UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA

SEDE REGIONAL ROSARIO

FACULTAD DE MEDICINA
CTEDRA DE SEMIOLOGA

Profesor Titular: Doctor Juan Carlos Dalto Alumnos: Mara Fernanda Biolatto; Erica Chappex; Laura Flores; Vanesa Frezzotti; Andrea Gay; Silvina Lorenzo; Lisandro Paganini.

Noviembre de 1999

Tumores Mediastni cos

ndice
PRLOGO........................................................................................................................................5 INTRODUCCIN............................................................................................................................6 DIVISIN TOPOGRFICA DEL MEDIASTINO......................................................................8 CLASIFICACIN DE LOS TUMORES DEL MEDIASTINO...................................................................................9 EXAMEN FSICO DEL MEDIASTINO.....................................................................................12 INSPECCIN.....................................................................................................................................12 PALPACIN......................................................................................................................................12 PERCUSIN......................................................................................................................................13 AUSCULTACIN................................................................................................................................13 PRESENTACIN CLNICA DE LOS TUMORES MEDIASTINALES.................................14 SNDROME MEDIASTNICO SUPERIOR.....................................................................................................14 SNDROME MEDIASTNICO MEDIO.........................................................................................................15 SNDROME MEDIASTNICO INFERIOR......................................................................................................15 SNDROME MEDIASTNICO POSTERIOR...................................................................................................15 SINTOMATOLOGA LOCAL...................................................................................................................16 SINTOMATOLOGA GENERAL................................................................................................................17 SINTOMATOLOGA PROPIA DE CADA TUMOR...........................................................................................18 Tumores neurgenos...............................................................................................................18 Bocios intratorcicos..............................................................................................................18 Teratomas...............................................................................................................................19 Hipertrofia tmica...................................................................................................................19 Timoma...................................................................................................................................19 Linfomas.................................................................................................................................19 Linfadenopatas metastsicas.................................................................................................20 Higroma qustico (linfangioma qustico)...............................................................................20 Quistes pleuropericrdicos.....................................................................................................20 Quistes broncgenos...............................................................................................................20 Varios......................................................................................................................................20 BIBLIOGRAFA............................................................................................................................22

Prlogo
El siguiente es un trabajo de investigacin bibliogrfica realizado por alumnos de tercer ao de la carrera de medicina de la Universidad Abierta Interamericana (Sede regional Rosario) cuyo objetivo fue informarse e informar sobre la semiologa de un conjunto de patologas agrupadas bajo la denominacin de tumores mediastinales, algunas de ellas ms frecuentes que otras, aunque no por eso menos importantes, a las que debemos comprender para luego poder reconocer hoy como estudiantes y el da de maana como mdicos. Debido a que nuestra escasa experiencia nos limita en cuanto a la elaboracin de conceptos propios pedimos disculpas a los autores de la bibliografa consultada y a ustedes, los lectores, por haber hecho uso en varias oportunidades de trminos o frases que no son de nuestra autora pero en las que encontramos la expresin ms clara de lo que queramos transmitirles. Muchas gracias

Introduccin
Los tumores constituyen uno de los factores patolgicos ms frecuentes del mediastino. Dentro del trmino tumores del mediastino se agrupan una serie de lesiones, qusticas y tumorales, que se originan en diferentes tejidos y rganos mediastinales o extramediastinales (es el caso de las metstasis). La nica relacin que tienen entre ellas es que comparten una misma regin anatmica. Cada grupo tumoral tiene predileccin para ubicarse en una zona especfica del mediastino. De all surge la importancia de dividir el mediastino en compartimentos. Los tumores mediastnicos ms frecuentes son los timomas, los linfomas, los bocios intratorcicos, los neurofibromas y los teratomas. Estas causas comprenden el 75% de los tumores del mediastino. Las manifestaciones clnicas de los tumores se deben especialmente a la compresin que ejercen durante su crecimiento sobre los rganos y formaciones contenidas en el mediastino. Dichas manifestaciones, por una parte, son el resultado del trastorno mecnico que determina el tumor sobre el rgano u rganos vecinos y, por otra, resultan de la necrosis, infeccin, hemorragia, invasin o ruptura a nivel del mismo rgano comprometido por la compresin. Aproximadamente un tercio de los tumores del mediastino son asintomticos. Si bien la presencia de sntomas no es sinnimo de tumor maligno, est comprobado que las lesiones malignas son ms frecuentemente sintomticas. El estudio radiolgico convencional (radiografa posteroanterior y lateral del trax), la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM), que tiene la doble ventaja de no emplear radiacin ni requerir contraste, suelen ser suficientes para localizar el tumor en algunos de los compartimentos mediastnicos y estudiar su relacin con rganos colindantes. En ocasiones deben emplearse otros medios diagnsticos, que variarn segn la localizacin tumoral y la sospecha diagnstica (broncoscopa, mediastinoscopa, mediastinostoma, puncin percutnea, etc.). La utilizacin de la TAC como gua de la puncin percutnea, unido al uso de tcnicas inmunohistoqumicas, estableci un mtodo simple y preciso de diagnstico histopatolgico. La ayuda que pueden aportar los anlisis habituales de laboratorio (sangre, lquido pleural, esputo, etc.) permitir en ocasiones la orientacin del caso. El tratamiento es fundamentalmente quirrgico y consiste en intentar la extirpacin completa del tumor y de eventuales adenopatas satlites. En los ltimos aos la incorporacin de la videotoracoscopa ha modificado la va de acceso en muchos tumores mediastinales, sobre todo los benignos y qusticos. En los malignos debe procederse a un estudio de extensin y valorar la indicacin quirrgica, que a menudo debe ir seguida de otras medidas teraputicas (radio y quimioterapia). En el caso de las metstasis ganglionares en el mediastino de tumores malignos originados fuera de l (por ejemplo en el cncer de pulmn), la teraputica nunca podr ser quirrgica y depender del tratamiento de la lesin 6

primaria, que casi siempre consistir en poliquimioterapia y radioterapia. Las edades extremas y otras enfermedades fatales paralelas al proceso tumoral podran tambin constituir una contraindicacin para la ciruga. -*-

Divisin topogrfica del mediastino

El mediastino, ubicado en la regin central del trax, es el espacio limitado por delante por el esternn, lateralmente por las dos pleuras mediastinales y por el cuerpo de las vrtebras dorsales por detrs; salvo los pulmones, contiene a todos los rganos torcicos. Se halla comunicado ampliamente con el cuello y el hueco supraclavicular a travs de la abertura superior del trax, y est cerrado por debajo por el diafragma, que lo separa del abdomen. La predileccin que tienen los distintos tipos de tumores por asentar en regiones especficas del mediastino justifica la divisin del mismo en compartimentos. Si bien esta divisin es arbitraria, porque no tiene estrictos fundamentos embriolgicos o anatmicos, tiene gran valor clnico-quirrgico. De los variados esquemas que se han propuesto para dividir el mediastino, el presentado por Martnez en el 31 Congreso Argentino de Ciruga, con mnimas modificaciones, es el ms apropiado. Contempla la divisin del mediastino en tres compartimentos, segn la visin lateral del mismo, a saber: anterior o prevascular, medio o vascular y posterior o retrovascular. Es aceptado tanto por autores nacionales como extranjeros, constituyendo un esquema muy simple para utilizar y recordar. Dos planos frontales separan estos sectores: 1) anterior, que pasa por la cara anterior del corazn y los grandes vasos; 2) posterior, que transcurre por la cara posterior del esfago. El mediastino anterior queda limitado por el esternn por delante y por el plano anterior por detrs. Contiene al timo, tejido celuloadiposo y a los grupos ganglionares anteriores. Es relativamente estrecho, sobre todo en su sector anterior, donde el pericardio que recubre al ventrculo derecho est en contacto directo con el tercio inferior del esternn. Los tumores ms frecuentes en este compartimento son los dependientes del timo, tiroides, linfomas, germinales y endcrinos. El mediastino medio est limitado por los dos planos frontales. Contiene a casi todos los rganos del mediastino: corazn y pericardio, aorta ascendente y cayado artico con sus ramas, venas cava superior e inferior, arterias y venas pulmonares, trquea y bronquios fuentes, esfago, nervios vagos y frnicos y cadenas linfticas peritraqueobronquiales. El linfoma de mediastino es el tumor ms comn de este sector y accesoriamente los quistes broncognicos. El mediastino posterior se ubica entre el plano frontal posterior y la cara anterior de la columna vertebral dorsal. Es sobre todo una larga y estrecha zona de paso. Por l transcurren la aorta descendente, el conducto torcico, la vena cigos y hemicigos, el paquete vasculonervioso intercostal y la cadena nerviosa simptica. Los tumores neurognicos son los que asientan preferentemente en esta zona.

Por arriba de los pedculos pulmonares los tres compartimentos se comunican ampliamente entre s, y ciertos elementos pasan libremente de uno a otro. La aorta descendente y el cayado, que transcurren por el mediastino medio, se continan con la aorta descendente en el mediastino posterior. Del mismo modo, a la derecha, el cayado de la vena cigos, que recorre el mediastino posterior, atraviesa el mediastino medio para reunirse con la vena cava superior. La ntima relacin que presentan las estructuras mediastinales tiene gran implicancia clnica, ya que un tumor ubicado en una de ellas puede afectar a otras vecinas. Un tumor germinal maligno que invade la vena cava superior y la trquea es un ejemplo de ello. La localizacin preferencial de cada grupo tumoral por alguno de los compartimentos se puede esquematizar en el siguiente cuadro:

GRUPO PATOLGICO
Tumores y quistes del timo Linfoma Tumor neurognico Tumor germinal Quistes Tumores mesenquimticos Tumores endcrinos Quiste hidatdico

COMPARTIMENTO MEDIASTINAL
Anterior Anterior Anterior Anterior Anterior Anterior Anterior Medio Medio Medio Medio Medio Medio Posterior Posterior Posterior Posterior

En todas las series los tumores del mediastino anterior son los ms frecuentes, oscilando entre un 50 y 60%; le siguen los medios con un 15 al 25% y los posteriores con un 25 a 35%. El mediastino anterior tiene un mayor porcentaje de tumores malignos (50 al 70%), siguiendo en orden el medio y el posterior. Clasificacin de los tumores del mediastino

Grupo patolgico
Tumor de timo

Variedad
Timoma Timolipoma Carcinoma de timo Tumor carcinoide (neuroend-crino). Linfoma de timo Quiste tmico Hodgkin

de

timo

Linfoma de mediastino

Tumor neurognico

Tumor germinal

Quistes

Tumor mesenquimtico Tumor endcrino

Tumores varios

No hodgkin Enfermedad de castleman Vaina nerviosa: benignos (schwannomma: neurofibroma, neurilemoma); maligno (scwannomma maligno: neurilemoma). Sistema simptico: benigno (ganglioneu-roma); malignos (ganglioneuroblastoma, neuroblastoma). Sistema paraganglionar: benignos (feocromocitoma, quemodectoma); malignos (feocromocitoma maligno, tumor neuroectodrmico perifrico (tumor de askin). Benigno: teratoma maduro (quiste dermoide) Malignos: teratoma inmaduro, terato-carcinoma, seminoma, carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino, coriocarcinoma. Pericardiocelmico Broncognico Entergeno Inespecfico Hidatdico Benigno Maligno Bocio endotorcico Carcinoma de tiroides Adenoma paratiroideo Carcinoma indiferenciado Secuestro Enfermedad de Wegener etc.

En esta clasificacin se hace expresa exclusin de: 1. Bocio cervicotorcico, por corresponder a una lesin primitiva del cuello con extensin secundaria al mediastino. 2. Tumores de trquea y esfago, por su particular presentacin y vinculacin con el aparato respiratorio y digestivo, respectivamente. 3. Tumores vasculares. 4. Hiperplasia de timo y tumoraciones metastsicas.

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Examen fsico del mediastino

Con mucha frecuencia, la exploracin fsica del mediastino suministra datos escasos o nulos, siendo el examen radiolgico, la TC, la RM y los sndromes de compresin los que aportan los mayores elementos de diagnstico. Inspeccin Puede revelar modificaciones de los tegumentos, presencia de abovedamientos localizados, pulsaciones anormales y an otros signos especiales. Las modificaciones de los tegumentos, y en especial la presencia de ingurgitaciones venosas y circulacin colateral pueden presentarse. Los tumores mediastnicos voluminosos pueden exteriorizarse en forma de prominencias localizadas; as, por ejemplo, en el aneurisma de la aorta ascendente suele aparecer una prominencia en la parte superior del esternn y a la derecha de l, a veces animada de movimientos pulstiles de carcter expansivo. Tambin en la regin anterior puede aparecer un tumor localizado constituido por un absceso que desde el mediastino se abre camino a la superficie. Estos abscesos pueden igualmente presentar pulsaciones por la conexin con el corazn o los grandes vasos. Excepcionalmente, un aneurisma de la aorta descendente puede ocasionar una prominencia en el espacio escapulovertebral izquierdo. Las neoplasias malignas, como el linfosarcoma del mediastino, cuando adquieren mucho volumen suelen producir levantamiento del manubrio esternal y de las clavculas; en este caso, la inspeccin permite reconocer generalmente la presencia de gruesas adenopatas cervicales. Palpacin Permite investigar la existencia de puntos o zonas dolorosas. No debe omitirse la palpacin cuidadosa del cuello y de las fosas supraclaviculares, asiento frecuente de tumefacciones ganglionares en las neoplasias malignas del mediastino. Debe tambin palparse la fosita supraesternal, introduciendo en ella el pulpejo del ndice. Con esta maniobra pueden apreciarse tumores situados detrs del manubrio esternal, como un timoma, un bocio retroesternal, as como las pulsaciones de un aneurisma. El bocio retroesternal generalmente asciende con la deglucin.

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Percusin La sonoridad del esternn est modificada en los procesos del mediastino anterior. En efecto, en casos de aneurisma de la aorta, timoma, bocio endotorcico y otros tumores de la regin, la sonoridad del manubrio esternal es reemplazada por submatidez o matidez. La disminucin de la sonoridad puede extenderse a uno y otro lado del borde esternal. En las ocupaciones del mediastino posterior pueden producirse modificaciones de la sonoridad de la columna vertebral, consistentes en una submatidez desde la 2 a la 5 vrtebra dorsal, extendida a uno y otro lado de la columna vertebral sobre las regiones escapulovertebrales. Auscultacin La auscultacin de la regin mediastnica puede revelar signos dependientes de la compresin de la trquea, bronquios y pulmones, o signos resultantes de la presencia de condensaciones mediastnicas en relacin de contigidad con estos rganos. -*-

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Presentacin clnica de los tumores mediastinales

Aproximadamente un tercio de los pacientes se presentan asintomticos en el momento del diagnstico; en ellos el tumor es descubierto por un estudio radiolgico de control. La ausencia de sntomas tiene un 80-90% de correlacin con lesin benigna, sobre todo si corresponde a tumores del compartimento anterior. Podemos decir que los sntomas de los diversos tumores y quistes mediastnicos se explican fundamentalmente por la presin mecnica sobre las estructuras prximas. De forma clsica se distinguen cuatro tipos clnicos de compresin mediastnica: Sndrome mediastnico superior Con compresin de la vena cava superior, cianosis (intermitente al principio; se acenta con los esfuerzos y la tos hacindose luego permanente y progresivamente acentuada) y abotargamiento facial, quemosis1 conjuntival, con edema en cuello y brazos (edema en esclavina: duro, elstico, sin fvea y muy acentuado), circulacin colateral e ingurgitacin yugular. Los pacientes despiertan con cefalea, que cede al levantarse tras mejorar el retorno venoso con el ortostatismo. Pueden presentar tambin vrtigos, zumbidos de odos y epistaxis. La circulacin colateral permite a la sangre desviarse hacia la vena cava inferior. Las venas superficiales de la parte anterior del trax, venas epigstricas y subcutneas del abdomen se desarrollan considerablemente. En estos vasos la corriente se hace de arriba hacia abajo. Si la compresin se realiza por debajo de la desembocadura de la cigos, la circulacin colateral superficial es muy escasa, porque la sangre de la vena cava superior fluye hacia la cigos y por medio de esta vena, que invierte la direccin de su corriente, se establece la derivacin hacia la vena cava inferior. Si la compresin de la VCS compromete la desembocadura de la cigos, de modo tal que esta resulte obliterada, la circulacin colateral superficial alcanza un desarrollo importante como consecuencia de la supresin de la va anastomtica profunda. Si la compresin asienta por encima de la desembocadura de la cigos, permaneciendo permeable esta vena, las venas superficiales no se dilatan mucho porque la circulacin se hace por anastomosis entre las venas intercostales y los plexos raqudeos por una parte y la cigos por otra. El sndrome de la vena cava superior se halla en ms del 95% de los casos asociado a tumores malignos, aunque existen excepciones.

Edema inflamatorio de la conjuntiva ocular, que forma un rodete saliente alrededor de la crnea.

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Sndrome mediastnico medio La compresin de la traquea ocasiona disnea inspiratoria, cornaje, tiraje, tos ronca ladrante (tos de compresin) y cianosis. En la compresin de los bronquios aparece tiraje, murmullo vesicular disminuido o abolido, disminucin de la expansin y en el caso de oclusin total, atelectasia del lado afectado. Los dos nervios recurrentes pueden ser afectados, aunque con mas frecuencia el izquierdo debido a su mayor recorrido mediastnico y a sus relaciones con el cayado de la aorta y los ganglios peritraqueales izquierdos. La compresin del recurrente izquierdo, ocasiona parlisis de la cuerda vocal izquierda con tos y voz bitonal. De los dos nervios recurrentes: tos ronca, afona, disnea con cornaje en caso de parlisis o espasmo de la glotis por irritacin. La compresin del nervio frnico causa hemiparesia del diafragma y, a veces, hipo y dolores neurlgicos. Las arterias se dejan comprimir menos fcilmente que las venas debido a la mayor resistencia y elasticidad de sus paredes. La compresin de la arteria pulmonar da signos de estenosis del vaso, los mas importantes son frmito y soplo sistlico en la base y a veces cianosis de tipo perifrica. La compresin del tronco braquioceflico o de la subclavia da frmito, soplo y pulsos radiales diferentes. La compresin de las venas pulmonares provoca hidrotrax y estasis de la circulacin pulmonar. El compromiso del nervio vago o dcimo par da tos coqueluchoide, estados asmatiformes intermitentes, disfagia intermitente y bradicardia en caso de irritacin, sino taquicardia. Tambin puede provocar vmitos y gastralgias. Sndrome mediastnico inferior Con compresin de la cava inferior, que origina hepatomegalia, ascitis, edemas en extremidades inferiores, esplenomegalia y circulacin complementaria abdominal. Sndrome mediastnico posterior La compresin del esfago se revela por disfagia permanente y progresiva. La disfagia intermitente es imputable mas bien a la compresin del neumogstrico. La excitacin del simptico cervical produce midriasis, exoftalmia y aumento de la hendidura palpebral (sndrome de Pourfour du Petit). 15

La parlisis del simptico da: miosis, disminucin de la hendidura palpebral y enoftalmia (sndrome de Claude Bernard Horner). Adems presentan transpiracin en brazos y cara, congestin facial y conjuntiva. La compresin del conducto torcico puede dar lugar a la formacin de derrame pleural y ascitis quilosa. La compresin aislada de la vena cigos habitualmente no produce trastornos, salvo a veces hidrotrax derecho y tambin hemoptisis. A veces se producen opresiones torcicas seudoanginosas. Al considerar la clnica de los tumores y quistes del mediastino se deben tener presentes los siguientes postulados: 1. La sintomatologa no guarda relacin con la benignidad o malignidad de la enfermedad: enfermedades benignas o malignas pueden originar cuadros parecidos. As, por ejemplo, el sndrome de Claude Bernard-Horner puede estar producido por el carcinoma pulmonar de clulas pequeas o por el ganglioneuroma del ganglio estrellado, de naturaleza relativamente benigna. 2. A menudo la sintomatologa es nula o escasa, con molestias muy vagas, del tipo de discreto dolorimiento torcico y, a lo sumo, tos seca. En estos casos suele tratarse de enfermedades benignas. 3. Si existe sintomatologa, cabe distinguir entre la sintomatologa local, causada en general por compresin o infiltracin de los rganos que son comprimidos con mayor facilidad, como el sistema venoso, el esfago y, en ltimo trmino, la trquea, y la sintomatologa general. Sintomatologa local Esta sintomatologa, agrupada clsicamente en los sndromes ya mencionados, se halla en relacin con la situacin, el tamao, el crecimiento y la consistencia de la lesin. Manifestaciones dolorosas Son las ms comunes. Puede tratarse de manifestaciones dolorosas vagas, difusas o de localizacin mal delimitada, en general retrosternal, con irradiacin al dorso, o bien de dolores erosivos seos o de tipo neurlgico o braquilgico propios de los tumores nerviosos, en particular de los tumores en reloj de arena, con prolongacin intramedular. Tambin pueden originarse por extensin tumoral a la pared torcica, pleura, diafragma, etc., lo que sera indicativo le lesin maligna. Manifestaciones circulatorias. Suelen ser las ms aparentes y constituyen la base del sndrome mediastnico clsico. Se originan por compresin de la circulacin venosa de retorno, que ocasiona las siguientes manifestaciones: 1. Edema de cuello y cara. Aparece sobre todo en los prpados.

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2. Hinchazn y turgencia de las venas. Inicialmente se observan en la base de la lengua. La turgencia aumenta al hablar, toser, deglutir y al inclinar la cabeza y el trax hacia delante. 3. Cianosis. Circulacin colateral. Es el signo ms tardo. La circulacin colateral afecta la regin anterotorcica, el hombro y la base del cuello. Si afecta tambin la vena cigos aparece circulacin toracoabdominal muy manifiesta. Este sndrome se conoce con el nombre de sndrome de la vena cava superior. En general es producido por enfermedades malignas (carcinoma broncgeno o linfoma) y, por tanto, su pronstico es malo. Sin embargo, en un pequeo nmero de casos puede tener un origen benigno, ya sea por enfermedades vasculares (fstulas arteriovenosas, aneurismas de la aorta, trombosis de la vena cava superior, mixoma auricular) u otras (tuberculosis, sarcoidosis, silicosis, hematoma traumtico, fibroma qustico, tiroides retrosternal). En su desarrollo intervienen factores (compresin extrnseca simple, invasin tumoral o trombosis) que pueden combinarse en distinta proporcin. Manifestaciones respiratorias. Por lo comn consisten en tos seca y disnea de predominio inspiratorio. Manifestaciones digestivas. En general son atribuibles a la compresin del esfago. Su sntoma fundamental es la disfagia, que suele ser tarda, intermitente y a veces paradjica (mayor para lquidos que para slidos). Manifestaciones neurolgicas. Pueden presentarse en forma de neuralgias agudas o bien de parlisis motoras, segn el territorio o nervio afectado. As, la afeccin del neumogstrico causa sialorrea, bradicardia, disnea y tos. La parlisis del simptico se manifiesta por el sndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y estrechamiento de la abertura palpebral). En los tumores neurgenos en reloj de arena puede producirse la afeccin medular por compresin, pero es rara. Por ltimo, en el sndrome de Tobias-Pancoast son frecuentes las braquialgias por invasin del plexo braquial. Manifestaciones parietales. Son raras y se observan sobre todo en la infancia: abombamiento con deformacin torcica o invasin neoplsica de la pared. En los quistes y tumores benignos las manifestaciones mencionadas anteriormente son menos frecuentes porque la compresin permite el desplazamiento de los elementos mediastinales; por el contrario son ms comunes en los malignos porque se aade la fijacin e invasin del tumor a las estructuras. Sintomatologa general Puede ser inespecfica (anorexia, adelgazamiento, sndrome febril) o especfica, por las caractersticas hormonosecretoras de algunos tumores endocrinos endotorcicos. El ms frecuente es el cuadro clnico de miastenia producido por algunos timomas o la disfuncin tiroidea que se puede asociar al bocio endotorcico. Con menor frecuencia puede haber sintomatologa atribuible a la hipersecrecin de catecolaminas por algunos feocromocitomas de naturaleza 17

casi siempre benigna y de lento crecimiento, en el cual predominan los signos cardiovasculares: hipertensin arterial permanente o paroxstica y taquicardia. A veces se trata de metstasis endotorcicas de cnceres endocrinos, como ocurre con el corioepitelioma, en ocasiones de aparicin muy tarda respecto al tumor primitivo e, incluso, separadas de ste por un perodo intermedio de normalidad con embarazos normales. Otras veces se presenta como un corioepitelioma primitivo, que incluso puede ocurrir en el varn, con punto de partida testicular. El diagnstico se establece por la determinacin de gonadotropinas corinicas en la orina. Otras veces se trata de disembriomas con potencial hormonosecretor causante de infantilismo o ginecomastia con atrofia testicular. Sintomatologa propia de cada tumor Tumores neurgenos. En los adultos actualmente constituyen el 15-25% de todos los tumores del mediastino, siendo las neoplasias primitivas de mediastino mas frecuentes. Existe una mayor incidencia entre la tercera y cuarta dcada de la vida, sin preferencia de sexo y amplia prevalencia de las formas benignas (70-80%) Suelen localizarse en el mediastino posterior y cerca de la regin costovertebral. Muchos son asintomticos, a menos que se produzca su crecimiento a travs del agujero vertebral y la consiguiente compresin de la mdula con la aparicin de sntomas neurolgicos (tumores en reloj de arena o en botn de camisa). La sintomatologa suele ser discreta y consiste en dolor local, tos, disnea, disfagia adems de posibles signos de neurofibromatosis difusa (manchas caf con leche en la piel en la enfermedad de Von Recklinghausen). Pueden provocar erosiones seas y comprimir las estructuras contiguas. En el neuroblastoma de los nios es frecuente la sintomatologa general, con cuadros febril y txico acentuados. En estos casos pueden hallarse clulas tumorales en la mdula sea, que a menudo se confunden con las propias de la leucemia aguda. Bocios intratorcicos. Junto con los timomas son los tumores ms frecuentes del mediastino anterior y suelen situarse por delante del esfago y de la trquea. Se presenta en la quinta o sexta dcada de la vida, con prevalencia en la mujer (3-4 veces a 1). Es importante el signo radioscpico del ascenso del bocio al deglutir. Su desarrollo es lento y su clnica insidiosa: muchas veces permanecen asintomticos hasta que la desviacin o compresin del esfago produce disfagia o hasta que el desplazamiento de la trquea provoca cierto grado de disnea, estridor y tos irritativa. A veces existe disfona por compresin del nervio larngeo recurrente (tanto en los tumores tiroideos intratorcicos malignos como en los benignos) y

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compresin y obstruccin de las venas, que determinan cierto grado de ingurgitacin. Teratomas Frecuentes en adultos, jvenes y adolescentes, son los terceros en orden de incidencia y tambin suelen situarse en el mediastino anterior y medio. Afectan por igual a ambos sexos. En general permanecen asintomticos, excepto si producen complicaciones (infeccin o degeneracin maligna); la infeccin da origen a un absceso que puede abrirse en la pleura, en el bronquio o en el pericardio. A veces, el paciente refiere expectoracin de materiales raros, como pelos (tricoptisis) o dientes. Pueden comprimir la trquea y, con menor frecuencia, el esfago, con la correspondiente disfagia. Hipertrofia tmica Es propia de la primera infancia y a ella suelen corresponder las masas situadas en el mediastino anterior en nios menores de 3 aos. Ocasiona una imagen radiolgica tpica en forma trapezoidal o triangular (en vela) y sntomas de compresin con estridor y dificultad respiratoria, disfagia e incluso cierto grado de obstruccin venosa. Timoma Es un tumor slido del que existen muchas variedades histolgicas (benignas y malignas). Se presenta en la cuarta y quinta dcada de la vida sin predileccin de sexo. No suele metastatizar a distancia, pero s extenderse localmente, infiltrando estructuras locales dando signos y sntomas como tos irritativa, dolor retroesternal, disnea, disfona, parlisis frnica, sndrome de la vena cava superior o derrame pleural; en la mitad de los casos se acompaa de miastenia y, a veces, de anemia aplsica, agammaglobulinemia o sndrome de Cushing por secrecin ectpica de ACTH. Linfomas. Se sitan en el mediastino medio o anterior. Afectan sobre todo a una poblacin joven con una edad promedio de 30 a 35 aos principalmente el de variedad Hodgkin. En nios es el tumor mas frecuente del mediastino. Mas del 90% de los pacientes presentan uno o mas sntomas. Tanto la enfermedad de Hodgkin como los linfomas no hodgkinianos pueden manifestarse, al inicio o a lo largo de su evolucin, por la presencia de adenopatas mediastnicas. Es muy raro encontrar un linfoma de mediastino asintomtico. Los sntomas mas comunes son dolor, tos y disnea. Los tumores voluminosos pueden comprimir o invadir la va area, vena cava superior, pulmn, pericardio y hasta la pared esternocostal. Estos cuadros se observan preferentemente en las variedades no Hodgkin. En casos avanzados es frecuente hallar derrame pleural y/o pericrdico. Aun los casos 19

avanzados no necesariamente se presentan con sntomas generales de linfoma como fiebre, sudor, anorexia, perdida de peso, etc.. Linfadenopatas metastsicas Pueden ser consecuencia de diversas neoplasias, en particular epiteliales, como el cncer de pulmn y, con menor frecuencia, de vas areas altas, pncreas, estmago, prstata y rin. La sintomatologa que darn depender del lugar que ocupen en el mediastino y de los rganos que afecten. Higroma qustico (linfangioma qustico) Rara vez produce sntomas de compresin y s, en cambio, discreta tumefaccin en el cuello debido a la propagacin de la lesin desde el mediastino. Quistes pleuropericrdicos Suelen localizarse en el ngulo cardiofrnico anterior, en particular en el lado derecho, y su clnica es muda, constituyendo por lo general un hallazgo radiogrfico. Pueden presentar dolor discreto inespecfico. Deben diferenciarse de las hernias de Morgagni mediante la prctica de un enema opaco. Quistes broncgenos La mayora de ellos se desarrollan en la proximidad de la trquea y de la carina y en el mediastino posterior y superior. Se han clasificado en quistes broncgenos paratraqueales, carinales, hiliares y paraesofgicos. Proceden del esbozo embrionario del rbol traqueobronquial y suelen estar llenos de un lquido mucoide. Pueden permanecer asintomticos y rara vez, excepto en la infancia, dan sintomatologa de obstruccin bronquial. Los de situacin intertraqueobronquial pueden ocasionar disfagia y respiracin ruidosa. Si se abren en un bronquio originan un cuadro clinicorradiogrfico de infeccin similar al producido por los abscesos, con tos, expectoracin y hemoptisis. Varios Dentro de este grupo cabe sealar las imgenes vasculares que pueden confundirse con una tumoracin mediastnica y la presencia de estructuras digestivas anmalas, como el megaesfago, la hernia de hiato esofgico y la hernia diafragmtica del agujero de Morgagni, as como la hiperplasia glanglionar gigante o enfermedad de Castleman, de evolucin benigna pero con potencial de malignidad. Afecta en general a adultos jvenes y puede cursar con sntomas sistmicos y evolucin agresiva semejante a un linfoma.

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Cabe aclarar que si bien los sndromes mediastnicos son en la mayora de los casos determinados por tumores, mas raramente se pueden presentar por inflamaciones agudas y crnicas del mediastino (mediastinitis), y excepcionalmente por enfisema, hemorragia o por desplazamiento del mediastino por efecto de presiones o tracciones. -*-

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Bibliografa
1. El manual Merck, novena edicin; Editorial Mosby, Madrid, 1994. 2. Internet: Relato del 40 Congreso Argentino de Ciruga Torcica: www.sact.org.ar/congre.htm 3. Medicina: Semiologa, Clnica y Tratamiento, Cuarta edicin 1955 (reimpresin); Pedro Cossio; Editor Medicina, Buenos Aires, 1976. 4. Medicina Interna (edicin en CD-ROM); Farreras - Rozman; 13 edicin. 5. Medicina Interna; Harrison; Editorial la prensa medica mexicana, Mxico, 1979. 6. Semiologa y clnica propedutica; Francisco J. A. Bernasconi; Servicio de publicaciones de la UNR, Rosario, 1978.

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