P. i colab., 1998). Beneficiul clinic susinut al Copaxonului a fost deasemenea raportat la pacienii cu SMRR, observai pe o perioad de 6 ani. (JOHNSON K.P. i colab., 2000). Cteva studii RMN au artat efectul pozitiv al Copaxonului n leziunile T2 reliefate cu gadolinium (MANCARDI G.L. i colab., 1998; GE Y, GROSSMAN R. I. i colab., 2000). Un studiu dublu orb aleator
255

placebo-controlat, multicentru europeano-canadian, cu o durat de 9 luni, a demonstrat c este o reducere semnificativ a leziunilor reliefate n tratamentul cu Copaxone, comparativ cu administrarea de placebo. Copaxone reduce semnificativ activitatea bolii msurabil prin RMN i povara acesteia. Toate efectele cresc o dat cu timpul (COMI G., FILIPPI M. i colab., 2001). POPESCU C.D. (2004) arat c preparatul Copaxone are un efect favorabil semnificativ, comparativ cu placebo, asupra evoluiei atrofiei cerebrale. Aceste efecte se explic prin dubla aciune a Copaxone: antiinflamatoare i neuroprotectoare mecanism unic. Efectele Copaxone asupra leziunilor RMN sunt: reducerea volumului leziunilor n T2 comparativ cu placebo, reducerea numrului de leziuni care evolueaz spre guri negre, reducerea atrofiei cerebrale. Efectele RMN sunt stabile n timp (studii pe 18 luni). Cele mai numeroase studii a Copaxone au fost fcute pe bolnavii cu SM RR. Acesta se administreaz prin injecii subcutanate zilnic, n prezent studiindu-se efectul lui prin administrare subcutanat la 2 zile sau forme de administrare oral. Copaxone are i unele reacii adverse, cele mai frecvente fiind la locul injectrii, unde pot apare: eritem, durere, inflamaie, prurit i edem local, dar niciodat nu a dat necroz cutanat. Alte efecte adverse au fost: vasodilataie generalizat cu roea, dispnee, cefalee, astenie, infecii urinare, dureri precordiale, parestezii, grea, anxietate, febra, rahialgii i reacii alergice. Cele mai multe din aceste reacii alergice se rezolv spontan. S-a studiat deasemenea apariia anticorpilor mpotriva Copaxone i s-a constatat c acetia, dei apar din prima lun de tratament, ating un nivel maxim la 4 luni dup nceperea tratamentului, nu sunt de tip neutralizant, nu au influenat nici dup 6 ani eficacitatea tratamentului, pacienii care nu au mai avut pusee avnd titruri nalte de anticorpi. Anticorpii nu au aciune ncruciat cu protein bazic mielinic i nici cu interferoni. Tratamentul cu Copaxone este de 45 ani, se indic la cazurile de SM RR monosimptomatic, este bine tolerat, nefiind limitat de asocierea altor afeciuni la bolnavii cu SM i nu necesit monitorizare periodic a unor parametrii paraclinici. Se poate spune c efectele favorabile a tratamentului SM RR monosimptomatic cu Copaxone, n ceea ce privete reducerera puseelor acute, tolerana bun i absena anticorpilor neutralizani, face din acest tratament o alternativ bun la tratamentul cu interferon beta la bolnavii cu boli asociate, care contraindic interferonul beta i la cei la care apar anticorpii neutralizani la interferonul beta. Dup BJENARU O. (2004) studiile efectuate pn n prezent cu Copaxone au demonstrat eficiena clinic pentru SM RR cu scor EDSS de
256

05,0 i nu exist dovezi certe asupra eficacitii sale n formele progresive de SM. Are ca efecte: scderea frecvenei puseelor (numrate clinic prin RMN); scderea severitii bolii (apreciat cu ncrcare de leziuni n secvena T2 a examenului RMN ); ncetarea ratei de progresie a invaliditii. Spre deosebire de interferonul Beta, Copaxone poate fi folosit la pacienii cu depresie, deoarece nu induce, de regul, o astfel de reacie secundar. Dac ns n cursul tratamentului (precoce sau tardiv), apar reacii urticariene extinse se recomand oprirea Copaxone i nlocuire cu un alt imunomodulator (inclusiv o form de interferon Beta). Dup cum am mai artat, studiile lui LUCCHINETTI C.F. (2000) sugereaz c n etiopatogenia SM exist 4 imunopatologii distincte. Acestea vor avea implicaii terapeutice diferite (tratamente modificatoare de boal: DMT). Dup COYLE K.P. (2004), toate aceste DMT sunt costisitoare i nainte de a le folosi trebuie studiate cteva idei controversate: Ar trebui DMT recomandat tuturor pacienilor cu SM?; Ct de timpuriu ar trebui nceput DMT?; Cum se selecteaz care DMT s fie folosit?; Cum se determin rspunsul slab sau eecul tratamentului?; Cum se procedeaz n caz de rspuns slab sau eec n tratament?; Care tratamente de viitor promit rezultate positive?; Care este rolul steroizilor administrai la bolnavii cu SM? Societatea Naionala American de SM face recomandrile pentru folosirea DMT n SM (MEDICAL ADVISORY BOARD OF NMSS, 2002). Astfel, aprob folosirea imunomodulatoarelor pentru toate formele acutizate de SM i pentru considerarea tratamentului la pacienii selecionai, cu primul atac. Dac nu exist vreo contraindicaie, terapia e potrivit la toi pacienii cu recidiv, cei progresivi secundari cu recidive, pacienilor cu recidiv progresiv i la muli pacieni cu primul atac. Singura excepie este SM benign, care nu e nevoie s fie tratat. DMT este singurul bine tolerat. Contraindicaiile sunt sarcina, alptatul, intolerana la DMT, alergia la medicamente i boli asociate severe. n ceea ce privete tratamentul SM primar progresiv, pn n prezent nici un tratament cu DMT n-a dus la ameliorarea bolii. S-a ncercat un studiu dublu orb cu Copaxone, dar nici pacienii cu placebo i nici cei care au primit Copaxone n-au rspuns n msura prevzut de studiile de istorie natural a bolii. Studiile de faz 2 cu interferon Beta n tratamentul SM primar progresiv s-au dovedit decepionante (MONTAIBAN X. i colab., 2002). Nu au fost raportate pn n prezent rezultate din studiile cu mitoxantron. n 2 studii, CHAMPS i ETOMS, pacienii supui la DMT aveau o mai mic probabilitate a unui al doilea atac, sau s se dezvolte leziuni RMN n creier n timpul perioadei de studiu, dect dac ar fi primit tratament placebo.
257

Studiul ETOMS, care a folosit o doz foarte sczut de interferon beta 1a, arat c 84% din pacienii tratai aveau, fie o acutizare clinic, fie noi leziuni RMN, aa cum aveau 94% din cei ce au primit placebo. ETOMS sugereaz c e mai uor s se trateze devreme, din moment ce doza de interferon Beta-1a folosit n acea prob nu a putut trata SM recidivant stabil, n proba cu interferon o dat pe sptmn (OWIMS 1999). n rezumat imunomodulatoarele DMT ar trebui ncepute ndat ce exist un diagnostic sigur al unei forme acutizate de SM. Deasemenea tratamentul DMT poate fi aplicat pacienilor la primul atac, care ntrunesc criteriile care indic posibilitatea mare de SM. Nu este indicat a lsa pacienilor s-i aleag singuri DMT. Interferonul beta -la are eficiena mai mare cnd e administrat de cteva ori pe sptmn, fa de o dat pe sptmn. Frecvena dozrii poate fi mai important dect cantitatea dozei (CLANET M. i colab., 2002). Dintre toate DMT, Copaxone are cel mai bun profil de efecte secundare. Pacienii pot fi din punct de vedere biologic superresponderi, parial responderi sau chiar non-responderi la tratament. Rspunsul poate deasemenea s se schimbe n timp. n general, pacienii care merg bine cu DMT prezint activitate clinic sczut. Pacienii trebuie s primeasc medicamentul o perioad limitat (n general 6 luni), nainte de a judeca rspunsul terapeutic. Cel mai valoros examen paraclinic pentru evaluarea rspunsului slab la tratament (eec) este RMN-ul creierului. Dei valoarea unei singure scanri RMN a fost pus sub semnul ntrebrii, un grup de neurologi i neuroradiologi au fost de accord s se fac RMN-ul la pacienii cu SM care erau sub tratament, dar numai la care era o preocupare n privina rspunsului la terapie (TRABOULSEE T., 2003). Rolul anticorpilor neutralizani la interferon Beta i rspunsul la tratament este neclar. Nu exist consens n privina valorii sau cadrului timp recomandat pentru a evalua anticorpii neutralizani. Dei nivelele nalte probabil interfereaz cu eficacitatea medicamentului la majoritatea, acest lucru nu este categoric (MAB of NMSS 2002). Terapia de inducie se aplic n prezena deteriorrii rapide, n ciuda terapiei imunomodulatoare rezonabile. La pacieni cu deteriorare rapid, n ciuda tratamentului cu un DMT eficient, este mai bine s se ntrerup tratamentul i s se trateze cteva luni cu mitoxantrone sau ciclofosfamid i.v. Dup o perioad de timp (6 luni sau mai mult), ndat ce boala este stpnit, imunomodulatorul poate fi reluat. Datorit proprietilor complexe care privesc att beneficiile terapeutice, ct i reaciile secundare i limitele de utilizare ale medicamentelor imunomodulatoare descrise, experii n domeniu au stabilit o serie de principii care s ghideze folosirea lor, adoptate n forme specifice de
258

unele societi naionale de SM, precum cele din SUA, Canada, Austria, Germania, Elveia, care sunt adaptate de ctre BJENARU O. i colab. (2004) la particularitile Romniei. Aceste principii adaptate sunt: 1. Evaluarea diagnostic i stabilirea indicaiilor terapeutice trebuie fcut numai de ctre medici neurologi cu experien n ngrijirea pacienilor cu SM (de preferat n centre medicale specializate). 2. Iniierea terapiei cu un imunomodulator este recomandat ct mai curnd dup stabilirea diagnosticului de certitudine de SM, conform criteriilor MC Donald avnd evoluie cu recurene i poate fi luat n discuie la pacienii selectionai dup criterii suplimentare, la pacienii care au suferit un prim puseu care au risc crescut pentru a dezvolta SM; 3. Istoricul bolii, examenul clinic i RMN trebuie s demonstreze c boala este activ, recomandndu-se ca formele benigne de SM s rmn sub observaie i n situaia n care, la un moment dat, boala ar deveni activ, s se introduc tratament imunomodulator (opinie mprtit de majoritatea experilor, fr s fie ns o interdicie terapeutic). 4. Accesul pacienilor nu trebuie limitat de frecvena recderilor, vrst i nivel de dizabilitate (ns n limitele pentru care sunt nregistrate de ctre autoritile naionale indicaiile i contraindicaiile fiecrui tip de medicament). 5. Pacientul trebuie s fie de accord cu supravegherea medical pe termen lung. 6. Pacientului trebuie s i se explice n detaliu avantajele, dar i limitele i riscurile unui astfel de tratament. 7. Medicul curant trebuie s monitorizeze posibilele reacii adverse. 8. Toate preparatele medicamentoase demonstrate ca fiind modificatoare ale evoluiei bolii trebuie sa fie accesibile, astfel nct decizia de a folosi unul sau altul dintre medicamente s se fac strict individualizat pe criterii medicale. Exist unele studii clinice care au demonstrat c pentru unele dintre aceste medicamente exist un efect doz-beneficiu statistic semnificativ, ceea ce ns nu exclude individualizarea tratamentului. 9. Tratamentul nu trebuie oprit atta timp ct asiguratorul evalueaz c poate acoperi cheltuielile legate de tratament. 10. Terapia trebuie continuat timp ndelungat, nedefinit, cu excepia urmtoarelor circumstane (oprirea tratamentului poate conduce la o revenire a activitii bolii ca nainte de tratament): a) Apare o lips clar a beneficiului terapeutic; b) Apar efecte secundare intolerabile; c) Date noi pun n eviden alte raiuni de ncetare a tratamentului;
259

d) Apar forme terapeutice mai bune. 11. Se recomand ca toate formele terapeutice s fie incluse n programe terapeutice acoperite financiar de un sistem de asigurri de sntate, astfel nct medicul i pacientul s determine mpreun, pe o baza individual, medicaia cea mai adecvat. 12. Trecerea de la un medicament la altul este permis i trebuie s fie posibil, dac exist o raiune medical pentru a o face. 13. Cele mai multe condiii medicale concurente nu contraindic folosirea medicamentelor imunomodulatoare. 14. Nici una din formele de terapie amintite nu este aprobat pentru a fi folosit de ctre femei care doresc o sarcin, sunt nsrcinate sau alapteaz. 15. Terapia cu mitoxantron poate fi luat n discuie la pacieni selectai riguros, care fac o form de boal agresiv cu recderi cu evoluie spre agravare sau la cei care nu rspund la interferoni sau Copaxone. Criteriile de indicare a tratamentului imunomodulator de nivel A dup Bjenaru O. i colab. (2004) sunt: 1. Certitudinea disgnosticului de SM; 2. Forma recurent remisiv a SM sau forma secundar progresiv. Contraindicaiile tratamentului cu imunomodulatoare de nivel A sunt: 1. Lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM; 2. Forma primar progresiv a SM; 3. Depresia; 4. Sarcina; 5. Afeciuni hematologice grave; 6. Afeciuni hepatice grave; 7. Neoplazii 8. Intolerana la unul dintre aceste medicamente. Eecul terapeutic cu unul dintre imunomodulatoarele de nivel A este definit cnd sub tratament un pacient face 2 sau 3 recderi n 6 luni sau cel puin 4 recderi ntr-un an, progresia continu a bolii sau reacii adverse severe. n aceste condiii se iau n considerare ntreruperea tratamentului imunomodulator, schimbarea medicamentului imunomodulator, asocierea cu medicamente de nivel B sau C, asocierea altor medicamente simptomatice, asocierea corticoterapiei de scurt durat. Calea de administrare nu influeneaz fundamental eficacitatea tratamentului, dar poate influena profilul reaciilor adverse. Exist rezultate din mai multe studii clinice recente care demosntreaz existena unei relaii doz-efect i mai ales o cretere a eficacitii n relaie cu frecvena dozelor, ceea ce favorizeaz administrarea unor doze mai mari i mai frecvente. Aceste consideraii sunt ns orientative i nu exclud nici unul dintre cele 3
260

medicamente imunomodulatoare de nivel A. n cele din urm, criteriul fundamental n conduita terapeutic este individualizarea tratamentului n cadrul indicaiilor admise i nregistrate la Agenia Naional a Medicamentului, n funcie de eficacitatea sa. Apariia anticorpilor la interferon Beta este mai frecvent la folosirea interferonului tip 1b dect la tipul 1a, i la doze mai mari, dar semnificaia lor clinic este incert, deoarece studiile au demonstrat c, n timp, nivelul titrului seric de anticorpi are tendina s scad, chiar pe msur ce tratamentul continu s se desfoare neschimbat. Medicamentele care sunt mai eficiente clinic au i imunogenitate mai mare, neexistnd o relaie statistic ntre prezena anticorpilor i eficacitatea clinic. Evaluarea nivelului de anticorpi este justificat doar n cazuri individuale particulare, n care la un moment dat se constat o scdere real a eficacitii clinice a unei anumite forme de interferon Beta. n alte condiii, recomandarea actual a experilor n domeniu este c nu se justific titrarea de rutin, sistematic, a anticorpilor la interferonul B, indiferent de tipul su. Urmrirea evoluiei tratamentului pacienilor cu SM, aflai sub o form de tratament imunomodulator cu cele 4 medicamente de nivel A, este recomandabil a se face prin : examen clinic o dat la 3 luni (sau ori de cte ori evoluaia clinic o impune), evaluarea scorurilor de dizabilitate anual (sau ori de cte ori evoluia clinic o cere), evidena anual a numrului de recderi clinice, examen RMN anual (cel puin n primii 2 ani de tratament, apoi, doar atunci cnd exist argumente medicale care s justifice indicaia). e. Dei mitoxantrona (preparatul Novantrone) este un imunosupresor, datorit aciunii lui bune n SM i a folosirii lui pe scar larg, l-am introdus ntre medicamentele de nivel A alturi de cele 4 imunomodulatoare. Este singurul imunosupresor nregistrat de ctre FDA n SUA i n alte ri din Europa, ca modificator al evoluiei SM. Sunt cercetri care demonstreaz, pe lng aciunea lui imunosupresoare i o aciune imunomodulatoare. Descoperit prima oar n 1987 de ctre Corporaia American de Cianamide, Novantrone a fost aprobat pentru a fi folosit n SUA din 1987. Novantrone, n asociere cu alte medicamente aprobate, este indicat n terapia de nceput a adulilor cu leucemie nonlimfocitar acut. De asemenea, Novantrone a fost aprobat pentru a fi folosit n asociere cu corticosteroizi n tratamentul durerii n cancerul avansat de prostat hormonorefractar. Este indicat i pentru reducerea invaliditii neurologice i a frecvenei recderilor clinice la pacienii cu SM progresiv secundar, recurent progresiv sau recurent remisiv. Novantrone nu este indicat n tratamentul pacienilor cu SM progresiv primar. Cercetrile in vitro confirm activitatea Novantrone de medicament ce are att proprieti imunosupresoare ct i imuno261

modulatoare (DE CASTRO S. i colab., 1995; RIDGE S.C. i colab., 1985; NOSEWORTHY J. H. i colab., 1991 i 1993; EDAN G. i colab., 1997; MILLEFIORINI E i colab., 1997; GONSETTE R.E. i colab., 1990 i 1996; MAUCH E. i colab., 1992; HARTUNG H.P. i colab., 1999; KRAPF H. i colab., 1995; KAPPOS L. i colab., 1990; FILDER i colab., 1986; BELLOSILLO R i colab., 1998; LUBIN S. i colab., 1987; RUGGERO A. i colab., 1993; REEB T. i colab., 1987; RUGGERO A. i colab., 1993; REEB T. i colab., 1998; MESAROS T i colab., 1998). Activitatea imunosupresoare se crede a fi dat de efectele antiproliferative asupra diferitelor componente celulare ale sistemului imun: celule B, celule T i macrofage. S-a demonstrat c Novantrone in vitro reduce numrul de celule B, inhib funcia celulelor T, (CD4+) i oprete leucocitele mielin-specifice i macrofagele peritoneale s degradeze mielina la modelul animal al encefalomielitei alergice experimentale (EAE). Ca agent imunomodulator, Novantrone afecteaz prezentarea antigenului, inhib secreia de gama interferon, factor alfa de necroz tisular i interleukina 2 i crete activitatea celulelor T supresoare (CD8+). n studiile de cercetare ce folosesc modelul animal EAE, Novantrone a demonstrat efecte de supresie sau ntrziere a dezvoltrii, att a EAE acut, ct i a recderilor i a ameliorat simptomele clinice ale EAE, furniznd dovezi putenice pentru rolul lui terapeutic n S.M. n aceste studii, Novantrone a fost administrat prin injecii intraperitoneale ca doz unic sau repetat n cantitate ce variaz ntre 0,055 mg/kg pe zi. Novantrone ofer i protecie mpotriva EAE. La modelul de recdere a EAE, o singur doza de Novantrone administrat dup atac, previne sau ntrzie recurena evideniat prin scderea semnelor clinice i leziunilor active ale EAE. Mai mult, Novantrone interfereaz funciile macrofagelor care joac un rol crucial n determinarea mielinei n EAE. ntr-un studiu de extract de celule de oarece cu EAE, Novantrone a blocat capacitatea leucocitelor mielin-specifice, a macrofagelor peritoneale de a degrada mielina. Alturi de dovezi preclinice care demonstreaz activitatea potent a Novantrone n bolile autoimune ale SNC, o serie de studii pilot au fost realizate n ultimii ani, n Europa i Canada. Rezultatele de succes a acestor investigaii deschise au confirmat activitatea imunosupresoare a acestui agent n SM i au susinut introducerea Novantrone n studiile clinice suplimentare controlate. Cinci studii pilot conduse n anii 90 au evoluat 73 de pacieni cu SM manifest clinic, majoritatea cu un profil de boal rapid progresiv. Doza pentru perfuzia intravenoas de Novantrone a variat de la 8 la 14 mg/m2, cu intervale ntre cure de la 3 sptmni la 3 luni.
262

Rezultatele studiilor au demonstrat efectele benefice ale Novantrone. Agentul a fost n general bine tolerat i efectele adverse au fost cu att mai puin frecvente, cu ct intervalele ntre curele terapeutice au fost mai mari. Aceste succese ne-au fcut i pe noi s introducem n Clinica Neurologic Oradea tratamentul anumitor forme de SM cu Novantrone. Doza de Novantrone administrat bolnavilor notri a fost de 12 mg/m2. Administrarea a fost n perfuzie scurt de 515 minute la fiecare 3 luni i nu a depit doza total de 140 mg/m2. Novatrone trebuie administrat sub supravegherea unui medic cu experien n utilizarea agenilor chimioterapiei citotoxice. Noi am apelat la medicii de la secia oncologie. Novantrone trebuie administrat lent, ntr-o perfuzie intravenoas care curge liber, niciodat nu trebuie administrat subcutanat, intramuscular, intratecal sau intraarterial. Medicamentul trebuie diluat n cel puin 50 ml soluie de clorur de sodiu 0,9%, fie n soluie de dextroz. Nu poate fi administrat n aceeai perfuzie cu alte medicamente. Novantrone este benefic pentru anumite tipuri de bolnavi cu SM i are efecte secundare n general uor de condus. Femeile care biologic sunt capabile s rmn gravide, chiar dac folosesc metode de control a sarcinii, trebuie s fac un test de sarcin naintea administrrii fiecarei doze de Novantrone, iar rezultatele testelor ar trebui s fie cunoscute naintea administrrii medicamentului. Novantrone administrat de noi n doza de 12 mg/m2 a avut un impact semnificativ asupra invaliditii neurologice, pe care a redus-o. Deasemenea, bolnavii notrii au demonstrat o reducere medie de 61% a deteriorrii indexului de mobilitate (A.I. = Ambulation Index). Novantrone a redus semnificativ numrul mediu de recderi. A fost realizat o reducere semnificativ de 67% a numrului mediu de recderi. Bolnavilor care au primit Novantrone li s-a efectuat la nceputul tratamentului RMN i de asemenea, dup 5 administrri de Novantrone (100 mgr). Observaiile fcute pe baza RMN au susinut ipoteza eficienei clinice demonstrat a Novantrone n acest studiu. n studiul nostru am avut la ndemn, pentru comparaie, 2 studii efectuate cu Novantrone pe bolnavii cu S.M.: studiul italian i studiul francez. Studiul italian a fost realizat pe o perioad de 2 ani pe 51 de pacieni cu SM. La sfritul tratamentului (2 ani) i la controlul la 1 an s-au nregistrat reduceri senmificative statistic de 66% n ceea ce privete numrul de exacerbri la grupul tratat cu Novantrone. Au existat diferene semnificative statistic ale numrului de bolnavi tratai cu Novantrone, care nu au nregistrat recurene, att n primul an, ct i n cel de-al doilea an, comparativ cu placebo.
263

Procentul de bolnavi tratai cu Novantrone care au confirmat progresia bolii (ex., creterea cu un procent a scorului EDSS a fost semnificativ redus la evaluarea de 24 de luni). Dintre cei 42 de pacieni care au efectuat RMN n perioada de 2 ani, pacienii tratai cu Novantrone au nregistrat o tendin de reducere a numrului de leziuni pe imaginile cu ncrcare T2. n studiul italian, tratamentul cu Novantrone are o eficien semnificativ pentru 2 ani. Numrul de exacerbri s-a redus cu 66% la ambele evaluri. Studiul italian arat c Novantrone este indicat ca terapie de prim linie n reducerea invaliditii neurologice n SM progresiv secundar, recurent progresiv i recurent remisiv agravant. Novantrone nu este indicat n SM progresiv primar. Novantrone n doza de 12 mg/m2 la trei luni este dozajul indicat pentru bolnavii cu SM. Novantrone mbuntete semnificativ scorul EDSS fa de nceputul tratamentului, comparativ cu placebo i astfel poate nsoi pacienii n meninerea independenei funcionale. De asemenea, Novantrone reduce semnificativ rata de recuren i prelungete perioada de timp pn la prima recuren. Preparatul scade semnificativ leziunile de intensificare a gadoliniumului. Un studiu multicentric, randomizat controlat a fost realizat n 5 centre academice din Frana. Acest studiu a evaluat eficiena i tolerabilitatea Novantrone n asociere cu Metilprednisolon versus Metilprednisolon n monoterapie la un grup de bolnavi cu SM cu activitate marcat, care au ndeplinit criteriile Poser pentru boala manifest clinic i care au avut deficiene neurologice reziduale. n studiu au fost introdui 42 de pacieni care au primit doze lunare de 12 mg/m2 Novantrone i.v. i 1 gr Metilprednisolon i.v., sau aceeai doz Metilprednisolon n monoterapie pentru 6 luni. Toi cei 42 de bolnavi selectai prin randomizare au prezentat SM cu activitate nalt, severitate moderat. Durata bolii a fost de 5,7 ani n grupul tratat cu Novantrone i 6,9 ani n grupul tratat cu Novantrone plus Metilprednisolon. Media de vrst a fost de 32 de ani i 26 au fost femei i 16 brbai. Nu au fost raportate diferene semnificative ntre cele dou grupe de tratament privind caracteristicile demografice i caracteristicile legate de boal. Per global, 5 pacieni din grupul tratat cu Metilprednisolon n monoterapie nu au finalizat studiul din cauza lipsei de eficien a tratamentului. Novantrone n asociere cu Metilprednisolon a fost semnificativ mai eficient dect Metilprednisolon n monoterapie asupra tuturor variabilelor de evaluare principale i secundare. 90% dintre bolnavii din grupul cu Novantrone plus Metilprednisolon nu au nregistrat nici o nou leziune, comparativ cu 31% din grupul tratat doar cu Metilprednisolon.
264

S-au observat diferene semnificative ntre cele dou grupuri. Numrul mediu de noi leziuni per pacient la 6 luni a fost de 0,1 la grupul Novantrone plus Metilprednisolon, versus 2,9 la grupul cu Metilprednisolon n monoterapie, deci o diferen de 95,5%. Numrul mediu de noi leziuni i leziuni persistente la 6 luni a fost 1,4 la grupul Novantrone plus Metilprednisolon, versus 3,1 la grupul cu Metilprednisolon n monoterapie, deci o diferen de 54,8%. n grupul nostru de 15 bolnavi, doi bolnavi, dup a dou doz de Novantrone au prezentat dureri i parestezii n membrele inferioare, care au cedat la tratamentul cu Metilprednisolon 500 mg/zi timp de 5 zile. n grupul nostru, bolnavii tratai de noi cu Novantrone 12 mg/m2 nu a fost nici o recdere dup o doz de 140 mgr. n timpul perioadei de tratament de 6 luni pacienii din grupul francez, care au primit Novantrone plus Metilprednisolon au avut o medie lunar consistent mai sczut a EDDS, dect cei care au primit doar Metilprednisolon, iar modificarile n EDDS fa de momentul iniial au fost semnificativ mai puine la grupul Novantrone plus Metilprednisolon, comparativ cu grupul cu Metilprednisolon, cu o rat de 0,7, respectiv 3. Studiind numrul de recderi nregistrate lunar s-a observat c ase bolnavi au avut nevoie de tratament corticosteroid n doze mari (7 cure) din cauza exacerbrilor n grupul tratat cu Novantrone plus Metilprednisolon, versus 11 bolnavi (11 cure) din grupul tratat cu Metilprednisolon n monoterapie. Datele privind eficiena obinut n acest studiu francez bazate pe RMN i observaiile clinice au demonstrat c Novantrone plus Metilprednisolon a fost semnificativ mai eficient dect Metilprednisolon n monoterapie. Novantrone reduce invaliditatea neurologic, frecvena recurenelor i scade semnificativ numrul de noi leziuni, ceea ce indic un efect direct asupra procesului inflamator din SNC. n contrast, monoterapia lunar cu Metilprednisolon modific foarte puin cursul bolii. Dup cum am mai spus, grupul nostru de 15 bolnavi a evoluat foarte bine din punct de vedere clinic, modificarile n EDDS fa de momentul iniial au fost semnificative. Imaginile RMN la grupul nostru au fost discutate doar la introducerea bolnavului n studiu, urmnd ca RMN s fie repetat la doz total de 140 mgr. n ceea ce privete reaciile adverse ntlnite n studiul nostru, cel italian i cel francez, putem spune c Novantrone n monoterapie, ct i n asociere cu Metilprednisolon se nsoete de efecte adverse uoare pna la moderate, care au fost n general controlabile.
265

n studiul nostru, cele mai obinuite efecte adverse au fost greaa, stomatita, aritmia, diareea i constipaia. Greaa a fost aproape ntotdeauna autolimitat i controlabil cu antiemetice. Alopecia (uoar susinere a prului) a fost n general reversibil la ntreruperea tratamentului. Amenorea a fost tranzitorie n toate cazurile. Dup cum am mai spus, n studiul nostru am observat 2 bolnavi cu dureri i parestezii n membrele inferioare (asemntor cu o polineuropatie senzitiv), care au cedat dup Metilprednisolon. Nici un pacient nu a avut semne clinice de insuficien cardiac congestiv i nu a existat o scdere a funciei de evacuare a ventriculului stng (FEVS). Rezumnd efectele adverse, contraindicaiile i recomandrile de monitorizare n timpul tratamentului cu Novantrone, putem spune c acestea sunt: A. Efecte adverse: 1. Cardiotoxicitatea, se manifest prin reducerea fraciei de ejecie a ventriculului stng (FEVS) i insuficiena cardiac congestiv. Riscul de cardiotoxicitate crete cu vrsta sau cu preexistena unei boli cardiace. De aceea este necesar urmrirea unor parametri ai funciei cardiace nainte, n timpul i pn la 10 ani dup tratament. EDAN G. propune urmtorul algoritm pentru monitorizarea funciei cardiace: a. Istoric fr antecedente de afeciuni cardiace sau medicaie cardiotoxic; b. EKG fr aspecte patologice; c. Ecocardiografia trebuie s pun n eviden o FEVS de cel puin 50% la nceputul tratamentului i FEVS s nu scad cu cel mult 10% fa de prima examinare, n timpul tratamentului; d. Tratamentul va fi oprit imediat dac pe parcurs apar semne clinice de suferin cardiac. 2. Efectele mielotoxice constau n granulocitopenie, anemie, trombocitopenie, leucopenie. nainte de administrarea fiecrei doze este necesar ca numrul de neutrofile s fie peste 1.500/ml i trombocitele peste 150.000/ml. 3. Hipofuncia gonadic manifest la femei prin amenoree temporar sau definitiv, iar la brbai prin scderea numrului i mobilitii spermatozoizilor. 4. Alte efecte adverse sunt: greuri, vrsturi, alopecie, infecii pulmonare i urinare i creterea transaminazelor hepatice. B. Datorit efectelor adverse a Novantrone avem unele contraindicaii de tratament. Acestea sunt: 1. FEVS mai mic de 50% sau o scdere cu mai mult de 10% fa de prima determinare nainte de tratament
266

2. Cardiopatii cu scderea FEVS, infarct miocardic, insuficien cardiac, HTA 3. Asocierea cu medicaie cardiotoxic (neuroleptice, litiu, antidepresive) 4. Neutropenie mai mic de 1.500/ml, trombocitopenie mai mic de 150.000/ml 5. Stri infecioase 6. Tratamente anterioare cu Novantrone cu o doz cumulat peste 140 mg 7. Sarcina i alptarea C. Analiznd efectele adverse i contraindicaiile s-a ajuns la stabilirea schemei terapeutice folosite n SM. Astfel, doza total administrat nu trebuie s depeasc 140 mg. Doza pe cur este de 12 mg/m2, administrat la interval de 3 luni i nu trebuie s depeasc ca timp 2 ani. D. S-a stabilit c Novantrone se poate administra la formele secundare progresive de SM, formele recurent-remitente cu evoluie progresiv spre agravare i formele progresive cu recderi, fiind vizai mai ales bolnavii la care terapia cu interferon beta sau Capoxone nu a stpnit evoluia nefavorabil. Unii cercettori afirm c un tratament de nceput cu Novantrone urmat de un tratament cu Interferon beta sau Copaxone, ar putea duce la evoluii mai bune fa de terapia cu un singur imunomodulator. 2. Medicamente cu recomandare de nivel B Aici intr azathioprina, metotrexatul i imunoglobulinele de uz intravenous (i.v.). a. Azathioprina n preparatul Imuran a fost folosit de MIHANCEA P. (1981) pentru tratamentul EAE a cinelui. Rezultatele au fost bune, Imuranul influennd favorabil modificrile histopatologice, clinice i imunochimice a EAE a cinelui. La vremea aceea, folosirea Imuranului n tratarea SM era extrem de puin (SWINBURN i LIVERSEDGE 1973), cu P nesemnificativ. Aceasta ne-a fcut s nu trecem pe moment la tratamentul cu Imuran n SM. Studiile clinice ale BRITISH and DUTCH MS Azathioprine Trial Group n 1988, ELLISOM i colab. (1989) i GOODKIN i colab. (1991) au demonstrat o reducere a ratei puseelor n SM RR i SM RP dup administrarea de Azathioprin. Datele obinute sugereaz un efect pe termen lung al Imuranului n doz maxim de 2,5 mg/kg/zi, n ncetinirea progresiei dizabilitii, dar numrul mic de bolnavi aflai n studiu, cu durat peste 2 ani, nu permite concluzii ferme. POZZILLI C. i colab. afirm n 2002, c azathioprina este un imunosupresor nespecific, care este nc larg utilizat n Europa pentru pacienii cu SM RR, care nu rspund la terapie cu interferon
267

Beta sau n rile din estul Europei unde disponibilitatea pe pia a interferonului Beta este limitat. O bine cunoscut meta-analiz a cinci studii aleatorii dublu-orb, placebo controlat, sprijin concluzia c azathioprina administrat oral (23 mg/kg/zi) reduce rata puseelor n SM, dar nu are nici un efect asupra progresiei dizabilitii la pacienii cu SM RR, SM PP i forma remitent progresiv a SM (YUDKIN P.L. i colab., 1991). Un studiu de caz a demosntrat c riscul general de cancer produs de azathioprin este redus la pacienii cu SM, cu toate c datele sugereaz o relaie doz-rspuns i posibilitatea creterii riscului dup o perioad de 10 ani de tratament continuu (CONFAVREUX C. i colab., 1996). Un studiu mai recent a artat prezena efectelor adverse dup administrare de azathioprin la 55% dintre pacieni. Intolerana la medicament manifestat la nceputul terapiei cauzeaz sindromul de withdrawal n primele dou luni de la iniierea terapiei (CRANER M.J. 2001) Efectele secundare aprute, inclusiv riscul de neoplazii secundare nu au ncurajat clinicienii n folosirea pe scar larg a Imuranului pentru tratamentul SM. Recomandarea de tratament cu acest medicament este pentru cazurile n care medicaia imunomodulatoare nu este disponibil (TU S., 2002) sau evoluia este moderat agresiv sub tratament imunomodulator, asocierea cu Interferon Beta prnd tolerat (KAPPOS L. i colab., 1996; MOREAU C., 1997). b. Methotrexatul este un alt medicament imunosupresor folosit n tratamentul SM. n ciuda faptului c este disponibil de mai muli ani, a fost doar n 1995 evaluat n terapia SM de ctre GOODKIN D.E. Tratamentul cu Methotrexate poate fi luat n considerare la pacienii cu form progresiv de SM (n special forma secundar progresiv), att timp ct nici o alt terapie nu este disponibil pentru acest grup. GOODKIN D.E. i colab. (1995) au raportat date cu privire la un studiu dublu-orb aleator placebocontrolat care a inclus 60 de pacieni cu o form cronic progresiv de SM (42 cu form secundar progresiv i 18 cu form progresiv primar). La 60 de pacieni s-a administrat aleator methotrexat pe cale oral ntr-o doz de 7,5 mgr sau placebo, o dat pe sptmn timp de 2 ani. S-a observat o progresie dizabilitant semnificativ mai sczut n grupul cu methotrexat dect n grupul placebo. Diferena n rezultat ntre grupuri a fost evident dup 6 luni de la iniierea terapiei i a fost susinut de-a lungul perioadei de 2 ani al studiului. Nu au fost efecte adverse asociate acestui tratament. n intervalul de timp al studiului 51,6% din bolnavii tratai cu methotrexat au atins nivelul de eec terapeutic. S-a concluzionat c methotrexatul ar putea limita procentul de bolnavi care dezvolt anticorpi neutralizani pentru interferon Beta, avnd
268

un efect pozitiv n aceste situaii. n consecin, deocamdat methotrexatul nu a fost aprobat pentru tratamentul de rutin a SM. c. Imunoglobulina G intravenoas (IGIV) a fost folosit cu success n mai multe dereglri imunologice i a devenit atractiv ca terapie a SM datorit efectului de inducere a remielinizrii, combinat cu aciunea imunomodulatoare. Dou studii au euat n dovedirea eficacitii IGIV la pacienii cu SM PR sau SM PP (FRANCIS G.S. i colab., 1997; COOK S.D. i colab., 1992) Un studiu austriac al imunoglobulinei IV n SM, condus de FAZEKAS F. i colab. (1997), a fost efectuat aleator pe 150 de pacieni cu SM RR, care au primit ori IGIV n doze reduse de 0,15 la 0,2 g/kg corp sau soluie salin n fiecare lun, timp de 2 ani. Scorul EDSS a indicat o mbuntire de un punct sau chiar mai mult la 31% din pacienii tratai cu IGIV, comparativ cu 14% n cazul grupului cu placebo. Tratamentul cu IGIV a fost asociat cu reducerea cu 59% a ratei anuale a puseelor comparativ cu placebo, iar aceast scdere a ratei puseelor a fost remarcat nc din primele 6 luni de tratament. Efecte secundare au fost rar observate (FAZEKAS F. i colab., 1997). Un studiu efectuat de ctre ACHIRON A. i colab., (1998) a raportat o reducere semnificativ a ratei puseelor la pacienii cu SM RR care au primit IGIV 0,4g/kg corp perfuzabil bilunar, dup o doz de ncrcare de 0,4g/kg corp/ zi timp de 5 zile, comparativ cu grupul placebo. A existat o tendin nspre reducerea dizabilitii neurologice n grupul IGIV, n timp ce o cretere minim a fost semnalat n grupul placebo. Distribuia modificrilor dizabilitii pe durata perioadei a fost semnificativ n favoarea tratamentului cu IGIV. SORENSEN P.S. i colab. (1998) au urmrit efectul IGIV asupra activitii bolii, folosind dese investigaii RMN, reliefate cu gadolinium, n studii ncruciate a 26 de pacieni cu SM RR sau SM SP. Tratamentul cu IGIV a constat n perfuzarea a 1g/kg corp/zi timp de dou zile consecutive la intervale de cte o lun. Rezultatele au artat c tratamentul cu IGIV a produs o reducere semnificativ a numrului noilor i n total a leziunilor reliefate cu gadolinium, cu aproximativ 60% comparative cu placebo. Nu a fost o reducere semnificativ a frecvenei puseelor ntre cele dou grupuri. La doze mai mici, efectele secundare sunt minore i au constat n cefalee, grea, frison, tahicardie, artralgii i prurit. La dozele mai mari folosite de SORENSEN s-a semnalat neateptat de mare numr de evenimente acute i cronice, pe durata studiului. Mai mult de 50% dintre pacieni au prezentat unul sau mai multe evenimente adverse, n perioada tratamentului. Aceste efecte secundare au constat n tromboze venoase i arteriale n teritoriul pulmonar i cerebral i hepatite acute. Totui autorii recomand aceast
269

terapie la cazurile cu pusee, la care tratamentul cu Interferon beta sau Copaxone au euat i la cazurile la care apariia anticorpilor neutralizani a diminuat eficacitatea interferonului Beta. Dup POZZILLI C. (2002) o ultim recomandare cu privire la tratamentul IGIV n SM nu poate fi fcut n prezent. Folosirea general, pe scar larg a IGIV n SM ar trebui s atepte rezultatele unor viitoare studii dublu-orb, placebo-controlate, iar n prezent schema dozajului optim i modul de aciune al IGIV rmn neclare. 3. Medicamente cu recomandare de nivel C a. Ciclofosfamida este un alchilant folosit n tratamentul unor afeciuni autoimune, cu efect imunosupresiv. Considernd c n SM exist mecanisme autoimune, s-a introdus n tratamentul SM. Au fost studii n care Ciclofos-famida a dat rezultate bune n tratarea SM progresiv cronic, dar studiul lui LIKOSKY K. (1991) nu a confirmat aceste rezultate. A rmas ca ciclofosfamida s fie folosit n SM progresiv cu agravare rapid i n cazurile care nu au rspuns favorabil la alte tipuri de terapie. TU S. (2002) propune n aceste cazuri o schem de administrare de ciclofosfamid n puls, terapie dup cum urmeaz: a) hidratare oral sau n perfuzii cu ser fiziologic 1,5 2,5 litri pe zi pentru 48 de ore; b) premedicaie I.V. cu Dextametazon 20mg i metoclopramid 0,2 0,5 mg/kg; c) sedare la nevoie, cu Lorazepam 12 mg I.V. sau I.M; d) ciclofosfamid 1gr/m2 n 250500 ml soluie normal salin, n decurs de 1,52 ore, repetat la 12 luni; e) hidratare dup tratament cu 1,52 l lichid per oral sau ser n perfuzie; f) se efectueaz o ajustare a dozelor n funcie de numrul de leucocite, trombocite, hemoglobin, creatinin, uree, examen de urin, electrolii, toate monitorizate la 2 sptmni. Folosind aceast schem terapeutic, efectele secundare au fost: alopecia la 3 sptmni de la tratament, de obicei reversibil, insuficien cardiac congestiv, miocardit hemoragic, necroz miocardic, greuri, vrsturi, anorexie, diaree, cistit hemoragic, mielosupresie, fibroz pulmonar i uneori neoplazii secundare. BJENARU O. i colab. (2004) afirm c administrarea I.V. a ciclofosfamidei ar putea fi util la pacienii tineri cu forme progresive de SM, n puls terapie, repetat lunar (perfuzie unic cu 800 mg/m2 sau chiar mai mult, pn la o scdere controlabil a numrului total de leucocite). Administrarea oral a ciclofosfamidei nu este recomandat, deoarece pe
270

termen lung este grevat de un risc crescut de apariie a altor neoplasme, ceea ce nu s-a observat pn n prezent la pacienii tratai pe cale I.V. Frecvent exist afectarea funciei testiculare i ovariene. b. Cladribine este o substan imunosupresoare inclus in medicaia cu recomandare de nivel C. Exist dou studii, ultimul n 1999, privind efectul Cladribine aupra SM secundar i primar progresiv. Rezultatele clinice sunt modeste. Analizele RMN au evideniat un efect pozitiv doar la cazurile de SM secundar progresiv. Medicamentul a fost bine tolerat evideniindu-se cazurile de limfocitopenie, trombocitopenie, anemie i infecii intercurente. c. Ciclosporina, substan imunosupresoare, a fost administrat n formele progresive de SM cu un efect benefic modest, care este eclipsat de reaciile sale secundare severe, n special cele nefrotoxice, aa c a fost abandonat n tratamentul SM. Studii la scar mic sugereaz c pacienii care nu rspund la monoterapie pot rspunde la terapii combinate. La ora actual, avnd un numr limitat de tratamente disponibile, sunt puine combinaii terapeutice poteniale. Combinarea vizeaz n mod ideal diferite aspecte ale patologiei bolii. Astfel, aceste combinaii s aib efecte secundare ct mai discrete, sau s fie excluse, i s lucreze sinergic, ca s nu fie simple combinri de produse. Aceste scheme terapeutice adesea nu pot fi testate pe modele animale, de aceea studii clinice circumstaniale ar trebui puse mpreun n mod sistematic. Oricum, combinaiile de terapii ofer provocri particulare, care trebuiesc depite, inclusiv poziia etic cu privire la studiile placebo-controlate; mrimea studiilor necesare pentru a demonstra beneficiile mbuntite ale combinaiilor fa de monoterapie. Mai mult dect att, trebuie s avem n minte faptul c terapiile combinate ar putea produce efecte neprevzute, care ar putea chiar nruti cursul evolutiv al bolii la unii pacieni. COYLE K. PATRICIA (2004) propune urmtoarele combinaii n tratamentul SM: 1. Interferon Beta + Copaxone; 2. D.M.T. + immunosupresive - oral (azathioprina, methotrexat) - intravenous (ciclofosfamida, mitoxantrone) 3. DMT + Puls Terapie - glucocorticoizi - imunoglobuline intravenos - anticorpi antiagregani monoclonali moleculari 4. DMT + Ageni neuroprotectori n Europa sunt n planificare sau n curs de efectuare mai multe studii privind terapiile combinate. Un studiu cu durata de 2 ani care evalueaz eficacitatea clinic a interferonului Beta -1a contra interferonului Beta - 1a + azathioprina este n derulare n Frana.
271

Un studiu multicentru n Frana i Italia compar efectul mitoxantrone (Novantrone) administrat lunar plus metilprednisolon, urmat de Interferon Beta - 1b, contra metilprednisolon singur, urmat de Interferon Beta 1b, pe o durat de 3 ani. ntr-un studiu italian publicat, la 161 de pacieni cu SM RR, care au fost mprii n mod aleator n dou direcii de terapie: 8 MIU de interferon Beta -1b subcutanat administrat o dat la 2 zile, fie simplu, fie combinat cu 1000 mgr de metilprednisolon administrat lunar (POZZILLI C., 2002). Scopul principal al studiului a fost s investigheze faptul dac combinarea de metilprednisolon i.v. administrat lunar i terapie cu Interferon beta o perioad de 12 luni de tratament, poate reduce frecvena neutralizrii anticorpilor mpotriva intreferonului Beta, la pacienii cu SM RR. i mai mult, studiul a produs date cu privire la sigurana i tolerabilitatea acestei combinaii terapeutice. Rezultatele au artat o probabilistic redus de a dezvolta anticorpi neutralizani, pe durata primului an, la pacienii tratai cu combinaia terapeutic, dect la cei tratai doar cu Interferon Beta. B. Tratamentul puseelor bolii Cele mai folosite tratamente pentru puseele acute din SM sunt terapiile de scurt durat cu steroizi. Puseele sunt cauzate de inflamarea zonelor din jurul plcilor de pe teaca de mielin. Steroizii sunt versiunea sintetic a cortizonului produs de ctre organism pentru a reduce inflamaiile. Acestea nu schimb cursul evolutiv al bolii, dar poate grbi procesul de refacere, dup un atac (puseu). Steroizii sintetici, cum ar fi prednisonul, prednisolonul, metilprednisolonul, betametazona i dextametazona, pot fi folosii pentru a scurta durata i severitatea unui puseu. Steroizii sunt de regul administrai intravenos pe o durat de cteva zile. n unele cazuri, medicul curant poate schimba terapia, prin administrarea lor pe cale oral, reducnd treptat dozajul de steroizi pe durata ctorva zile, iar n alte cazuri se poate recomanda numai forma oral. Dar s vedem cum a evoluat de-a lungul timpului acest tratament. n 1961 MILLER H. i colab. introduceau n tratamentul encefalitei alergice experimentale (EAE) i apoi n SM uman, tratamentul cu ACTH. n 1981 MIHANCEA P. studiaz efectul ACTH asupra EAE a cinelui. Se demonstreaz c ACTH-ul are efect pozitiv asupra modificrilor histopatologice, clinice i imunologice ale EAE a cinelui. Autorul introduce pe scar larg ACTH-ul n tratamentul puseelor acute din SM cu rezultate foarte bune. Urmeaz apoi introducerea prednisonului, prednisolonului i n cele din urm a metilprednisolonului, n tratamentul puseelor acute din SM.
272

BRUSAFERRI F. i colab. (2000) i FILIPPINI G. (2001) folosesc metilprednisolonul n doze mari pentru tratarea puseelor, att pe cale oral, ct i I.V. Comparaii ntre administrarea oral i cea I.V. sunt studiate i de SELLEBSERG i colab. (1998), ALAM i colab. (1993), BARNES i colab. (1997). S-a concluzionat c ameliorarea puseelor este mai bun n cazul administrrii metilprednisolonului fa de ACTH. Calea I.V. pare a fi cea mai bun. Exist mai multe scheme de tratament cu metilprednisolon I.V., urmat de prednisolon oral. HAWKINS C. P. i WOLINSKY J.S. (2000) propun schema cu administrare de metilprednisolon 1g I.V./3 zile, apoi 0,5 g I.V./5 zile, urmat de prednisolon 60 mg oral, cu reducere n trepte: 45 mg, 30 mg, 15 mg, 5 mg la fiecare 5 zile. HAUSER S.L. i GOODKIN E.D. propune: metilprednisolon 250 mg n 250 ml glucoz 5% 4 ori pe zi (I.V. la 6 ore), 35 zile, apoi prednisolon oral 1 mg/kg/zi sau 6080 mg/zi doza unic, n zilele 417, apoi 20 mg ziua 18, apoi 10 mg zilele 1921. POPA C. (2002) recomand metilprednisolon i.v. n doz total de 34 gr, timp de 35 zile, dup care se recomand corticopterapie oral, timp de 10-15 zile. BJENARU O. (2004) recomand urmtoarele scheme de tratament: 1. Metilprednisolon n doze de 1 g I.V. n 1-2 h zilnic timp de 35 zile, dup care corticoterpia se ntrerupe brusc. Exist ns autori care recomand scderea progresiv ulterioar a dozelor de prednisolon per os 6080 mg/zi, 7 zile, cu scdere cu 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 lun; 2. Prednisolon n doze mari administrate oral; 3. Dextametazon 812 mg I.V. la 812 ore timp de 37 zile, urmat de o administrare oral; 4. Prednison 6080 ,g/zi 7 zile, cu scderea cu 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 lun. n Clinica Neurologic Oradea aplicm o schem proprie: 500 mgr metilprednisolon n 250 ml ser glucozat 5%, sau ser fiziologic, zilnic, timp de 5 zile, apoi 10 zile metilprednisolon 1mg/kg/zi administrat oral (preparatul medrol), urmat de o scdere treptat: 64 mg ziua 16, 32 mg ziua 17, 16 mg ziua 18, 8 mg ziua 19 i 4 mg ziua 20. Cu aceast schem am obinut rezultate foarte bune n tratarea puseelor din SM RR i SM SP, n care predomin deficite motorii, vestibulare i cerebeloase. ntr-un studiu cu 2 faze, pacienii cu SM acutizat au primit fie doze mari regulate cu steroizi I.V., sau alii au fost tratai doar n timpul puseelor. La 5 ani pacienii tratai cu doze mari de steroizi primite regulat au prezentat mai puin infirmitate, atrofie a creierului i leziuni RMN, n comparaie cu cei ce au primit steroizi doar n pusee (ZIVADINOV R. i colab., 2001). Alte
273

studii au evaluat leziunile pe creier detectate n scanri lunare RMN. Leziunile au prezentat foarte puin distrugere a esutului, cnd pacienii au fost tratai periodic cu steroizi (RICHERT N.D. i colab., 2001). Totui, datorit complicaiilor survenite n timpul folosirii steroizilor pe durat lung (osteoporoz, sensibilitate la infecii, sindrom Cushing, diabet, hipertensiune arterial, ulcer gastric, tulburri electrolitice, hipotonie muscular, insomnie, cefalee, acnee, tulburri psihice, bulimie, etc), rolul steroizilor n tratamentul SM mai trebuie studiat, att ca siguran, ct i eficacitate (POPA C., 2002). n concluzie, putem spune c metilprednisolonul este medicamentul cel mai bun pentru tratarea puseelor acute din SMRR i datorit efectelor secundare mai puin pentru cure periodice n formele secundar progresive. Utilizarea metilprednisolonului n doze mari I.V. pe scurt timp, urmat de scderea progresiv a dozelor pe cale oral este cea mai eficace schem de tratament n puseele acute din SM. Atunci cnd bolnavii cu atacuri severe nu rspund la tratamentul cu steroizi, plasmafereza este o alternativ de tratament, care trebuie luat n considerare. C. Tratamentul simptomatic n SM Atunci cnd CHARCOT a descris simptomatologia SM, tulburrile de sensibilitate nu erau menionate n tabloul clinic al bolii. n prezent, n literatura de specialitate, sindroamele dureroase sunt menionate la 65% din bolnavii cu SM. Toate sindroamele dureroase din SM rspund ntro oarecare msur la antiepileptice i ageni blocani de canale. Acet lucru se aplic n special durerilor centrale neuropate, spasmului muscular distonic, paresteziilor i dischineziilor. Carbamazepina a fost primul medicament de elecie, fiind urmat de amitriptilin singur sau n combinaie. n prezent gabapentinul ctig accepiunea ca terapie de prim linie pentru durerile neuropatice. Cnd acestea devin ineficiente baclofenul i tizanidina sau alt nou generaie de antiepileptice ar putea fi luate n considerare (de ex. lamotrigina, topiramatul). Exist deasemenea rapoarte c pruritul central rspunde la antiepileptice. Aceleai terapii pot fi testate pentru tratamentul durerii centrale continue, chiar dac rezultatul terapiei n acest caz este dezamgitor. n durerea central, opioidele slabe i puternice n prezentare oral sau transdermic ar putea fi considerate ca terapie de linia a 2-a, chiar dac au un beneficiu mic. Un studiu recent care s evalueze rspunsul durerii centrale la morfin I.V., a raportat o rat de succes de doar 29% (KALMAN S. i colab., 2002). Cnd pacienii nu necesit urmrire n continuare prin RMN, ar trebui considerat neuromodularea prin stimularea mduvei prin administrarea
274

de medicamente intratecale. Din pcate, se tie c efectele acestei stimulri n SM sunt de scurt durat i reducerea durerii tinde s se estompeze mai rapid dect n alte cauze de neuropatii algice de cauze necunoscute (GYBELS J. i colab., 1998). Nu este cunoscut de ce o lips de rspuns la stimularea mduvei n SM este mai rapid, comparativ cu alte boli. Neurostimularea inhib durerea patologic fr s interfereze cu pragul percepiei fiziologice a durerii. Pentru ca stimularea mduvei s fie eficient, trebuie s nu apar parestezii n aria dureroas. Cnd efectele stimulrii spinale se estompeaz, trebuie reajustate prin medicamente agoniste GABA (LINDEROTH B. i colab., 2001). Este comentat c boala reduce exprimarea GABA receptorilor sau c, i conducerea blocat interfereaz cu capacitatea stimulrii electrice a mduvei pentru a produce efectiv parestezii. Neuromodularea farmacologic poate fi obinut cu baclofen ori morfin, medicamente recunoscute pentru acest cale de administrare n toat lumea. Alte medicamente anestezice locale, ca clonidina sunt nc utilizate sub supravegherea medicului. Datorit rezultatelor slabe n managementul durerii centrale se ateapt mult de la medicamente noi pentru uz intratecal i noi blocani de canale, ca de ex. Conotoxinele, n curnd disponibile pentru tratament. Neuromodularea farmacologic n SM necesit expertizare specific. Pacienii pot avea multiple afeciuni respiratorii i cardiace, de aceea testele intratecale la pacienii susceptibili de complicaii ar trebui precedate iniial de o perioad de administrare oral i avnd la ndemn respiraia asistat. Inhibiia respiratorie i n general sedarea sever pe cale general, care necesit terapie intensiv asistat, poate fi provocat pacienilor cu SM, cnd se testez cu doze de morfin intratecal si baclofen. Durerea nociceptiv este estimat a fi cea mai comun form de durere n SM, afectnd 42% din pacienii din studiul STERBERG A. (1994). Aceast definiie cuprinde durerile inflamatorii i musculoscheletale. Durerea inflamatorie e nociceptiv prin natur, pentru c se datoreaz activrii nociceptorilor meningeali si perivasculari, chiar prin mecanisme inflamatorii (elaboreaz citokine), sau prin simpla distensie mecanic datorat edemelor. Este de obicei o durere acut, mai rar subacut i aproape niciodat cronic. Exemplele tipice sunt durerea inflamatorie dat de nevrita retrobulbar i de cefalea difuz sau mai frecvent durerea occi-pital sau dorsal i care frecvent anticipeaz un puseu agravant prin exacerbarea inflamaiei (ROLAK J. i colab., 1990). Alte implicri ale nervilor cranieni au fost descrise n cadrul simptomelor de prezentare a bolii (BENTLEY P.J. i colab., 2002). Aceste dureri sunt raportate ca cefalee obinuit sau migren cu inciden mai crescut la pacienii cu SM (WATKIS S.M. i colab., 1969). Durerea inflamatorie nociceptiv, care apare ca durere orbital (nevrit
275

optic), cefaleea, durerea n zona gtului sau dorsal prezint frecvent un episod de exacerbare a bolii. Cefaleea este n mod obinuit simptomul ce anticipeaz un episod de paroxism al SM (BENTLEY P.J. i colab., 2002). Este o durere ce rspunde la antiinfamatorii nesteroide, paracetamol i la steroizi. n mod obinuit nu devine cronic i nu necesit terapie de lung durat. Poate fi tratat i cu opioide slabe (codein sau tramadol), dac nu exist contraindicaii generale, sau dac pacientul recunoate ameliorare dup antiinflamatorii nesteroide sau steroizi. Durerea musculoscheletal este consecina posturii sau ncrcturii anormale secundare deficitului motor cauzat de SM. Spasticitatea, postura anormal i imobilizarea determin degenerarea complexului articulaie tendon sau scurtare muscular i contractur (PATY D.W. i colab., 1998). Aceste comorbiditi sunt comune multor condiii ce cauzeaz paralizie motorie i spasticitate n SM. Recuperarea prin beneficiile sale este spectaculoas n durerea musculoscheletal. Fizioterapia trebuie combinat cu ageni miorelaxani (baclofen, tizanidin i benzodiazepine), injecii cu toxin botulinic i eventual injecie intratecal cu fenol (JARRET i colab., 2002), sau corecie chirurgical (SCHAPIRO R.T., 2001). Cnd durerea musculoscheletal este n mod particular intens sau persist, opioidele slabe pot fi prescrise. n unele studii se menioneaz c i canabinoidele pot produce ameliorare subiectiv sau obiectiv a durerii la pacienii cu SM. Acest efect este sprijinit de experine pe animale, care evideniaz c reducerea indus de canabinoide reduce tremorul i spasticitatea, fiind mediate de receptori CB1 i CB2 canabinoizi (PERTWEE R.G., 2002). Durerea visceral este relativ la bolnavii cu SM. Imobilizarea i pierderea controlului visceral, n special a vezicii urinare, cu retenie urinar i infecii supraadugate cauzeaz durere abdominal i inghinal. Cu timpul, durerea altereaz proprioreceptorii viscerali i durerea visceral nu mai este relativ n mod corespunztor, fiind reperat n locuri neobinuite i poate deveni persistent, durnd mai mult dect spasmul visceral concomitent. Pacienii cu leziuni ale cilor spinotalamice au dificulti n identificarea locului de origine i n recunoaterea calitii diverselor dureri viscerale i musculoscheletale (MOULIN D.E. i colab., 1988). Disfuncia spinotalamic altereaz percepia la noile simptome care apar i sunt dificil de localizat i de descoperit, ceea ce face diagnosticul dificil. Durerea visceral dat de constipaie, retenie urinar, spasm al colonului sau vezicii, necesit terapie specific. Infecii urinare favorizate de golirea anormal este o cauz frecvent de durere pelvin n SM i necesit antibioterapie. ntr-un numr de cazuri durerile ce apar mai complexe, sau
276

chiar neuropatice, dac sunt combinate cu disestezie cutanat sau senzaii de electrocutare sau iradiere, rspndindu-se la distan, pot fi tratate cu succes cu analgezice obinuite (paracetamol, antiinflamatorii nesteroide sau opioide slabe). Rspunsul rapid la analgezice obinuite, fac imposibil ca aceste dureri s fie prin natura lor neuropatice i orienteaz diagnosticul ctre o cauz nociceptiv. n acest caz este util s se exclud o infecie concomitent sau alte cauze de durere. Dac sunt dubii, este util s se efectueze examinri radiologice sau morfologice ale zonei anatomice sau ale zonei de contiguitate. n toate aceste cazuri diagnosticul necesit atenie special la calitatea descrierii i cunoaterea fenomenului falsei localizri (SCHOTT G. 1988). Noi am studiat sindroamele dureroase din SM pe un lot de 389 bolnavi, care au fost internai n Clinica de Neurologie Oradea, pe o perioad de 20 ani. n studiul nostru am ntltnit multiple sindroame durerose tratate la capitolul de diagnostic al SM. V prezentm aici tratamentele care au dat rezultate n aceste sindroame durerose. Nevralgia trigeminal beneficiaz pentru nceput de tratamentul cu carbamazepin, iar atunci cnd aceasta i pierde eficacitatea bune rezultate se obin cu gabapentin, lamotrigin sau misoprostol. Eficien bun au i infiltraiile cu alcool sau glicerin. Dac terapia medical nu d rezultate, tratamentul chirurgical poate fi necesar. Acesta const n decompresiunea microvascular i decompresiunea percutan cu balon. Nevralgia glosofaringian beneficiaz de tratament cu carbamazepin. Artralgiile se pot combate cu antiinflamatoare nesteroidiene. Sindromul Lhermitte poate fi combtut cu antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene i vitaminoterapie. Nevrita optic dureroas evolueaz spre remisie dup administrarea de metilprednisolon. Administrarea de baclofen i tizanidin sunt eficace n spasticitatea dureroas, spasme i crampe musculare. Aceste simptome pot fi combtute i cu diazepam, clonazepam, dantrolen i toxin botulinic, benefic n combaterea fomelor localizate de spasticitate. Tot n aceste forme de spasticitate dureroas localizat se pot face blocri locale cu fenol sau alcool. Fenitoina se dovedete a fi eficient la muli dintre pacienii cu spasticitate dureroas, dar i carbamazepina i gabapentinul, la fel de bine ca baclofenul pot fi folosite deasemenea. Durerea de tip polineuropatic poate fi tratat cu carbamazepin, iar unii folosesc ACTH i ciclofosfamid. n ultimul timp sunt ncercri din partea unor cercettori de a administra cannabis n tratamentul spasticitii i durerii neuropatice din SM. Migrena a fost tratat cu succes cu preparate de imigran, iar osteoporoza algic rspunde bine la preparate de calciu, magneziu, fosfor. Preparatele miacalcic i fosamax dau rezultate bune n osteoporoza algic.
277

Oboseala cronic este unul dintre cel mai frecvente simptome n SM, fiind prezent la 90% din bolnavi. Primul medicament folosit i n prezent pentru combaterea oboselii din SM a fost i este Amantadina n doz de 2100 mg/zi, dimineaa i la amiaz. Cnd nu gsim efect favorabil la Amantadin se poate folosi Pemolinul (Cylert) n doz maxim de 100 mg pe zi, fracionat n trei prize. Prezint dezavantajul c este hepatotoxic, necesitnd o monitorizare a funciei hepatice. Modaflinul (Provigil) s-a demonstrat a avea efecte bune mpotriva oboselii din SM. Se administreaz 2 100 mg/zi dimineaa i la amiaz. n ultimul timp rezultate bune n tratamentul oboselii, s-au obinut administrnd antidepresivele Prozac 1 tablet dimineaa sau Zoloft 1 tablet dimineaa. Tulburrile de miciune de tip incontinen sau retenie de urin sunt destul de frecvente la bolnavii cu SM. Acestea sunt date de leziunile medulare din SM sau de o infecie a tractului urinar. Infeciile urinare se trateaz cu norfloxacin (Nolicin) sau ciprofloxacin (Ciprinol) n doz de 2 500 mg/zi timp de 10 zile. Alte medicamente indicate n tulburrile de miciune sunt: Dibenzyline, Cardura, Hytrin, Ditropan, Driptane ultimul administrndu-se de 3 ori 5 mg pe zi. DAS GUPTA n 1997 introduce pentru golirea vezicii urinare aplicarea unui dispozitiv ce emite vibraii n regiunea suprapubian. n caz de retenie de urin se poate infiltra toxina botuluinic n sfincterul vezical. Pentru bolnavii care prezint nicturie se poate administra Desmopresin, care este un analog al hormonului antidiuretic. Pentru hiporeflexia vezical se pot administra Urispas, Antispas, Levsinex i Levsin. De asemenea, este folosit instilarea intravezical de Capsaicin, sau mici dispozitive de implant intravezical prin cistoscopie, care introduce n vezic Resiniferatoxin, un preparat mult mai eficient dect Capsaicina. n cele din urm, atunci cnd se instaleaz areflexia vezical, care nu rspunde la medicamente, se recurge la terapii chirurgicale ca: instalarea unui cateter permanent suprapubian, schimbat o dat la 2 luni, sau ileocistoplastie. Disfuncia sexual la bolnavii cu SM este mai frecvent la brbai. Este datorat unor cauze primare (n mod direct fizice), secundare (indirect fizice) ori teriare (psihosociale). Studii recente arat c anxietile de care sufer brbaii cu SM sunt generate de tulburrile sexuale, care cuprind 7% pn la 91% din bolnavii cu SM. Problema cea mai frecvent cu care se confrunt bolnavii este disfuncionalitatea erectil. Celelate probleme frecvent menionate sunt disfuncionalitatea orgasmic, pierderea dorinei sexuale i oboseala. Studiile viitoare ar trebui s examineze mai amnunit cauzele teriare (psihosociale) ale tulburrilor sexuale la brbaii cu SM, deoarece la ora actual e domeniul cel mai neglijat al documentrii (FOLEY W.F., SANDERS A., 1997).
278

Tratamentul disfunciei sexuale din SM este diferit la brbat, de femeie. La brbai avem disfuncie erectil, tulburri de ejaculare i orgasm. Tulburrile de ejaculare i orgasm se trateaz cu Yohimbin n doze de maxim 10 mg, cu o or nainte de actul sexual, forma de supozitor intrarectal prnd c are efect mai bun. Tulburrile erectile se pot trata medicamentos sau prin protezare. Injectarea de substane vasoactive n corpii cavernoi este des folosit. Se folosesc Papaverin, Fentolamin sau Prostaglandin E1. Metoda are efecte secundare ca: infecii, hematoame i fibroz a penisului i uneori priapism. Administrarea de Alprostadil transuretral rmne o metod mai puin riscant dect injeciile intracavernoase. Administrarea oral de Viagra pare a fi cea mai bun metod, rezultatele n disfuncia erectil la brbai fiind cu rspunsul cel mai bun. Se administreaz maxim 100 mg cu o or nainte de actul sexual. Erecia se poate stimula i prin aplicarea local de unguente cu mixturi de oxid nitric. Metodele de protezare folosesc pompe peniene de vacuum cu rezultate modeste i cu mai bune rezultate, implantul de proteze peniene rigide sau gonflabile. Disfunciile gastro-intestinale din SM sunt reprezentate de constipaie sau incontinen. n incontinena fecal se pot folosi Propantelina i Imipramina. Constipaia se poate combate cu laxative i clisme evacuatorii. Se pare c terapia vibratorie folosit pentru golirea vezicii urinare ar avea efect i n evacuarea rectal. Tremorul este un simptom care handicapeaz pe muli bolnavi cu SM. Tratamentul medicamentos const n administrarea de: Izoniazid n doz maxim de 1200 mg pe zi, asociat cu Vitamina B6 1 tablet pe zi; Carbamazepin 3200 mg/zi; Glutetimid maxim 1.000 mg pe zi; Ondrasetromil 8 mg pe zi; Propanolol 240 mg pe zi i n ultima perioad canabinoizi n doz de 35 mg pe zi, cu rezultate mai mult sau mai puin obiective. Tratamentul chirurgical const n operaii stereotaxice, inta fiind nucleul ventrolateral talamic. Complicaii ca: tulburri de vorbire, deficite motorii, tulburri cognitive i ataxie reduc beneficiile acestui tratament. Simptomele paroxistice din SM sunt reprezentate de ataxia paroxistic, vertijul, diferite parestezii, prurit paroxistic, dizartrie paroxistic, spasme tonice brute, diplopie, micri coreice, crize achinetice, scintilaii n cmpul vizual, etc. La baza tratamentului acestor simptome paroxistice stau medicamente ca: Neurontin, Gabapentin, Carbamazepin, Fenitoin, Baclofen, Lamictal, Diazepam, Cytotec, Desyrel, Ederen, Arlevert, Microser i Betaserc. Unele persoane cu SM au probeleme de disfuncii ale vorbirii i deglutiiei. Specialitii n patologia vorbirii predau lecii de logopedie care constau n exerciii ale muchilor care controleaz micarea gtului, limbii, corzilor vocale i a feei. Persoanele cu dificulti de nghiire nva cum s stimuleze reflexul deglutiiei i s evite necarea.
279

Tulburrile psihice n SM constau n tulburri cognitive i tulburri de comportament, afective i de personalitate. Tulburrile cognitive din SM sunt destul de frecvente i ele trebuie depistate din timp pentru a le putea trata. Au fost studiate multe medicamente cu scopul de a preveni tulburrile cognitive, inclusiv imunomodulatoarele i imunosupresoarele. BAGERT B. i colab. (2002) consider c singurul medicament care poate preveni tulburrile cognitive este Avonex. Odat aprute, aceste tulburri se pot trata cu Nootropil 2,4 g pe zi, Gingko-Biloba, Pramistar 2600 mg/zi i Cerebrolizin 10 ml/zi n perfuzie timp de 1020 zile, repetat tot la 3 luni. CONSTANTINESCU A. i colab. (2004) recomand metodele folosite pentru recuperarea memoriei. Acestea sunt: marcarea cu sgei a direciei care trebuie urmat pentru a ajunge la destinaia dorit, amplasarea obiectelor de uz curent la ndemn, notarea ntr-un caiet a obiectivelor de rezolvat n ziua respectiv, contactul cu noi informaii pe care pacientul s le repete mereu, memorarea unor versuri facile, discuia unor articole citite, folosirea de casete audio speciale i evitarea izolrii sociale. Depresia se ntlnete la bolnavii cu SM n proporie de 5060%. Antidepresivele triciclice sunt medicamente de elecie n tratamentul depresiei din SM. Cele mai folosite medicamente sunt Desipramina, Fluoxetina, Sertralina, Fluxoxamina i Citolopranul, dar toate acestea dau scderea libidoului i tulburri de dinamic sexual. Bupropionul este un antidepresiv nou, care nu d tulburri sexuale. Litiul este de asemenea folosit n depresie. Psihoza maniaco-depresiv este ntlnit n SM. Faza depresiv a psihozei maniaco-depresive are acelai tratament cu depresia propriu-zis. Faza maniacal se poate trata cu Litiu 3300 mg/zi i Valproat 3300 mg/ zi. Psihozele sunt mai rar ntlnite n SM. Atunci cnd apar, necesit tratament cu Haloperidol 4 mg/zi, Risperidone 32 mg/zi, Olanzapine 10 mg/zi, Quetiapine 3250 mg/zi i Clozapine 3200 mg/zi. Atunci cnd bolnavii sunt agitai, trebuie sedai cu Diazepam, Clonazepan sau Lorazepam. n SM sunt ntlnite i crize de rs i plns spasmodic asemntoare celor din sindromul pseudobulbar, care rspund destul de bine la tratamentul cu amitriptilin 325 mg/zi, combinat cu Nootropil 2,4 g/zi. ntr-un studiu efectuat asupra tulburrilor psihice la bolnavii cu SM din Centrul de Zi SM Oradea am demonstrat efectul bun al Nootropilului asupra anxietii, depresiei i mai ales asupra tulburrilor cognitive ntlnite la aceti bolnavi. Astfel, studiul nostru a fost efectuat pe cei 46 de bolnavi cu SM, din Centrul de zi SM din Oradea. Dup depistarea tulburrilor psihice ca, anxietatea, depresia, riscul micidar i tulburrile de memorie, bolnavilor li
280

s-a administrat timp de 2 luni Nootropil 1,6 gr/zi. La ncheierea celor 2 luni de tratament bolnavii au repetat testele psihologice folosite nainte de nceperea tratamentului. Menionm c 2 bolnavi nu au putut ncheia tratamentul din cauza unor efecte secundare ca: greaa dureri epigastrice i reacii alergice cutanate. Urmrind rezultatele obinute de pacieni la testul pentru depistarea anxietii dup tratament observm c anxietatea ridicat scade cu 17,1% pe seama creterii anxietii moderate cu 18,6%, iar absena anxietii este n prezent aproape egal cu cel iniial, nainte de administrarea nootropilului. Deci nootropilul nu nltur definitiv anxietatea, ce doar o modereaz uor. n urma tratamentului cu nootropil frecvena depresiei este: scade depresia sever de la 26,1% la zero, scade depresia moderat de la 26,1% la 10%. Procentul depresiei uoare crete de la 13% la 40% i absena depresiei de la 34,8% la 50%. Observm c depresia sever dispare de la cei 26% bolnavi, cea moderat scade cu 16,1%, aceasta pe seama creterii cazurilor fr depresie cu 15,2% i a creterii cazurilor depresiei uoare cu 27%. Influena nootropilui asupra depresiei este semnificativ pozitiv. Asupra riscului suicidar nootropilul are o influen foarte bun. Riscul suicidar sever dispare de la cei 8,8% bolnavi, cel mediu scade de la 39,1% la 13,7% (cu un procent de 25,4), toate acestea pe seama creterii riscului uor de la 13,0% la 36,3%(cu 23,2 procente) i a creterii procentului de bolnavi cu risc suicidar nul cu 10,9% (de la 39,1% la 50%). Despre influena nootropilului asupra tulburrilor cognitive la bolnavii cu SM, putem spune c aceasta este foarte bun. n urma tratamentului deficitul mnezic sever dispare de la cei 13% bolnavi, cel crescut scade de la 13% la 4,5% (cu 8,5%), cel mediu scade de la 30,5% la 18,1% (cu 12,4%). Aceste scderi se fac pe seama creterii procentului de bolnavi fr tulburri cognitive de la 8,7% la 22,9% (14,7 procente) i a creterii de la 34,8% la 54,5% (cu 19,7 procente) a bolnavilor cu deficit mnezic uor. D. Terapia fizic recuperatorie (Fiziochinetoterapia) n SM Fiziochinetoterapia n SM a cptat n ultimul timp o importan foarte mare, punndu-se accent mare pe cele patru scopuri principale ale tratamentului recuperator n SM. Acestea sunt: s ntrein i s sporeasc sfera micrii, s ajute stabilirea postural, s previn contraciile musculare permanente, s menin i s ncurajeze purtarea propriei greuti. Datorit handicapurilor pe care le au pacienii cu SM, acetia sunt predispui la sedentarism. Sedentarismul favorizeaz: atrofierea muscular (atrofierea din lips de activitate), retracia muscular, n special a flexorilor
281

membrelor inferioare la persoanele n scaun cu rotile, anchilozarea articular nsoit de ntregul proces dureros i distrofic tendinos i capsular, staza circulatorie care poate antrena apariia edemelor venoase i limfatice i escarele. Pentru combaterea edemelor se folosesc ciorapii compresivi i se pun n poziie ridicat membrele inferioare. Anumii factori agraveaz riscul apariiei escarelor. Acetia sunt deficitul senzitiv, tulburrile vigilenei, strile febrile, spasticitatea i o stare general alterat. Pentru a le preveni este necesar o atenie mare din partea paci-entului i anturajului su. Va trebui, prin tehnici de ntoarcere regulat, s se limiteze timpul de sprijin pe reliefurile osoase i s se fricioneze pielea de fiecare dat cu materiale anti-escare. Hidroterapia are un aport deosebit n recuperarea bolnavilor cu SM. Exerciiile n piscin, pentru cei care nu au probleme urinare, escare sau o stare general alterat, sunt importante prin securizarea i facilitarea micrilor pe care le aduce apa. Temperatura acesteia nu va putea fi prea ridicat (n jur de 32oC) deoarece cldura este contraindicat la bolnavii cu SM. Deasemenea, durata edinei va fi redus, pentru a evita o prea mare oboseal. Masajele cu du subacval sunt utile n scop trofic i circulator. Duurile reci sunt utilizate pentru a diminua paresteziile, astenia i oboseala. Dei masajului i se recunosc multe efecte benefice, nu este totui cea mai indicat tehnic pentru pacienii cu SM i, cu siguran nu va putea constitui esenialul ntr-o edin de chinetoterapie. Nu e de nici un folos n spasticitate (cu excepia unor anumite cazuri, sub form de vibromasaj) i utilizarea lui induce pacientului o anumit pasivitate care trebuie combtut. O activitate ce se petrece n piscin cu bune rezultate n recuperare este sportul n piscin. Acesta umrete diverse scopuri: 1. Reantrenare: pacienii care tiu sau au tiut s noate pot s se reantreneze n acest sport i s i amelioreze performanele; 2. Iniiere: pacienii pot fi iniiai n not, prin exerciii de plutire i de coordonare la suprafaa apei. nainte de orice, pacientul trebuie asigurat i nvat s nu se panicheze i s se echilibreze la suprafaa apei. La nceput se va folosi un colac sau o centur de siguran. Treptat se va dezumfla colacul i pacientul va fi nvat s fac pluta cu braele ndeprtate. Acesta va fi lsat liber cnd va avea ncredere n el, dup care se vor introduce tehnici de propulsare prin bati ale braelor i picioarelor i dup aceea, notul propriu-zis. Diferitele stiluri de not i ajut pe pacieni s lupte mpotriva tulburrilor de echilibru i de coordonare;
282

3. Capacitatea respiratorie: piscina este locul ideal pentru a dezvolta stpnirea ritmului, a frecvenei i amplitudinii ventilatorii, la fel ca i sincronizarea micrilor de inspiraie i expiraie. Pacientul va fi nvat s i bage capul sub ap, s exerseze apneea i apoi expiraia sub ap, ceea ce necesit o bun coordonare ventilatorie, la fel ca i buna coordonare a glotei, a vlului palatin i al gurii. Se pot include i exerciii de folosire a tubei, ca i nvarea unor tehnici de not care cer o sinergie a membrelor, trunchiului i ventilrii; 4. Reeducare a echilibrului i a mersului: o plut poate juca acelai rol ca i o scndur basculant sau o farfurie de echilibru, dar pluta prezint mai multe avantaje. Chinetoterapeutul (sau pacientul nsui) poate imprima micri de rostogolire, de tangaj sau de ntoarcere a marginii plutei, ori s mping pluta n ap. Cderile n ap nu provoac nici team i nici rniri. Progresiv, se cere pacientului s stea n patru labe pe plut, apoi s se deplaseze n ap. Dup un timp, vom observa c pacientul face din ce n ce mai multe lucruri n ap, ctig vitez i rezisten n efectuarea exerciiilor, i se diminu oboseala i contraciile musculare, gesturile par mai puin asimetrice, ceea ce ajut pacientul s contientizeze o micare corect executat. Hipoterapia, care i-a dovedit eficiena i n alte afeciuni, ofer satisfacii i bolnavilor cu SM. Pacienii sunt pui pe cai timp de un sfert de or, fiind legai cu o ching n a. Datorit hipoterapiei pacientul cu SM poate gsi o destindere fizic i psihic i poate chiar, cu timpul o ameliorare la mers. Destinderea psihic se realizeaz prin faptul c pacienii ies din cadrul obinuit, au prsit scaunul cu rotile. Astfel, ei au o relaie diferit cu terapeutul i cu spaiul nconjurtor i domin situaia. Cldura calului, contactul cu el sunt factori care intervin n destinderea psihic. Se produce i o destindere fizic foarte important. Mecanismul care va induce destindere fizic este poziionarea membrului inferior (poziiile de inhibare a spasticitii ca abducie+rotaie extern; flexiune i contracie alternativ a diferitelor grupe de muchi, provocat de dezechilibrrile succesive induse de micarea calului la pas). Hipoterapia are un aport n reeducarea echilibrului. Pacientul care nu este ajutat de o ching realizeaz n mod evident un exerciiu global de echilibru pentru trunchi. El se vede obligat s reacioneze la toate dezechilibrele provocate de micarea calului la pas. Deasemenea se produce o ameliorare n schema de mers. Aceasta pare logic, din moment ce se obine o destindere mai ales la nivelul muchilor membrelor inferioare, cum ar fi rotatorii interni, extensorii i adductorii.
283

Aceast ameliorare nu se vede imediat dup edin, oboseala ascunznd rezultatele. Studiile fcute vorbesc de o ameliorare a spasticitii i astfel de o ameliorare a schemei de mers pe termen lung. Aezarea pe cal se face fie ntr-un mod obinuit cu genunchiul ndoit, fie innd picioarele ntinse ale pacientului la nivelul genunchilor, fie n scaun, adic o persoan de fiecare parte a pacientului, cu un bra la nivelul ncheieturii genunchiului i cu cellalt la nivel axilar. Pacientul va fi nsoit de unul sau dou ajutoare, uneori chiar de trei (unul de fiecare parte, al treilea ghidnd calul); sau chiar de un clre n spatele lui. Totul va depinde de posibilitile pacientului. Pacienii intens spastici vor fi ntini pe burt pe spatele calului, aproximativ la un tur de pist, n scopul obinerii unei relaxri suficiente, pentru a-i pune pe cal. Vor fi efectuate exerciii de echilibru i n msura posibilitilor vom ncerca s i dm pacientului posibilitatea de a-i conduce singur calul. n final, se va insista pe destindere, care va trebui respectat n fiecare clip. Urcarea i coborrea de pe cal se vor face cu blndee i respectnd reaciile pacientului, care n unele cazuri urc pentru prima dat pe cal. Trebuie supravegheate i cteodat evitate, reaciile de crispare a minilor pe ching. n concluzie, pentru pacientul cu SM, hipoterapia este n acelai timp o terapie complementar i o ocupaie, care i permite s evadeze spre orizonturi mai bune. Terapia ocupaional (ergoterapia) poate ajuta persoanele cu SM s fie active n viaa de zi cu zi. Prin mbuntirea deprinderilor, nvarea altor modaliti de efectuare a ndatoririlor zilnice, sau introducerea de echipament accesibil, un terapeut ocupaional poate ajuta persoanele cu SM s efectueze activitile zilnice cu mai mult uurin i satisfacie. La modul general terapia ocupaional pune la dispoziie evaluare, tratamente i recomandri n urmtoarele zone: terapia braului i a mnii, mijloace ajuttoare pentru scrisul de mn, informaii despre modificri la domiciliu, evaluarea conductorilor auto i informaii privind modificarea vehiculelor, adaptri la munca la domiciliu i gtit, modificri pentru servitul mesei i consumarea alimentelor, modificri pentru computer, adaptarea locului de munc i a echipamentului aferent, dezvoltarea de deprinderi pentru petrecerea timpului liber, utilizarea scaunului cu rotille manual sau electric, echipamente pentru baie i toalet i mijloace ajuttoare pentru mbrcat i pieptnat. Din numeroasele domenii ale terapiei ocupaionale vom expune trei, care au o importan capital n contribuia la independena pacienilor cu SM: 1. Antrenamentul pentru transferuri Factorul decisiv care face posibil prsirea spitalului i ntoarcerea acas a bolnavului cu SM este posibilitatea acestuia de a-i efectua singur
284

transferul (deplasarea de pe scaun n pat i invers, i n general deplasarea n locuin). Scopul ergoterapeutului este s antreneze pacientul n mediul ospitalier de la domiciliul su. Transferul va depinde i de factori fizici cum ar fi: tulburri de coordonare, parez i mai ales oboseala, factori care mpiedic adesea revalidarea pacienilor n SM; n funcie de aceste elemente, i se va face pacientului un antrenament activ de o jumtate de or n fiecare diminea (momentul cel mai favorabil al zilei); acest antrenament se face n camera bolnavului, pentru a se apropia ct mai mult posibil de situaiile mediului su normal. Programul de antrenament propus prezint n mare, mereu aceeai succesiune: trecerea de la poziia aezat n pat la poziia n picioare; executarea transferului scaun pe rotile - WC (studiu important i adesea urgent de realizat); mbrcarea i dezbrcarea; executarea transferului scaun pe rotile pat; mersul cu ajutorul crjelor n camera sa; urcatul i cobortul scrilor. Nu fiecare pacient va urma n mod obligatoriu ntregul program, nivelul va depinde de posibilitile sale, de motivaie i de criteriile mediului de la domiciliu. De ndat ce gradul de independen atins permite ntoarcerea acas, ergoterapeutul trebuie s mearg cu pacientul acas. Aceasta pentru a-i permite s ncerce i s aplice tehnicile de transferuri n contextul realitii pe care trebuie s le nfrunte pacientul. Cu aceeai ocazie, ergoterapeutul i va da avizul, asupra necesitii sau nu, de adaptare a locuinei. E posibil ca o vizit la domiciliu s fie preconizat doar pentru a stabili adaptrile necesare n locuin. Ergoterapeutul dispune de diferite elemente, cum ar fi: posibilitile fizice ale pacientului, resursele de pe pia, normele unei locuine adaptate. Aceste elemente vor fi puse n balan mpreun cu alte elemente cum ar fi: posibilitile financiare ale familiei, cooperarea familiei, posibilitile arhitecturale, dac familia este proprietar sau chiria a locuinei. 2. Adaptarea locuinei este prevzut mai ales pentru pacienii n scaun pe rotile. Trebuie respectate trei reguli: uile trebuie s aib o trecere liber de cel puin 80 cm; trebuie remediate diferenele de nivel i amenajarea interioar prevzut a se face prin degajare la maximum, pentru a permite accesul uor la buctrie, baie i WC. Accesul n locuin poate fi un simplu prag, dar i o suit de trepte. Soluia de adaptare poate fi un plan nclinat, dar uneori trebuie s fie construirea unui monolift. n interiorul locuinei, deseori trebuie adaptate mai multe ncperi. Avnd n vedere problemele proprii ale bolnavului cu SM i bugetul consistent pe care l consacrm n general bolii, se va da prioritate adaptrii WC-ului, bii, dormitorului i buctriei. Adaptarea va fi posibil dac
285

deschiderea uii este suficient i dac aceasta se deschide spre exteriorul ncperii, va fi nevoie de un spaiu liber n jurul scaunului WC-ului, pentru a efectua menevrele de transfer. n general, va trebui prevzut plasarea unor bare n locuri precise, n funcie de nevoile pacientului. Adesea este necesar s ridicm scaunul WC-ului cu mai mult sau mai puin de 10 cm. La adaptarea bii este esenial ca diferitele instalaii s fie accesibile din scaunul pe rotile. Dac se poate alege, se prefer instalarea unui du, tradiionalei czi, care pune mari probleme de transfer. Dac se dorete s se pstreze cada, soluia poate fi scaunul de baie i nite bare. Spaiul de sub chiuvet trebuie s rmn liber, pentru a facilita accesul din scaunul cu rotile. n adaptarea dormitorului este important ca patul s fie uor accesibil. n general, el este prea jos pentru a efectua transferurile. Pentru a remedia acest lucru, e suficient prelungirea picioarelor cu nite buci de lemn. La adaptarea buctriei trebuie luate n calcul cteva principii importante pentru o persoan care se deplaseaz i muncete n poziia aezat. Aceste principii sunt: planurile (suprafeele) de lucru vor fi coborte la o nlime de 8085 cm de la sol; sub aceste suprafee de lucru, vor fi lsate spaii libere, mai ales chiuveta de splat i sub ua mainii de gtit; dulapurile vor fi suspendate, la o nlime corespunztoare pacientului. n funcie de fiecare n parte, vor fi gsite alte adaptri specifice. 3. Alegerea scaunului pe rotile este hotrt de o echip compus din: medic specialist n recuperare, ergoterapeut i un tehnician specialist n scaune pe rotile. Medicul hotrete n funcie de: patologia specific, prognosticul bolii i morfologia pacientului. Ergoterapeutul desvrete alegera n funcie de posibilitile funcionale ale membrelor superioare i a limitrilor corpului; de distanele de parcurs i de folosirea n interior, exterior i transport; de accesibilitatea locuinei i a mprejurrilor; de numrul de ore ct pacientul e aezat n scaun; de posibilitile de transfer i de dorinele familiei i ale pacientului. Scopul urmrit este de a-i oferi maximum de independen. Tehnicianul vede ntre diferitele tipuri de scaun pe rotile pe cel care convine cel mai bine exigenelor medicului, ergoterapeutului i bolnavului. Dac se dovedete necesar, se poate lua n considerare probarea, timp de una sau mai multe sptmni i un antrenament n conducerea scaunului, mai ales pentru scaunul unimanual i pentru cel electronic. E. Terapia psiho-social Terapiile mai noi de modificare a bolii (DMT) pentru SM (Avonex, Rebif, Betaferon, Betaseron i Copaxone) sunt primii ageni prezentai ca avnd influen direct asupra modificrii cursului SM i au anunat o er

286

nou n tratamentul farmaceutic al bolii. Totui, n ciuda disponibilitii i folosirii acestor ageni, unii pacieni cu SM pot tri n continuare acutizri, progresia bolii i o calitate srac a vieii. Procesul de optimizare a tratamentului pe termen lung ncepe cu o evaluare clinic i psihosocial complet a pacientului, pentru a fi sigur c este candidat potrivit pentru DMT i e gata pentru a ncepe tratamentul. Cei ce ngrijesc bolnavul trebuie s stabi-leasc o relaie de ncredere i sprijin cu pacientul, de la evaluarea iniial i n continuare. nainte de a discuta problemele de terapie, ngrijitorul trebuie s fac o evaluare iniial, care s includ: stabilirea percepiilor pacientului asupra bolii, furnizarea unui diagnostic de baz, rspuns la sentimentele pacientului vis-a-vis de diagnostic, evaluarea cunotinelor pacientului despre boal, furnizarea de detalii asupra diagnosticului, evaluarea nelegerii bolii de ctre pacient. Evaluarea iniial ar trebui s includ i o evaluare complet a factorilor clinici i psihosociali ce pot fi bariere n selectarea tratamentului potrivit i a iniierii lui ntr-un studiu mai tardiv. Nivelul infirmitii pacientului, bolile concomitente, funciile cognitive i psihice pot avea un impact semnifi-cativ, att asupra deciziilor de tratament, ct i a rezultatelor. Deteriorrile cognitive, ca dificultate de nvare i amintire a noi informaii poate interfera cu abilitatea pacientului de a nelege raiunea terapiei i regimul complex de tratament (HOLLAND N. i colab., 2001). Factorii psihosociali ca, disponibilitatea reelelor de sprijin, resursele financiare, simul de control al pacientului asupra bolii pot afecta rezultatele i prin urmare trebuie evaluate. Datele au artat c pacienii cu venituri i nivel educaional mai sczut i cei cu asigurri private limitate, ader mai puin la regimul terapeutic (VOLLMER T.L., 2000). Pacienii care cred c sntatea e determinat de fore exterioare ader mai puin la tratament dect cei care cred c sntatea este sub controlul lor (ROTTER J. B., 1966). Totui ngrijitorii pot ajuta pacienii s se simt mai n control asupra bolii, asigurndu-i c ei particip activ la procesul clinic de luare de decizii i furnizndu-le acces la reeaua de sprijin i resurse financiare. ngrijitorul, n colaborare cu neurologul i psihoterapeutul trebuie s se asigure c pacientul e potrivit pentru DMT. Doar educaia nu e sufici-ent pentru a permite pacienilor s consimt nceperea DMT. ntrebarea obinuit a pacienilor este: m simt bine, de ce trebuie s ncep trata-mentul? Modelul transteoretic de schimbare de comportament este folositor pentru a determina pregtirea pacientului pentru tratament (PROCHASKA J.O. i colab., 1994). Folosind acest model, persoanele cu SM trec prin cinci stadii: a) precontemplare; b) contemplare; c) pregtire; d) aciune; e) meninere. n studiul precontemplativ, pacientul nu e contient sau nu e
287

preocupat de beneficiile tratamentului cu DMT i neag necesitatea terapiei. n stadiul contemplativ are n vedere terapia, iar n cel de pregtire e hotrt s o nceap. n stadiul de aciune, pacientul este angajat n administrarea terapiei, iar n stadiul de meninere continu tratamentul nedefinit (HOLLAND N. i colab., 2001). ngrijitorii pot folosi acest model pentru a determina timpul potrivit pentru a ncuraja terapia. Acest scop este pentru a potrivi interveniile cu stadiul de schimbare a individului. Exemplu, tehnicile orientate spre aciune, ca demosntraiile de auto injectare n-ar trebui folosite, dac pacientul nc doar are n vedere opiunea tratamentului. n schimb, pacienii, n acest stadiu, au nevoie de informaii despre procesul de tratament iniial, beneficii anticipate, posibile efecte secundare. ngrijitorii trebuie s evalueze i ateptrile pacientului n privina tratamentului, nainte de nceperea terapiei, deoarece aceste ateptri pot mult s afecteze rezul-tatele generale ale pacientului ntr-un stadiu tardiv. Un studiu efectuat de LAGENDYK L.F. i colab. (2002) a descoperit c nainte de iniierea tratamentului, cei mai muli pacieni cu SM acutizat sunt preocupai de eficacitatea medicamentului, oboseala crescut i dac tratamentul i va face s se simt ru. MOHR D.C. i colab. (1999) a descoperit c pacienii care ncep tratamentul cu interferon Beta au ateptri de pretratament optimiste nerealiste. Acei pacieni care i-au meninut ateptrile nerealiste, n ciuda interveniilor educaionale legate de terapie au aderat mult mai puin la terapie, dect pacienii cu ateptri mai realiste. Nonaderena la un tratament eficient va avea un impact negativ asupra beneficiului obinut prin tratament. Deci, sprijinul direct al ngrijitorului pentru stabilirea de ateptri realiste nainte de selecia i iniierea tratamentului poate ajuta asigurarea aderenei la tratament ntr-un stadiu mai trziu i deci promovarea n care beneficiile tratamentului nu sunt imediat evidente. Chiar dac pacientul nu este nc gata s nceap tratamentul, trebuie elaborat un plan individual de ngrijire, n colaborare cu pacientul i familia sa. Acest plan trebuie s fie flexibil, dinamic i s rspund la nevoile schimbtoare i la nivelul de pregtire al pacientului i familiei sale. Obiectivul primar al evalurii iniiale i al selectrii pacientului n studiu de ngrijire este s se asigure c pacientul este potrivit i gata s selecteze i s nceap tratamentul. Asigurnd pregtirea pentru tratament nainte de selectarea terapiei, ngrijitorul crete posibilitatea de optimizare a tratamentului ntr-un stadiu mai trziu. Mai mult, probelmele culturale, de stil de via, financiare vor avea un impact asupra deciziei de tratament i deci ar trebui evaluate minuios nainte de selectarea tratamentului. Obiectivul acestor evaluri este asigurarea c regimul de tratament corespunde cu stilul de via al pacientului i valorile lui culturale. Costul DMT va afecta de asemenea decizia de tratament. Cunoaterea
288

resurselor i serviciilor financiare poate ajuta pacientul s obin o mai mare independen financiar, deci ngrijitorii ar trebui s ndrume pacienii i familiile lor spre programe de sprijin financiar legate de guvern, de comunitate (THE CANNDIAN MS NURSESNETWORK, 2000). Pacientul ar trebui ncurajat s colaboreze deplin cu neurologul i ngrijitorul n procesul de luare de decizie pentru tratament (LANNON S. L., 1997). Unii chiar se bazeaz pe ngrijitor sau neurolog pentru a lua decizia corect. Ca educator al pacientului, ngrijitorul joac un rol foarte important n furnizarea de informaii obiective i complete asupra fiecrui DMT i n asigurarea c pacientul primete cel mai eficient tratament posibil, bazat pe necesitile sale individuale. nainte de selectarea tratamentului efectul fiecrui DMT asupra acutizrii i pogresiei bolii ar trebui discutate. Pentru informaii mai detaliate, ngrijitorul trebuie s consulte literatura mpreun cu pacientul, sau s-l pun pe acesta n legtur cu neurologul. Cunotinele asupra DMT ale pacientului obinute din surse exterioare vor afecta de asemenea deciziile de tratament. Deci, este important a se evalua cunotinele pacientului. Un alt factor important este filozofia tratamentului echipei de ngrijire. n ciuda dovezii c tratamentul timpuriu i susinut cu DMT are un semnificativ efect pozitiv asupra procesului bolii, unii medici continu s cread c majoritatea pacienilor au un curs benign al bolii i deci ntrzie prescrierea terapiei, pn cnd boala avanseaz (HOLLAND N. i colab., 2001). Un studiu a artat c mai mult de 60% din pacieni care i-au ntrerupt tratamentul, au fcut-o pentru c li s-a spus de ctre medicul lor (HADJIMICHAEL O. i colab., 1999). Scopul principal n educaia pacientului i instruirea pentru autotratament este ca pacientul s fie mputernicit (prin cunotine) s-i asume responsabilitatea de a-i conduce boala. De asemenea, educaia nu se ncheie odat ce pacientul a nvat si auto-administreze terapia. ngrijitorul joac rolul central n acest proces educaional pe termen lung. Spre deosebire de modelul tradiional de nvare care stabilete obiective educaionale n concordan cu materialul de nvare predeterminat, modelul psihoeducaional cere pacienilor i familiilor lor s se implice activ n stabilirea scopurilor i obiectivelor educaiei ca i a procesului educaional nsui. Perspectiva celui ce nva este determinat nainte ca nvarea s nceap (HALPER J. i colab., 1997). Modelul permite evaluarea continu a nelegerii de ctre pacient a efectelor secundare anticipate i a priceperii sale n procesul de injectare (HALPER J. i colab., 2001). ngrijitorii SM ar trebui s-i evalueze propria eficien ca educatori i s-i instruiasc pacienii s-i auto-evalueze nvarea, ceea ce i ajut s-i stpneac boala.
289

Redm mai jos strategiile pentru educaia efectiv a pacientului dup GOODIN E.M. i colab., (2002) publicate n Raportul Subcomitetului Academiei Americane de Neurologie i Consiliului SM pentru Ghiduri Clinice practice. Ca strategie iniial a ngrijitorului este s furnizeze informaii ntr-o manier concis i clar. Aceasta duce la creterea nelegerii informaiei de ctre pacient, reduce anxietatea pacientului cu privire la terapie. ngrijitorul trebuie s furnizeze un mediu relaxant i confortabil pentru nvat. Aceasta minimalizeaz distragerea ateniei de la nvat, crete nelegerea informaiei de ctre pacient, scade anxietatea pacientului cu privire la terapie. Deasemenea minimalizeaz frica asociat bolii i autoinjectrii terapiei. Ajut la identificarea barierelor aderenei la tratament i astfel faciliteaz procesul de nvare. Este necesar folosirea diferitelor varieti de unelte educaionale (informaii orale, scrise, videocasete, fiole, seringi). Pacienii cu SM au unele grade de tulburri cognitive, de aceea instruciile trebuie repetate. Pacienii experimenteaz stress sau fric cu pivire la SM sau terapia injectabil i pot uita chiar cele mai simple instrucii verbale (KOLTON K.A., PICCOLO P., 1988). De aceea este necesar furnizarea de materiale de nvat prin mai multe mijloace media i mai puin doar prin instrucii verbale. Apoi trebuie prezentai pacienii cu succes la nvat i remprosptare (pacieni ntrii). Astfel, rentrirea eforturilor va crete simul de control al pacientului asupra bolii lui i va promova aderena la planul de tratament. Rentrirea tratamentului i a rezultatelor tratamentului reduc ateptrile nerealiste de a fi complet fr exacerbare n cursul tratamentului (LESAUX J. i colab., 1999). Membrii familiei trebuie implicai n procesul de nvare. Implicarea membrilor familiei n educaia pacientului a demosntrat scderea fricii pacientului cu privire la terapie, nvarea rentririi i duce la aderen la tratament (KOLTON K.A. i PICCOLO P., 1988). Deoarece DMT sunt disponibile doar n form injectabil, introducerea acestor terapii cere educarea pacientului i a familiei n legtur cu: tehnica potrivit de auto-injectare, inclusiv mnuirea corect a medicamentului; selecia locurilor de injectare; managementul efectelor secundare legate de tratament. Scopul principal este asigurarea rezultatelor optime a tratamentului prin asigurarea c pacientul auto-injecteaz corect i se descurc cu succes cu reaciile adverse i reaciile de la locul injectrii. Un prim pas este stabilirea dac pacientul, ngrijitorul, unul din cei ce au grij de pacient, va trebui s dea prima injecie. Ideal este ca pacientul s-i fac singur prima injecie, asistat de ngrijitor. Este important ca pacienii s neleag
290

necesitatea administrrii medicamentului aa cum este recoman-dat, mai ales n perioada de titrare i orice schimbare a dozei d ineficien tratamentului. Toi pacienii trebuie nvai cu o tehnic sigur, curat de auto-injecie. Selectarea corect a locurilor i rotaia lor ajut la prevenirea eritemului i posibilei necroze la locul injectrii. ngrijitorul trebuie s revizuiasc regulat tehnicile de injectare, locul i rotaia locului. Pacientul ar trebui instruit i n legtur cu interveniile nonfarmacologice i farmacologice, pentru a micora reaciile locului de injectare. Problemele psihosociale ca, starea disforic, absena reelei de sprijin i preocupare financiar pot avea impact semnificativ asupra rezultatului tratamentului. Simptomele depresiei includ: lipsa speranei, disperare, vin, oboseal, insomnie, ideea de suicid. Indivizii cu SM au o rat crescut de suicid (SADOVNICK A.D. i colab., 1991). Depresia reduce voina i dorina pacientului de a lua medicamentele. MOHR D.C. (1999) a detectat c 41% din pacieni aveau depresie n primele 6 luni de la nceperea terapiei i o posibilitate mai mare de a ntrerupe terapia, dect cei fr depresie. Ori, ntreruperea tratamentului este un factor ce duce la rezultate suboptimale. Dup administrare de antidepresive i psihoterapie, pacienii i puteau continua terapia (MOHR D.C. i colab., 1997). Pacienii mai pot reaciona negativ la schimbrile multiple i pierderile impuse de diagnoz i dizabilitate progresiv (ca pierderea statutului social, financiar, angajare, independen, probleme sexuale, de familie). Muli pacieni abdic de la responsabilitatea fa de sine i sprijinirea lor. Totui s-a demonstrat c programele de sprijin promoveaz auto-managementul i aderena i apoi optimizarea tratamentului (MADONNA M.G. i colab. 1999). Dei aderena la tratament e important pentru asigurarea rezultatelor optime de tratament, n unele cazuri, ntreruperea tratamentului trebuie fcut, mai ales n situaiile n care rspunsul e suboptim. n monitorizarea aderenei la tratament, ngrijitorul i neurologul ar trebui mai nti s determine dac ineficiena tratamentului este rspunztoare de nonaderen. ngrijitorul trebuie s colaboreze cu neurologul i pacientul pentru a determina dac strategiile alternative pot fi implementate sau se cere trecerea la un alt DMT. ngrijitorul ar trebui s identifice dac este prezent una din posibilele bariere de aderen: valoarea sczut perceput a tratamentului, lipsa de informaie asupra terapiei sau informaia greit, ateptri nerealiste de la terapie, numr i frecven de medicamente luate curent de pacient, percepia pacientului asupra SM, deficite cognitive, nrutirea temporar a simptomelor SM dup nceperea terapiei, provocrile administrrii de
291

medicamente, frica de auto-injecie, dificulti ce in de efectele secundare ale terapiei, situaii sociale i/sau beneficii culturale ce sunt incongruente cu regimul de tratament, preocupri financiare, mesaje contradictorii de la ngrijitor i lipsa sprijinului profesional. Pentru a ajuta aderena la regimul eficient de tratament, ngrijitorul ar trebui s ajute pacientul s-i stabileasc scopuri realiste pentru terapie i trebuie s-i instruiasc pacienii n privina folosirii strategiilor de stpnire a efectelor secundare legate de tratament. Muli pacieni spun c felul n care sunt tratai de ngrijitori are un impact semnificativ asupra faptului de a le urma sau nu sfatul. Ateptrile lungi, senzaia de a fi grbit, a nu avea opinii sau timp de a pune ntrebri, a se simi patronat i a fi ignorat n luarea deciziilor au un efect negativ asupra relaiei profesionale cu pacientul i asupra aderenei la medicaie (FEUERSTEIN M. i colab., 1998). Un studiu a artat cea mai nalt rat de aderen la terapia imunomodulatoare n clinicile unde ngrijitorii erau considerai mai simpatici, unde se promovau relaii mai puin formale cu pacienii. Deci ngrijitorul ar trebui s creeze un mediu n care se ncurajeaz dialogul cu pacienii, iar acetia se simt n largul lor la discutarea problemelor. Cam 3457% din pacienii care ncep DMT au ateptri optimiste nerealiste de la terapie, acetia nu prea reuesc cnd apar efectele secundare (MOHR D.C. i colab., 1998). ngrijitorul are rol central n realinierea ateptrilor terapeutice nerealiste. n concluzie, asigurarea rezultatelor optime n tratamentul cu DMT, depinde de civa factori: potrivirea pacientului pentru terapie, ct este de pregtit s nceap tratamentul, eficiena terapiei, educaia continu despre boal, instruirea pentru auto-injecie, managementul posibilelor reacii adverse, funciile fizice, cognitive i psihosociale ale pacientului i aderena la un regim de terapie eficient. Pentru ca un tratament psihosocial s aib rezultat bun sunt necesare unele legi sociale care s protejeze pacienii cu handicap, ntre care se numr toi bolnavii cu SM. n acest domeniu a aprut n Romnia, Ordonana de Urgen 102/1999 privind protecia social i ncadrarea n munc a persoanelor cu handicap. Aceast ordonan este aplicat conform legii Nr. 519 din 12 iulie 2002, votat de Parlamentul Romniei. Guvernul Romniei a elaborat un Plan Naional de aciune 20032006 cu privire la Strategia Naional pentru Persoanele cu Handicap din Romnia. n acest Plan Naional este prevzut i elaborarea unei legi de protecie social care s se alinieze legilor de acest fel din Uniunea European. n acest context, Parlamentul Romniei a elaborat legea nr. 343, din 12 iulie 2004, pentru modificarea i completarea Ordonanei de urgen a guvernului Nr. 102/
292

1999 privind protecia social i ncadrarea n munc a persoanelor cu handicap, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 641 din 15 iulie 2004. n terapia de recuperare a bolnavilor cu SM aportul relaxrii este foarte important. Metoda cea mai modern de relaxare este Trainingul Autogen (terapia prin autosugestie). Pentru ca acest tehnic de relaxare s aib succes sunt necesare trei condiii importante: motivarea pacientului, cel puin un nivel mediu de nelegere i absena simptomelor de depersonalizare. Pornind de la observarea comportamentelor, motor, fizic, psihic i social ale pacientului cu SM, putem formula urmtoarele posibile scopuri pentru punerea la punct a unei terapii de relaxare: a) scopuri somatice, b) scopuri psihosomatice i c) scopuri psihice i psihosociale. a) Scopurile somatice sunt primare i secundare. Cele primare sunt: diminuarea tonusului muscular, stimularea circulaiei periferice, regularizarea ciclului respirator i un mai bun control al motricitii voluntare. Cele secundare sunt: favorizarea echilibrului i coordonarea mersului, examenele medicale i mobilizrile n chinetoterapie s se fac ntr-o atmosfer mai destins, vorbirea s fie mai calm, mai bine articulat i s sporeasc rezistena la mers. b) Scopurile psihosomatice sunt: ruperea cercului vicios angoastensiune durere; eliminarea simptomatologiei neurovegetative, cum ar fi palpitaiile, dispneea, vertijul, durerile pe tubul digestiv, tulburrile cerebrovasculare, stressul i durerile psihogene; combaterea tulburrilor de somn datorate anxietii, nesiguranei i tensiunii psihice. c) Scopurile psihice i psihosociale la rndul lor sunt: generale i specifice. Cele generale sunt: deprinderea de a relativiza, reducerea angoasei, diminuarea hiperemotivitii, influenarea pozitiv a sentimentelor de insuficien, favorizarea ateniei i concentrrii, reconstituirea i/sau aprofundarea a ceea ce a fost trit i influenarea favorabil a noiunii i ideii de corp. Cele specifice sunt terapiile de susinere la toxicomani, fobici i la cei care au ruine pentru handicapul lor. Pentru a realiza toate acestea sunt necesare unele tehnici i mijloace de folosire. Concret, acesta nseamn c trebuie lucrat astfel: asigurarea unei atitudini destinse a corpului, care se poate realiza culcat pe spate pe masa de masaj, pat sau covor; sau aezat ntr-un fotoliu sau scaun cu rotile, cu ochii nchii. Urmeaz: 1. Relaxarea care se face prin decontractare (destinderea) feei (fruntea, ochii, buzele, gura, maxilarele, obrajii i brbia), relaxarea umerilor, gtului i cefei, relaxarea spatelui i a burii, relaxarea braelor i a minilor, relaxarea picioarelor. Este necesar atenie la respiraie (n special expiraie), atenie la ritmul micrilor respiratorii, n aa fel ca destinderea s
293

se fac cu micarea de expiraie. La fiecare expiraie pacientul trebuie s se lase alunecat ca n somnolen, s se legene pn la nivelul somnului. Aceast destindere profund este primul nivel de atins. 2. Sugestiile de baz n trainingul autogen sunt: senzaia plcut de greutate la nivelul ntregului corp, senzaia confortabil de cldur la nivelul ntregului corp, care este foarte dificil de atins la bolnavii cu SM i uneori trebuie nlocuit cu o respiraie calm i regulat. 3. Al treilea nivel de atins este aprofundarea trainingului autogen, cnd ritmul cardiac trebuie s fie calm, regulat, puternic, respiraia s fie calm i regulat, la nivelul plexului solar s apar o cldur, iar n frunte senzaia de rece. Dup toate acestea este necesar o evaluare, pentru a verifica dac mijloacele i tehnicile folosite permit atingerea obiectivelor fixate. Psihoterapeutul trebuie apoi s i evalueaze tratamentul n dou moduri diferite i complementare: a) prin observarea direct a pacientului. Aceasta se face cutnd n timpul relaxrii, posibilele zone de tensiune cum ar fi, ncruntarea frunii, btile de pleoape, tensiunea buzelor, a maxilarelor, a brbiei, o respiraie neregulat, micri n membre, tresrirea pacientului la zgomote neateptate, observarea modului n care pacientul prsete relaxarea prin mnuirea membrelor, pentru a vedea stadiul tonusului; b) psihoterapeutul trebuie s informeze cum triete pacientul relaxarea, dac are dificulti i n ce constau acestea, dac interfereaz ceea ce a nvat, n viaa cotidian i n cele din urm cum vorbete celorlali pacieni, medicului, ngrijitorului despre relaxarea lui. Ne vom ndrepta atenia asupra fenomenelor psihologice care sunt importante n tratamentul chinetoterapeutic. Pacientul cu SM care se prezint la tratament a trecut printr-un proces de profund schimbare n ideea pe care i-o face despre starea sa de sntate. ncercrile de a-i ameliora starea i-au lsat, pn n prezent, un sentiment de eec. El vede acum tratamentul chinetoterapeutic ca pe o nou (i ultim) tentativ de a-i restabili sntatea, ca pe o aprare mpotriva incurabilitii, ca pe o ncercare de a-i mbunti confortul. Pentru chinetoterapeut, trebuie s fie clar c unele dintre aceste scopuri sunt realiste, iar altele nu sunt realiste. Datoria lui este s aduc ateptrile pacientului, pe ct posibil, ct mai aproape de realitate. Pentru aceasta se propune descoperirea realitii cu pruden i n mod progresiv (innd cont de ceea ce poate suporta pacientul) i plasarea propriilor obiective alturi de cele ale pacientului, niciodat n faa celor ale acestuia. Se adaug propriile obiective, dar se evit substituirea lor, celor ale pacientului.
294

SM aduce fiecrui pacient mai multe etape ale resemnrii. Acceptarea bolii se face printr-o revoluie emoional care trece prin negare, depresie, agresivitate i care conduce spre o anumit integrare a SM n via. n majoritatea timpului acest proces nu trece prin stadii strict delimitate i uneori aceast integrare nici mcar nu este atins. Pacienii cu SM trebuie s fie contieni c n timpul fiecrei schimbri importante, acest proces se repet n ntregime sau parial i c acest doliu (resemnare), dup prerea unora, este chiar o condiie necesar pentru a ajunge la o acceptare a problemei. n orice caz, este un proces normal i acesta nu se petrece la un nivel psihopatologic. Doar durata, intensitatea ori fixarea la un anumit stadiu, pot avea un efect de frn pentru pacient. Pentru chinetoterapeut este important s fie contient de acest proces, cruia i se pot atribui emoii i reacii ale pacientului. Este la fel de important s se cunoasc aceste momente, care semnific n mod frecvent un punct de ruptur pentru pacientul cu SM. Trebuie s ne gndim aici, mai ales la perioada de diagnostic, la faptul de a iei cu un handicap vizibil, ntr-un scaun cu rotile, la ncetarea activitii profesionale, la o schimbare semnificativ de rol n relaia cu partenerul de via, cu copiii sau cu prinii, la dificultile de relaionare i sexuale i n sfrit la o scdere sau la pierderea unei funcii importante. Aceste evenimente solicit n mod deosebit procesul de resemnare. n tratamentul de chinetoterapie este important s se in seama, pe ct posibil, de regulile nvrii. Tratamentul este facilitat de o relaie pozitiv ntre profesor i elev. Pacientul cu SM ntr-o relaie plin de ncredere i ncurajare, va ndrzni mai mult i va ncerca noi experinee. Chinetoterapeutul, fixndu-i scopuri accesibile, pe termen scurt i punnd n valoare rezultatele pozitive, favorizeaz motivarea pacientului i l ajut s persevereze. Traducerea rezultatelor n termeni de progrese funcionale se dovedete n cea mai mare partea a timpului modalitatea cea mai eficient. Tratamentul de chinetoterapie trebuie vzut ca un tratament de lung durat. Pentru aceasta, pare util n cazul unor pacieni s se fac perioade de munc intens, n timpul crora cea mai mare energie trece n recuperarea de posibiliti, alternnd cu perioade de tratament de ntreinere n care se rezerv energia pentru a tri. SM este o condiie grea de via. Pacienii care au gsit o modalitate acceptabil de a tri cu boala, se disting dup urmtoarele: ndrznesc s i pregteasc un viitor mai dificil, nu se retrag din lumea celor valizi, elaboreaz alte subiecte de interes dect SM, evolueaz spre o via mai contient, bazndu-se pe valori fundamentale. Pacientul cu SM cooperant este un optimist moderat, i face planuri de viitor, pe termen mai scurt i are n orice clip o via plin.
295

F. Tratamente n SM aflate n faza de experiment (studii clinice) Imunoterapiile curente aprobate n SM includ interferonul Beta, galtiramer acetatul i mitoxantrone. Un agent imunoterapeutic n SM poate fi considerat eficient dac poate preveni o acutizare i mult mai important, progresia bolii. n acest scop efectele interferonului Beta i glatiramer acetatului sunt modeste. Amndoi reduc procesul de acutizare a bolii cu 1/ 3 (THE IFNB MS STUDY GROUP 1993, 1995; JOHNSON K.P. i colab., 1995). Interferonul Beta s-a dovedit eficient n stoparea progresului SM progresiv secundar (EUROPEAN STUDY GROUP, 1998; GOODKIN D.E., 2000; SPECTRIMS, 2001). Nu este nici o dovad a eficienei interferonului Beta la pacienii cu SM primar progresiv. Similar cu Interferonul beta i glatiramer acetatul are influen pozitiv pe termen scurt aupra evoluiei handicapului din SM (JOHNSON K.P. i colab., 1995, 1998). Imunomodulatorii actuali au fost introdui nainte s le fi neles mecanismul de aciune. Glatiramer acetatul a fost iniial descris ca i un enecefalitogen, care s induc encefalita alergic experimental (EAE). n loc s induc boala, s-a descoperit c inhib dezvoltarea ei, ceea ce a dus la teste clinice (TEITELBAUM D. i colab., 1971). Interesul iniial pentru interferonul B s-a bazat pe proprietile sale antivirale. Ulterior s-a artat c aciunea primar a interferonului B este ca agent antiinflamator, care inhib deschiderea barierei hemato-encefalice. SM se dezvolt la indivizii susceptibili genetic, dar i mediul nconjurtor influeneaz boala. Termenul genetic n SM este complex, multe gene contribuie la susceptibilitatea bolii. Cu privire la patogenez, cunotinele actuale indic faptul c SM este o boal autoimun mediat de celulele T. Cu toate acestea, ali factori imuni, inclusiv anticorpi, complement, mediatori ai rspunspunsului imun sunt de asemenea implicai. Datele obinute prin RMN, indic faptul c factori, alii dect inflamaia, contribuie la leziunile din SM i sunt probabil importani n dezvoltarea bolii cronice. n prezent nu deinem dect cunotine fragmentate despre toate caracteristicile SM, dar dou concepte pot contribui la dezvoltarea imunoterapiei: 1. Cunotinele noastre despre componenta imunologic a SM sunt substanial mai avansate, dect noiunile legate de relevana factorilor intrinseci ai sistemului nervos central (aa nct terapia va face progrese n acest sens); 2. Este mai puin probabil ca un singur agent terapeutic s fie eficient la toi pacienii i n toate fazele bolii. Iniierea inflamaiei i repararea leziunilor SM au loc n mai multe etape. n prezent acest lucru se cunoate, doar parial. Demielinizarea inflamatorie n SM implic mecanisme efectoare imunologice, CD4 mielin
296

specifice + limfocite T (Th1) cu un fenotip proinflamator, care joac probabil rolul central n iniierea i perpetuarea inflamaiei sistemului nervos central. Activarea celulelor T mielin-specifice este urmat de migrarea acestora n sistemul nervos central. Odat activate, au abilitatea de a traversa bariera hematoencefalic. n parechim, reactivitatea celulelor T este amplificat de autoantigenele din sistemul nervos central (celule antigen prezente n sistemul nervos central). Rezultatul este poliferarea celulelor T, producerea de citokine, chemokine i creterea permeabilitii barierei hematoencefalice, care conduce la recrutarea unor celule imune variate. Apare un rspuns imun ca urmare a unor mecanisme variate proinflamatorii. n timpul rspunsului proinflamator apare i un mecanism opus i concurent de reglare a inflamaiei. n unele cazuri, mediatorii rspunsului proinflamator pot fi deasemenea implicai n ruperea esutului, aa cum este cazul factorului de necroz tumoral (MOALEM G. i colab., 1999). Diminuarea activitii lezionale implic nu numai celule imune i mediatorii acestora, dar i celule ale sistemului nervos. n concluzie, etapele patogenice n SM sunt: 1, activarea mielinei sau a celulelor T specifice sistemului nervos central; 2. aderarea la endoteliul din sistemul nervos central a celulelor T autoreactive proinflamatorii, dechiderea barierei hematoencefalice i migrarea celulelor T, B, monocite/ macrofage prin barier; 3. amplificarea rspunsurilor intraparenchimatoase mediate celular i umoral i activarea celulelor cu rol de antigen; 4. stadiul efector al bolii cu infuzia oligodendrocitelor, a tecii de mielin i a axonilor. Imunoterapia de viitor poate fi subdivizat n trei sbgrupe. Primele sunt terapiile antigen specific care intesc celulele T mielin specifice. A 2-a clas de terapii se refer la ageni care s-au dezvoltat n SM pe o int specific. A 3-a clas sunt imunoterapii cu larg aciune imunomodulatorie. Ele prezint interes datorit efectelor lor asupra demielinizrii infalamtorii pe nivele multiple. Imunoterapiile antigen specifice sunt terapiile cele mai puin agresive i potenial curative. Ele elimin celulele T autoreactive i anticorpii sau restabilesc tolerana imun. Dei imunologii sunt intrigai de aceast idee, trebuie avut n vedere unele condiii prealabile. Celulele T autoreactive la antigeni din sistemul nervos central exist n populaia sntoas ca i n populaia cu SM. Totui, celulele T autoreactive la indivizii neafectai sunt nonpatologice deoarece sistemul imun normal menine auto-tolerana. Ca i n alte boli de autoimunitate mediate de celulele T, populaia de celule T autoreactive la pacienii cu SM este extins, fie pentru c ele au fost activate de mediu, ca infecii virale care au cauzat activarea imunitii i prin urmare distrugere de esut nervos, fie pentru c mecanismele de reglare au czut.
297

Restabilirea auto-toleranei cere cunotine despre, care sunt antigenii relevani int la pacieni, individual. Eliminarea efectorului autoreactiv ar putea fi prevzut, sau populaiile de celule T ar putea fi reduse la tcere prin mecanisme de echilibrare. Este imposibil de acoperit toate strategiile poteniale aici, dar acest lucru poate fi obinut printr-o combinaie. Una este reducerea de energie, unde celula T este indus ntr-o stare de iresponsabilitate la antigen. Alt mecanism de obinere a toleranei este prin deleie (tergere). Acest lucru are loc fie prin eliminarea celulei T autoreactiv, de ctre alte celule T, fie prin moartea celular activ indus, unde expunerea la antigen n stare de activare are ca rezultat apoptoza celulei T autoreactive. Un al 3-lea mecanism este prin inducerea supresiei, care se refer la inducerea terapeutic de celule T cu funcii imunoreglatoare, care sunt specifice pentru aceleai, sau pentru versiuni uor diferite de autoantigene, care sunt intite de celulele T patogene. O metodologie de a induce tolerana vizeaz generarea de celule T reglatoare, care recunosc i terg sau suprim celulele T patogene. Analog cu vaccinarea mpotriva agenilor infecioi, acest lucru poate fi teoretic obinut prin imunizarea direct cu celule T patogene. n acest stadiu, celulele T specifice pentru una din componentele majore din mielin i autogene candidate n SM, proteina de baz din mielin (proteina bazic mielinic), poate fi folosit ca agent de vaccin. Vaccinarea a fost eficient n modelele EAE care au fost induse cu protein bazic mielinic (BEN-NUN A., 1981). Tolerana poate aprea prin deleia (tergerea) celulelor T specifice MBP (protein bazic mielinic), mediat prin lips de CD8 + cellule T anti-idiotipice (LIDER O. i colab., 1988; LOHSE A.W. i colab., 1989; MEDAER R. i colab., 1995; ZHANG J. i colab., 1993). Un raport mai recent asupra probei fazei II de vaccinare a SM acutizat-remisiv i a SM progresiv secundar arat c pacienii cu celule T-MBP specifice au demonstrat o epuizare a celulelor T autoreactive MBP specifice, n urma vaccinrii (ZHANG J. Z. i colab., 2002). Nu s-a raportat scderea ratei de recidiv anual n subgrupul cu pacieni cu SM RR. Studiul nu a artat o schimbare la nivelul leziunilor vizualizate cu ajutorul RMN gadolinium sau o schimbare n progresie, msurat cu ajutorul scalei EDSS. ntr-un alt studiu pentru reinducerea toleranei s-a fcut vaccinare cu peptide derivate din receptorii celulari T (TCR) ai celulelor T autoreactive. Peptidele au fost concepute pe baza secvenelor TCR n regiunile determinante complementar (CDR) 2 i 3. Acestea sunt regiuni ale TCR care contracteaz complexul de molecule antigen, leucocite umane (HLA) i peptidele prezente pe suprafaa celulei ce prezint antigen. Aceste regiuni
298

TCR sunt reprezentate fie de grupuri de clone celulare T, care aparin anumitor regiuni variabile TCR (CDR2), fie sunt specifice pentru o singur populaie de celule T clonotipice (CDR3). Deci ne putem atepta ca populaiile de celule T reglatoare s fie specifice pentru un grup de celule T sau unei clone specifice de celule T. Interesul pentru acest studiu provine din rapoartele cu privire la faptul c pacienii cu SM pot avea o suprareprezentare de anumite familii TCR VB. Imunizarea cu TCRVB (CDR2) i peptide CDR3-derivate n modele EAE a artat ameliorarea bolii (HOWELL M.D. i colab., 1989; KUMAR V. i colab., 1995). Teste clinice recente la pacienii cu SM cu privire la imunizarea cu peptide VB au demonstrat epuizarea celulelor T int precum i inducerea de cytokin imunomodular IL-10 (MORGAN E.E. i colab., 2001). Totui, n cel mai recent studiu de faz II nu s-a evideniat un rezultat eficace la nivelul leziunilor RMN gadolinium (KILLESTEIN J. i colab., 2002). n ciuda rezultatelor promitoare n modelul EAE, cu celule T sau vaccinarea cu peptide TCR, folosirea acestei modaliti in SM rmne neclar. Spre deosebire de modelul EAE, care este indus cu un antigen cunoscut i mediat de o populaie de celule T cu un grad limitat de diversitate fa de specificitatea antigen i expresia TCR, natura autoantigenilor n SM este neleas parial. n cazul vaccinrii TCR VB, rezultatele de la animale imunizate n laborator, cu folosirea restricionat TCR pot fi dificil de comparat cu populaia uman, unde se poate observa o gam mai divers TCR, chiar i dac ne focalizm pe celulele T mielin-specifice la pacienii cu SM (AFSMAR G i colab., 1998; BEN-NUN A. i colab., 1991; GIEGERINCH G. i colab., 1992). Liganzii de peptide alterate (APL) au fost concepui s semene cu auto-peptidele specifice, dar cu substituie de aminoacizi n punctele de contact TCR definite. n experimentele n vitro i n studiile EAE s-a demonstrat c APL au potenial s modifice rspunsul celulelor T la peptidele native, fie prin antagonism TCR (blocnd rspunsul celulelor T la peptidele native, prin agonism parial (unde doar cteva funcii ale celulelor T sunt activate), fie prin supresia bystander (NICHOLSON L. B. i colab., 1995; 1997, YOUNG D. A. i colab., 2000). Ultimul mecanism este cel mai atractiv, deoarece implic faptul c imunizarea cu APL va fi activat ori de cte ori are loc distrugerea de mielin i prezentarea de auto-antigeni din sistemul nervos central, avnd ca rezultat reglarea n jos sau blocarea activrii celulelor T patogene. Bazat pe datele din studiile pe animale, un APL a fost conceput s semene cu peptidul uman imuno-dominant MBP (83-99). Sau efectuat 2 trialuri de faz II folosind aceleai APL. Ambele au fost oprite prematur datorit reciilor de hipersensibilitate la unul i exacerbarea bolii
299

la cellalt. Totui, aceste teste au demonstrat puncte importante. Studiile imunologice n testul cu doz mai mare de APL au demonstrat o legtur ntre exacerbarea bolii i extinderea celulelor T (83-99) MBP activate. Aceste studii au furnizat o dovad puternic asupra faptului c autoimunitatea mpotriva componentelor mielinice n SM este condus de celulele TCD4+mielin specifice cu fenotip Th1 (BIELEKOVA B. i colab., 2000). n trialul precedent de faz I ca i trialul multicentric de faz II, doze mai mici de APL au artat o tendin spre reducerea inflamaiei, demonstrat RMN i inducere de celule T APL specifice cu fenotip imunomodulator Th2 (KAPPOS L. i colab., 2000; CROWE P.D. i colab., 2000). Dei aceste date sunt preliminare, ele sugereaz c imunizarea cu APL poate produce supresie bystander in vivo la pacienii cu SM. Este nevoie de studii care s identifice cele mai sigure i mai eficiente doze de APL. Glatiramer acetatul a fost conceput pentru a semma cu MBP i poate fi considerat n parte o terapie antigen specific. Mecanismele sale de aciune sunt continuu definite i pot include inducerea de celule T glatiramer acetat specifice, care interfereaz cu MBP i acioneaz prin supresie bystander (CHEN M. i colab., 2001; NEUHAUS O. i colab., 2001). Alte mecanisme sunt: interferena glatiramer acetat cu legtura peptidic i astfel prezentarea inhibiiei antigen prin deblocarea legturii restrictive HLA de MBP i ali antigeni legai de milein; secreia de factori neurotrofici precum factorii neurotrofici derivai din creier; antagonismul TCR (FRIDKIS-HALELI M. i colab., 1994; ZIEMSEEN T. i colab., 2002; AHARONI R. i colab., 1999). Glatiramer acetatul este un copolimer de acid glutamic, alanin, lizin, i tirozin ntr-o proporie predefinit i ntr-o ordine aleatorie, conceput n urm cu 30 ani. Exist interes n generarea de noi copolimeri aminoacid, sau peptide cu eficien crescut. Un raport recent a artat c patru copolomeri aminoacizi bazai pe MBP (85-99), dar diferii de glatiramer acetat, aveau afiniti mai mari pentru HLA-DR2. Copolimerii au fost mai eficieni n ameliorarea bolii EAE (FRIDKIS-HARELI M. i colab., 2002). n prezent se investigheaz noi copolimeri sau peptide. O alt terapie specific antigen, n dezvoltare, este covaccinarea cu DNA incodat cu unul sau mai muli auto-antigeni; singur sau n combinaie cu DNA incodat pentru o citochin imunoreglatoare cu interleuchina 1L-4 (GAREN H i colab., 2001). ntr-un raport recent folosind model EAE, au fost vaccinai oareci cu IL-4-DNA incodat, avnd ca rezultat producerea local de 1L-4. Inducerea de EAE prin imunizare cu protein proteolipidic (PLP139-151) a fost atenuat cnd animalele au fost covaccinate cu IL-4 DNA i cu DNA incodat (139-151) singur. Celulele T izolate care erau reactive la
300

PLP (139-151) au demonstrat o trecere spre fenotip Th2. Efectele benefice cereau covaccinarea cu IL-4 DNA incodat i cu peptid mielinic, care necesit nivel nalt de IL-4 n micromediul APL cu autoantigeni prezeni la celulele T. Daclizumab este un anticorp specific monoclonal murinic umanizat pentru subunitatea (alfa) a receptorului IL-2. Receptorul IL-2 este factorul major de cretere exprimat de limfocitele T activate CD4+. Medicamentul a demosntrat eficacitate i este aprobat pentru folosirea n transplant renal, pentru prevenirea rejeciei alogrefei Th1 (VINCENTI F. i colab., 1998). Este n desfurare un trial de faz II cu daclizumab la pacienii cu SM, cu efect asupra leziunilor RMN gadolinium. Daclizumab a fost administrat pacienilor care n-au rspuns la tratamentul cu interferon Beta, ca terapie suplimentar, n timp ce ei continu tratamentul cu interferon Beta. Tratamentul este foarte bine tolerat i a dus la o reducere semnificativ a leziunilor RMN cu cretere de gadolinium n cursul fazei de tratament. Exist o cretere gradat a leziunilor n timpul fazei post tratament i o descretere semnificativ la acei pacieni care au reintrat n tratament cu daclizumab ca monoterapie. Investigaiile curente vizeaz mecanismul de aciune al acestui medicament n SM. Deja sunt intenii de a produce un preparat pe nume Zenapax. Natalizumab este un alt anticorp monoclonal anti 4 Beta integrina, care acioneaz la nivelul barierei hematocerebrale. Leziunile din SM sunt caracterizate de celule T autoreactive i alte celule imune, ca celule B i monocite ce intr n sistemul nervos central. Mecanismul transmigrrii barierei hemato-cerebrale a fost examinat n detaliu pe modele animale. S-a stabilit c celulele T autoreactive care intr n creier trebuie activate i exprim un set de molecule de adeziune care le permit s interacioneze cu celulele endoteliale din bariera hemato-cerebral (Von. ADRIAN V.M. i colab., 2003). Natalizumab (pregtit i ntr-un preparat munit Tysabry i altul Antegren) este un agent care a fost conceput s acioneze n acest stadiu de dezvoltare a leziunilor de SM. Natalizumab este un anticorp monoclonal umanizat care leag i inhib activarea adeziunii celulare, mediate de alfa 4 integrin. Urmrind migrarea celulei T inhibitoare prin bariera hematocerebral s-a constatat n modelele EAE o inhibare a acestei migrri dup natalizumab. Astfel, natalizumab a fost folosit n faza II placebo controlat ntr-un trial, la pacienii cu SM (TUBRIDY N. i colab., 1999). Studiul s-a desfurat pe perioad scurt (8 sptmni de tratament), n care s-au administrat dou doze de natalizumab. n privina rezultatului primar se poate spune c s-au redus leziunile RMN n cretere (mrire) n primele 12
301

sptmni de dup tratament, dar nu i n urmtoarele 12 sptmni. Rezultatele au sugerat un salt n activitatea bolii, ca urmare a nlturrii blocadei de alfa 4 integrin. Rezultatele ncurajatoare ale primului trial au condus la un altul de faz II, multicentric randomizat placeo-dublu orb placebo-controlat pe o perioad mai lung de tratament (MILLER D.M. i colab., 2003). Pacienii cu SM RR sau SM SP au primit fie placebo, fie una sau dou doze de natalizumab pe o perioad de tratament de 6 luni. Leziunile RMN cu cretere de gadolinium din creier au servit ca prim msurtoare a rezultatului i au fost semnificativ reduse cu aproximativ 90%. Rezultatul secundar de acutizare pe perioada tratamentului s-a mbuntit n comparaie cu placebo. Unii autori ca TU S. (2002) afirm c rezultatele au fost superioare chiar interferonilor Beta. Se afl n faza de terminare studii de faz III (AFFIRM i SENTINEL) pentru demonstrarea efectului acestui medicament. Primul studiu administreaz 300 mg natalizumab o dat la 4 sptmni la 600 pacieni cu SM, iar al doilea studiaz la 1.200 pacieni efectul natalizumab asociat cu Avonex. Se apreciaz leziunile RMN cu i fr constrast, progresia handicapurilor, rata puseelor i starea de bine a pacienilor. Dup BJENARU O. i colab. (2004) administrarea preparatului se face intravenos o dat pe lun, singur sau n combinaie cu Avonex, n formele de SM RR, iar beneficiile constau n scderea numrului de pusee i al numrului de noi leziuni RMN captate de gadolinium. Companiile de medicamente ofer rezultate pentru tratamentul cu Antegren (natalizumab) n forma recurent remisiv a SM, n timp ce ateapt decizia FDA (Forul American de aprobarea utilizrii medicamentelor). Informaiile oferite n 8 Noiembrie 2004 de biroul de pres al Biogen Idec (Cambridge, Massachusetts) i al Corporaiei Elam (Dublin, Irlanda) arat primele date din analiza de un an a studiului clinic AFFIRM al anticorpului monoclonal natalizumab (Antegren) pe un grup de 942 de indivizi bolnavi de SM. Datele au fost prezentate n timpul unei ntlniri a cercettorilor implicai n studiul clinic al Antegrenului n SM. Aceste date fac parte dintr-un dosar care se afl n prezent la Administraia American de Alimente i Medicamente, pentru a aproba utilizarea sa n SM. Potrivit acestor informaii, n primul an al studiului continuu de 2 ani al Antegrenului contra placebo orb, participanii la tratamentul activ au artat o reducere cu 66% a ratei de recidiv. n plus, toate celelalte date au susinut rezultatul pozitiv al studiului.Tratamentul este sigur i a fost bine tolerat. Cele mai comune efecte secundare au fost, dureri de cap, dureri de ncheieturi i stri de vom. Apariia de infecii a fost similar la cei care au luat Antegren i la cei cu placebo.
302

Un test clinic (SENTINEL) folosind Antegren adugat la interferonul beta-1a (Avonex) de la Biogen Idec este n curs de desfurare, iar datele din primul an sunt tot la FDA. Spre deosebire de alte medicamente aprobate pentru tratarea SM, Antegren este un anticorp monoclonal care este administrat lunar prin perfuzie n ven. Este fcut s interacioneze cu micarea celulelor imunitare din snge, care pot cauza dereglri a barierei hemato-cerebrale din creier i mduva spinrii. Antegren blocheaz micarea acestora prin lipirea de proteina alpha 4-integrin, o protein de pe suprafaa celulelor imunitare T, care le permite acestora s treac de bariera hemato-cerebral. Acest lucru a fost studiat iniial pe animale, inclusiv studii susinute de Societatea Naional de SM din SUA, artnd c anticorpii monoclonali pot bloca micarea celulelor imunitare i pot astfel ameliora boala. Aceste studii au dus la studiile pe oameni care se desfoar n prezent. Un test anterior de 6 luni al Antegren-ului n SM recurent remisiv a sugerat c medicamentul a fost bine tolerat, a prevenit leziuni noi i a redus numrul de recurene. n studiul AFFIRM curent, Antegren este comparat cu placebo ntr-un studiu controlat i aleator implicnd 942 de participani din America de Nord, Europa, Australia i Noua Zeeland. Potrivit comunicatului de pres companiile anticipeaz c rezultatele de 2 ani vor fi disponibile n prima jumatate a anului 2005. FDA susine o verificare rapid a medicamentului Antegren, bazat pe datele obinute n primul an, recunoscnd seriozitatea bolii. Studiile AFFIRM i SENTINEL cu o durat de 2 ani colecteaz n continuare date att n legatur cu rata recidivelor ct i despre progresul disfuncionalitilor, msurate pe scala EDSS. n baza procedurilor de verificare accelerate care guverneaz FDA, o decizie privind datele adunate n timp de un an, n testele cu Antegren, este ateptat pna cel tarziu, n Noiembrie 2004. Dac FDA consider c datele pe care le-au verificat privind sigurana i eficiena sunt acceptabile, acest lucru poate duce la aprobarea comercializrii medicamentului Antegren pentru formele recidivante ale SM, astfel aprnd al aselea medicament pentru tratarea SM. Mai multe informaii vor fi disponibile imediat ce FDA i va definitiva analiza i datele vor fi cunoscute de publicul larg. Anunarea primelor rezultate a unuia dintre studiile clinice realizate cu Antegren, pentru formele recidivante de SM reprezint importante tiri pentru cei bolnavi de SM. Dac aceste rezultate vor fi susinute de FDA n procesul de verificare nceput, nseamn c n scurt timp, un nou tratament va fi disponibil.
303

Tot din clasa anticorpilor monoclonali fac parte i alentuzumabCampath 1 (anticorp monoclonal anti limfocite T) i rituxumab Ritoxan (anticorp monoclonal anti limfocite B) care se afl n studii clinice i RMN. Alentuzumab este un anticorp monoclonal umanizat sau Campath 1H. Acesta epuizeaz limfocitele T i B, monocitele i macrofagele. S-a raportat o descretere semnifivativ a leziunilor RMN cu cretere de gadolinium pe parcursul celor 18 luni, care au urmat tratamentului (PAOLILLO A. i colab., 1999). Studiul a mai reflectat c 1/3 din pacienii ce au primit tratament cu alentuzumab, au dezvoltat tiroidit autoimun Graves (COLES A.J. i colab., 1999). Un alt agent care acioneaz la nivelul barierei hematocerebrale este minocyclina. Matrix metaloproteinazele (MMPs) se produc ca urmare a inflamaiei i contribuie la degradarea membranei bazale. Acest pas este necesar pentru transmigrarea limfocitelor T activate prin bariera hematocerebral. Minocyclina este un derivat semisintetic al tetraciclinei, fiind bine tolerat n administrarea oral. Are numeroase efecte imune care amelioreaz SM. Inhib matricea metaloproteinazei, activitatea a nitric oxid sintezei, a factorului de necroz tumoral, inhib proliferarea microglial indus de glutamat i are efect asupra celulelor T1 helper i T2 helper, care sunt deviate imun (BRUNDULA V. i colab., 2002). Tratamentul cu minocyclin scade severitatea clinic i patologic a EAE prin inhibiia inflamaiei sistemului nervos central, demielinizrii i activitii microgliale (POPOVIC N. i colab., 2002). Fosfodiesterazele (PDE) sunt o familie de enzime care degradeaz adenozina intraceluler, 3, 5 ciclic monofosfat (CAMP) sau guanozina 3, 5 ciclic monofosfat (ESSAYAN D.M. i colab., 2001). Din cele 11 familii PDE, PDE 3 i 4 sunt predominant exprimate n celulele immune i izoformele, PDE 4 sunt de asemenea puternic exprimate n creier. Inhibitorii de PDE4 au proprieti imunomodulatorii complexe, incluznd inhibiia proliferrii celulei T antigen mediat i reglarea n jos a citochinelor Th1 i sporesc producia de citochine Th2 (SOMMER N. i colab., 1997; EIGLER A i colab., 1998; LACOUR M. i colab., 1994). Aceste efecte imunomodulatorii au fost demonstrate la oameni i au artat predilecia pentru o trecere de la Th1 la Th2 (EKHOLM D. i colab., 1997; PETTE M. i colab., 1999; BIELEKOVA B. i colab., 2000). n modele EAE, inhibitorii PDE4 au ameliorat boala (SOMMER N. i colab., 1995; ROTT O. i colab., 1993; GENAIN C. P. i colab., 1995 ). Sunt n desfurare studii asupra inhibitorilor PDE4, Rolipram i Mesopram n SM.
304

La fel ca inhibitorii PDE, salbutamolul afecteaz nivelele intracelulare de AMPc, dei printr-un alt mecanism diferit i ndreptat spre un compartiment intracelular, specific precum inhibitorii PDE4. n modelele EAE salbutamolul suprim boala (CHELMICKA SCHORR E. i colab., 1982; MUTHYALA S. i colab., 1995). Studiile iniiale asupra pacienilor cu SM sugereaz c salbutamolul poate induce o trecere spre un model Th2 de citochin n celulele periferice sanguine mononucleare (MAKHLOUF K. i colab., 2002). Se mai cerceteaz efectele sale imunologice. Au mai prezentat interes inhibitorii de 3 hidroxi 3 metilglutaxil coenzim A reductaza (HMG-CoA), n studii ce artau c pacienii care au primit o statin n timpul transplantului cardiac, au avut o descretere a ratei de rejecie, care nu se atribuia schimbrilor n nivelul de colesterol (KOBASMIGAWA J.A. i colab., 1995). S-a demonstrat apoi c lovastatin influeneaz favorabil EAE la obolani, printr-un numr de mecanisme diferite (STANISLAUS R. i colab. 1999). Un studiu recent a artat c inhibitorul HMG-CoA reductazei, atarvastatina a ameliorat boala i a indus o trecere a celulelor T autoreactive de la Th1 citochine la Th2 citochine (YOUSSEF S. i colab., 2002). n plus s-a artat c atarvastatina are efecte asupra celulelor antigene, cu inhibare a moleculelor costimulatorii. Statinele au i efect benefic prin inhibarea producerii de mediatori neurotoxici ca TNF-alfa i a sintezei de oxid nitric, precum i efecte la nivelul barierei hematocerebrale, reglnd n jos expresia chemochine i inhibnd MMP-9 (PAHAN K. i colab., 1997; WONG B. i colab., 2001; ROMANO M. i colab., 2000; WEITZSCHMIDT G. i colab., 2001). Cel mai eficient mod de a stopa leziunile de SM i cel mai dificil este afectarea pailor dezvoltrii leziunii. Folosirea imunoglobulinei intravenoase (I.V. IG) n SM a fost investigat n cteva teste. Mai recent interesul IVIG a fost direcionat spre posibilul mecanism de aciune n studiul efector al bolii. Un mecanism care se refer la modul n care IVIG poate interfera cu distrugerea de mielin, este prin blocarea receptorilor FC pe monocite (macrofage) i deasemenea prin blocarea anticorpilor de interaciunile anti-idiotipice. Un alt mecanism posibil de aciune al IVIG a fost artat n modelul virus Theiler al demielinizrii inflamatorie, unde anumite imunoglobuline, s-a artat c promoveaz remielinizarea (RODRIGUEZ M. i colab., 1990; Van ENGELEN B. G. i colab., 1994; RODRIGUEZ M. i colab., 1996; ASAKURA K. i colab., 1998). Testele recente au fost bazate pe ipoteza c IVIG ar putea induce remielinizarea i ar mbunti deficitul motor i nevrita optic (NOSEWORTHY J.H. i colab., 2000, 2001). Pacienii ns nu au prezentat mbuntiri la msurtorile clinice de analiz primar. Deci, autorii au concluizionat c IVIG nu puteau fi recomandate n tratarea deficitelor
305

neurologice. La analizele secundare a pacienilor cu nevrit optic, cei cu boal stabil sau inactiv au prezentat o tendin de mbuntire a funciei vizuale, versus cei cu boal nestabil sau activ au prezentat o tendin spre declin. O ipotez naintat de autori a fost c IVIG pot avea efecte opuse, n funcie de stadiul inflamaiei-remisie sau activare. Terapia cu IVIG mai prezint interes datorit efectelor poteniale generale imunosuprimante n SM. Studiile anterioare au sugerat mbuntiri n rata acutizrii i a leziunilor RMN cu cretere de gadolinium. Linomidul este un compus care a fost la nceput conceput prin screening pentru compuii antiinflamatori nonsteroidieni legai chimic. S-a aflat c agentul avea proprieti multiple imunomodulatoare pentru ameliorarea EAE. Agentul a intrat ntr-un trial de faz III ca terapie imunomodulatorie general. Acest test a fost rapid oprit datorit toxicitii cardiopulmonare, pancreatice i efecte secundare ca: artralgia, mialgia i edem periferic (NOSEWORTHY J.H. 2000). BJENARU O i colab. (2004) afirm c linomidul este un imunomodulator ce prezint un grad de eficacitate n SM progresiv, dar induce un grad crescut de infarct miocardic. Laquinimodul a fost obinut prin modificarea linomidului i se crede c ar fi mai puin toxic ca acesta. La fel ca i metotrexatul, leflunomidul este un inhibitor de sintez de pyrimidin, care are proprieti imunosupresoare i antiproliferative n bolile autoimune. Trialurile de faz III au artat, deocamdat, eficacitatea n artrita reumatoid. Hormonii legai de sarcin au generat interes ca terapie potenial n SM. Exist o reducere semnificativ a ratei acutizrii n timpul sarcinii, mai ales n al III-lea trimestru. Estriolul este un estrogen produs de componenta fetal a placentei. Administrarea de estriol n modelele EAE a demonstrat ameliorarea bolii (BEBO B.F. jr. i colab., 2001; KIM S. i colab., 1999). Estriolul poate avea multiple efecte ce conduc la imunomodulare. S-a efectuat un trial de folosire a estriolului la femei nensrcinate cu SM RR i SM PS (SICOTTE N.L. i colab., 2002). La pacienii cu SM RR, dar nu cei cu SM PS s-a observat o scdere apreciabil a leziunilor RMN gadolinium. Numrul i volumul leziunilor au crescut n faza post tratament, dar a sczut iar n faza de retratament (introducerea din nou a tratamentului). Scderea rspunsurilor Th1 a fost sugerat de atenuarea rspunsurilor de hipersensibilitate de tip ntrziat la tetanus i a sczut interferonul gama n celulele periferice sanguine mononucleare la pecianii tratai. Doza eficient de estriol ar putea fi de 8 mg zilnic per os. ncurajai de unele succese n terapia hormonal a SM, tot mai muli cercettori studiaz efectele tuturor hormonilor asupra SM. Rezultatele obinute le-am putea sintetiza astfel:
306

1. Estrogenii au rol n proliferarea specific antigenic a celulelor T, altereaz maturaia i diferenierea macrofagelor, atenueaz rspunsurile de tip hipersensibilitate a ceulelor Th1, scad factorul de necroz tumoral i scad proliferarea celulelor Killer n mduva osoas; 2. Progesteronul cauzeaz degranularea mastocitelor, favorizeaz aciunea citochinelor Th2, inhib lapopolizaharidele care induc formarea oxidului de azot (NO) n microglie, i scade factorul de necroz tumoral; 3. Testosteronul scade precursorii limfocitelor B, crete rspunsul la corticosteroizi i modific rspunsul imun la antigenele mielinice. Se vd deci, efectele bune ale terapiei hormonale, dar trebuie tiut c aceste efecte sunt nsoite de creterea riscului cancerului ovarian , de sn i prostat. Un studiu multicentric a evideniat o scdere cu 70% a puseelor SM, n ultimul trimestru de sarcin. Se semnaleaz ameliorarea simptomatologiei SM n cursul sarcinii. Dup natere crete frecvena puseelor cu 85%. Examinrile RMN evideniaz reducerea leziunilor gadolinium pozitive cu 70%. Trebuie amintit aici i influena terapiei cu glucocorticoizi n puls ca tratament cronic, indiferent de frecvena recderilor. Dup BJENARU O. i colab. (2004) aceast terapie regulat reprezint o metod aflat n curs de evaluare i sunt indicii c ar putea fi o terapie util n tratamentul pe termen lung al SM. n forma SM SP, metilprednisolonul administrat intravenos lunar ar ameliora modest progresia invaliditii. O abordare mai drastic a imunoterapiei n SM este transplantul de celule de mduv hematopoetic, care a generat un mare interes ca terapie potenial n SM. Tratamentul poate fi mprit n 2 stadii. n primul exist protocoluri variabile pentru mobilizarea de celule ale mduvei hematopoetice, ca factor stimulator al coloniei (seriei) granulocitare. Acesta este urmat de tratamentul imunoablativ, care tinde s elimine un rspuns imun disfuncional (patologic). Protocolul pentru imunoablaie este de asemenea variabil, la ageni i grad de ablaie, dar scopul general este epuizarea mduvei osoase i celulelor sanguine mononucleare periferice. Al 2-lea stadiu salveaz pacientul, furnizndu-i celule hematopoetice precursoare, care vor reconstitui sistemul imun i care trebuie s fie tolerante la autoantigenii int. Datorit mortalitii relativ ridicate i morbiditii de la donatorii cu esut potrivit sau transplantelor alogenice, testele folosesc de obicei celule spinale autologe care sunt colectate n timpul mobilizrii. Aceast procedur se refer la transplantul de celule spinale hematopoetice autologe. Ideea este de elimina toate celulele T autoreactive i a reaeza sistemul imunitar. Presupunerea este c celulele stem autologe nu vor reconstitui un
307

sistem imun ntrerupt i autoreactiv cum a fost cazul nainte de transplant. Rezultatele recente sunt promitoare i sugereaz c, i componenta inflamatorie este abrogat prin acest procedeu, aa cum s-a demonstrat prin reducrea apreciabil a noilor leziuni cu cretere de gadolinium dup transplant. Totui, se pare c faza progresiv a bolii la pacienii mai avansai e mai puin influenat sau chiar deloc, de aceast procedur. Cel puin trei grupuri diferite de cercettori ncearc ca i tratament n SM grav, transplantul de mduv osoas. Ei preleveaz celule stem autologe de la pacienii cu SM. Se trateaz bolnavul prin chimioterapie i iradiere total pentru a abla sistemul imunitar bolnav. Dup aceasta celulele stem sunt injectate bolnavului, pentru a reconstitui un sistem imunitar sntos. Pentru nevrita optic retrobulbar se practic n studii, transplantul de oligodendrocite activate. Nu sunt date sigure despre eficacitatea acestui tratament. Microchimerismul sau schimbarea unor celule materne i fetale este un tratament despre care se discut la timpul viitor. Deasemenea, tot la viitor se discut despre terapiile genetice. Este vorba de transferul unor gene care codific proteinele antiinflamatorii sau transferul unor gene care mpiedic recunoaterea ca antigene a PMB i MOG. Pentru tratamentul episoadelor acute severe de demielinizare la pacienii fr invalidare anterioar poate fi folosit plasmafereza. Uneori poate fi folosit cu succes, n cazuri individuale la pacienii aflai sub o terapie cu un imunomodulator, care fac un nou puseu, care nu rspund la corticoterapie (BJENARU O. i colab., 2004). Deocamdat numai n studii, la pacienii supui transplantul medular poate fi folosit i mycophenolatul. Liganzii receptorilor activatori de proliferare a peroxizomei (PPAR Liganzi) sunt receptori nucleari de hormoni care regleaz diferenele dintre adipocite i transcrierea de gene. Realizeaz o deviere imun i limfocitele T activate produc mai muli factori antiinflamatori dect proinflamatori. Liganzii PPAR orali se administreaz i pentru tratamentul diabetului. Au aciuni multiple: efecte mpotriva inflamaiei microgliale, inhib celulele T i sporesc expresia genelor mielinice (FEINSTEIS D.L. i colab., 2002). Pioglitazona ca i liganzic previne sau reduce agravarea EAE. Antagonitii receptorilor glutamat se folosec n tratamentul SM. Excitotoxicitatea glutamatului este un mecanism de distrugere n SM (WERNER P. i colab. 2001). S-a raportat c riluzolul scade atrofierea mduvei cervicale i leziunile hipodense T1 la pacienii cu SM primarprogresiv (KALKERS N.F., 2002).
308

Derivaii de cannabis sativa (marijuana) prin aciuni la nivelul receptorilor centrali determin scderea hipertonie, ameliorarea durerilor, tulburrilor de echilibru, tremorului i au efect favorabil supra funciilor cognitive i afective. Sunt n discuii i experimente multiple strategii de reparare a sistemului nervos central. Aceste strategii constau n administrarea de factori de cretere neuronal, care mpiedic degenerarea axonal, stimuleaz regenerarea tecii de mielin, mpiedic distrugerea oligodendrocitelor i stimuleaz regenerarea tecii de mielin. Aceti factori neurotrofici se administreaz pentru a sprijini remielinizarea, pentru a pstra i restaura neuronii i oligodendrocitele i pentru a proteja i regenera axonii. Att factorul neurotrofic ciliar ct i factorul leucemic inhibitor pot diminua EAE. Ca i stimulatori ai imunitii pot fi administrai antioxidani ca, vitamine din grupul B, vitamina E, vitamina C i coenzima Q10. Inexistena SM la ecuator se poate explica prin faptul c iradierea solar este permanent i intens, ceea ce duce la o mare cantitate de vitamina D n organism, care protejeaz populaia fa de SM. Prevalena mic a SM n Groenlanda se explic prin consumul mare de pete bogat n vitamina D. Femeile care inger zilnic 400 u.i. vitamina D (sau mai mult) au risc cu 40% mai sczut s dezvolte SM, dect cele care nu au acest supliment. Vitamina D este eficient numai dac se administreaz pe lng alimente i n suplimente medicamentoase. Deficiena de vitamina D 3 crete susceptibilitatea la EAE. Aceasta este complet prevenit prin administrarea de 1,25-dihydroxyvitamin D3. De asemenea dup apariia primelor semne, administrarea de vitamina D3 determin incetinirea i dispariia semnelor clinice (MUNGER KL. i colaboratorii 2004). Administrarea zilnic timp de 2 ani a calciului n doz de 16 mgr/Kg/ zi, magneziului 10 mgr/Kg/zi i a vitaminei D.125 micrograme/zi, scade numrul de pusee n SM.Mecanismele posibile sunt: inhibarea limfocitelor Thelper, a producerii de citokine inflamatorii, creterea citokinelor antiinflamatorii, aciunea antiproliferativ n mononuclearele din sngele periferic (ACHIRON AY i colab. 2003). n ncheiere dorim s prezentm un rezumat al trialelor clinice n SM aflate n curs (BLEVINS G i MARTIN R. 2003). Astfel se studiaz efectul n SM al urmtorilor ageni: Albuterol, Minocyclina, transferul de celule stem hematopoetice, anticorpi monoclonali anti CTLA4, Estriol, Imunoglobuline IV IG, interferonii, antagonistul de receptor al IL1 recombinat (anakinra), anticorpi monoclonali anti CD52 (alentuzumab), anticorpi monoclonali anti IL2 (daclizumab), anticorpi monoclonali anti 4 integrin (natalizumab),
309

anticorpi monoclonali anti CD20 (rituximab), anticorpi monoclonali neutralizani anti IL12, mycophenolat mofetil, inhibitori de 4 fosfodiesteraze, simvastatin, imunizare cu celule T cu receptor v, azithromycin i rifampin, valacyclovir, riluzol, transplant de celule Schwann, imunizare cu celule T mielin specifice, leflunomid, etc.

310

Bibliografie selectiv
1. 2. 3. 4. ACHIRON A. et al. Alfacalcidol treatment in multiple sclerosis, Clin. Neuropharmaco. 2003; 26(2): 53-58. ACHIRON A. et al. Intravenous immunoglobulin treatment in multiple sclerosis: effect on relapses. Neurology 1998; 30: 398-402 ADMINISTRAIA SOCIAL COMUNITAR ORADEA (ASCO) Regulament social, 2004; 1-24. AFSHAR G. et al. Lack of over-expression of T cell receptor Vbeta in myelin basic protein-specific T cell lines derived from HLA-DR2 positive multiple sclerosis patients and controls. J. Neuroimmunol. 1998; 84: 713. AHARONI R. et al. Copolymer 1 acts against the immunodominant epitop 82-100 of myelin basic protein by T cell receptor antagonism in addition to major histocompatibility complex blocking. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1999; 96: 634-639. ALAM S.M. et al. Methyl Prednisolon in multiple sclerosis: a comparison of oral with intravenous therapy at equivalent high dose. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 1219 1220. ALLEN U.D. et al. The utility of plasma polymerase chain reaction for human herpes virus 6 among pediatric bone marrow transplant recipients: results of a pilot study. Bone Marrow Transplant 2001; 28: 473-477. ALLISON R.S., MILLARD J.H.D. Prevalence and familial incidence of disseminated sclerosis (a report to the Northern Ireland Hospitals Authority on the result of a 3 year survey). Prevalence of disseminated sclerosis in Northern Ireland. Ulster Med J. 1954; 23:Suppl. 2: 91. ALOTAIBI S. et al. Virusul Epstein Barr n scleroza multipl la copii, Rev. JAMA ediia romn, 2004; 2; 3: 229-233. ALPEROVITCH A. Epidemiologie de la sclrose en plaques. Md. Thrap 1995; 1: 545-548. AMATO P.M., PONZIANI G. Quantification of impairement in MS: discussion of scales in use multiple sclerosis, 1999; 5;4: 216-219. ANDERSON M. et al. Cerebrospinal fluid in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus report. J. Neurol. Neurosurg Psychiatr. 1994,;57: 897-902.

5.

6.

7.

8.

9. 10. 11. 12.

13.

ANTONELLI G. and DIANZANI F. Development of antibodies to interferon beta in patients: tehnical and biological aspects: Eur Cytokyne Netw 1999; 10: 413-422.
ARCHELOS J.J. et al. The rol of B cells autoantibodies in multiple sclerosis Ann. Neurol. 2000; 47: 694-706. ARCHIBALD C.J. et al. Pain prevalence, severity and impact in a climical sample of multiple sclerosis patients. Pain, 1994; 58: 89-93. 311

14. 15.

16.

17. 18. 19. 20. 21.

22.

23. 24.

25.

26.

27.

28. 29.

30.

31.

32.

ARNOLD D.L. et al. The use of magnetic resonance spectroscopy in the evoluation of the natural history of multiple sclerosis. J. Neurol. Neursurg Psychiatry 1998; 64: S94-S101. ASAKURA K. Et al. Targetting of IgM Kappa antibodies to oligodendrocit promotes CNS remyelination. J. Neurosci. 1998; 18: 7700-7708. ASCHERIO A. et al. Epstein Barr virus antibodies and risk of multiple sclerosis: a prospective study. JAMA, 2001; 286: 3083-3088. ASCHERIO A., MUNCH M. Epstein Barr virus and multiple sclerosis. Epidemiology 2000; 11: 220-224. BAGERT B. et al. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis CNS Drugs, 2002; 16(7): 445-455. BALERINI C. et al. Association of apolipoprotein E. popymorphism to clinical heterogeneity of multiple sclerosis. Neurosci. Lett 2000; 296: 174176. BALTAG D., POPESCU C.D., IGNAT B., ANDRONIC SIMONA Rolul potenialelor evocate vizuale i auditive n definirea tabloului lezional din scleroza multipl. Revista Romn de Neurologie; 2003; 2(1):19-24. BARCELLOS F.L. et al. Genetics basis for clinical expression in multiple sclerosis. Brain 2001; 125: 150-158. BARKHOF F. et al. Comparison of MR imaging criteria al first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997; 120: 2059-2069. BARKHOF F. et al. Strategies for optimizing MRI techniques aimed at monitoring disease activity in multiple sclerosis teatament trials. J. neurol. 1997; 244: 76-84. BARNES D. et al. Randomised trial of oral and intravenous methylprednisolone in acute relapses of multiple sclerosis. Lancet 1997; 349: 902-906. BASHIR K. et al. MS patient management: Optimising the benefits of immunomodulator therapy. Intrenational Journal of MS Care, 2002; suppl: 1-7. BASHIR K., WHITAKER J. Handbook of multiple sclerosis, Lippincot Williams-Wilkins, 2002; 45-52: 72-117. BASTINELLO S. et al. Fast spin echo and fast fluid attenuated inversion recovery versus convetional spin echo sequences for MR quantifications of MS lesions. Am. J. Neuroradiol. 1997; 18: 699-704. BAUDOIN D. et al. Devics neuromyelitis optica: a clinicopathological review of the literature in connection with a case showing fatal dysautonomia. Clin. Neuropath, 1998; 17: 175-183. BJENARU O., POPESCU C.D., TIU C., MARINESCU D., IANA GH. Ghid de diagnostic i tratament pentru scleroza multipl. Revista Romn de Neurologie 2004; 3(3-4): 196-206. BEATT Y. Cognitive and emotional disturbances in multiple sclerosis. Behau. Neurol. 1993; 11: 189-204.

312

33.

34.

35.

36.

37. 38. 39.

40. 41. 42.

43.

44.

45. 46. 47. 48.

BEATTY W. Assessment of cognitive and psychological functions in patients with multiple sclerosis: considerations for databasing Multiple sclerosis 1999; 5;4: 239-243. BEBO B.F. Jr. et al. Low dose estrogen therapy ameliorates experimental autoimmune encephalomyelitis in two defferent inbred mouse study. J.Immunol. 2001; 166: 2080-2089. BECK R.W. et al. A randomised, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N. Engl. J. Med. 1992; 326: 588589. BEGOVICH A.B. et al. Variation in genes regulating the immune system and relationship to disease. In Miller MS, Cronim M. eds Genetic polymorphism and susceptibility to disease. Francis and Taylor 2000; 139-174. BELL J.J., LATHROP M. Multiple loci for multiple sclerosis. Nature Genet, 1996; 13: 377-378. BENTLEY P.J. et al. Painful third nerve palsy in MS. Neurology, 2002; 58: 1532-1537. BERGAMASCHI R. et al. Predicting secundary progression in relapsing remitting multiple sclerosis: A Bayesign analysis. Journal of Neurological Sciences. 2001; 189: 13-21, BERLEX LABORATORIES Betaseron product monograph. 2002. BERRY I. et al. Visualisation IRM des lsions de SEP. Rv. Neurol. 1998; 154: 607-617. BHAGAVATI S. et al. Detection of human T-cell lymphoma / leukemia virus type 1 DNA and antigen in spinal fluid and blood of patients with chronic progressive myelopathy. N. Engle. J. Med. 1988; 318: 1141-1147. BIELEKOVA B. et al. Encephalitogenic potential of the myelin basic protein peptide (amino acids 83-99) in multiple sclerosis: results of a phase II clinical trial with an altered peptide ligand. Nat. Med. 2000; 6: 11671175. BIELEKOVA B. et al. Therapeutic potential of phosphodiesterase-4 an inhibitors in TH1-mediated autoimmune diseases. J. Immunol 2000; 164: 1117-1124. BIOGEN INC Avonex product monograph. 2003. BITSCH A. et al. Biological markers for multiple sclerosis. Int. M.S. J. 1998; 5: 7-15. BLEVINS G., MARTIN R. Future immunotherapies in multiple sclerosis. Semin Neurol. 2003;23(2): 147-158. BOITAN MINERVA Frecvena dinamic, dinamica invaliditii i eficiena tratamentului n scleroza multipl n judeul Sibiu. Prezentare oral la Conferina naional pe teme de scleroz multipl, Bile Felix 3-5 oct. 2003.

313

49.

50. 51.

52. 53.

54. 55. 56. 57.

58. 59.

60.

61. 62.

63. 64. 65.

BONGIOANNI P., MEVECCI G. T-cell tumor necrosis factor alpha receptor binding in patients with multiple sclerosis. Neurology, 1997; 48: 826-837. BORNSTEIN M.B. et al. A pilot trial of COP1 in exacerbating remitting multiple sclerosis, N. Engl. J. Med. 1987; 317: 408-417. BRASSAT D. Indications thrapeutique a visee etiologique (A lxception des formes primitivment progressives). Rv. Neurol. (Paris), 2001; 157; 8-9: 1014-1028. BREX P. A. et al. A longitudinal study of abnormalities on MRI and disability from multiple sclerosis, N. Engl. J. Med. 2002; 348: 158-164. BREX P.A. et al. Assessing the risk of early MS in patients with clinically isolated syndromes: the role of follow-up MRI. J. Neurol. Neurosurg Psychiatr, 2001; 70: 390-393. BREX P.A. et al. Multisequence MRI in clinically isolated syndromes and the early development of MS,Neurology, 1993; 53: 1184-1190. BROADLEY S. et al. A genome screen for multiple sclerosis in italian falilies. Genes Immun 2001; 2: 205-210. BROCHET B. Indications thrapeutique lors des poussees de sclrose en plaques. Rev. Neurol. (Paris), 2001;157; 8-9: 988-995. BROD S.A. et al. Combined therapy with glatiramer acetate (Copolymer 1) and a type I interferon (INF alfa) does not improve experimental allergic encephalomyelitis. Ann. Neurol. 2000; 47: 127-131. BRNNIMANN F. Enqute sur le radaptation fonctionelle. SPACTUEL, 1993; 1: 12-13. BRUNDULA V. et al. Targeting leukocyte MMPs and transmigration: minocycline as a potential therapy for multiple sclerosis. Brain 2002; 125. 1297-1304. BRUSAFERRI F., CANDELISE L. Steroid for multiple sclerosis and optic neuritis: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J. Neurol. 2000; 247: 435-442. BURGERMAN R. et al. The association of cervical spondylosis and multiple sclerosis. Surg. Neurol. 1992; 38: 265-270. CALLANAN M.M. et al. Cognitive impairment in patients with clinically isolated lesions of the type seen in multiple sclerosis, Brain 1989; 112: 361-374. CASANOVA G. Les troubles urinaires dans la SP. SP ACTUEL 1993; 1: 3-7. CASQUERO P. et al. Frequency of multiple sclerosis in Menarca, Baleric Island, Spain. Neuroepidemiology 2001; 20: 129-133. CHABRIAT H. et al. Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy. Rev. Neurol. 1997; 153: 376-385.

314

66.

67. 68.

CHAMPS study group et al. MRI predictors of early conversion to clinically definite MS in the CHAMPS placebo group. Neurology 2002; 59: 998-1005. CHANG A. et al. Premyelinating oligodendrocytes in chronic lesions of multiple sclerosis. N. Engl. J. Med. 2002; 17; 346: 165-173. CHAPMAN J. et al. APOE genotype is a major predictor of long term progression of disability in multiple sclerosis. Neurol. 2001; 56: 312-316. CHARCOT J.M. Des sclroses de la moelle piniere 1868; 41: 554566. CHARD D.T. et al. Brain atrophy in clinically early relapsing remitting multiple sclerosis. Brain, 2002; 125: 327-337. CHATAWAY J. et al. Multiple sclerosis in sibiling paivs: an analysis of 250 families, J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2001; 71: 757-761. CHEN M. et al. Glateramer acetate induces a T1 biased response and cross-reactivity with myelin basic protein in patients with MS. Mult. Saler, 2001; 7: 209-219. CHIAPPA K.H. Principles of evoked potentials In: Chiappa KH (Ed). Evoked potentials in clinical medicine. Raven Press. New york, 1990; 137. CHOFFLON M. Recombinant human interferon beta in relapsing remitting multiple sclerosis: A review of the major clinical trials. European Journal of Neurology 2000; 7: 369-380. CHOFFLON M. Sclerose en plaques de lobservation de phnomenes immunologiques a lebaucher dune pathogenie et lespoir de nouveaux traitments. Thse de privat docent, 1993. CHOFFLON M. et al. Tumor necrosis factor production as a possible predictor of relapse in patients with MS. Eur. Cytokine 1992; 3: 523-531. CHRISTENSEN T. et al. Characterisation of retroviruses from patients with multiple sclerosis. Acta Neurol. Scand. 1997; 169: 49-58. CIFELLI A. et al. Thalamic neurodegeneration in multiple sclerosis. Ann. Neurol. 2002; 52: 650-653. CIOCLTEU A. Corticoterapia anilor 2000. Editura Info Medica, 1998:102. CLANET M. Interferon Beta in the treatament of multiple sclerosis: Do clinical data support the existence of a ceiling effect? Clin. Drug Invest 2001; 21 (4): 307-318. CLANET M. et al. A randomized, double-blind, dose-comparison study of weekly interfon beta-1a in relapsing MS. Neurology 2002; 59: 15071517. CLEGG A. et al. Disease modifying drugs for multiple sclerosis: a rapid and systematic review Health Technol. Assess. 2000; 4(9): 1101. 315

69. 70. 71. 72.

73.

74.

75.

76. 77. 78. 79. 80.

81.

82.

83. 84. 85.

86.

87. 88.

89. 90.

91. 92.

93.

94.

95.

96. 97. 98. 99.

CLIFFORD D.B., TROTTER J.L. Pain in multiple sclerosis. Arch. Neurol. 1984; 41: 1270-1272. CLINICAL trials of new agents in multiple sclerosis. National Multiple Sclerosis Society, 2001. COBBLE N.D. et al. Rehabilitation of the patient with multiple sclerosis rehabilitation medicine: Principles and practice Second Edition Philadelphia 1993; 861-879. COFFEY R.I. et al. Intrathecal baclofen for intractabe spasticity of spinal origin results of a long term multicenter study, J. Neurosung 1993; 78: 226-232. COHEN J. A. et al. Benefit of interferon beta 1a on MSFC progression in secondary progressive MS. Neurology. 2002; 59: 679-687. COHEN J.A. et al. Results of IMPACT, a phase 3 trial of interferon beta 1a in secondary progressive multiple sclerosis Neurology, 2001; 56 (suppli): A148 (S120.003). COLE L.et al. Central nervous system electrophysiology Rehabilitation Mediciene Principles practice. Ed. 1993; 228-253. COLES A.J. et al. Pulsed monoclonal antibody treatment and autoimmune thyroidit disease in multiple sclerosis. Lancet 1999; 54: 16911695. COMI G. Why to treat early multiple sclerosis. Curr Opin. Neurol. 2000; 13: 235-240. COMI G. et al. Effect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis: a randomized study. Early treatment of Multiple sclerosis study group. Lancet 2001; 357: 1576-1582. COMI G. et al. European/Canadian Glatiramer acetate study group. European/Canadian multi-center, double-blind, randomized, placebo controlled study of the effects of glatiramer acetate on magnetic resonance imaging measured disease activity and burden in patients with relapsing remitting multiple sclerosis. Am. Neurol. 2001; 49: 290-297. COMPSTON A. Distribution of multiple sclerosis. In: Compston A et al., editors. Mc. Alpines multiple sclerosis. Churchille Livingstone; 1998; 63-100. COMPSTON A. Treatment and management of multiple sclerosis, In MC Alpines, editor Multiple sclerosis, Churchill Livingstone, 1998; 437498. CONFAVREAUX C. et al. Sclerose en plaques et grossesse: aspects cliniques, Rev Neurol. 1999; 155: 186-191. CONFAVREUX C. et al. Les Sud-Est francais, zone a haut risqu de sclerose en plaques? Press Med. 1987; 16: 622-623. CONFAVREUX C. et al. Relapses and progression of disability in multiple sclerosis. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1430-1438. CONFAVREUX C. et al. Risk of cancer from azathioprine therapy: a case control study. Neurology 1996; 46: 1607-1612.

316

100.

101. 102. 103. 104. 105. 106.

107. 108. 109. 110. 111.

112. 113.

114.

115. 116.

117. 118.

CONFAVREUX C. et al. Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis. Vaccines in multiple sclerosis study group new. England journal of medicine 2001; 344 (5): 319-326. COOK S.D. et al. Intravenous gamma globulin in progressive MS. Acta Neurol. Scand. 1992; 86: 171-175. CORTESE I. et al. CSF enriched antibodies do not share specifities among MS patients. Mult. Scler 1998; 4: 118-123. COYLE P.K. Assessing risks for progression and response to treatment in MS. International Journal of MS Care, 2000; Suppli 4, COYLE P.K. Multiple sclerosis. Textbook of Autoimune Disease. Robert G. Lahita, 2000. COYLE P.K. Management of Multiple Sclerosis, 2004. COYLE P.K. Results of comparative efficacy trial using two formulations of interferon beta 1a in RRMS Journal of the Neurological Sciences 2001;187 (suppl 1): S436. COYLE P.K. The immunopathology of MS: are there discrete heterogeneous patterns? Int. J. MS. Care, March. 2001; 3 (1). COYLE P.K. When should immunomodulatory therapy be initiated 54th. Annual meeting of American Academy of Neurology, Denver 2002. COYLE P.K., HAMMAD M.A. Atlas of multiple sclerosis. Science Press, London 2003. CRANER M.J., ZAJICEK J.P. Immunossupressive treatments in MSside effects from azathioprine, J. Neurol. 2001; 248: 625-626. CROWE P.D. et al. NBI 5788, an altered MBP 83-99 peptide, induces a T-help. 2 like immune response in multiple sclerosis patients. Ann. Neurol 2000; 48: 758-765. DAMICO D. et al. Cephalalgia 2004; 24: 980-984. DALE R.C. et al. Acute disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. A follow up study to compare clinical and investigative findings on disease presentation, Brain, 2000, 123, 24072422. DALTON C.M. et al. Progressive ventricular enlargement in patients with clinical.y isolated syndromes is associated with the early development of multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry, 2002; 73,:141-147. DE SOUZA L.T. Multiple sclerosis approaches to management therapy in practice 1990; 18: 34-72. DECASTRO S. et al. Nonimvasive assessment of mitoxantrone cardiotoxicity in relapsing remitting multiple sclerosis, J. Clin. Pharmacol 1995; 35: 627-632. DELASNERIE LAUPRETRE M., ALPEROVICH A. Epidemiology of multiple sclerosis. Rev. Prat. 1991; 41:1884-1888. DENIS L. et al. Long-term treatment optimization in individuals with MS. J. Neurosci. Nurs 2004; 36(1): 10-22.

317

119. 120. 121.

122. 123.

124.

125. 126. 127.

128. 129. 130.

131.

132.

133. 134.

DEVLIN T. et al. Neuro-behcets disease: factors hampering proper diagnosis. Neurology 1995; 45: 1754-1757. DOOLEY J.M., WRIGHT B.A. Adrenalenko-dystrophy mimicking multiple sclerosis Can. J. Neurol. Sci. 1985; 12: 73-74. DROOGAN A.G. et al. Serum and cerebrospinal fluid levels of soluble adhesion molecules in multiple sclerosis: predominant intrathecal relense of vascular cell adhesion molecule 1. J. Neuroimmunol 1996; 64: 185191. DRUGARIN D. Antigenele de histocompatibilitate n imunopatologie. Actualiti n medicina intern, Ed. Helican 1993; 556-573. DUPONT A.S. et al. Mechanisms for regulation of cellular responsiveness to human IFN Beta 1a Journal of Interferon an Cytokine Researche, 2002; 22: 491-501. DURELLI L. et al. the independent comparison of interferon (INCOMIN) Trial study group Every other day interferon beta - 1b versus once weeky interferon beta 1a for multiple sclerosis: results of a 2 year prospective randomized multicenter study (INCOMIN). Lancet, 2002; 359: 453-1460. DYMENT D.A. et al. Genetic susceptibility to MS: a second stage analysis in Canadian MS families. Neurogenet. 2001; 3: 145-151. EDAN G. Tratament des formes evolutives de SEP, Rev. Neurol. (Paris) 2001;157; 8-9: 1008-1013. EDAN G. et al. Therapeutic effect of mitoxantrone combined with methylprednisolone in multiple sclerosis: a randomized multicentre study of active disease using MRI and clinical criteria. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 112-118. EDAN G., COUSTANS M. Is immunosuppression a future therapeutic strategy for multiple sclerosis? Pathol. Boil. 2000; 48(2): 114-120. EDAN G., SABOVRAUD O. Benign forms of multiple sclerosis. Rev. Prat. 1991; 41: 1904-1907. EIGLER A. et al. Anti-inflammatory activities of CAMP elevating agents: enhancement of 1L-10 synthesis and concurrent suppression of TNF production. J. Leukoc. Biol. 1998; 63: 101-107. EKHOLM D. et al. Differential expression of cyclic nucleotide phosphodiesterase 3 and 4 activities in human T cells clones specific for myelin basic protein. J. Immunol. 1997; 159: 1520-1529. ELOVAARA I. et al. Adhesion molecules in multiple sclerosis: relation to subtype of diseuse and metylprednisolone therapy Arch Neurol. 2000; 57(4): 546-551. ESSAYAN D.M. Cyclic nucleotide phosphodiesterase. J. Al.ergy Clin. Immunol. 2001; 108: 671-680. EUROPEAN STUDY GROUP ON INTERFERON Beta 1a in MS. Double-blind randomized multicentre dose-comparison study of interferon

318

135.

136.

137.

138.

139. 140.

141.

142.

143.

144.

145. 146.

147.

B-1a (Avonex): rationale, design and baseline data. Multiple sclerosis 2001; 7: 179-185. EUROPEAN STUDY GROUP on interferon beta 1b in secondary progressive MS. Placebo-controlled multicentre randomized trial of interferon beta 1b in treatment of secondary progressive multiple sclerosis. Lancet, 1998; 352: 1491-1497. EVALUAREA HANDICAPULUI NEUROLOGIC N SCLEROZA MULTIPL. Scala extins s strii de invaliditate. Exponded disability status scale (EDSS) KURTZKE, 1983. Revista Romn de Neurologie, 2003; 1: 49-51. EVANS A.C. et al. The role of MRI in clinical trials of multiple sclerosis: comparison of image processing techniques. Ann. Neurol 1997; 41: 125132. EYRING S. et al. Efficacy of MS therapy is the key driver in therapy choice. Poster session presented at the Second Joint Meeting of the American and European Committees for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ACTRIMS and ECTRIMS), Baltimore 2002. FAZEKAS F. et al. Apolipoprotein E epsilon 4 is associated with rapid progression of multiple sclerosis. Neurol. 2001; 57: 853-857. FAZEKAS F. et al. Apolipoprotein E. genotype related differences in brain lesions of multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000; 69: 25-28. FAZEKAS F. et al. Criteria for on increased specificity of MRI interpretation in elderly subjects with suspected multiple sclerosis. Neurology, 1993; 43: 1833-1825. FAZEKAS F. et al. Randomised, placebo controlled trial of monthly intravenous immunoglobulin therapy in relapsing remitting multiple sclerosis. Austrian Immunoglobulian in multiple sclerosis study groups. Lancet 1997; 337: 589-593. FAZEKAS F. et al. Unenhanced and enhanced magnetic resonance imaging in the diagnosis of multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1998; 64: S2-S5. FEISTEIS D.L. et al. Peroxisome proliferator-activated receptor gamma agonists prevent experimental autoimmune encephalomyelitis. Ann. Neurol. 2002; 51: 694-702. FERGUSON B. et al. Axonal damange in acute multiple sclerosis lesions. Brain 1997; 120: 393-399. FERNANDEZ O. et al. Study of binding and neutralising antibodies to interferon beta in two groups of relapsing relitting multiple sclerosis patients. J. Neurol. 2001; 248: 383-388. FEUERSTEIN M. et al. Compliance a joint effort of the patient and dactor. In D. Schmidt, J. E. Leppik (Eds), Compliance in Epilepsy (Epilepsy Res Suppl 1) Elsevier Scientific 1998.

319

148.

149.

150. 151.

152.

153. 154. 155.

156. 157. 158.

159.

160.

161.

162. 163.

FICHER J.S. et al. The Multiple Sclerosis Functional Composite measure (MSFC): an integrated approach to MS clinical autcome assessment: Multiple sclerosis 1999; 5;4:244-250. FILACI G. et al. Soluble HLA class I and class II levels in serum and cerebrospinal fluid of multiple sclerosis patients. J. Immunol. 1997; 54: 54-62. FILIPPI M. The role of new magnetic resonance imaging techniques in the evaluation of multiple sclerosis. Int. MS. J. 1998; 4: 89-102. FILIPPI M. et al. Quantitative assessment of magnetic resonance imaging lesion load in multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1998; 64: S88-S93. FILIPPINI G. et al. Corticosteroids or ACTH for acute exacerbations in multiple sclerosis (Cochrane Review). In The Cochrane Library 4, 2001, Oxford, Update Software. FISCHER J.S. et al. Neurophychological effects of interferon B-1a in relapsing multiple sclerosis. Ann. Neurol. 2000; 48: 885-892. FOLEY W.F., SENDERS A. Sexuality multiple sclerosis and men. MS. Management 1997; 4(2): 7-15. FORBES R.B. et al. The prevalence rate of multiple sclerosis in Tayside, Scotland: do latitudinal gradients real.y exist? J. Neurol. 1999; 246: 10331040. FOWLER J.C., HENRY M.M. Gastrointestinal dysfunction in MS Int. MS Jour. 1999; 6; 2: 58-62. FOX N.C. et al. Progressive cerebral atrophy in MS a serial study using registered, volumetric MRI. Neurology. 2000; 54: 807-812. FRANCIS G.S. et al. Failure of intravenous to arrest progression of multiple sclerosis: a clinical amd MRI based study. Mult. Scler. 1997; 3: 370-376. FRASER C. et al. Predictors of adhevence to Copaxone therapy in individuals with relapsing remitting multiple sclerosis. Journal of Neuroscience Nursing, 2001; 33: 231-239. FREEDMAN M.S. et al. International consensus statement on the use of diseuse-modifying agents in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2002; 8: 19-23. FRIDKIS HARELI M. et al. Novel syntheti amino acid copolymers that inhibit auto antigen specific T cell responses and suppress experimental autoimmune encephalomyelitis. J. Clin. Invest. 2002; 109: 1635-1643. FRYZE W. et al. Pain in the course of multiple sclerosis. Neurol. Neurochir. Pol. 2002; 36: 275-284. GALLAGHER H.L. et al. A reproductible repositioning method for serial magnetic resonance imaging studies of the brain in treatment trails for the multiple sclerosis. J. Magnet Reson. Imag. 1997; 7: 439-441.

320

164.

165. 166.

167.

168. 169.

170.

171. 172. 173. 174.

175.

176.

177. 178. 179.

180.

GARREN H. et al. Combination of gene delivery and DNA vaccination to protein from and reverse TH1 autoimmune disease via deviation to the TH2 pathway. Immunity 2001; 15: 20-22. GASPERINI C. Differential diagnosis in multiple sclerosis. Int. MS. J. 1997; 4: 13-25. GASS A. et al. Characteristics of chronic MS lesions in the cerebrum, brainstem, spunal cord, and optic nerve on T1 weighted MRI. Neurology 1998; 50: 548-550. GAUTHIER L. et al. Expression and crystal.ization of the complex of HLA-DR2 (DRA, DRB1 - 1501) and an immunodominant peptide of human MBP. Proc. Nati. Acad. USA 1998; 95: 11828-11833. GE Y. et al. Glatiramer acetate (Copaxone) treatment in relapsing remitting MS: quantitative MR asseement. Neurology. 2000; 54: 913-817. GENAIN C.P. et al. Autoantibody reactivity to myelin / oligodendrocyte glycoprotein correlates with progressive forms of multiple sclerosis. Ann. Neurol. 2002; 52: 866. GENAIN C.P. et al. Prevention of autoimmune demyelination in nonhuman primates by a CAMP-specific phosphodiesterase inhibitor. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1995; 92: 3600-3605. GHEZZI A. Sexual disfunction in MS Int. MS. Jour 1999; 5; 2: 44-54. GIOVANNONI G. Cerebrospinal fluid and serum nitric oxide metabolites in patients with multiple slcerosis. Mult. Scler. 1998; 4: 27-30. GIOVANNONI G. et al. Longitudinal study of soluble adhesions molecules in multiple sclerosis. Neurology 1997; 48: 1557-1565. GOELTZ S.F. et al. Incidence Kinetics and biological effects of neutralizing antibody formation in MS patients treated with INF Beta 1a (Avonex). ECTRIMS 2001; abstract: 316. GOLDBERG ZIMRING D. et al. Automated detection and characterization of MS lesion in brain MR images. Magn. Reson. Imaging 1998; 16: 311-318. GONEN O. et al. Relapsing remitting multiple sclerosis and wholebrain N-acetylaspartate measurement: evidence for different clinical cohorts initial observations. Radiology, 2002; 225: 261-268. GONSETTE R.E. Mitoxantrone immunotherapy in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 1996, 1, 329-332. GOODIN D.S. Interferon beta therapy in multiple sclerosis Evidence for a clinical relevant dose response Drugs, 2001; 61(12): 1693-1703. GOODIN D.S. et al. Disease modifying therapies in multiple sclerosis. Report of the subcommittee of the American Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines. Neurology 2002; 58: 169-178. GOODKIN D. E. North American Study Group Interferon Beta 1b in secondary progressive MS: clinical and MRI result of a 3 year randomized central trial. Neurology, 2000; 54: 2352. 321

181.

182.

183. 184. 185. 186. 187.

188. 189.

190.

191.

192.

193.

194. 195. 196.

GOODKIN D. E. et al. Low dose (7,5 mgr) oral methotrexate is effctive in reducing the rate of progression of neurological impairments in patients with chronic progressive multiple sclerosis. Ann. Neurol. 1995; 37: 3040. GOODKIN D.E. Role of steroids and immunosuppression and effects of interferon Beta 1b in multiple sclerosis. West. J. Med. 1994; 161: 292298. GRANIERI E. Epidemiology of multiple sclerosis. Neurology. 1997; 49 suppl 2: S2-S3. GRANIERI E. et al. The increasing incidence and prevalence of MS in a Sardinian province. Neurology. 2000; 55: 842-848. GRANT J. et al. Life events and multiple sclerosis. London, Guilford Press 1988. GRIMAUD J. et al. Apport de lIRM a letude de la sclerose en plaques. Rev. Neurol. 1997; 153: 754-770. GRIMAUD J. et al. Design of a European multicenter study dedicated to the evaluation of the EDMUS system: EVALUATED Multipe sclerosis 1999; 5; 4: 234-238. GRONLIE S.A. et al. - Multiple sclerosis in North Norway, and first appearance in an indigenous population. J. Neurol. 2000; 274: 129-133. GRONNING M. The epidemiology of multiple sclerosis in Norway: a 50-year follow-up in a stable population. In. Firhaber W, Lauer K. editors. Multiple sclerosis in Europe: an epidemiological update. Darmstadt: Leuchtturm Vergal /LTV. Press. 1994, 62-66. GRONNING M. et al. Incidence of multiple sclerosis in Hordaland, western Norway a fluctuating pattern. Neuroepidemiology 1991; 10: 5361. GRONSETH G.S, ASHMAN E.J. Practice parameter: the usefulness of evoked potentials in identifying clinical.y silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis (an evidence based rewiev). Report of the Quality Standards Subcommite of the American Academy of Neurology 2000; 54: 1720-1725. GROSS K. et al. Prevalence of MS in south. Evidence of a new border of the Fennoscandinavian focus. Acta. Neurol. Scand. 1993; 88: 241246. GYBELS J. et al. Neuromodulation of pain. A consensus statement prepared in Brussels 16-18 ianuary by the task force of the European Federation of IASP Chapters (EFIC) Eur. J. Pain 1998; 2: 203-209. HADELMAN R.B., WORMSER G.P. lyme Borrelions. Lancet 1998; 352: 557-565. HADJIMICHAEL O. et al. Adherence to injection therapy in MS: Patients suvey. Neurology 1999; 52: Suppl.2 HALLIDAY A.M. Evoked potentials in clinical testing 2nd ed.London: Churchill Livingstone, 1993.

322

197. 198. 199. 200. 201.

202.

203.

204.

205. 206.

207.

208.

209.

HALPER J, HOLLAND N. Comprehensive nursing care in multiple sclerosis. New York: Demos Vermande 1997. HALPER J. Advanced concepts in multiple sclerosis nursing care, New York: Demos Medical Publishing. Inc. 2001. HALPERIN J.J. Nerous system im Lyme disease. J. Neurol. Sci. 1998; 153: 182-191. HAMALAINEN P; RUUTIAINEN J. Cognitive decline in multiple sclerosis Int. MSJ; 1999; 6; 2:51-57. HANSSON P.T. et al. Aspects of clinical and experimental neuropathic pain: The clinical perspective In: Hansson P.T., Field H.L., Hill R.G. et al. editors Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment, Progress in Pain research and Management. Seattl: IASP Press 2001; 1-18. HARDING A.E. et al. Occurrence of a multiple sclerosis like illness in women who have a Lebers hereditary optic neuropathy mitochondrial DNA mutation. Brain 1992; 115: 979-989. HARTUNG M.P. et al. MIMS Study group. Mitoxantrone in progressive multiple sclerosis: a placebo-controled, randomized, observer-blind phase III trial: clinical results and three year fal.ow-up. Neurology 1999; 52: Suppl. 2: A 290. HAUSMAN S. et al. Structural features of autoreactive TCR that determine the degree of degeneracy in peptide recognition. J. Immunol, 1999; 162: 338-344. HAWKINGS C.P., WOLINSKY J.S. Principles of treatments in multiple sclerosis. Butterworth Heineman, 2000. HAWKINS P. et al. Duration and selectivity of blood-brain barrier break down in chronic relapsing EAE studied by gadolinium DTPA and protein markers Brain 1990; 113: 363-378. HAWKINS S.A., McDONNEL G.V. Benign multiple sclerosis? Clinical course, long term follow-up, and assessment of prognostic factors. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1999;67: 148-152 HENNESSEY A. et al. The incidence and mortality of multiple sclerosis in South East Wales. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1989; 52: 10851089. HERNDON R.M. Medical hypothesis: why secondary progressive multiple sclerosis is a relenthessly progressive illness. Arch. Neurol. 2002; 59: 301-304. HOHLFELD R. KERSCHENSTEINER M. The neuroprotective effect of inflammation: implications for the therapy of multiple sclerosis. J. Neuroimmunoll, 2000; 107: 161-166. HOHLFELD R., ZIPP F, - Cytokines and immunogenetic associations in multiple sclerosis. Int. MS J. 1997; 4: 45-52.

210.

211.

323

212.

213.

214.

215. 216. 217. 218. 219. 220.

221.

222.

223. 224.

225. 226.

227. 228.

HOLLAND N. at al. Adherence to disease-modifying therapy in multiple sclerosis: Part I and Part II. Rehabilitation Nursing 2001; 26(5); 172-176: 221-226. HOLLSBERG P. Pathogenesis of chronic progressive myelopathy associated with human T-cell lymphotropic virus type -1. Acta. Neurol. Scand. 1997; 169: S86S93. HORIKAWA Y. et al. Genetic variation in the gene enconding calpain10 is associated with type 2 diabets mellitus. Nature Genet. 2000; 26: 163-175. HORSFIELD M.A. et al. Diffusion management resonance imaging in multiple asclerosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1998; 64: S80-S84. HUFSCHMIDT A., LUCKING C.H. Neurologie integral, Editura Polirom, 2002; 113-117. HUGOT J.P. et al. Association of NOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to Chrohns disease. Nature. 2001; 411: 599-603. HUTCHINSON M. Recent advances in multiple sclerosis research. M.S. News 38, Winter 1992. HUTCHINSON M. Pregnancy in multiple sclerosis. Int. MS. J. 1997; 3: 81-84. HWANG L. ORENGO I. Lipoatraphyssociated with glatiramer acetate injections for the treatment of multiple sclerosis. Cutis, 2001; 68(4): 287288. HYMAN N. et al. Botulinum toxin (Dysport) treatment of hip adductor spasticity, in multiple sclerosis: a prospective, randomized, double blind, placebo controlled, dose ranging study. Journal of Neurology, Neurosurgery Psychiatry 2000; 68(6): 707-712. IACOBS L.D. et al. Intramuscular interferon Beta-1a therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 898-904. IANA G. PAVEL A. Ghid practice de diagnostic imagistic n scleroza multipl, Revista Romn de Neurologie, 2005; 4(1): 53-59. IFRIM M. et al. Atlas de anatomie uman Vol III, Sistemul nervos i organelle de sim. Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti 1985, 14-144; 152-184; 214-227. JANEWAY A., CHARLES J.R. How the immune system reconignises invader. Scientific American Special issue, 1993; 41-47. JARRET L. et al. Managing severe lower limb spasticity in multiple sclerosis. Does intrathecal phenol have a role? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2002; 73: 705-709. JENNEKENS SCHIMKEL A. et al. Memory and learning in outpatients with quiescent multiple sclerosis. J. Neurol. Sci. 1990; 95: 311-325. JOHN G.R. et al. Multiple sclerosis: reexpression of a developmental pathway that restricts oligodendrocyte maturation. Nat. Med. 2002; 8: 1115-1121.

324

229.

230.

231.

232.

233.

234.

235. 236. 237. 238.

239.

240. 241.

242.

JOHN M., NOSEWORTHY J.H. MS clinical trials: wath is kown, wath is currently going on and wath we can anticipate in the next 3-5 years 54th Annual Meeting of the American Academy of Neurology, Denver, Colorado, 2002. JOHNSON K. P., BROOKS B.R., FORD C.C.- Sustained clinical benefits of glatiramer acetate in relapsing multiple sclerosis patients observed for 6 years Mult. Scler. 2000, 6: 255-266. JOHNSON K.P. et al. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability relapsing remitting multiple sclerosis: results of phase III multicenter, double-blind placebo-controlled trial. The Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group, Neurology 1995; 45: 1268-1276. JOHNSON K.P. Copolymer study group. Efficacy of glatiramer acetate (Copaxone) on multiple sclerosis disability is by nalysis with the integrated disability status scale (DSS). Neurology, 1998; A62-A63. JOHNSON K.P. et al. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing-remitting multiple sclerosis: results of a phase III multicenter, double-blind placebo-controlled trial, The Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neruology 1995; 45: 1268-1276. JOHNSON K.P. et al. Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of disability Copolymer 1. Multiple sclerosis study group. Neurology 1998; 50: 701-708. JOUVENT R. et al. Cognitive impairment, emotional disturbances and duration of multiple sclerosis, London J. Libbey, 1989; 139-145. KAISER R. Neuroborrelions J. Neurolo. 1998; 245: 247-255. KALKERS N.F. Brain atrophy in multiple sclerosis: impact of lesions and of damange of whole brain tissue. Mult. Scler. 2002; 8: 410-414. KALKERS N.F. et al. Longitudinal brain volume measurement in multiple sclerosis rate of brain atrophy is independent of the disease subtype. Arch. Neurol. 2002; 59: 157 KALMAN S. et al. Morphine responsiveness in a group of well-defined multiple sclerosis patients: A study with I.V. morphine. Eur. J. Pain 2002; 6: 69-80. KAPPOS L. De nouveau sur letude sur le DSG Sp ACTUEL 1993; 3; 8. KAPPOS L. et al. Final analysis of the European multicenter trial on IFN Beta-1b in secondary-progressive MS neurology 2001; 57 (11): 1969-1975. KAPPOS L. et al. Induction of a non-encephalitogenic type 2 T helper cell autoimmune response in multiple sclerosis after administration of an altered peptide ligand in a placebo-controlled, randomized phase II trial. The altered peptide ligand in relapsind MS study group. Nat. Med. 2000; 6: 1176-1182.

325

243.

244.

245.

246.

247.

248. 249. 250.

251.

252. 253.

254. 255.

256. 257.

KAPPOS L. et al. Mitoxantrone (MX) in the treatment of rapidly progressive MS: a pilot study with serial gadolinium (Gd) enhanced MRI. 1990, Neurology 40 (suppl 1), 261. KAPPOS L. et al. Predictive value of gadolinium enhanced magnetic resonance imaging for relapse rate and changes in disability or impairment in multiple sclerosis: a meta-analysis. Lancet 1999; 353: 964-969. KAPPOS L., CLANET M For the European interferon Beta-1a (Avonex) dose comparison study group: sustained efficacy of interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis: 4 year results from the European dosecomparison study 54th Annual 243. Meeting of the American Academy of neurology, Denver, Colorado, 2002, Neurology 2002, in press. KEIPER M.D. et al. MR identification of wite abnormalities in multiple sclerosis: a comparison between 1.5 T and 4T. Am J. Neuroradiol. 1998; 19: 1489-1493. KERMODE A.G. et al. Breakdown of the blood-brain barriers precedes, symptoms and other MRI signs of new lesions in multiple sclerosis. Brain 1990; 113: 1477-1490. KESSELRING J. Beta interferon dans le traitement de la SP evoluant par poussees. SP ACTUEL 1993; 2:3. KHATRI B.O. et al. Plasmopheresis in a pregnant patient with SM. Arch. Neurol. 1990; 47: 11-12. KIDD C. et al. Spinal cord imaging MRI using multi-array coils and fast spin echo. II Findings in multiple sclerosis. Neurology 1993; 43: 26322637. KILLESTEIN J. et al. Antibody mediated suppression of v beta 5.215.3 (+) T cell, multiple sclerosis: results from and MRI moni: results from and MRI monitored phase II clinical trial Ann. Neurol. 2002; 51: 467. KIM S. Et al. Estriol ameliorates autoimmune demyelinating disease: implications for multiple sclerosis. Neurology 1999; 52: 1230-1238. KNOX K.K. et al. Human herpesvirus 6 and multiple sclerosis: systemic active infections in patients with early disease. Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 894-903. KOBASHIGAWA J.A. et al. Effect of pravastatin on outcomes after cardiac transplantation. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 621-627. KOCH-MENRICHSEN N. et al. The Danish multiple sclerosis registry: a 44-year review In: Firhaber W., Lauer K., editors. Multiple sclerosis in Europe: an epidemiological update. Darmstadt: Leuchtturm Vergal / LTV Press, 1994; 79-86. KOHLER J. et al. Multiple sclerosis presenting as chronic atypical psychosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1988, 51, 281-284. KOLTON K.A.; PICCOLO P. Patient compliance: A chal.enge in practice. Nurse Practitioner 1988; 13 (12): 37-44.

326

258.

259.

260.

261.

262.

263.

264. 265. 266. 267.

268.

269. 270. 271.

272. 273.

KORNEK B. et al. Distribution of a calcium channel subunit in dystrophic axons in multiple sclerosis and experimental autoimmune encephalomyelitis, Brain, 2001; 124: 1114-1124. KOUDRIAVTSEVA T et al. Determinants of Gd-enhanced MRI response to IFN Beta-1a treatment in relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult. Scler. 1998; 4: 403-407. KPAPF H. et al. Serial gadolinium enhanced magnetic resonance imaging in patients with multiple sclerosis treateg with mitoxantrone. Neuroradiology 1995; 37: 113-119. KRAMER R. Treatment of chronic pain, in: Rudick R.A., Goodkin D.E., editors. Multiple Sclerosis therapeutics. London: Martin Dunitz, 1991; 541-546. KUHLMAN T. et al. Acute axonal damange in multiple sclerosis is most extensive in early disease stages and decreases over time Brain, 2002; 125: 2202-2212. KUMAR V. et al. Immunodominant framework region 3 peptide from TCRV beta 8.2 chain controls murine experimental autoimmune encephalomyelitis. J. Immunol. 1995; 154: 1941-1950. KURTZKE J.K. A reassessment of the distribution of multiple slcerosis. Part one and part two. Acta Neurol. Scand. 1975; 51: 110-157. KURTZKE J.K. Further considerations on the geographic distribytion of multiple sclerosis. Acta Neurol. Scand. 1967; 43: 283-297. KURTZKE J.K. Further features of the Fennoscandian focus of multiple sclerosis. Acta Neurol. Scad. 1974; 50: 478-502. LACOUR M. et al. CAMP up-regulates IL-4 and production from activated CD4+T cells while decreasing IL-2 relase and NF-AT induction. Int. Immunol. 1994; 6: 1333-1343. LAGENDYK L.F. et al. Patient concerns prior to multiple sclerosis treatment initiation mirror reasons for discontinuation. Paper presented at the Consortium of Multiple Sclerosis Centers Annual Meeting. Baltimore 2002. LAMERS K.J.B. et al. Myelin basic protein in CSF as indicator of disease activity in multiple sclerosis. Mult. Scler. 1998; 4: 124-126. LANNON S.L. Using a health promition model to enhance medication compliance Journal of Neuroscience Nursing, 1997; 29: 170-178. LARSEN J.P. et al. Western Norwey a higt risc area for multiple sclerosis. A prevalence / incidence study in the county of Hordaland. Neurology 1984; 34: 1202-1207. LASSMANN N. Heterogenity of multiple sclerosis immunopathology. Eur. J. Neurol 1998; 5: S9-S10. LAUER K. Multiple sclerosis in the Old World: the new old map. In : Firhaber W. Lauer K, editors. Multiple sclerosis in Europe: an epidemiological update. Darmstadt: Leuchtturm-Verlag / LTV Press, 1994; 14-27. 327

274.

275. 276.

277.

278.

279. 280. 281.

282. 283. 284.

285.

286. 287. 288. 289.

LAUER K., FIRNHABER W. Descritive and analytical epidemiological data on multiple sclerosis from a long term study in southern Hesse, Germany. In. Firnhaber W. Laur K. editors. Multiple sclerosis in Europe: an epidemiological update. Darmstadt: Leuchtturn / Verlag LTV Press, 1994; 147-158. LAURA J., BALCER R. Clinical Outcome measures for research in multiple sclerosis. J. Neuroophthalmol 2001; 21(4): 296-301. LAWRENCE D. et al. Intramuscular interferon Beta 1a therapy initiated during a first demielinating event in multiple sclerosis. The new England Journal of Medicine vol. 343; 13: 898-904. LEPERD D. et al. Matrix metal.oproteinase 9 (gelatinase B) is selectively elevated in CSF during relapsen and stable phase of multiple sclerosis. Brain 1998; 121: 2327-2334. LESAUX J. et al. Improving the convenience of home based interferon beta 1a therapy for multiple sclerosis. Journal of Neuroscience Nursing 1999; 31: 174-179. LEVIN L.J. et al. Multiple sclerosis and Epstein- Barr virus. JAMA, 2003; 289: 1533-1536. LEYNE T. et al. Dementia as primary symptom in late onset multiple sclerosis Nervenaryt, 2004; 1: 13-16. LI D.K. et al. The University of British Columbia MS, MRI analysis research group the Spectrims study group Randomized controlled trial of interferon Beta-1a in secondary progressive MS. MRI results Neurology 2001; 56(11): 1505-1513. LIEDTKE W. et al. Immunological abnormalities, in the tears of MS patients Arch. Neurol. Scand 1992; 85: 223-230. LIGUE BELGE DE LA SCLEROSE EN PLAQUES La kinesitherapie de la sclerose en plaques. Ed. C. Vander Stracten, Bruxelles 1988;37-51. LINDEROTH B., MEYRSON B. A. Central nervous system stimulation for neuropathic pain. In: Hansson P.T., Fields H.L., Hill, R. G. et al. editors, neuropathic Pain: Pathophysiology and treatment. Progress in Pain Research and Management. Seattle IASP press, 2001; 223-249. LINK H., TIBBLING G. Principles of albumin and IgG syntesis within the central nervous system in multiple sclerosis. Scand J. Clin. Lab. Invest. 1977; 37: 397-401. LITVAN I. et al. Slowed information processing in MS. Arch. Neurol. 1988; 45: 281-285. LOOB R.R., HEMLER M.E. The pathophysologic Role of alpha 4 integrins in vivo J. Clin. Invest 1994; 94: 1722-1728. LUBETZKI C. Traitment des formes remitents de sclerose en plaques. Rev. Neuroll. (Paris 2001), 157; 8-9: 996-1000. LUCA M.E. et al. Loss of peripheral tolerance in experimental autoimmune encephalomyelitis and MS The International MS Journal 1999; 5; 2: 55-61.

328

290. 291.

292. 293. 294.

295.

296.

297. 298. 299.

300. 301. 302.

303. 304. 305. 306.

307.

LUCCHINETTI C.et al. Heterogenity of MS lesions: implications for the pathogenesis of demyelination. Ann. Neurol. 2000; 47: 707-717 LUCCINETTI C.F. et al. A quantitative analysis of ologodendrocytes in multiple sclerosis lesions: A study of 113 cases Brain 1999; 122: 22792295. LYON CAEN O. et al. Cognitive function in recent onset demyelina Fing disease Arch. Neurol. 1986; 43: 1138-1141. LYON CAEN O., CLANET M. La sclerose en plaques. John Libbey Eurotext, Paris 1997; 13-33. MADONNA M.G., KEATING M.M. Multiple sclerosis pathways: An innovative nursing role in disease management. Journal of Neuroscience Nursing, 1999; 31: 332-335. MAKHLOUF K. et al. Potential of beta 2 adrenoceptor agonists as add-on therapy for multiple sclerosis: focus on salbutamol (albuterol). CNS Drugs 2002; 16: 1-8. MANCARDI G.L. et al. Effect of copolymer 1 on serial gadolinium enhanced MRI in relapsing remitting multiple sclerosis. Neurology 1998; 50: 1127-1133. MANDLER R. Moyens autiliaires des progres connderables SP ACTUEL 1993; 1:11. MAO C.C. et al. Movement disorders in multiple sclerosis. Mov. Disord 1988; 2: 109-116. MARCHETTI P. et al. Pain syndromes in multiple sclerosis. The international journal of pain medicine & palliative case. 2003; 2(3): 103108. MARRIE R.A. et al. Multiple sclerosis and antecedent infections: a casecontrol study. Neurology, 2000; 54: 2307-2310. MATSUMOTO J. et al. Surgical therapy for tremor in multiple sclerosis. An evaluation of autocome measure. Neurology 2001; 57: 1876-1882. MATTHEWS B. Differential diagnosis of multiple sclerosis and related disorders. In. Composton A Ebers G. Lassman H editors. McAlpiness multiple sclerosis, 3rd, ed. London, Churchill Livingstone 1998. MATTHEWS P.M. et al. Magnetic resonance imaging shows specific abnormalites in the MELAS syndrome, Neurology 1991; 41: 1043-1046. MAUCH E et al. treatment of multiple sclerosis with mitoxantrone. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 1992; 242: 96-102. MAVRA M. et al. The accurence of oligoclonal IgG in tears from patients with MS and systemic immune disordes. Neurology 1990; 40: 1259-1262. Mc DONALD W. JAN et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Giudelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Annals of Neurology, 2001; vol.50; Nr. 1: 121-127. MCLEAN B.N. et al. Oligoclonal banding of IgG in CSF, blood brain barrier function, and MRI findings in patients with sarcoidosis, systemic

329

308.

309.

310.

311. 312. 313. 314.

315. 316. 317.

318.

319. 320.

321.

322.

323.

lupus erythematosus, and Behcets disease involving the nervous system. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 548-554. MECHANISM OF ACTION and CLINICAL EFFECT of BETA INTERFERON in MS Procedings of the MS forum modern management workshop. Venice 1999. MEDICAL ADVISORY BOARD OF NMSS Expert opinion paper. Disease Management consenns statement. Available at: Accessed January 8, 2002. MEDAER E. Et al. Depletion of myelin-basic-protein autoreactive cells by T-cell vaccination: pilot trial in multiple sclerosis. Lancet 1995; 346: 807-808. MEKIES C. et al. Magnetic Resonance Imaging in multiple sclerosis. Rev. Prat. 1991; 41 (20): 1908-1912. MENAGE P. et al. Diagnosis of multiple sclerosis. Rev. Prat 1991; 41: 1898-1903. MERRIAN WEBSTER ON LINE Retrieved November 29, 2002, from http/ www. mw. com/cgibin/dictionary. MIHANCEA P. Este EAE un odel experimental pentru SM? Comparaii morfologice i imunologice, USSM, Secia Neurologie, Cluj Napoca 28 ian 1977. MIHANCEA P. Rolul nevralgiei n neuropatologie. USSM - Secia Neurologie, Cluj Napoca, 25 aprilie 1977. MIHANCEA P. Scleroza n plci, boala adultului tnr. Editura Imprimeria de vest Oradea, 1994. MIHANCEA P. Caracteristicile clinice, morfologice i imunopatologice ale EAE la cine i posibilitile de influenare a leziunilor nsoitoare prin medicaie imunosupresiv. Tez de doctorat. 1980. MIHANCEA P. Le model experimental clinique, morphologique et immunochimique pour les maladies demyelinisantes humaines. Archives de LUnion Medicale Balkanique, 1989; Tome XXII Nr. 5: 818. MIHANCEA P. Neurologie, Ed. Crican, Oradea 2002. MIHANCEA P. Up-dates in multiple sclerosis Postgraduate courses organized before The XXVIII-th Balkan Medical Wekk and The 7th congres of the Mediteranean Medical Entente. Oral Session, Oradea, 16-19 septemb 2004. MIHANCEA P. et al. La depression chez les maladies atteints dune sclesose multiple. Archives of the Balkan Medical Union vol. 39; Nr. 3; sept. 2004: 259. MIHANCEA P. et al. La recuperation medico-sociel des maladies attents dune sclerose multiple dans le centre journalier de sclerose multiple Oradea. Archives of the Balkan Medical Union vol. 39; Nr. 3; sept. 2004: 256. MIHANCEA P. et al. Le traitement par betaferon de la sclerose multiple. Archives of the Balcan MedicalUnion. Vol. 39; Nr. 3; Sept 2004: 259.

330

324.

325. 326.

327. 328. 329. 330.

331.

332. 333. 334. 335.

336.

337. 338.

MIHANCEA P., MAROS T. The influence of Immunosuppressive Medicaments on the Histomorphological changes and the Clinical Symptomatology in the experimental Al.ergical Encephalomyelitis. 13 Ein Symposium fur Neruologische Wissenschaffen in Weimar, 25-27 sept 1980. MIHANCEA P., MAROS T. et al. The EAE of the dog- experimental model for the multiple sclerosis Journal of Neurology,1985; 232: 127. MIHANCEA P., MAROS T., ABRUDAN O. Influence of immunosuppressive therapy of immunochemical and histopathological modifications in dog EAE. Vol XVth Danubian Symposium of neurological sciences and VI th National Symposium of Neuropathology 1982;109. MIHANCEA P., MATCU L. Neurologie Caiet de lucrri practice. Editura Crican, Oradea 2000. MIHANCEA P., MIHANCEA CRISTINA, MATCU L. Scleroza n plci n judeul Bihor.Editura Crican, Oradea 1998. MIHANCEA P., MO ADELA Neurologie. Editura Crican, Oradea 2001. MIHANCEA P., SANDRU LUCIA, MIRCEA T., MAROS T. Studiu comparativ ntre EAE a cinelui i sclesoza multipl. Vol. XXI-lea Congres Naional de Neurologie, 1985; 81. MIHANCEA P.; ABRUDAN O Modificri imunologice n EAE la cine. Influena Imuranului i ACTH-ului asupra acestor modoficri. USSM. Secia Neurologie Oradea, 5 august 1980. MIHANCEA P.; DEJICA D. Aspecte imunologice n bolile demielinizante ale sistemului nervos. USSM, Secia neurology, Oradea, 26 feb. 1979. MIILER J.F. Coping with chronic illness: Overcoming powerlessness (3 rd. ed) Philadelphia: FA Davis, 2000; 293-326. MILANOV I. et al. Prevalence of multiple sclerosis in gypsies and Bulgarians. Neuroepidemiology 1999; 18: 218-222. MILLEFIORINI E. et al. Randomized placebo-controled trial of mitoxantrone in relapsing remitting multiple sclerosis: 24 month clinical and MRI outcome. J. Neurol. 1997; 244: 153-159. MILLER D. et al. Results of a double-blind randomized placebocontrolled, phase II trial of antegren TM (Natalizumab) in subjesct with relapsing multiple sclerosis (MS) Multiple Sclerosis 2001; 7 (5-1): S16 (O-32). MILLER D.H. et al. A controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis N. Engl. J.Med 2003; 348: 15-23. MILLER D.H. et al. Effect of interferon beta-1b on magnetic resonance imaging autcomes in secondary progressive multiple sclerosis: results of a European multicenter, randomized, double-blind, placebo controlled trial. European study group on interferon Beta-1b in secondary progressive MS. Annals of Neurology 1999; 46(6): 850-859.

331

339.

340. 341. 342. 343. 344.

345.

346.

347.

348.

349.

350.

351. 352.

353. 354.

355.

MILLER D.M. et al. A metaanalysis of methylprednisolone in recovery from multiple sclerosis exacerbations. Multiple Sclerosis 2000; 6: 267273. MILLER D.H. et al. The role of magnetic resonance techniques in understanding and managing multiple sclerosis. Brain 1998; 121:3-24. MILONAS J. Benign multiple sclerosis. Int. MS. J. 1997; 3: 76-79. MITCHELL G. Actuealiti terapeutice n scleroza multipl. Clinicile medicale ale Americii de Nord. 1993; 77(1): 247-261. MITCHELL G.W. Multiple sclerosis. In Biller J. (Ed) Practical neurology. Lippincott Raven Philadephia, 1997; 437-448. MOALEM G. et al. Autoimmune T cells protein neurons from secondary degeneration affer central nervous system axotomy. Nat. Med. 1999; 5: 49-53. MOHR D.C. et al. Multiple sclerosis: Side effect profile and adherence to the treatment of multiple sclerosis with interferon beta -1a. Multiple Sclerosis 1998; 4: 487-489. MOHR D.C. et al. Therapeutic expectations of patients wiyh multiple sclerosis upon initiating interferon beta -1b: Relationship to adherence to treatment. Multiple Sclerosis 1996; 2: 222-226. MOHR D.C. et al. Treatment adherence and patient retention in the first year of a phase III clinical trial for the treatment of multiple sclerosis. Multiple sclerosis 1999; 5: 192-197. MOHR D.C. et al. Treatment of depression improves adherence to interferon beta -1b therapy for multiple sclerosis. Archives of Neurology 1997; 54: 531-533. MONTAINBAN X. et al. Single center, DBPC, randomized trial of interferon beta-1b in primary progressive and transitional progressive MS: An exploratory phase 2 study. Mult. Scler. 2002; 8 (suppl 1): S19. MONTAINBAN X., THOMPSON A. J., - Workshop on primary progressive multiple sclerosis: meeting summary. Mult. Scler. 2002; 8:177178. MONTREUIL M., DERDUESNE C. H. Disorders of intellect and mood in multiple sclerosis. Rev. Prat. 1991; 41:1913-1918. MORGAN E.E et al. Vaccination with a CDR2 BV 6S/GS5 peptide in adjuvant induces peptide specific T cell responses in patients with multiple sclerosis. J. Neurosci. Res 2001; 64: 298-301. MORIN C. Et al. Disruption of thermal perception in a multiple sclerosis patient with central pain. Clin. J. Pain 2002; 18: 191-195. MOSELEY I.F. et al. The contribytion of magnetic resonance imaging to the assessment of optic nerve and spinal cord involvement in multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1998; 64: S15-S20. MOULIN D.E. et al. Pain syndromes in multiple sclerosis. Neurology 1988; 38: 1830-1834.

332

356.

357.

358. 359.

360. 361.

362.

363. 364.

365. 366. 367.

368.

369. 370. 371.

MULTIPLE SCLEROSIS COUNCIL FOR CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Disease Modifying Therapies in multiple sclerosis: Evidence - Based Management strategies for disease modifying therapies in multiple sclerosis. Washington; Paralyzed Veterans of America 2001. MULTIPLE SCLEROSIS COUNCIL FOR CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Evidence Based management strategies for urinary disfunction in MS 1999. MUNGER K. L. et al. Vitamin D intake incidence of multiple sclerosis, Neurology 2004; 62:60-65. MUTHYALA S. et al. Experimental allergic encephalomyelitis, betaadrenergic receptors and interferon gamma-secreting cells in betaadrenergic agonist-treated rats. Int. J. Immunopharmacol. 1995; 17: 895901. NEUHAUS O. et al. Mechanisms of action of glatiramer acetate in multiple sclerosis. Neurology. 2001; 56: 702-708. NICHOLSON L.B. et al. An altered peptid ligand mediates immune deviation and prevents autoimmune encephalomyelitis. Immunity 1995; 3: 397-405. NICHOLSON L.B. et al. A T cell receptor antagonist peptide induces T cells that mediate bystander suppression and prevent autoimmune encephalomyelitis induce with multiple myeline antigens. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1997; 94: 9279-9284. NICOLETTI A. et al. Prevalence amd incidence of multiple sclerosis in Catania, Sicily. Neurology 2001; 9: 62-66. NIEDERWIESSER G Lethal capillary leak syndrome after a single administration of interferon Beta 1b Neurology, 2000; 54 (7): 15451546. NIEDERWIESSER G. et al. Intracerebral haemorrhage under interferon Beta therapy European Journal of Neurology 2001; 8 (4): 363-364. NOSEWORTHY J.H Progress in determining the causes and treatment of MS. Nature 1999; 399: A40-A47. NOSEWORTHY J.H. et al. A phase II evaluation of mitoxantrone HCl in the treatment of progressive multiple sclerosis. Neurology 1991; 41 (suppl 1): 146. NOSEWORTHY J.H. et al. A randomized trial of intravenous immunoglobulin in inflammatory demyelinating optic neuritis. Neurology 2001; 56: 1514-1522. NOSEWORTHY J.H. et al. Anopen trial evaluation of mitoxantrone in the treatment of progressive MS. Neurology 1993; 43: 1401-1406. NOSEWORTHY J.H. et al. IV immunoglobulin does not reverse establis weakness in MS Neurology 2000; 55: 1135-1143. NOSEWORTHY J.H. et al. Linomide in relapsing and secondary progressive MS Part I: trial desing and clinical results North American Linomide Investigators Neurology 2000; 54: 1726-1733. 333

372. 373. 374.

375. 376. 377. 378. 379. 380. 381. 382. 383. 384.

NOSEWORTHY J.H. et al. - Multiple sclerosis N. Engl. J. Med. 2000; 343: 938-952. NOSSAL Sir GUSTAV J.V. Life, Death and the Immune System, Scientific American special issue 1993; 21-28. OCONNOR P. On behalf of the Canadian multiple sclerosis working group key issues in the diagnosis and management of multiple sclerosis: An overview. Neurology 2002; 59 (Suppl 3): S1-S33. OCHMANN P. et al. Stages and syndromes of neuroborreliosis.J. Neurol. 1998; 245: 262-272. OFFENBACHER H. et al. Assessment of MRI criteria for a diagnosis of MS. Neurology 1993; 43: 905-909. OGURA Y et al. A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohns disease. Nature 2001; 411: 603-606. OKSENBERG J.R., BARCELLOS L.F. The complex genetic etiology of multiple sclerosis J. Neuroviral 2000; 6 Suppl. 2: S10-S14. OLERUP O. et al. HLA class II associated genetic susceptibility in multiple sclerosis: a critical evaluation. Tissue Antigens 1991; 38: 1-15. OLSSON T. Multiple sclerosis: cerebrospinal fluid Ann Neurol. 1994; 36 suppl: 100-102. OPRI LIGIA Imagistica cerebral prin rezonan magnetic. Editura Solness, Timioara, 2004; 319-331. OTA K. et al. T cell recognition of an immunodominant myelin basic protein epitope in multiple sclerosis. Nature 1990; 346: 183-187. OWIMS GROUP Evidence of interferon B-1a dose responses in relapsing remitting Neurology, 1999; 53: 679-686. STERBERG A. et al. The clinical characteristics and sensory abnormalities of patients with central pain caused by multiple sclerosis. In Gebhart G.F., Hammond D.L., Jensen T.S., editors. Proceedings of the t7h World Congress of Pain. Seattle: IASP Press, 1994; 789-796. PAHAN K. et al. Lovastatin and phenylacetate inhibits the induction nitric oxide synthase and cytokines in rat primary astrocytes, microglia, and macrophages. J. Clin. Immunol. 1997; 100: 2671-2679. PANITCH H. et al. Randomized, comparative study of interferon B-1a treatment regimens in MS-The EVIDENCE Trial Neurology 2002; 59: 1496-1506. PAOLILO A. et al. Quantitative MRI in patients with secondary progressive treated with monoclonal antibody Campath 1H., Neurology 1999; 53: 751-757. PASCU I, BLAA R. Scleroza multipl. Ed. University Press Tg. Mure 1999; 13-15: 19-49.

385.

386.

387.

388.

334

389.

390. 391.

392.

393. 394. 395.

396. 397.

398.

399. 400. 401. 402. 403. 404. 405. 406.

PATHOLOGY and CLINICAL FEATURES of MULTIPLE SCLEROSIS Prodeeding of the MS forum modern management workshop Athens, March 2000. PATY D.W. et al. Clinical Features. In Paty D.W., Ebers G.C., editors. Multiple Sclerosis. Philadelphia: FA Davis, 1998; 135-191. PATY D.W. et al. MRI in the diagnosis of MS: a prospective study with comparison of clinical evaluation, evoked potentials, oligoclonal banding and C.T. Neurology, 1998; 38: 180-185. PERICK VANCE M.A. et al. Linkage and association analysis of chromosome 19q13 in multiple sclerosis. Neurogenetics 2001; 3: 195201. PERRY H.V. et al. The role of axonal pathology in MS disability The international MS Journal 1999; 6(1): 7-13. PERTWEE R.G. Cannabinoids and multiple sclerosis. Pharmacol Ther 2002; 95: 165-174. PETTE M. et al. Differential effects of phosphodiesterase type 4 specific inhibition on human autoreactive myelin-specific T cell clones. Neuroimmunol. 1999; 98: 147-156. PETSER J.M. et al. Guidelines for neuropsychological research in multiple sclerosis. Arch. Neurol. 1990; 47: 94-97. PHADKE J.G., BEST P.V. Atypical and clinicaly silent multiple sclerosis: a report of 12 cases discovered unexpectedly at necropsy, 1983; 46:414420. PLACEBO CONTROLLED multicentre, randomized trial of interferon beta-1b in treatment of secondary progressive multiple sclerosis. European Study Group on interferon beta 1b in secondary progressive MS Lancet. 1998; 352: 1491-1497. POLMAN C., POZZILLI C. MRI versus clinical relapse as a measure of disease activity in MS. Int. MSJ. 2001; 7: 88-90. POPA C. Neurologie, Editura Naional, Bucureti, 1997; 514-521. POPA C. Corticoterapia n neurologie. Editura medical Amaltea, Bucureti 2002; 25-43. POPESCU C.D. et al. Copaxone - Un nceput de drum. Medical Business. 2004;18: 37. POPOVIC N. et al. Inhibition of autoimmune ancephalemyelitis by a tetracycline. Ann. Neurol 2002; 52: 421-428. POSER C.M. et al. Increasing incidence of multiple sclerosis in south Lower Saxony, Germany. Neuroepidemiology 1989; 8: 207-213. POSER C.M. et al. New diagnosis criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. Ann. Neurol 1983; 13: 227-231. POZZILLI C. et al. Epidemiology and current treatment of multiple sclerosis in Europe today. Journal of Rehabilitation Research and development. 2002; 39 (2): 175-186.

335

407.

408. 409.

410. 411.

POZZILLI C. et al. Magnetic resonance imaging changes with recombinant human interferon beta-1a: a short term study in relapsing remitting multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 251-258. POZZILLI C., KOUDRIAVTSEVA T. Interferon beta-1a. Baillieres Clin. Neurol. 1997; 6: 481-493. POZZILLI C.et al. Monthly corticosteroids decrease neutralizing antidadies to INF? 1b: a randomized trial in multiple sclerosis. J. Neurol. 2002; 249: 50-56. PRATT E., MARTIN R. Journal of Rehabilitation and Development, 2002. PRISMS STUDY GROUP Randomised double blind placebo controlled study of interferon B-1a in relapsing / remitting multiple sclerosis. Lancet 1998; 352:1498-1504. PRISMS STUDY GROUP, PRISMS 4 - Long term efficacy of interferon B-1a in relapsing MS Neurology, 2001; 56: 1628-1636. PROCEEDINGS OF THE MS FORUM SYMPOSIUM 15TH ECTRIMS / 4th ACTRIMS Joint Congress Clinicians and people with multiple sclerosis views on multiple sclerosis and its management. Basle. 1999; 31-34. PROCHASKA J.O. et al. the transtheoretical model of change and HIV prevention: A review Health Education Quarterly 1994; 21 (4): 471-486. PUGLIATTI M. et al. Multiple sclerosis epidemiology in Sardinia: evidence for a true increasing risk. Acta Neurol. Scand. 2001; 103: 2026. RABINS P.V. et al. Structural brain correlates of emotional disorder in multiple sclerosis. Brain.1986; 109: 585-589. RACKE M. Multiple sclerosis 54th Annual Meeting of American Academy of Neurology, Denver, 2002. RAMMOHAN K.W. Provigil (modafilin): Eficacy and safety for the treatment of fatigue in patients with multiple sclerosis Presented at: The 2000 Annual Meeting of the Consortium of Multiple Sclerosis Centers: June 25, 2000, Halifax, Nova Scotia. RAMONO M. et al. Inhabition of monocyte chemotactic protein 1 synthesis by statins. Lab. Invest. 2000; 80: 1095-1100. RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS of interferon beta-1a in secondary progressive MS. Clinical results. Secondary progressive efficacy clinical trial of recombinant interferon beta-1a in MS (SPECTRIMS) study group. Neurology 2001; 56: 1496-1504. RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED STUDY of interferon beta-1a in relapsing/remitting multiple sclerosis. PRISM (Prevention of relapses and Disability by interferon beta-1a Subcutaneously in multiple sclerosis) Study Group. Lancet, 1998; 352: 1498-1504.

412. 413.

414. 415.

416. 417. 418.

419. 420.

421.

336

422. 423. 424.

425.

426. 427.

428.

429. 430.

431. 432.

433.

434.

435.

436. 437.

REDDY H. et al. Relating axonal injury to recovery in MS, Neurology 2000; 54: 236-239. REIBER H. et al. The intrathecal polyspecific and oligoclonal immune response in multiple sclerosis. Mult.Scler. 1998; 4: 111-117. RICE G.P.A. et al. Cladribine and progressive MS: Clinical and MRI autocomes of a multicenter controlled trial. Cladribine MRI study group Neurology 2000; 54(5): 1145-1155. RICHERT N.D. et al. Interferon beta-1b and intravenous methylprednisolone promote lesion recovery in multiple sclerosis. Mult. Scler. 2001; 7: 49-58. RIDGE S.C. et al. Suppression of experimental allergic encephalomyelitis by mitoxantrone. Clin. Immunol. Immunopathol. 1985; 35: 35-42. RIECKMANN P. et al. Serial analysis of circulating adhesion molecules and TNF receptor in serum from patients with multiple sclerosis: CICAM1 is an indicator for relapse. Neurology 1994; 44: 2367-2372. RIECKMANN P. et al. Soluble adhesion molecules (SVCAM 1 and SICAM -1) in cerebrospinal fluid and serum correlated with MRI activity in multiple sclerosis. Ann. Neurol. 1997; 47: 326-333. RODRIGUEZ M. Et al. Immunoglobulins reactive with myelin basic protein promot CNS remyelination. Neurology 1996; 46: 538-545. RODRIGUEZ M., LENNON V.A. Immunoglobulins promote remyelination in the central nervous system. Ann. Neurol. 1990; 27: 1217. ROSATI G. Descriptive epidemiology of MS in Europe in the 1980s: A critical overview. Ann. Neurol. 1994; 36 suppl 2: S164-S4. ROSS C. et al. - Immunogeneticity of interferon B in multiple sclerosis patients: Influence of preparation, dosage, dose frequency and route of administration. Ann. Neurol. 2000; 48: 70-712. ROTNUIZEN R. et al. Influence of interferon B-1a a dose frequency on PBMC Cytokine secretion and biological effect markers J. Neuroimmunol. 1999; 99: 131-141. ROTT O. et al. Phosphodiesterase inhibitor pentoxifylline, a selective suppressor of T helper type 1 but not type 2 associated lymphokine production, prevents induction of experimental autoimmune encephalomyelitis in Lewis rats. Eur. J. Immunol. 1993; 23: 1475-1751. RUDICK R.A. et al. Multiple sclerosis collaborative research Group Use the brain parenchymal fraction to measure whole brain atrophy in relapssing remitting MS. Neurology 1999; 53: 1698-1704. RUMBACH L. Indications therapeutiques a visse etiologique loss des formes progressives. Rev. Neurol. (Paris), 2001; 157: 8-9, 1001-1007. SABEL B.A. Unrecongnized potential of surviving nervous: within systems plasticity, recovery of function and the hypothesis of minimal residual structure. Neuroscientist 1997; 3: 366-370.

337

438.

439. 440. 441. 442. 443. 444.

445.

446. 447.

448. 449. 450. 451.

452. 453.

454.

455.

SADATIPOUR B.T. et al. Increased circulating antiglioside antibodies in primary and secondary progressive multiple sclerosis. Ann. Neurol. 1998; 44: 980-983. SADOVNICH A.D. et al. Cause of death in patients attending multiple sclerosis clinics. Neurology, 1991; 41: 1193-1196. SALEMI G. et al. Incidence of multiple sclerosis in Bogheria City, Sicili, Italy Neurol. Sci. 2000; 21: 361-365. SAMUELS M.A. (edit) Manual of neurologic therapeutics, 7th edition, Lippincott Williams-Wilkins, Philadelphia. 2004. SANDBERG WOLLHEIN M. et al. Primary Sjogren syndrome in patients with multiple sclerosis. Neurology 1992; 42: 845-847. SCHAPIRO R.T. Multiple sclerosis. A rehabilitation approach to management. Demos Publications 1991; 1-17. SCHAPIRO R.T. Management of spasticyty , pain and paroxysmal phenomena in multiple sclerosis. Curr Neuro. Neurosci. Rep. 2001; 1: 299-302. SCHMIDT S. et al. Association of polymorphism in the APUE region with susceptibility to and progression of multiple sclerosis. Am. J. Hum. Genet. 2002; 70: 708-717. SCHUMACHER F.A. et al. Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis. Ann. NY Acad. Sci. 1965; 122: 552-568. SCHWARTZ C.E. et al. Reliability and validity of two self report measures of impairment and disability for MS. Neurology 1999; 52: 6370. SCHWID S.R. et al. Sporadic corticosteroid pulse and osteoporosis in multiple sclerosis. Arch. Neurol. 1996; 53: 753-757. SCMIDT S. et al. Lethal capillary leak syndrome after asingle administration of interferon Beta-1b. Nneurology 1999; 53(1) : 220-222. SCOLDING N.J. Strategies for repair and remyelination in demyelinating diseases. Curr Opinion Neurol. 1997; 10: 193-210. SELLEBSERG F. et al. MBP, anti-MBP and anti-PLP antibodies, and intrathecal complement activation in multiple sclerosis, Mult. Scler. 1998; 4: 127-131. SERONO Inc. Rebif product monograph 2002. SHARIEF M.K. Dose and frequency of administration of interferon Beta affect its efficacy in multiple sclerosis. Review article. Clin. Drug. Invest. 2003; 23: 551-559. SHARRACK B., HUGHES R. The Guys neurological disability scale: a new disability measure for multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 1999; 5; 4: 223-233. SHARRECK B. et al. The effect of oral and intravenous methylprednisolone treatment on subsequent relapse rate in multiple sclerosis. J. Neurol. Sci. 173: 73-77.

338

456. 457.

458.

459. 460. 461. 462. 463. 464.

465.

466. 467.

468.

469. 470.

471. 472. 473.

SICOTTE N.L. et al. Treatment of multiple sclerosis with the pregnancy hormone estriol. Ann. Neurol. 2002; 52: 421-428. SILBER E. et al. Patients with progressive multiple sclerosis have elevanted antibodies to neurofilament sumunit. Neurology 2002; 58: 13721381. SILVER N.C. et al. Sensitivity of contrast enhanced MRI in multiple sclerosis. Effects of gadolinium dose magnetization transfer contrast and delayed imaging. Brain. 1997; 12: 1149-1161. SIMNAD I.V. et al. Multiple sclerosis psesenting as transverse myelopathy: Clinical and MRI features. Neurology 1997; 48: 65-73. SIMON J. H. et al. A longitudinal study of brain atrophy in relapsing multiple sclerosis. Neurology 1999; 53: 139-147. SIMON J.H. From enhancing lesions to brain atrophy in relapsing MS. J. Neuroimmunology 1999; 98: 7-15. SIMON J.H. et al. A longitudinal study of T1 hypointense lesions in relapsing MS. Neurology 2001; 55: 185-192. SIMON J.H. et al. A longitudinal study of T1 hypointense lesions in relapsing MS. Neurology 2000; vol 55; 2: 185-191. SKEHAN S.J. et al. Cerebral dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy: MR findings. Am. J. Neuroradiol. 1995; 16: 2115-2119. SMITH K.J. et al. Crystal structure of HLA-DR2 (DRA-0101, DRB11501) complexed with a peptide from human MBP. J. Exp. Med. 1998; 1888: 1511-1520. SODERSTROM M. et al. Optic neuritis: Prognosis for MS from MRI, CSF, and HLA findings. Neurology 1998; 50: 708-714. SOMMER N. et al. Therapeutic potential of phosphodiesterase type 4 inhibition in chronic autoimmune demyelinating disease. J. Neuroimmunol. 1997; 79: 54-61. SOMMER N. et al. The antidepressant rolipram suppresses cytokine production and prevents autoimmune encephalomyelitis. Nat. Med. 1995; 1: 244-248. SORENSEN P.S. et al. Intravenous immunoglobuline G reduces MRI activity in relapsing multiple sclerosis. Neurology 1998; 50: 1273-1281. SPECTRIMS study group. Randomized controlled trial of interferon beta1a in secondary progressive MS: Clinical results. Neurology 2001; 56: 1496-1504. SRISAM S., RODRIGUES M. Indictment of the microglia as the microglia as the Vlillain in multiple sclerosis. Neurology 1997; 48: 464-470. STAMATOIU I. Scleroza multipl. Ed. Medical, Bucureti 1989. STANGEL M. et al. Placebo controlled pilot trialto study the remyelinating potential of intravenous emmunoglobulins in multiple sclerosis. Journal of. Neurology, Nerurosurg. Psychiatry 2000; 68: 8992. 339

474.

475. 476. 477. 478. 479.

480.

481. 482.

483.

484.

485.

486.

487.

488.

489. 490.

STANISLAUS R. et al. Amelioration of experimental allergic encephalomyelitis Lewis rats, by lovastatin. Neurosci. Lett. 1999; 269: 71-74. STEFOSKI D. et al. 4 Aminopyridine in multiple sclerosis. Prolonged administration. Neurology 1991; 41: 1344-1348. STEINMAN L. Multiple sclerosis: a two stage disease Nature Immunology 2001; vol 2; 9: 762-764. STENAGER E.N. et al. Acute and chronic pain syndromes in multiple sclerosis. Acta Neurol. Scand. 1991; 84: 197-200. STENAGER E.N. et al. Suicide and multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1992; 55: 542-545. STEVENSON V.L., MILLER D.H Magnetic resonance imaging in the monitoring of disease progression in multiple sclerosis. Mult. Scler. 1999; 5: 268-272. STURZEBECHER S. et al. Pharmacodynamic comparison of single doses of INF Beta-1a and INF-1b in healty volunteers. J. Interferon Cytokine Res. 1999; 19: 1257-1264. SUMELAHTI M.L. et al. Increasing prevalence of multiple sclerosis in Finland, Acta. Neurol. Scand. 2001; 103: 153-158. SUMELAHTI M.L. et al. Regional and temporal variation in the incidence of multiple sclerosis in Finland in 1979-1993. Neuroepidemiology 2000; 19: 67-75. SUNDSTROM P. et al. Prevalence of multiple sclerosis in VasterBotten en County in northern Sweden. Acta. Neurol. Scand. 2001; 103: 214218. SVENNINGSSON A. et al. Incidence of MS during two fifteen year periods in the Gothenburg region of Sweden, Acta. Neurol. Scand. 1990; 82: 162-168. SWANBORG R.H. et al. Infections agents and multiple sclerosis are chlamydia pneumoniae and human herpes virus 6 involved? J. Neuroimmunol. 2003; 136: 1-8. SWINGLER R.J., COMPSTOM. DAS. The distribution of multiple sclerosis in the United Kingdom J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1986; 48: 1115-1124. TAYYEBEH SADATIPOUR B. et al. Increased circulating antiganglioside antibodies in primary and secondary progressive multiple sclerosis. Ann. Neurol. 1998; 44: 980-983. TEITELBAUM D. et al. Suppression of experimental allergic encephalomyelitis by a synthetic polypeptide. Eur. J. Immunol. 1971; 1: 242-248. TEVA NEUROSCIENCE Copaxone product, monograph 2002. THE CANADIAN MS NUSES NETWORK The Canadian MS nursing Care Plan. Mississanga, ON: Intra Medical Health. Services 2000.

340

491.

492.

493. 494.

495. 496.

497. 498. 499. 500.

501. 502.

503.

504. 505.

506. 507. 508.

THE IFNB MULTIPLE SCLEROSIS STUDY GROUP and THE UNIVERSITY of BRITICH COLUMBIA MS/MRI ANALYSIS GROUP. Neurology, 1995; 45: 1277-1285. THE TRANSATLANTIC MS GENETICS COOPERATIVE A metaanalysis of genomic screens in multiple sclerosis. Mult. Scler. 2001; 7, 311. THOMAS F. Focusing on the efficacy of tizanidine in the multiple sclerosis clinic-International Journal of MS Care. 2001; 3 (1): 4. THOPE J.W. et al. Spinal cord MRI using multi-array coils and fast spin echo. I. Technical aspects and findings in healt hy adults. Neurology 1993; 43: 2626-2631. THOPSON A.J. et al. Diagnostic criteria for primary progressive multiple sclerosis: a position ,paper. Ann. Neurol. 2000; 47: 831-835. TINTORE M. et al. Insolated demyelinating syndromes comparison of differente MR imaging criteria to predict conversion to clinical.y definite multiple sclerosis. Ann. J. Neuroradiol. 2000; 21: 702-706. TOBIMATSU S. et al. Effects of sex, height and age on motor evoked potentials with magnetic stimulation . J. Neurol 1998; 245: 256-261. TOLA M.A. et al. Prevalence of multiple sclerosis in Val.aloid, northern Spain, J. Neurolo. 1999; 246: 170-174. TOTARO R. et al. Prevalence of multiple sclerosis in the LAquila district, central Italy. J. Neurol. Neruosurg. Psychiatry 2000; 68: 349-352. TRABOULSEE T. for the CMSC Workgroup MS/MRI Research group, Vanconver, BC. ENS 2002 guidelines for a standardized MRI protocol for MS. Arailabe at: Accessed January 8; 2003. TRAPP B.D. et al. Axonal transaction in the lesions of multiple sclerosis. New Engl. J. med. 1998; 338: 278-285. TREMLETT H.L. et al. Use of corticosteroids in multiple sclerosis by consultant neurologists in the United Kingdom. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 362-365. TRIULZI F., SCOTTI G. Differential diagnosis of multiple sclerosis: contribution of MR techniques. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1998; 64: S6-S14. TRUELLE J.L. et al. Troubles intellectuels et thymiques dans la sclerose en plaques. Rev. Neurol. 1987; 143: 595-6001. TUBRIDY N. et al. The effect of anti alpha 4 integrin antibody on brain lesions activity in MS. The UK Antegren study group. Neurology 1999; 5: 466-472. TUOHY V. K. et al Diversity and plasticity of self recognition during the development of multiple sclerosis, J. Clin. Invest., 1997; 99: 1682-1690. TU S. Multipla scleroz Ghid terapeutic, Bucureti 2002. UNIVERSITY OF CALIFORNIA AT SAN FRANCISCO Multiple sclerosis Group. Research popers on MS candidates genes. 2002.

341

509.

510.

511.

512.

513. 514.

515.

516. 517. 518. 519. 520.

521. 522. 523.

524.

525.

UTHOFF W. Untersuchungen uber bei multiplen Herdsklerose vorkommenden Augenstorungen. Arch. Psychiatt Nervenkrankh 1890; 21; 55-106: 303-410. VAN ENGELEN B.G. et al. Promotion of remyelination polyclonal immunoglobulin in Theilers virus induced demyelinations and in multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1994; 57 (suppl.): 65-68. VAN NOORT J.M. et al. Mistaken self, a novel model that links microbial infections with myelin directed autoimmunity in multiple sclerosis. J. Neuroimmunol, 2000; 105: 46-57. VAN SECHEL A.C. et al. EBV induced expression and HLA DR restricted presentation by human B cells of alfa B crystal.ine a candidate autoantigen in multiple sclerosis. J. Immunol 1999; 162: 129-135. VAN WAESBERGHE J. H. et al. Magnetization transfer imaging in multiple sclerosis. Int. MS J. 1996; 3: 47-57. VAN WAESBERGHE JHTM, KAMPHORST W. Axonal loss in multiple sclerosis lesions. Magnetic resonance imaging insights into substrates of disability. Ann. Neurol. 1999; 46: 79-87. VANDERLUGT C.L., MILLER S.D. Epitope spreading in immune mediated disease: implications for immunotherapy. Nat. rev. Immunol 2002; 2: 85-95. VANEY C. Auto Leondoges intermittents. SP ACTUEL 1993; 1:8. VANEY C. Avantages dun centre specialise dans la readaptation de maladies SM Clinique bernoise daltitude Bellvune Montana 1993. VANEY C. Dix Conseils practiques SP ACTUEL 1993; 1:8. VANEY C. Une decouverte interessante SP ACTUEL 1993; 2:4. VERMESCH P. et al. On behalt of the G-SEP (Groupe septentrional dEtudes et de Recherches sur la SEP) Interferon Beta -1a (Avonex) treatment in multiple sclerosis: similarity of effect on progression of disability in patients with mild and moderate disability J. Neurol. 2002; 249: 184-187. VERMOTE R. et al. Pain in multiple sclerosis patients. Clin Neurol. Nerusurg 1986, 88, 87-93. VICTOR M., ROPPER A.M. Adams and Victors Principles of Neurology, 7th edition, Mc Graw Hill, New York, 2001. VINCENTI F. et al. Interleukin-2-receptor blockade with daclizumab to prevent acute rejection in renal transplantation. Daclizumab Triple Therapy Study Group. N. Engl. J. Med. 1998; 338: 161-165. VOLLMER T. Use of MRI technology in determining prognosis and tracking therapeutic benefit in multiple sclerosis International Journal of MS Care 2000; 2 (2): 4. VOLLMER T.L. Patient use of and compliance to disease modifying agents for MS. Paper presented at the Consortium of Multiple Sclerosis Centers Annual Meeting, Baltimore 2002.

342

526. 527. 528.

529. 530. 531. 532. 533. 534. 535. 536.

537. 538. 539.

540.

541.

542. 543. 544.

VON ADRIAN V.H., ENGELHARDT B. Alpha 4 integrines as therapeutic targets in autoimmune disease. N.J. med. 2003; 348: 68-72. WALTHER E.U. et al. Management of side effects of Beta interferon therapy in MS Int. MS. Jour. 1999; 5; 2: 65-70. WALTHER E.U., HOHLFELD R. Multiple sclerosis side effects of interferon Beta therapy and their management Neurology 1999; 53: 16221627. WATSON C.M. et al. Suppression of demyelination by mitoxantrone. Int. J. Immunopharmacol. 1991; 13: 923-930. WAXMAN S.G. Acquired channelopathies in nerve injury MS. Neurology, 2001; 56: 1621-1627. WAXMAN S.G. Demyelinating disease-new pathological ingsights, new therapeutic targets. N. Engl. J. Med. 1998; 338: 323-325. WEILS COURTNEY S.W. Al. about multiple sclerosis association of America, 2002. WEINER H.L. 21 point unifying hypothesis on the etiology and treatment of multiple sclerosis. Can. J. Neurol. Sci. 1998, 25: 93-101. WEINER H.L. et al. Double-blind pilot trial of oral tale rization with myelin antigens in multiple sclerosis. Science, 1993; 259: 1321-1324. WEINSCHENKER B.G. Epydemiology of multiple sclerosis. Neurol. Clin. 1996; 14: 291-308. WEINSHENKER B.G. et al. A randomized trial of plasma exchange in acute central nervous system inflammatory demylinating disease Ann. Neurol. 1999; 46: 878-886. WEISS K.M. et al. how many diseases does it take to map a gene with SNPs? Nat. Genet. 2000; 26: 151-157. WEISSMAN I.L., COOPER M.D. How the Immune system develops. Scientific American Secial issue 1993; 33-39. WEITZ SCHMIDT G et al. Statins selectively inhibit leukocyte function antigen 1by binding to a novel regulatory integrin site. Nat. Med. 2001; 7: 687-692. WENDER M. et al. Epidemiology of multiple sclerosis in western Poland a comparison between prevalence rates in 1965, and 1981. Acta Neurol. Scand 1985; 72: 210-217. WERNER P. et al. Multiple sclerosisi: altered glutamate homestasis in lesions correletes with oligodendrocyte and axonal damange. Ann. Neurol. 2001; 50: 169-180. WINGER CHUK D.M. et al. The climical course of neuromyelitis optica (Devics syndrome). Neurology 1999; 53: 1107-1114. WOLPERT S.M. et al. Chiari malformation: MR imaging evaluation. Am. J. Roentgenol. 1987; 149: 1033-1042. WOLSWIK G Oligodendrocyte precursor cells in the demyelinated multiple sclerosis spinal cord. Brain 2002; 125: 338-349.

343

545.

546. 547. 548.

549.

550.

551. 552.

553.

554. 555.

556.

557.

WONG B. et al. Statins suppress THP -1 cell migration and secretion of matrix metal.oproteinase 9by inhibiting geranylgenylation. J. Leukoc 2001; 69: 959-962. WOOLF C.J. et al. Towards a mechanism-based classification of pain? Pain 1998; 68: 185-194. YONG V.W. et al. Interfron beta in the treatment of multiple sclerosis: mechanism of action. Neurology 1998, 51, 682-689. YOUNG D.A. et al. IL-4, IL-10, IL-13, and TGF-beta from an altered peptide ligand specific TH2 cell clone down regulate adoptive transfer of experimental autoimmune encephalomyelitis. J. Immunol. 2000; 164: 3563-3572. YOUNG V. W. Immunopathogenesis of MS and mechanism of action of interferon Beta and Copaxone 54th Annual meeting of American Academy of Neurology, Denver 2002. YOUSSEF S. et al. The HMG CoA reductase inhibitor, atorvastatin, promote Th2 bias and reverses paralysis in central nervous system autoimmune disease. Nature 2002; 420-427. YUDKIN P.L et al. Overview of azathioprine treatment in multiple sclerosis. Lancet 1991; 338: 1051-1055. ZEMAN A.Z. et al. Serum oligoclonal IgG is a common and persistent finding in multiple sclerosis, and has a systematic source Quart. J. Med. 1996; 89: 187-193. ZHANG J.Z. et al. MHC-restricted depletion of human myelin bas protein-reactive T cells by t cell vaccination. Science 1993; 261: 14511454. ZHANG J.Z. et al. T cell vaccination in multiple sclerosis: results of preliminary study. J. Neruol. 2002; 249: 212-218. ZIEMSSEN T. et al. Glatiramer acetate specific T help and 2 type cell lines produce BDNF implication for multiple sclerosis therapy: brainderived neurotrophic factor. Brain, 2002; 125: 2381-2391. ZIVADINOV R. et al. A longitudinal study of brain atrophy and cognitive disturbances in the early phase of relapsing remitting multiple sclerosis. J. Neurolo. Neurosurg. Psychiatry 2001; 70: 773-780. ZIVADINOV R. et al. Effects of iv methylprednisolone on brain atrophy in relapsing remitting MS. Neurology, 2001; 57: 1239-1247.

344