Professional Documents
Culture Documents
R. Irawati Ismail
Hiperaktif
Pimozide Haloperidol SSRIs Antidepresan trisiklik Imipramine Amitriptilin Clomipramine Antidepresan atipikal
Depresi
Indikasi utama
Kemungkinan indikasi
ADHD, narcolepsy
Depresi resisten
Skizofren Tourette syndrome/ggn tik Skizofren Tourette syndrome/ggn tik Skizofren Tourette syndrome/ggn tik Mania, ggn bipolar Mania, ggn bipolar Mania, ggn bipolar
Tampilan psikotik pd ggn afek, agresi akut, PDD Tampilan psikotik pd ggn afek, agresi akut, PDD Tampilan psikotik pd ggn afek, agresi akut, PDD
SSRIs & antidepresan terkait: OCD, depresi fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, citalopram, venlafaxine MAOIs Ansiolitik, sedatif & obat lainnya Benzodiazepine Antihistamin Antikonvulsan Clonidine Nalterxone Depresi resisten Sedasi Sedasi Epilepsi ADHD, tik
ADHD resisten Agresi akut Ggn cemas Masalah tidur Melukai diri sendiri berulang pd PDD
10-20 mg/hari pd usia < 6 thn 10-75 mg/hari pd usia > 6 thn (prapubertas) 50-150 mg/hari post pubertas 10-200 mg/hari
10-60 mg/hari 50-300 mg/hari 25-150 mg/hari 10-60 mg/hari 10-60 mg/hari
37,5-150 mg/hari
Stimulan
Mekanisme kerja
Pelepasan monoamin dari ujung saraf di otak. Noradrenalin & dopamin adalah mediator penting, tetapi pelepasan serotonin juga penting. Mereka meningkatkan konsentrasi dopamin intrasinaptik dengan memblok pembawa dopamin & menggantikan monoamin dari gelembung sinaptik.
mekanisme kerja
Respon perilaku utama pada anak hiperaktif membuktikan kemampuannya untuk menghambat dan mempertahankan fungsi motorik dan kognitif, tetapi mekanisme farmakologi yang mendasari masih belum jelas (Solanto,1998)
Farmakokinetik
Stimulan diserap secara cepat melalui oral, memperlihatkan ikatan protein plasma yang rendah dan dieliminasi dari tubuh dalam 24 jam mengikuti metabolisme hepatik. Satu studi menyatakan respon prilaku menetap bahkan setelah obat dihentikan (Gillberg et al.1997), tetapi secara umum efeknya berkurang ketika obat dihentikan
farmakokinetik
Stimulan berbeda mempunyai sedikit perbedan waktu paruh, hal ini penting pada prakteknya
(Barkley et al.1999)
Metilfenidatonset kerja paling cepat (1-3 jam) & waktu paruh paling pendek (2-3 jam), efeknya menghilang dalam 4-6 jam. Sediaan lepas lambat digunakan pada anak dengan rebound hyperactivity, atau yang tidak dapat diberikan obat berulang-ulang.
Obat Antipsikotik
Farmakokinetik
Anak-anak layaknya dewasa mempunyai variasi kdr obat dlm plasma, ada sedikit hubungan antara dosis obat & pembuluh darah. (Ernst et al.1999) Secara umum anak mengeliminasi obat lebih cepat dibanding orang dewasa tidak terkecuali antipsikotik, contohnya chlorpromazin waktu paruh lebih pendek pada anak lebih muda. (Furlanut et al.1990)
Indikasi
Psikosis Autisme Tourette syndrome Agresif GPPH
Psikosis
Keefektifan obat antipsikotik pd skizofrenia dws tlh diperlihatkan pd lbh dr 100 double-blind randomly assigned controlled studies, ttp hny sdkt studi pd anak & remaja (Realmuto et al.1984; Spencer &
Campbel 1994)
Pengalaman klinik & satu studi sistematik (Rapoport et al. 1980a)menyatakan anak dgn skizofrenia akn berespon krg baik thd obat antipsikotik dibanding dws, mskpn bbrp controlled study menyatakan responnya sama (Spencer et al.1992)
lanj psikosis
Dgn pengecualian thd clozapin, tidak tdpt bukti yg menyatakan salah satu agen psikotik lebih superior utk th/ skizofrenia Pemilihan obat didsrkan pd potensi agents relative antidopaminergic dan spektrum ES, dan riw pengobatan pasien Saat ini, byk klinisi merekomendasi pgunaan antipsikotik atipikal sbg lini pertama.
Clozapine
Tutama direkomendasikan pd psn dgn skizofrenia onset dini yg tdk berespon dgn antipsikotik atipikal atau mengalami tardive dyskinesia, walaupun msh tdpt pdebatan teori sbg lini pertama pd psn muda (Frazier et al.1994; Kumra et
al.1996)
Efektif pd sekitar 30% pd psn dws dgn resisten th/ skizofrenia (reviewed by Wahlbeck et al.1999) Diresepkan dgn monitor darah krn risiko blood dyscariasis
Antipsikotik baru
Spt risperidone atau olanzapinetlh digunakan pd open clinical trial dgn hsl yg mberikan hrpn (Kumra et al.1998) Kelebihan utama tlihat pd pbaikan profil ES & khususnya mengurangi risiko ES ekstrapiramidal, sedasi dan memperbaiki compliance
Autisme
repetitif & perilaku agresi Clinical trials dr haloperidol menunjukkan bukti terapi yg signifikan (Campbel et al.1999) 1/3 anak malami ES diskinesia (baik withdrawl atau tardive dyskinesia) (Campbel et al.1997), yg menyatakan pgunaan antipsikotik atipikal jgn tlalu sering & dgn perhatian khusus pd penderita autism
lanj autisme
Open trial antipsikotik atipikal spt risperidone (McDougle et al.1997) & olanzapine (Potenza et al.1999), melaporkan perbaikan kemarahan dan afek labil, tidur, perilaku repetitif, agresif, impulsiv dan menyakiti diri sendiri pd anak & remaja dgn autism (for a review see Santosh & Baird 1999) ES signifikan pd kedua obat tsb penmbahan BB, hipotensi & sedasi. Double-blind placebo controlled trial risperidone melaporkan perbaikan yg sama pd dws dgn autism (McDougle et al.1998)
Tourette syndrome
Efektif utk mengontrol tik motorik & vokalis, walaupun ES didapatkan pd penggunaan jgk pjg. Haloperidol efektif pd controlled trials (Shapiro et
al.1997)
Agresif
Obat antipsikotik telah digunakan untuk mengatasi agresif dalam konteks gangguan tingkah laku dan ketidak mampuan belajar (retardasi mental) Dlm kasus lainnya blm tdapat bukti untuk efikasinya Pd prakteknya obat ini sering digunakan & dilaporkan tdpt perbaikan perilaku oleh klinisi & keluarga psn (for a review see Campbel et al.1999) Byk obat tlh dicoba utk th/ ggn perilaku tmsk ggn tingkah laku, agresif & delinquency, ttp konsensus yg menyatakan th/ psikofarmakologi sendiri tidak cukup (Campbel 1992)
GPPH
Tdk ada data sistematik yg mendukung pgunaannya, atau pgunaan fenfluramin, benzodiazepin atau lithium pd ADHD (Green
1995)
Kombinasi dopamin blocking agent dgn stimulan tlihat tdk msk akal, nmn pd satu hasil percobaan tdpt peningkatan keuntungan metilfenidat + thioridazine, dibanding metilfenidat sendiri (Gittelman-Klein et
al.1976)
lanj GPPH
Secara umum, kombinasi stimulan + antipsikotik hny dilakukan oleh spesialis & dgn pengecualian kasus dimana biasa digunakan, antipsikotik atipikal menjadi pilihannya.
Lithium
Farmakokinetik
Lithium diberikan per oral, dalam bentuk garam karbonat, eliminasi bergantung pada eksresi renal Anak mempunyai filtrasi glomurolus yang tinggi dan proporsi air lebih besar dibanding orang dewasa Dibutuhkan dosis lebih besar bergantung pd BB (Vitiello et al.1998)
Indikasi
Stabilisasi mood Agresif & gangguan tingkah laku
Stabilisasi mood
Studi pd substan dependen pd remaja dgn komorbid bipolar menunjukkan keberhasilan th/ dgn lithium (Geller et al.1998) Relaps lbh bsr pd remaja dgn ggn bipolar yg tidak melanjutkan th/ lithium (Strober et al.1990) Studi pd anak < 12 thn menunjukkan manfaat pgunaan lithium (Carlson et al.1992)
Obat antidepresan
Farmakokinetik
Informasi detail mengenai obat ini tlh tlihat pd dws, sdktnya studi pd anak menyebabkan keterbatasan pgunaan TCAs. Pd dws obat diserap scr baik mel oral Waktu paruh plasma bvariasi antar obat & individual.
lanj farmakokinetik
Imipramin (jgk pendek relatif) t1/2 6-24 jam Fluoxetin (jgk panjang) t1/2 24-200 jam Tdpt sdkt korelasi antara kons plasma & respon klinis Mbandingkan waktu paruh TCA pd anak & dws menyatakan 2-3x lbh pendek pd anak Dgn menimbang waktu paruh yg bvariasi, kebanyakan obat ini hny diberikan 1x/hari
SSRIs
Agitasi dan insomnia Sakit kepala Mual dan muntah, umumnya pada awal terapi Remaja disfungsi seksual
MAOIs
Krisis hipertensi (cheese reaction), membatasi penggunaan khususnya pd anak.
Depresi
Ggn depresi yg dimulai pd anak & remaja mrpkn kondisi psikiatri yg serius & dpt menjadi kronik Prevalensi ggn depresi mayor dan dysthymia meningkat secara dramatis pd remaja, dan mendekati level dws pd remaja akhir Th/depresi tmsk resolusi efektif terhadap episode terdahulu & profilaksis efektif utk mcegah episode yg akan dtg atau mengurangi morbiditas penyakitnya. Pengobatan bersama-sama dgn terapi intervensi utk mperbaiki fgs interpersonal, sosial & akademik
lanj depresi
Tbukti secara klinis SSRIs efektif pd depresi anak & remaja, & sebaiknya mjadi pilihan utama pengobatan (Emslie et al.1999) SSRIs yg biasa digunakan: fluoxetine & paroxetine, dgn bbrp pengalaman thdp sertraline & fluvoxamine. Bukti dr bbrp studi kontrol & open trial menunjukkan hmpr 60-70% kasus memperlihatkan perbaikan Randomized controlled trial dr fluoxetine 56% perbaikan dgn obat2an dibanding 33% dgn plasebo (Emslie et al.1997)
lanj depresi
Sebalikannya,TCA krg efektif pd anak Large double-blind, placebo-controlled trial dr desipramine hidrocloride menunjukkan tdk ada keuntungan dibanding plasebo, dgn pengamatan thd outcome dr ggn depresi mayor (Kutcher et al.1994) Meta analisis TCA utk pengobatan depresi anak menyimpulkan tdk tdp pbedaan dibanding plasebo (Hazell
et al.1995)
Pada studi dgn juml sampel anak yg sdkt, dikatakan scr umum depresi pd anak & dws mpunyai byk kesamaan; bgmnpun jg tdk ada bukti klinis yg mendukung penggunaan TCAs pd depresi anak, walaupun dpt berguna pd kasus secara individual (Geller et al.1999)
lanj depresi
Hanya ada sdkt bukti klinis ttg MAOIs tipikal spt trancyclopromine atau phenelzine, efektif pd depresi anak & remaja Bhy dr MAOI tlh diketahui & penggunaan yang hati2 mbuat sulit diterapankan pd anak & remaja
lanj depresi
Depresi pd anak yg tdk berrespon thd SSRI, percobaan thd SSRI lainnya disarankan Jk psn msh memperlihatkan gjl sisa penambahan lithium atau buspirone dpt dicoba. Jk msh tdk berespon dpt digunakan antidpresan atipikal spt bupropion, nefazedone, reboxetine atau MAOI reversibel, spt moclobamide Jk tdk berespon dpt gunakan ECT
lanj depresi
Intervensi psikologi spt terapi perilaku-kognitif & manipulasi lingkungan sebaiknya diberi bersama-sama pd farmakoterapi yg resisten terhadap beberapa kasus ECT hrs dipertimbangkan di awal pd psn depresi stupor & menyakiti diri sendiri Dosis rendah antipsikotik atipikal (spt olanzapine) hrs ditambahkan pd antidepresan bila tdpt gjl psikotik. Disarankan pdn psn anak dgn depresi resisten diterapi di pusat spesialis
SSRIs saat ini scr luas mgantikan klomipramin sbg lini pertama th/OCD pd org muda, krn pbaikan ES Pd controlled clinical trial ditemukan evidence dr keamanan & efikasi SSRI (fluoxetine & fluvoxamine) (reviewed by Grados et al.1999) & sertraline (March et al.1998)
lanj OCD
>75% anak & remaja diterapi dalam open trial citalopram menunjukkan pbaikan OCD dgn hny sdkt ES (Thomsen 1997) Obat2an utk anak dgn OCD dibutuhkan jgk pjg, (Leonard et al.1993) melaporkan respon th/ dgn klomipramin pd anak & remaja diperkirakan akn mpbaiki outcome pd 2-7 thn kmdn. Hny 11% asimtomatik, 43 % msh memenuhi kriteria OCD. 70% msh dlm pengobatan psikoaktif dalam pemantauan, tmsk psn asimtomatik.
lanj OCD
Spt org dws, 80% org muda dgn OCD mengalami relaps bila obat dihentikan, ttp ada sugesti klinik yg menyatakan remisi dpt diperlambat jk pengobatn dikombinasi dgn cognitive behavioural therapy Double blind placebo controlled trial pd fluoxetine dosis ttp (20 mg/hari) pd sndrom tourette tdk mpunyai efek pd tik ttp mengurangi gjl OCD ES tsering perubahan perilaku aktivasi pd stgh subjek penelitian dan srg pd anak (Riddle et al.1990)
GPPH
Controlled trial dr TCAs baik pd anak maupun remaja menunjukkan efikasi th/ pd ADHD (Popper
1998)
Wlpn bts keamanan sempit, obat iini dpt digunakan sbg lini kedua pd ADHD yg resisten thd stimulan,& yg mengalami depresi atau ES lain stimulan & psn dgn tik pd ggn tourette, ggn cemas atau depresi Panjangnya durasi dr TCA mengalihkan kebutuhan dosis saat sekolah & rebound menjadi tdk mslh
lanj GPPH
Despiramin efektif pd anak maupun remaja (Biederman et al.1989), ttp lbh kardiotoksik dibanding imipramin Imipramin kemungkinan mjd pilihan obat pertama TCAs utk th/ anak prepubertas dgn ADHD Pd 2 open trials anak & remaja, kebanyakan berespon buruk thd stimulan, TCAs meningkatkan jangka atensi & mengurangi impulsivitas (Wilens et al.1993)
lanj GPPH
Open study venlafaxine menyatakan efikasinya (Olvera et al.1996) Bupropion mengurangi hiperaktivitas & agresi & kemungkinan mpbaiki tampilan kognitif anak dgn GPPH & ggn tk laku (Conners et al.1996) & sm efektifnya dgn metilfenidat pd double-blind controlled trial
(Barrickman et al.1995)
ES serius yakni berkurangnya ambang kejang dan dpt terjadi tik eksaserbasi
lanj GPPH
Imipramin + metilfenidat syndrome of confusion, affective lability, marked aggresion & severe agitation (Grob&Coyle 1986)
Gangguan cemas
4 studi placebo-controlled dari TCAs utk ggn cemas perpisahan, dengan atau tanpa menolak sekolah m7kan perbedaan hasil. Ketidaksesuaian dpt dijelaskan adanya perbedaan dosis & komorbiditas serta krgnya kontrol pd saat pemberian terapi yg bsamaan. Studi yang dilakukan (Gittelman-Klein&Klein 1971,1973), 35 anak yg menerima imipramin berhasil kembali ke sekolah dibanding plasebo (81% imipramin & 47% placebo)
ggn cemas
Wlpn studi tbaru ggl menunjukkan hsl yg serupa pd anak-remaja(Berney et al.1981;Bersntein et al.1990;Klein et al.1992), pengalaman klinik m7kan bhw tdp pbaikan penolakan sekolah dgn TCAs& efektif mengatasi ggn panik pd anak & remaja (Ballenger et al.1989;Black&Robins.1990)
ggn cemas
Open trials fluoxetine m7kan efek signifikan pd anak & remaja dgn fobia sosial,ggn cemas blebih atau ggn cemas perpisahan (Birmaher et al.1994) Laporan kasus(Wright et al.1995), pada open trial (Dummit et al.1996) & controlled study (Black&Uhde 1995) mengindikasikan fluoxetine(10-40 mg/hari) bmanfaat utk th/elective mutism Randomized controlled trial melihatkan efikasi fluroxamine utk anak dgn ggn cemas (The Research
Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group 2001)
Anak autis
Agresi Perilaku repetitif &maladaptif Hub sosial buruk Perilaku menyakiti diri sendiri JANGKA PENDEK
Cook et al.1992, Steingard et al.1997
Fluvoxamine pada double-blind-placebo-controlled study menunjukkan perbaikan serupa pada orang dewasa dengan PDD
(McDougle et al.1996)
Enuresis
Imipramin baik untuk pengobatan enuresis
Imipramin
Lighter sleep
imipramin, Desipramin,
VS
Methscopolamin, placebo
Rapoport et al.1980b
VS
TCAs
Tidak jelas Weak GABAenhancing & NA-channel blocking actions Menghambat gerbang Na
Carbamazepine
Anti epilepsi dengan aktivitas stimulan lemah. Digunakan pada neuralgia trigeminal
Muntah, pusing, tik, ketidakstabilan emosional, perilaku agresif. Pada kadr plasma tinggi menyebabakan leukopenia & hepatotoksisitas
Diabsorbsi secara baik Waktu paruh plasma bervariasi dari 12-60 jam, cenderung berkurang krn induksi enzim metabolik Pantau kadar plasma agar tetap di bawah 10 mg/L
Obat Clonidine
Efek samping Hipotensi Sedasi Mulut kering Berbahaya pada dosis berlebih (bradikardi, hipotensi)
Farmakokinetik Diserap baik di mulut Can be given as skin patch to provide sustained action Waktu paruh plasma sekitar 12 jam, tetapi efek farmakologi 2-4 jam Diserap baik secara oral Waktu paruh plasma sekitar 4 jam Kerja diperpanjang dengan pembentukan metabolit aktif Diserap baik secara oral Waktu paruh plasma mencapai 12 jam (6 jam utk difenhidramin)
Naltrexone
Sedikit linglung akibat opiat Menghambat efek opiat & dpt menyebabkan withdrawl syndrome pd ketergantungan Sedasi Antiemetik
Melatonin
Hormon yg disekresikan dibawah pengaruh adrenergik kel.pineal terapi utk ggn tidur berat Bukti klinis lemah, tapi salah satu studi menyatakan keefektifannya utk mengkoreksi jalur ggn tidur (Jan et al.1999)
Sekretin
Sekretin tlh dipercaya utk th/ perilaku maladaptif pd autisme, ttp tdk ada bukti klinik yg mendukungnya (Volkman 1999)