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CASO 1.
Paciente masculino de 16 aos que consulta por guardia por presentar dolor abdominal tipo clico centroabdominal de 36 hs de evolucion acompaado por nuseas y vmitos porrceos ms falta de eliminacin de gases y materia fecal. Antecedentes patolgicos: Apendicectomia a cielo abierto hace 1 ao. Examen fsico: Paciente en buen estado general, compensado hemodinamicamente, ligeramente deshidratado. Piel y mucosas: secas, pliegue + Boca y fauces: lengua saburral Cuello: s/p Trax: buena entrada de aire bilateral, con algunos rales en las bases. Taquipnea. CV: FC 90 por min. TA 120/80, se palpan todos los pulsos, regulares. No se auscultan soplos cardacos. Abdomen: globoso simtrico, tenso, hipertimpnico con Ruidos hidroareos de lucha. Tacto recta: s/p Estudios complementarios: Rx de abdomen de pie y acostado: muestra niveles hidroareos y signo del reboque. No se ve neumoperitoneo TAC de abdomen con contraste oral: Afinamiento de asa de ileon terminal.
OBJETIVOS: Analizar la etiopatogenia y fisiopatologa Conocer los aportes de los diferentes exmenes complementarios para poder diagnosticar rpida y correctamente. Analizar las distintas opciones teraputicas (mdicas y quirrgicas).
TTO MEDICO
Mecnico Causas intrnsecas de la pared intestinal Causas extrnsecas de la pared intestinal Causas intraluminales o de la luz.
Malrotacin , Atresia. Divertculo de Meckel. Enf. de Crohn Enf diverticular complicada Benignos Malignos
Primario Secundario (MTTS)
Inflamatorias
Neoplsicas
Traumticas
Miscelneas
Inflamatorias
Neoplsicas
Causas intraluminales
leo biliar Bezoares Cuerpos extraos Fecalomas
FISIOPATOLOGIA:
Absorcin y secrecin
> Distensin : < absorcin y > secrecin Al comienzo aumentada, luego disminuida. > distensin aumenta presin intraluminal y disminuye el flujo sanguneo Aumento de la flora bacteriana en sentido proximal. Deshidratacin isotnica Hipopotasemia. Taquicardia por hipovolemia. Taquipnea por elevacin diafragmtica. Insuficiencia renal (pre-renal) con aumento de urea (prey creatinina.
Motilidad
Flujo sanguneo
Bacteriologa
Efectos sistmicos
DIAGNSTICO:
HISTORIA CLNICA IMGENES Radiologa simple Radiologa contrastada Tomografa axial computarizada - LABORATORIO Hemograma, urea, creatinina, glucemia, creatinina, ionograma, amilasemia, ionograma, amilasemia, gases en sangre.
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS Dolor Vmitos Falta de eliminacin de gases y materia fecal EXAMEN FSICO Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Tacto rectal.
VOMITOS MODERADA BILIOENTERICOS DISTENSION ABDOMINAL FRECUENTES VOMITOS FECALOIDES TARDIOS VOMITOS FECALOIDES TARDIOS DISTENSION PERIFERICA Y MAYOR EN FID GRAN DISTENSION ABDOMINAL
IMGENES Radiologa simple de abdomen De pie Acostado Radiologa contrastada SEGD Trnsito intestinal Enema baritado TAC de abdomen y pelvis con o sin contraste oral. TC multislice con enteroclisis (MSCTe) MSCTe) Ecografa abdominal (invaginacin)
Hidratacin parenteral Reposicin de electrolitos (K, Mg, Ca, Na) Antibiticos (Gram negativos y anaerobios) Colocacin de sonda nasogstrica Colocacin de sonda vesical
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
BRIDAS Y ADHERENCIAS (OBST. COMPLETA) Enterolisis Seccin y ligadura de las bridas BRIDAS Y ADHERENCIAS (OBST. PARCIAL) Tratamiento mdico SI NO RESPONDE EN 72 hs. Se opera. HERNIAS ATASCADAS Hernioplastias SI EXISTE COMPROMISO VASCULAR, RESECCIN.
VOLVULO DE COLON
DE CIEGO Devolvulacin y pexia + cecostomia Reseccin y anastomosis DE SIGMOIDES Reseccin y ostomia (Hartmann) Hartmann) Devolvulacin y pexia (no recomendado) Devolvulacin endoscpica y reseccin diferida.
CONCLUSIONES
Una metdica y completa Historia Clnica acompaada por imgenes lograrn realizar un correcto diagnstico en todos los enfermos. Por lo general el tratamiento ser quirrgico: abierto, laparoscpico, endoscpico, percutneo Las medidas de sostn deben ser implementadas desde el inicio y se fundamentarn en el conocimiento de la fisiopatologa, pero slo en pocos casos, sern el nico tratamiento.
CASO 2:
Paciente de 44 aos, masculino, que es traido a la guardia por sus familiares, por intenso dolor abdominal en regin del epigastrio, continuo, que aumenta con la inspiracin y los movimientos, de comienzo brusco hace 4 horas, con homalgia derecha desde hace 1 hora, sudoracin profusa y tendencia a la hipotensin ortosttica. No present vmitos, no se constat fiebre. Antecedentes patolgicos: Medicado con diclofenac y relajantes musculares por contracturas por stress crnico. Desde hace 6 meses se automedica con omeprazol 20 mg cuando nota acidez, de forma intermitente. Cirugas no refiere Fumador de 20 cig/dia No bebe alcohol. No consume drogas. Al examen fsico paciente sudoroso, lcido, plido, taquicardia de 100 por min, TA 100/60 Hbito longilneo, IMC 23 kg/m2. Piel plida, mucosas secas. Conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas, reflejos oculomotores normales. Cuello sin particularidades CV: Taquicardia sinusal 100 por min, TA 100/60. Pulsos perifricos presentes. Abdomen: Inmovil con los movimientos respiratorios, duro y doloroso a la palpacin superficial y profunda generalizado, signo de Blumberg positivo, defensa y contractura positivas. No se auscultan ruidos abdominales, a la percusin prdida de la matidez heptica. Tacto rectal: esfinter tnico, abombamiento en cara anterior del recto, doloroso.
DEFINICIN
Cuadro de dolor abdominal agudo, habitualmente acompaado de signos peritoneales y que tiene como etiologa la perforacin de una vscera hueca.
lcera pptica Tumor perforado Intestino delgado: Tumor perforado Diverticulo de Meckel Colnica : Diverticulitis Tumor perforado Megacolon txico IATROGENA TRAUMATICA OBSTRUCCION INTESTINAL
CLINICA Dolor abdominal generalizado, en tabla. Reaccin peritoneal (Gueneau de Mussy) (Gueneau Mussy) Desaparicin de matidez heptica (Jobert) (Jobert) Respuesta inflamatoria (taquicardia, taquipnea, fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia) Neumoperitoneo subdiafragmtico (Popper) Popper)
DIAGNOSTICO
CLINICA IMGENES
RX SIMPLE DE ABDOMEN Y RX DE TX ECOGRAFIA ABDOMINAL TAC DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE LEUCOCITOSIS AMILASEMIA
LABORATORIO
ULCERA PERFORADA
DUODENO: CARA ANTERIOR ESTOMAGO: REGION PILORICA SEXO MASCULINO INGESTA DE DAINE STRESS, TABACO, ALCOHOL SIN PRODROMOS INSTALACION BRUSCA CASOS ESPECIALES
SIDA EDAD AVANZADA INMUNOCOMPROMETIDOS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
DIVERTICULITIS PERFORADA
CLINICA:
DOLOR FIEBRE DIARREA-CONSTIPACINDIARREA-CONSTIPACIN-PROCTORRAGIA
DIAGNSTICO
TAC
TRATAMIENTO
SEGN HINCHEY
CLASIFICACION DE HINCHEY
CONCLUSIONES
Cuadro frecuente Generalmente de resolucin quirrgica urgente Asociado a componente infeccioso acorde al tiempo de evolucin. En colon actualmente en revisin.