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ACTUALIZACIN

Trastornos depresivos
A. Asiel Rodrgueza, A. Fernndez Liriab y F. Gonzlez Aguadoa
a

PUNTOS CLAVE Concepto La depresin es un cuadro clnico caracterizado por bajo estado de nimo, anhedonia, pensamientos pesimistas, sensacin de falta de energa que interfiere sobre el rendimiento vital. Epidemiologa. La prevalencia de los trastornos depresivos es del 5%-10% de la poblacin adulta, supone hasta un 25% de los motivos de consulta en Atencin Primaria y se estima que no son diagnosticados hasta un 30%-50% de los casos. Etiologa. Se han descrito una serie de factores de riesgo relacionados con la edad, sexo y acontecimientos vitales, y factores etiolgicos de ndole biolgica, genticos y neuroendocrinos y psicolgica. Clasificacin. Los cuadros clnicos principales son el episodio depresivo mayor, el trastorno distmico y el trastorno adaptativo con sntomas depresivos, siguiendo las clasificaciones DSM-IV y CIE-10. Diagnstico. Viene definido por la historia clnica y la exploracin psicopatolgica en la que es necesario incidir sobre ideacin autoltica y descartar sntomas sicticos. Tratamiento. Se basa en medidas psicoteraputicas, terapia farmacolgica y, en casos seleccionados, terapia electroconvulsiva. Los criterios de seleccin teraputica vienen dados por el tipo y gravedad de trastorno depresivo.

Servicio de Salud Mental del rea 3 de Madrid. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Madrid.
b

Coordinador de Salud Mental del rea 3 de Madrid. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Madrid.

Concepto
Depresin es un trmino cada vez ms inespecfico que puede referirse desde a un estado de nimo no patolgico, la tristeza, a un sntoma, un sndrome, o una enfermedad. Este captulo se refiere al cuadro clnico caracterizado por bajo estado de nimo, dificultades para disfrutar, pensamientos pesimistas, sensacin de falta de energa, con consecuencias sobre el rendimiento habitual del paciente. A lo largo del texto se intentarn exponer las caractersticas epidemiolgicas, clnicas, el modo de diagnosticarlo y de diferenciarlo de otras enfermedades y finalmente las diversas posibilidades teraputicas. La depresin es causa importante de sufrimiento personal con prdida de calidad de vida fsica, funcional, social y laboral. En el momento actual es considerada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la cuarta enfermedad causante de discapacidad en el mundo.

Epidemiologa
La prevalencia de los trastornos depresivos se sita entre el 5%-10% en poblacin adulta, llegando a un 15% en personas mayores. La tasa pasa a ser de un 9%-20% al referirnos a aquellos pacientes con sntomas depresivos pero que no cumplen todos los criterios diagnsticos1. La depresin se ha convertido en uno de los motivos de consulta ms frecuente, suponiendo un 25,8% de la visita en Atencin Primaria. A pesar de ser un motivo frecuente de consulta, la depresin sigue siendo infradiagnosticada: se considera que un 30%-50% de los cuadros depresivos no son diagnosticados, especialmente si presentan sntomas somticos asociados, lo que hace que en muchas ocasiones los pacientes con cuadro depresivo puedan acudir a todo tipo de especialistas, sin recibir la atencin adecuada2.
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Factores de riesgo
Sexo
Existe una tasa mayor de trastorno depresivo en la mujer, con una proporcin 2:1 tanto en poblacin general como en las poblaciones estudiadas en tratamiento. En cambio, la depresin bipolar se iguala para los dos sexos en una proporcin 1,2:1.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

Edad
Existe una mayor incidencia de sintomatologa depresiva en adultos jvenes entre los 18-44 aos. Segn la edad existen diferencias respecto a los sntomas predominantes, por ejemplo en los nios son ms frecuentes las quejas somticas, la irritabilidad y el aislamiento social, mientras que en el adolescente se asocia a trastornos disociales, trastornos de la conducta alimentaria y abuso de sustancias. En el anciano suelen ser frecuentes las quejas somticas y sntomas cognoscitivos (sensacin de prdida de memoria, falta de atencin). En la depresin bipolar se ha calculado un promedio de edad de inicio de 21,1 aos para las mujeres y 29,1 para los hombres. Se estima que los episodios recurren con una frecuencia que oscila entre 2,9-9 aos, tiempo que se va reduciendo con la edad.

cientes con trastorno bipolar. Estudios entre gemelos monocigticos y dicigticos confirman la existencia de esta concordancia. Factores neuroqumicos Los neurotransmisores que ms se han relacionado con la depresin son la noradrenalina (NA) y la serotonina (SER). Se ha comprobado que existe una disminucin de niveles del metabolito de la NA, 3 metoxi-4 hidroxifenilglicol, en sangre y orina en pacientes depresivos, adems de una disminucin de los puntos de recaptacin de la serotonina, en las plaquetas de enfermos depresivos. Se han observado, adems, niveles bajos de 5 hidrooxiindolactico en pacientes que cometieron suicidio. Tambin se ha observado que la deplecin de dopamina aumenta el riesgo de depresin. Factores endocrinos Se han visto tambin implicados factores endocrinos, como la alteracin en la secrecin de hormona del crecimiento (GH), hipersecrecin de cortisol, hiperplasia hipofisaria y suprarrenal, alteraciones en el eje hipotlamo-hipofisario-tiroideo. Factores fisiolgicos Se han observado alteraciones del ritmo circadiano y del ciclo del sueo. Factores anatmicos Con el avance en los estudios de neuroimagen estructural y funcional se han descrito alteraciones en el sistema lmbico, ganglios de la base e hipotlamo.

Sociodemogrficos
No se ha podido definir un patrn sociodemogrfico que caracterice a los trastornos depresivos, tampoco existen diferencias significativas respecto al grupo tnico ni cultural, aunque la cultura puede influenciar la experiencia y la comunicacin de los sntomas depresivos. Segn las diferencias tnicas la experiencia depresiva puede mostrarse con quejas y sntomas de lo ms diverso (por ejemplo, en las sociedades mediterrneas y latinas son ms frecuentes las quejas de nervios, o cefaleas respecto a las sociedades asiticas, donde son ms frecuentes las quejas por cansancio, debilidad o falta de equilibrio). Slo la depresin bipolar parece ser ms frecuente en niveles sociodemogrficos ms elevados.

Psicolgicos
Las teoras psicoanalticas radican la vulnerabilidad para la depresin en las etapas tempranas de desarrollo que se manifiesta en la dificultad para encarar prdidas posteriores. Desde el conductismo se ha contemplado la depresin como una respuesta aprendida a situaciones en las que es imposible escapar a un estmulo desagradable (indefensin aprendida) o a la falta de reforzadores positivos. Desde los aos ochenta se han multiplicado los trabajos que desarrollan las tesis cognitivas segn las cuales el sndrome depresivo se desarrolla a partir de esquemas cognitivos que facilitan la aparicin de pensamientos automticos que producen ideas negativas sobre el mundo, el futuro y uno mismo.

Acontecimientos vitales
Se define un acontecimiento vital como un fenmeno externo (social, econmico, psicolgico, o familiar) que produce desadaptacin social o malestar psicolgico y que requiere un esfuerzo de adaptacin mayor al habitual. Los acontecimientos son inesperados, no deseados y cargados de consecuencias negativas. Diversas investigaciones han encontrado que en pacientes depresivos existen precedentes de acontecimientos vitales en los 6 meses previos al inicio de la depresin. Su existencia no es necesaria ni puede ser considerada una causa suficiente para la puesta en marcha del cuadro.

Clasificacin de los cuadros depresivos Factores etiolgicos

Biolgicos3
Genticos Los familiares de primer grado presentan una mayor probabilidad de sufrir un cuadro depresivo. Este componente gentico aumenta de modo importante, hasta 24 veces, en pa1452
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Clsicamente, la depresin se haba clasificado en funcin de la etiologa (reactiva/endgena o primaria/secundaria), el curso (unipolar/bipolar) o la sintomatologa (neurtica/psictica), creando gran complejidad y mucha controversia entre clnicos y cientficos. Esto ha hecho que se fueran desarrollando clasificaciones ms descriptivas, que tuvieran ms presentes la sintomatologa depresiva y el curso de la enfermedad4.
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TRASTORNOS DEPRESIVOS

La sintomatologa depresiva caracterstica se puede dividir en 4 aspectos fundamentales: sntomas emocionales (afectos y sentimientos, son los ms caractersticos), cognitivos (valoracin negativa que se hace de s mismo, del mundo y del futuro), volitivos (deterioro o abandono de las actividades cotidianas) y somticos (alteracin de los ritmos biolgicos) (tabla 1). Respecto al curso evolutivo de la depresin, es importante tener en cuenta una serie de conceptos: Episodio: situacin en la que el paciente cumple criterios para ello y se supone el momento mximo de gravedad. Remisin completa: el paciente est libre de sntomas. Remisin parcial: existe mejora de la sintomatologa; aunque persista alguna, ya no se cumplen criterios diagnsticos. Recuperacin: perodo asintomtico entre 4-6 meses, tras el que se considera terminado el episodio. Recada: reagudizacin de la sintomatologa; durante la remisin y previa a la recuperacin, el paciente vuelve a tener criterios diagnsticos. Recurrencia: nuevo episodio, aparecido tras la recuperacin. En el momento actual, las dos clasificaciones fundamentales para los trastornos mentales son el DSM-IV5 (realizada por la Asociacin de Psiquiatra Americana)6 y la CIE-107 (creada por la OMS como quinto [F] captulo de la clasificacin de enfermedades), donde se combinan las caractersticas clnicas, junto al tiempo de evolucin y el curso de una manera sistemtica, creando una serie de grupos diagnsticos. En el DSM-IV, la depresin se incluye en el captulo sobre los trastornos del estado de nimo; se distinguen los siguientes grupos bsicos: 1. Trastorno depresivo (trastorno depresivo mayor; trastorno distmico; trastorno depresivo no especificado). 2. Trastorno bipolar (tipo I, II, ciclotmico; bipolar no especificado). 3. Trastornos basados en la etiologa (secundario a enfermedad mdica e inducido por sustancias). Dentro del DSM-IV existe un captulo aparte que son los trastornos adaptativos, muy relacionados con los trastornos depresivos y que es importante conocer para poder hacer un adecuado diagnstico diferencial. La CIE-10 de la OMS clasifica los trastornos depresivos dentro del captulo del trastorno del humor. Esta clasificacin

incide de una manera significativa en la intensidad del cuadro clnico y en su evolucin. Se distinguen los siguientes grupos: 1. Episodio depresivo (leve, moderado, grave con sntomas psicticos, sin sntomas psicticos). 2. Trastorno bipolar. 3. Trastorno de humor persistente (ciclotimia, distimia). 4. Trastorno depresivo recurrente (leve, moderado, grave con sntomas psicticos, sin sntomas psicticos). En esta clasificacin los episodios secundarios estn fuera del captulo y se incluyen en el apartado de trastornos mentales orgnicos. Los trastornos adaptativos estn clasificados tambin en un captulo independiente.

Cuadros clnicos principales

Episodio depresivo mayor
Utilizaremos los criterios diagnsticos del DSM-IV (tabla 2). Es muy importante tener en cuenta el factor tiempo, porque deben existir los sntomas al menos durante dos semanas y mantenerse al menos durante dos meses. Conocer las caractersticas del episodio depresivo es bsico: a partir de este diagnstico y de cmo ste vaya evolucionando o combinndose con otros episodios se irn creando los diferentes grupos diagnsticos de las clasificaciones. Por ejemplo, en el DSM-IV, las caractersticas del trastorno depresivo mayor se definen por un curso clnico de uno o ms episodios depresivos mayores, sin historia de episodios manacos, hipomanacos o mixtos y descartando la su-

TABLA 2

Episodio depresivo mayor segn DSM-IV

A. Presencia de 5 o ms de los siguientes sntomas durante un perodo de dos semanas, que presenta un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser estado de nimo deprimido, prdida de inters o la capacidad para el placer 1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi cada da, segn lo indica el propio sujeto o la observacin realizada por otros (en nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable) 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad de placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da 3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (por ejemplo un cambio de ms del 5% del peso corporal en un mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da 4. Insomnio o hipersomnia casi cada da

TABLA 1

Sintomatologa depresiva
Tipo de alteracin Emocional Cognitivo Ideas de minusvala Ideas de muerte Ideas autolticas Disminucin de la atencin y concentracin Bradipsiquia Volitivo Abulia, apata Falta de iniciativa Dificultad en la toma de decisiones Somtico Trastornos del sueo: despertar precoz Disminucin de apetito Disminucin del deseo sexual Tendencia a la somatizacin Sntomas frecuentes Tristeza, pesimismo, falta de ilusin, desesperanza, anhedona

5. Agitacin o enlentecimiento psicomotor casi cada da 6. Fatiga o prdida de energa casi cada da 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes), casi cada da 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio, o un plan especfico para suicidarse B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la afectividad del individuo D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o por una enfermedad mdica E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, persisten durante ms de dos meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

perposicin de otros trastornos psiquitricos. En cambio, el trastorno bipolar consistir en la alternancia de episodios manacos con episodios depresivos (si utilizramos la clasificacin del CIE-10, obtendramos grupos similares, con algunas diferencias poco significativas para lo que se quiere explicar en este captulo).

En este tipo de cuadro es importante, adems del tiempo, la presencia de un desencadenante y que ste ocasiona un malestar mayor del esperado, lo que nos permite diferenciarlo de la tristeza, emocin habitual y sana ante ciertos acontecimientos.

Trastorno distmico
Utilizaremos los criterios del DSM-IV (tabla 3). El criterio bsico de diagnstico del trastorno distmico es la temporalidad: debe existir un nimo deprimido durante al menos dos aos, y no haber estado sin sntomas durante ms de dos meses seguidos durante los dos aos.

Diagnstico
Historia clnica
Ante la aparicin de sintomatologa depresiva, es fundamental realizar una buena historia clnica. Existen algunos aspectos claves que pueden ayudar a realizarla: a) investigar si existe algn acontecimiento estresante; b) el tiempo de duracin de la clnica; c) descartar la existencia de episodios de euforia o hiperactividad en otros momentos de la vida del paciente, y d) conocer la situacin fsica del paciente, enfermedades previas, tratamientos, consumo de txicos. Sobre todo en pacientes donde predomina la sintomatologa somtica, se recomienda un estudio orgnico completo con exploracin y pruebas complementarias (tablas 4 y 5).

TABLA 4

Cuadros depresivos secundarios a sustancias

Cardiovasculares Reserpina Propanolol Alfa-metildopa Clonidina Digital IECA Bloqueadores de los canales del calcio Hipolipidemiantes Antiinflamatorios no esteroideos/ analgsicos Indometacina Fenilbutazona Morfina Hormonas Anticonceptivos orales Corticoides

Trastorno adaptativo con sntomas depresivos

Utilizaremos los criterios del DSM-IV: A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los tres meses siguientes a la presencia del estresante (en ste los sntomas emocionales fundamentales sern nimo bajo, desesperanza, llanto). B. Estos sntomas o comportamientos se expresan clnicamente del siguiente modo: 1. Malestar mayor de lo esperado en respuesta al estresante. 2. Deterioro significativo de la actividad social y laboral. C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple criterios para otro trastorno. D. Los sntomas no responden a una situacin de duelo. E. Una vez que ha cesado el estresante los sntomas no persisten ms de 6 meses.

Exploracin psicopatolgica
Una exploracin psicopatolgica adecuada permite valorar el tipo de cuadro depresivo, su gravedad y ayuda a realizar el plan teraputico ms adecuado. Hay que realizarla de un modo activo pero emptico, ya que el paciente suele evitar hablar de todo lo que le ocurre, siendo frecuentes los sentimientos de vergenza y culpa por la situacin en que se encuentra. Los aspectos ms relevantes son: 1. La afectacin somtica, centrndonos en la afectacin del sueo y el apetito, y observando el grado de inhibicin psicomotriz, capacidad de concentracin y atencin. 2. Aspectos emocionales, grado de tristeza y capacidad para expresarla, presencia o ausencia

Esteroides anabolizantes Psicofrmacos Neurolpticos Benzodiacepinas Antineoplsicos Antiinfecciosos Metronidazol Clotrimazol Interfern Antiparkinsonianos/ antiepilpticos L-Dopa Metildopa Carbamacepina Otros frmacos Anticolinrgicos Metoclopramida Anorexgenos Sustancias de abuso Alcohol Cocana Opiceos Anfetaminas IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. 16

TABLA 3

Trastorno distmico segn el DSM-IV

A. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos dos aos B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1. Prdida o aumento de apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Falta de energa o fatiga 4. Baja autoestima 5. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones 6. Sentimientos de desesperanza C. Durante el perodo de dos aos (un ao en nios o adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los criterios A y B durante ms de dos meses seguidos D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros dos aos de la alteracin; por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico, o un trastorno depresivo mayor en remisin parcial E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, o de otras reas importantes de la afectividad del individuo

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TRASTORNOS DEPRESIVOS
TABLA 5

Cuadros depresivos secundarios a enfermedad orgnica

Tipo de patologa Afectacin del SNC Enfermedad Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple Alzheimer estadio inicial Anamnesis, RM Exploracin psicopatolgica Exploracin neurolgica Accidente vascular Tumores SPECT Exploracin neurolgica TAC cerebral Exploracin neurolgica TAC cerebral Disfuncin endocrina Hipotiroidismo Enfermedad de Addison Enfermedad de Cushing Enfermedades del colgeno Cardiovasculares Oncolgicas Infecciosas Lupus eritematoso Otras (Sjogren, vasculitis, etc) Miocardiopata Pncreas Neoplasias cerebrales Cuadros vricos Tuberculosis Brucelosis Otras Anemia de distinta etiologa Sndrome carcinoide Hemograma, estudio bsico de anemia Anamnesis, exploracin fsica, marcadores tumorales TSH basal Cortisol basal. TSD Cortisol basal. TSD Pruebas reumatolgicas Igual, segn patologa Anamnesis, ECG, ecocardiograma ECO y TAC abdominal TAC y RM cerebral Serologa, hemocultivos, baciloscopia Diagnstico diferencial Exploracin neurolgica

Tratamiento de la depresin
El trastorno depresivo, como ya hemos visto a lo largo de este captulo, forma un sistema complejo, con mltiples factores de riesgo, teoras y variantes etiopatognicas, la mayor parte de ellas complementarias, diferentes formas clnicas, curso del trastorno y pronstico. La estrategia, por tanto, de intervenir teraputicamente en la depresin necesariamente debe ser compleja, adaptndose al sujeto, sus sntomas y su subjetividad. En definitiva, tratar un cuadro depresivo tiene necesariamente que abarcar mltiples dimensiones del individuo, en muchos casos debe ser multidisciplinar e intervenir con diferentes propuestas teraputicas sinrgicas entre s y no excluyentes.

SNC: sistema nervioso central; RM: resonancia magnticva; SPECT: tomografa con emisin de fotn nico; TAC: tomografa axial computarizada; TSH: tirotropina; TSD: test de supresin con dexametasona; ECG: electrocardigrama; ECO: ecografa.

Tratamientos biolgicos
Farmacoterapia Antidepresivos (ATD)8.

de llanto. El llanto que consuela es seal de menos gravedad. 3. Valorar la presencia de ideacin autoltica. Es frecuente que los mdicos teman preguntar por este extremo, sin embargo, es fundamental hacerlo. A nadie a quien no se le haba ocurrido pensar en el suicidio se le ha ocurrido hacerlo porque su mdico le haya preguntado por ello. Y sin embargo, muchos suicidios podran haberse evitado si alguien hubiera preguntado por la intencin de llevarlos a cabo (dando a quien la tiene, entre otras cosas, ocasin de hablar de ello). Las ideas de suicidio pueden explorarse de un modo gradual: el paciente ha tenido en ocasiones la impresin de que en estas circunstancias no vale la pena seguir viviendo? Si la ha tenido ha pensado que sera mejor estar muerto? Si es as, ha pensado en la posibilidad de quitarse la vida l mismo? Si lo ha hecho, ha pensado cmo lo hara? Si es as, ha llegado a pensar cmo lo hara? En caso afirmativo, ha dado algn paso en ese sentido (comprar pastillas o matarratas, escribir una nota...)? Lo ha llegado a intentar? En cualquier caso, qu le ha impedido hacerlo (su miedo, su fe, el pensar en cmo afectara a otros, el no haber encontrado la ocasin, la esperanza de algo...)? 4. Descartar la presencia de sintomatologa psictica, que en los pacientes depresivos suele manifestarse en forma de ideas de ruina o culpa. Existen muchos cuestionarios que pueden ayudar a la hora de realizar una valoracin de un cuadro depresivo (entre los ms utilizados tenemos el test de Hamilton y el de Beck) pero que nunca podrn suplir la historia clnica y la exploracin psicopatolgica.
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ATD: generalidades, tipos, indicaciones. El tratamiento de las depresiones ha experimentado en los ltimos aos un extraordinario avance gracias a la introduccin de nuevos ATD con una mayor tolerabilidad que los clsicos antidepresivos tricclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). No obstante, la revolucin no parece haber sido tal, ms bien podramos hablar de una evolucin, ya que la eficacia y rapidez de accin de los ATD se ha mantenido, a pesar del nmero de ellos que han aparecido. Lo que s ha supuesto una mejora es que los nuevos ATD son frmacos mejor tolerados, ms especficos, con mejor cumplimiento, y ms seguros (sobre todo en sobredosis), lo que ha generado, aunque son ms caros, una utilizacin masiva, que se ha extendido a mltiples patologas y situaciones clnicas. Los tipos de ATD, las dosis recomendadas para Atencin Primaria, efectos secundarios y observaciones individuales adelantando el perfil clnico se pueden ver en las tablas 6, 7 y 8. La tasa de respuesta (disminucin significativa de la gravedad del humor) a los ATD se sita entre el 60%-75%, aunque la tasa de remisin (desaparicin de la sintomatologa que permite el diagnstico) es menor, probablemente en torno al 25%. Son frmacos que tardan tiempo en hacer efecto. Obviamente los frmacos no abordan aspectos importantes en la gnesis y mantenimiento de estos cuadros, como son las caractersticas de personalidad, los sucesos vitales, entre otros. ATD: indicaciones, perfil clnico. La tabla 6 resume las indicaciones de los frmacos antidepresivos en diferentes situaciones.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

TABLA 6

Indicaciones de los antidepresivos

1. DEPRESIN MAYOR, DEPRESIN ANSIOSA 2. DEPRESIN ATPICA (hipersomnia, aumento de peso, hiperfagia) 3. DEPRESIN DELIRANTE 4. DISTIMIA 5. DEPRESIN BIPOLAR 6. DEPRESIN RESISTENTE 7. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 8. ENURESIS 9. TRASTORNO DE PNICO 10. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA 11. FOBIA SOCIAL 12. TRASTORNOS DE ALIMENTACIN (BULIMIA, OBESIDAD) Todos los ATD son eficaces. Algunos artculos indican que para las depresiones graves son ms eficaces los tricclicos Parecen ms efectivos los IMAO y los ISRS tipo fluoxetina Cualquier ATD junto con antipsicticos. En monoterapia slo la amoxapina Todos los ATD, menos eficacia que en depresin mayor. IMAO parecen los ms eficaces Todos los ATD. Parece que los ISRS inducen menos hipomana-mana Fracaso tras 6 semanas de tratamiento habitual. Menos eficaces, aunque siguen siendo de eleccin Cloimipramina, ISRS. Habitualmente a dosis altas Imipramina ATDT, ISRS (tipo paroxetina) a bajas-medias dosis ISRS, ATDT IMAO, moclobemida, ISRS (paroxetina) ISRS, a dosis medias-altas. Sobre todo con marcados rasgos obsesivos o impulsivos. Menos demostrado en anorexias restrictivas ATD adrenrgico, bupropin, si fallan los psicoestimulantes Cloimipramina, imipramina Amitriptilina Amitriptilina, doxepina, nortriptilina, imipramina, ISRS Doxepina, nortriptilina Trazodona, mirtazapina Trazodona, mirtazapina ISRS (fluoxetina) Bupropin ATDT, ISRS Cloimipramina, ISRS ISRS, venlafaxina

13. OTROS (no aprobados por los ministerios, aunque parecen eficaces por la literatura): Trastorno por dficit de atencin Narcolepsia Migraa Neuralgias crnicas Urticaria Agitacin en demencia Insomnio en el anciano Impulsividad en trastorno de personalidad Adiccin al tabaco Trastorno por estrs postraumtico Espectro obsesivo: trastorno dismrfico corporal, ludopata, conductas compulsivas Eyaculacin precoz

ATD: antidepresivos; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ATDT: antidepresivos tricclicos.

Terapia electroconvulsiva (TEC) Generalidades. Estrategia muy utilizada en los aos cincuenta y sesenta, fue muy atacada desde los setenta por encontrarla agresiva, ticamente reprobable. En la actualidad vuelve a utilizarse, despus de haberse refinado las indicaciones y mejorado las tcnicas de administracin hacindola menos traumtica para el paciente. Su eficacia es alta, mayor que la de los ATD para la depresin mayor (hasta un 85%90% de respuesta), es una tcnica ms rpida, y aunque tiene efectos secundarios, en lneas generales stos son menos graves que con la mayor parte de la farmacoterapia. Indicaciones. Fundamentalmente, depresin mayor refractaria a frmacos, depresin mayor en la que no se pueden emplear frmacos, depresin mayor muy grave con frecuentes intentos de suicidio, desnutricin, etc., depresin mayor que ya respondi favorablemente a TEC, cuadros psicticos refractarios, ms los esquizoafectivos, psicosis en las que no se pueden emplear frmacos. Otros Se han publicado estudios que sostienen la eficacia de otras muchas intervenciones, que se utilizan a nivel especializado, como la fotoestimulacin, estimulacin magntica transcraneal, estimulacin del nervio vago, etc. (pendiente de investigaciones ms precisas).
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Psicoterapias
En los ltimos aos ha habido un repunte de estos tipos de estrategias para el tratamiento de la depresin. La mayor parte de ellas han demostrado su eficacia para la mayor parte de trastornos depresivos, en algn caso incluso ms eficaz que los ATD. La mayora de los estudios apuntan a una mayor eficacia de la combinacin de ambas modalidades de tratamiento sobre cualquiera de las dos aisladas. Por todo ello, hoy en da no parece razonable ni tico para un paciente depresivo ofertarle un tratamiento slo con frmacos o slo con psicoterapia, sino que ms bien el paciente debera disponer y ser informado del arsenal del que se dispone hoy para el tratamiento de este cuadro. Las indicaciones son un tema que se est debatiendo hoy en da entre los diferentes modelos psicoteraputicos. En general, son eficaces en la mayor parte de cuadros depresivos, incluida la depresin mayor, suelen ser ms lentas que el frmaco y se deben emplear si9: 1. Existen profesionales capacitados para este fin. 2. Si el paciente as lo desea, y despus de informarle sobre riesgos/beneficios y si est en condiciones de decidir (la mayor parte de las veces), no quiere tratamiento farmacolgico. 3. En general, en pacientes con alto grado de abstraccin intelectual, con visin de conflicto en ellos, con atribuciones de sus problemas ms estructurales, se puede emplear una estrategia dinmica. En pacientes con atribuciones
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TRASTORNOS DEPRESIVOS
TABLA 7

Frmacos antidepresivos
Mecanismo de accin Bloqueo de SER y NA Frmaco Imipramina (ATDT) Amitriptilina (ATDT) Clomipramina (ATDT) Venlafaxina Nombre comercial Tofranil Triptizol Anafranil Vandral, Dobupal Selectivo No No No S Dosis (AP) 75-150 75-150 75-150 75-150 Observaciones No sedante. Eficaz en depresiones graves Sedante. Peligro en sobredosificacin. Empleado en dolor, fibromialgia y migraa El ms serotoninrgico. Eficaz en TOC a altas dosis 3 frmacos en 1: ISRS a bajas dosis + ISRN a dosis medias-altas + inhibidor DA a dosis altas. Muy til en casos resistentes y/o graves. Abstinencia si retirada brusca Desinhibidor Sedante, aumento de peso, aumento de convulsiones Eficaz en depresiones inhibidas, pseudodemencias. Se puede aadir a los ISRS El ms sedante de los ISRS. Menor incidencia de problemas sexuales. Aumenta los niveles de teofilina Disminucin de peso. Considerar en depresin atpica, TOC, bulimia. Semivida prolongada. Inhibidor citocromo P450 2D6 Potente inhibidor citocromo P450 2D6. Indicado para depresin, TOC, ansiedad y pnico. Puede aparecer abstinencia Inhibidor dbil citocromo. Causa con frecuencia diarrea. Menos selectivo para dopamina. Considerar en depresin atpica y depresin en Parkinson Muy selectivo. Inhibidor dbil del citocromo. Pocas interacciones. El que menos incidencia de problemas sexuales de los ISRS Citalopram ms concentrado, eliminando formas qumicas no eficaces de la frmula Sedante. Bien para el insomnio en el anciano y el insomnio provocado por ATD Se usan poco en la actualidad por posibilidad de producir dao heptico . Accin serotoninrgica y noradrenrgica especfica a travs del bloqueo alfa2 (NaSSA). Tambin accin antihistamnica H1. Sedante inversamente proporcional a la dosis, aumento de peso. Depresiones agitadas, con ansiedad, insomnio o pnico. Se puede combinar con ISRS o venlafaxina para mejorar inquietud, insomnio o vmitos. Poca disfuncin sexual Para depresin retardada, con enlentecimiento o pseudodemencia y refractaria a serotoninrgicos. Poca disfuncin sexual. Uso en trastorno dficit de atencin. Eficaz en el tabaquismo 30-50 150-300 Poco usado hoy en da por las interacciones. Eficaz en depresiones neurticas y/o depresiones atpicas Usado para la fobia social. Poco utilizado en la actualidad por dudas en EE.UU. sobre su eficacia

Bloqueo de NA

Nortriptilina Maprotilina Lofepramina Reboxetina (ISRN)

Martimil Ludiomil Deftan Irenor, Norebox Dumirox Prozac, Reneurn, Adofn Seroxat, Frosinor, Motivn, Casbol Aremis, Besitrn Prisdal, Seropram Esertia, Cipralex Deprax Dutonn, Menfazona, Rulivn Lantann Rexer, Vastat

No No No S S S S S S S No S No S

30-75 50-100 70-140 4-8 50-200 20-40 20-40 50-100 20-40 10-20 200-400 200-400 30-90 15-45

Bloqueo de SER (ISRS)

Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram

Bloqueo de los receptores 5HT2 postsinpticos

Trazodona Nefazodona

Bloqueo adrenorreceptores alfa2

Mianserina Mirtazapina (NASSA)

Bloqueo de NA y DA

Bupropin

Zyntabac

IMAO Inhibidor reversible MAO-A

Tranilcipromina Moclobemida

Parnate Manerix

No S

AP: Atencin Primaria; SER: serotonina; NA: noradrenalina; DA: dopamina; ATDT: antidepresivos tricclicos; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; 5HT2: 5-hidroxitriptamina.

ms externas, ms centrados en el mundo o en el sntoma, puede ser ms til un abordaje cognitivo, o conductual. En pacientes con un estresor definido y relacionado con el cuadro puede ser muy til la terapia interpersonal de la depresin. Los problemas frecuentes que nos podemos encontrar son: a) que no haya profesionales de determinadas orientaciones, b) la dependencia o enganche al tratamiento del paciente depresivo (no es raro que alguien se enganche a tener una persona que le escucha, entiende y aunque le dice y habla de cosas dolorosas, le resulta til, cada 15-20 das, durante un ao), el peligro, por tanto es la terapia sin fin. Tambin en este caso, igual que con los frmacos, el psicoterapeuta debe trabajar estos aspectos especficamente (mediante un claro y cerrado contrato, trabajar la dependencia, etc.). Suelen aplicarse formatos breves (de 16-20 sesiones), lo que equivale ms o menos a un ao de tratamiento, y suelen centrarse en un foco (que vara segn la escuela psicoteraputica). Es til distinguir en el proceso psicoteraputico una
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fase inicial, una intermedia y una de terminacin, cada una con objetivos, tareas, estrategias, tcnicas y problemas especficos. En ocasiones se realizan sesiones de mantenimiento, y habitualmente pueden combinarse con tratamiento farmacolgico.

Estrategias
Evaluacin La evaluacin en realidad es ya una fase de intervencin. Las tareas que debemos llevar a cabo en una evaluacin son: 1. Trabajo sobre la alianza teraputica. Hay que realizarlo desde el mismo comienzo. Se trata de construir con el paciente un espacio de confianza y seguridad para poder hablar de cosas que le incomodan o no sabe y poder escuchar cosas que tambin puedan incomodarle o que le van a hacer pensar. Se hace mediante tcnicas bsicas de habilidades de entrevista, bien utilizadas. Slo desde la alianza el paciente va a poder cambiar, o va a cumplimentar el tratamiento.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

TABLA 8

Efectos secundarios de los antidepresivos en relacin con su accin farmacolgica

Accin farmacolgica Muscarnico Efectos adversos Sequedad de boca, estreimiento, taquicardia sinusal, visin borrosa, retencin urinaria, disfuncin sexual, afectacin cognitiva, disminucin del umbral convulsivo, precipitacin de glaucoma de ngulo estrecho Sedacin, ganancia de peso, hipotensin Frmacos Amitriptilina +++ Imipramina ++ Clomipramina +++ Nortriptilina ++ Amitriptilina +++ Imipramina ++ Clomipramina + Nortriptilina ++ Trazodona + Mianserina +++ Mirtazapina +++ Amitriptilina +++ Imipramina +++ Clomipramina +++ Nortriptilina ++ Trazodona +++ Mianserina +++ Moclobemida ++ Fenelcina +++ Venlafaxina ++ Reboxetina +++ Maprotilina +++ Mirtazapina +++ Amitriptilina + Imipramina ++ Clomipramina +++ Citalopram +++ Fluoxetina +++ Fluvoxamina +++ Sertralina +++ Paroxetina +++ Trazodona ++ Moclobemida ++ Fenelcina ++ Venlafaxina +++

Histamnico

Adrenrgico

Hipotensin ortosttica, disfuncin sexual, mareos, afectacin cognitiva, taquicardia, insuficiencia cardaca, temblor

Serotoninrgico

Inquietud, agitacin, insomnio, nuseas, prdida de peso, disminucin de la libido, disfuncin erctil, diarrea, cefalea

miento, frmaco o droga que pueda estar causando el cuadro; si esto es imposible, se pueden usar ATD para manejar sintomticamente el cuadro. Hay que hacer diagnstico diferencial con cuadros reactivosadaptativos en relacin con el padecimiento de una enfermedad grave, que no responden bien a los ATD, y que el apoyo fundamental viene de su propio especialista (que muchas veces niega o evita entender o dar ese apoyo, pensando, de forma equivocada, que no corresponde a su ejercicio profesional el darlo); habra que evitar psiquiatrizar la vida. Para usar un ATD en el caso de enfermedad mdica de base como factor etiolgico o concomitante del cuadro, ver la tabla 9.

2. Recoger informacin sobre anamnesis, biografa, antecedentes, episodios previos. 3. Exploracin clnica. Se realiza desde el principio, y parte de la observacin y atencin del terapeuta, as como de los conocimientos del mismo. 4. Con todos estos datos se realiza un diagnstico clnico del paciente (importante para llevar a cabo una intervencin, un tratamiento, prever un pronstico). Se deben pensar alternativas (diagnstico diferencial). Lo primero que debe hacer todo mdico que piensa en un cuadro depresivo es hacer un estudio de posible enfermedad mdica de base (ver etiologa), ya que son numerosos los cuadros clnicos mdicos que pueden comenzar o aparecer como un cuadro depresivo. 5. Elaboracin de una hiptesis (que incluye el diagnstico, pero supera a ste, aadiendo factores etiognicos ms amplios, como factores estresantes vitales, prdidas, caractersticas de personalidad, genticos, etc.) de lo que le sucede al paciente. 6. Devolucin de dicha hiptesis al paciente y/o familiares para iniciar la intervencin propiamente dicha. 7. Devolucin de un contrato de trabajo. Incluye la hiptesis, el diagnstico, qu se va a hacer, cmo se va a afrontar el tratamiento, nmero de visitas, qu pasa con las urgencias, tiempo de intervencin segn sesiones y finalizacin del tratamiento, etc. Intervencin10 Procesos mdicos que aparecen como un cuadro depresivo. Lo primero es tratar la enfermedad de base (anemia, hiper o hipotiroidismo, tumor, etc.), intentar cambiar el trata1458
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Episodios depresivos leves, reactivos. Constituye una poblacin muy heterognea y muy frecuente. La sintomatologa predominante es la tristeza y la ansiedad. Faltan muchos sntomas de depresin mayor. Se suelen detectar acontecimientos vitales estresantes que inician el cuadro. No hay estudios de eficacia de los ATD en estos casos. A veces, los ATD son tiles a corto plazo, como tratamiento sintomtico, y muchas veces porque tranquiliza al paciente. La aparicin, evolucin y mantenimiento, as como la resolucin del cuadro vienen marcados por factores de personalidad y por factores de modificacin del medio estresor. La psicoterapia es al menos tan eficaz, y en estos casos sera de eleccin (probablemente en formatos ms breves que en depresiones ms graves, tipo psicoterapias de esclarecimiento, donde se intenta que el paciente entienda y se haga cargo de lo que le pasa, con qu tienen que ver sus sntomas, para que se centre en tratar de resolver esas dificultades concretas). Episodio depresivo moderado-grave sin sntomas psicticos. Depresin mayor con/sin melancola: ATD. Si existe buena respuesta previa a un ATD elegir el mismo. Iniciar la administracin a dosis progresivas (en 10 das debe tomar dosis teraputicas). Si al mes no hay mejora, aumentar hasta dosis mximas. Si en dos meses no hay respuesta, pensar en resistencia. La psicoterapia es eficaz, alguna de ellas tanto como los frmacos (aunque no tan rpida), y lo ms eficaz es la combinacin de ambas estrategias. Episodio depresivo con sntomas psicticos. Depresin psictica: ATD + antipsicticos. En caso de resistencia o riesgo alto de suicidio, o agitacin resistente, pensar en la TEC. El mantenimiento se hace con ATD como si de una depresin grave se tratara. Es recomendable y ms eficaz comenzar con frmacos y esperar para iniciar un abordaje psicoteraputico. No obstante, siempre recomendamos utilizar
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TRASTORNOS DEPRESIVOS
TABLA 9

Manejo de los antidepresivos en pacientes con otras situaciones mdicas

Cardiopata Insuficiencia respiratoria Epilepsia Usar ISRS, trazodona, mianserina, mirtazapina. Evitar ATD tricclicos. Hacer control ECG durante el tratamiento Evitar ATD tricclicos sedantes y ansiolticos. Evitar fluvoxamina por disminuir el metabolismo de las teofilinas Usar trazodona, mianserina, mirtazapina, ISRS o IMAO (los ms seguros). Evitar maproptilina y fluvoxamina. Reajustar dosis de antiepilpticos (aumentan sus concentraciones plasmticas) Reajustar dosis de antidiabticos, los ISRS alteran el control de las glucemias. Evitar tricclicos y tetracclicos, pueden producir aumento de peso e hipoglucemia, aunque han demostrado eficacia en el control del dolor de la neuropata diabtica, no as otros ATD. La fluoxetina puede interaccionar con antidiabticos orales e insulina Usar amitriptilina, ISRS (ms sertralina), nortriptilina, trazodona, mirtazapina, moclobemida Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina. Empezar a dosis bajas y subida lenta Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina. Asegurar el tratamiento con miticos locales Mejor amitriptilina Evitar tricclicos y tetracclicos Usar dosis bajas de ATD. Se recomienda evitar la sertralina ISRS a dosis moderadas o das alternos (sobre todo la fluoxetina) Considerar interacciones con tricclicos y tetracclicos. Precaucin con la venlafaxina Usar ISRS, trazodona, mirtazapina Mejor ISRS Si el cuadro es leve, moderado o de inicio en el embarazo, intentar tratamiento psicoteraputico, sobre todo en el primer trimestre. Si el cuadro es grave o ya tiene antecedentes previos, valorar riesgo/beneficio, intentar el ATD que ya le fue til, mejor si es nuevo nortriptilina, imipramina, ISRS (sobre todo los de vida ms corta: paroxetina, sertralina), disminuir la dosis das antes del parto para evitar abstinencia en el nio. Si el cuadro es muy grave, valorar TEC

Diabetes

Parkinsonismo Demencia Glaucoma Ulcus pptico, colon irritable Estreimiento crnico Hepatopatas Insuficiencia renal Hipertensin arterial Uropata obstructiva Alcoholismo Embarazo

to y eficaz, y se presenta una recada, se repetir el mismo tratamiento, y se prolongar posteriormente de 3 a 5 aos. Si aparecen sntomas depresivos, habr que optimizar la dosis o pasar a opciones de resistencia. Una tercera recurrencia a los tres aos del segundo episodio, sobre todo si tiene antecedentes familiares o personales, es mujer, o tiene ms de 50 aos, indicaran un tratamiento indefinido. Se debe prescribir una dosis de mantenimiento igual que la que fue eficaz para la mejora del episodio. Existen abordajes psicoteraputicos manualizados para terapias de mantenimiento y prevencin de recurrencias, que han demostrado tambin eficacia en la prevencin de nuevos cuadros. Depresin bipolar. Prescribir ATD ya utilizados. Parece que los ISRS inducen menos cuadros de hipomana-mana. El litio y la lamotrigina se han mostrado eficaces en el tratamiento de estas fases depresivas junto a ATD, as como en la prevencin de recurrencias.

ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ATD: antidepresivos; ECG: electrocardiograma; TEC: terapia electroconvulsiva.

los frmacos desde una actitud psicoteraputica, aunque no se est haciendo una psicoterapia propiamente dicha. Depresin resistente. Fracaso tras 6 semanas de tratamiento con las dosis habituales. Opciones: 1. Incrementar al mximo la dosis del ATD (las dosis de los cuadros son las recomendadas para Atencin Primaria; en tratamiento especializado y hospitalario, las dosis pueden ser mayores). 2. Cambio de antidepresivo: segn criterios de eleccin frmaco (ms abajo), segn propiedades farmacodinmicas (noradrenrgico, serotoninrgico, mixto, IMAO). 3. Combinacin de ATD: serotoninrgico junto con noradrenrgico. 4. Potenciacin del efecto ATD: litio, lamotrigina, hormonas tiroideas, metilfenidato, triptfano, estrgenos. 5. TEC. Depresin atpica (rasgos obsesivos, fbicos, disforia histeriode, etc.): IMAO generalmente + benzodiacepinas (BZD). Si no hay respuesta, antidepresivos tricclicos (ATDT), inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS); generalmente existen importantes rasgos o incluso trastornos de personalidad de base que dificultan la mejora o favorecen la cronicidad del cuadro. De clara indicacin el tratamiento combinado con psicoterapia. Trastorno depresivo recurrente. Los ATD previenen las recadas con eficacia, aun as, el 15%-20% de los pacientes recaen en 3 aos. Si el tratamiento del primer episodio fue correc21

Distimia. Neurosis depresiva. Dada la clnica, el tiempo para el diagnstico (ms de 2 aos), la comorbilidad con otros diagnsticos (trastornos de personalidad, rasgos de personalidad, abuso de alcohol o tranquilizantes, trastornos de la alimentacin, somatizacin, etc.), se recomienda la psicoterapia y ATD. Los ATD se pautarn como en el caso de los episodios depresivos leves. La psicoterapia en estos cuadros sera de eleccin. Derivacin a especialista Se deben derivar al especialista los siguientes cuadros clnicos: 1. Depresin grave con ideas o intentos de suicidio. 2. Depresin con sntomas psicticos. 3. Depresin que no responde a un primer tratamiento de los ya comentados. 4. Depresin en el contexto de un trastorno bipolar. 5. Depresin como comorbilidad de un trastorno de personalidad o un cuadro psictico. 6. Depresin recurrente. 7. Dudas diagnsticas. Como consulta teraputica. Urgencias La urgencia fundamental en el caso de pacientes depresivos es el intento de suicidio o las ideas suicidas. El intento frustrado debe ser atendido en la urgencia de un hospital por los especialistas correspondientes al mtodo utilizado (mdicos internistas para intoxicaciones leves-moderadas; cirujanos; UCI en intoxicaciones graves, etc.). Una vez
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tratada la consecuencia mdica del intento un psiquiatra deber valorar el manejo del paciente con un intento de suicidio. Es ms frecuente que el mdico deba manejar durante la entrevista las ideas de suicidio. Para ello es conveniente que pueda tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. Se debe preguntar por su existencia en toda entrevista a un paciente deprimido y no evitarlas por la angustia que puedan producir al mdico. El poder hablarlas con un profesional ya en s es el primer paso teraputico. Para ello es ms fcil referirse a estas ideas tras la exposicin del paciente de su tristeza o de su sufrimiento con preguntas tipo: y qu ha pensado hacer con todo este sufrimiento?, o debe ser duro por lo que est pasando, ha pensado en hacer algo para disminuir o aliviar este sufrimiento?. Si contesta a travs de evasivas, preguntar directamente. 2. Si refiere pensar en matarse, explorarlo. Hay que explorar el grado de planificacin, letalidad del intento, preparacin, intentos previos, red de apoyos, qu pensamientos o personas le ayudan a detener su ideacin o controlarla. Normalmente, derivar despus de explorarlo a la urgencia del hospital o a su psiquiatra. Distinguir estas ideas de suicidio de las ideas de muerte, muy frecuentes en pacientes depresivos, que expresan su deseo de descansar o dejar de sufrir, pero sin planificacin alguna. Suicidarse para un depresivo es un acto de cierta violencia y habitualmente debe haber rabia, adems de tristeza, en el paciente para que aparezca. 3. Si cuesta derivarle, intentar empatizar con el sufrimiento y negociar una demora del gesto suicida para poder tratarle. Otra urgencia puede relacionarse con sntomas psicticos. En el caso de estar presentes, conviene explorarlos, y si

se confirman, ste es motivo de derivacin a Atencin Especializada. Los sntomas psicticos que ms frecuentemente acompaan a los cuadros depresivos tienen contenidos de ruina, culpa o nihilismo (como en el caso del delio de Cotard, en el que el paciente pretende estar muerto o tener muertos parte de sus rganos).

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

1. lvarez E, Gast C. Sintomatologa celona: Editorial mdica, 2003. depresiva en atencin primaria. Bar2. Lpez Ibor JJ, Alamo C. Quince aos de asistencia a paa. Servicio de publicaciones de la Universidad de la depresin en EsAlcal de Henares, 3. Gelder M, Gath D, 3. ed. Oxford: UniversityMayou R. Oxford Testbook of Psychiatry. Press, 1993. 4. Kaplan HI, Sadock Editorial Panamericana,BJ, Grebb JA. Sinopsis de psiquitra. 8 ed. 2001. 5. Barcelona: 1997. DSM-IV Atencin Primaria.Guas clnicasMasson, tratamiento de 6. American Psychiatric Association. para el los trastornos psiquitricos, compendio 2003. Barcelona: Ars Medica.
a

1998.

7. OMS, CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento.Clinical1992. 8. Schatzberg AF, JO, DeBattista Psy chopharmacology. Cole ed. Washinton Ch. Manual of Psychiatric 4th DC: American 9. Pars nuada.A. Depresin. Cuadernos de evaluacin (I y II). Formacin contiMadrid Mdico, 2004. 10. M, Ramos Brieva JA. Utilizacin de Lozano Surez de enlace. Barcelona: Masson, 2002. psicofrmacos en psiquiatra Publishing, 2003.

2003.

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