PERCUMA

NAMA PEMOHON : INSTITUSI : CAWANGAN : KURSUS PENGAJIAN : PERINGKAT KURSUS : (SIJIL, DIPLOMA, IJAZAH)

YNS/PK(0)02/B-1

GAMBAR

* PENDAPATAN KELUARGA TIDAK MELEBIHI RM6,000.00 SAHAJA * KEPUTUSAN HANYA AKAN DIKELUARKAN SELEPAS MENDAPAT PENGESAHAN TIADA TAJAAN PTPTN

YAYASAN NEGERI SEMBILAN BORANG PERMOHONAN PINJAMAN PENDIDIKAN

KEGUNAAN YAYASAN NEGERI SEMBILAN

TARIKH TERIMA : NO. RUJUKAN :

PERINGATAN 1. 2. 3. 4. Penuhkan borang dengan HURUF BESAR serta terang dan jelas. Borang yang tidak lengkap tidak akan dipertimbangkan. Permohonan yang tidak mendapat jawapan dalam tempoh 6 bulan dari tarikh tutup, hendalah menganggap bahawa permohonan mereka gagal dan akan diberitahu. Borang permohonan yang lengkap hendaklah dikembalikan sebelum tarikh tutup seperti yang diiklankan kepada :Pengarah Yayasan Negeri Sembilan Tingkat 11 Bangunan Yayasan Negeri Sembilan Jalan Yam Tuan 70000 Seremban Negeri Sembilan Darul Khusus

KOD-KOD 1. 2. Bangsa M Melayu C Cina I India L Lain-Lain

Negeri Lahir N B Lahir di Negeri Sembilan Lahir di Luar Negeri Sembilan

3.

Daerah Lahir (untuk dipenuhi oleh pemohon yang lahir di Negeri Sembilan sahaja) 0 0 0 0 1 2 4 3 Seremban Rembau Kuala Pilah Jelebu 0 0 0 5 6 7 Tampin Jempol Port Dickson 1 1 Mantin

SENARAI SEMAK Borang permohonan yang lengkap hendaklah disertakan bersama salinan dokumen-dokumen yang TELAH DISAHKAN oleh Pegawai Kumpulan A / Ahli Dewan Undangan Negeri / Majikan Pemohon / Ketua Kampung. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1 salinan sijil kelahiran dan kad pengenalan pemohon. 1 salinan sijil kelahiran dan kad pengenalan ibu dan bapa. 1 salinan surat berhenti sekolah rendah dan menengah. 1 salinan keputusan peperiksaan SPM dan STPM dan lain-lain keputusan. 1 salinan surat tawaran belajar daripada institusi/universiti dan keputusan peperiksaan terkini sekiranya bukan sesi semasa. 1 salinan penyata gaji terbaru atau surat pengesahan pendapatan ibu/bapa/penjaga/suami/isteri dan sendiri. Surat akuan jika ibu, bapa dan pemohon lahir di luar Negeri Sembilan. Surat pengesahan dari penaja mengesahkan tiada menerima tajaan/pinjaman.

BAHAGIAN A BUTIR-BUTIR PEMOHON Penuhkan dengan HURUF BESAR serta terang dan jelas. * Lihat kod-kod yang disediakan. A MAKLUMAT PERIBADI

Nama Pemohon

No. K.P.

Baru Lama

* Bangsa Jantina Status Alamat Ikut Kad Pengnalan Lelaki Bujang Perempuan Berkahwin Duda Janda

Poskod No. Tel. (R) (HP)

Alamat Surat Menyurat

Poskod No. Tel. (R) (HP) * Negeri Lahir

BUTIR-BUTIR IBU / BAPA / PENJAGA

Nama Bapa / Penjaga

No. K.P.

Baru Lama

* Negeri Lahir Lama Menetap Di Negeri Sembilan Pekerjaan

No. Tel. (R) (HP) Alamat Majikan

No. Tel. Majikan Pendapatan Kasar Pendapatan Bersih RM RM

TANGGUNGAN :

a) b) c) d) e)

Anak Belum Bersekolah Anak Yang Bersekolah Anak Di Pengajian Tinggi Anak Belum Bekerja Anak Telah Bekerja

orang orang orang orang orang

Nama Ibu

No. K.P.

Baru Lama

* Negeri Lahir Lama Menetap Di Negeri Sembilan Pekerjaan

No. Tel. (R) (HP) Alamat Majikan

No. Tel. Majikan Pendapatan Kasar Pendapatan Bersih RM RM

MAKLUMAT PERSEKOLAHAN

Sekolah Rendah

Sekolah Menengah

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN
SPM / SPMV TAHUN : MATA PELAJARAN GRED STPM TAHUN : MATA PELAJARAN

GRED

AKTIVITI PERSATUAN / PERTUBUHAN / KELAB NAMA PERSATUAN / PERTUBUHAN / KELAB JAWATAN DISANDANG TAHUN

AKTIVITI SUKAN JENIS SUKAN PERINGKAT TAHUN

MAKLUMAT PENGAJIAN

Universiti / Institusi

Cawangan (Jika menuntut di kampus cawangan) Nama Kursus

Peringkat (Tandakan X)

Sijil Diploma Ijazah Sarjana Muda Tarikh Bulan

Ijazah Sarjana PHD

Tarikh Pendaftaran

Tahun

Tempoh Pengajian Tahun Pengajian Dan Semester Sekarang Tahun Semester

KELULUSAN SELAIN DARI SPM ATAU STPM NAMA PEPERIKSAAN TAHUN KEPUTUSAN

Pekerjaan Sebelum Berkursus

Majikan

No. Tel. Majikan Pendapatan RM *Sertakan slip gaji terakhir. BAYARAN BALIK PINJAMAN BULANAN (JIKA ADA) BIL BAYARAN JUMLAH

SEMASA MENUNTUT NYATAKAN SAMA ADA (TANDAKAN X) a) b) c) d) F Cuti Bergaji Penuh Cuti Separuh Gaji Cuti Tanpa Gaji Berhenti Kerja MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI PEMOHON Nama Pemohon

No. K.P.

Baru Lama * Sila sertakan salinan kad pengenalan.

Pekerjaan

Nama dan Alamat Majikan

No. Tel. (P) (HP) Pendapatan RM

TANGGUNGAN : a) b) Anak Belum Bersekolah Anak Yang Bersekolah orang orang

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa keterangan-keterangan yang diberikan dalam borang ini adalah tepat dan benar. Jika didapati terdapat keterangan-keterangan yang tidak benar, permohonan saya ini boleh ditolak dan jika saya telah menerima pinjaman, pinjaman ini akan diberhentikan dan saya bersetuju membayar balik jumlah pinjaman yang telah saya terima.

_________________________ (Tandatangan Pemohon)

Tarikh :

PENGESAHAN

Sepanjang pengetahuan saya keterangan-keterangan yang terdapat dalam borang permohonan ini adalah benar

_________________________ Tandatangan dan Cop Rasmi Ahli Dewan Undangan Negeri (ADUN)

Tarikh :

Lekatkan Setem 60 Sen Di Sini

YAYASAN NEGERI SEMBILAN

Tingkat 11, Bangunan Yayasan Negeri Sembilan, Jalan Yam Tuan, 70000 Seremban, Negeri Sembilan. Tel : 06-7628046 Fax : 06-7631420

__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

Tarikh :

Tuan/Puan, PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN PINJAMAN PENDIDIKAN YAYASAN NEGERI SEMBILAN Dengan hormatnya dimaklumkan bahawa borang permohonan tuan/puan telah diterima dan akan diproses. 2. Hanya permohonan yang layak sahaja akan dibuat pemilihan. Keputusan akan dimaklumkan lebih kurang 3 (tiga) bulan dari tarikh tutup permohonan. 3. Sebagai panduan nombor rujukan tuan / puan ialah __________________________________________.

Sekian, terima kasih. BERKHIDMAT UNTUK NEGARA Saya yang menurut perintah,

b.p. Pengarah

Lekatkan Setem 60 Sen Di Sini

YAYASAN NEGERI SEMBILAN

Tingkat 11, Bangunan Yayasan Negeri Sembilan, Jalan Yam Tuan, 70000 Seremban, Negeri Sembilan. Tel : 06-7628046 Fax : 06-7631420

__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

Tarikh :

Tuan/Puan, KEPUTUSAN PERMOHONAN PINJAMAN PENDIDIKAN YAYASAN NEGERI SEMBILAN Dengan hormatnya merujuk perkara di atas bahawa permohonan tuan/puan telah diteliti dan dipertimbangkan. 2. Dimaklumkan bahawa permohonan tuan/puan : BERJAYA TIDAK BERJAYA Permohonan tidak lengkap Mendapat tajaan lain Pendapatan melebihi syarat Penerimaan borang selepas tarikh tutup Lain-lain .. .. 3. Bagi permohonan yang tidak berjaya Yayasan Negeri Sembilan mengucapkan ribuan terima kasih. Walau bagaimanapun tuan/puan dinasihati supaya berikhtiar mencari peluang yang lain. 4. Bagi permohonan yang berjaya surat tawaran akan dihantar dalam tempoh 30 hari dari tarikh surat ini dikeluarkan. Sekiranya tuan/puan tidak menerima sebarang surat sila hubungi pihak Yayasan Negeri Sembilan. Sekian, terima kasih. BERKHIDMAT UNTUK NEGARA Saya yang menurut perintah,

b.p. Pengarah