CASE REPORT

STROKE HEMORARGIE Status Pasien Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan MRS Anamnesis Auatoananmnesis dan alloanamnesis tanggal 23 maret 2011 Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak bagian kanan, tidak bisa bicara Keluhan Tambahan: pusing, mual, muntah : Ny. K : 61 th : Perempuan : Jengglong,KRA : Islam : IRT : 22 maret 2011

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan pusing, mual dan muntah, tidak bisa bicara setelah jatuh saat berjalan. Pasien berkeringat dingin, dan lemas. Setelah pasien terjatuh, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat menggerakkan bahkan menggeser kaki dan tangan sebelah kanan. Bicara pelo (-), perot (-), nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+), penurunan kesadaran (-), keringat dingin (+), kejang (-), demam (-), nyeri dada (-), riwayat trauma kepala (-), gangguan menelan (-), gangguan pendengaran (-), jimpe-jimpe (bebal) (+), pandangan double (-), riwayat stroke 3 tahun yang lalu, riwayat hipertensi (+), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), Bab dan Bak (+) dbn HMRS: Pasien oleh keluarganya dibawa ke RSUD Kr. Anyar setelah jatuh, miring ke kanan. Setelah ditangani dan mendapatkan terapi dari IGD, pasien sedikit ada kemajuan, 1

bila diberikan pertanyaan, pasien dapat menjawab, namun tidak sesuai dengan maksud pertanyaan, dan bila diberikan perintah sederhana dengan contoh bisa. Anggota gerak kanan yang tadinya masih bisa bergerak sekarang sudah tidak dapat digerakkan sama sekali, keluhan lain (-) Riwayat Penyakit Dahulu: - Riwayat keluhan yang sama (kelemahan anggota gerak kanan (+), selama ini berjalan memakai alat bantu tripod - Riwayat penyakit hipertensi (+), terkontrol (+) - Riwayat nyeri kepala berputar (-) - Riwayat penyakit diabetes melitus (+) - Riwayat penyakit jantung (-) - Riwayat kolesterol, asam urat (-) - Riwayat konsumsi alkohol, obat-obatan (-) - Riwayat kurang darah (-) Riwayat Penyakit Keluarga: - Riwayat penyakit hipertensi (+) - Riwayat penyakit diabetes melitus (-) - Riwayat kelemahan anggota gerak sebelah kanan (-) ANAMNESIS SISTEM Serebrospinal CDV Respirasi GIT Musculoskeletal Integumen Urogenital : nyeri kepala (+), demam (-), kejang (-) : nyeri dada (-) : batuk (-), pilek (-) : mual (+), muntah (+), BAB (+) normal : kelemahan anggota gerak (+) kanan : ruam (-) gatal (-) : BAK (+) normal

RESUME ANAMNESIS Seorang wanita usia 61 tahun datang dengan keluhan tidak bisa bicara dan kelemahan anggota gerak bagian kanan sehingga anggota gerak tersebut tidak bisa digerakkan bahkan digeser setelah terjatuh saat berjalan. Setelah pasien terjatuh, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat menggerakkan bahkan menggeser kaki dan tangan sebelah kanan Bicara pelo (-), perot (-), nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+), penurunan kesadaran (-), keringat dingin (+), kejang (-), demam (-), nyeri dada (-), riwayat trauma kepala (-), gangguan menelan (-), gangguan pendengaran (-), jimpe-jimpe (bebal) (+), pandangan double (-), riwayat stroke (+) 3 tahun yang lalu dan sempat dirawat seminggu, membaik, pasien dapat berjalan lagi menggunakan alat bantu tripod. makan minum (+), riwayat hipertensi (+), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), Bab dan Bak (+) dbn PEMERIKSAAN FISIK Vital sign : -T -N -R -S : 200/120mmHg : 80 x/mnt : 20 x/mnt : 36,7 C

Kesadaran : - Compos Mentis GCS : E4 V x M 6 STATUS GENERALIS Kepala : Bentuk dan ukuran normal Mata Leher Dada *Jantung : 3 : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya +/+, isokor :Bentuk normal, pembesaran KGB (-), JVP : Denyut terlihat dan teraba kuat dan reguler.

- Inspeksi : ictus cordis tak terlihat, massa (-) - Palpasi: teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra, kuat angkat (+). - Perkus: redup kesan tak tampak kardiomegali. - Auskultasi: bunyi jantung 1-2 reguler murni, bising (-), gallop (-), murmur (-). Paru : - Inspeksi : simetris, retraksi (-), - Palpasi : ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama. - Perkusi sonor. - Auskultasi vesikuler, wheezing (-), ronki basah (-), ronki kering (-). Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Punggung: Inspeksi : simetris, retraksi (-), Palpasi : spasme (+), ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama. Perkusi : sonor. Auskultasi vesikuler, wheezing (-), ronki basah (-), ronki kering (-). PEMERIKSAAN FISIK STATUS PSIKIS Cara berpikir Orientasi : menurun : menurun 4 : Simetris, tidak ada darm contour, tidak ada darm steifung, tidak ada bekas luka operasi. : peristaltik usus normal : timpani tersebar merata di keempat kuadran abdomen : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan STATUS NEUROLOGIS Kepala

: Sedih : Normal : Menurun : menurun

Bentuk : Normal Nyeri tekan : (-)

Simetri : simetris Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk Nyeri tekan : Normal : Bebas : Tidak ada : Tidak ada

Bentuk vertebra : Normal Bising karotis Bising subklavia Tes nafziger Tes valsava Tes brudzinski : (-/-) : (-/-) : (-) : (-) : (-)

STATUS NEUROLOGIS NERVI CRANIALIS N. I (OLFAKTORIUS) Kanan N. II (OPTIKUS) Subyektif Dengan Bahan TVD TVD Kiri TVD TVD 5

Kanan Daya Penglihatan Pengenalan Warna Medan Penglihatan TVD TVD TVD

Kiri TVD TVD TVD

N. III (Okulomotorius)
Kanan Ptosis Gerak mata (atas,medial,bawah) Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya konsensual Reflek akomodatif Strabismus divergen Diplopia (-) N 2 mm Bulat, isokor, batas licin (+) (+) N (-) (-) (+) (+) N (-) (-) Kiri (-) N 2 mm

 N. IV (Trokhlearis) Kanan Gerak mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Diplopia N (-) (-) Kiri N (-) (-)

N. V (Trigeminus) Kanan menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka Reflek kornea Reflek bersin Reflek maseter Trismus (+) N (terbatas) (+) (+) (+) (+) (-) Kiri (+) N (terbatas) (+) (+) (+) (+) (-)

Reflek zygomatikus

(-)

(-)

N. VI (Abdusen) Kanan Gerak mata Lateral Strabismus konvergen Diplopia N (-) (-) Kiri N (-) (-)

N. VII (Fasialis) Kanan Kerutan dahi Kedipan mata Lipatan naso-labial Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Mengembangkan pipi Tiks fasial Lakrimasi (+) (+) (+) miring (+) miring (+) (+) (+) (-) N Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) N

Daya kecap lidah 2/3 depan

N Kanan Kiri N TVD TVD TVD TVD N. VIII

Mendengar suara berbisik Mendengar detik arloji Tes Rinne Tes Swabach Tes Weber (Akustikus)

N TVD TVD TVD TVD

N. IX (Glosofaringeus)

Arkus Farings Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Tersedak

TVD N (+) (-)

Sengau

(-)

N. X (Vagus) Arkus fagus Nadi Bersuara Menelan TVD N N (+)

N. XI (Aksesorius) Kanan Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu N. XII (Hipoglosus) Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Trofi otot lidah N Menurun (-) (+) mencong kanan (+) (-) (+) N (tidak simetris) (-) Eutrofi Kiri (+) N ( simetris) (+) Eutrofi

10

Fasikulasi lidah Meningeal Sign: Kaku kuduk Brudzinski 1 Brudzinski II : (-) : (-) : (-)

(-)

Brudzinski III : (-) Brudzinski IV : (-) Kernig Badan: Trofi otot punggung Nyeri membungkukkan badan Kolumna vertebralis Trofi otot dada Palpasi dinding perut Gerakan Alat kelamin Reflek kremaster Reflek dinding perut Eotrofi (-) N Eutrofi Supel, distensi (-), nyeri tekan (-) Bebas terbatas N (-) N : (-)

Anggota Gerak Atas:

11

Drop hand Pitcher hand Warna kulit Palpasi Claw hand

(-/-) (-/-) Sawo matang Tidak ada kelainan (+/-)

kontraktur (-) Lengan Atas Lengan Bawah Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Nyeri Termis Taktil Diskrimunasi Posisi Terbatas /Bebas 1/5 normotonus eutrofi TVD TVD TVD TVD TVD Terbatas/Bebas 1/5 normotonus eutrofi TVD TVD TVD TVD TVD

Tangan Terbatas/Bebas 1/5 normotonus Eutrofi TVD TVD TVD TVD TVD

12

Reflek: Biseps Reflek fisiologik Perluasan reflek Reflek silang reflek patologik (meningkat/+) (-/-) (-/-) Hoffman: (-/-) Tromner: (-/-) Triceps TVD (-/-) (-/-) Radius TVD (-/-) (-/-)

Anggota Gerak Bawah

13

Droop foot Palpasi: udem: Kontraktur Warna kulit

(-/-) (-/-) (-/-) Sawo matang

Tungkai atas Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Nyeri Termis Terbatas/Bebas 1/5 normotunus eutrofi TVD TVD

Tungkai bawah Terbatas/Bebas 1/5 normotunus eutrofi TVD TVD TVD TVD

Kaki Terbatas/Bebas 1/5 Normotonus Eutrofi TVD TVD TVD TVD

Diskriminasi TVD posisi TVD

14

 Reflek:

Kanan Tes lasegue Tes Oconnel Tes Patrick (-) (-) (-)

Kiri (-) (-) (-) (-)

Tes Kontra patrick (-)

Koordinasi, Langkah dan Keseimbangan: Cara berjalan Tes Romberg : : Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai 15

 Diadokokinesis : Ataksia Disemetri Nistagmus : : :

Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai (+) -

Gerakan Abnormal: Tremor (-) Atetosis (-) Fungsi Vegetatif: Miksi : Defekasi Normal : Normal

Pemeriksaan Laboratorium: Hb : 11,4 AL : 10.800 AE: 4.460.000 hitung jenis : basofil : 0% eosinofil batang : 5% AT : 182.000 : 3% limfosit : 37% segmen : 73%

GDS : 112 (sampai 150mg/100ml) Resume Kesadaran : compos mentis

N. Cranialis - N. V : Menggigit (+) Terbatas : Membuka mulut (+) Terbatas 16

- N. VII: Menggembungkan pipi: (+/+) : Sudut mulut (miring/+) - N. VIII : Mendengar arloji (tvd/tvd) : Mendengar suara berbisik (+/+) - N. IX : Reflek muntah (+), tersedak (-) - N. X : Menelan (+) - N. XI :Sikap bahu: (tidak simetris/simetris) : Mengangkat bahu (-/+) - N. XII: pelo (-), menjulurkan lidah (+) mencong kekanan Meningeal sign Gerak abnormal Alat vegetatif Kekuatan otot: : dbn : (-) : (-)

Klonus

Gerakan:

Trofi:

17

 Reflek Fisiologis

Reflek Patologis

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinik: Hemiparesis dextra dengan pemberatan, cum Parese N. VII, N. XI, N. XII, UMN, dengan afasia sensorik transkortikal Diagnosis Topis: Hemisferium Cerebri Sinistra lobus Temporo parietal, sesuai vaskularisasi arteri serebri media Diagnosis Etiologi: Stroke Hemorargie recurren DIAGNOSIS BANDING

Stroke non hemorargie

18

No I Gejala/Anamnesis a. Onset b. Waktu kejadian c. Nyeri kepala d. Kejang e. Penurunan Kesadaran II. Gejala Obyektif a. Koma b. Bradikardi c. Papil edema d. Kaku kuduk e. Perdarahan sub hialoid f. Refleks babinski

Non Hemorargie

Hemorargie

Sub akut Bangun pagi (-) (+) (+)

Sangat akut Waktu aktif (+++) (++) (+++)

(+) kec. Trombosis a. Basilaris (++++) (+) hari ke 4 Jarang positif Jarang positif (-) (++) Jarang positif (+++) (++)

Positif ssd edema otak

(+) bilateral

Penatalaksanaan Umum: Monitoring KU/VS/Kesadaran Oksigenasi 2-3/menit Diet rendah garam Posisi kepala 30 19

DC/NGT bila perlu Kontrol rutin apabila sudah tidak rawat inap Khusus: Terapi Medikamentosa: Manitol: 125cc/20/8jam, Assering: 20tpm Neuroprotektan: Piracetam 1 g/12jam Anti perdarahan: asam traneksamat Unt mencegah sress ulcer: Ranitidin 1A/12jm

Terapi Non Medikamentosa: Fisioterapi (mobilisasi bertahap) Usuluan Pemeriksaan CT Scan kepala PROGNOSIS Death Disease Disability Discomfort : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

Dissatisfaction : dubia ad malam

SISTEM SCORE Gajah Mada Score: FOLLOW-UP 20 Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (+) Refleks babinski (+)

23-03-2011 S : Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), keringat dingin (+) makan tersedak (-), demam (-), lemas (+), perut sebah (+), makan sulit. Pasien tidak dapat mengungkapkan kemauan, tidak dapat menjawab pertanyaan dengan benar, tidak dapat mengulang kata dengan benar, namun mengerti isi pembicaraan dan perintah. O : Ku : CM, E4V3M6 VS: 200/120, 88x/mnt, 36.8,24x/mnt N. XII: menggembungkan pipi (+) N. XI: sikap bahu: tidak simetris/simetris N. XII: pelo (-) RF + + RP: B/Ch/Op/Sc: (+/-) Kekuatan otot: atas: 15 15 Tonus: N/N Klonus: -/ 24-03-2011 S : Nyeri kepala (+) berkurang, mual (-), muntah (-), keringat dingin (-) makan tersedak (-) berkurang, demam (-), lemas (+) berkurang, perut sebah (-), makan sulit, dapat mencucapkan kata-kata namun tidak dapat dimengerti O : Ku : CM, E4V3M6 VS: 180/110, 88x/mnt, 36.4,24x/mnt N. XII: menggembungkan pipi (+) N. XI: sikap bahu: tidak simetris/simetris N. XII: pelo (-) RF + 21

 + RP: B/Ch/Op/Sc: (+/-) Kekuatan otot: atas: 1 5 1 5 Tonus: N/N Klonus: -/ 25-03-2011 S : Nyeri kepala (+) berkurang, mual (-), muntah (-), keringat dingin (-) makan tersedak (-) berkurang, demam (-), lemas (+) berkurang, perut sebah (-), makan sulit O : Ku : CM, E4V3M6 VS: 200/110, 88x/mnt, 36.4,24x/mnt N. XII: menggembungkan pipi (+) N. XI: sikap bahu: tidak simetris/simetris N. XII: pelo (-) RF + + RP: B/Ch/Op/Sc: (+/-) Kekuatan otot: atas: 1 5 1 5 Tonus: N/N Klonus: -/ 26-03-2011 S : Nyeri kepala (+) berkurang, mual (-), muntah (-), keringat dingin (-) makan tersedak (-) berkurang, demam (-), lemas (+) berkurang, perut sebah (-), makan sulit O : Ku : CM, E4V3M6 VS:200/100, 88x/mnt, 36.4,24x/mnt 22

N. XII: menggembungkan pipi (+) N. XI: sikap bahu: tidak simetris/simetris N. XII: pelo (-) RF + + RP: B/Ch/Op/Sc: (+/-) Kekuatan otot: atas: 1 5 1 5 Tonus: N/N Klonus: -/ 27-03-2011 S : Nyeri kepala (+) berkurang, mual (-), muntah (-), keringat dingin (-) makan tersedak (-) berkurang, demam (-), lemas (+) berkurang, perut sebah (-), makan sulit O : Ku : CM, E4V3M6 VS: 180/110, 88x/mnt, 36.4,24x/mnt N. XII: menggembungkan pipi (+) N. XI: sikap bahu: tidak simetris/simetris N. XII: pelo (-) RF + + RP: B/Ch/Op/Sc: (+/-) Kekuatan otot: atas: 1 5 1 5 Tonus: N/N Klonus: -/PEMBAHASAN 23

Kelemahan anggota gerak bagian kanan pada Ny. K merupakan gangguan atau defisit neurologis yang timbulnya secara mendadak, dan terjadi saat beraktifitas tanda klinis dari SH. Ny. K mempunyai riwayat stroke 3 tahun yang lalu dan sempat dirawat di rumh sakit mengalami penurunan gejala klinis, disamping itu Ny. K mempunyai riwayat hipertensi. Nyeri kepala berputar dengan riwayat hipertensi (+), dan didukung umur pasien 65thn merupakan bendera merah untuk penatalaksaan yang lebih cepat pada gejala klinis yang muncul, karena hal tersebut menjadi faktor resiko pasien mengalami Stroke Untuk itu, untuk menegakkan diagnosa yang diderita oleh Ny .K diperlukan informasi dan pemeriksaan lebih lanjut, baik anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang. Stroke Hemorargie Stroke perdarahan dapat terjadi jika lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subarachnoid atau langsung ke dalam jaringan otak. Perdarahan dapat dengan cepat menimbulkan gejala neurologik karena tekanan pada struktur saraf di dalam tengkorak. Klasifikasi stroke hemoragik a. Perdarahan Intraserebaral Adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma. Stroke ini paling sering terjadi akibat cedera vaskular yang dipicu oleh hipertensi dan ruptur salah satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh ke dalam jaringan otak. b. Perdarahan Subarachnoid Perdarahan subarachnoid memiliki dua penyebab utama, yaitu ruptur suatu aneurisma vaskular dan trauma kepala. Karena perdarahan dapat massif dan ekstravasasi darah ke dalam ruang subarachnoid lapisan meningen dapat berlangsung sangat cepat, maka angka kematian sangat tinggi. Setelah diketahui jenis atau penyebab stroke, maka perlu diketahui letak dan luas kelainan baik karena perdarahan maupun infark. Untuk mengetahui letak dan luas 24

kelainan dapat dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala ataupun MRI sehingga bisa ditentukan terapi apa yang akan diberikan apakah cukup dengan cara konservatif atau harus dilakukan tindakan operasi Faktor Resiko Stroke: a. Modifiable: hipertensi, penyakit jantung, DM, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia, kurang aktifitas, stenosis arteri karotis. b. Non modifiable: Usia, jenis kelamin, ras/suku dan faktor genetik. Penatalaksanaan Stroke akut di UGD: a. Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC b. Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal napas. c. Pasang jalur infus IV dengan larutan salin normal 0.9% dg kecepatan 20ml/jm, jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5% dalam air dan salin 0, 45% karena dapat memperhebat edema otak. d. berikan oksigen 2-4 liter,mnt melalui kanul hidung. e. Buat rekaman EKG dan foto Ro thorax. f. Ambil sampel untuk pemeriksaan darah: perifer lengkap, trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum dan kreatinin), masa protrombin, dan masa tromboplastin parsial. g. jika ada indikasi, lakukan tes: kadar alkohol, fungsi hati, gas darah arteri dan skrining toksikologi. h. Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. h. CT Scan bila alat tersedia. Bila tidak ada dengan skor Siriraj untuk mementukan jenis stroke. Afasia Transkortikal Motoris Cirinya: Nama lain: afasia dinamis, sindrom isolasi anterior Tempat kerusakan: di daerah frontal hemisfer kiri atau di daerah yang berbatasan langsung dengan daerah broca (di depan atau di belakangnya) atau di dalam daerah premotoris medial atau superior.

25

Penyebab: traum, tumor, peradangan, GPDO. Kadang dianggap sebagai ketidakmampuan untuk mengalihkan pikiran ke dalam kalimat. Bicaranya seperti gagap. Antara bicara spontan dan meniru ucapan tidak begitu menonjol. Pasien dapat mengulang suku kata atau kalimat pendek, tetapi pada kalimat yang lebih panjang timbul perseverasi. Penemuan dan penamaan kata terganggu. Pemahaman bahasa lisan dan tulisan cukup baik. Kebanyakan pasien ini menderita hemiplegia sebelah kanan. Jenis afasia Afasia TKM Kelancaran perkataan Tidak lancar Meniru + Pemahaman +

Afasi Transkortikal Sensoris Cirinya: Tempat kerusakan: daerah temporo-parieto-oksipital di hemisfer kiri. Penyebabnya: bisa karena tumor, trauma, GPDO. Bicara spontan lancar, pemahaman auditif terganggu pada taraf pengaitan bunyi dan arti. Pemberian nama terganggu, membaca bersuara dapat dilakukan, tetapi membaca tanpa suara sama atau bahkan lebih buruk daripada pemahaman auditif. Kemampuan menulis sama dengan atau lebih buruk dari pada kemampuan bicaranya. Gangguan lain: sindrom Gerstmann, apraksia konstruktif, apraksia ideatoris. Perbedaan yang mendasar antara afasia TKS dengan demensia adalah adanya parafasia. Sedangkan pada demensia tidak ditemukannya parafasia. Jenis afasia Kelancaran perkataan Afasia TKS Lancar Meniru + Pemahaman -

26