HISTORIA CLNICA (Anamnesis)

OBJETIVO DE LA CLASE
Aprender la base terica de la forma de adquirir informacin acerca de los individuos, sanos o enfermos, que solicitan atencin mdica.

HISTORIA CLNICA
La Anamnesis y la Exploracin Fsica constituyen el ncleo central de los procesos de Diagnstico y Tratamiento. Ambas son el cmulo de informacin. Una valoracin subsiguiente analiza e integra esta informacin. MODO SISTEMTICO (pero no necesariamente rgido).

ANAMNESIS
del griego. anmnesis, recuerdo.
Reminiscencia, acto de volver a la memoria las ideas de los objetos olvidados. Parte del examen clnico que rene todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la entrevista. rte de recordar o adquirir memoria.

ANAMNESIS
OBJETIVOS
Es una conversacin con un propsito donde el objetivo principal es el bienestar del individuo. Otros objetivos son el de recopilar informacin del paciente, establecer una relacin de confianza y ofrecer Informacin y asesora.

Establecer una relacin con el paciente e iniciar con l un proceso de aprendizaje que le permita descubrir los aspectos y problemas que requieren atencin, determinando un orden de prioridades al respecto.

ANAMNESIS

Obtener informacin en forma ordenada

ANAMNESIS
Estructura
Datos de Identificacin Motivo de Consulta Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima) Antecedentes (Anamnesis Remota)

Datos de Identificacin
NOMBRE EDAD SEXO RAZA OCUPACIN ESTADO CIVIL F .DE REFERENCIA FECHA Y HORA

LUGAR DE NACIMIENTO DIRECCIN Y TELEFONO PROCEDENCIA

Datos de Identificacin

Siempre registrar quien trajo al paciente y quin aporta los datos de la historia clnica

Motivo de Consulta
Breve descripcin de la razn por la que el paciente acude en busca de asistencia sanitaria. Algunos entrevistadores incluyen en este item la duracin del problema. El motivo puede no ser un problema (chequeo).

Motivo de Consulta

ORIENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA O HISTORIA

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)

Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace inmediatamente despus de haber circunscrito este problema (motivo de consulta). Algunos aconsejan que en principio el paciente diga libremente lo que le sucede, para luego retomar el interrogatorio y obtener los detalles necesarios. Aunque se recomienda, no importa el orden cronolgico al principio, pero s antes de transcribir la historia en la ficha.

Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)

Hay que anotar los datos negativos que contribuyan al diagnstico Preguntar sobre los sentimientos del paciente con respecto a lo que le pasa
Debe incluir los medicamentos que recibe para aliviar sus sntomas, ya sea por prescripcin o automedicacin, o terapia alternativa. Incluir minerales y vitaminas si corresponde

Es una descripcin detallada y prolija de lo que le sucede al paciente. Es una declaracin mdica .

Datos negativos que contribuyen al diagnstico

Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)

REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENER UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL.
P Q R S T
PRECIPITATING Factores precipitantes QUALITY Calidad RADIATION Irradiacin SEVERITY Severidad TEMPORAL Factores temporales

Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)

REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENER UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL.
O L D C A R T S

ONSET Inicio LOCATION Localizacin DURATION Duracin CHARACTER Caractersticas AGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agravantes RELIEVING Factores que lo alivian TEMPORAL Factores temporales SEVERITY Severidad

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Antecedentes (Anamnesis Remota)

Mrbidos (mdicos y quirrgicos)

Sociales y personales

Ginecoobsttricos (en mujeres)

Familiares

Hbitos

Inmunizaciones

Medicamentos

Revisin por Sistemas

Alergias

Antecedentes Mrbidos (mdicos y quirrgicos)

Se debe preguntar si el paciente ha sufrido alguna enfermedad previa de la misma naturaleza que la actual o diferente. Preguntar si el paciente present alguna enfermedad de la infancia como: varicela, escarlatina, paperas (parotiditis), fiebre reumtica, etc,. Hacer una revisin de las enfermedades propias del adulto, es decir preguntar en forma directa si el paciente tuvo o tiene: hipertensin, diabetes, tuberculosis, etc,. Preguntar si el paciente se hospitaliz antes, cundo, por qu, cuantas veces. Indagar si el paciente fue intervenido quirrgicamente: tipo de cirugas, fechas, complicaciones, etc,.

Antecedentes Ginecoobsttricos (en mujeres)

Es importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la aparicin de la regla Se debe preguntar por la Fecha de la ltima Regla (FUR) Menstrual Preguntar por el nmero de gestaciones (G), nmero de Abortos (A), nmero de Partos (P), nmero de de Hijos Vivos y si estos fueron prematuros o a trmino Si as corresponde, se debe preguntar si ya apareci la Menopausia y cundo

Hbitos
Tabaco: Preguntar si fuma, desde cundo, qu fuma, con qu frecuencia dnde. Averiguar si consume alcohol: desde cuando, qu bebe, con qu frecuencia, Dnde, si lo hace acompaado. Indagar sobre adiccin a drogas: desde cuando, que droga consume, con qu Frecuencia y dnde. Preguntar por hbitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo, consumo de caf. Consumo de sal.

Antecedente de Uso de Medicamentos

Pasados Frmacos Recientes Actuales Dosis

Preguntar tambin por preparados caseros o remedios comprados sin receta.

Antecedentes de Alergias
Medicamentosas

Alergias

Ambientales (alergenos)

Alimentarias

Sociales y personales
Infancia Hogar Ambiente Ocupacin Ingresos Viajes Religin Lugar de residencia, Educacin, Divorcio parental, etc,. Propio, material, tamao, servicios bsicos, radio, TV Barrio, industrias cercanas, rboles, carretera cercana. A qu se dedica, cuntas horas, a qu hora, esfuerzo fsico Cunto gana, cunto gana la pareja, cuantas cargas, etc,. . A dnde, cundo, si recibi vacunas previas A qu religin pertenece, es practicante?

Antecedentes Familiares
Indagar si algn pariente sufre de la misma enfermedad, ver qu grado de parentesco, si es slo una lnea familiar o son las dos (por parte de padre y madre), con qu severidad los afect la enfermedad. Averiguar si en algn miembro de la familia hay enfermedades que a aquejan comnmente a la poblacin: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, Asma, Infarto del Miocardio, Cncer, Colon Irritable, Gastritis, Tuberculosis, Enfermedades de Transmisin Sexual, etc,... Si hay familiares muertos, preguntar de qu padecan, la causa y la edad del deceso.

Inmunizaciones
Qu vacunas recibi en la niez? Las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizaciones? Qu vacunas inclua entonces el PAI? Recibi alguna otra vacuna no contempalada en el PAI? contra Rotavirus? Contra Neumococo? Contra varicela?, etc. Indagar si con motivo de un viaje recibi alguna inmunizacin Preguntar si por motivos de trabajo recibi alguna inmunizacin

Antecedentes Familiares

Revisin por Sistemas

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Revisin por Sistemas

Al final de la historia clnica se debe hacer un repaso ordenado por aparatos y/o Sistemas de manera de que no quede sin abordar algn sntoma importante para La elaboracin del diagnostico.

Sntomas generales Dieta Piel, pelo y uas Aparato locomotor

Escalofro, fiebre, fatiga, sueo, insomnio, decaimiento Qu comi, cunto comi, si le cay mal, etc,. Lesiones de la piel, sangramiento, urticaria, prurito, sarpullido Cmo deambula, dolor articular, limitacin al movimiento

Revisin por Sistemas

Cabeza y Cuello Generalidades:dolor de cabeza, mareos, sncopes, lesiones Ojos: visin borrosa, dificultad para leer, fotofobia, diplopia Oidos: prdida de audicin, dolor, derrame, etc,. Nariz: ollfato, obstruccin nasal, secresin, epistaxis Boca y garaganta:dolor, alitosis, ronquera, cambios de voz Aparato endocrino Trax Aumento del tamao de la tiroides, intolerancia al calor.

Pulmones: tos, distress, disnea, dolor torcico Corazn y vasos sanguneos: palpitaciones, dolor precordial, disnea, ortopnea, etc,.

Revisin por Sistemas

Ndulos, ganglios y sangre Aumento de volmen de los ganglios, supuracin,hemorragia, petequias, equimosis

Tracto gastrointestinal

Apetito, vmitos, diarrea, dolor, disfagia, acidez, etc,.

Aparato genitourinario Sistema nervioso

Disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, dolor testicular

Parestesias, parlisis, hipotona, prdida de conocimiento, tempblores, convulsiones. Depresin, alteracin del humor, dificultad para concentrarse, labilidad emocional

Estado emocional

Historia Clnica y propsitos

Vara de acuerdo a:
Los problemas del paciente. Circunstancias clnicas:
Paciente ambulatorio. Paciente internado.

Tiempo disponible. Nivel de especializacin.

Atencin primaria. Atencin secundaria:
Especialidad. Subespecialidad.