APENDICITIS AGUDA. Clasificacin. Diagnstico. Tratamiento.

1.- Clasificacin
1.1:Anatomopatolgica:
1.1.1: Apendicitis catarral 1.1.2: Apendicits flegmonosa 1.1.3: Apendicitis lcero-flegmonosa 1.1.4: Apendicitis supurada 1.1.5: Apendicitis gangrenosa

1.2: Clinico-etiolgica:
1.2.1: Apendicitis aguda no obstructiva: 1.2.1.1: Sin perforacin. 1.2.1.2: Con perforacin. 1.2.2: Apendicitis aguda obstructiva: 1.2.2.1: Sin perforacin. 1.2.2.2: Con perforacin. 1.2.3: Apendicitis aguda por obstruccin vascular: gangrena apendicular.

1.3: Evolutiva:
1.3.1: Apendicitis aguda sin perforacin. 1.3.2: Apendicitis aguda perforada: 1.3.2.1: Con peritonitis local. 1.3.2.2: Con absceso localizado. 1.3.2.3: Con peritonitis difusa.

1.4. Topogrfica:
1.4.1. Mesocelaca. 1.4.2. Ilaca.

1.4.3. Pelviana. 1.4.4. Retrocecal. 1.4.5. Subheptica. 1.4.6. Izquierda (En situs inversus).

2.- Diagnstico
Es la causa ms frecuente de abdomen agudo. El cuadro clnico tiene 3 caractersticas: sntomas digestivos, cuadro sptico y peritonitis localizada, generalmente en la fosa ilaca derecha .

2.1. Diagnstico positivo:

2.1.1. Datos personales 2.1.2. Antecedentes mediatos. 2.1.3. Antecedentes inmediatos. 2.1.4. Cuadro clnico: 2.1.4.1. Dolor: Habitualmente epigstrico o periumbilical al comienzo, que se traslada, posteriormente, a la fosa ilaca derecha, pudiendo variar segn la localizacin topogrfica del apndice: ilaca, pelviana, subheptica, retrocecal. En la apendicitis retrocecal el dolor en flanco derecho o lumbar puede acompaarse de contractura o empastamiento local y de manifestaciones urinarias, clnicas y de laboratorio. En el situs inversus (Apendicitis izquierda), el dolor inicial por conduccin nerviosa se localiza tambin en epigastrio y en la fosa ilaca derecha, pero el peritontico, por el proceso inflamatorio de esta serosa, se localiza en el hemiabdomen izquierdo, en el lugar en que est situado el apndice. 2.1.4.2. Nuseas y vmitos. 2.1.4.3. Fiebre. La secuencia clnica de dolor en fosa ilaca derecha, nuseas o vmitos y fiebre es muy caracterstica y se conoce como trada de Murphy. 2.1.4.4. Examen fsico:

a) Examen general del paciente. b) Examen del abdomen: Inspeccin. Palpacin acompaada de las maniobras de Rovsing, Blumberg y del msculo psoas ( Rovsing-Meltzer). Auscultacin. Tacto rectal y vaginal (en el caso de la mujer). c) Temperatura axilar y rectal, dndole valor a la diferencia mayor de 1 grado. d) Palpacin bajo anestesia del abdomen antes del acto quirrgico, para descartar la posibilidad de un plastrn. 2.1.5. Exmenes de diagnstico: 2.1.5.1. De laboratorio: - Hemograma (leucocitosis y desviacin izquierda). - Orina (Descartar procesos urinarios). 2.1.5.2. Imagenolgicos: - Ultrasonido abdominal. 2.1.5.3. Laparoscopia: constituye hoy da el mejor mtodo diagnstico, adems de ser teraputico.

3. Tratamiento
- Est proscrito: Administrar alimentos, analgsicos, sedantes y antibiticos, antes de hacer el diagnstico. Administrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal. - El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico.

3.1. Preoperatorio
3.1.1. Preparacin de la piel (Ver en el presente manual: Tratamiento preoperatorio).

3.1.2. Pasar sonda nasogstrica (previa anestesia general); dejarla fija y abierta. 3.1.3. Evacuar la vejiga por miccin espontnea o por cateterismo, en caso de ser necesario. 3.1.4. Hidratar y reponer electrolitos, segn necesidades del enfermo. 3.1.5. Administrar analgsicos y sedantes. 3.1.6. Administrar antibiticos profilcticos.

3.2. Anestesia general. 3.3. Detalles de la tcnica

3.3.1. Apendicectoma videolaparoscpica; constituye la tcnica de eleccin, adems de corroborar el diagnstico. Est indicada en la mayora de los casos. Se exceptan aquellos pacientes en los que es tcnicamente posible una incisin mnima (Mc Burney o Rockey-Davis). 3.3.2. Apendicectoma laparotmica 3.3.2.1. Incisiones 3.3.2.1.1 . Paramedia derecha infraumbilical. 3.3.2.1.2 . Mc Burney o Rockey-Davis, cuando la laparoscopa indique una posicin normal y estadio comenzante de la enfermedad, en mujeres embarazadas o sujetos delgados. En caso contrario debe realizarse una laparotoma paraumbilical derecha. 3.3.2.2. Proteccin adecuada de la herida con paos de borde y compresas. 3.3.2.3. Ligadura del meso y el apndice por separado. 3.3.2.4. Maniobra de Horsley. 3.3.2.5. En perforaciones de la base; sutura en bolsa de seora en un solo plano, sin ligadura del mun (invaginarlo), con material no reabsorbible o reabsorbible a largo plazo. Si perforacin de la base con toma de la pared cecal valorar su exteriorizacin a travs de una cecostoma previa movilizacin amplia del ciego. 3.3.2.6. Drenaje: se dejar de acuerdo al caso en cavidad abdominal y en el

tejido celular subcutneo (Penrose, tubular o Ravdin) . El de la cavidad abdominal se exteriorizar por contrabertura y estar indicado en los siguientes casos: Apendicitis aguda gangrenosa y/o perforada Apendicitis con abscesos locales Mun apendicular en precario.

3.4. Perodo postoperatorio

3.4.1. Se administrar n antibiticos de acuerdo al cuadro clnico (ver el presente manual). 3.4.2. Analgsicos y sedantes, si fuera necesario. 3.4.3. Hidratacin (ver en el presente manual : balance hidromineral). 3.4.4. Mantener sonda nasogstrica hasta el inicio del peristaltismo. 3.4.5. Los estimulantes del peristaltismo se usarn, excepcionalmente, de acuerdo con el juicio del cirujano. 3.4.6. Inicio de la alimentacin oral y de la deambulacin lo antes posible.

4. Formas clnicas especiales

4.1. Apendicitis aguda en la infancia.
Despus de los 3 aos de edad, es la causa ms frecuente de abdomen agudo. Es un proceso ms rpido que en el adulto, evoluciona con mayor frecuencia hacia la peritonitis difusa, la perforacin y la septicemia. Su diagnstico positivo es difcil, por ser menos precisa la cronologa de los sntomas y confundirse, a menudo, con otras afecciones infantiles. En el lactante, la formulacin del diagnstico es ms complicada, porque los sntomas son menos evidentes y, al hacerlo, no se piensa en esta enfermedad. Ante todo lactante con un cuadro complejo con irritacin peritoneal evidente, debe sospecharse esta afeccin y, ante la duda: operar. 4.1.1. Diagnstico 4.1.1.1. Datos personales

4.1.1.2. Antecedentes mediatos. 4.1.1.3. Antecedentes inmediatos. 4.1.1.4. Cuadro clnico Es similar al adulto aunque matizado por algunas particularidades: El examen clnico debe incluir el estudio del trax, la orofaringe, los odos, las cadenas ganglionares y el abdomen. Debe actuarse con tacto, para ganar la confianza del paciente, realizando tantos exmenes como sean necesarios para obtener su colaboracin. El nio con dolor abdominal por peritonitis permanece tranquilo y evita los movimientos bruscos. En el nio, la trada de Murphy tiene, como en el adulto, igual valor, pero en el 1ro. la inapetencia puede sustituir la nusea y el vmito en dicha trada. La fiebre es precedida siempre por el dolor. La contractura o defensa abdominal falta o es poco frecuente en el lactante. El tacto rectal tiene valor para detectar la presencia de plastrn apendicular o una coleccin en el fondo de saco de Douglas. 4.1.1.5. Exmenes de diagnstico Hemograma Orina Ultrasonido Laparoscopa 4.1.2. Tratamiento 4.1.2.1. Preoperatorio a) Si el paciente llega tardamente, con peritonitis y cuadro toxinfeccioso, deshidratacin o shock; es necesario prepararle (en 46 horas) corrigiendo los siguientes factores: b) Reducir la frecuencia del pulso.

c) Reducir la temperatura a menos de 38,5 o d) Mantener la PVC por encima de 8 cm de agua y la TA mxima por encima de 90 mm de Hg. e) Obtener un nivel adecuado de hidratacin. f) Mantener un ritmo de diuresis mayor de 30 ml/m2 de superficie corporal / h. 4.1.2.2. Anestesia general 4.1.2.3. Tcnica quirrgica 4.1.2.3.1 . Apendicectoma videolaparoscpica; como en el adulto constituye la tcnica de eleccin, adems de corroborar el diagnstico. Est indicada en aquellos casos donde no sea tcnicamente posible una incisin mnima (Mc Burney o Rockey-Davis). 4.1.2.3.2 . Apendicectoma laparotmica; sigue los mismos principios del adulto.

4.2. Apendicitis aguda en edad avanzada

4.2.1. Diagnstico En el paciente de ms de 60 aos, y en el depauperado de cualquier edad, el cuadro clnico puede ser atpico, con fre cuencia de comienzo insidioso, en forma de molestias abdominales vagas. En un nmero elevado de pacientes no hay una localizacin neta del dolor en el cuadrante inferior derecho. La defensa abdominal es ligera y a menudo no se presenta. Los sntomas y signos abdominales son discretos y la fiebre, poco elevada. Las complicaciones son frecuentes y precoces. Los exmenes de diagnstico son los mismos que para el nio y el adulto no anciano. 4.2.2. Tratamiento Las medidas en los perodos preoperatorio y postoperatorio sern intensivas. Los principios del tratamiento tambin son los mismos que para el adulto no geritrico, aunque se recomienda el cierre de la pared abdominal con puntos totales o subtotales.

SIGNOS DIAGNOSTICO
En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya descrito), vomitos alimentarios y febricula. Los signos clsicos se localizan en la fosa ilaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presin leve de una palpacin superficial. Adems, con la descompresin brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote, se indica una reaccin por irritacin peritoneo parietal. En los casos de que el apndice est ubicado detrs del ciego, la presin profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presin del examinador llegue por completo al apndice. Igualmente, si el apndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresin retrovesical. El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney[12] (vase: signo de Dunphy), el cual es la forma menos dolorosa de localizar un apndice inflamado.[cita requerida] El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos sbitos le causan dolor. Si la localizacin del apndice es retrocecal, la localizacin del dolor puede ser atpica, ubicndose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros mtodos diagnsticos aparte de la clnica del paciente, como la ecografa. En los nios el diagnostico puede ser mas difcil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboracin para el examen fsico, en estos casos el papel de la ecografa es muy eficiente como medio diagnostico de gabinete. En ocasiones en nios con apendicitis de localizacin plvica puede suceder una ereccin peneana, debido a la irritacin del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estmulo parasimptico, dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpacin del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirrgica.

Signo de Rovsing
La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilaca derecha, lo cual describira un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el diagnstico de la apendicitis. La presin sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es tambin una indicacin de irritacin del peritoneo. La presin en la fosa ilaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco clico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilaca derecha. Tambin se produce el mismo fenmeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, Signo de Cheig.

Signo del Psoas

A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del llamado msculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el msculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decbito supino mientras que el examinador

lentamente extienda el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Aunque este signo tambin llamado signo de Cope se presenta en casos de absceso del psoas.

Signo del obturador

Similar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar en contacto con el msculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritacin del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la lnea media del cuerpo mientras se mantiene en posicin acostada boca-arriba, o posicin supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

Datos paraclnicos
El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10.000 18.000/mm) con predominio de neutrfilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glbulos blancos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada. El examen de orina es til para descartar una infeccin urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina. La radiografa de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnstico de apendicitis, son tiles para descartar otras patologas, como la obstruccin intestinal o un clculo ureteral. Ocasionalmente, sobre todo en nios, el radilogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa ilaca derecha, sugestivo de una apendicitis. Las ecografas y las ecografas-Doppler tambin ofrecen informacin til para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente en aquellos en un estado inicial sin lquido libre intraabdominal, una ultrasonografa de la regin de la fosa ilaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen ecogrfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y sntomas muy similares como por ejemplo la inflamacin de los ganglios linfticos cercanos al apndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografa axial computarizada) disponible, es el mtodo preferido. Una TAC correctamente realizada tiene una tasa de deteccin (sensibilidad) por encima del 95%.). Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apndice y signos de engrosamiento de la pared del apndice, normalmente >6mm en un corte transversal; tambin pueden haber evidencias de inflamacin regional la llamada "grasa desflecada". Las ecografas son especialmente tiles para valorar las causas ginecolgicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la TAC no es el mtodo ideal para estas circunstancias.

CAJA NACIONAL DE SALUD CNS

Int. David Guzman S. Universidad: Catlica