Tejido Muscular Cardaco Generalidades: La variedad cardaca del msculo estriado o miocardio se dispone en la zona media de la pared del

corazn y en la base de las venas de gran calibre que transportan sangre a este rgano (esta singular asociacin se explica porque el corazn es una modificacin evolutiva altamente especializada del sistema vascular). El miocardio est rodeado por la capa subendocrdica del endocardio (capa interna de la pared cardaca compuesta de tejido conectivo, rica en elementos elsticos, fibras de colgeno y clulas de musculatura lisa) y por la capa subepicrdica del epicardio (capa externa que contiene abundantes adipocitos, nervios y vasos, adems de las fibras colgenas y elsticas). El tejido conectivo liso presente en la matriz extracelular de las fibras del miocardio se contina con el tejido conectivo del endocardio y, eventualmente, del epicardio.

La clula muscular cardaca se caracteriza por poseer un slo ncleo, de ubicacin central, y unas estructuras observables en los cortes longitudinales del miocardio conocidas como discos intercalares, que corresponden a especializaciones del citoplasma celular en el lmite entre una clula y la siguiente. El tejido muscular cardaco incluye cinco variedades de tejido muscular estriado, cuyas diferencias morfolgicas se relacionan

proporcionalmente con sus diferencias funcionales. Tales

variedades incluyen:
1. fibras musculares cardacas tpicas: msculo contrctil cardaco de localizacin miocrdica y de mayor desarrollo a nivel ventricular 2. fibras de conduccin: fibras musculares con menos miofibrillas y mayores inclusiones de glicgeno; especializadas en la conductibilidad (localizadas en el subendocardio) 3. fibras nodales: pequeas, fusiformes, de escasas miofibrillas perifricas, con capacidad de depolarizacin espontnea; bajo control autnomo del ritmo de contraccin (localizadas en los ndulos sinoauricular y auriculoventricular) 4. fibras intermedias: con una morfologa de transicin entre la contrctil y la conductora. Se extienden en el miocardio auricular 5. fibras mioendocrinas: de escasas estriaciones y con grnulos de marcada electrondensidad, que contienen pptidos de la familia de los pptidos natriurticos Estructura: El miocardio comparte con la musculatura esqueltica las mismas propiedades microestructurales fundamentales, tanto en el patrn de estriaciones como respecto de las caractersticas de la sarcmera (constitucin y disposicin bsica de las miofibrillas, dinmica de la contraccin y la relajacin). Existen, sin embargo, diferencias ultraestructurales claves, que sern descritas a continuacin. Ultraestructura: Desde el punto de vista de la ultraestructura, la clula muscular cardaca de contraccin se diferencia de la clula muscular esqueltica en: 1) la presencia de los discos intercalares y de sus respectivas especializaciones de membrana, 2) la disposicin del retculo sarcoplsmico (RS) y del sistema T respecto de los miofilamentos y 3) la disposicin de los organelos, en especial las mitocondrias, respecto del ncleo y de los haces de miofilamentos que lo circundan. Revisaremos cada una de estas caractersticas por separado: 1) Las uniones entre las clulas cardacas, conocidas bajo el nombre comn de discos intercalares, estn formadas por placas de adhesin (fasciae adherens), que constituyen la mayor porcin del componente transversal, son equivalentes en estructura y funcin a la znula adherens de las clulas epiteliales y, en consecuencia, mantienen unidas por sus extremos una clula con otra, adems de servir de sitio de anclaje para filamentos de actina. Se distinguen, tambin, desmosomas (macula adherens), que mantienen la unin de contacto en ambos ejes y, consecuentemente, evitan la separacin de los miocitos cardacos entre un ciclo de contraccin y el siguiente. Finalmente, el mayor elemento estructural del disco intercalar a nivel

lateral son las uniones tipo gap, que permiten la continuidad del flujo de iones y electrolitos entre miocitos adyacentes durante la transmisin del impulso nervioso. 2) El RS del msculo cardaco constituye una red nica por cada sarcmera, extendindose desde una lnea Z a la siguiente. Considerando que los tbulos del sistema T penetran los haces de miofilamentos slo a nivel del disco Z, hay un nico tbulo T por sarcmera. De tal modo, la estructura morfolgica que participa en la conduccin del impulso y la liberacin del calcio durante la contraccin es una dada, en lugar de la trada descrita en el msculo esqueltico. 3) Las clulas musculares cardacas contienen una cantidad de mitocondrias cerca de 10 veces mayor que la presente en las clulas musculares esquelticas. La dependencia del miocardio respecto del metabolismo aerbico se refleja claramente en la distribucin de los organelos directamente involucrados en los procesos de produccin de ATP; las mitocondrias se organizan alrededor del ncleo en verdaderos "haces energticos" que recorren los miofilamentos, acompaadas de depsitos de glicgeno y de vesculas con gotas de grasa de donde obtienen la materia prima para la conversin oxidativa de los enlaces de carbohidratos en enlaces de ATP. La MET revela, adems, que en la regin yuxtanuclear se ubican numerosos grnulos secretorios de precursores hormonales asociados con la regulacin del balance de electrolitos e iones de sodio (factor auricular natriurticos)

Anatoma cardaca y funcionamiento del corazn

Indice 1. Caractersticas Anatomicas 2. Arterias Coronarias 3. Innervacin Autonoma 4. Metabolismo del corazon 5. Actividad Cardiaca 6. Fenmenos Estetoacusticos 1. Caractersticas Anatomicas rgano principal del aparato circulatorio, propulsor de la sangre en el interior del organismo de la sangre en el interior del organismo a travs de un sistema cerrado de canales: los vasos sanguneos. Est compuesto esencialmente por tejido muscular (miocardio) y, en menor proporcin, por tejido conctivo y fibroso (tejido de sostn, vlvulas), y subdividido en cuatro cavidades, dos derechas y dos izquierdas, separadas por un tabique medial; las dos cavidades superiores son llamadas aurculas; las dos cavidades inferiores se denominan ventrculos. Cada aurcula comunica con el ventrculo que se encuentra por debajo mediante un orificio (orificio auriculoventricular), que

puede estar cerrado por una vlvula: las cavidades izquierdas no comunican con las derechas en el corazn. El corazn est situado en la parte central del trax (mediastino), entre los dos pulmones, apoyndose sobre el msculo diafragma y precisamente sobre la parte central fibrosa de este msculo; est en una situacin no totalmente medial, ya que en su parte inferior est ligeramente inclinado hacia el lado izquierdo (cerca de un cuarto a la derecha y tres cuartos a la izquierda de la lnea medial). Tiene una forma que puede compararse a la de un cono aplanado, con el vrtice abajo y hacia la izquierda, y la base arriba, dirigida hacia la derecha un poco dorsalmente; la base se contina con los vasos sanguneos arteriales y venosos (arteria aorta y pulmonar, venas pulmonares y cava), que contribuyen a mantenerlo y lo contiene, compuesta por dos hojas, una de ellas ntimamente adherida al rgano (epicardio) y otra que, continundose con la primera, se refleja en la base en torno al corazn para rodearlo completamente (pericardio propiamente dicho); entre las dos hojas, que no estn adheridas entre s, existe una cavidad virtual que permite los libres movimientos de la contraccin cardaca. Al exterior del pericardio existe tejido conectivo, muy laxo y dbil, de la parte inferior del mediastino, que facilita todos los movimientos e incluso la colocacin del corazn. El corazn est preferentemente formada por la aurcula y por el ventrculo derecho; la aurcula izquierda es totalmente posterior, y del ventrculo se ve slo una pequea parte que forma el margen izquierdo del corazn. En la unin de los dos ventrculos se forma un surco (interventricular), en el cual se encuentra la rama descendente de la arteria coronaria anterior. La punta del corazn est formada slo por el ventrculo izquierdo. El margen derecho est formado por la pared superior de la aurcula derecha, que se contina hacia arriba con la vena cava superior; el ventrculo derecho, que forma el borde inferior, se contina hacia arriba con la arteria pulmonar, que sobrepasa el ventrculo izquierdo, dirigindose hacia el margen izquierdo del corazn. Entre la vena cava superior y la arteria pulmonar se encuentra la parte inicial de la arteria aorta, que tiene su origen en la parte superior del ventrculo izquierdo y dirigindose tambin hacia la izquierda se cabalga sobre la arteria pulmonar y el bronquio izquierdo. Entre las aurculas y los ventrculos se forma un surco (aurculo-ventricular), por el cual van las ramas horizontales de las arterias coronarias, destinadas a la nutricin del corazn.

PROPIEDADES FIBRA CARDIACA

El tejido muscular del miocardio est compuesto por clulas fibrosas estriadas, las cuales, a diferencia de las fibras musculares de los msculos voluntarios, se unen a unas a las otras por sus extremidades de manera que forman un todo nico (sincitio) para poder tener una accin contrctil simultnea; cada fibra contrctil est formada por fibrillas elementales, dispuestas longitudinalmente, que tienen la propiedad de acortarse y alargarse en su dimetro longitudinal. Estas fibras se unen para formar haces musculares, dispuestos en diversas capas, bien en sentido circular, bien en sentido longitudinal y oblicuo (respecto a la base del corazn), de manera que puedan ejercer de la mejor manera la funcin para la cual est destinado el miocardio, es decir, la expulsin de la sangre cardaca hacia los vasos arteriales. El tejido muscular es ms abundante en el ventrculo izquierdo, que debe ejercer el trabajo de expeler la sangre a todo el organismo; un poco menos abundante es en el ventrculo derecho, que se limita a expeler la sangre slo a la circulacin pulmonar; por tanto, la pared del ventrculo izquierdo es de mayor espesor (ms del doble) que la del derecho. Las paredes de las aurculas tienen solamente una accin contenedora de la sangre que proviene de las venas, por tanto, el espesor de sus pareces es muy inferior al de las pareces de los ventrculos. En el interior, la pared de la cavidad cardaca est recubierta por una membrana epitelial (endocardio) que reviste todas las anfractuosidades y los salientes y se contina con

aqulla (intima) de las arterias y de las venas; este revestimiento interno de las cavidades que contienen sangre es necesario para evitar que sta se coagule. El tabique que divide las aurculas y los ventrculos (respectivamente Inter.-auricular e Inter.-ventricular) tiene en su parte auricular, y en la porcin supero-anterior de la ventricular, una constitucin fibrosa, casi privada, de fibras musculares; ello depende del hecho de formacin del rgano, en estas zonas existen orificios que se cierran en un segundo tiempo, cuando los haces musculares estn ya formados. Otro tejido fibroso forma el permetro de los orificios aurculo-ventriculares, artico y pulmonar, con fuertes anillos que sirven de sostn a las vlvulas y de implantacin a los haces musculares. Las aurculas tienen una cavidad de forma irregularmente redondeada, ms globosa la de la aurcula derecha, ms ovoidal la de la aurcula izquierda; las cavidades ventriculares son ms anchas hacia la base del corazn-(es decir, hacia arriba), mientras que se estrechan hacia la punta: la cavidad ventricular derecha tiene la forma de una pirmide irregular triangular, con el lado medial (hacia el tabique) cncavo; la del ventrculo izquierdo tiene la forma de un cono aplanado en sentido ltero-medial. Las aurculas presentan entre ambas una prolongacin anterior (orejuela) de fondo ciego que se prolonga sobre la cara anterior del corazn, rodeando lateralmente a la derecha el origen de la aorta, y a la izquierda el de la arteria pulmonar. Las paredes internas de las cavidades muestran el relieve de los haces musculares, especialmente en las partes ms lejanas del tabique; en la aurcula derecha estos haces musculares se disponen ms irregularmente, paralelo entre s, cerca de la direccin longitudinal del corazn, recordando la disposicin de los dientes de un peine(llamados por ello, msculos pectneos), la aurcula izquierda tiene paredes generalmente lisas, los msculos pectneos se encuentran exclusivamente en la orejuela. En los ventrculos existen unos haces musculares fuertes que sostienen las paredes, excrecencias musculares en forma de pirmides (msculos papilares) que parten de la pared del ventrculo y terminan con prolongaciones fibrosas (cuerdas tendinosas), las cuales se insertan en los mrgenes libres y sobre la cara inferior de las vlvulas aurculo-ventriculares. Durante la contraccin cardaca, cuando existe un fuerte aumento de la presin intraventricular, la contraccin de los msculos papilares pone en tensin las cuerdas tendinosas y contribuye a mantener el cierre de las vlvulas, evitando el reflujo hacia las aurculas. La aurcula derecha presenta en su parte superior, cerca del tabique, dos anchos orificios, uno superior y otro inferior, correspondientes a la desembocadura de las respectivas venas cavas y que no estn provistos de vlvulas. La parte medial de la aurcula fue indicada por los antiguos anatomistas como seno de la vena cava y el ncleo del tejido miocrdico especial, del cual se origina el estmulo para la contraccin cardaca, situado en el lmite anterior de la desembocadura de la vena cava superior; fue denominado ndulo del seno. La parte inferior de la aurcula derecha est casi toda ella ocupada por un amplio orificio, orificio aurculo-ventricular, sobre el cual est implantada la vlvula tricspide; entre su margen posterior y la desembocadura de la vena cava inferior se encuentra la desembocadura del seno coronario, que descarga en la aurcula la sangre de la circulacin del sistema de las coronarias. La aurcula izquierda, en su porcin postero-superior, presenta las desembocaduras de las venas pulmonares, las dos derechas en la parte medial, cerca del tabique interauricular, y las dos izquierdas ms lateralmente, hacia la izquierda; la parte inferior est casi toda ella ocupada por el orificio aurculo-ventricular, sobre el cual est implantada la vlvula mitral (porque se asemeja a la mitra de los obispos). Estas vlvulas estn formadas por pliegues del endocardio que se reflejan sobre un soporte de tejido fibroso, llamado cspide, que tienen un margen adherente al orificio aurculo-ventricular y un margen libre hacia el centro del orificio; a la derecha la vlvula est formada por tres cspides (tricspide), y a la izquierda por dos (bicspide). Estas vlvulas se adaptan a sus paredes cuando la vlvula est abierta, y permiten pasar libremente la sangre de la aurcula al ventrculo; cuando, por el contrario, se produce la contraccin ventricular, forzadas por la presin sistlica, se alejan de las paredes y se cruzan entre s por sus mrgenes libres, causando el cierre del orificio e impidiendo con ello el reflujo de la sangre desde el ventrculo a la aurcula. Para facilitar la funcin y evitar que se reflejen hacia la cavidad auricular,

estn las cuerdas tendinosas de los msculos papilares descritos, que se ponen en tensin por la contraccin ventricular. Los ventrculos presentan entre ambos en la base, adems del orificio aurculo-ventricular, un orificio arterial, que se encuentra en posicin ms anterior, respectivamente para la arteria pulmonar en el ventrculo izquierdo. La cavidad ventricular hacia arriba se va estrechando hacia estos orificios, formando en ambos ventrculos el cono arterial, en cuyo extremo se encuentra el orificio. Los orificios arteriales estn provistos de vlvulas, formada semilunar (por lo cual se llaman vlvulas semilunares o sigmoides); cada pared de la arteria tiene un margen cncavo libre y arqueado, formando una especie de saco (seno de Valsalva) con la pared vascular y que est formado por repliegue del endocardio sobre un dbil soporte fibroso. Con el reflujo de la sangre al final de la sstole ventricular las lengetas se separan de las paredes y se ponen en tensin, unindose entre s por sus mrgenes libres hasta cerrar completamente el orificio e impedir con ello el reflujo de la sangre en la cavidad ventricular.

2. Arterias Coronarias En correspondencia de los dos senos de Valsalva anteriores (derecho e izquierdo) de la arteria aorta, toman origen las arterias coronarias derecha (o posterior) e izquierda (o anterior), que van por el curso aurculo-ventricular e Inter.-ventricular, ramificndose y distribuyndose por todo el miocardio por ramas transversales y ramas descendentes, de las cuales parten las ramificaciones directas a las fibras musculares y que discurren fuera del corazn. A este propsito es necesario hacer notar que las ramificaciones que irrigan el ventrculo izquierdo penetran en ngulo recto entre las fibras miocrdicas y se encuentran fuertemente comprimidas hasta llegar al cierre completo durante la contraccin del mismo; de tal modo la nutricin de la musculatura del ventrculo izquierdo puede producirse slo durante la relajacin de las fibras musculares. As, sucede que cuando existe una prolongacin de la fase sistlica (como se da en la estenosis artica) o una hipertrofia de las fibras miocrdicas (miocarditis crnica) o incluso en la disminucin del perodo diastlico que existe en el aumento de la frecuencia cardaca, todas estas causas producen un obstculo local a la nutricin del ventrculo izquierdo.

3. Innervacin Autonoma Un tejido miocrdico especial (especfico) es el que forma el sistema de origen y conduccin de los estmulos elctricos que provocan las contracciones cardacas. Este est dividido fundamentalmente en dos partes distintas: el ndulo del seno o ndulo de Keith y Flack, centro de formacin de los estmulos, que se encuentra, como se ha dicho, en el seno de la vena cava; y el sistema del fascculo aurculo-ventricular, en el cual se pueden distinguir una porcin superior (ndulo de Tawara), situado en la base del tabique interauricular, a la derecha de la pared posterior de la parte fibrosa de la aorta, y una prolongacin hacia el tabique interventricular (Fascculo de His), que rpidamente se divide en dos ramas (izquierda y derecha), que se ramifican en filamentos cada vez ms finos, tomando contacto con las fibras miocrdicas hasta en su punta. Este tejido ha sido llamado nodal porque los elementos musculares que lo forman presentan una disposicin en forma de nudo; estn formados por una red de delicadas fibras diferenciadas del restante tejido miocrdico, con unas estras limitadas ricas en ncleo y entremezcladas por elementos conectivos. Este tejido especial, aun siendo muscular, no tiene funcin contrctil, pero por su especial metabolismo es capaz de producir automticamente y de transmitir los estmulos elctricos que van a excitar la contraccin del miocardio. Los estmulos se originan normalmente en el ndulo del seno; de ste se difunden al miocardio auricular (a travs de los haces de miocardio no diferenciado) hasta alcanzar el ndulo de Tawara y despus de ste, a travs del fascculo de His y de sus ramas, llegar a los dos ventrculos. La transmisin de estos estmulos elctricos produce corrientes de accin que se registran con el electrocardiograma. En la nomenclatura habitual los estmulos que parten del ndulo del seno forman el ritmo sinusal (normal), mientras que en condiciones patolgicas se originan en el ndulo de Tawara, producindose un ritmo nodal; existe, adems, el origen en cualquier zona de los ventrculos de cierto tipo de estmulos producindose el ritmo idio-ventricular. La formacin de estos estmulos es automtica por el tejido especfico, pero puede ser modificada en el tiempo y en el modo de conduccin por excitaciones nerviosas que pueden alcanzar o a la inervacin autnoma que el corazn posee, intrnsecas al rgano e independiente del sistema nervioso central, o por el sistema nervioso vegetativo formado por los grandes sistemas autnomos de nuestro organismo (vago y simptico), que pueden influir por va refleja a continuacin de los estmulos que parten de otros rganos, segn las necesidades particulares de cada momento funcional de stos; todas las excitaciones nerviosas cardacas son independientes de la voluntad. 4. Metabolismo del corazon

Las pulsaciones cardacas se inician mucho antes del nacimiento, en el embrin de pocas semanas y duran ininterrumpidamente durante toda la vida sin pararse jams. Esto es posible por el metabolismo especial de la fibra muscular cardaca, regulado por mecanismos qumicos y humorales muy complejos y todava no bien aclarados. Sobre ellos influyen seguramente iones activos (especialmente potasio, calcio y magnesio) que regulan la accin de las enzimas las cuales rompen el ATP (cido adenosn-trifsfato) en ADP (cido adenosn-difosfato) y cido fosfrico, que modifica la estructura espacial de las molculas de miosina contenidas en la fibra muscular, causando la contraccin; el ATP posteriormente se reconstituye con el cido fosfrico que est contenido en la fosfocreatina (que se regenera a expensas del cido fosfopirvico y del glucgeno); todas estas reacciones suceden slo en presencia de oxgeno y proveen la energa necesaria para la contraccin muscular. 5. Actividad Cardiaca El nmero de las pulsaciones por minuto (frecuencia) vara de organismo en distintas condiciones de desarrollo o funcionales. La frecuencia, como la fuerza de la sstole cardaca, vara segn las necesidades del organismo. El funcionamiento del corazn se compara al de una bomba que aspira y expele (preferentemente expele). La sangre llega al corazn a la aurcula derecha a travs de las dos venas cavas superior e inferior (de la circulacin general), y del seno coronario (de la circulacin propiamente cardaca); en la aurcula izquierda las cuatro venas pulmonares que llevan la sangre oxigenada despus del paso por la circulacin pulmonar. El flujo de sangre es continuo y se lleva a cabo porque la nueva sangre que llega a travs del territorio pulmonar al corazn es lanzada a la circulacin de todo el organismo hasta volver otra vez al corazn; desde las aurculas la sangre pasa fcilmente a los ventrculos a travs de los amplios orificios aurculo-ventriculares con las vlvulas abiertas, mientras las paredes de los ventrculos relajados, no oponen ninguna resistencia hasta que las cavidades no estn totalmente llenas (distole de los ventrculos). Al final del perodo diastlico se produce la contraccin de las aurculas, que sirve para completar, con un aumento de la fuerza, el llenado ventricular. Una vez llenas las cavidades ventriculares las vlvulas tricspide y mitral se cierran de manera total. Se inicia ahora la contraccin (sstole) de los ventrculos, las vlvulas puestas en tensin y luego sostenidas por los tendones de los msculos papilares, de manera que, a pesar del aumento de presin que sucede en la cavidad ventricular, resisten sin abrirse hacia arriba: de tal modo colaboran perfectamente con los mrgenes libres, cerrando el orificio aurculo-ventricular. As el retorno de sangre se ve impedido, no pudiendo, por tanto, refluir hacia las aurculas; apenas la presin en el interior de los ventrculos es mayor que la existente en la arteria pulmonar y en la aorta, se abren las vlvulas de los respectivos orificios y la sangre sale a las arterias. Terminada la sstole ventricular, el miocardio se relaja y la presin en las arterias supera a la existente en los ventrculos: ello produce el reflujo de la sangre nuevamente a la cavidad ventricular, pero esto es impedido por la tensin y cierre de las vlvulas semilunares pulmonar y artica, que cierra perfectamente los orificios. As la progresin de la sangre es slo desde el corazn hacia las arterias. Los trminos sstole y distole se refieren a los ventrculos; se habla tambin de sstole y distole auricular. La accin aspirante de la cavidad ventricular, es como una distole activa, muy escasa; mientras existe un notable influjo sobre el retorno de la sangre al corazn desde la periferia por la ventilacin pulmonar, que durante la inspiracin produce una presin negativa (es decir, inferior a la atmosfrica) en el trax y, por tanto, en el mediastino, actuando sobre las venas cavas y sobre las aurculas. La sstole ventricular cada vez y por cada ventrculo enva una cantidad de sangre de unos 60-70 ml. (lanzamiento sistlico), que es inferior al contenido total de la cavidad; por tanto, no se produce un vaciamiento completo, y por ello no existe un momento en el cual los ventrculos estn completamente vacos de sangre. Existiendo lgicamente la posibilidad de una pequea diferencia en cada una de las sstoles entre el lanzamiento sistlico del ventrculo derecho y el del izquierdo, esta diferencia ser compensada en las sstoles sucesivas; porque si existe constantemente una diferencia, an por mnima que sea entre la cantidad de sangre que sale por los dos ventrculos multiplicada sta por el nmero de sstoles, se alcanzara en breve tiempo el efecto de que toda la sangre estara acumulada en la circulacin mayor (perifrica) o en la circulacin menor (pulmonar);

circunstancia sta incompatible con la vida. El complejo de los movimientos del corazn se denomina ciclo cardaco. Consiste en distintas fases: la diastlica o de llenado, la sistlica o de expulsin; la fase diastlica comprende la de dilatacin de los ventrculos y el ingreso de la sangre en sus cavidades desde las aurculas, hasta el llenado completo que llega al mximo con la sstole auricular; la fase sistlica va desde el cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares hasta la completa expulsin de la cantidad de sangre que forma el lanzamiento sistlico a travs de los orificios arteriales. Este complejo de movimientos produce fenmenos mecnicos y fenmenos acsticos. Los fenmenos mecnicos, que interesan en medicina, son aquellos que se reconocen clnicamente se pueden reconocer slo las pulsaciones cardacas y las de los vasos arteriales (aparato circulatorio). Est producido por el movimiento que tiene la punta del corazn contra la pared torcica, en el momento de la sstole que provoca un aumento de espesor de la pared del ventrculo izquierdo y con ello un mayor contacto con la pared del trax, por una leve rotacin del corazn de izquierda a derecha.

6. Fenmenos Estetoacusticos Los fenmenos acsticos, normalmente advertbles, estn producidos bien por la contraccin de la musculatura cardaca, bien por el cierre de las vlvulas de los orificios aurculo-ventriculares y arteriales; en la fase sistlica se distinguen un componente muscular y uno y uno valvular, en la fase diastlica acta un componente arterial y valvular; la contraccin auricular, habitualmente no produce fenmenos acsticos advertbles. Cada sstole cardaca produce dos tonos; el primero correspondiente a la contraccin de los ventrculos, el segundo al cierre de las vlvulas semilunares de los orificios arteriales artico y pulmonar. Los tonos se escuchan en determinados puntos del trax, llamados focos de auscultacin; el foco mitral, sobre la regin del latido de la punta (y en el que se tiene en cuenta principalmente la actividad del ventrculo izquierdo); el foco pulmonar, en el segundo espacio intercostal izquierdo, en las proximidades del esternn (en el que se advierte la actividad de la vlvula pulmonar y en parte la de la artica); y el foco artico, en el extremo esternal del segundo espacio intercostal derecho (en el que se advierte la actividad artica). A estos focos se une habitualmente la auscultacin sobre el

centrum cordis (en el extremo esternal del cuarto y tercer espacio intercostal izquierdo); existen adems otros puntos de auscultacin externos a la superficie de proyeccin cardaca, que pueden estar en todas las regiones del trax. La contraccin de los ventrculos es simultnea, por lo que existir una fusin de los fenmenos acsticos en un solo primer tono e igualmente simultneo es el cierre de las vlvulas arteriales, por lo que se ausculta un solo segundo tono. Sobre los focos de la punta (mitral, tricspide) el primer tono es autctono, el segundo se transmite a la base, debindose esto al cierre de las vlvulas de los orificios arteriales; en los focos de la base (artico, pulmonar), los tonos son de gnesis local. El primer tono tiene un componente debido a la contraccin miocrdica, acsticamente menor, que es ms un rumor que un tono, debido a la irregularidad de las vibraciones producidas por las fibras musculares que se contraen y a un componente valvular para el cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares (tricspide y mitral), que producen vibraciones regulares y, por tanto, un verdadero tono. Este tono se advierte en correspondencia de los focos de auscultacin de la parte inferior del corazn (mitral, tricspide y centrum cordis); ms hacia arriba, hacia la base, se auscultarn los tonos debidos a la actividad arterial (focos de auscultacin artico y pulmonar), y donde el primer tono se debe a la rpida expansin de la pared arterial que vibra bajo el impulso imprevisto de la onda esfgmica, consecutiva a la sstole ventricular, y el segundo tono, que es debido a la expansin de la onda esfgmica contra las cspides valvulares sigmoideas, que simultneamente se ponen en tensin y, por tanto, vibran. El lquido (sangre), que corre con una cierta presin en un sistema de cavidades y de tubos comunicantes entre s, pero no con el exterior, puede sufrir variaciones de velocidad y de cantidad a lo largo de su recorrido; estas variaciones le pueden imprimir una mayor velocidad o un enlentecimiento, una va distinta a la normal y una progresin modificada, todas ellas circunstancias que pueden, a su vez, producir fenmenos acsticos. Es una ley general (definida por Concato y Bacceli en el siglo actual) que la difusin de los ruidos circulatorios suele ser siguiendo la direccin de la corriente sangunea o bien el curso de los huesos, que son ptimos conductores de las vibraciones.

Monografas.com/anatomia/more5.shtml

Ciclo cardaco: suc esin de fenmenos durante los cuales se transmite un impulso elctrico a lo largo de fibras especializadas a travs del msculo miocrdico desde el ndulo sinusal (NS) al ndulo auriculoventricular (AV), al haz de His y sus ramas, hasta las fibras de Purkinje, producindose la contraccin de las aurculas seguida de la contraccin de los ventrculos. La contraccin se produce tras la despolarizacin de las fibras musculares con posterior repolarizacin. La sangre desoxigenada llega a la aurcula derecha del corazn desde la vena cava superior y pasa a travs de la vlvula tricspide hacia el ventrculo derecho. Con la contraccin ventricular se bombea la sangre a travs de la vlvula pulmonar hacia la arteria pulmonar y los pulmones para su oxigenacin. La sangre rica en oxgeno vuelve al corazn a travs de las venas pulmonares que desembocan en la aurcula izquierda y pasa a travs de la vlvula mitral hacia el ventrculo izquierdo. Con la contraccin ventricular, la sangre es

bombeada a travs de las valvas semilunares articas hacia la aorta y la circulacin perifrica. En el electrocardiograma el ciclo est representado por una serie de ondas, llamadas ondas P, Q, R, S y T, que incluyen el complejo QRS y dos segmentos entre las ondas, el segmento PR y el ST.

Fases del ciclo cardaco:

Conviene insistir en los cambios de presin que ocurren durante el ciclo cardaco y que determinan la apertura y cierre de las vlvulas:

a. En la sstole:

Al comenzar a contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior, y se genera el primer ruido (R1) al cerrarse las vlvulas mitral (M1) y tricspide (T1). Sigue subiendo la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas artica y pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar respectivamente. Mientras ocurre la sstole, las vlvulas mitral y tricspide permanecen cerradas y las aurculas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e inferior y de las venas pulmonares.

b. En la distole:

Al terminar de vaciarse los ventrculos, cae la presin en su interior y se cierran las vlvulas artica y pulmonar, generndose el segundo ruido (R2), con su componente artico (A2) y pulmonar (P2). Al seguir bajando la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas mitral y tricspide y entra sangre desde las aurculas; en ese momento, en algunos pacientes, se ausculta un tercer ruido (R3). Hacia el final de la distole, ocurre la contraccin de las aurculas y en algunas personas se escucha un cuarto ruido (R4).

Luego comienza otro ciclo cardaco con el cierre de las vlvulas mitral y tricspide.

Sistema cardiovascular
Caractersticas de la fibra muscular cardaca: Automatismo: Funciona en forma automtica. Excitabilidad: Tiene la posibilidad de exitarse solo.

Conductibilidad: Capacidad de conduccin, sin necesidad del sistema nervioso central. Vlvulas cardiacas: 1. 2. 3. Vlvula bicspide: vlvula mitral: la aurcula izquierda, se comunica con el ventrculo izquierdo a travs de esta. Vlvula tricspide: situada en el orificio aurculoventricular derecho del corazn, esta formada por tres valvas, que conecta la aurcula izquierda y el ventrculo derecho. Vlvulas semilunares: son tres formaciones unidas, comunican los grandes vasos con el corazn.

Ritmo cardaco: Tiene dos etapas: sstole y distole. Sstole: es el movimiento de contraccin del corazn. Distole: es el movimiento de relajacin del corazn. Regulacin extrnseca del corazn: Es la encargada de aumentar o disminuir la frecuencia cardiaca. Regulacin intrnseca del corazn: Es ms compleja, y ocurre en cuatro partes del corazn:

a.
b. c.

d.

Nodo Sinoauricular: genera hondas elctricas que generan el ritmo cardiaco. Son distribuidas por las aurculas, que se contraen. Nodo Aurculo ventricular: absorbe la carga elctrica y la pasa al haz de hiss. El Haz De Hiss retrasa el impulso elctrico para el vaciado de las aurculas. Luego trasmite los impulsos por el Sistema De Purkinge, que los distribuye por todo el ventrculo. Y Hace

Circulacin Mayor Es la de transporte de sangre por los vasos sanguneos entre el ventrculo izquierdo y la aurcula derecha. 5 Circulacin Pequea Circulacin pequea o de oxigenacin. Es el transporte de la sangre por los vasos sanguneos entre el ventrculo derecho y la aurcula izquierda. 4 Diferencia principal entre arteria y venas

La principal diferencia es que las arterias llevan sangre del corazn a todos los tejidos del cuerpo y sus paredes son gruesas y elsticas, en cambio las venas transportan la sangre de los tejidos nuevamente hacia el corazn, sus paredes son ms delgadas menos elsticas que las arteriales. Tienen algunas excepciones las arterias pulmonares llevan sangre carbo-oxigenada y la vena pulmonar trae sangre al corazn.1 Sangre: Liquido rojo, espeso circulante por el sistema vascular sanguneo, formado por un plasma incoloro compuesto de suero y fifringeno y de elementos slidos en suspensin: eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
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Elementos figurados de la sangre

La sangre est formada por un lquido amarillento denominado plasma, glbulos rojos, llamados eritrocitos o hemates; corpsculos o glbulos blancos que

reciben el nombre de leucocitos y plaquetas, denominadas trombocitos. La sangre tambin transporta muchas sales y sustancias orgnicas disueltas. 1

Funciones De La Sangre Las funciones de la sangre son: el transporte de elementos nutritivos, oxigeno, dixido de carbono y adems protege al cuerpo. Estas funciones en la sangre son desarrolladas por los glbulos blancos, glbulos rojos, plaquetas y el plasma. 4

Vas areas respiratorias Altas: Fosas Nasales, Cornetes nasales, Coanas nasales y Laringe. Cumplen la funcin de calentar, purificar y humedecer el aire que inspiramos.

Vas areas respiratorias Bajas: Traquea, Bronquios y Pulmones.

Cumplen la funcin de intercambiar los gases. Tos: Expulsin molesta de las vas areas bajas para eliminar elementos ajenos al aparato respiratorio o espiracin brusca y ruidosa del aire contenido en los pulmones, producida por la irritacin de las vas respiratorias o por la accin refleja de algn trastorno nervioso, gstrico, etc.
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Estornudo: Despedir violentamente el aire de los pulmones, por una espiracin involuntaria y repentina.
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Diferencia entre tos y estornudo: Es que la tos elimina elementos ajenos al aparato respiratorio que ingresaron a el errneamente y el estornudo hace despedir el aire de los pulmones por una espiracin involuntaria y repentina.

Intercambio De Gases En Los Pulmones Las vas aerferas, fosas nasales, faringe, laringe, trquea y bronquios son vas de conduccin del aire a los pulmones. Los pulmones reciben el aire atmosfrico para que, a travs de la pared alveolar, pueda la sangre obtener el O que necesitan las clulas y dejar el CO2 recogido a nivel de las mismas. Por observacin del esquema anterior deducimos: 1- Los sacos alveolares estn envueltos por capilares sanguneos que forman una red con sangre carbooxigenada, resultante de la circulacin general de retorno. 2- Los capilares estn separados del interior del alvolo por los endotelios, membranas delgadas y permeables.

3- Dentro del alvolo se observa el aire alveolar; su concentracin de oxigeno es superior a la de la sangre venosa. 4- El oxgeno disuelto en el interior de la membrana del alvolo, por la humedad difunde hacia la sangre. El sentido de la difusin lo define la concentracin del gas. Consulta sobre el fenmeno de difusin. 5- El oxigeno entra a los capilares, disolvindose en pequea parte en el plasma sanguneo, hacia el alvolo. 6- Para que este intercambio no cese, es indispensable que se mantenga el desequilibrio de las presiones de ambos gases. Se obtiene por los movimientos de la sangre y por la respiracin. 7- Este proceso origina la hematosis. 4 Cavidad torxica: Trax: pecho; porcin del tronco entre el cuello y el abdomen y cavidad conoidea comprendida en esta parte, limitada por el esternn, costillas y columna vertebral por los lados y arriba, y hacia abajo por el diafragma. Contiene y protege los rganos principales de la respiracin (Ej. : pulmones) y la circulacin (Ej.: corazn). 3 Pleura: Es la membrana serosa que cubre los pulmones, raya las paredes del trax, y se refleja sobre el diafragma. La pleura se divide en: visceral y parietal. Visceral es la que recubre las vsceras, y Parietal es la que tapiza la cavidad torxica.

Bibliografa: 1. 2. 3. 4. Microsoft Encarta 99 Zeta Multimedia Enciclopedia del Cuerpo Humano ENCICLOPEDIA HISPNICA, Edicin 3, Tomo 8, Buenos Aires 1994 MAITENA DE CAPELLO, VICTORIA PEREZ, Biologa 3, Buenos Aires 1981 P.B. BEESON, W. MCDERMOTT. Tratado de Medicina Interna. Editorial Interamericana. Buenos Aires, 1972.

5.

La Sangre

TEMARIO -SANGRE -PH DE LA SANGRE CMO AFECTA? POR QU ES IMPORTANTE MANTENERLO? -TRANSPORTE DE BIXIDO DE CARBONO POR LA SANGRE -ELEMENTOS FORMES O FIGURADOS -HEMOGLOBINA -LEUCOCITOS O GLBULOS BLANCOS -PLASMA -COAGULACIN DE LA SANGRE

SANGRE Comprende glbulos rojos y blancos ,una parte lquida sin clulas, el plasma. Muchos bilogas incluyen la sangre en los tejidos conectivos porque se origina de clulas similares. La sangre tiene dos partes, una llamada plasma y otra elementos figurados (se llama as porque tiene forma tridimensional: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas; estos ltimos son fragmentos de clulas) . El plasma es el lquido, tiene una coloracin amarilla paja, puede variar; se forma de agua, sales minerales, glucosa, protenas (como albminas y globulinas), algunos lpidos como el colesterol, algunas hormonas principalmente. PH DE LA SANGRE CMO SE AFECTA ? POR QU ES IMPORTANTE MANTENERLO? El PH de la sangre es aproximadamente de 7.El bixido de carbono reacciona con el agua para formar un cido carbnico, H2CO3,por lo que el incremento de la concentracin de bixido de carbono aumenta la acidez de la sangre, lo que a su vez hace disminuir la capacidad de la hemoglobina para acarrear el oxgeno, o sea, que en parte de la capacidad de que la hemoglobina se combine con el oxgeno est regulada por la cantidad presente de bixido de carbono. De esto resulta un sistema de transporte de gran eficacia: en los capilares de los tejidos la concentracin de bixido de carbono es elevada, de modo que el oxgeno se libera de la hemoglobina por la acin conjunta de la tensin baja de oxgeno y alta de bixido de carbono. En los capilares de los pulmones, la tensin de bixido de carbono es baja, lo que permite que la hemoglobina se combine con el oxgeno, puesto que ste se encuentra en tensin elevada. Es desde luego conveniente recordar que el aumento de bixido de carbono acidifica la sangre y que la capacidad de la hemoglobina de llevar el oxgeno disminuye en una solucin cida.

TRANSPORTE DE BIXIDO DE CARBONO POR LA SANGRE El transporte de bixido de carbono plantea al organismo un problema especial por el hecho de que cuando este gas se disuelve, reacciona reversiblemente con agua para formar cido carbnico. Las clulas del hombre en reposo elaboran unos 200 ml de bixido de carbono por minuto. Si esta cantidad tuviese que disolverse en el plasma ( el cul slo puede llevar en solucin 4.3 ml CO2 por litro),la sangre tendra que circular a razn de 47 litros por minuto en vez de cuatro o cinco. Adems dicha cantidad de bixido de carbono dara a la sangre un ph de 4.5,condicin imposible, pues las clulas nicamente viven dentro de un corto margen en el lado alcalino de la neutralidad (entre 7.2 y 7.6).

ELEMENTOS FORMES O FIGURADOS Son los glbulos rojos o eritrocitos, se forman en la mdula roja de los huesos a partir de clulas eritroblastos (las que dan origen),tienen forma de discos bicncavos aplanados de 7 a 8 micras de dimetro, la cantidad normal en el hombre es de 4.5 millones por cada mm cbico de sangre. Su funcin es el transporte de oxgeno y bixido de carbono; son como bolsitas llenas de hemoglobina (una protena) que est constituida por ncleos o anillos pirrlicos y su centro est unido por un tomo de hierro.

Las clulas al formarse en la mdula, maduran u luego expulsan el ncleo y se convierten el eritrocitos para circular en el torrente sanguneo. Cuando el glbulo rojo est cargado de oxgeno se ve rojo; si est lleno de bixido de carbono se ve azul. Duran circulando 122 das, al envejecer son retiradas. Las clula rojas contienen el pigmento hemoglobina, que puede combinarse fcilmente en forma reversible con el oxgeno. El oxgeno combinado como oxihemoglobina es transportado a las clulas corporales por los glbulos rojos.

Las funciones principales de la sangre son:

--- Transporta a las clulas elementos nutritivos y oxgeno, y extrae de las mismas productos de desecho; --- Transporta hormonas, o sea las secreciones de las glndulas endcrinas; --- Interviene en el equilibrio de cidos, bases, sales y agua en el interior de las clulas

--- Toma parte importante en la regulacin de la temperatura del cuerpo, al enfriar los rganos como el hgado y msculos, donde se produce exceso de calor, cuya prdida del mismo es considerable, y calentar la piel. --- Sus glbulos blancos son un medio decisivo de defensa contra las bacterias y otros microorganismos patgenos. --- Y sus mtodos de coagulacin evitan la prdida de ese valioso lquido. HEMOGLOBINA Es el pigmento rojo que da el color en la sangre (puede tenerse una idea de la complejidad de la hemoglobina por su frmula: C3032H4816O870S8Fe ), cuya misin exclusiva es transportar casi todo el oxgeno y la mayor parte del bixido de carbono. La hemoglobina tiene la notable propiedad de formar una unin qumica poco estrecha con el oxgeno; los tomos de oxgeno estn unidos a los tomos de hierro en la molcula de la hemoglobina. En el rgano respiratorio, pulmn, el oxgeno se difunde hacia en interior de los glbulos rojos desde el plasma, y se combina con la hemoglobina (Hb) para formar oxihemoglobina (HbO2): Hb + O2 = HbO2. La reaccin es reversible y la hemoglobina libera el oxgeno cuando llega a una regin donde la tensin oxgeno es baja,en los capilares de los tejidos. La combinacin de oxgeno con la hemoglobina y su liberacin de oxihemoblobina estn controlados por la concentracin de oxgeno y en menor grado por la concentracin de bixido de carbono.

LEUCOCITOS O GLBULOS BLANCOS Algunos se forman en la mdula roja, otros en el tejido linftico porque son de diferentes formas o tipos. Hay en la sangre cinco tipos, ante todo estn provistos de ncleo; al carecer de hemoglobina son incoloros. Estos elemento pueden moverse incluso contra la corriente sangunea, e insinuarse por los intersticios de la pared vascular y as penetrar a los tejidos. Son menos numerosos que los glbulos rojos. Dos de los tipos de glbulos blancos, linfocitos y monocitos son producidos en el tejido linfoide del bazo. el timo y los ganglios linfticos. Loa otros tres, netrfilos, eosinfilos y basfilos, son producidos en la mdula sea junto con los glbulos rojos. Los tres contienen grnulos citoplsmicos que difieren en tamao y propiedades tintoriales: NEOTRFILOS TEIDOS DE ROJO Y SON 60-70% BASFILOS TEIDOS DE AZUL Y SON .5% EOSINFILOS TEIDOS DE R y A Y SON 3 - 4% La principal funcin de los glbulos blancos es proteger al individuo contra los microorganismos patgenos por medio del fenmeno de fagocitosis. Los neutrfilos y monocitos destruyen las bacterias invasoras ingirindolas. Las bacterias fagocitadas quedan ingeridas gracias a la accin de enzimas secretadas por el mismo glbulo. El leucocito sigue ingiriendo partculas hasta que sucumbe por el acmulo de los productos desintegrados. Se ha visto, sin embargo que los neutrfilos pueden englobar de 5 a 25 bacterias , y monoctos hasta 100 antes de morir.

Los linfocitos se producen en el tejido linftico, son esfricos, ncleo grande, una membrana con muchas salientes, rugosa; estas son las fbricas reproductoras de anticuerpos. Estn en una proporcin de 25-30%. La cantidad normal es de 7 500 - 10 000/mm3 de sangre. Las plaquetas o trombocitos son pedasos de clulas, la que las origina se denomina megacariocitos, se forman y pasan a la sangre y circulan. Intervienen en la coagulacin sangunea formando el tapn plaquetal. La cantidad normal es de 400ml por cada mm cbico de sangre. PLASMA Aunque la sangre aparece como un lquido rojo, homogneo, al fluir de una herida , se compone en realidad de un lquido amarillento llamado plasma en el cual flotan los elementos formes: glbulos rojos, los cuales dan su color a la sangre, glbulos blancos y plaquetas. Estas ltimas son pequeos fragmentos celulares, convenientes para desencadenar el proceso de coagulacin, los cuales derivan las clulas de mayor tamao de la mdula sea. El plasma es una mezcla compleja de protenas , aminocidos , hidratos de carbono , lpidos , sales , hormonas , enzimas , anticuerpos y gases en disolucin. Es ligeramente alcalino , con un ph de 7.4. Los principales componentes son el agua (del 90 al 92 por ciento) y las protenas (7 al 8 por ciento).El plasma contiene varias clases de protenas, cada una con sus funciones y propiedades especficas : fibringeno , globulinas alfa , beta y gama , albminas y lipoprotenas. El fibringeno es una de las protenas destiladas al proceso de coagulacin ; la albmina y las globulinas regulan el contenido de agua dentro de la clula y en los lquidos intercelulares. La fraccin globulina gamma es rica en anticuerpos , base de la comunidad contra determinadas enfermedades infecciosas como sarampin. La presencia de dichas protenas hace que la sangre sea unas seis veces ms viscosa que el agua. Las molculas de las protenas plasmticas ejercen presin osmtica, con lo que son parte importante en la distribucin del agua entre el plasma y los lquidos tisulares. Las proteonas del plasma y la hemoglobina de los glbulos rojos son importantes amortiguadores acidobsicos que mantienen el ph de la sangre y de las clulas corporales dentro de una pequea variacin.

COAGULACIN DE LA SANGRE Los animales han puesto en funcin mecanismos complejos para evitar la prdida casual de la sangre.En el ser humano la salida de sangre se evita mediante una sucesin de reacciones qumicas por las cuales se forma un cogulo slido, con el fin de obturar la solucin de continuidad. La coagulacin esencialmente funcin del plasma y no de los elemento formes, comprende la transformacin de una de una de las protenas plasmticas, el fibringeno, en fibrina insoluble. El cogulo sucesivamente se contrae y deja azumar al exterior un lquido amarillo pajizo llamado suero, similar al plasma en muchos aspectos, pero sin poder de coagulacin por faltarle el fifringeno. El mecanismo de la coagulacin es muy complejo, por la intervencin de diferentes sustancias del plasma, de influencia mtua en tres series de reacciones. En cada una de las dos primeras se produce una enzima, necesaria para la sucesiva. El primer paso, la produccin de tromboplastina, se inicia cundo se corta un vaso sanguneo.Los tejidos traumatizados liberan una lipoprotena llamada tromboplastina, que acta recprocamente con los iones de calcio y varios factores protenicos del plasma sanguneo (proacelerina, proconvertina), produciendo protrombinasa,enzima que cataliza el segundo paso. La protrombinasa puede sintetizarse tambin por interaccinde factores liberados por las plaquetas, iones de calcio y otras globulinas plasmticas. Uno de estos, denominado factor antihemoflico,

se encuentra en el plasma normal, pero est ausente en el plasma de individuos que padecen hemofilia, "enfermedad del sangrador". La protrombinasa cataliza una reaccin en la que la protrombina, globulina plasmtica producida por el hgado, se disocia en varios fragmentos, uno de los cuales es la trombina. Esta reaccin requiere tambin iones de calcio. Finalmente la trombina acta como una enzima proteolica desdoblando los pptidos de fibringeno y formando un monmetro de fibrina activa, que se polimeriza formando largos filamentos de fibrina insolubles. La red de filamentos de fibrina atrapa glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas, formando un cogulo. Este mecanismo que incluye una serie de cascada de reacciones enzimticas, est admirablemente adaptado para proporcionar rpida coagulacin cuando se lesione un vaso sanguneo.

Tema 8: Insuficiencia Cardiaca

Concepto. "Es una saturacin en la que el corazn es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a las necesidades del organismo a pesar de una correcta precarga (volumen de llenado)". Se pueden dar tres tipos de insuficiencia cardiaca: a. Insuficiencia cardiaca izquierda. b. Insuficiencia cardiaca derecha. c. Insuficiencia cardiaca congestiva. Bases fisiopatologicas. Est insuficiencia cardiaca se puede deber a: 1.- A una excesiva precarga (sobrecarga de volumen): Puede deberse a: - Cortocircuitos derecha-izquierda. * Comunicacin interventricular CIV. * Persistencia del conducto arterioso PCA. * Unas vlvulas insuficientes (insuficiencia artica, mitral, pulmonar o tricspide). * Fstulas arteriovenosas. * Anemia. * Insuficiencia renal con retencin de lquidos. * Excesiva administracin parenteral de lquidos. 2.- Una excesiva postcarga (aumento de la tensin de la pared ventricular durante la sstole, resistencia vascular primariamente incrementada), puede deberse a:

- Postcarga ventricular izquierda. * Hipertensin sistmica. * Obstruccin ventricular izquierda debida a estenosis artica o coartacin artica, o a ambas. - Postcarga ventricular derecha. * Obstruccin mitral. * Obstruccin de las venas pulmonares. * Enfermedad vascular pulmonar obstructiva. 3.- Disfuncin muscular cardiaca (una contractibilidad cardiaca disminuida), puede deberse a: - Miocarditis infecciosa. - Miocardiopatias. - Fibroelastosis endocardica. - Isquemia miocardica. - Anemia grave. - Factores metablicos: * Hipocalcemia. * Hipomagnesemia. * Hipoglucemia. * Hipotiroidismo. * Acidosis. * Sepsis.
* Asfixia (especialmente cierto en la asfixia neonatal).