Pronturio mdico ? ou Pronturio do paciente ?

CONCEITO
Pronturio do Paciente o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais, prestados ao paciente pelos servios de sade pblicos ou privados.
Resoluo 1331/89, CFM

PRONTURIO: HISTRIA
HIPCRATES: SINAIS E SINTOMAS, ORIENTAO TEMPORAL, CENTRADO NA HISTRIA DO PACIENTE; SCULO XIX: OBSERVAO MDICA (AUSCULTA, EXAME FSICO); 1907: CONCEITO DE REGISTRO INDIVIDUAL PARA CADA PACIENTE: MISTURA DE OBSERVAES, INTERPRETAES, TRATAMENTOS E RESULTADOS.

EVOLUO DOS PRONTURIOS

PASSADO: acesso por uma pessoa (o mdico) a cada tempo. PRESENTE: equipes multidisciplinares, 100-180 pessoas envolvidas, em diferentes locais, ao mesmo tempo. FUTURO: acesso instantneo e mltiplo, integrao de diferentes fontes e mdias, integrao de informaes clnicas, uso concorrente e interativo.

FINALIDADES DO PRONTURIO
O Pronturio Mdico elemento valioso para o paciente e a instituio que o atende, para o mdico, bem como para o ensino, a pesquisa e os servios de sade pblica, servindo tambm como instrumento de defesa legal. Resoluo 1331/89, CFM

FUNES DO PRONTURIO

Assistncia

Apoio Diagnstico

Pesquisa e Ensino

PRONTURIO DO PACIENTE

Administrao

Legal

Indicadores Epidemiolgicos internos e externos

Arquivo Mdico - Pronturio Servio tcnico imprescindvel ao hospital e que permite estimar o valor do trabalho profissional e o grau de eficincia com que so tratados os pacientes que recorrem ao mesmo.

Arquivo Mdico - Finalidades

Coletar, tabular, analisar e interpretar os dados obtidos dos pronturios mdicos. Participar de trabalhos de pesquisa que demandem a anlise e controle estatstico.

Pronturio Mdico
Caractersticas: Conjunto de formulrios preenchidos por profissional da rea de sade que constituem documentos essenciais para elucidao de questes jurdicas, ticas e da evoluo do paciente.

Pronturio Mdico
Objetivos

Facilitar assistncia ao paciente Promover meios de comunicao entre os profissionais de sade Assegurar a continuidade do atendimento Suporte para a rea administrativa do hospital, nos aspectos financeiros e legais

PRONTURIO MDICO conceitos

MS - Documentao constituda de formulrios padronizados, destinados ao registro da assistncia ao cliente. CEM - o conjunto de documentos produzidos no contexto da atividade hospitalar e deve ser, impreterivelmente, elaborado para cada paciente.

IMPORTNCIA DO PRONTURIO
Histrico Hospitalar - O PM um documento formal onde devem est registradas todas as atividades executadas pela equipe de sade a um determinado paciente, durante o perodo de internamento do mesmo. Este documento deve ser bem elaborado pela equipe de sade, como tambm pela instituio hospitalar. Esta ficar responsvel de confeccionar os vrios formulrios necessrios

PROVA DE EVIDNCIA DO ATO MDICO E DA EQUIPE DE SADE O PM um documento unvoco, ou seja ele nico, registro aceito como prova legal do ato do mdico e da equipe sade.

O PM um documento de valor probatrio (prova

legal), este serve tambm como prova administrativa e financeira (auditoria), pois atravs dele pode-se demonstrar todos os gastos realizados durante o perodo de internamento e atendimento do paciente.

Componentes Do Pronturio Mdico

Dados de identificao do paciente Anamnese e exame fsico Prescrio Lista de problemas Evoluo mdica Sumrio de alta Exames complementares

Componentes Do Pronturio Mdico

Listas de problemas: Sntese dos problemas atuais e/ou passados, deve ser elaborada em ordem numrica e com menor grau de absteno possvel.
Sinais ou sintomas Diagnstico

Distrbio emocionais e sociais Anormalidades laboratoriais

Componentes Do Pronturio Mdico

Evoluo mdica: Registro das informaes obtidas do paciente, familiares e enfermagem sob o estado geral do paciente e dos problemas listados anteriormente. CONDUTAS DIAGNSTICAS E TERAPUTICAS PROPOSTA NO PLANO ANTERIOR

Importncia De Um Pronturio Bem Organizado Ganho de tempo Qualidade no atendimento Documento de defesa tica profissional

Importncia de Um Pronturio Bem Organizado

Facilita o entendimento da histria clnica e teraputica e da evoluo dos pacientes Facilidade em fornecer um atestado Facilidade em realizar um relatrio Possibilita pesquisas cientficas

Pronturio Mdico
vedado ao mdico:

Artigo 69: Deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente

Pronturio Mdico
vedado ao mdico Artigo 70: Negar ao paciente acesso a seu pronturio mdico, ficha clnica ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias sua compreenso, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros

Segredo Mdico
vedado ao mdico: Artigo 108 Facilitar manuseio e conhecimento dos pronturios, papeletas e demais folhas de observao mdica sujeitas ao segredo profissional, por pessoas no obrigadas ao mesmo compromisso.

Quanto Responsabilidade e Tempo de Guarda

a)Resoluo CFM n 1.639/2002 Prazo mnimo de 20 anos, a partir do ultimo registro, para os pronturios em papel

Quem pode consultar o pronturio?

Processo Consulta n 1.242/89 - A consulta ao PM deve ser de competncia exclusiva dos mdicos, da equipe mdica, da equipe de sade e do paciente. Os profissionais esto sujeitos ao Segredo Profissional.

Quanto ao Segredo Profissional - Constituio da Repblica Federativa art. 5,

inciso X - So inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas... Cdigo Penal art. 154 -Revelar a algum, sem justa causa, segredo de que cincias de funo, ministrio, oficio ou profisso, cuja revelao possa produzir dano a outrem art. 102 do CEM - vedado ao mdico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio Profissional.

Pronturio Eletrnico
Resoluo n 1.639/2002 do CFM

Dever de Guarda (durao):

RESOLUO CFM n 1.639/2002

Art. 4 - Estabelecer o prazo mnimo de 20 (vinte) anos, a partir do ltimo registro, para a preservao dos pronturios mdicos em suporte de papel. Art. 5 - Autorizar, no caso de emprego da microfilmagem, a eliminao do suporte de papel dos pronturios microfilmados, de acordo com os procedimentos previstos na legislao arquivstica em vigor (Lei n 5.433/68 e Decreto n 1.799/96), aps anlise obrigatria da Comisso Permanente de Avaliao de Documentos da unidade mdico-hospitalar geradora do arquivo.

Normas Tcnicas
Integridade da Informao e Qualidade do Servio Cpia de Segurana Bancos de Dados Privacidade e Confidencialidade Autenticao Auditoria Transmisso de Dados Certificao do software Digitalizao de pronturios

Novo Cdigo Civil Art. 225 - As reprodues fotogrficas, cinematogrficas, os registros fonogrficos e, em geral quaisquer outras reprodues mecnicas ou ELETRNICAS de fatos ou de coisas fazem prova plena desta, se a parte, contra quem forem exibidas, no lhes impugnar a exatido.

Certificao
Convnio CFM/SBIS De acordo com a complexidade Deve cumprir TODAS as normas Selo digital de qualidade Revalidao a cada nova verso do sistema