PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA, TEVT & ILKA BAGI PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF AMBILAN JULAI 2011 FASA 2

A. MAKLUMAT PERIBADI B. MAKLUMAT PEKERJAAN & KELUARGA C. MAKLUMAT AKADEMIK D. MAKLUMAT KOKURIKULUM E. MAKLUMAT PERMOHONAN (IPTA) F. MAKLUMAT PERMOHONAN (TEVT & ILKA) G. LAIN-LAIN MAKLUMAT TAMBAHAN Pengesahan Maklumat Permohonan (Sah & Hantar) SEMAK MAKLUMAT YANG TELAH DIISI. PERMOHONAN ANDA MASIH BELUM DITERIMA OLEH SISTEM. SILA PASTIKAN ANDA KLIK BUTANG SAH & HANTAR DI BAWAH SUPAYA PERMOHONAN ANDA BERJAYA DITERIMA OLEH SISTEM A. MAKLUMAT PERIBADI 1. No. Kad : 930214065039 Pengenalan/ MyKAD 2. No. Kad : 930214065039 Pengenalan/MyK AD Semasa Pendaftaran Peperiksaan NOTA : Pemohon wajib mengisi SALAH SATU No. Kad Pengenalan/My Kad berikut : 3. No. Kad : 700102065049 Pengenalan/ My Kad Bapa** 4. No. Kad : 730822035574 Pengenalan/ My Kad Ibu**

5. No. Kad Pengenalan/ My Kad Penjaga** 6. Nama 7. Tarikh Lahir 8. Tempat Lahir 9. Jantina 10. Kaum a. Pemohon b. Bapa c. Ibu 11. Agama 12. Warganegara 13. Alamat Surat Menyurat 14. Bandar 15. Poskod 16. Negeri 17. Kawasan Parlimen 18. No. Telefon Rumah** 19. No. Telefon Bimbit** 20. Emel 21. Taraf Perkahwinan 22. Kecacatan a. Adakah anda cacat? b. Jika YA, Sila Pilih c. Jika CACAT LAIN, sila nyatakan d. No. Pendaftaran OKU e. Keterangan Kecacatan (Jika ada) f. Adakah anda sihat tubuh badan?

: 700102065049 : MOHD NOR HAIQAL BIN NORHISAM : 14/02/1993 : PAHANG : LELAKI : MELAYU : MELAYU : MELAYU : ISLAM : WARGANEGARA : 387 FELDA BKT GOH : : KUANTAN : 26050 : PAHANG : : 09 - 5478537 : 014 - 8127812 : : BUJANG : TIDAK : : : : : YA

B. MAKLUMAT PEKERJAAN & KELUARGA

23. STATUS PEKERJAAN a. Bapa/Penjaga : BEKERJA SENDIRI : BERNIAGA / BERTANI Sektor - TIADA b. Ibu : TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR Sektor - TIADA c. Pemohon : TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR Sektor - TIADA 24. Tempoh : Pengalaman Kerja 25. Pendapatan : RM501-RM1000 26. Tanggungan : 7 ORANG 27. Tempat Tinggal : LUAR BANDAR 28. No. LHDN : (Bapa/Ibu/Penjag a) C. MAKLUMAT AKADEMIK 29. No. Kad : 930214065039 Pengenalan/ MyKAD 30. No. Kad : 930214065039 Pengenalan/ MyKAD Semasa Pendaftaran Peperiksaan 31. Kategori :A Permohonan 32. Angka Giliran : CL012A148 SPM 2010 Nota : Angka Giliran SPM 2007 & Ke Bawah hanya perlu diisi jika anda di bawah KATEGORI C 33. Angka Giliran : Tahun SPM : SPM 2007 & Ke Bawah 34. Tahun SPM : Ulangan (Kategori D Sahaja) 35. Jenis Sekolah : SEKOLAH MENENGAH TEKNIK(SMT) 36. Tahap Kelayakan : TAMAT TINGKATAN 5 37. Kod Sekolah : 38. KEPUTUSAN SPM [ Keterangan Subjek SPM ]

Subjek SPM 01 BAHASA : MELAYU * 02 BAHASA : INGGERIS * 03 MATEMATIK : * 04 : 05 : 06 : 07 : 08 : 09 : 10 : 11 : 12 : 13 : 14 : 15 : 39. SPM Sijil Ulangan(Patching) Jika Berkaitan a. English 1119 : b. BM Julai : c. Matematik : Julai

Gred SPM

D. MAKLUMAT KOKURIKULUM 40. CGPA : 83 . 08 Kokurikulum 41. Sukan / Permainan a. Jenis : BADMINTON b. Jawatan : PENGERUSI/ KAPTEN PASUKAN/ RUMAH SUKAN/ RUMAH ASRAMA c. Tahap : PERINGKAT SEKOLAH Penglibatan d. Jenis : TIDAK TERLIBAT Kejohanan 42. Badan Beruniform a. Jenis : KADET REMAJA SEKOLAH b. Jawatan : BENDAHARI/SETIAUSAHA/N.PENGERUSI/ KETUA SEK. PASUKAN/ PWII/STAF SARJAN/SARJAN MAJOR/ KETUA TRUP c. Tahap :1 Penglibatan

43. Kelab / Persatuan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan 44. PLKN

: LAIN-LAIN : AJK : PERINGKAT SEKOLAH : TIDAK TERLIBAT DENGAN PLKN

E. MAKLUMAT PERMOHONAN (IPTA) 45. Adakah anda : YA berminat mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA ? 46. Pilihan Program Pengajian IPTA Mengikut Keutamaan Pilihan 1 * Pilihan 2 * Pilihan 3 * Pilihan 4 * Pilihan 5 Pilihan 6 Pilihan 7 Pilihan 8 47. Adakah anda bersetuju menerima tawaran selain daripada 8 pilihan anda di atas?* : UTM - T2430 DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL : UM - M0700 ASASI PENDIDIKAN ISLAM : UTM - T2421 DIPLOMA KEJURUTERAAN ELEKTRIK (KUASA) : UMP - J2430 DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL : UiTM - E2124 DIPLOMA TEKNOLOGI KREATIF (PENGURUSAN INDUSTRI KREATIF) : UTM - T2270 DIPLOMA PENGURUSAN TEKNOLOGI : UTM - T2410 DIPLOMA KEJURUTERAAN AWAM : UMT - G2051 DIPLOMA PERIKANAN : YA

F. MAKLUMAT PERMOHONAN (TEVT & ILKA) 48. Adakah anda : YA berminat mengemukakan permohonan kemasukan ke TEVT & ILKA ? 49. Pilihan Program Pengajian TEVT & ILKA Mengikut Keutamaan

: KKTM - DIPLOMA KEJURUTERAAN INSTRUMENTASI BIOPERUBATAN (MAKMAL) Pusat Latihan * : b) Pilihan 2 * : X - XX Pusat Latihan * : c) Pilihan 3 * : Pusat Latihan * : d) Pilihan 4 : Pusat Latihan : e) Pilihan 5 : Pusat Latihan : 50. Adakah anda : YA bersetuju menerima tawaran selain daripada 5 pilihan anda di atas? 51. Apakah bidang : latihan kemahiran yang diminati? G. LAIN-LAIN MAKLUMAT TAMBAHAN 52. Adakah anda : TIDAK mengemukakan permohonan ke agensi selain BPKP JPT? 53. Adakah anda : YA bersetuju maklumat permohonan ini dikemukakan kepada pihak lain untuk tujuan pendidikan tinggi negara? 54. Adakah anda : TIDAK bersetuju untuk menerima sebarang hebahan maklumat melalui Sistem

a) Pilihan 1 *

Pesanan Ringkas (SMS)? 55. Adakah anda : YA bersetuju untuk menerima Wang Pinjaman Pendahuluan (WPP) PTPTN? (Jika anda berjaya ditawarkan kemasukan ke IPTA & Politeknik sahaja)

Peringatan

Pemohon yang mengisi Fasa 1 WAJIB mengemukakan dan mengesahkan permohonan pada Fasa 2 dengan menggunakan No.Kad Pengenalan, No. Unik ID, Kata Laluan dan Nama Ibu mulai 10 JANUARI 2011 hingga 4 APRIL 2011. Sila pastikan anda mencetak Jawapan Penerimaan Permohonan & Maklumat Permohonan sebagai rujukan permohonan.

Perakuan Permohonan Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak IPTA dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia berhak menolak permohonan ini atau, dan membatalkan tawaran pada bilabila masa sekiranya keterangan yang saya kemukakan adalah tidak benar.
Kembali Sah & Hantar