Actualit i n alergologia pediatric

Prof. Dr. N.Miu

1. Epidemiologie general , diagnostic i preven ie precoce

 Terenul atopic este caracterizat printr-o printrdereglare a r spunsurilor imunitare, cu o reactivitate la alergeni orientat spre un r spuns de tip Th2 predominant.

 Dup unii autori, aceast dereglare ar fi detectabil foarte precoce, chiar n cursul vie ii fetale. Astfel, rezultatele studiului prospectiv al lui S.L. Prescott i colab. (2003), efectuat pe 60 de n.n. urm ri i pn la vrsta de 6 ani, arat c , la na tere i dup activarea de c tre mitogenele i alergenele curente, limfocitele (Ly) din sngele cordonului ombilical ale copiilor care au dezvoltat ulterior boli alergice produc mai pu in interleukin (IL12), dect copiii care r mn s n to i. n plus, exist o rela ie invers ntre capacitatea celulelor din sngele cordonului ombilical de a produce IL-12 i ILIL-13. IL-

 Dup foarte mul i autori, principala caracteristic atopic nu ar fi legat de o reactivitate Th2 precoce (fetal sau la na tere prezent ), pentru c to i n.n. i sugarii au r spunsuri Th2 predominante, ci persisten a acestei reactivit i Th2 (A.C. Hauer i colab. 2003; A. Kihlstrm i colab. 2003; M.F. Bttcher i colab. 2002), Kihlstr B de i profilul Th2 al n.n.-lor cu risc atopic ridicat ar fi n.n.consecin a unei sensibiliz ri in utero, n timp ce profilul observat la n.n. cu risc mic ar rezulta, predominant din matura ia fiziologic a sistemului imunitar fetal. fetal.

 Diverse studii au sugerat c riscul atopic ar putea fi influen at de condi iile care afecteaz via a perinatal , printre care:
 Vrsta mamei i  Condi iile na terii

 A.F. Dioun i colab. (2003) arat c vrsta mamei, de peste 30 de ani, reprezint un factor de risc important, pentru copil, de a dezvolta o alergie alimentar , mai cu seam dac este vorba de primul copil.

 Opunndu-se coloniz rii tubului digestiv al Opunndun.n.-lui de c tre flora bacterian saprofit a n.n.mamei, na terile prin cezarian ar cre te riscul apari iei bolilor alergice (M. Eggesbo i colab., S. Hkansson i K. Kllen (2003), P. Bager i H K colab. (2003)).
 La subiec ii predispu i (teren atopic), riscurile sensibiliz rii i de dezvoltare a bolilor alergice sunt influen ate de expunerile la multipli factori de mediu, mediu, alergici i ne-alergici. ne-

 Preven ia acestor riscuri se bazeaz pe m suri adaptate situa iilor, a c ror eficacitate este probabil maximal dac sunt luate precoce (perioada fetal i perinatal , primele luni i ani de via ).  ntr-un studiu prospectiv, efectuat pe 4000 copii ntrsuedezi urm ri i de la na tere pn la vrsta de 2 ani, M. Wickman i colab. (2003) arat c m suri relativ simple (al ptare natural prelungit , evitarea tabagismului pasiv, evitarea atmosferei poluante, m suri de ventila ie adecvat ) reduc semnificativ inciden a wheezing-ului (12,8% fa de 24,1% la gupul wheezingmartor) i al astmului (6,8% fa de 17,9%).

 Influen a benefic a acestor m suri este semnificativ mai important la copiii cu risc crescut de atopie i/sau astm, bazat pe antecedentele familiale, dect la cei astm, f r antecedente familiale.  Efectele protectoare ale alimenta iei naturale prelungite i, dac este posibil, exclusiv i a ntrzierii diversific rii alimenta iei, sunt confirmate de multe studii retrospective i prospective, care analizeaz corela iile ntre tipul de alimenta ie i riscul dermatitei atopice (DA) (I. Kull i colab. 2002; A. Schoetzan i colab. 2002), rinitei alergice, a wheezing-ului i wheezingastmului (I. Kull i colab. 2002; P.C. Chulada i colab. 2003).

 Rela ia ntre atopie i infec iile curente este foarte interesant . Rezultatele unui studiu prospectiv, efectuat pe 889 copii danezi urm ri i de la na tere, arat c , la vrsta de 7 ani, riscul atopic, apreciat prin atopic, istoricul clinic i pe baza rezultatelor doz rilor IgE serice specifice pentru alergenii curen i, cre te odat cu num rul infec iilor (rujeol , rubeol , oreion, varicel ) n timpul celor 2 ani de via (P. Bager i colab. 2002). Aceste studii concord cu rezultatele unei cercet ri in vitro care arat c temperaturile egale sau superioare la 380C, inhib produc ia citokinelor t caracteristice tipului Th1 i poten eaz produc ia citokinelor de tip Th2 de c tre celulele mononucleate sanguine umane (E.M. Boneberg i T. Hartung 2003).

 n cazul infec iilor cu VSR n primii 2 ani de via , dac ele gr besc vrsta de debut a astmului (n medie 3 ani fa de 5,6 ani la copilul care nu a fost infectat cu VSR, p=0,014), ele par a nu avea nici o influen semnificativ fa de prevalen a dermatitei alergice, a rinitei alergice i a alergice, astmului la vrsta de 6-10 ani (H. Juntti i 6colab.)

 n leg tura cu vaccin rile, s-a pornit de la idea c , scre terea num rului de vaccin ri ar putea sta la originea cre terii prevalen ei bolilor alergice.

 Studiul lui P. Bager i colab. pe 2.300 femei tinere daneze, arat c riscul de atopie, de rinit alergic sau astm la vrsta de adult nu este influen at de existen a sau absen a vaccin rii antivariolice n copil rie.

 Diverse studii au sugerat c vaccinarea BCG n timpul copil riei ar putea diminua riscul atopic i c acest efect protector ar fi propor ional cu imunitatea antituberculoas indus . In vitro, celulele mononucleate sanguine a copiilor atopici recent vaccina i cu BCG produc mai mult IFN-gamma (p<0,001) i IFN(p<0,001) mai pu in IL-5 dect celulele sanguine ale ILcopiilor atopici ne-vaccina i (A.Ozera i colab.) ne-

 n acela timp, ntr-un studiu prospectiv, efectuat pe ntr751 copii australieni de origine asiatic , G.B. Marks i 7colab. arat c , global, ntre 7-14 ani, frecven a bolilor global, alergice este identic la copiii vaccina i BCG la na tere, ca i la cei nevaccina i.  Totu i, n acest studiu, riscul relativ al Hiperreactivit ii bron ice ne-specifice i ale Astmului este modest, dar nesemnificativ diminuat, la copiii vaccina i avnd antecedente de atopie la p rin i, ceea ce sugereaz c vaccinarea neo-natal cu BCG ar exercita un anumit neoefect protector fa de riscul astmatic, dar numai la copiii cu risc atopic crescut (!)

 Rezultatele studiului lui C. Grber i colab., pe Gr aproape 1000 de copii germani investiga i printr-o anamnez detaliat , dozarea IgE printrserice totale i a IgE serice specifice, arat c specifice, prevalen a Dermatitei atopice, a Astmului i a nivelului de sensibilizare este,la vrsta de 5 ani, invers corelat cu num rul de injec ii de vaccinuri mpotriva tusei convulsive, rujeolei, rubeolei, oreionului i Haemophilus influenzae.

2. Alergia respiratorie
 Numero i factori care ac ioneaz asupra foetusului (n special tabagismul pasiv in utero), al ii care depind de n.n.: greutatea mic la na tere, prematuritatea, condi iile na terii, etc. / i de sugar: infec iile virale ale c ilor respiratorii, expunerea la alergene i la substan e iritante ale c ilor respiratorii, printre care acela i tabagism pasiv, sunt capabili de a majora riscurile de atopie i astm la copil.

 Rezultatele unui studiu retrospectiv, cuprinznd aproape 6000 de copii i adolescen i americani ne-selec iona i, neexplora i func ional, arat c tabagismul matern n timpul gravidit ii induce o reducere durabil a debitelor i a raporturilor debite/volume, inclusiv la copiii ne-astmatici (F.D. Gilliland i colab. ne2003)

 Anomaliile func ionale sunt mult mai marcate la astmatici dect la ne-astmatici i sunt cu att nemai importante cu ct debutul atmului a fost mai precoce.  Aceste rezultate sugereaz deci c efectele nefaste ale tabagismului pasiv in utero sunt majorate de factori genetici care predispun la astm i c , n familiile cu risc astmatic ridicat, este imperativ de a suprima tabagismul n timpul gravidit ii.

 Prevalen a astmului este crescut la marii prematuri i la copiii cu greutate mic la na tere, dar mecanismele capabile s explice acest fenomen r mn insuficient cunoscute.

 ntr-un studiu prospectiv, care a inclus 86 n.n. ntrcu greutate mic la na tere i 86 n.n. cu greutate normal , urm ri i pn la vrsta de 12 ani, X.M. Mai i colab. confirm c astmul este mai crescut la copiii cu greutate mic la na tere i arat c principalul factor n cauz este legat de o oxigenoterapie sub ventila ie asistat prelungit (> 9 zile), probabil din cauza (> efectelor sale pro-inflamatorii. n studiu ns nu pros-a pus n eviden nicio rela ie ntre greutatea la na tere i riscul atopic.
 Riscul atopic este semnificativ crescut prin infec iile c ilor respiratorii (n special cu VSR) din timpul primilor ani de via .

 Rezultatele unui studiu prospectiv, pe 100 de sugari spitaliza i pentru Bron iolit acut arat c Bron iolitele rezultnd dintr-o infec ie cu Rhinovirus dintrsunt departe de a fi excep ionale, n special la copiii cu Dermatit atopic (A. Katanieni-Syrjnen i colab.). Katanieni-Syrj

 n plus, astmul la 7-8 ani este semnificativ crescut la 7copiii care au prezentat o Bron iolit cu Rhinovirus, n raport cu copiii care au suferit de Bron iolit dat de alt etiologie.  Aceste rezultate sugereaz deci c existen a unui teren atopic personal cre te riscul infec iilor cu Rhinovirus (probabil via o expresie crescut a moleculei de adeziune intracelular ICAM-I, care ICAMserve te de asemenea ca receptor pentru Rhinovirus) i c infec iile sugarilor cu Rhinovirus reprezint un important factor de risc pentru astmul copilului.

 Infec iile virale ale c ilor respiratorii sunt un important factor de risc pentru declan area crizelor astmatice la copiii astmatici.

 Studiul retrospectiv al lui A.J. Chauhan i colab. cuprinznd 114 copii astmatici urm ri i timp de 13 luni, confirm rolul declan ator al infec iilor virale de c i respiratorii, dar arat de asemenea c gravitatea crizelor induse de aceste infec ii este m rit de o expunere la nivele ridicate de NO2 n timpul s pt mnii care precede infec ia. Pare deci c , asocierea mai multor factori de irita ie i/sau inflama ie a c ilor respiratorii ac ioneaz n mod sinergic asupra simptomelor respiratorii. De altfel, o poluare atmosferic puternic , cu ozon i deriva i ai combustiei hidrocarburilor, cre te de asemenea expresia simptomelor la copiii suferind de Rinit dat de polen (P.A. Steerenberg i colab.). Exemplele pot continua cu expunerile la SO2 (dioxid de sulf), gaze de e apament etc.

 Poluarea casnic poate fi de asemenea o cauz n studiul prospectiv pe aproape 200 de copii cu risc astmatic crescut, V. Diez i colab. arat c , riscul bron itelor asmatiforme este semnificativ crescut de renovarea apartamentelor n timpul preceden ilor 2 ani. Riscul acestor bron ite astmatiforme este majorat dac exist factori adi ionali, cum ar fi tabagismul pasiv, un grad de igrasie sau prezen a animalelor cu blan . Exist , astfel, no iunea de efect cumulativ al factorilor de risc.

 n ceea ce prive te gravitatea astmului, rezultatele studiului prospectiv al lui R. Kurukulaaratchy i colab. cuprinznd 1450 n.n. neselec iona i, arat c , la vrsta de 10 ani, gravitatea astmului, apreciat prin:
 scorul medicamentos  num rul de spitaliz ri  m surarea HRB nespecifice, este semnificativ mai important la copiii care au prezentat sibilan precoce i durabil , comparativ cu cei cu sibilian tardiv i/sau tranzitorie.

 Rezultatele studiului lui L. Brbch i colab. pe Br 215.000 copii suedezi urm ri i pe o perioad de 10 ani prin analiza datelor medicale informatizate na ionale, arat c :
 vrsta tn r a mamei,  greutatea mic la na tere,  tabagismul matern,  prezen a n cas de fra i i surori mai mari, reprezint factori de risc de spitalizare pentru o Bron it acut astmatiform nainte de vrsta de 2 ani (!)

 Riscul este n mod deosebit ridicat dac exist un cumul de factori de risc i n particular un tabagism la mam , asociat unei prematurit i, n compara ie cu copiii n scu i la termen i neexpu i la tabagism.  V. Siroux i colab. ntr-un studiu cuprinznd 216 copii ntri adolescen i astmatici, arat c gravitatea astmului este pozitiv i semnificativ corelat cu nivelul IgE seric total, total, dar nu i cu num rul eozinofilelor sanguine i nici cu num rul prick-testelor pozitive la alergenii curen i. prick-

 O alergie alimentar asociat la un astm, reprezint un factor de risc de gravitate al astmului infantil i cre te n mod considerabil frecven a spitaliz rilor pentru astm i n special pentru astmul grav (astm quasi-fatal). quasi Rolul terenului atopic ca factor de risc de persisten i de gravitate al astmului este confirmat de B. Kjellman i P.M. Gustafsson, care arat c , mpreun cu sexul Gustafsson, (feminin) i existen a unei puternice HRB ne-specifice, neexisten a unei sensibiliz ri la alergenii obi nui i, la animalele domestice, n timpul copil riei, cre te riscurile de persisten i gravitate ale astmului la vrsta adult .

 Studiul lui W.K. Kalaajiek arat c riscul de spitaliz ri repetate pentru crize de astm acut grav este semnificativ crescut la:
Copiii de sex masculin (raport M/F = 1,8), Expunere la tabagism al mamei (p < 0,02), Cu repetate IACRS (p<0,001) Vrsta mai mic de 11 ani (p<0,05) (p<0,05) Prezentare de semne manifeste de atopie, cum ar fi DA (p<0,001), (p<  Un nivel seric crescut la IgE serice totale (p<0,02) (p<0,02)  Hipereozinofilie sanguin (p<0,001) (p<0,001)
    

 Literatura ultimilor ani confirm c astmul copilului este subdiagnosticat i subtratat i c r mn de f cut multe eforturi pentru organizarea activit ii n cadrul depist rii i trat rii astmului. (W. Maziak i colab.)

 Preven ia i tratamentul astmului trec prin asocierea cea mai complet posibil a diverselor m suri cu ar fi:
 ndep rtarea alergenelor i a factorilor de risc ne-alergenici; ne Un tratament medicamentos adaptat;  O eventual desensibilizare.

 Corticoizii inhala i reprezint tratamentul de fond, de baz al astmului moderat i grav, grav, dar administrarea lor pe termen lung face obiectul multor dezbateri.

 ntr-un studiu randomizat, pe un lot de 174 copii ntrastmatici din Fran a, urm ri i regulat, timp de 2 ani, C. (200Roux i colab. arat c Propionatul de fluticazon (200400 g/24 ore) este superior Nedocromilului (8-16 (8mg/24 ore), nu numai n termeni de control al bolii astmatice (pe baz de istoric clinic i necesit i adi ionale n medicamente), ci de asemenea n termeni de cre tere a densit ii osoase. Nu s-a observat nici o sdiferen ns ntre cele 2 grupe n ceea ce prive te cre terea taliei.  Aceste rezultate sugereaz deci c , inhalarea corticoizilor prezint un bun raport beneficiu/risc i c utilizarea lor trebuie promovat la copiii astmatici.

 Studiul suedez (G. Wennergren i I.L. Strannegard) arat clar c utilizarea corticoizilor prin inhala ie diminu frecven a spitaliz rilor copiilor n vrst de 5-18 ani, n 5mod semnificativ, n schimb, frecven a spitaliz rilor copiilor sub vrsta de 2 ani pentru Bron ite astmatiforme nu a fost semnificativ influen at de cre terea prescrip iei de corticoizi inhala i, confirmnd c majoritatea episoadelor de sibilan chiar grave, rezult din cauza infec iilor virale ale c ilor respiratorii.

 Diversele studii au sugerat un anumit interes al utiliz rii anti-leucotrienelor n antitratamentul copiilor astmatici, dar cu importante varia ii de la un studiu, la altul.

 ntr-un studiu prospectiv multicentric, pe ntr1000 copii astmatici ntre 2-14 ani, K.A. 2Meyer i colab. nu obiectiveaz niciun element capabil s explice diferen ele de reactivitate la Montelukast de la un copil la altul (vrst , sex, ras , loc de nv at etc.). Nu se tie nc de ce unii se amelioreaz cu Montelukast i al ii nu.

 n schimb, studiul confirm c Montelukast, n priz unic i n asociere cu corticoizi inhalatori, previne eficient riscul de astm de efort la copiii astmatici, dar cu rezerva de a fi ingerat cu 12 ore nainte de efort. Invers, el este total ineficient dac administrarea se face cu 2 ore sau cu 24 ore nainte de efort.

 n sfr it ntr-un studiu simplu ntr(administrare contra placebo) pe 116 sugari i copii mici spitaliza i pentru o Bron iolit acut cu VSR, H. Bisgaard arat c un tratament cotidian cu Montelukast, n primele luni dup spitalizare, diminu semnificativ tusea spamodic i exacerb rile wheezing-ului wheezingpostpost-bron iolit .

 Mai multe studii recente au demonstrat eficacitatea desensibiliz rii (DS) pe cale sublingual a copiilor cu Rinit , Conjunctivit i/sau Astm, alergici la acarieni i la polen.

 Dup Di Rienzo i colab., ntr-un studiu ntrefectuat pe 60 de copii suferind de Astm alergic la Acarieni, din care 35 au primit DS pe cale sublingual i 25 placebo, eficacitatea DS persist pentru o perioad de 4-5 ani dup 4oprirea sa, n termeni de reducere a scorului clinic i medicamentos.  O diminuare semnificativ a nivelului plasmatic al ECP (proteina cationic a eozinofilelor), a ILIL13 i a Prolactinei, care nu este observat dect la copiii care au primit recent un tratament activ i nu la cei care au primit placebo, sugereaz c DS pe cale sublingual tinde s diminue reactivitatea LyT Th2 ndeosebi (!)

 Diversele studii recente au sugerat un posibil interes al anticorpilor anti IgE umaniza i n tratamentul bolilor alergice a copilului (R.F. Lemanske i colab.)

 n sfr it, dac un program educativ de tip coala astmului amelioreaz semnificativ adeziunea p rin ilor la tratamentul cu corticoizi inhala i de copiii lor, acest tip de program nu diminu semnificativ riscul relativ al consulta iilor de urgen sau de spitalizare pentru criza de astm (S.L. Lukacs i colab.)

3. Alergia cutanat
 Dermatita atopic este o afec iune frecvent a copilului. Ea este martorul existen ei unui teren atopic, care predispune la dezvoltarea altor alergii, alimentare i/sau respiratorii.  ntr-un studiu pe 1500 copii englezi n vrst ntrde 10 ani, Kurukulaaratchy i colab. arat c , la aceast vrst , prevalen a DA este de 13,7%, dar dac se ia n considera ie faptul c o propor ie din copii i-au vindecat DA, iprevalen a cumulat a acestei afec iuni este estimat la peste 40%.

 Factorii de risc ai persisten ei DA, la vrsta de 10 ani, au fost:

 un debut precoce (56,3%)  istoric clinic de alergie alimentar i/sau respiratorie  prick-teste pozitive la unul sau mai mul i prickalergeni obi nui i (p<0,001)  antecedente materne de astm (p=0,03)

 Se tie c alergenele alimentare joac un rol etiopatogenetic important n DA la copil, dar se ignor dac alimentele actuale n cauz sunt acelea i care erau implicate n urm cu 10-15 ani. urm 10 LV, oul, f ina de gru, soia, arahidele i pe tele par a fi alergenele alimentare cel mai frecvent implicate.

 Unele sensibiliz ri alimentare pot fi sensibi oculte, dup cum au ar tat Monti i colab. ntr-un studiu prospectiv pe 107 ntrsugari suferind de DA i care nu au consumat alimente cu con inut de ou i supu i la un prim contact cu acest aliment, sub form de test de provocare oral (TPO), efectuat n mediu spitalicesc. TPO la ou a fost pozitiv la 72 copii (67,3%).

 Se pare c sensibilitatea patch-testelor la patchalimente este net superioar sensibilit ii prickpricktestelor.  Clasic, tratamentul DA se bazeaz pe o asociere, cea mai complet posibil , printre care:
 ndep rtarea alergenilor responsabili i a factorilor iritan i ne-specifici ne o bun igien a pielii  utilizarea regulat de emoliente  aplicarea de dermocorticoizi n perioada puseului acut

 Rezultatele studiului ETACTM au ar tat c CETIRIZINE, administrat zilnic, ar diminua semnificativ riscul dezvolt rii astmului la copiii risc suferind de DA.  ntr-un studiu prospectiv multicentric, efectuat ntrpe 817 sugari cu DA, Diepgen i colab. arat Diepgen c , pe lng efectele preventive, Cetizirina administrat pe termen lung, diminu semnificativ scorul medicamentos (p=0,014) i frecven a episoadelor de urticarie (p<0,001) la copiii suferind de DA, cu excep ia celor care au o DA sever .

 n sfr it, no iunea relativ recent conform c reia probioticele ar prezenta o anumit eficacitate n tratamentul DA este confirmat de rezultatele unui studiu prospectiv, pe 58 copii suferind de DA (V. Rosenfeldt i colab.). Autorii arat c administrarea de 2 ori pe zi al unui amestec de lactobacili, pentru 6 s pt mni consecutive, se nso e te de ameliorarea clinic semnificativ , n special la copiii cu nivele ridicate de IgE serice totale i cu prick-teste pozitive cel pu in la un alergen prickobi nuit.

4. ALERGIA ALIMENTAR

MOTIVA IE
Alergia la proteinele LV

IDPLV termen ce nu trebuie confundat cu intoleren a la lactoz , este cea mai frecvent dintre alergiile alimentare ale copilului mic cu o inciden estimat la 2% (0,3-7,5% dup diferitele studii). Aceast alergie se caracterizeaz prin caracterul s u tranzitoriu i prin multiplicitatea simptomelor, ceea ce face uneori diagnosticul dificil.

Manifest rile clinice ale IDPLV

Manifest ri digestive V rs turi, regurgita ii Diaree Dureri abdominale colicative Malnutri ie, diaree grav rebel Enteropatie exudativ Rectoragii, colit Hematemez , melen , gastrit Sngerare ocult , anemie feripriv Enterocolit ulcero-necrozant Ileus paralitic Manifest ri extra-digestive Dermatologice: urticarie, eczem Sistemice: oc anafilactic Respiratorii: astm ORL: rinite, otite Stomatologice: afte, stomatite Neurologice: tulbur ri de comportament, insomnie

Esofagitele eozinofilice
Caracteristici
Simptome clinice
Similare simptomelor din Esofagita de reflux
V rs turi i regurgit ri Pirozis Dureri n epigastru Disfagie

Simptome diferite
La copil Adolescen

Caracter intermitent posibil Genul masculin > Genul feminin

Semne i simptome (> 50% din pacien i):

Bronhospasm Eczema Rinita alergic

Istoric familial (35-45% din pacien i)

Alergii alimentare Astm

Gastritele eozinofilice
Caracteristici
Caracteristici clinice
Gre uri V rs turi Regurgita ii Dureri abdominale puternice Diaree, enteropatie cu pierdere de proteine Sngerare gastro-intestinal Ascit Obstruc ie intestinal

> 95% antru gastric interesat (implicat) Eozinofilie periferic (>50%) Alergii asociate, eczem , rinit , atopie

Caracteristicile proctocolitelor eozinofilice

Simptome clinice:
Scaune sngernde tari (ca piatre) Diaree Dureri abdominale (oarecare) < 3 luni vrst (media 60 zile) Cre terea ponderal normal (de obicei) Stare de bine aparent Eczem , atopie rar

Laborator:
Laucocite n fecale Eozinofilie periferic pu in important Rareori
Hipoalbuminemia Anemia

Prick teste, RAST-testele: negative

 Defini ia: Exist o terminologie variat n literatur fa de alergia alimentar :

Anafilaxia alimentar este termenul de descriere a alergiei clasice, reac ie sistemic imediat la un aliment, mediat IgE Alergia alimentar include
Anafilaxia alimentar IgE mediat + Alte mecanisme imunologice - II (?)
- III (CIC) - IV

Intoleran a alimentar este un termen general = cu reac ie advers (?!) la ingestia de alimente sau de aditivi i care nu este de natur imunologic . Ea ar include r spunsuri de tip:
idiosincrazic metabolic farmacologic toxic nedefinit

Alergia alimentar la copil

Corespunde ansamblului manifest rilor clinice de origine imuno-alergic declan at de alimente. Nu toate manifest rile care se repet dup ingestia de alimente suspecte sunt A.A.:
A.A. implic un mecanism strict imunologic al simptomelor i trebuie diferen iat de falsa alergie alimentar (F.A.A.) care se poate traduce prin simptome comparabile, dar legate de un mecanism histaminic ne-specific.

Mecanismele alergiei alimentare

Alergia alimentar adev rat
Se poate prezenta sub 3 forme principale:
A.A. imediat IgE dependent A.A. semi-retardat mediat prin complexe imune A.A. retardat cu media ie limfocitar

Diferitele tipuri de alergie alimentar dup clasificarea lui Gell i Coombs Clasa Gell i Coombs Tipul I Mediatorul principal IgE +++ IgG4 Intervalul ntre ingestie i semnele clinice Clinic Cteva minute - 2 ore Tipul III CIC tip IgG i IgM 8-12 ore 1-2 zile Tipul IV Limfocitul T

Diagnostic

Semne cutanate Semne respiratorii +++ V rs turi Diare acut Anafilaxie Cre terea IgE totale Cre terea IgE specifice Prick-test + Test de provocare oral +

Hemoragii digestive Hemosideroz pulmonar

Diminuarea complem. Prezen a de CIC Biopsie digestiv + Evitarea reintroducerea alimentului

Malabsorb ie Diaree cronic

TTL pozitiv Biopsie digestiv + Evitarea reintroducerea alimentului

 Toleran a intestinal la antigenele alimentare

Antigenele alimentare sunt toate imunogene pe cale parenteral Pe cale oral , ele induc o stare de toleran sistemic dar deasemenea un r spuns imunitar local n IgA Absen a, retardul sau ruptura toleran ei sistemice indus pe cale oral determin o alergie alimentar (A.A.)

Diverse mecanisme explic instalarea sau ruptura toleran ei:

Bariera digestiv mucoas Bariera imunitar R spunsul imunitar normal al tubului digestiv
Rolul IgA secretorii

Toleran a antigenelor alimentare. Fenomenul de excludere antigenic

R spunsul IgAS are ca scop de a mpiedica antigenul alimentar de a ajunge pn la celulele imunocompetente i de a declan a o reac ie alergic nefast pentru organism (fenomen de excludere antigenic ) Acest r spuns IgAS protector implic un efect imunogen al alimentelor i o activare a limfocitelor T auxiliare

 Factorii favorizan i ai toleran ei:

Cantitate de alergen ingerat Rolul mucoasei intestinale Rolul ficatului i al splinei Rolul limfocitelor T supresoare Rolul Ig materne

Factori favorizan i ai imunogenit ii

Atopia Starea nutri ional a copilului Simultaneitatea introducerii mai multor alimente nu faciliteaz inducerea unei toleran e Hiperpermeabilitatea intestinal Anomalie local a IgA secretorii

Falsele alergii alimentare (F.A.A.)

3 mecanisme principale sunt implicate:
Un consum excesiv de amine biogene
Histamina Tiramina Feniletilamina Histidina

O altera ie func ionl a mucoasei digestive cu o hiperpermeabilitate intestinal Un organism anormal fragil la eliberarea de histamin sau hiper-reactiv la histamin
F.A.A. sunt mult mai frecvente dect A.A. adev rate Bock i Martin consider c A.A. adev rate nu exist dect n 20% din copii cu o simptomatologie ncadrabil ntr-o A.A. Cele 2 mecanisme, A.A. adev rate i F.A.A. sunt asociate n 25% din cazuri Un acela i aliment (ex. pe tele) poate fi responsabil de o alergie IgE dependent sau de o F.A.A. prin nc rcare cu histamin sau histamino-eliberare nespecific .

Alimente responsabile de falsa alergie alimentar

Consumul excesiv de amine biogene:
Brnzeturi fermentate, pe te afumat, legume

Alimente histamino-eliberatoare
Ovomucoidul din albu ul de ou, c p uni, tomatele, ciocolata, pe tele i porcul

Coloran i
Cei mai frecven i sunt Eritrozina (E 127), Ro ul Cochenille A (E 124) i Le bleu patent (E 131)

Substan ele conservante

Cele mai utilizate sunt benzoatul de sodiu, nitri ii i metabisulfi ii

Aromatizantele i relevante ale gustului

Sindromul restaurantului chinezesc atribuit ingestiei excesive de glutama i a fost descris la copil

Alergeni alimentari (the big eight) Proteinele LV (F lactaglobulin ) Albu ul de ou Arahide Proteinele din soia Proteinele din gru (+) Nuci i alune Pe tele Crustacee

Antigenele alimentare
Caracterele generale ale proteinelor alergizante
Natura alergenului
Antigenele alimentare sunt n primul rnd glicoproteinele. Este vorba uneori de haptene care provin din aliment sau dintr-un aditiv Se disting ntre ele, pentru fiecare aliment unul sau mai multe alergene majore i alergene intermediare i minore Subiec ii sensibiliza i la un acela i aliment pot astfel avea n serul lor IgE specifice ndreptate contra diferitelor proteine Factorii responsabili de alergenicitatea unei proteine
Este vorba de proteine de greutate molecular cuprins n mod obi nuit ntre 20.000 i 40.000 Daltoni, talie care asigur o bun imunogenitate i care permite o absorb ie la nivel de mucoase

Laptele de femeie (NU!) Laptele de vac : con ine n medie 3,2 g de proteine la 100 ml sau de 3 ori mai mult (n medie) dect laptele de femeie
80% din proteine sunt reprezentate de Cazeina (G.M.=20 24.000) Lactozerul con ine 20% din proteinele considerate solubile Este vorba n primul rnd de F-lactoglobulina (G.M. 18.000, 10% din proteinele solubile), de E-lactalbumina (G.M. 16.000, 4% din proteinele solubile), de serum-albumin (G.M. 69.000 1% din proteinele solubile), de imunoglobulinele (2% din proteinele solubile), de proteaze, peptone i proteine enzimatice. Agentul major pentru sugar este F-lactoglobulina

Semnele clinice Tulbur ri digestive Tulbur ri extradigestive

1. Manifest ri anafilactice:
Sunt manifest rile cele mai redutabile Survin n - 7,6% din A.A.
- 5% n I.P.L.V. tip I

Apar n minutele urm toare dup ingestia alimentului responsabil. Alimentele responsabile cel mai adesea la copil sunt laptele de vac i albu ul de ou. Poate exista un prodrom de tipul sindromului LESSOF (edem facial, labial Picotements Vlo-Palatins) ocul propriu zis avnd n diverse grade - Paloare
- Cianoz - Tahicardie - Hipotensiune arterial Evolu ie fatal n 2,6% din cazuri A fost incriminat n moartea subit a sugarului Apari ia poate fi favorizat de ingestia prealabil de aspirin

i de efort

2. Manifest ri gastro-intestinale
Predomin la sugar i variaz n func ie de tipul imunologic al I.P.L.V

Forme reaginice
diaree acut i/sau v rs turi n jet dup fiecare biberon diagnosticul este u or (apar n minutele urm toare inger rii, dispar dup cteva ore i reapar dup o nou ingestie de lapte) pot s apar de la primele biberoane de lapte (sensibilizare in utero)

Formele nereaginice
sunt dominate de enteropatia la proteinele L.V. sau la proteinele de nlocuire (soia) apare la mai multe zile dup n rcare = un mecanism de hipersensibilitate ntrziat diaree cronic retard ponderal uneori v rs turi anorexia meteorismul abdominal sindrom de malnutri ie Mai pot exista: gastropatii alergice cu eozinofilie periferic ; manifest ri colitice (rectoragii); colici abdominale intense la sugarul pn la 4 luni; colon iritabil, enteropatie exudativ , ileus paralitic.

3. Manifest ri cutaneo-mucoase
sindromul oral LESSOF: poate fi izolat sau s constituie prodromul manifest rilor mai generale oc anafilactic localizare electiv a edemului Quincke la buze sau regiunea faringolaringian este evocatoare pentru A.A. la fructe sau legume dac subiectul este deja alergic la polen o urticarie acut a sugarului evoc nainte de toate o I.D.P.L.V. chiar n absen a semnelor digestive urticarie cronic este mult mai adesea n raport cu F.A.A. (40-50% din cazuri) i doar 3% din cazuri cu o A.A. adev rat leziunile cronice de eczem apar n 10-50% din formele digestive de I.P.L.V.
asocierea lor la o diaree cronic i la v rs turi este foarte evocatoare pentru boal modific ri frecvente ale permeabilit ii intestinale exist n eczema atopic chiar dac aceasta este sau nu n rela ie cu alergia alimentar

rela ia dermita atopic izolat i A.A. = mai mult de 50% dintre copii cu dermatit au o A.A. dermatita herpetiform = afec iune cronic cutanat pruriginoas reprezint o expresie clinic a sensibiliz rii la gluten diferit de boala celiac

4. Manifest ri respiratorii
predomin la copilul mare rela ia ntre A.A. i astm este foarte controversat
inciden a A.A.: n astm este de 5-8,5% dintre cazuri la copil ne gndim la A.A. n fa a unui astm:
bilan al c ut rii unei sensibiliz ri la pneumoalergeni negativi bilan pozitiv pentru pneumoalergeni dar e ec al unei desensibiliz ri bine conduse astmul cu declan are diurn i postprandial asociat cu alte simptome cum ar fi rinite ritmate de mese, furnic turi velo-palatine, aftoz bucal

otite seroase recidivante manifest ri respiratorii n raport cu o I.P.L.V. de tip III (!) = sindromul HEINER = infiltrate pulmonare cu re ute evocatoare pentru o hemosideroz pulmonar , o anemie feripriv i precipitine serice dirijate mpotriva L.V. n raport cu fenomenul Arthurs

5. Manifest ri renale - au fost communicate cteva cazuri de sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime

Dup efectuarea anamnezei i a examenului obiectiv se recurge la:

Diet de eliminare Teste cutanate la alergeni alimentari (Skin prick tests - SPT) se fac n suspiciunile de alergie IgE -mediate Un rezultat negativ confirm absen a reac iei mediate IgE, cu o acurate e de 95%. n cazul unei reac ii pozitive se poate determina IgE total, dar mai ales se va dovedi nivelul ridicat al IgE specific (RAST). Radioallergosorbent tests (RAST) sunt metode de identificare a anticorpilor specifici de tip IgE

Testele cutanate de alergie (nu sunt evocatoare n IPLV) Prick - testelor li se acord o sensibilitate de 70-75% i mai ales o valoare predictiv negativ de 90% (probabilitatea ca un pacient care are un test negativ s nu fie cu A.A.)
sunt pu in costisitoare realizare tehnic u oar rezultatele sunt rapide poate fi testat o cantitate mare de antigene

Sunt reac ii care se pun n prezen a alergenului cu IgE prezente la suprafa a polinuclearelor bazofile i a mastocitelor cutanate.

Examin ri biologice in vitro IgE serice totale

sunt crescute n 80% din alergii, dar ele pot fi crescute n numeroase afec iuni non-alergice (parazitoza, mucoviscidoza, tranzitoriu n unele viroze respiratorii) 15-20% dintre pacien ii alergici au un nivel normal al IgE = subiec ii pu in stimula i de c tre alergenele sensibilizante sau care dispun de un nr. crescut de mastocite pentru a fixa IgE pe care ei le sintetizeaz ) valori normale 100-250 UI/ml

IgE specifice serice

determinate prin dou tipuri de teste:
teste radio-imunologice sau radio-alergo-sorbentest (RAST) = sensibilitate mai mare teste imuno-enzimatice (FAST)

 Teste multialergice
permit orientarea diagnosticului spre un grup de alergene
dozarea IgE specifice fixate pe celule prin testul de degranulare al bazofilelor umane (TDBH) sau m surarea histamino-eliber rii din celulele n contact cu antigenul care permit de a testa precis alimentul incriminat pentru pacient dozarea IgG4 specifice
este actualmente foarte dezb tut

complexele imune (C.I.) sunt prezente la subiec ii care prezint o I.P.L.V. de tip III, dar de asemenea la 2-5% dintre subiec ii normali sau cei cu alt patologie cum ar fi numeroase infec ii sau ciroz testul de transformare limfoblastic
limfocitele sensibilizate vor suferi n contact cu antigenul specific, betalactoglobulina o transformare limfoblastic T.T.L. este pozitiv dac indexul de transformare este superior sau egal cu 1,5 n I.D.P.L.V., T.T.L. este adesea pozitiv (35-60%) ns subiec ii f r I.P.L.V. au un test TTL pozitiv n 9,5% din cazuri (specificitate discutabil )

teste bazate pe producerea de limfokine (leucocyte-migration-inhibition factor = LIF)

Biopsiile digestive
Biopsiile jejunale: sunt utilizate pentru a face diagnosticul formelor semi-retardate sau retardate de I.P.L.V.: atrofie vilozitar de grade diferite, o accentuare a mitozelor la nivelul criptelor i o infiltra ie limfocitar T n lamina proprie i la nivelul epiteliului biopsiile gastrice: pot confirma diagnosticul gastritei cu eozinofile rectosigmoidoscopia: efectuat n fa a semnelor clinice evocatoare n mai mult de 80% din cazuri arat semne histologice moderate de inflama ie i n 7% din cazuri o prindere colic sever superpozabil recto-colitei hemoragice.

Enterocolita limfocitar

TRATAMENTUL ALERGIEI ALIMENTARE

Cea mai corect atitudine terapeutic r mne cea preventiv de eliminare a alergenului alimentar, urmat apoi (dup vindecarea modific rilor func ionale i/sau lezionale) de tratamentul specific de hiposensibilizare la alergen Atitudinea de eliminare complet a unui alergen alimentar este ns posibil numai pentru unele alimente. Ea apare ca foarte dificil pentru acele alimente indispensabile unei ra ii alimentare echilibrate i variate ndeosebi la copilul n cre tere. Cum alergiile alimentare reale sunt mai frecvente la vrsta copil riei iar severitatea manifest rilor clinice poate pune n pericol cre terea i dezvoltarea, se impun m suri de supraveghere strict a dietei: alimente folosite, mod de preparare i de conservare. Se vor evita alimentele i medicamentele care cresc histaminogeneza i se vor corecta disfunc ionalit ile legate de tubul digestiv sau leziunile enterale provocate de alte cauze, ce pot favoriza absorb ia unor antigene alimentare insuficient degradate. n nici un caz nu se vor prescrie regimuri foarte severe pe perioade ndelungate. Se vor utiliza substitutive cel pu in pentru unele alimente indispensabile.

TRATAMENTUL NESPECIFIC N ALERGIILE TUBULUI DIGESTIV

Divesitatea manifest rilor clinice, complexitatea etiopatogenetic a alergiei digestive, evolu ia variabil de la caz la caz, impune un tratament individualizat. Este evident c tratamentul nespecific n afec iunile alergice digestive este util n cel pu in 3 circumstan e:
atunci cnd tratamentul etiologic, de ndep rtare a alergenului cauzal sau hiposensibilizarea specific nu sunt posibile n situa iile n care etiologia alergiei nu poate fi precizat ca adjuvant n tratamentul etiologic

Tratamentul nespecific are ca obiective:

restabilirea func ionalit ii normale a tubului digestiv ndep rtarea consecin elor disfunc iei sale prin mijloace care vizeaz
patogenia fenomenele clinice

 A. MEDICA IA PENTRU COMBATEREA MECANISMELOR PATOGENETICE

1. n cazurile de anafilaxie se aplic de urgen epinefrina (adrenalin ) -0,1-0,5 ml/doz
Se poate continua cu hemisuccinat de hidrocortizon cnd persist fenomenele de tip anafilactic. Poate fi administrat i n cure prelungite cu preparate per os, numai n formele severe de alergie digestiv cu evolu ie cronic care asociaz fenomene de colit hemoragic , utilizndu-se doza minim eficient .

2. Antihistaminicele sunt mai pu in eficiente n alergiile digestive

Se pot utiliza antihistaminele blocante ale receptorilor H 1 histaminergici de tipul romerganului sau ferinaminului care au i efecte anticolinergice (antispastic, antisecretor). Se utilizeaz n alergiile digestive asociate cu tulbur rile dischinetice gastro-bileo-duodenale. Antihistaminicele anti-H 1 conven ionale sunt nlocuite n prezent cu cele de genera ia 2-a
astemizol -6-12 ani -5 mg/zi, > 12 ani /10 mg/zi terfenadina - < 6 ani -1/2 linguri sirop /zi - 6-12 ani -2x 1/2 linguri /zi loratadina cefirizina

 3. Inhibitori ai degranul rii mastocitului de tipul Cromoglicatului disodic (Lomodal, Intal).

Este utilizat n alergiile digestive, pentru uz oral -sub denumirea de Nalcrom se prezint sub form de capsule de 100 mg pudr de cromoglicat disodic. Se poate administra i ca terapie profilactic (pe perioad scurt ) a fenomenelor anafilactice la nivelul tubului digestiv. Pentru copii ntre 2-14 ani -1 caps. 3-4x/zi > 14 ani -2 caps. 3x/zi Este util i n asocierea cu corticoterapia

B. MEDICAMENTE CU AC IUNE SIMPTOMATIC ADJUVANT

Sunt vizate urm toarele grupuri de medicamente

1. Corectoare ale tulbur rilor secretorii sau de motilitate digestiv . 2. Antiseptice intestinale uneori antimicotice antiparazitare 3. Protectoare ale mucoasei digestive 4. Factori care corecteaz permeabilitatea intestinal .

De i acest plan terapeutic pare a fi laborios, el va fi simplificat i adaptat n func ie de condi iile etiopatogenetice ale fiec rui caz n parte.

Rolul infesta iilor cu helmin i

Trebuie subliniat c infesta ia cu helmin i nu numai c determin producerea de Ac de tip IgE dirija i fa de Ag parazitare, dar favorizeaz formarea de Ac de tip IgE i fa de antigene alimentare asem n toare (ex. la ovalbumina) (Jarrett i Stewart) Concluzii:
infestarea helmintic ac ioneaz ca mecanism adjuvant n apari ia alergiei clinic manifeste la indivizi atopici. nivelul IgE seric, i pierde orice valoare de test pentru starea de atopie i n cazul cnd individul este infestat cu helmin i.

TRATAMENTUL INTOLERAN EI DIGESTIVE LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACA

A) PRICIPII GENERALE 1. Suspendarea din regim a proteinelor laptelui de vaca pentru mai multe luni, acesta fiind nlocuit fie prin produ i de substitu ie din lapte, care au suferit o hidroliza enzimatic nel snd n principiu s existe peptide cu greutate molecular superioar la 3000 daltoni, fie dac este posibil cu lapte de mam .
Exist mai multe forme de hidrolizate de proteine:
Hidrolizate de casein : Nutramigen, Prgestimil; Hidrolizate de proteine din lactozer: Alfar, Gallieva, Peptijunior; Preparate de soia: Prgomine, Al-soy, Nutricare soya.

Formula este considerat ca hipoalergenic dac ea induce un procentaj foarte mic de reac ii alergice la subiec ii sensibili sau cu risc fa de proteina pe care o con ine.

 La unii autori exist tendin a de a indica laptele de soia, de i se tie c proteina din soia induce ca orice protein str in 7-50% sensibilizare. A schimba o protein cu o alta nu este solu ia cea mai logic . Dispunem azi de dou mari categorii de lapte pu in alergenice.
Prima este reprezentat de preparatele de lapte denumite HA sau starter a c rei protein a suferit o hidroliz par ial . A 2-a categorie este cea n care proteina a suferit o hidroliz foarte important i care corespunde formulelor care ar putea fi calificate ca analergenice. Din punct de vedere tiin ific, aceast etichetare este oarecum abuziv , deoarece la nici un produs nu se poate pretinde c s-a redus la zero riscul antigenic al unei proteine str ine. R mne n plus de clarificat termenul de hidroliz foarte important care nu este suficient de clar.

Cele mai eficiente formule sunt: Alfar, Galliagene, Nutramigen, Peptijunior, Pregestemil, Nidal H.A.1, Nidal H.A.2, NAN H.A. Cu toate acestea, numero i autori au raportat cazuri de accidente alergice la copii prezentnd o intoleran la proteinele laptelui de vac , hr ni i cu astfel de proteine. Alergia se poate instala i la laptele de capr sau la proteinele din soia.

 Studiile realizate de Centrul de Cercet ri NESTLE, privitoare la formulele HA au demonstrat o sc dere a sensibiliz rii la PLV de la 40% la 6% i a manifest rilor atopice de la 56% la 25% (la 3 ani) i de la 60% la 28%. Cele mai cunoscute preparate de HPLV sunt: Proteine hidrolizate 1. Formule extensiv hidrolizate Alfar Pepti Junior Galliagene Progress Nutramigen Prgestimil 2. Formule moderat hidrolizate NAN H.A. Talia maximal a peptidelor reziduale Indicatii

Proteine din lactoser Proteine din lactoser Cazein Cazein Cazein

6.000 daltoni 6.000 daltoni 1.500 daltoni 1.500 daltoni 1.500 daltoni

Tratamentul alergiilor deja instalate

Proteine din lactoser

Realizarea desensibiliz rii i profilaxia atopiilor

n cazul alergiei la formulele lactate hipoalergenice

Prima posibilitate este de a schimba tipul de hidrolizat. n experien a multor autori, sugarii sau copiii alergici la proteinele din lactozer ar tolera hidrolizatele de cazein .
Din p cate la cea mai mare parte a cazurilor exist o alergie asociat la cele dou tipuri de HPLV ceea ce nu permite substituirea unuia de c tre un alt preparat

A 2-a posibilitate este de a utiliza o formul elementar pe baz de acizi amina i liberi. Din literatur rezult c VIVONEX (Lab. Eaton) i NEOLATE au fost utilizate cu succes. Aceste produse pun totu i probleme de gust care oblig uneori utilizarea unei nutri ii enterale pe sond gastric i mai ales probleme legate de osmolaritatea prea ridicat care poate duce la o diaree osmotic .

 A 3-a posibilitate este de a utiliza laptele de femeie (mam ); problem dificil ca organizare, ca pre (!) Mul i autori au propus de asemenea (ceea ce ar constitui a 4-a posibilitate) utilizarea preparatelor pe baz de proteine din soia, dar 10-45% dintre copiii alergici la PLV sunt alergici i la proteinele din soia. n sfr it, n toate cazurile o diversificare precoce este salutar , cu obliga ia asigur rii unei supliment ri calcice din cauza absen ei alimentelor lactate.

 2. Reintroducerea laptelui de vac

prima tentativ de reintroducere se poate face ntre 9 luni i un an. Modalit ile de reintroducere a laptelui de vac difer de la autor la autor. Tehnica pe care o recomand m noi este:
I zi 1 ml LV la 8 ore II zi 10 ml LV la 8 ore III zi 100 ml LV la 8 ore

trebuie realizat n mediu de spital, deoarece exist posibilitatea ca dup o excludere prelungit a alergenului s se produc o desaturare a receptorilor mastocitelor, acestea putnd fi responsabili de un oc grav n momentul reintroducerii laptelui, chiar dac copilul nu a mai prezentat manifest ri anafilactice. Copilul poate p r rsi clinica sau spitalul dup trei zile. Uneori se poate ntmpla ca dup mai multe zile sau s pt mni s reapar manifest ri de intoleran : anorexie, v rs turi, diaree, stagnare sau sc dere ponderal . n acest caz se supune bolnavul n continuare, la diet de excludere, aproximativ 6 luni. n rare cazuri i dup acest interval poate apare recidiv , din aceste cazuri recrutndu-se gastro-entero-colopatiile alergice de mai trziu.

 3.Desensibilizare pe cale oral

imunoterapie pe cale oral , practicat teoretic dup 3 e u ri de reintroducere simpl a LV sau de la bun nceput dac este vorba de o form clinic gravisim cu risc de oc anafilactic. Principiul s u se bazeaz pe asocierea reintroducerii alergenului pe cale oral foarte lent, progresiv cu administrarea unui antidegranulant intestinal pe cale oral i anume: cromoglicatul de sodiu. Acesta din urm este prescris i el n posologie progresiv pentru a alege dup 3 s pt mni doza adecvat . Reintroducerea LV se ncepe cu o pic tur n prima zi, crescnd cu o pic tur /zi timp de 3 s pt mni pentru a atinge 1 ml cre terea este apoi de 1 ml/s p t mn timp de 2 luni, pn la cantitatea de 10 ml/zi, apoi 10 ml/s pt mn , pn la o cantitate de 50 ml/zi aten ie ns , cromoglicatul de sodiu se va ntrerupe progresiv n jur de 12 luni dup reintroducere.

 Alimente recomandate:

b) Realizarea practic a regimului n intoleran a digestic la proteinele LV

La sugarul alimentat cu lapte de mam , dar cu risc (antecedente familiale i personale alergice!). Se va da o perioad ct mai lung lapte de mam , iar mamei I se va recomanda s nu se alimenteze cu lapte de vac , existnd i n acest mod riscul de sensibilizare. Se vor utiliza preparatele hipoalergenice, adaptndu-ne concret toleran ei bolnavului. Se vor recomanda n momentul diversific rii carnea, pe tele, ou le cu condi ia evit rii laptelui i derivatele n timpul prepar rii lor. Dintre cereale se recomand mai ales f ina de orez, porumb, cartof. Dintre gr simi: uleiuri, margarina (f r con inut de lapte). Se vor folosi legumele i fructele ca n orice diversificare, f r restric ii, la fel sucurile de fructe i glucidele obi nuite.

 Alimente excluse:
Produsele lactate i deriva ii lor: laptele de vac intergral, semi-ecremat, total ecremat, orice preparat de lapte praf (!), iaurt, brnzeturi, deserturile lactate.

Indica iile regimului f r proteinele laptelui de vac

Intoleran a la proteinele laptelui de vac de tip I reaginic. Intoleran a la proteinele LV n formele sale semi-ntrziate sau ntrziat . Toate afec iunile care antreneaz o suferin func ional sau organic a mucoasei intestinale

c) Mijloace medicamentoase
Cromoglicatul de sodiu
diminuiaz permeabilitatea mucoasei la macro-molecule i stabilizeaz membrana mastocitelor din mucoasa intestinal cu care acestea vin n contact este eficace cu deosebire n manifest rile reaginice ale intoleran ei digestive la proteinele LV i este utilizat fie n caz de e ec la restric ia alimentar singur , fie pentru a preveni riscul unei ingestii accidentale

Ketotifenul - zaditenul
este un medicament att antihistaminic H 1, ct i antidegranulant mastocitar. el este cu deosebire eficient n urticarie, dermatit atopic i n falsa alergie alimentar izolat sau asociat unei alergii adev rate. ac iunea sa este complementar cromoglicatului de sodiu, iar ambele medicamente se scriu asociat n special n polisensibiliz ri

Medicamente cito-protectoare
au fost utilizate pentru a poten a efectul anti H 1 crescnd eficacitatea barierei mucoasei i stimund secre ia de mucus; eficacitatea asocierii Terfenadinului (antihistaminic H 1) cu un anticolinergic Pirenzepinul i cu un medicament apropiat de prostaglandine -Rosaprastol;

d) Prevenirea alergiei alimentare:

Se admite c patologia alergic rezult din asocierea factorilor genetici i de mediu. Dac nu este posibil (sau este extrem de dificil) de a modifica terenul, se pot totu i identifica factorii predictivi care sunt urm torii:
antecedentele alergice ale p rin ilor; riscul statistic de a dezvolta o alergie este:
5-15% la un copil f r antecednte ale p rin ilor, 20-40% dac unul din p rin i posed antecedente de atopie 40-60% dac alergia este prezent n antecedente la ambii p rin i, dar diferite 50-80% dac ambii p rin i prezint aceea i simptomatologie alergic

nivelul IgE din sngele cordonului la na tere, de i acest criteriu a fost apo controversat

Hattevig i colab. au ar tat c sugarii mamelor care evit laptele de vac , ou le i pe tele n primele 3 luni de al ptare dezvolt de 2 ori mai pu in eczem pn la vrsta de 6 luni, comparativ cu copii alimenta i la sn de mame cu un regim alimentar normal

e) Diversificarea alimenta iei

La sugarii cu risc alergic, n primul rnd la proteinele LV, n rcarea trebuie s se fac ct mai tardiv, diversificarea ncepnd din luna a 5a, alimentele nou introdu-se distan ndu-se la interval de 15 zile. Apari ia unei gastro-enterite virale sau bacteriene contraindic introducerea unor alimente n urm toarele 2-3 s pt mni, din cauza hiperpermeabilit ii intestinale pe care o induce infec ia (inflama ia) i din cauza riscului de trecere transepitelial a macromoleculelor alergizante. La nceputul diversific rii se vor introduce alimente mai pu in alergizante. Pe tele i albu ul de ou se vor administra c tre un an.

Prebiotice i Probiotice

1. dup

Colonizarea bacterian na tere i

a intestinului sistemului

modularea

imunitar

2.

Influen a

alimenta iei intestinale

asupra

florei

3.

Efectele

biologice

ale

modificatorilor

florei intestinale. intestinale.

I.1 Colonizarea bacterian a intestinului dup na tere i modularea sistemului imunitar

Perioada perinatal constituie un moment unic n cursul vie ii, perioad n care, printre altele, mucoasa tubului digestiv, steril a priori, este expus stimul rilor antigenice de natur microbian i alimentar , ini iindu-se astfel iinduprocesul de ap rare imunitar local i asigurarea toleran ei la antigenele alimentare. antigenele alimentare.

Maturizarea mecanismelor toleran ei alimentare pare a fi u urat de invadarea bacterian armonioas asociat unei introduceri progresive a alimenta iei (ideal LM !) i apoi a unei diversific ri a alimenta iei n jurul vrstei de 6 luni. luni. Natura selec ioneaz , de la sfr itul primei s pt mni de via , sub influen a LM, flor fermentativ compus n special din bacterii acidoacido-lactice (BAL) i din bifidobacterii. bifidobacterii. Diversificarea alimentar permite constituirea progresiv comensale mai stabile. stabile. ulterioar va a unei flore

Fixarea bacterian neonatal pe mucoase este o etap determinant n ini ierea imunit ii nn scute a corionului submucoasei. submucoasei. Aderarea bacterian de mucoas permite apari ia de cuiburi specifice datorit unei glicozil ri a glicocalixului, asociat unei modul ri genice a enterocitului, realizndu-se realiznduastfel un parteneriat. parteneriat. Intensitatea reactivit ii enterocitului, enterocitului, adic expresia diferitelor tipuri de receptori la nivelul polului bazal al celulei, este variabil , n func ie de tipul de bacterie. bacterie.

Aceast etap este capital dat

i informa ia

de c tre enterocitul corect stimulat

sistemului imunitar nn scut specializat al corionului submucos va condi iona r spunsul limfocitului naiv, permi nd, n special, un r spuns adecvat imunit ii adaptive. adaptive.

n al i termeni, acest fapt nseamn corect

analiza

de c tre macrofage a naturii stimulului fie el bacterian sau alimentar,

antigenic,

informa ie prezentat

la nivelul polului bazal al

celulelor devenite imunocompetente: enterocitele imunocompetente: activate i celulele M, acestea din urm coafnd

nodulii limfoizi grupa i sub numele de placa Peyer i de care va depinde r spunsul imunitar ulterior. ulterior.

Ag

L L L

Antigen ce trece neprocesat printr-o celul M de la nivelul epiteliului intestinal pentru a veni n contact cu agregatul limfocitar subjacent.

n special, acesta este r spunsul legat de echilibrul balan ei de diferen iere a limfocitului efector naiv CD4, cu orientarea sa de tip Th1 (mai degrab celular, punnd n joc r spunsul macrofagic i limfocitele supresoare) sau de tip Th2 (r spuns umoral, cu matura ia central a limfocitului B, capacitatea de memorizare i sinteza de anticorpi !). !). Aceste diferen e limfocitare Th1/Th2, pornind de la limfocitul naiv CD4, se bazeaz pe tipul de citokine pe care acesta este capabil s le sintetizeze n func ie de informa iile culese atunci cnd este activat de sistemul macrofagic. macrofagic.

Limfocitele cu orientare imunitar Th1, de tip cu deosebire celular, vor secreta acelea i citokine, care au contribuit la diferen ierea lor, adic IFN-K, IL-2, care vor fi mai apte pentru a IFN- ILfavoriza interven ia macrofagelor i a celulelor T supresoare i pot favoriza astfel toleran a antigenului alimentar. alimentar. Limfocitele cu o orientare Th2, adic umoral , vor secreta mult mai specific IL-4, IL-5, IL- ILILIL-6 i IL-10 care vor permite sinteza diferitelor ILtipuri de anticorpi i transformarea eozinofilic .

Calea de diferen iere a celulei T Limfocitele T naive (THo) se pot diferen ia n trei subseturi separate, fiecare avnd func ii diferite, determinate de profilul de citokine secretat.

Fiecare din aceste linii exercit

un

control negativ asupra sintezei celeilalte. celeilalte. Astfel, IL-4 este o puternic ILfrn a

dezvolt rii liniei Th1, n timp ce IFN- K IFNcontribuie n frnarea dezvolt rii liniei Th2.

tiind c nou-n scutul se na te cu o balan noulimfocitar dezechilibrat n sensul Th2, ceea ce este un mijloc de adaptare imunitar al mamei pentru a permite buna desf urare a sarcinei, dezechilibru accentuat prin cre terea transportului gammaglobulinelor materne spre fetus, spre sfr itul gesta iei, este logic de a gndi c invadarea bacterian masiv ini ial s fie probabil mijlocul pe care natura l utilizeaz pentru a corecta progresiv acest dezechilibru i pentru a favoriza dobndirea toleran ei imunitare printr-o stimulare printrorientat mai mult spre Th1 i o optimizare a r spunsului Th2 (sintez de IgM ntr-un prim timp, dar ntrmai ales de IgA secretor n continuare, n func ie de achizi ionarea maturit ii imunitare). imunitare).

Acest r spuns Th1 optimizeaz induc ia macrofagic i activarea limfocitelor intraepiteliale, care sunt prezente n num r foarte mare la nivelul mucoasei intestinale i care apar in clasei limfocitelor supresoare CD8. Ele joac un rol capital n procesul de dobndire a toleran ei antigenului alimentar prin apoptoza pe care o induc la nivelul celulelor imunocompetente din lamina propria mpiedicnd astfel r spunsul inadecvat al activ rii imunitare. imunitare.

Mecanismele imunitar: imunitar:

incriminate

r spunsul imunitare receptorilor

majoritatea

celulelor

prezente n lamina propria, la fel ca enterocitele i celulele M, sunt capabile, datorit specifici (TLR2, TLR4, TLR9) exprima i la suprafa a lor, de a recunoa te constituen ii microbieni. microbieni. Aceast recunoa tere transmis sistemului

macrofagic favorizeaz k-B (NF-kB). (NF-kB).

un r spuns Th1 pornind

de la L T efector via stimularea factorului nuclear

Dac este bine controlat , aceast orientare limfocitar induce mult mai specific secre ia de IFN- , secre ia acestei citokine, fundamental n acest proces de dobndire a toleran ei alimentare, fiind ea ns i ntre inut de sinteza macrofagic de IL-12. IL-12. n perioada de nou-n scut, acest r spuns noueste de asemenea prezent, chiar dac exist un deficit n secre ia de IFN- , element care IFNfavorizeaz intoleran a alimentar tranzitorie, tranzitorie, care poate fi considerat aproape ca fiziologic .

Cu toate acestea, unele date experimentale recente demonstreaz o mai mare sensibilitate a enterocitului imatur la activarea factorului NF-kB n NFprezen a lipopolizaridului bacterian (LPS), element care este de natur s favorizeze procesul inflamator al enterocolitei necrozante la prematur, dar poate de asemenea s determine i o mai bun toleran alimentar la acesta. acesta. Se poate, deci, presupune c n mod deosebit poate, secre ia de IFN- , unul din componen ii r spunsului IFNILTh1, la fel ca i secre ia de IL-12 de c tre macrofag, sunt tranzitoriu imature la nou-n scut. nou- scut.

Studii

la

animal bacterian

arat

importan a este

florei chiar

intestinale la vrsta mic , demonstrnd c aceast colonizare indispensabil alimentare. alimentare. Se pare c alimentare anumite bacterii, mai mult dect i prin mesagele precise la nivelul ini ial dobndirii acestei toleran e

altele, prin calitatea transform rii antigenelor receptorilor enterocitului, ar interveni n mod pozitiv n favorizarea elabor rii de citokine, care ar diminua riscul unei devia ii Th2.

Ace ti germeni, mai interesan i, apar in cel mai mult bacteriilor acido-lactice (BAL). acido(BAL). Mai mult, influen at de mesagele bacteriene, enterocitul ar favoriza mai specific r spunsul secretor de IFN- , f r a afecta eliberarea de IFNalte citokine pro-inflamatorii (IL-1, TNF-E). pro(IL- TNFR spunsul sistemului limfocitar CD4 naiv al corionului submucos ar fi mai adecvat, n mod deosebit balan a ntre activarea i supresia limfocitar , cu sau f r apoptoz , ar r mne mai echilibrat .

Pare ns pu in probabil ca dobndirea toleran ei s fie limitat doar la conceptul balan ei Th1/Th2. S-a demonstrat c dou noi sub-clase de sub-

limfocite CD4+ supresoare, Th3 i Tr1 (T regulator 1), intervin n mod preponderent n controlul activ rii limfocitare din corionul submucos, iar ac iunea lor este mai puternic adecvat anterior men iona i. i. prin informa ia a florei intestinale asupra receptorilor

Aceast ac iune de control limfocitar se realizeaz prin eliberarea a dou citokine specifice (TGF-F pentru sub-clasa Th3, IL-10 (TGFsubILpentru Tr1). Aceste citokine intervin ca formatori ai induc iilor limfocitare Th1 i Th2, permi nd anergia i/sau apoptoza limfocitar . i/sau Pe de alt parte, ac iunea TGF-F asupra TGFsistemului Th1 este dependent de concentra ia unei alte citokine, IL-2: ILn concentra ie slab , TGF-F inhib TGFn concentra ie mare, TGF-F stimuleaz mare, TGFlinia limfocitar Th1.

Pe de alt

parte, TGF-F secretat de alte celule TGFprintre care unele

imunocompetente,

macrofage, favorizeaz mai specific un r spuns Th2 mergnd n sensul sintezei IgA secretor. secretor. Celula epitelial , ea ns i, este capabil de a i

elabora diferite citokine printre care TGF-F TGFIL-10. IL-10. Ea este deci capabil anergia celulelor limfocitare direct la procesul de toleran

de a induce i de a participa

alimentar .

Acest sistem este complex i demonstreaz existen a unor mecanisme extrem de subtile, de interfa , ntre sistemele imunitare: nn scut i imunitare: adaptativ. adaptativ. Deci: Deci: 1. Calitatea activ rii ini iale neonatale a acestui sistem imunitar al mucoasei intestinale este fundamental . Aceast activare este probabil optimizat de primul contact cu flora de calitate , n cadrul c reia se recruteaz n special bacteriile acidolactice, ntre care Lactobacillii i principal. Bifidobacteriile ocup un loc principal.

2. Este nevoie de timp pentru o maturizare armonioas nso e te progresiv respectarea aceast a sistemului imunitar, n elegnd de un veritabil bombardament fie lent pn la prin aceasta c diversificarea alimentar , care se antigenic asupra mucoasei, trebuie s alimenta iei timp n naturale care se

i dup vrsta de 6 luni (!), ideal fiind vrst , realizeaz

matura ia lent anterior descrise. descrise.

i progresiv

a mecanismelor

I.2. Influen a alimenta iei asupra florei intestinale

Dup

cum s-a ar tat anterior, microflora (MFGI) joac un rol important

gastrogastro-intestinal pentru s n tate. tate. MFGI microbian , se att

caracterizeaz prin

printr-o printr-

bog

ie

bio-diversitatea bio-

speciilor

dominante care o compun, ct i prin complexitatea interac iunilor lor. lor.

n timp ce stomacul proximal con in cantit i

i intestinul sub ire relativ mici de

microorganisme, n colon num rul lor cre te enorm,

11putnd atinge 1011-12 bacterii pe gram de scaun. scaun.

Este vorba de: de:

   

Bacteroides; Bacteroides; Eubacterium; Eubacterium; Clostridium; Clostridium; Coci gram pozitivi anaerobi (ex. Bifidobacterium). (ex. Bifidobacterium).

Diversitatea speciilor dominante n cadrul florei fecale apare azi ca specific fiec rui individ i foarte stabil n timp, la adult. adult. n cursul sarcinii, f tul se g se te ntr-un ntrmediu steril, iar n momentul na terii, tubul steril, digestiv al nou-n scutului constituie un mediu nounecontaminat. necontaminat. Contaminarea microbian ncepe ns dup primele ore ale vie ii extrauterine, aceasta fiind un proces secven ial, n cadrul c ruia cteva constante sunt bine stabilite. stabilite.

La pu in timp dup na tere, microorganisme pionieri colonizeaz colonul. colonul. Este vorba de bacterii anaerobe facultative cum ar fi enterobacteriile, n special Escherichia coli, coli, i Streptococi care se instaleaz n primele 2424-48 ore dup na tere. tere. Apoi, bacterii apar innd genurilor

Staphylococcus, Enterococcus i Lactobacillus vor coloniza i ele colonul. colonul.

Aceste microorganisme care colonizeaz tubul digestiv contribuie activ la evolu ia sa fizicofizico-chimic , realiznd un mediu anoxic,

epuiznd oxigenul. oxigenul. Din acest moment, bacteriile anaerobe cum ar fi Bifidobacterium, Bacteroides i Clostridium pot s apar n scaun. scaun.

Dup rapid,

prima s pt mn a atinge

de via

nivelul pe

total al popula iei bacteriene fecale cre te pentru 109-10 bacterii gram/scaun. gram/scaun. A fost stabilit impactul diferi ilor factori externi cum ar fi tipul na terii terii i modul de alimentare asupra coloniz rii intestinului. intestinului.

Tipul na terii terii

n timp ce na terea pe cale natural favorizeaz mamei favorizeaz contactul nou-n scutului cu flora nousale, na terea prin cu cezarian de interac iunile bacteriile

mediu, astfel nct bacteriile anaerobe la nounoun scu i prin cezarian apar mai tardiv. tardiv.

ntrntr-un studiu viznd determinarea nivelului coloniz rii cu bifidobacterii i lactobacili, Grnlund Gr i colab. au ar tat c , complexitatea florei unui colab. nounou-n scut de 10 zile dup o na tere natural poate fi activ imediat, pe cnd n cazul na terii imediat, prin cezarian acest lucru se ntmpl o lun mai trziu. trziu. Autorii remarc de asemenea c , cuib rirea Cl. Cl.perfringens este favorizat n timpul na terii prin cezarian . Nivelul coloniz rii cu aceste bacterii la un nou-n scut prin cezarian este de nou57% 57% i de numai 17% la un nou-n scut pe cale 17% nounatural .

De asemenea, diferen e n compozi ia viteza coloniz rii sunt observate i prematuri. prematuri.

i la

n general, n aceste cazuri, colonizarea cu lactobacili i bifidobacterii se produce mai de faptul c tardiv. tardiv. Aceasta poate fi legat dup

prematurii sunt pu i ntr-un mediu aseptic ntrna tere i deci vin imediat n contact cu mamele lor. lor.

Modul de alimenta ie
Mult vreme s-a admis c bifidobacteriile dominant a

sunt mai frecvente n flora fecal nounou-n scu ilor hr ni i la sn. sn. Aceasta a fost explicat

prin faptul c bifidogen ,

laptele de mam , contrar preparatelor artificiale pentru sugar, ar aduce un factor care ar stimula cre terea bifidobacteriilor. bifidobacteriilor.

Aceast frecvent azi. azi.

observa ie pare a fi mai pu in

Analiza comparativ cu preparate ale pentru

a compozi iei florei sugari arat nivele i

fecale a nou-n scu ilor alimenta i la sn sau nouvariabile bifidobacteriilor, E.coli

Bacteroides pn n ziua 3-a dup na tere. tere.

n ziua 7-a, la nou-n scu i hr ni i cu LM, noubacteriile enterice i bifidobacteriile reprezint un mare procentaj din flora total . Lactobacilii i apropia ii sunt de asemenea prezen i ntr-o cantitate destul de important . ntrLa nou-n scu ii alimenta i cu preparate nouumanizate genurile clasice, se g sesc mai degrab Bacteroides, Clostridium i

Eubacterium, care devin dominante. dominante.

Ace tia din urm sunt markeri ai absen ei LM n alimenta ia nou-n scu ilor. nouilor. LM pare a ntrzia apari ia dominant a

unei flore diversificate i compus din genurile Bacteroides, Clostridium i apropia ii lor. lor.

Tabelul de mai jos (Martin F i colab. 2000) colab. 2000) arat procentajul de ARN ribosomal al diferitelor grupe microbiene n scaunele nou-n scu ilor n nouvrst de o s pt mn , hr ni i cu LM i cu un preparat de lapte pentru sugari

Bacteroides

Enterici

Bifido bacterium 22

Lacto bacillus 12

Cl. coccoides 1

Cl.liptum

Al ii

LM Preparat de lapte pt.sugar

34

30

35

11

35

Un studiu clinic a ar tat de asemenea c LM are un efect protector mpotriva Enterocolitei infantile, mult mai marcat n dezvoltare. dezvoltare. Variabilitatea florei n func ie de modul de alimentare se nso e te de asemenea de o diferen n ceea ce prive te activitatea rile n curs de

enzimatic fecal .

Analiza comparativ a activit a F-glucuronidazei arat activit c

ii ureazei i

nivelul acestor

i enzimatice este superior n scaunele cu diversitatea

copiilor hr ni i cu un preparat pentru sugari, aceasta mai probabil corelat mai important copii. copii. Activitatea enzimatic cre te foarte mult a florei intestinale la ace ti florei

dup trecerea la alimente solide. solide.

n timpul perioadei de n

rcare, flora i foarte

tubului digestiv este mai complex variabil . La modul general, dup compozi ia i

vrsta de 2 ani, microflorei

metabolismul

intestinale la copil sunt apropiate de cele ale copil adultului. adultului.

Motivarea utiliz rii probioticelor i prebioticelor la nou-n scut nouTermenul de probiotic a fost definit pentru a califica microorganisme vii, care dup ingestie au un efect benefic asupra s n t ii. ii. Principalele organisme utilizate ca probiotice probiotice Bifidobacterium. apar in genurilor Lactobacillus i Bifidobacterium. Prebioticele sunt compu i care ac ioneaz ca un substrat ce favorizeaz cre terea mai mult sau mai pu in selectiv a bacteriilor autohtone ale bacteriilor tubului digestiv. digestiv.

Scopul utiliz rii de probiotice

i prebiotice

este de a asigura starea de bine a copilului diminundudiminundu-se riscul bolilor intestinale, la fel ca i alergiile pe perioada alimenta iei lactate. lactate.

La copiii de vrst mic unele probiotice ar putea influen a sistemul imunitar: imunitar: *Administrarea de Lactobacillus rhamnosus GG la copiii suferind de diaree cu Rotavirus a crescut num rul celulelor care secret IgM specifice pentru Rotavirus i IgA. IgA. *Inciden a diareii cu Rotavirus poate fi diarei semnificativ redus la copiii care primesc un supliment care con ine B.bifidum i Streptococcus thermophilus sau Lactobacillus casei (su a DNDN114001) 114001).

Conform

lucr rilor

unei

echipe

finlandeze, utilizarea de probiotice cu titlu preventiv sau curativ la copiii cu risc de dezvoltare a dermatitelor atopice este o problem promi toare, de i explica ia nu

este nc satisf c toare. toare.

I.3. Efectele biologice ale modificatorilor florei intestinale

Func ionalitatea limiteaz

florei

digestive

nu

se

doar la controlul popula iei diver ilor i prebioticele

componen i ai acestei flore, propro-

avnd efecte biologice poten iale ne-neglijabile. ne-neglijabile.

*Activit

ile de fermenta ie
digestiv adult fermenteaz

Flora

glucidele, producnd acizi gra i cu lan scurt cum sunt: sunt: acidul lactic, acetic, propionic i butiric. butiric. Ei reprezint o surs esen ial de energie, de

cum ar fi butiratul, care este principala surs energie a colonocitelor. colonocitelor.

La sugarul al ptat, sunt produ i mai ales acizii acetic i lactic, deoarece flora nou-n scutului nounu are capacit i de a produce acid butiric i propionic. propionic. Alt caracteristic este un pH sc zut al scaunelor n timpul perioadei de al ptare. ptare. Copiii care primesc preparate lactate au un profil al acizilor gra i cu lan scurt cu o concentra ie mult mai mare de acid propionic i butiric i un pH al scaunelor apropiat de neutralitate. neutralitate.

Ad ugarea

de

propro-

sau

prebiotice

formule ar putea modula profilul fermenta iei dup cum s-a observat la adult, dar acest fapt nu a fost nc suficient studiat la copilul nou-n scut. nou- scut. Singura observa ie este o diminuare a pHpHului fecal, n urma adi iei de prebiotic n formule, fapt legat de o schimbare a profilului fermenta iei. iei.

*Tranzitul intestinal
Utilizarea prebioticelor sau probioticelor este descris ca putnd cre te excre ia fecal la adult, dar nici aici datele din literatur nu sunt

foarte multe, iar la nou-n scut nici att. Exist , nouatt. totu i, unele studii care dau unele indica ii n acest sens (Saavedra J i colab. 1994, Saavedra J colab. 1994, i Tschernia A 2002, Firmansyah A 2002, 2001) 2001). i colab. colab.

*Imunitatea sistemic
Sistemele

i intestinal
specifice i

imunitare

nespecifice, a a cum s-a ar tat, nu au atins maturitatea n momentul na terii. terii. Colonizarea tubului digestiv de c tre flora intestinal este un stimul esen ial implicat n matura ia r spunsurilor imunitare. Cu toate imunitare. acestea, impactul specific al fiec rei specii este nc insuficient cunoscut. cunoscut.

Probioticele au un poten ial activ asupra acestor parametrii. parametrii. Mai multe lucr ri arat

impactul probioticelor (Lactobacillus rhamnosus GG i Bifidobacterium lactis) asupra r spunsului postpost-vaccinal al IgA secretorii (!) (Fukushima Y i colab. 1998; colab. 1998; Kaila M i colab. 1995). colab. 1995)

Unii fructan i par a avea de asemenea un impact asupra sistemului imunitar al copilului. copilului. Un studiu (Saavedra J sugereaz cre terea capacit i colab. 2002) colab. 2002) ilor de ap rare

mpotriva diverselor infec ii, n urma ingestiei regulate de prebiotic, pentru o perioad luni, la sugari de 11-12 luni. 11luni. de 6

Un alt studiu realizat la sugari de 7-9 luni a permis de a ar ta o cre tere a nivelului IgG vaccinal la 10 s pt mni dup copiilor contra rujeolei administr rii de cereale imunizarea

i aceasta datorit suplimentate n

fructan i (Firmansyah A i colab. 2001). colab. 2001)

Sunt

necesare

studii

suplimentare

pentru a n elege mecanismele de ac iune ale acestor ingredien i func ionali. ionali.

5. Alergiile la medicamente i substan e biologice

 Reac iile anafilactice la vaccinuri care con in anatoxine sunt absolut rare i rezult , n cea mai mare parte a cazurilor, dintr-o alergie la dintranatoxina tetanic .  Vaccinurile adsorbite pe gelatin pot fi la originea:

 reac iilor alergice de tip imediat (dependente de IgE)  reac iilor de hipersensibilitate semi-ntrziat semi(dependente de IgG)  reac iilor de hipersensibilitate ntrziat (retardat , HSR)