ANNEXE AU CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE

Anne 2011/2012

Civilit Prnom Nom dusage

Adresse 1re ligne
Adresse 2me ligne
Code Postal Ville

Nom de jeune fille - suivi du nom dusage ____________________________________________

inscrit (e) dans la formation : __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
bnficie dun chelonnement dont lchancier* est accord par lAgent Comptable de lUniversit
pour le rglement du solde dun montant de : _____________________________________________
le cot global de la formation slevant : ________________________________________________

Les chances prvues pour le rglement du solde :

Date

Montant

25/XI/2011
30/I/2012
30/III/2012

Payable par chque bancaire lordre de lAgent Comptable de lUniversit du Maine

A Le Mans, le _________________________

Le stagiaire :
(Signature prcde de la mention manuscrite lu et approuv )
* dlais accords sous rserve dacceptation de lAgent Comptable

LAgent Comptable :