Prueba De Tolerancia Ortosttica En Pacientes De Unidades Crticas

Albrecht R, Seplveda M, Ramrez M, Garca G, Fuentes A, Ugarte S, Grenett C. Unidad de Paciente Crtico del Hospital del Salvador.

Kinesiologa Intensiva y Terapia Ventilatoria UPC Hospital del Salvador

INTRODUCCIN
En personas sanas cuando cambian de posicin horizontal a sentado, 300 a 800 ml de sangre se detienen en las extremidades inferiores, pero la contraccin muscular incrementa el retorno venoso de sangre hacia el corazn previniendo la hipoperfusin de los rganos nobles. El mantenimiento de la presin sangunea en los cambios de posicin es bastante compleja, y depende de las respuestas sensitiva cardiaca, vascular, neurolgica, muscular y humoral, las que deben suceder en forma rpida y coordinada.3, 8 El Sistema Nervioso Autnomo responde a los cambios de posicin produciendo vasocontraccin arterial y venosa, incrementando la frecuencia y contractibilidad cardiaca. Cuando estos mecanismos de regulacin fallan, o cuando el paciente se encuentra hipovolmico, puede presentarse la Hipotensin Ortosttica. En estos casos, la oposicin de la gravedad al retorno venoso produce una cada de la presin sangunea, apareciendo adems los signos de hipoperfusin cerebral.8 La Tolerancia Ortosttica es la respuesta o tolerancia del organismo a los cambios de posiciones, especficamente hacia la verticalizacin desde una posicin ms baja. La respuesta negativa a este cambio posicional u ortostatismo positivo, est definido como la presencia de hipotensin ortosttica, caracterizada por la cada de la PAS en 20 o ms mmhg y/o la cada de la PAD en 10 o ms mmhg por un tiempo mayor a tres minutos luego de producido dicho cambio de posicin. Estas alteraciones hemodinmicas pueden ir acompaadas por signos de hipoperfusin cerebral tales como mareo, debilidad, visin borrosa o sncope,1,3,8 sin embargo se ha descrito que la Hipotensin Ortosttica puede cursar tambin como una condicin asintomtica.1,3,8 Dentro de las causas de la hipotensin ortosttica principalmente descritas se encuentran el reposo prolongado, la falla cardiaca, hipovolemia, fiebre, sepsis, causas neurolgicas y humorales, uso de medicamentos y drogas, 8 todas ellas presentes en la mayora de los pacientes Crtico. En la Unidad de Paciente Crtico del Hospital del Salvador, se ha validado la Prueba de Tolerancia Ortosttica diseada por el Dpto. de kinesiologa intensiva, como un instrumento que permite detectar y objetivar la presencia de ortostatismo positivo, as como una herramienta imprescindible para determinar y precisar los momentos en el proceso de readaptacin al esfuerzo fsico y actividades de la vida diaria.

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1.- DEFINICIN HIPOTENSIN ORTOSTTICA La Hipotensin Ortosttica se define como la disminucin de la Presin Arterial Sistlica (PAS) en 20 mmhg o ms y/o la disminucin de la Presin Arterial Diastlica (PAD) en 10 mmhg o ms, dentro de los tres primeros minutos de ser expuesto a un stress ortosttico. Esto asociado o no a signos de hipoperfusin cerebral (mareo, visin borrosa, debilidad, sncope).1, 2, 3,4.

2.- DESCRIPCIN DE LA PRUEBA. La prueba consiste en el cambio de posicin del paciente del decbito supino al sedente borde cama, con asistencia del kinesilogo, y registro de las variables clnicas (mareo, visin borrosa, debilidad, sncope) y hemodinmicas (FC, PAS, PAD, PAM, SAT) en forma previa, durante y posterior a la prueba.5

3.- OBJETIVO Objetivar la respuesta ortosttica en los pacientes previo a la movilizacin, para determinar el momento ms adecuado de la sedestacin y bipedestacin de stos.5

4. - PROCEDIMIENTO Paciente en posicin supina, que haya permanecido en sta posicin por al menos 5 minutos, se le controlan las variables Hemodinmicas Frecuencia Cardiaca, Presin Arterial Sistlica, Diastlica, Media y Saturacin. A continuacin se procede a sedestar al paciente al borde de la cama con asistencia del kinesilogo. Al 1, 3 y 5 minuto del cambio de posicin se realiza un seguimiento de las variables hemodinmicas ya mencionadas a dems de la aparicin de sntomas clnicos de hipoperfusin cerebral (mareo, debilidad, visin borrosa y sncope). Si el paciente no presenta hipotensin ortosttica se contina con la prueba, procediendo a la bipedestacin y realizando los controles de las variables a los minutos 1, 3 y 5. Si el paciente presenta hipotensin ortosttica a la sedestacin se le devuelve a la posicin supino y se reintenta la prueba en 24 hrs. (al da siguiente).

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Si el paciente presenta ortostatismo en la posicin bpeda se le devuelve a la posicin supina, pasando por la posicin sedente y se reintenta a las 24 horas desde el inicio; si no presenta hipotensin ortosttica en bpedo se puede evaluar la tolerancia a la sedestacin prolongada, pre marcha y marcha.5

5.-INDICACIONES 5.1.- Pacientes en reposo que se encuentre hemodinmicamente estable. 5.2.- Paciente con indicacin de movilizacin: post quirrgico, movilizacin precoz, pre alta. 5.3.- Paciente con hipoventilacin pulmonar, que se beneficiara con la sedestacin. 5.4.- Pacientes que hayan cursado con un Sndrome Coronario Agudo que evolucionan sin ngor ni alteraciones elctricas. 5.5.- Pacientes post ACV estables en patologa de base.

6.- CONTRAINDICACIONES 6.1.- Inestabilidad Hemodinmica y elctrica. 6.2.- Angor 6.3.- Sepsis 6.4.- Estados Febriles

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7.- HOJA DE REGISTRO

FICHA CLINICA PACIENTE Nombre: RUT: Edad: Sexo: N de Ficha: N de caso:

Diagnstico de Ingreso:. . Fecha Hospitalizacin:..:. Da estada Unidad:.. Fecha 1 intento movilizacin: Fecha 2 intento movilizacin: Fecha 3 intento movilizacin:

SBC VARIABLE BASAL FC PAS/PAD PAM SATURACIN MAREO DEBILIDAD VISION BORROSA SINCOPE 1` 3 5

BIPEDESTACION 1` 3 5`

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8.- REFERENCIAS 1. - The Consensus Committee of the American Autonomic Society the American Academy of Neurology. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension pure autonomic failure multiple Systems atrophy. Neurology 1996; 46:1470. 2. - B.M.T. Deegan, M. OConnor, T. Donnelly, S. Carew, A. Costelloe, T. Sheehy, G. O Laighin and D. Lyons. Orthostatic hypotension: a new classification system. Europace 2007; 937 941. 3. - R. Freeman. Neurogenic Orthostatic Hypotension. N Engl J Med 358:615 -24, February 7, 2008 4. - Naschitz JE, Rosner I. Orthostatic hypotension: framework of the syndrome. Postgrad Med J. 2007 Sep; 83(983):568-74 5.- Albrecht R, Ramrez M, Seplveda M, Garca G, Snchez F, Fuentes A, Ugarte S, Grenett C, Squella F, Alea M, Pavez O, Blaitt A, Mejas B. Evaluacin de la respuesta ortosttica en la movilizacin precoz del paciente post sndrome coronario agudo (SCA).Revista Chilena de Medicina Intensiva, Volumen 23 N 3, 2008: 202 6.- Fernando Ars, ngel Loma-Osorio, ngeles Alonso, Joaqun J Alonso, Adolfo Cabads, Isabel Coma-Canella, Luis Garca-Castrillo, Eulogio Garca, Esteban Lpez de S, Pedro Pabn, Jos M San Jos, Antonio Vera y Fernando Worner. Guas de actuacin clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 919-956 7.- Manrquez, M; Oliveros, J; Arellano, D; TESIS: Efectos de la aplicacin del Test de Tolerancia a la Verticalizacin sobre los parmetros Hemodinmicos y Ventilatorios de los pacientes de la UPC del Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Escuela de Kinesiologa, Facultad de Medicina, UNIVERSIDAD DE CHILE. Diciembre 2005. 8. - J. Bradley, A. Kathy; Orthostatic Hypotension: Problem-Oriented Diagnosis, Am Fam Physician 2003; 68: 2393 - 8

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