PERAKUAN LEPAS TANGGUNGAN OLEH PELAJAR YANG MENJALANI LATIHAN INDUSTRI DI

( Nama Firma ) PADA SESI JUN 2011 UNTUK TEMPOH 04 JULAI 2011 HINGGA 02 DISEMBER 2011.
BAHAWASANYA saya kursus dan no. pendaftaran dari Politeknik Ungku Omar, Ipoh telah ditawarkan untuk menjalani latihan industri. DENGAN INI, bagi pihak diri saya, waris-waris saya, wakil, pentadbir atau wakil-wakil lain di sisi undang-undang atau mana-mana satu daripada mereka, menolak segala tuntutan dan tindakan walau bagaimanapun timbulnya berkenaan dengan apa-apa kecederaan kepada badan atau hilang upaya atau mati atau kerosakan walau apa jenisnya samada kepada diri atau kepada harta saya yang mungkin saya alami atau didapati semasa tempoh latihan industri saya dan saya selanjutnya bersetuju dan berjanji akan melepaskan tanggungan organisasi di atas atau mana-mana anggota kerja dalam perkhidmatan organisasi tersebut, semua wang yang organisasi tersebut di atas atau ianya dihukum membayar dengan jalan penalti, pampasan ganti rosak dan kos berkenaan dengan apa-apa yang dilakukan oleh saya atau gagal melakukan apa-apa yang sepatutnya saya lakukan dalam tempoh latihan di atas. Ditandatangani oleh yang tersebut namanya diatas iaitu ____________________________________ (Nama Penuh Pelajar) __________________________ (Tandatangan Pelajar) No. Kad Pengenalan : Pada _____ bulan ______ tahun _________ __________________________ ,

Di hadapan __________________________
(Nama Penuh Ibubapa/Penjaga)

__________________________
(Tandatangan Ibubapa/Penjaga)

No. Kad Pengenalan : _________________________