LOS ERRORES MS COMUNES EN PRTESIS PARCIAL FIJA DR.

ARMANDO DORANTES
La tendencia de la odontologa moderna desde hace diez aos o ms, es muy clara: Prevencin. Sin embargo la gran mayora de nosotros nos enfrentamos diariamente a la necesidad de restaurar dientes que no fueron agraciados por esta tendencia. La prtesis dental es una disciplina que poco a poco se convertir en innecesaria, pero da muestras de resistirse a desaparecer rpidamente. Nos quedan an muchas generaciones de odontlogos que la practicarn, antes de que las medidas preventivas eviten la necesidad de restaurar. El nmero de pacientes que requieren ser rehabilitados con el uso de prtesis es muy abundante, mucho mas en pases como el nuestro en el que el grado y la calidad de la educacin son muy deficientes en comparacin con las naciones desarrolladas. Un tratamiento exitoso le devuelve al paciente muchas de sus capacidades y caractersticas funcionales correctas en mbitos tan diferentes como el emocional o el funcional, por nombrar solamente los extremos. Nos hemos enfrentado a casos en los que la prtesis ha causado mayores daos que los que ha resuelto. En trminos generales, el ser humano incorpora conocimientos a su haber ms fcilmente y de mejor calidad cuando aprende de sus errores, de manera que ahora pretendo hacer un diagnstico muy general de las causas ms comunes de fracaso cuando elaboramos prtesis parciales fijas. Para comenzar, me parece necesario ordenar la abundante lista de posibles errores en tres rubros generales: El Diagnstico. Las Expectativas del Paciente. Las Tcnicas. El Diagnstico. De todas las causas de error a las que nos podemos ver expuestos cuando realizamos prtesis en nuestros pacientes, las que se refieren a un diagnstico inadecuado son las mas graves e importantes. La base de un tratamiento exitoso el en mayor medida un diagnstico adecuado, en el que interviene siempre la experiencia de quien lo realiza, sin embargo contamos con elementos de ayuda para limitar las posibilidades de error que no debemos pasar por alto. Los siguientes auxiliares son de vital importancia: Radiografas, con cuya ayuda podemos evitar: - No practicar tratamiento de endodoncia cuando la pulpa est involucrada con caries. - No practicar tratamiento de endodoncia cuando el desgaste que es necesario para la confeccin de la prtesis comprometer a la pulpa. (Los derechos de la pulpa acaban donde comienzan los de la prtesis). - No detectar dientes tratados endodnticamente que no cuenten con postes intracanalares cuando sea necesario - No sustentar prtesis sobre dientes pilares que no cuentan con la necesaria salud parodontal. - No conservar objetos o estructuras extraas en las zonas aledaas. (Restos radiculares, limas fracturadas, endodoncias mal practicadas, etc.).

 Modelos de estudio, que nos evitarn: - Planear restauraciones que resulten muy voluminosas o por el contrario, dientes demasiado pequeos para el espacio a restaurar. - Iniciar tratamientos sin una idea mas o menos real del resultado final. (Set-up). Cuntas veces solo imaginamos el resultado final, pero no lo vemos?. Examen clnico minucioso, sin el que podramos: - No realizar tratamientos quirrgicos previos indispensables para la fase protsica. (Alargamientos coronales, frenilectomas, etc.). - Equivocar la eleccin del tipo de restauracin en virtud del tipo de sonrisa del paciente. - Fracasar a causa de fuerzas de masticacin excesiva o parafunciones no detectadas. - No detectar y corregir a tiempo hbitos de higiene incorrectos. - Realizar prtesis en presencia de clculo y placa. - Sobre todo y mucho mas importante que los puntos que anteceden a este es la observacin detallada de la cara del paciente. Cmo habla, cmo se re, qu longitud de los dientes se ven con los movimientos de los labios, la forma de la cara, el color de los ojos, de la tez, en fin, la observacin a conciencia. Eleccin del tipo de restauracin. - Cada una de las posibilidades y materiales tiene sus particulares aplicaciones y restricciones. Resulta muy comn que nos limitemos al uso de los que conocemos mas ampliamente, pero que no son convenientes para todos los casos. Todos hemos visto restauraciones cermicas en caras oclusales de pacientes con bruxismos acentuados, que si no terminan fracturndose, desgastan desmesuradamente los dientes naturales antagonistas y daan las articulaciones temporomandibulares en el largo plazo. - La diversificacin de las posibles tcnicas y materiales resulta de vital importancia. En entregas posteriores desarrollar los importantes temas de "Las expectativas del paciente" y las "Tcnicas". Por ahora les invito a reflexionar un poco sobre lo anteriormente expuesto

LA ORTOPEDIA Y SU IMPORTANCIA EN LA PREVENCION DE MALOCLUSIONES. Dra. Mara del Carmen Carranza King Ortopedia y Ortodoncia (5)560-4474, (5)363-3432
La ortopedia funcional es la nica medicina preventiva de los problemas dentales del sistema masticatorio, pues se trata de guiar desde la erupcin de los primeros dientes a una relacin de equilibrio, luchando contra la mala alimentacin blanda que se da actualmente (papillas, comida suave, hamburguesas, etc.), y procurando que la funcin de la masticacin logre el desarrollo crneo mandibular y as de esta forma se de la funcin adecuada. Existen dos verdades fundamentales que caracterizan la teraputica de la ortopedia, la primera es la gua del crecimiento a travs del uso de aparatos ortopdicos, esto se debe al hecho de que siguen dndose mayores maloclusiones y apiamiento en dentaduras infantiles antes y durante el recambio de dientes, cuando todava no es posible colocar brackets, todo esto en consecuencia de la tecnologa y sus efectos naturales. La segunda parte es fundamental y es que la parte biolgica no cambia, los tejidos tienen las mismas reacciones, los procesos vitales como respiracin, latido cardiaco, etc., siguen con las mismas acciones a travs del tiempo, aqu es donde la verdadera labor del odontlogo es saber sus habilidades y las tcnicas dentro de los limites de las progresiones biolgicas.

El trabajar con tejidos en crecimiento y en proceso de cambio hace que la ortopedia funcional sea posiblemente una de las tcnicas con mayor enigma sobre como su enfoque clnico reposa en el principio fisiolgico de que el desarrollo mandibular es modulable. Es un hecho de que el medio ambiente es voluble, as como lo es la mala condicin alimenticia que hace que se provoque una disminucin en el crecimiento de todos los cartlagos por falta de estimulacin, o por no recibir una alimentacin adecuada. Las alteraciones que ms importancia tienen, son creadas por la civilizacin y las necesidades modernas de la sociedad (Comida rpida, todo suave y alimentos que no exijan mucho tiempo para comer y masticar fcil y rpido), esto es muy comn en la sociedad actual donde hay que hacer que los nios coman rpido pues los padres tiene que ir a trabajar o hay que llevarlos a actividades extras despus de la escuela, o los nios que se quedan al cuidado de otras personas y estas por no pasar apuros y discusiones les dan los alimentos blandos, picados o cocidos. La alimentacin civilizada, con sus biberones, sus papillas, croquetas, hamburguesas etc., satisface las necesidades nutritivas del nio o del adulto, pero no produce la excitacin neural paratpico a su aparato masticatorio, necesario para obtener el desarrollo previsto genticamente; as cuando de forma inexorable la segunda denticin, prevista tambin genticamente intenta hacer su erupcin no encuentra el espacio previsto y que solo una excitacin normal desde el momento del nacimiento hubiera proporcionado, en consecuencia, los dientes no encuentran espacio para hacer erupcin y aparecen las ms diversas mal posiciones dentarias. Todo esto demuestra que los dientes, que han vivido toda su vida excitados fisiolgica y equilibradamente, por haberse empleado a fondo con comidas duras y fuertes; poseen unos ligamentos perfectos con salud extraordinaria, lo que demuestra que una funcin masticante perfecta mantiene as mismo una salud bucal perfecta. Si la denticin decidua o de leche, empieza a atrofiarse dejando de funcionar equilibradamente, por impedimentos, mal posiciones, caries, falta de tono muscular, masticacin atpica con movimientos nicamente de apertura y cierre, alimentacin blanda etc., el cambio a la segunda denticin se har en estas condiciones y se establecer un plano oclusal patolgico con erupciones dentarias que impedirn los movimientos de lateralidad mandibular y por ese motivo no ser excitadas las articulaciones temporo mandibular por falta de un buen recorrido en estos movimientos. El esmalte no se desgastara tal como estaba previsto por la naturaleza y no habr auto limpieza, estos dientes nacidos en estas condiciones tendrn un soporte dbil y fcilmente susceptibles a lesiones. Es importante la verdadera teraputica profilctica ya que se debe aplicar a la primera denticin, procurando suprimir lo mas precozmente posible todos los impedimentos oclusales que entorpecen los movimientos de lateralidad mandibular, procurando que no se pierda el contacto oclusal simultaneo en trabajo y balanceo. Cuando una boca con denticin temporal se desarrolla normalmente llega a los 6 aos con todas las caras oclusales abrasionadas y planas, la mandbula habr avanzado y tendr una sobre mordida de 2 mm. De cuando hicieron erupcin, los incisivos estarn borde a borde tambin con caras planas. Este autodesgaste lo realizaremos con tcnica de tallado selectivo, que consiste en desgastar artificialmente el desgaste que se debera realizar fisiolgicamente si la alimentacin fuese dura seca y fuerte. En casos en que la carga gentica de situaciones en las que existan lesiones de endognatias, disto o mesioclusiones cruzadas, sobremordidas, etc., el tratamiento que se deber aplicar la tcnica de desgaste selectivo, uso de aparatologa y tcnicas ortopdicas para restablecer el orden de la funcin del sistema masticatorio. Esta teraputica precoz se podr aplicar en principio en la denticin temporal y perdida esta oportunidad en la mixta pero no en la permanente, y debe tener como objetivo primordial que todas las piezas dentarias de la segunda denticin erupcionen y se coloquen en su lugar, correcta y equilibradamente, bien por si mismas o ayudadas por los aparatos y lo que es mas importante por la funcin masticatoria La causa de la lesin, reside en la ausencia de funcin masticatoria perfecta que incluye la interposicin de alimentos duros y fuertes. En el nio pequeo el movimiento de los dientes es muy fcil ya que las fibras del periodonto son aun inmaduras, pero si los dientes estn bien alineados, la confrontacin entre el maxilar y la mandbula y sus respectivas posiciones, junto con la mxima intercuspidacin oclusal, van a desempear por completo su papel en el sistema fisiolgico, y controlara la velocidad y direccin del crecimiento.

El uso de aparatologa es muy eficaz entre los 5 y 7 aos y durante la fase ascendente de la aceleracin del crecimiento del esqueleto, y en la pubertad, siempre y cuando no exista una malformacin gentica, en estos casos la ortopedia no puede satisfacer completamente fisiolgica y teraputicamente esta condicin, esto no significa que en algunas deformaciones genticas no se utilice, por el contrario si se hace para cooperar en el tratamiento de la misma. Tambin es importante mencionar que en los casos en que la alimentacin civilizada no estimula el acto mecnico de trituracin que debe proporcionar la energa suficiente para que se desarrolle la cara y la mandbula, estas quedan en retraso y es por eso que insistimos en que la falta de funcin es la causa habitual de las malposiciones dentarias, otro acto muy importante en un nio es la amamantacin, ya que el desarrollo crneo facial esta directamente influenciado por este acto. Sucede que es importante el acto de la amamantacin ya que el bebe respira mientras succiona del seno materno la leche, durante esta succin es necesario morder, avanzar y retruir la mandbula por lo que se estimula neuro muscularmente, y se va adquiriendo el desarrollo y tono muscular necesarios para ser utilizados a la llegada de la primera denticin; El movimiento protrusivo y retrusivo excita al mismo tiempo las partes posteriores de los meniscos y parte superior de la articulacin temporomandibular, y se obtiene como respuesta el crecimiento portero anterior de las ramas mandibulares y simultneamente la modelacin del ngulo mandibular. Es importante mencionar que el sistema respiratorio tiene una influencia directa sobre el desarrollo de la boca, pues sucede que cuando un nio sufre una gripe o catarro automticamente y como medida de defensa respira por la boca dejando de usar las fosas nasales, cuando el nio sana de su afeccin respiratoria pueden ocurrir dos cosas, que se recupere espontneamente la respiracin nasal, o bien como encontr un camino mas fcil de respirar comienza una respiracin bucal por lo que esta falta respiratoria alterara el desarrollo de las fosas nasales y sus anexos (techo maxilar). A si mismo amigdalitis repetidas, adenoides, desviaciones de tabique, etc., son casi siempre lesiones consecutivas al habito de respirar por la boca, habito que se adquiri durante los primeros meses o el primer ao de vida del nio. La funcin masticatoria y la amamantacin solamente reciben estmulos durante sus actos propios con intervalos de reposo, que son mucho mas prolongados que los masticatorios, la mandbula no se mueve, y los dientes cuando ya estn presentes, no contactan funcionalmente, pero es en estos momentos cuando el sistema estomatogntico recibe la respuesta de desarrollo. La naturaleza tiene prevista una importante fuente de estmulos que procedern de la amamantacin de la masticacin y de la respiracin, este alto nivel de excitacin es indispensable para el desarrollo normal del crneo facial.

CONCLUSIONES
1. Las malposiciones dentarias o maloclusiones son siempre causadas por un subdesarrollo funcional que trae consigo la carencia en el desarrollo del hueso para albergar los dientes, consecuencia de la alimentacin civilizada. 2. Las lesiones producidas por el subdesarrollo producido por la forma de vida a que nos somete la sociedad moderna, en especial en la alimentacin, y como contra esto no se puede luchar ser necesario aplicar tratamientos ortopdicos de rehabilitacin neuroclusal, del mismo modo en que se recomienda hacer deporte, natacin, bicicleta, ftbol, gimnasia, etc., de igual forma hay que recomendar la comida fibrosa dura y seca, y una intervencin a tiempo de medidas preventivas o de tratamientos preventivos para guiar la erupcin y posicin correcta de los dientes y sus estructuras. 3. Un aspecto que considero muy importante es poder tener nios que presenten bocas sanas frente a la nueva era de la tecnologa y el subdesarrollo propio de la civilizacin, estoy segura que un infante tratado a tiempo y diagnosticado adecuadamente no tendr que visitar al ortodoncista o al parodoncista en su adultes por haber sido sometido desde sus primeros aos de vida a tratamientos interceptivos de ortopedia. 4. Es importante cambiar del vocabulario del odontlogo la frase hay que esperar a que erupcionen los dientes permanentes, es injusto esto, si ahora ya sabemos que existen un mtodo de prevencin que va a guiar la erupcin , posicin de los dientes, as como forma de las arcadas.

CURSO DE AUXILIAR EN LABORATORIO DE PRTESIS DENTAL REQUISITOS Tener 16 aos Formacin acadmica equivalente a ESO, Graduado escolar. OBJETIVOS Capacitar al alumno para realizar diferentes funciones en un Laboratorio de Prtesis Dental, desde la recepcin y distribucin de paquetera hasta ayudar al resto de los miembros del equipo protsico del Laboratorio. Capacitar al alumno para organizar y gestionar el almacn del Laboratorio de Prtesis Dental. Orientar al alumno sobre la higiene y los procesos de esterilizacin de los instrumentos, equipo y material a utilizar en los trabajos de Prtesis Dental. SALIDAS PROFESIONALES Auxiliares en Laboratorios de Prtesis Dental. TITULACIN Certificacin acadmica de la participacin y aprovechamiento del alumno en el curso. Para la obtencin de la Certificacin el alumno deber superar una serie de exmenes mediante evaluacin. DURACIN De 6 a 8 semanas PROFESORADO Licenciados en Medicina, Biologa, Odontologa y Psicologa. Tcnicos Superiores de la Rama Sanitaria. PROGRAMA DEL CURSO 1 ANATOMA Y PATOLOGA BSICA. Estructura y anatoma de la cabeza y cuello. Morfologa Dentaria. Alteraciones y patologas mas frecuentes.

2 ORGANIZACIN Y GESTIN. Estructura y funcionamiento de un laboratorio de Prtesis Dental. Proceso de recepcin y registro de trabajos. Documentacin. Sistema de archivo. Normas de seguridad e higiene en el Laboratorio. 3 PRTESIS DENTAL REMOVIBLE Prtesis Completa. Prtesis Parcial Acrlica Removible. Prtesis Parcial Metlica Removible. 4 PRTESIS DENTAL FIJA. Coronas y Puentes en Metal-Resina. Coronas y Puentes en Metal-Cermica. Coronas y Puentes especiales. 5 PRTESIS DENTAL IMPLANTOLGICA. Prtesis Removible sobre implantes. Prtesis Fija sobre implantes. 6 PRTESIS DENTAL ORTODNTICA. Introduccin a la ortodoncia fija. Ortodoncia removible. 7 PRCTICAS Prcticas en los laboratorios de la escuela. El curso funcionar con un tutor que realizar el seguimiento, aprendizaje y valoracin del alumno.

Necesidad de reponer protticamente los dientes perdidos

Recuerde que si no se reponen protticamente los dientes extrados , se suele producir una migracin de los dientes adyacentes hacia el espacio libre (sobre todo, de los situados posteriormente) y un crecimiento o extrusin del (o de los) antagonista(s) que morda(n) contra el extrado. De ello pueden derivarse, con el tiempo: defectos de la intercuspidacin o engranaje de los dientes que pueden limitar la masticacin y provocar dolencias de las articulaciones de la mandbula (articulaciones tmporo-mandibulares o articulacin crneo-mandibular); si el espacio estrechado no llega a cerrarse del todo, puede resultar imposible una adecuada reposicin prottica; lo mismo ocurre cuando algn diente de la arcada contraria, extruido, se inmiscuye y ocupa parte de la altura del espacio correspondiente al diente extrado; adems, pueden producirse caries entre los dientes vecinos al extrado y entre el antagonista y sus adyacentes, debido a la desadaptacin de los puntos de contacto, que permiten el empaquetamiento y retencin de alimentos entre ellos. Naturaleza del tratamiento rehabilitador mediante prtesis La rehabilitacin protsica removible o tratamiento mediante prtesis removible es un procedimiento clnico dirigido a restituir dientes ausentes mediante unos aparatos o productos sanitarios a medida no fijos, es decir, susceptibles de ser retirados de la boca a voluntad del propio paciente y en cualquier momento, sin necesidad de intervencin del dentista. Esta aparatologa removible consta de dientes artificiales que se sujetan sobre una base acrlica y/o metlica. Dicha estructura base, a su vez, se apoya sobre la enca y se sujeta a dientes remanentes, si es que existen, mediante retenedores (vulgarmente conocidos como ganchos), o a implantes ( sobredentaduras implantorretenidas ) mediante unos mecanismos de sujecin en forma de bolas o de barras ancladas a los implantes y unas abrazaderas especficas, situadas en el interior de la prtesis. El aparato prottico puede sustituir a todos los dientes de una arcada ( prtesis completa ) o de slo parte de ellos ( prtesis parcial ). Los aparatos de prtesis completa son de acrlico, aunque en caso de alergia pueden fabricarse en titanio, un metal muy ligero. Se sujetan por una especie de efecto ventosa, aunque las inferiores se desplazan inevitablemente, casi siempre, con los movimientos de los labios y la lengua, es decir, al hablar, adems de al masticar. Los aparatos parciales, es decir, los que sustituyen a una parte de los dientes (y no a la totalidad) pueden ser: metlicos (generalmente de cromo-cobalto, aunque en casos de alergia pueden ser de oro): prtesis esquelticas o acrlicos ( prtesis parcial removible ). La rehabilitacin protsica fija o tratamiento mediante prtesis fija es un procedimiento clnico dirigido a restituir dientes ausentes mediante una aparatologa fija, unida permanentemente a algn/-os dientes naturales que quedan en la boca o a implantes oseointegrados. A diferencia de la prtesis removible, esta aparatologa no puede ser retirada por el paciente por sus propios medios.

Existen dos tipos: Prtesis fija convencional o dentosoportada (es decir, sujeta a dientes), en la que es necesario desgastar ( tallar ) los dientes que sirven de sujecin, quitndole una capa de aproximadamente 1 mm o 1,5 mm de espesor. Prtesis fija implantosoportada (es decir, sujeta a implantes), en la que la estructura protsica puede ir atornillada o cementada sobre unos vstagos ( pilares ) atornillados, a su vez, a los implantes. Finalidad La finalidad de la rehabilitacin protsica removible es reemplazar los dientes ausentes mediante aparatos a medida susceptibles de ser retirados de la boca por el propio paciente, llamados prtesis removibles , para as reparar la prdida o disminucin de las funciones de masticacin y fonacin, y limitar el defecto esttico. La finalidad de la rehabilitacin protsica fija es reponer los dientes ausentes mediante una aparatologa prottica que queda sujeta permanentemente en la boca (es decir, sin que el paciente pueda retirarla por sus propios medios), bien unida dientes remanentes ( prtesis fija convencional ), bien unida a implantes ( prtesis implantosoportada ), para as reparar la prdida o disminucin de las funciones masticadora y fonatoria, y limitar el defecto esttico . Limitaciones La recuperacin de la funcin de los dientes naturales ausentes mediante prtesis removible es, necesariamente, limitada: Respecto a la masticacin, estas estructuras mviles nunca podrn sustituir a los dientes originales. Su capacidad de corte y trituracin es menor y la fuerza que podemos ejercer sobre este tipo de prtesis tambin es menor que la que podamos ejercer sobre nuestros dientes. Adems, el hecho de no ser fijos implica que al masticar notaremos un movimiento de balanceo, sobre todo con cierto tipo de alimentos que se fragmenten en partculas pequeas y duras (como galletas o frutos secos), que se pueden introducir por debajo de la dentadura. L os movimientos pueden ser muy marcados en las prtesis completas , sobre todo las inferiores, y ms an cuando los rebordes estn muy reabsorbidos. Con respecto a la esttica, aunque ha mejorado mucho , los dientes artificiales prefabricados no pueden reproducir el tono y brillo exactos de los dientes naturales originales del paciente: adems, en el caso de las prtesis parciales, los retenedores o ganchos pueden generar aspectos inestticos en zonas visibles de la boca. Aunque la prtesis fija es una de las ms cmodas y que mejor sustituyen la funcin de los dientes perdido, tiene, pese a todo, limitaciones. Respecto de la funcin masticatoria, los dientes artificiales suelen tener una capacidad menor debido a su tamao (habitualmente algo menor) y su cara masticatoria (generalmente ms suavizada que la de los dientes naturales).

Con especto a la higiene los dientes artificiales que sustituyen a los naturales deben respetar unos espacios inferiores entre el propio diente artificial y la enca (de ah su nombre de pntico) . Aunque son absolutamente imprescindibles para garantizar una correcta higiene futura, estos espacios que pueden llegar a ser antiestticos. Adems, en ocasiones los pacientes se quejan de que por ellos se introduce la saliva e incluso fragmentos de alimentos que, a veces, son difciles de eliminar. En cuanto a la esttica: aunque los materiales cermicos modernos tienen una apariencia muy natural, en ocasiones es imposible reproducir el brillo y tono exacto de los dientes originales; adems la reabsorcin del hueso que sostena al diente habitual perdido, con la consiguiente merma de enca, provocar que el diente artificial parezca ms largo y sobresaliente que el resto de la denticin En particular, las prtesis implantosoportadas tienen importantes limitaciones estticas, por lo que es muy importante que le diga a su dentista qu expectativas estticas tiene Vd. , para valorar si se puede llegar o no a satisfacerlas completamente . Como ya mencionamos antes, los espacios higinicos que hay que dejar pueden afectar a la esttica a nivel gingival dejando espacios oscuros que podran ser visibles en algunas circunstancias. La anchura dentaria vendr determinada (sobre todo en la parte prxima a la enca) por el dimetro del implante que se haya podido utilizar y el ngulo de ste. Adems es importante destacar que la prdida de hueso (reabsorcin) que se produce despus de la prdida del diente propio no se recupera cuando se colocan los implantes y la prtesis fija implantosoportada. El hundimiento que a veces se aprecia en el labio superior, en la zona canina o en otras localizaciones debido a la prdida de hueso, no se solucionar completamente de esta forma Contraindicaciones y advertencias importantes Si tiene, o cree tener, alergia al ltex debe advertrnoslo porque la mayora de los guantes lo contienen. Si ha tenido, o cree tener, alergia o algn tipo de intolerancia o reaccin anormal a los anestsicos locales o a los vasoconstrictores , debe hacrnoslo saber inmediatamente. Si tiene hipertensin o diabetes no se olvide de indicrnoslo, ya que determinados componentes de los anestsicos locales (vasoconstrictores) pueden exacerbrsela. Las alergias e intolerancias a los materiales son de muy difcil solucin. Cuando se desconoce su padecimiento, son impredecibles. Si cree o sabe que tiene alergia o intolerancia a algn material no olvide advertirlo al dentista! Debe usted ser consciente de la importancia del mantenimiento de un alto grado de higiene oral alrededor de los implantes y de la prtesis, segn la tcnica y frecuencia que se le haya recomendado. Tambin debe acudir a la consulta odontolgica con la periodicidad que estipulen y siempre que note alguna molestia o tenga alguna duda . Consecuencias relevantes o de importancia que el tratamiento origina con seguridad En general, el uso de las prtesis completas requiere un cambio de patrn de masticacin: con ellas deber masticar simultneamente por los dos lados a la vez, en vez de alternar un lado y el

otro, porque en tal caso las prtesis completas tienden a levantarse del lado contrario y desprenderse. Adems, no podr morder bocadillos o con la parte anterior, ya que las prtesis completas tendern a elevarse en su parte posterior y desprenderse. Las prtesis completas inferiores se mueven siempre, tanto al masticar como al hablar, salvo raras y felices excepciones, y ms an cuando los rebordes estn muy reabsorbidos. Al cabo de algn tiempo, que vara de una persona a otra (muchas veces, a partir del primer ao), las prtesis removibles se desadaptan o desajustan , por lo que deben ser corregidas mediante el aadido de material ( rebase ). Esta desadaptacin reduce la funcionalidad de las prtesis, si bien por ser de lenta evolucin puede pasar inadvertida hasta que llega a ser muy manifiesta. Esta es una de las razones que aconsejan una revisin anual. El tallado o desgaste de los dientes es irreversible, por lo que en caso de tener que retirar la prtesis fija, es necesario colocar otra en su lugar, o al menos fundas coronarias (o extraccin) Siempre cabe la rara posibilidad de que exista algn tipo de intolerancia o alergia a los materiales empleados. Riesgos probables en condiciones normales Con cualquier tipo de prtesis, siempre pueden aparecer problemas de adaptacin a la aparatologa, como mordeduras ocasionales en lengua y carrillo, rozaduras, produccin elevada de saliva, etc.). Todas estas circunstancias son habituales y suelen remitir con el tiempo. Los aparatos de prtesis removible nuevos requieren un periodo de adaptacin de una a tres semanas (rara vez ms), durante el que: notar sensacin de un cuerpo extrao , aumentar su salivacin , se puede morder la lengua y las mejillas, puede tener dificultades para hablar , puede sentir molestias al masticar , e incluso dolor al morder sobre ellas o al ponerlas y quitarlas, bien por falta de encallecimiento de la enca, bien por la aparicin de heridas o rozaduras ( lceras por decbito ) que requieren pequeas correcciones de la prtesis por el dentista. Puede notar temporalmente una cierta disminucin del sentido del gusto e incluso nauseas . A largo plazo, los retenedores pueden dar lugar a caries y desgastes . Para minimizar este riesgo se debe realizar un cuidadoso mantenimiento higinico diario de la prtesis, especialmente de las zonas cncavas de los retenedores, segn se le instruir al darle de alta. Debajo de los aparatos de prtesis removible se pueden introducir restos alimenticios, que deben ser retirados mediante un enjuague bucal despus d e cada comida. En las rehabilitaciones con prtesis fija: Si se trata de una prtesis fija convencional o dentosoportada, aunque se intenta conservar al mximo la estructura de los dientes que permanecen en la boca, es necesario tallar (desgastar o rebajar) los dientes pilares, es decir, los dientes naturales que sirven para la sujecin de la prtesis.

Este tallado, en ocasiones, debido a una posicin o inclinacin desfavorable de los dientes, alcanza la pulpa o su inmediata vecindad, lo que obliga a realizar la endodoncia o conductoterapia (vulgarmente conocido como desvitalizacin o matar el nervio) de los dientes afectados. Durante el periodo de fabricacin de las prtesis fijas dentosoportadas (en el que los dientes tallados estarn protegidos con prtesis provisionales), es frecuente que se experimente una sensibilidad exagerada (hiperestesia) con determinados estmulos, como los cambios de temperatura, dulces, cidos, fros, etc., debido a inevitables imperfecciones en el ajuste de dichos provisionales. Una vez cementada la prtesis definitiva, el nico estmulo que puede resultar molesto es el fro, y suele remitir en poco tiempo. A veces, sin embargo, la molestia se torna ms intensa o se genera tambin con el calor; en este caso, impredecible e inevitable, es necesaria la conductoterapia ( endodoncia ), que debe ser entendida como una tratamiento aadido al inicialmente previsto. Los aparatos de prtesis fija nuevos requieren un periodo de adaptacin de una a tres semanas (rara vez ms), durante el que podr aumentar su salivacin y se puede morder la lengua y los carrillos. Se puede producir una ligera inflamacin de la enca alrededor de los dientes tallados, debido a que la imperceptible rendija entre el diente y la corona puede acumular microbios, sobre todo si est profunda bajo la enca y no se es muy meticuloso con la higiene. Deber acudir a la consulta para corregirlo, generalmente mediante profilaxis (limpieza).Debajo de los pnticos se pueden introducir restos alimenticios, que podran causar mal olor de aliento ( halitosis ). Por este motivo deber esmerarse en su higiene oral . Debido a las potentes fuerzas masticatorias, , t anto en las prtesis fijas implantosoportadas cementadas, como en las dentosoportadas el cemento puede experimentar pequeas fracturas con el paso del tiempo y producir despegamiento de la prtesis. Deber consultar inmediatamente la percepcin de movimiento en la misma, a fin de proceder a su recementado. No debe olvidar que la prtesis fija requiere un mantenimiento peridico en clnica (habitualmente, anual), para realizar controles y profilaxis (limpieza). Circunstancias particulares del paciente y riesgos relacionados con ellas La diabetes mellitus comporta un riesgo especfico de sufrir hongos (candidiasis) en las mucosas situadas debajo de la prtesis, por lo que deber revisar su boca con periodicidad mayor de la normal. Si posee ciertas particularidades anatmicas labiales y maxilares, tiene un mayor riesgo de mostrar la falsa enca de sus prtesis, que puede ser una esttica deficiente, cuya correccin (no predecible al ciento por ciento) debera ser quirrgica. En ciertas particularidades anatmicas labiarles y maxilares, existe un mayor riesgo de mostrar la unin entre diente y corona protticas, por lo que con la natural recesin de la enca a lo largo de la vida, el inesttico margen oscuro resultar visible al cabo de poco tiempo y puede indicar la sustitucin de la prtesis por una nueva. Si el color de sus dientes no coincide con el de los materiales de restauracin, a veces no se puede disimular suficientemente su existencia.

Lesiones Traumticas Dentarias. Clasificacin. Etiologa y Tratamiento

Las lesiones traumticas sobre las piezas dentarias han sido clasificadas por muchos autores siendo muy amplia la clasificacin de los mismos es por ellos que trataremos de resumir las mismas conjuntamente con la etiologa y el tratamiento de urgencia para el practico general: Traumatismos osteoperiodentales Etiologa de los traumatismos: Cadas de los brazos de la madre, Cadas de la cama, Cadas contra objetos al caminar Cadas en parque (hamacas), accidentes automovilsticos. Accidentes ciclsticos, traumatismos Iatrognicos (entubacin), prcticas deportivas. Accidentes callejeros. Juegos agresivos, maltrato infantil. Factores predisponentes Naturaleza: Sistmica: problemas de Crecimiento y desarrollo relacionados con la mineralizacin embriolgica. Locales: Petardo mental y epilepsia: Convulsin.Excesivo Overjet y OverbiteProtrusin Frecuencia de lesiones traumticas. Piezas dentarias ms comprometidas son: ICS. I.LS. ICI .I L I Menos frecuentes: Traumatismos dentarios mltiples, Fractura de Caninos Premolares y Molares. Los Riesgo de lesiones traumticas estn comprendidos en las siguientes edades: 0 a 36 meses 8 a 11 aos 15 a 17 aos El Mecanismos de las lesiones dentarias Traumatismos: Directos: Golpe contra el objeto Indirectos :Arco inferior contra el superior. Factores determinantes de las lesiones dentarias Fuerza del golpe : Masa-Velocidad Elasticidad del objeto Forma del objeto que golpea Angulo direccional de la fuerza

CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS DIENTES TEMPORARIOS Lesiones de los tejidos periodontales Concusin: Lesin de las estructuras de sostn del diente, sin movilidad ni desplazamiento. Dolor a la percusin.

Tratamiento: Higiene de la zona Dieta blanda 7 a 10 das Rx periapical de referencia Controles clnicos y rx a distancia.

Posible secuela: necrosis pulpar por rotura del paquete vsculonervioso. - Subluxacin: Lesin un poca mayor del ligamento periodontal. Hay movilidad sin desplazamiento. Dolor a la percusin. Sangrado gingival. Tratamiento: Higiene de la zona Dieta blanda 7 a 10 das Rx periapical de referencia Controles clnicos y rx a distancia.

Posible secuela: necrosis pulpar por rotura del paquete vsculonervioso. Intrusin: Desplazamiento de la p.d. Hacia la profundidad del alveolo. Rx no se ve el ligamento periodontal. Tratamiento: 1 - Si veo la corona y el dao alveolar es mnimo, espero la reerupcin (2 a 6 meses). Reerupciona c/ pulpa sana: controles c/ necrosis: tratamiento pulpar No reerupciona: exodoncia 2 - Si no veo la corona y sospecho de lesin del permanente, exodoncia. Posible secuela: necrosis pulpar por rotura del paquete vsculonervioso. Luxacin lateral: Desplazamiento de la pieza dentaria hacia V o P o L. Se acompaa de fractura de la cavidad sea alveolar. Tratamiento: 1 - Leve o moderada: control, puede reubicarse solo por la accin de los tejidos blandos. 2 - Marcada o severa: exodoncia. Y evalo grado de reabsorcin radicular. Luxacin extrusiva: Desplazamiento parcial de la pieza dentaria fuera de su alvolo. Tratamiento: 1 - Leve o moderada: control, puede reubicarse solo por la accin de los tejidos blandos. 2 - Marcada o severa: exodoncia. Evalo grado de reabsorcin radicular. Avulsin o exarticulacin: Desplazamiento completo de la pieza dentaria fuera de su alvolo. Tratamiento:

- No se reimplanta: dao del permanente posibilidad de anquilosis. - ATB - Evalo la mantencin del espacio. Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa Infraccin: Fractura incompleta del esmalte. Sin prdida de sustancia Tratamiento: - Topicacin con fluoruros. - Control Fractura no complicada de la corona De esmalte - Tratamiento: Reconstruccin con composite. Topicacin con fluoruros. Control.

De esmalte y dentina - Tratamiento: Proteccin con I.V.. Reconstruccin. Control.

Fractura complicada de la corona Fractura que afecta al esmalte, dentina y expone el tejido pulpar. Tratamiento: - Reciente: Biopulpectoma parcial. Reconstruccin. Control. - Antigua: Tratamiento de conducto. Reconstruccin. Control. Fractura de la corona y de la raz Tratamiento: - Extraigo el fragmento coronario. - Evalo y/o planifico la exodoncia del fragmento radicular. Fractura de la raiz Tratamiento: 1 - Tercio cervical: - c/reabsorcin: exodoncia. - s/reabsorcin: tratamiento de conducto. 2 - Tercio medio y apical: - no ferulizo. - si observo signos de necrosis: exodoncia del fragmento coronario, el apical se reabsorve. Secuelas pulpares y periodontales despus de traumas en dientes primarios -Hiperemia pulpar -Metamorfosis clcica. -Necrosis pulpar.

-Reabsorcin inflamatoria externa o interna. -Reabsorcin con reemplazo o anquilosis.

Lesiones sobre los dientes permanentes en desarrollo Dependen de: - Direccin y desplazamiento del pice radicular primario. - El grado de lesin alveolar. - La fase de formacin del diente permanente. Lesiones: Desplazamiento del germen dentario: retraso de la eupcin, erupcin ectpica. Trastornos del desarrollo radicular. Dilaceraciones de la corona o de la raiz. Defectos localizados del esmalte: hipoplasia, hipomineralizacin.

Lesiones traumticas en denticin permanente Lesiones de los tejidos periodontales Concusin - Subluxacin Tratamiento: - Dieta blanda 7 a 10 das. - Control de la oclusin. - Higiene. - La subluxacin puede requerir frula flexible (no ms de 2 semanas). - Controles clnicos y radiogrficos a distancia. Secuelas: necrosis, reabsorciones, anquilosis Luxacin intrusiva Tratamiento: evaluar grado de desarrollo radicular y tiempo transcurrido. - pice abierto c/ trauma reciente: se espera la reerupcin. - pice cerrado y/o con trauma no reciente: extrusin ortodncica ( 3 o 4 semanas). Si es muy severa reubicacin quirrgica y ferulizacin por 20 das. Secuelas: necrosis, reabsorciones, anquilosis. Pronstico: P.d. c/ pice cerrado 96% necrosis. P.d. c/ pice abierto 60% necrosis Indicaciones: ATB, Antitetnica, higiene,dieta blanda. Controles clnicos y radiogrficos a distancia. Luxacin extrusiva Tratamiento:

- Anestesiar - Reubicar - Fruliza flexible 2 a 3 semanas. Luxacin lateral Tratamiento: - Anestesiar - Destrabar y reubicar. - Frula flexible 3 a 4 semanas. Avulsin Tratamiento de urgencia: La pieza dentaria debe ser conservada en leche o solucin fisiolgica. Lavado del diente, sin tocar la raz. Anestesia. Irrigacin del alvolo. Reimplante de la p.d. Inmovilizacin con frula flexible durante 7 a 10 das.

Indicaciones: ATB. Antitetnica. Higiene. Dieta blanda. Pronstico: depende de: Tiempo transcurrido. Grado de desarrollo radicular. Medio de conservacin de la p.d. Secuelas: Necrosis. Reabsorcin inflamatoria externa o interna. Reabsorcin con reemplazo o anquilosis. Lesiones de los tejidos duros del diente Infraccin Tratamiento: - Topicacin con fluoruros. - Control.

Fractura no complicada de la corona De esmalte - Tratamiento: Regularizar los bordes. Topicacin con fluoruros. Controles clnicos y rx a distancia. De esmalte y dentina - Tratamiento: Proteccin con I.V.. Reconstruccin con composite o collage. Controles clnicos y rx a distancia.

Fractura complicada de la corona Tratamiento:

Evalo: tiempo transcurrido, tamao de la exposicin y grado de desarrollo radicular. menos de 12 hs., exposicin pequea y pice abierto: P.P.D. ms de 12 hs. y/o exposicin amplia y pice abierto: tcnica de Cvek o biopulpectoma parcial. pice cerrado: extirpacin pulpar y biopulpectoma total. necrosis c/ pice abierto: apexificacin. necrosis c/ pice cerrado: tratamiento de conducto.

Fractura de la corona y de la raz No complicada: Tratamiento de urgencia: - Eliminacin del cabo de fractura. - Proteccin con H.de C. + I.V. o slo con I.V. Complicada Tratamiento de urgencia: - Eliminacin del cabo fracturado. - P.P.D. o extirpacin del filete.

Fractura de la raz Tratamiento: Tercio cervical: - Eliminar porcin coronaria. - Tratamiento pulpar. - Rehabilitacin prottica. Tercio medio o apical: -Anestesia. -Reubicacin del fragmento coronario. -Frula rgida mnimo 45 das. Fractura de la raz: Considerar: - El trazo de la fractura se observa mejor en una rx a distancia. - Si hay reparacin, se logra la remodelacin radicular formndose osteodentina en la zona de la fractura y se mantiene la vitalidad. - Si se pierde la vitalidad se necrosan los 2/3 coronarios, el 1/3 apical mantiene la vitalidad. - El tratamiento de conducto se limita a los 2/3 coronarios. - Si pierde la vitalidad el 1/3 apical puede indicarse una apicectoma. Fractura de la raz Reparacin de la fractura:

Unin Unin Unin Unin

con con con con

tejido calcificado tejido conectivo hueso tejido de granulacin

Es importante para el practico General y para el estudiante de grado saber cuales son los parmetros preventivos y la posibilidad de conservar lo mejor posible las estructuras dentarias y paradentarias respetando la biologa.

CONSTRUCCIN DE MODELOS PASIVOS CON ENCA ARTIFICIAL. Autor: Dr. Marcelo CLaudio Espern
Toda reconstruccin prostodntica sobre implantes no debe omitir tres principios fundamentales: pasividad, contorno y oclusin. El primero se refiere al asentamiento de las estructuras sin generar tensiones en los pilares. Desde la impresin, modelo de trabajo, hasta la estructura final, debemos cuidar determinados pasos que detallaremos a continuacin. Sabemos que no existe el material de impresin perfecto, ni un procedimiento de colado que nos garantice una reproduccin perfecta de las estructuras. Todos los pasos involucrados en la confeccin de una prtesis van sumando variaciones dimensionales. Si no vigilamos los pasos con atencin, el resultado final puede no ser el esperado, y malograr la oseointegracin. Los implantes son incapaces de compensar las tensiones, a diferencia de las piezas dentarias que lo hacen a travs del periodonto. Demostraremos una tcnica para toma de impresiones, que conbina la precisin de la tcnica de frula y cubeta abierta tradicional, mas la comodidad y practicidad de la tcnica de cubeta cerrada. Concluida la etapa de segunda ciruga, con la nica salvedad, que el implante situado en 23 se descubri con la tcnica de colgajo enrollado, por tener poca enca insertada. (fotos 1 a 4).

Foto 1

Foto 2

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Foto 4

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Foto 7

La experiencia en otras oportunidades, nos indica que el sistema standard de branemark y el cnico son eficientes, pero es muy complicado lograr pasividad por ser sistemas roscados y al contar con una gran cantidad de componentes, nos suma posibilidades de riesgo en nuestro trabajo. No por ello desmerecemos el sistema, dado que resolvi infinidad de casos durante muchos anos. En este caso optamos por utilizar una barra cementada pasiva y pilares antirotacionales cnicos (foto 7). Los mismos tienen la funcin de servir tambin como postes de impresin en este sistema. Una vez colocados en boca, confeccionamos una malla de hilo dental (foto 8y 9) y obturamos los orificios de acceso a los tornillos de fijacin con cemento provisional, para evitar la entrada de acrlico o material de impresin en los mismos. (foto 11). El paso siguiente es unir la malla con acrlico de baja contraccin, el mismo indicado para la construccin de patrones por mtodo directo de pernos muones, incrustaciones intracoronarias y perifricas. Una vez polimerizado, pese a la poca contraccin que poseen estos materiales, es notable dada la gran masa de material, la tensin que sentimos al retirar la frula de los pilares (foto 12y 13). A continuacin disminuimos el contorno de la frula, para hacerla menos voluminosa y facilitar la

toma de impresiones. (foto 14 y 15). Ampliamos los orificios dejados en el acrlico por los pilares, hasta lograr que la frula colocada en boca no genere tensiones. Esto lo podemos verificar con tintas de comprobacin. (fotos 15 a 18).

Foto 8

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Retiramos la frula y pincelamos toda la superficie con adhesivo para siliconas. Rebasamos el interior de los orificios con silicona pesada o masa en boca, una vez endurecida retiramos los excesos. (fotos 19 a 21) Esta etapa puede ser realizada con polieteres, dado que tienen muy buena estabilidad dimensionald, dureza y no van a estar relacionados con la impresin de arrastre final. Una vez retirados los excesos, la ubicamos en boca nuevamente. (foto 22 a 24). El paso siguiente es el arrastre con silicona liviana y masa, en una sola fase, con la precaucin de inyectar material de impresin en el espacio comprendido entre la mucosa y la frula (fotos 25 y 26) para copiar la anatoma periimplantaria. Llevamos la cubeta cargada y una vez ubicada en boca esperamos el tiempo de polimerizacion recomendado por el fabricante. Retiramos la impresin en un solo movimiento, cuidando seguir el eje de los postes de impresin, para evitar compresiones en la masa de material. (fotos 27 a 29). Retiramos los postes de impresin de la boca, los descontaminamos y una vez acoplados los anlogos colocamos los mismos en la impresin con cuidado de hacer coincidir las facetas de la impresin con las del poste. De no ser as, trasladaramos la posicin del implante de forma errnea (foto 30 y 31). Contar con la representacin de los tejidos blandos del paciente, en invalorable para facilitar la tarea del laboratorio. As que decidimos usar enca artificial para modelos. La secuencia comienza con la colocacin del separador, sobre la impresin, donde se aplicar posteriormente el material de enca. En caso contrario la silicona de la impresin quedar adherida con el material de enca. (foto 32). Conocemos que el yeso para modelos al fraguar genera expansin, la misma es directamente proporcional al volumen del material. Un volumen grande de yeso densita genera expansin sobre los anlogos

al fraguar, que puede modificar la posicin de los mismos alterando la fidelidad del modelo. Para evitar dicho efecto, necesitamos aislar a los anlogos de la gran masa de material de modelos. Por medio de un tubo ligeramente ms grande que el dimetro del anlogo, colocado en el momento del fraguado, vamos a lograr el objetivo.(foto 33 y 34). Este tubo va a amortiguar la expansin del material para modelos. Una vez fraguado, al retirar los tubos completamos con densita el espacio creado. El espacio entre el anlogo y la pared del yeso requiere menos material y por ende tenemos menos expansin. La secuencia clnica es de la siguiente manera: Una vez evaporado el solvente del separador de siliconas, comenzamos la colocacin de la misma con una pistola de automezcla. Antes de la polimerizacin total, colocamos los tubos sobre los anlogos sin tocar los mismos. Debemos evitar tambin profundizar demasiado los tubos para que no lleguen a tocar la impresin y alterar la anatoma de la enca artificial. El largo de los tubos debe superar la altura de los anlogos aproximadamente en 1cm. Esto da la posibilidad de construir un zcalo suficientemente alto para dar resistencia al modelo final. (fotos 35 a 38). Concluida la etapa de polimerizacin, para la construccin rpida y sencilla de un modelo es indispensable un correcto encajonado, y la forma ms sencilla es con siliconas de laboratorio.(foto 39). Es importante respetar antes del vaciado, los tiempos de recupero elstico el material de impresin, que depende del grado de retencin en el retiro de boca y las recomendaciones del fabricante. Realizamos un vaciado de la impresin preparada con yeso densita reforzado con resinas, dado que dentro las caractersticas de dicho material se encuentran dureza superficial y expansin mnima. Una vez endurecido el material. Ya fraguada la primera parte tomamos los tubos por el extremo que emerge del zcalo y los retiramos. En este momento podemos experimentar la resistencia que ofrecen al retirarlos producto de la expansin del material para modelos.(fotos 41 y 42). El paso siguiente es hidratar los orificios, preparar una pequea cantidad de densita (siempre respetando las proporciones) y completar el espacio entre al pared del modelo y el anlogo.(fotos 43 y 44). Es importante no olvidar hidratar los orificios, dado que de no ocurrir el yeso seco del scalo absorbe la humedad del yeso que ingresa a los espacios, frenando su ingreso en profundidad. (fotos 45 a 47). Ya fraguado el yeso de la segunda etapa, retiramos el modelo de la impresin y lo recortamos de acuerdo a las necesidades de montaje. De esta manera logramos un modelo pasivo, con la posibilidad de contar con la porcin gingival blanda y removible, cercana a la zona de trabajo. Con lo cual accedemos con mas comodidad a las zonas de terminacin.(fotos 48 a 51). En la serie anterior fabricamos un modelo pasivo con enca artificial, basndose en una impresin de cubeta cerrada y frula. A continuacin seguiremos con el proceso de construccin de una prtesis tercera modalidad de tratamiento (Hobo y cols.) Asistida por barras. Es fundamental en todo tratamiento prostodntico lograr tres objetivos: salud, funcin y esttica. Dentro de la funcin debemos reponer estabilidad, oclusin, desoclusin y alineacin tridimensional. As, la toma de registros con arco facial, posicin inicial de tratamiento y dimensin vertical, deben ser realizadas con suma precisin y dedicando el tiempo necesario. Un error en esta etapa genera problemas de oclusin y manejo de los espacios en las etapas siguientes del tratamiento. La etapa de diagnstico no incluye solo el rea a reponer piezas dentarias, el anlisis debe abarcar el sistema completo, para evaluar tambin los cambios en el resto de la boca para lograr los objetivos del plan de tratamiento. En la fotografa nro. 13 puede ver los agregados necesarios sobre la prtesis parcial removible esqueltica existente para reponer la alineacin tridimensional. Una vez montado el modelo superior con arco facial en el articulador, realizamos los registros de posicin de tratamiento y dimensin vertical, con la ayuda de siliconas de laboratorio de consistencia masa. Las siliconas de laboratorio tienen la caracterstica de lograr una dureza suficiente para lograr que los modelos no basculen en el momento del montaje. Para lograr estabilidad en el registro es suficiente con contar con mnimo cuatro apoyos oclusales, por ello utilizamos solo 2 pilares protticos para realizar los rodetes y registros. Cuando nos encontramos con prdida de posicin de tratamiento por ausencia de caninos, podemos corroborar la relacin oclusin y atm con el indicador de posicin condilar (ver www.welcome.to/arenales ). Si los valores de discrepancia estn en los lmites de seguridad podemos trabajar en esa posicin. (fotos 1 a 10). La etapa siguiente es la de ajuste y desgaste de los pilares protticos. Los pilares mas idneos para este procedimiento son los troncocnicos o en su defecto los pilares fresables sin hombro. La razn

de no ser necesario el hombro radica en que las futuras estructuras coladas no deben tener tope y ajustar a bisel. Al evaluar los espacios debemos tener en cuenta lo siguiente: en vestibular debemos contemplar el soporte labial evaluado en la etapa diagnstica. Hay que respetar el espacio para las piezas dentarias artificiales, enca artificial y infraestructura. Dicho espacio debe permitir alojar las piezas dentarias de resina con poco desgaste, dado que son altamente estticos respetando los espesores (sobre todo los reforzados con carga cermica). En caso contrario corremos el riesgo que se visualicen las estructuras metlicas por trasparencia. Una vez conseguido el espacio los pilares deben ser paralelizados entre si para lograr un eje comn de insercin y remocin. La paralelizacin es mnima gracias al uso de la gua quirrgica funcional. Queda demostrado lo imprescindible del uso de la misma. (Ver artculo de guas funcionales en www.welcome.to/arenales ). Acorde a la clasificacin de Hobo y cols. La prtesis a construir se encuadra en la tercera modalidad de tratamiento. Por ende es una prtesis implanto soportada retenida por barras. Las ventajas de este tipo de prtesis en relacin a la cuarta modalidad estn relacionada en un mayor acceso a la higiene, cualidades estticas y sellado perifrico. (Ver opciones protsicas en el maxilar superior en www.welcome.to/arenales ). La prtesis tercera modalidad posee una estructura en forma de barra cementada a los pilares, que aporta el soporte y la retencin. No es muco-soportada a diferencia de la segunda modalidad en consecuencia el volumen final de la prtesis depende solo del soporte labial y el volumen mnimo de los materiales utilizados. Esto aumenta el confort al paciente manteniendo una optima retencin, brindando seguridad y proteccin a los implantes, dado que ante una carga excesiva o parafuncin los nylons de retencin hacen de fusibles desprendiendo la prtesis liberando a los pilares de la sobrecarga. Los pilares son cortados y paralelizados fuera de la boca de tal manera que nos dejen espacio para el material de registro. Una vez montados los modelos, se ajustan los pilares a la resolucin protsica, y los espacios necesarios para tal fin, usando discos de carburo y gomas abrasivas con la precaucin de no sobrecalentar el pilar. La etapa siguiente es el armado de la infraestructura. El modelo de barra que utilizamos es de tipo Hader. Es el mas simple de usar sin la utilizacin de paralelizador, gracias a los 25 grados de tolerancia que el sistema soporta, sin producir estrs en las estructuras ni desgaste prematuro de los nylons de retencin.(foto 13-14). El paso a seguir es la construccin de los aros para asentamiento de las barras. Utilizamos para ello resina acrlica para tal fin, dado que tiene la caracterstica de poseer escasa variacin dimensional y se volatiliza del aro de colado sin dejar residuos (foto 14-15). Colocamos separador (lubricante) para troqueles para facilitar la remocin de los patrones una vez concluida la tarea. El objetivo es lograr estructuras pasivas para proteger la interfase hueso implante. Dado que los implantes no poseer forma de compensar tensiones por no poseer periodonto, y conociendo el hecho de que el colado perfecto no existe, si colocamos una estructura rgida sin compensar las deformaciones del proceso de impresin, encerado y colado, ello se traduce en sobrecarga y microfracturas en una de las caras de los implantes involucrados. Para ello debemos manipular los materiales con algunos cuidados: Los patrones primarios o aros se confeccionan por goteo, mojando el pincel con monmero, levantando con el mismo el polmero y en ese momento lo aplicamos sobre el pilar. Una vez polimerizado lo retiramos del pilar y cortamos los excesos, pero no lo pulimos para favorecer la adhesin de la cera. En pasos posteriores las barras se adhieren por etapas. Primero, con cera adhesiva pegamos un extremo, luego completamos la unin con resina acrlica. No debemos unir el otro extremo de la barra hasta concluya la polimerizacin de la primera unin. As evitamos que la contraccin deje el patrn con tensiones, como sucedera en el caso de unir los dos extremos simultaneamente. De la misma forma se procede a la unin del resto de los componentes. Este sistema de barras en particular permite la libertad de divergencia de hasta 25 grados sin alterar el funcionalismo de insercin y remocin de la estructura que en el futuro soportar. Esto facilita en buena medida el encerado siendo de gran utilidad para tal fin el paralelgrafo. La orientacin de las barras es siempre hacia palatino, resultado de dicha posicin es la ganancia de espacio hacia vestibular. El cual ser aprovechado para lograr esttica con los dientes protticos y enca artificial, como anticipamos en prrafos anteriores. (fotos 16 a 25). La posicin debe estar equilibrada entre el correcto soporte labial y la posicin de los implantes. Todo debe estar determinado en la etapa diagnstica. Una vez terminada la estructura, completamos la uniones y los aros con cera, acto seguido paralelizamos el conjunto por medio de microfresado. Dado que el acrlico una vez polimerizado deja una superficie rugosa. Este mtodo es ms seguro que trabajar con piedras o fresas directamente sobre el acrlico. (Ver fotos D1 a D5, las fotografas son ilustrativas y no

pertenecen al caso clnico)Retiramos el patrn y lo sumergimos en agua media hora a 40 grados centgrados, para liberar las tensiones. Como vemos, desde el comienzo del articulo, que importante es el manejo de las distintas tcnicas que llevaran al xito del resultado final, asociado a la aplicacin de criterio clnico. Debemos destacar que la utilizacin de una correcta tcnica de laboratorio como as tambin el empleo de moderna tecnologa nos permitir optimizar la labor. Una vez realizado el encerado de la estructura siguiendo los procedimientos descriptos debemos recurrir al uso de una aleacin correcta, en este sentido le exigimos al material resistencia a la corrosin y biocompatibilidad, y para que esto se cumpla es condicin importante la composicin y la pureza de los elementos empleados. La aleacin y la tcnica de colado utilizada es de la firma BEGO, siguiendo el protocolo sugerido por esta fabrica alemana. Sabemos que este material forma sobre su superficie una capa pasiva muy densa y de fuerte poder de adhesin, la cual es extremadamente perdurable, esta condicin nos crea la resistencia a la corrosin buscada y por lo tanto un buen comportamiento en un medio tan complejo como el bucal. Como se ha descripto la tcnica de encerado es importante tambin el tratamiento que recibe la aleacin para que el elemento generado en cera sea ahora biocompatible y con caractersticas fsico qumicas aceptables. Debemos no sobrecalentar la aleacin por lo que es importante la tcnica con la cual fundimos el metal. Si tenemos en cuenta que normalmente se utiliza la llama de un soplete correremos el riesgo de alterar la aleacin ya sea por la falta de control exacto de la temperatura, una excesiva oxidacin o tambin modificando las proporciones de los elementos que la constituyen. Es por eso que utilizamos un sistema de fusin del metal por induccin elctrica que establece el momento justo de colado gracias a un lector ptico que reconoce en base de la cantidad de energa liberada por la aleacin en estado lquido cual ser ese momento exacto para el colado, esto es individual para cada aleacin y est contemplado en el protocolo de procedimientos de la mquina. Las aleaciones comnmente utilizadas estn constituidas por elementos de distintos peso atmico como lo son el Ni 58.71 , Co 58.93 ,Cr 51.99 ,Mo 95.94 ,W 183.85 ,Si 28.08 ,Fe 55.84 ,Ce 140.12; es por eso que si pensamos en un procedimiento de paso del metal al cilindro por un medio centrifugo podemos ver alterada la proporcin de los elementos por una irregular distribucin de los mismos, lo cual nos puede modificar las propiedades fsico qumicas como tambin biolgicas del material empleado, en este sentido la misma aparatologa utilizada para la fusin de la aleacin nos permite generar un colado por inyeccin al vaco utilizando un crisol especial en el que el material se distribuye uniformemente hasta en las piezas ms delgadas, este procedimiento se realiza, dependiendo de la aleacin utilizada, en un medio de gas inerte constituido por 90 % de nitrgeno y 10 % de hidrgeno. Una vez obtenido el colado continuamos con los procedimientos de arenado, corte de bebederos y pulido de la estructura. (ver fotos G1 a G26). La primera comprobacin del colado se realiza por medio de aerosoles para el control del ajuste y pasividad. Todos los contactos que generen tensin, se eliminan con fresa de carburo tungsteno, siempre trabajando en el interior de los cilindros. Ya con el modelo montado en articulador y relacionado con el antagonista vemos la libertad de espacios para las estructuras, ya planeadas con anterioridad. (fotos 26 a 36). Para la confeccin de la estructura de cobalto cromo, necesitamos contar con los conformadores de cajas provistos por el sistema de barras. La ubicacin de los conformadores debe coincidir con la futura ubicacin de los nylons de retencin. Debemos cortarlos de tal forma que asentados sobre la barra, hagan tope en el modelo (hasta el reborde). Mas tarde se conforma el asentamiento sobre el reborde y se eliminan las zonas retentivas con cera de bloqueo. Este paso es de suma importancia dado que los conformadores dejan la forma exacta en la estructura para que el sistema de retencin funcione correctamente. En caso contrario los nylons pueden no retener o desgastarse prematuramente. (Fotos 37 a 53). Con respecto al diseo de la estructura de cobalto cromo, debemos tener en cuenta el patrn de reabsorcin del la zona que estamos trabajando para ver la terminacin perifrica a elegir, dado que esta determina las posibilidades de rebasado y ajuste en el futuro. El hueso de la bveda palatina es difcil que sufra grandes alteraciones, por el contrario en vestibular la reabsorcin es mas marcada,

por ello se decide terminar la estructura corta, para terminar en acrlico y brindarnos la posibilidad de futuros rebasados de ajuste perifrico del flanco. En palatino la terminacin se disea a filo de cuchillo en metal lo que mantiene al mnimo los volmenes, que favorece el confort del paciente. Si este caso fuese maxilar inferior el diseo se realiza similar que en vestibular del maxilar superior en toda la terminacin perifrica. Una de las ventajas mas notables de este tipo de resolucin prottica, en relacin con la cuarta modalidad, es el sellado perifrico que logramos. Ello favorece notablemente el habla y evita el depsito de alimentos entre las estructuras y la mucosa. Una vez comprobada la estructura que posee las barras de retencin en la que hemos buscado un correcto asentamiento y pasividad, proceder a la confeccin del esqueltico que contendr las bases acrlicas y los dientes. Para la planificacin de la estructura debemos utilizar el paralelgrafo que es el mismo que empleamos como microfresador para la confeccin de la barra, en este caso no determinaremos un ecuador protsico por no tratarse de dientes pero si debemos seguir la orientacin de los pilares y las barras para buscar el eje de insercin de la prtesis, en este caso utilizamos un paralelgrafo con bloqueo electromagntico de sus articulaciones. Luego de fijar el modelo procedemos a bloquear las zonas retentivas con cera y recorremos la estructura para eliminar los excesos dejando finos espesores entre los elementos metlicos existentes y los que confeccionaremos, como as tambin preparamos las zonas que contendrn las cajas para alojar los ataches y generamos el alivio correspondiente a las zonas de las bases con relacin a la mucosa en una separacin de aproximadamente 0.5 mm, para lo cual utiliz cera previamente calibrada. Procederemos entonces a la duplicacin del modelo, para esto podemos utilizar gelatinas reversibles o, como en este caso, siliconas de reticulado por adicin que reproduce el modelo con suma precisin, para esto utilizamos un aparato de mezclado automtico. Una vez llenada la cubeta de duplicacin la colocamos en la cmara de presin a 4 bar para disminuir las posibles burbujas de aire durante 30 minutos, luego pasados otros 40 minutos se retira el modelo y se roca la silicona con una sustancia que quita el efecto hidrfobo, luego se seca y se produce la el vaciado en revestimiento el que prepararemos respetando las proporciones polvo-liquido del fabricante y con un espatulado al vaco. El modelo lo retiramos una vez pasados los 40 minutos y se seca en horno luego rociamos en forma uniforme con una solucin que nos brinda mejor adherencia a las ceras, a continuacin sumergimos el modelo en endurecedor y lo volvemos a secar. El modelo esta listo para el encerado del esqueltico utilizando ceras preformadas ya calibradas en espesor y tcnica por goteo. Dado que una parte de la estructura que cubre la zona de la barra y las caja que alojarn los ataches es lisa se le agregan perlas de retencin para el acrlico, luego se colocan los bebederos correspondientes y preparamos para el revestimiento que dejamos endurecer 10 minutos con presin y otros 20 fuera de la cmara, luego procedemos al precalentado del cilindro hasta alcanzar la temperatura de colado que generaremos por presin al vaco e induccin de alta frecuencia controlado por microprocesador como hemos descripto anteriormente. Luego como todo aparato de cromo - cobalto recibe el tratamiento de acabado, pulido y brillo convencional previo a la colocacin de las bases de acrlico y los dientes. La colocacin de las piezas protticas sigue los lineamientos de la tcnica de prtesis completa (fotos 54 a 83). La orientacin est dada por el rodete de silicona obtenido en la etapa de diagnstico y registros. La flexibilidad de esta modalidad prottica en relacin con la colocacin de los dientes, nos permite manejar el soporte labial y la esttica sin inconvenientes. La superficie palatina nos permite un asentamiento axial de las piezas inferiores y ms tarde en la etapa de ajuste de oclusin, construiremos las pistas para lograr desoclusin en resina compuesta, y as generar desoclusin posterior. Concluida la etapa de prueba de estructuras, controles de oclusin y polimerizacin de la resina acrlica el paso a seguir es la soldadura en frio de la barra. Deben ser eliminados los puntos de tensin en el asentamiento de la barra con los pilares, para ello nos valemos de la ayuda de los aerosoles para comprobacin de ajustes. (de la misma forma que en la etapa de laboratorio) (Fotos F1 a F5, las fotografas son ilustrativas y no pertenecen al caso clnico) El objetivo es evitar las tensiones sobre los implantes, la barra debe asentar sin ejercer resistencia. Es conveniente al momento de soldar la barra a los pilares aumentar la superficie de contacto y la retencin micromecnica. Esto mejora notablemente la adhesin del cemento. Lo logramos con una piedra de diamante de grano grueso o una microarenadora. La ventaja de la primera es que es

mayor la posibilidad de controlar la accin. Con la piedra de diamante podemos delimitar exactamente la zona a generar rugosidad. Sobre todo en los pilares, dado que la zona spera debe quedar completamente cubierta por el casquete de la barra, en caso contrario genera una zona plausible de acumular mas rpidamente placa bacteriana. Colocamos los pilares en boca respetando el orden y la orientacin del hexgono. La ubicacin debe coincidir con la del modelo de trabajo. Mas tarde llevamos cargada la barra con cemento de resina en el interior de los casquetes y la asentamos sobre los pilares. Antes de polimerizar el cemento, retiramos los excesos con un cepillo interdental, y fotopolimerizamos segn las indicaciones del fabricante. En general los cementos de resina son duales, por ende debemos esperar la polimerizacin de la resina no alcanzada por la luz halgena, antes de llevar los dems componentes protticos. Comprobamos los contactos en mxima intercuspidacin y en los trayectos excntricos, nivelamos el plano de oclusin inferior segn lo proyectado en el estudio de diagnstico, agregando resina sobre las superficies oclusales desgastadas. Mas adelante si fuese necesario se pueden cambiar los molares del aparato inferior. Si la aparatologa presente puede funcionar sin alterar la salud de los tejidos de sostn evitamos los cambios drsticos, pasando primero por etapas provisionales. La tercera modalidad de tratamiento nos permite devolver la funcin y esttica (la superficie oclusal se comporta como una placa, hecho que independiza en gran medida la oclusin del soporte labial) sin perjuicio de la salud periimplantaria. Los pasos tcnicos son simples de resolver y el mantenimiento por parte del odontlogo y del paciente es ms sencillo. Nuestro objetivo es simplificar el trabajo clnico para lograr una odontologa ms segura y accesible.