UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA DE PARASITOLOGA INTEGRANTES: ARMANDO JAVIER LVAREZ GARCA RIGOBERTO

MOISES CAICEDO BAUTIN ABEL HUMBERO IDROVO MENDOZA LUIS ALBERTO GONZLEZ QUIROZ ANDREA GABRIELA MORN KONTONG

RECTOR: DR. CARLOS CEDEO NAVARRETE

VICERRECTOR GENERAL: DR. SALOMN QUINTEROS ESTRADA

VICERRECTOR ACADMICO: DR. JOS APOLO PINEDA VICERRECTOR ADMINISTRATIVO: DR. CSAR ROMERO VILLAGRN

DECANO: DR. WILSON MAITTA MENDOZA

CONTRIBUCIN DE LA CTEDRA DE PARASITOLOGA PROFESOS RESPONSABLE: DR. EDGAR DARWIN MONTALVO MENDOZA

1.- HISTORIA 2.- GENERALIDADES 3.- DISTRIBUCION GEOGRAFICA 4.- ETIOLOGIA 5.- CICLO DE VIDA 6.- ANATOMIA PATOLOGICA DEL QUISTE 7.- ASPECTOS GENERALES CLINICOS 8.- DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO 9.- DIAGNOSTICO POR IMGENES 10.- LOCALIZACIONES HIDATIDICAS 11.- TRATAMIENTO 12.- IMPORTANCIA SOCIOECONOMICA 13.- CONCLUSIONES 14.- DESCRIPCIN DE UN CASO 15.- BIBLIOGRAFIA 1. HISTORIA La presencia de quistes hidatdicos en humanos y animales era bien conocida en tiempos antiguos, y se describi en los trabajos de Hipcrates en el siglo 4 y Arataeus y Galen a inicios de los siglos I y II respectivamente. Sin embargo, no fue hasta el siglo 17 que las naturalezas parasitarias de estos quistes fueron reconocidas por Francisco Redi. En 1766 Pierre Simon Pallas (alemn) formul la hiptesis que los quistes hidatdicos eran fases larvales de solitarias, y as fue como despus en 1853 von de Carl Siebold demostr que los quistes de la oveja llevan a las solitarias del adulto en perros; sin embargo no fue hasta una dcada despus que Bernhard Naunyn reconoci que las solitarias del adulto desarrollan directamente de los quistes hidatdicos. Se intentaron tcnicas quirrgicas para quitar quistes primero en la poca de 1600 que han demostrado ser un tratamiento eficaz que y ha evolucionado con tecnologa mdica.

2. GENERALIDADES La Hidatidosis o equinococcosis es una enfermedad clasificada dentro de las ciclozoonosis, que se transmiten naturalmente entre los animales y el hombre. Esta enfermedad se presenta en dos formas, en la etapa larval (metacestode), 3 y en la adulta (tenia) del parsito.

Distribucin global de E. granulosa (negro) y E. multilocularis(X) La hidatidosis al contrario de que la mayora de las enfermedades parasitarias es ms prevaleciente en el hemisferio del norte. La infeccin humana es muy comn por medio de la oveja en pases como Australia y Nueva Zelanda, a lo largo de Inglaterra y Europa, el Este Medio, Rusia, China Nortea, y Japn. En Amrica la enfermedad es especialmente prevaleciente en los pases del Cono del sur como Argentina, Uruguay, Colombia, Ecuador y Chile, y tambin ocurre en Alaska y Canad. Los quistes alveolares de E. multilocularis son una enfermedad menos extendida que ocurre en pases con distribuciones ms grandes de los perros de organizadores de depsito, lobos, zorros y gatos. La enfermedad es principalmente prevaleciente en Europa del norte y central, Alaska, y partes de Canad. La cobertura de infeccin de Echinococcus depende de la presencia de perros y zorros como huspedes definitivos, huspedes intermediarios susceptibles como oveja, cabras y cerdo, un ambiente que permita la supervivencia del huevo, y poblaciones humanas que vivan en contacto cerrado con animales domesticados. La sierra central de Per, posee el 95% de los casos de hidatidosis del pas, con infestacin en cabras, ovinos, llamas, y cerdos. En Uruguay la hidatidosis se extiende en todo el territorio nacional con picos ms elevados en el departamento de Flores. En Chile las regiones ms afectadas son las del sur del pas, aquellas que limitan con las provincias patagnicas argentinas. En Norteamrica la enfermedad, sin ser un grave problema, se ha confinado a los estados de California, Arizona, Nuevo Mxico y Uthat confirmndose 45 casos en 50 aos, la mayora de ellos en los inmigrantes.

El hospedador definitivo ms importante es el perro y en determinadas zonas puede intervenr el dingo y otros cnidos silvestres como el lobo, coyote, zorro rojo, zorro gris o el chacal y sus presas, tales como alce, reno y otras especies silvestres, mientras que en el ciclo domstico intervienen fundamentalmente el perro y el ganado ovino. Los huevos pueden diseminarse en todas las direcciones, hasta 80-170 m. del lugar en que fueron depositados en un plazo de 10 das. Los mecanismos de dispersin no son bien conocidos, aunque el viento, las aves, los artrpodos (Phormia regina, Sarcophaga tibialis, Lucilia y Calliphora spp), los moluscos, as como las pisadas de los animales pueden diseminar los huevos. Los huevos contaminan los alimentos, agua, etc. y pueden permanecer en el medio ambiente durante largos perodos de tiempo gracias a su resistencia.A 21C con suficiente humedad, las oncosferas resisten durante 28 das y a 7C sobreviven 294 das. Por el contrario a temperaturas entre 60C y 100C solamente resisten 1-10 minutos. Las temperaturas por debajo de 0C durante 24 horas no les afectan y resisten a -10C durante 4 meses; 2 meses a -26C y 24 horas a -51C, pero se destruyen rpidamente a -70C y lo mismo sucede cuando son sometidos a la desecacin. La actividad del embrin de E. granulosus aumenta despus de que los huevos son almacenados en agua a 21C durante 1 semana. En los hospedadores intermediarios, el nmero de oncosferas que se establece es aproximadamente de 1/70, pero slo una de cada 250 logra sobrevivir y desarrollarse hasta formar un quiste. Segn se ha confirmado en infecciones experimentales, la 5

ingestin de 693 huevos da lugar a la formacin de 6,03 quistes. Por otra parte, la prevalencia de infeccin aumenta con la edad de los hospedadores intermediarios. El ganado ovino constituye una de las especies de mayor riesgo para el perro teniendo en cuenta la alta prevalencia de parasitacin, en ovinos mayores de 5 aos. Otro aspecto de gran inters epidemiolgico es la fertilidad de los quistes hidatdicos y la resistencia de los protoesclex. El 96% de los quistes hidatdicos que se desarrollan en ovinos son frtiles y el 100% cuando se localizan en hgado, frente al 32,9% de fertilidad en bovinos jvenes y solamente del 15% en vacuno mayor de 5 aos. Los protoesclex contenidos en los quistes hidatdicos resisten entre 3 y 6 das cuando se encuentran en las vsceras, mientras que si estn aislados solamente conservan su vitalidad durante unas horas y como mximo hasta 3 das. A temperaturas comprendidas entre -2 y +2C sobreviven 10 das y a -3C durante 3 das. La refrigeracin a 4C conserva los esclex durante 3 meses y en medios artificiales en el laboratorio se mantienen entre 30 y 40 das. La resistencia de los protoesclex est favorecida por la aerobiosis y la isotona del medio. 4- ETIOLOGA El parsito adulto es una pequena solitaria que mide de 3-6 mm de largo, y vive en el intestino grueso de los caninos. El gusano segmentado contiene un escolex con ventosas y ganchos que establecen contacto con la mucosa. Un cuello corto conecta la cabeza con tres progltides, el cuerpo segmentado del gusano que contiene los huevos que van a ser excretados con las heces.

Podemos reconocer 4 tipos de equinicoccos. Las formas qusticas y alveolares son las ms importantes y ampliamente distribuidas. El E Vogeli y el E Oligarthrus ocurren en reas restringidas de Amrica del centro y sur y son mucho menos frecuentes. El criterio ms usado para diferenciar las especies ha sido la morfologa de las etapas adultas y metacestode del Equinicocco, a menudo con combinacin con caractersticas biolgicas, epidemiolgicas y de otros tipos. E. granulosus es un cestodo pequeo de 2-11 x 0,6 mm. de longitud. En el extremo anterior tiene un esclex con un rostelo evaginable y una doble corona de ganchos. El esclex se contina en un cuello corto al que se unen 3 4 progltides, de los cuales el primero es inmaduro y el ltimo, grvido, est cargado de huevos. E. multilocularis es ms pequeo (1,2-4,5 mm) aunque morfolgicamente es muy similar. Los vermes adultos parasitan al zorro, coyote, gato y menos frecuentemente al lobo y perro. Los hospedadores intermediarios estn representados por los roedores y hombre, en los que se desarrolla en el hgado un quiste multivesicular o

alveolar que presenta un crecimiento infiltrativo. Tanto E. oligarthrus como E. vogeli estn presentes en Centroamrica. En la primera especie son hospedadores definitivos, aparte del puma, los flidos salvajes como el jaguar o los felinos ocelotes. En el tejido conjuntivo subcutneo de diversos roedores se desarrolla la fase larvaria (quiste poliqustico). E. vogeli parasita a los cnidos, mientras que los roedores y el hombre son los hospedadores intermediarios en los que se desarrolla en el hgado un quiste hidatdico de tipo poliqustico.

ARENA HIDATDICA

ECHINOCOCCUS VOGELI

ECHINOCOCCUS VOGELI PARSITO ADULTO

QUISTE HIDATDICO CORTE HISTOLGICO

ECHINOCOCCUS VOGELI - ARENA HIDATDICA PROTOESCLICES INVAGINADOS

ECHINOCOCCUS VOGELI PARSITO ADULTO ESCOLEX 5.- CICLO DE VIDA

(1) Parsitos adultos en bsqueda del husped definitivo. (2) Huevos que salen con las heces, ingeridas por humanos o huspedes ntermediarios (3) Oncsfera que penetra la pared intestinal, es llevada por medio del torrente sanguneo a los rganos de choque. (4) Los quistes hidatdicos se desarrollan en el hgado, pulmones, cerebro y corazn. (5) Protoestlices (arena hidatdica) ingeridas por husdes definitivos. (6) Se une al intestino grueso y crece hasta llegar a la fase de gusano adulto. El metacestodo de E. granulosus es unilocular y de forma subesfrica. Crece expansivamente por alargamiento concntrico (1-5 cm/ ao). Por el contrario, el metacestodo o quiste hidatdico de E. multilocularis es multivesicular, de estructura infiltrante. La masa larvaria contiene una matriz semislida y la proliferacin es endgena y exgena. Los quistes hidatdicos estn constituidos por tres membranas: la ms interna o germinal; la intermedia, que se denomina membrana laminada, es pluriestratificada, procede de la germinal y protege al quiste de la reaccin inmunolgica del 9 hospedador. La ms externa es la membrana adventicia, de naturaleza fibrosa y est constituda por tres capas.

Las especies del gnero Echinococus tienen un ciclo biolgico indirecto con participacin de hospedadores definitivos e intermediarios. Los hospedadores definitivos (carnvoros) se infectan al ingerir los quistes hidatdicos localizados en las vsceras de los hospedadores intermediarios, representados fundamentalmente por el ganado ovino. A las 6 horas de haber ingerido los quistes hidatdicos, se produce la disolucin de la membrana qustica gracias a la pepsina gstrica, con lo cual los protoesclex contenidos en el lquido hidatdico se evaginan, fijndose al epitelio intestinal de los carnvoros mediante las ventosas y los ganchos para evitar su desalojo. Posteriormente, se produce la formacin de progltides a partir del cuello del esclex. Aproximadamente a los 14 das el pequeo cestodo tiene un progltides, a los 18 das ha desarrollado dos, y en torno al da 30 p.i. comienza la produccin de huevos en el ltimo progltides. Una vez que las oncosferas alcanzan su lugar de eleccin, puede suceder que sean destruidas por la reaccin celular, que mueran espontneamente o que inicien su evolucin vesicular para transformarse en un quiste hidatdico. Al cuarto da de su instalacin en el tejido, los embriones hexacantos miden 40 m. y forman una cavidad en la masa del rgano parasitado. A los 10-14 das p.i. comienzan a reorganizarse mediante un proceso de proliferacin celular, degeneracin de los ganchos, atrofia muscular, vesiculizacin y formacin de una cavidad central y desarrollo de las capas germinal y laminada para dar lugar al metacestodo o quiste hidatdico. El lquido hidatdico contiene sustancias procedentes del hospedador que probablemente penetran a travs de las membranas, entre las cuales se encuentran albmina y gamma-globulinas, enzimas, lpidos y protenas .El lquido hidatdico contiene al menos ocho antgenos de origen parasitario, as como corpsculos calcreos libres que pueden tener un papel de barrera frente al ataque del complemento. Tambin tiene histamina, un aglutingeno con actividad anafilctica y un ingrediente citotxico junto con anticuerpos inespecficos que se localizan en la membrana germinativa. Los vermes adultos sobreviven en el intestino de los carnvoros entre 6 y 24 meses, produciendo diariamente 34-58 huevos que son eliminados con las heces. Los huevos tienen forma esfrica o elptica y su tamao oscila entre 30 - 50 m./22-

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44 m. La capa principal es el embriforo, constituido por 54 clulas que proporcionan proteccin fsica, ya que la capa vitelina (envoltura externa) se desprende del huevo antes de ser liberado. El embriforo es relativamente grueso e impermeable y esta formado por bloques poligonales compuestos por una protena inerte similar a la queratina que los mantiene unidos como sustancia cementante. 6.- ASPECTO PATOLGICO DEL QUISTE

QUISTE HIDATDICO

Estructura del huevo de Echinococcus Los huevos al ser eliminados con las heces estn embrionados, tienen forma esfrica o elptica y tienen la capa principal, el embriforo, que est constituida por 54 clulas que proporcionan proteccin fsica, ya que la capa vitelina se desprende del huevo antes de ser liberado. Cuando un hospedador intermediario ingiere los huevos, se produce la disolucin de la cubierta del embriforo en el estmago e intestino, para lo cual requiere la accin de enzimas proteolticas y posteriormente se produce la activacin de la oncosfera y liberacin de su membrana. Las oncosferas evaginan sus tres pares de ganchos y mediante las glndulas de penetracin y los movimientos rtmicos del cuerpo penetran en las criptas de las vellosidades del yeyuno e leon superior hasta alcanzar un pequeo vaso hemtico o linftico desde donde llegan pasivamente a diversos rganos.

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Una vez que las oncosferas alcanzan su lugar de eleccin, pueden ser destruidas por la reaccin celular iniciar su evolucin vesicular para transformarse en un quiste hidatdico. La mayor parte de estas oncosferas quedan retenidas en el hgado, otras pasan al pulmn, algunas se localizan en rin, bazo, tejido muscular, cerebro, huesos, etc. La localizacin parece estar relacionada con algunas caractersticas anatmicas y fisiolgicas del hospedador, as como la especie y cepa del parsito. 7.- ASPECTOS CLINICOS GENERALES Podemos diferenciar dos tipos de equinococcosis: La Equinococcosis primaria; donde una vez ocurrida la infeccin, los metacestodes pueden desarrollarse en varios sitios del cuerpo humano, virtualmente se pueden establecer en toda la anatoma, pero el hgado y el pulmn son los ms afectados; La Equinococcosis secundaria causada por la diseminacin del material del metacestode hacia sitios cercanos u rganos distantes. La etapa qustica ocurre despus de liberarse material parasitario viable (protoesclices, vesculas hijas) espontneamente, por ruptura traumtica o por tratamientos invasivos (cirugas, punciones, etc.). CURSO DE LA INFECCION El tiempo mnimo para que los protoesclices se desarrollen no es conocido, pero basados en datos de animales se ha estimado en 10 meses o ms despus de la infeccin. Asimismo se ha comprobado que en un mismo paciente pueden coexistir quistes frtiles y estriles segn tengan protoesclices o no. La fase de la infeccin primaria es siempre asintomtica, que puede permanecer por muchos aos o en forma permanente. El quiste una vez establecido pueden perdurar por dcadas; la mxima supervivencia observada en el hombre fue 53 aos (Sprvance, 1974), es probable que durante ese periodo el parsito haya perdido su potencial biolgico reflejado en la falta de manifestacin clnica. La sintomatologa es extremadamente variable dependiendo del rgano afectado, del tamao del quiste, su ubicacin, contactos con rganos vecinos, complicaciones. Pueden observarse reacciones anafilcticas como urticaria, asma y aun shock. El desarrollo de la fase larvaria, tanto en el hombre como en los animales da lugar a una respuesta humoral y a una reaccin celular. La membrana germinativa juega un importante papel regulando el paso de macromolculas y el desarrollo del quiste produce una baja estimulacin antignica. Las sustancias liberadas en el interior del quiste pueden sensibilizar el organismo, ocasionando prurito, urticaria, edema pulmonar, etc. La hidatidosis en los animales generalmente es asintomtica o los sntomas son inespecficos, aunque se produce un importante descenso de las producciones.

Higado con quistes hidatdicos.

Pulmn de ovino con quistes hidatdicos.

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TC de equinococosis en el hgado Esta TC muestra mltiples quistes en el hgado causados por la tenia de perro (Echinococcus). Se puede ver un quiste grande circular (en el lado izquierdo de la pantalla) y mltiples quistes ms pequeos esparcidos por todo el hgado.

Una de las complicaciones ms frecuentes es la rotura del quiste, que produce reaccin anafilctica y la formacin de quistes hijos, lo cual es relativamente frecuente en la especie humana y es poco frecuente en los animales como consecuencia de las menores expectativas de vida. Otro riesgo importante es la infeccin bacteriana secundaria, y en ltimo lugar la calcificacin del quiste. Por otra parte tanto en los animales como en el hombre se produce una respuesta humoral con produccin de IgG, IgM, IgA E IGE.y tambin reaccin celular con disminucin de la respuesta de clulas T. Lesiones La lesin elemental est constituida por el propio quiste hidatdico, de forma globosa o subglobosa y dimensiones variables, se trata de un voluminoso granuloma parasitario consecutivo a un proceso de inflamacin inicialmente subaguda y despus crnica.

Protoesclex en lquido hidatdico. Los quistes pueden evolucionar hacia la formacin de un absceso por infeccin de la vescula, bien de forma espontnea por fisura de la pared o accidentalmente como consecuencia de la puncin. Tambin pueden encontrarse caseificados en la periferia entre la cutcula y la cara interna del quiste. Por otra parte, los quistes calcreos, contienen precipitados en el magma caseoso. Sntomas En la especie humana el cuadro clnico est directamente relacionado con la localizacin del quiste hidatdico. En su mayor parte, los quistes se localizan en el hgado, en cuyo caso los signos ms frecuentes son dolor abdominal, fiebre, nauseas, vmitos y diarreas. De forma semejante, cuando se localizan en pulmn producen un cuadro asintomtico o signos como tos, fiebre, dolor, expectoracin, nauseas y vmitos. Los quistes cerebrales producen signos precozmente como consecuencia de la presin intracraneal con manifestaciones convulsivas, hemiparesias, dolor de cabeza, vmitos, alteraciones de la visin y ataques 13

epilpticos. La hidatidosis sea produce dolor focal con lumbalgia, citica, fracturas, compresin radicular, paresias o paraplejas completas y es de mal pronstico.

Vesculas hijas de un quiste hidatdico. 8.- DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO La confirmacin especfica se debera realizar sobre la base el diagnstico inmunlogico. Para que esto se produzca la reaccin antgeno / anticuerpo, es necesario cumplir con ciertos requisitos: Capacidad de respuesta inmunolgica del husped, Contacto con el sistema inmunocompetente con los antgenos del quiste (fisura o rotura de la capa germinal), Localizacin del quiste, que marca diferencias en la positividad. La prueba de diagnstico inmunolgico debe ser sencilla, sensible, reproducible, y de bajo costo. A pesar de que se siguen empleando numerosas tcnicas para el diagnstico y control de la hidatidosis, la persistencia de las positividades y la poca variacin del titulo de anticuerpos, hacen que ninguna de ellas individualmente sea satisfactoria se usan combinaciones de 2 a ms test, uno sensible como ELISA o HIA, con un ARCO 5 como confirmacin. Esta tcnica requiere antgenos totales estandarizados por inmunoelectoforesis y obtenidos del lquido del quiste. Las pruebas ms comnmente usadas son: L.A con una sensibilidad de 60-100% ELISA (Enzime Linked Inmunosorbent Assay): es uno de los mejores mtodos prcticos por su sensibilidad. En poblacin sin sntomas posee una sensibilidad elevada (63 %) considerndose como lnea de corte (patolgico) un ttulo igual o mayor a 8. La tasa de falsos positivos es inferior al 3 %. Todo caso con ttulo de 8 o mayor ser considerado como un posible portador de hidatidosis (85 %de posibilidad). Ttulos entre 5 y 8 presentan probabilidad de hidatidosis en el 56% de los casos. Los pacientes sintomticos con ttulos iguales o mayores de 5 tienen un indudable valor diagnstico.

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WESTERN BLOT: este mtodo describe la separacin de extractos antignicos. Las bases para la inmunodeteccin son similares que la tcnica ELISA. ARCO 5- DD5 test: est basada en la deteccin de anticuerpos en el suero del paciente contra el antgeno 5 del lquido hidatdico. En aquellos pacientes operados puede observarse un aumento inicial, especialmente si se ha derramado lquido hidatdico. Se cree que luego de 24 meses de haber concluido el tratamiento, tanto mdico como quirrgico, las bandas desaparecen, a pesar de eso, la reserva de anticuerpos puede persistir mucho ms tiempo y por consiguiente dando pruebas positivas. HAI (hemoaglutinacin indirecta): tiene alta sensibilidad permitiendo adems el seguimiento y estudio de mltiples sueros. Requiere pequeas cantidad de antgeno y presenta escasas reacciones cruzadas con otros parsitos. IEF (Inmunoelectroforesis): ha sido considerado el test de referencia por su especialidad. Su lectura est basada contra el antgeno 5 del lquido hidatdico total. Ha demostrado positividad en sueros de pacientes portadores de equinococcosis alveolar y de cisticercosis. Dentro de las desventajas, es que se requiere cierta experiencia para la correcta identificacin del arco 5 y adems se necesita cantidad de antgeno suficiente. IFI (Inmunofluorescencia Indirecta): tiene buena sensibilidad y especificidad. Los antgenos que se utilizan son preparados de protoesclices de EG. Debera ser beneficioso en hospitales de baja demanda de serologa hidatidica, ya que se pueden conservar hasta 4 aos. ANTIGENO CIRCULANTE: la identificacin de antgenos circulantes especficos, es un avance reciente que beneficia la deteccin del quiste hidatdico. Estos antgenos se detectan por la unin con anticuerpos, tambin especficos, poli o monoclones. El nivel de antigemia generalmente es bajo, a menos que los quistes sean grandes, frtiles y que se hayan roto (ms proclives a perder antgenos). Comparado con las IgG, se demostr una relativa baja sensibilidad (40%), pero con una especificidad del 90%. Ig G1 -Ig G4: el aumento de ambas inmunoglobulinas generalmente depende del grado de evolucin de la enfermedad. En hidatidosis avanzada existe un marcado aumento de la produccin de IgG anticuerpo, dominado por la fraccin IgG anticuerpo. En los pacientes sintomticos es ms notable la elevacin de la subclase IgG1. 9.- DIAGNOSTICO POR IMGENES

Examen radiogrfico: Calcificacin de los quistes

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Ecografa de quiste hidatdico nico en lbulo heptico derecho

Ecografa de quiste hidatdico donde se visualizan vesculas poligeras

Quiste con septos

Quiste

Radiografa de trax proyeccin postero anterior. Se aprecia el nivel hidroareo e imgenes sugerentes se membranas flotantes en su interior (signo del camalote).

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Radiografa de trax proyeccin lateral que muestra una imagen de nivel hidroareo y membranas flotantes.

T.A.C En la regin epigstrica, principalmente en relacin con el lbulo heptico izquierdo, hay una formacin hipodensa de aspecto qustico multilocular de aproximadamente 10 cm de dimetro, de paredes regulares bien definidas y contornos lobulados.

E.C.O Se observan mltiples imgenes qusticas anecoicas multiloculares en espacio peritoneal.

Tomografa axial computada abdominal con contraste. Muestra lesin de lbulo heptico derecho, con densidades heterogneas en su interior. Ntese la gran dilatacin de la va biliar intraheptica izquierda y la hepatomegalia compensadora.

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Tomografa axial computada de abdomen sin contraste. Corte muestra la cpula heptica donde se aprecia imagen de quiste hidatdico calcificado.

Tomografa axial computada de trax en ventana pulmonar con contraste. Se aprecia lesin de paredes bien delimitadas con un nivel hidroereo en su interior.

Resultado de la tomografa inicial, donde se observan numerosos quistes en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales.

Vista similar a la anterior, en diferente plano.

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Otro corte tomografico donde se observan igualmente los mltiples quistes con un area hiperdensa irregular, central.

Radiografa de trax proyeccin lateral que muestra una imagen de nivel hidroareo y membranas flotantes.

Otro corte a diferente nivel con los mismos resultados.

Imagen similar que muestra la presencia de numerosas lesiones qusticas.

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Ultrasonido: Imagen multidimensional de quiste en rganos y tejido blando, se identifican la arena hidatdica y calcificaciones.

TC: Se identifica quistes hidatdicos que ceden efectivamente al tratamiento la calcificacin demuestra la degeneracin de los parsitos Por ser la zona abdominal un rea mal examinada por los mtodos radiolgicos convencionales, se han desarrollado a lo largo del tiempo procederes y tcnicas con distintos grados de efectividad e inocuidad: Rx convencional, Rx convencional contrastada, Arteriografa, Centellografa, Ecografa, Tomografia axial computarizada (TAC), Colangiografia retrgrada endoscpica (ERCP), Resonancia magntica nuclear, Colangio resonancia, Eco Doppler, Laparoscopia, Puncin percutnea (bajo ECO o TAC). En una Rx convencional el quiste se comporta como un tumor, desplazando las vsceras vecinas y deformando los contornos normales del rgano que asienta. La lnea arciforme, que es fina, trazada a comps y que corresponde a la adventicia de espesor variable es un signo importante y que se debe buscar con ingenio. Se puede constatar en repetidas observaciones que quistes hidatidicos no complicados proyectan la denominada sombra de densidad hidrca. En Rx de trax se pueden observar las alteraciones del parnquima pulmonar, de la pleura o de la cpula diafragmtica, signos indirectos de quistes con proyeccin torcica. La simple elevacin generalmente del hemidiafragma derecho nos hacia sospechar en nuestros comienzos en la patologa hidatidca abdominal. En una Rx con contraste del aparato digestivo con Bario desempean un papel accesorio en el diagnstico de la hidatidosis. Radiografas realizadas para objetivar

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comprensiones extrnsecas sobre colon, estmago, intestino delgado, previa Endoscopia alta o baja. El urograma excretor y la pielografa ascendente fueron y son todava mtodos radiolgicos de suma utilidad para la localizacin renal. En la hidatidosis peritoneal, pelviana, con reiteradas operaciones, demuestra el trayecto uretral y el compromiso vesical. La cistografa con o sin cistoscopia previa, tambin ayuda en algunos casos de quistes retrovesicales. La opacificacin de la vescula (colecistografia oral) y la colangiografia endovenosa con Tomografia lineal ha permitido en los comienzos comprobar patologas asociadas (litiasis vesicular) y el estado de la va biliar. La Arteriografa muestra imgenes provenientes del rbol arterial y la fase venosa. Ha aportado datos de ubicacin y tamao de la lesin qustica. La T.A.C aporta imgenes mucho ms objetivas que la ecografa, pro slo en cortes axiales, es mucho ms cara y menos accesible. Se utiliza como mtodo de segunda intencin y sobre todo a nivel peritoneal, recidivas hepticas, pacientes con mltiples operaciones que pueden ayudar a la tctica a emplear. En quistes pequeos de 1cm de dimetro o quistes tipo lV de la clasificacin de Gharbi podra orientar el diagnstico. Es importante en el seguimiento de cavidades residuales. La laparascopa diagnostica aporta resultados de valor en caso de abdomen hidatidico agudo.

La puncin percutnea con aspiracin mediante una aguja fina seria un mtodo concluyente para el diagnstico especfico de hidatidosis y an ms, de su fertilidad. El eco-doppler solo utilizado para detectar fenmenos como la hipertensin portal, cirrosis y o para medir flujo, turbulencia y presiones.

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Ct: Identifique quistes hidatdicos para tasar la eficacia de la terapia - calcificacin de borde hace una demostracin de la degeneracin de parsito 10.- LOCALIZACIONES HIDATIDICAS Los sntomas ocurren cuando los quistes hidatdicos crecientes causan necrosis de presin de los tejidos circundantes:
% Casos de

rgano afectado

Sntomas dolor abdominal, masa heptica, obstruccin de conducto biliar dolor del pecho, tos, hemoptisis k Hgado infectado con quistes hidatdicos

Hgado

75%

Pulmones cavidad abdominal/pelvic, bazo, rin, corazn,

22%

6%

El goteo de fluido del quiste (la arena hidatdica) causa eosinofilia. La ruptura de un quiste hidatdico como consecuencia del trauma o la ciruga es muy peligrosa porque puede causar la posible reaccin alrgica, y riesgo que comprende la liberacin de la arena hidatdica que puede dar origen a los nuevos quistes a lo largo del cuerpo.

Arena hidatdica

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La HIDATIDOSIS como citamos anteriormente pueden encontrarla en distintos rganos y o cavidades como son: Hgado, Hidatidosis peritoneal, Hidatidosis pancretica, Hidatidosis renal, Hidatidosis esplndida, Hidatidosis en genitales femeninos. . Rin izquierdo que indica quiste hidatdico abierto (flechas negras); los fragmentos de membranas germinales con quistes de hija son tambin visibles (flecha blanca)

A continuacin se desarrollar la HIDATIDOSIS HEPATICA porque estadsticamente es la localizacin mas frecuente. Generalmente son quistes nicos, los mltiples son adyacentes entre s, separados por tabiques por los cuales transcurren vasos y canalculos biliares. La asociacin con quistes en otros rganos es relativamente frecuente. La ubicacin ms frecuente en el lbulo derecho y dentro de l en el segmento 6 y 7. La explicacin estara dada por la mayor masa del lbulo y su distribucin sangunea. Adems de interesar la ubicacin nos debe interesar su profundidad ya que los quistes centrales estn en contacto con los pedculos vasculares y biliares. Dentro de las formas clnicas de manifestacin de la hidatidosis heptica podemos nombrar: Forma asintomtica o inaparente: la negatividad de los sntomas es de doble naturaleza, anatmica y funcional. La primera esta constituida por un largo periodo de afeccin latente en la cual no se prueba ningn sntoma general ni tumoral, y donde el quiste es ignorado por el paciente. La segunda negatividad (funcional) se refiere a la falta del compromiso del estado general del paciente y de sus funciones hepticas. Dentro de stas formas podemos ubicar a aquellos quistes que fueron hallazgos casuales en intervenciones quirrgicas. Forma sintomtica: dentro de este grupo, la hidatidosis heptica puede presentarse como forma dispptico-dolorosa, es decir son aquellos pacientes que presentan trastornos funcionales digestivos o manifestaciones secundarias, cargadas del factor epidemiolgico predominante. Son sntomas frecuentes en otros procesos de origen no hidatdico. El dolor se explica por el aumento de la tensin intraquistica, o sea que crece y se comunica.

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11.- TRATAMIENTO En los hospedadores definitivos, es decir, principalmente el perro, el tratamiento ms eficaz es el praziquantel aunque tambin se han realizado experiencias con mebendazol, epsiprantel o niclosamida entre otros.
Ciruga remover el hidatdico para quiste 90% de efectividad pero puede ser riesgosa dependiendo de la localizacin, tamao, y etapa de evolucin del quiste Puede necesitar quimioterapia para evitar que recurra la enfermedad Albendazol es el tratamiento preferido porque penetra en los quistes hidatdicos. Dosis: 10mg/kg peso corporal o 400mg 2x diarios por 4 semanas, se repite el ciclo cuantas veces sea necesario(hasta 12 veces) Mebendazol Dosis: 40mg/kg peso corporal 3x diarios durante 3-6 meses

Quimioterapia

Los tratamientos de quistes hidatdicos podemos dividirlos en mtodos quirrgicos convencionales y mtodos mdico-quirrgicos alternativos. Los principios bsicos de la ciruga hidatdica son: Vas de abordaje, Tcnica quirrgica, Hidatidotecnia, Tratamiento de la cavidad residual. En cuanto a las vas de abordaje; la eleccin de una buena va es el primer paso para una ciruga exitosa, aspecto que nace de las exploraciones diagnsticas complementarias. Se debe elegir una incisin que cumpla los objetivos de accesibilidad, posibilidad de ampliacin y seguridad. Incisin subcostal: es la incisin de eleccin para los quistes hidatdicos hepticos, especialmente los localizados en la cara anterosuperior e inferior. La seccin de los ligamentos falciforme y triangular permite una adecuada movilizacin. En los nios es usada sistemticamente pues su trax elstico permite abordajes posteriores sin dificultades. Incisin transversa supraumbilical: por ser menos eventrgena se puede utilizar en la hidatidosis peritoneal masiva con compromiso heptico-pelviano. Lumbotoma: casi exclusiva para quistes renales. Incisin torcica con frenotomia: en quistes hepto-esplno-torcico. Toraco-frenolaparotoma: a pesar que da un amplio campo quirrgico no se puede negar el grado de morbilidad. Combinadas-separadas: consiste en una laparotoma con una toracotoma posterolateral. Indicada en una hidatidosis heptica y pulmonar homolateral simultnea y en hidatidosis migrados a trax con compromiso biliar. TECNICA QUIRURGICA Las condiciones necesarias que debe cumplir todo tratamiento quirrgico son: Evitar la contaminacin, Impedir la persistencia de la cavidad residual, Impedir la supuracin, Evitar la fstula biliar, Evitar la recidiva, Reducir la hemorragia intraoperatoria, Reinsercin social precoz del paciente, Reducir el costo. Es necesario adaptar la tctica a cada situacin en particular. Para encarar el tratamiento se debern evaluar los siguientes factores: Edad y condicin general del paciente, Tamao, localizacin, nmero, estado y evolucin del quiste; Edad del parnquima circulante; Estado inmunolgico; Equipo quirrgico; Complejidad del control postoperatorio (UTI, GUARDIA ACTIVA, etc.).

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El tratamiento ideal de la hidatidosis sera la excresis completa del quiste, pero no siempre resulta posible por los factores enumerados anteriormente. HIDATIDOTECNIA Una vez expuesta la cara emergente parasitaria se efecta un triple aislamiento: 1- de la pared 2- del peritoneo 3- de la puncin 12.- IMPORTANCIA SOCIAL Y ECONMICA DE LA HIDATIDOSIS

La infeccin humana por hidatidosis puede ser prevenida si se advierte a la gente de los riesgos y las precauciones de seguridad debidas son tomadas en cuenta. Es crucial interceptar la continuacin del ciclo de vida en granjas evitando el dar como alimento carnes crudas a perros o permitir inspecciones de control de calidad de carnes ms rigurosas. Adems, practicar la buena higiene es esencial. sta incluye lavarse las manos antes de comer, cocinar la comida correctamente, y usar guantes y ropa protectora cuando sea necesario para evitar contacto con material fecal infectada. No se ha sabido, o no se ha podido encontrar un mtodo fcil, factible y rpido de comunicacin con la sociedad en peligro. En todo plan de control debe existir una propaganda sanitaria que tenga programacin de Educacin Sanitaria. Tres etapas se distinguen en esta tctica: sensibilizacin, informacin y motivacin. Todo esto debe ir acompaado del inters real de las autoridades Sanitaria de la Nacin y de las provincias para su complementacin. Esto ser, proveyendo lo ms importante, el material humano: mdicos, enfermeras, veterinarios, bioqumicos, tcnicos y agentes sanitarios; los medios y recursos adecuados de transporte para llegar a zonas inhspitas y las medicaciones que se puedan necesitar. Consideramos la Escuela y la Universidad como mbito natural y central de esta enseanza donde sern los docentes y los futuros profesionales los encargados de tomar y encontrar las medidas preventivas. Ningn programa de prevencin tendr xito si no se cuenta con una Legislacin que permita la penalizacin de quienes son cumplen con las reglas establecidas. Los sectores en los cuales se deber intervenir sern mediante: Programa de educacin, Control de perros, Control de mataderos. El control y la prevencin deben estar basados fundamentalmente en el control de la poblacin canina, previniendo la infeccin de estos y en la educacin sanitaria. 25

Control de la poblacin canina y Reduccin de la biomasa parasitaria En las zonas endmicas es necesario evitar la presencia de perros vagabundos. Asimismo, en las zonas endmicas, deben administrarse antihelmnticos a los perros (praziquantel, a dosis de 5 mg/kg p.v) ,cada 40 das con el fin de reducir la biomasa parasitaria. Al mismo tiempo debe recomendarse la destruccin de las heces, ya que estos frmacos no tienen accin ovicida y los huevos son muy resistentes a los factores ambientales e incluso a los desinfectantes fsicos y qumicos. Prevencin de la infeccin en los perros: Debe evitarse la posibilidad de que los perros consuman vsceras crudas, por lo que es necesario el control de las vsceras en mataderos y carniceras y el decomiso y destruccin de las vsceras con quistes hidatdicos en fosas spticas, vertederos o en bidones con sal (20-30% o soluciones saturadas de cloruro sdico).Otro mtodo puede ser la coccin durante 40 minutos o la congelacin a -18C (48 horas) de las vsceras con quistes hidatdicos.

Educacin sanitaria: La educacin sanitaria constituye uno de los pilares fundamentales en el control y prevencin de la hidatidosis. Los programas de educacin sanitaria debern estar dirigidos a los profesionales sanitarios tanto veterinarios como mdicos y a otros grupos directamente relacionados con la transmisin de la enfermedad (pastores, matarifes, carniceros, propietarios de perros, amas de casa, nios y jvenes), a los cuales se debe asesorar sobre el ciclo biolgico, las formas de contagio, los riesgos que la enfermedad conlleva y los peligros que supone alimentar con vsceras crudas a los perros, as como algunas normas higinicas elementales, para la especie humana, tales como lavar las verduras crudas, lavarse las manos antes de comer, no jugar con perros desconocidos, etc. Por otra parte, los aspectos inmunitarios de esta infeccin y sus posibles aplicaciones mediante la aplicacin de vacunas elaboradas con antgenos metablicos obtenidos de oncosferas, de lquido hidatdico, o de protoesclex puede augurar una esperanza en el futuro, aunque ciertamente existen limitaciones al respecto, principalmente derivadas de la complegidad antignica del metacestodo.

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13.- CONCLUSIONES El advenimiento de los avances tecnolgicos desarrollados en los ltimos 10 aos ha permitido el mayor conocimiento de la enfermedad y propuesto tratamientos mdicoquirrgicos alternativos que hizo que este relato sea emotivo de profunda actualizacin y revisin. Que el estudio de la historia natural de la enfermedad nos sugiere que no todas las exposiciones causan la infestacin y posterior enfermedad. Que ninguna prueba de inmunodiagnstica es concluyente. Se debe utilizar una de alta sensibilidad como es ELISA. En cuanto a los mtodos diagnsticos la ecografa es un mtodo confiable y de bajo costo NO existe parmetro nico para el manejo de equinococcosis en humanos. Cada caso debe tratarse individualmente de acuerdos a los principios bsicos y experiencia personal A pesar que los resultados con el uso de quimioterapia no han sido lo suficientemente satisfactorios La vacuna nos ofrece una nueva alternativa Ningn programa de prevencin ser eficaz si no hay una concientizacin polticasocial y una legislacin vigente.

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14.- DESCRIPCIN DE UN CASO INTRODUCCIN Cuando el tratamiento de la hidatidosis heptica es quirrgico se fundamenta en la aspiracin, toma de muestra, recambio del lquido hidatdico por una solucin escolicida, aspiracin del contenido de la hidtide y la extraccin de las vesculas hijas. El abordaje laparoscpico ha demostrado ser efectivo y seguro para la realizacin de las diferentes tcnicas de tratamiento de esta patologa. Las punciones percutneas han sido utilizadas recientemente para el drenaje de los quistes, en casos complicados, en pases donde la hidatidosis constituye un problema de salud pblica. Quiste hidatdico heptico Descripcin del caso Se trata de una paciente natural y procedente de Morelia (Caquet) de 33 aos de edad que nunca ha viajado fuera de su regin y que consulta por presentar dolor sordo ubicado en epigastrio e hipocondrio derecho asociado a intolerancia a las grasas, hiporexia y vmito postprandial durante dos meses. Dentro de la revisin por sistemas la paciente informa prdida de peso no cuantificada y sus antecedentes patolgicos informan varicela y parotiditis en la infancia; cuatro gestaciones sin complicaciones y ningn otro hallazgo. El examen fsico demuestra la presencia de una gran masa ubicada principalmente en el epigastrio y no dolorosa. Por todos estos hallazgos fue estudiada en Florencia (Caquet) donde inicialmente le realizaron una ecografa hepatobiliar que informa colelitiasis con la presencia de una gran masa heptica de ecogenicidad mixta. Posteriormente se practica una TAC abdominal (Figuras 1 y 2) que evidencia la misma masa ubicada principalmente en el lbulo izquierdo del hgado con zonas de diferentes densidades llegando a patrn calcificado y se plantea como posibilidad diagnstica un carcinoma fibrolamelar.

Figura 1. TAC abdominal

Figura 2. TAC abdominal

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Con estos estudios fue remitida al Hospital de San Jos de Bogot en donde se decidi practicar una biopsia dirigida por ecografa para aclarar el diagnstico, la cual reporta la presencia de protoesclices de equinococo y hace el diagnstico de enfermedad hidatdica heptica. Los laboratorios sanguneos no reportan alteraciones en el cuadro hemtico y pruebas de funcin heptica. Debido a problemas administrativos se traslada al Hospital de Kennedy donde a travs de una incisin en Mercedes Benz (Figura 3) se decide practicar hepatectoma izquierda (Figuras 4, 5 y 6) la cual se lleva a cabo sin ninguna complicacin; se usan como escolicidas intraoperatorios solucin hipertnica y yodopovidona.

Figura 3. Incisin en Mercedes Benz

Figura 4. Quiste hidatdico hallazgo operatorio

Figura 5. Qusite hidatdico hallazgo operatorio

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Figura 6. Vista post-hepatectoma izquierda La pieza quirrgica (Figura 7) es enviada a patologa que confirma el diagnstico de enfermedad hidatdica heptica (Figuras 8 y 9).

Figura 7. Quiste hidatdico pieza quirrgica

Figura 8. Quiste hidatdico patologa

Figura 9. Quiste hidatdico patologa

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La paciente evoluciona satisfactoriamente de su ciruga siendo dada de alta al sptimo da postoperatorio y se contina su manejo posterior con albendazol por 21 das. Discusin En Colombia, gracias al empuje en el estudio de esta enfermedad por DAlessandro (1-5), se publicaron en 1979 catorce casos de enfermedad hidatdica haciendo una segunda publicacin con dos casos ms en 1997; estos nmeros contrastan con los de otros pases de centro y Sur Amrica como Panam, Venezuela, Ecuador, Costa Rica, Surinam (6), Uruguay, Argentina, Nicaragua como muchos menos casos publicados siendo solo sobrepasados por Brasil (7) a pesar de ser algunos de ellos zonas de alta incidencia en dicha enfermedad. 15.- BIBLIOGRAFIA Casaza J. Hidatidosis: Imgenes y Tratamiento. Homenaje a Ricardo Finochietto. Prensa Mdica 1996 Cantillana Martnez J": Nuestro criterio diagnstico y teraputico en la Hidatidosis Heptica". Rev. Esp. Enf. Ap. Digest. 1996. Correa D: Patologa regional hidatidosis. Congreso Argentino de Gastroenterologa. Rosario 1997. Pelaez V: Hidatidosis heptica tratada por aspiracin percutanea e infeccin con solucin salina hipertnica. Lisboa Portugal. TMCR http://tmcr.usuhs.mil/tmcr/chapter3/geographic.htm CDC http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Echinococcosis_il.htm TMCR http://tmcr.usuhs.mil/tmcr/chapter3/epidemiology2.htm www.higiene.edu.uy http://es.wikipedia.org/wiki/Hidatidosis WWW.HMACIEL.GUB.UY Resultados Google para Imagen http--www_vet-uy_com-articulos-artic_sp-007images-image003_jpg.htm CDC http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/Echinococcosis.htm TMCR http://tmcr.usuhs.mil/tmcr/chapter3/imaging6.htm TMCR http://tmcr.usuhs.mil/tmcr/chapter3/imaging8.htm TMCR <http://tmcr.usuhs.mil/tmcr/chapter3/imaging9.htm> AMREF http://www.amref.org/index.asp? PageID=63&ProjectID=87&PiaID=3&CountryID=1 Depto. de Mich los Recursos Naturales < http://www.michigan.gov/dnr/0,1607,7-15310370_12150_12220-117400--,00.html >

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