VEJ IGANEUROGENICAENPERROSYGATOS MVZEspMenCCARLOSSANTOSCOYMEJA

INTRODUCCION Las alteraciones de la miccin son una secuela comn de las patologas del tejido nervioso desde los segmentos vertebrales y sus nervios, hasta la corteza cerebral 1. frontal La miccin se refiere al proceso de almacenamiento pasivo y eliminacin activa y peridica de la orina, de tal manera que la miccin se efecte en el tiempo y lugar 2 adecuado . La alteracin en el almacenamiento determina la presentacin de incontinencia, mientras que la incapacidad de la eliminacin condiciona retencin, 3 disuriaeincrementoenelvolumenresidual. Las causas ms frecuentes de incontinencia se deben a la hiperreflexia del detrusor y a unmecanismoincompetentedelesfnteruretral.Laincapacidaddevaciarporcompleto la vejiga puede ser secundaria a: (i) alteracin de la funcin contrctil del msculo detrusor, (ii) resistencia anormal a la salida de la orina, (iii) la presencia de las dos anteriores.1,3 Si las alteraciones de la miccin no son manejadas correctamente, es posible el desarrollo de complicaciones de mayores consecuencias que laenfermedadneurolgica que les dio origen. Para lograr comprender las alteraciones neurognicas del vaciamiento vesical, es necesario considerar la anatoma y la neurofisiologa de esta complejafuncindelorganismo.1,3,4 Consideracionesanatmicas El tracto urinario bajo comprende a la vejiga, a lauretrayalamusculaturaasociadaa estas estructuras. La vejiga tiene la funcinde almacenar la orina entre cada miccin. La pared vesical tiene una capa de msculo liso (msculo detrusor) que se contrae 1 durante la miccin para forzar la salida de la orina de la vejiga. La organizacin principal de las fibras musculares vesicales es de forma circular, a su vez estas fibras estn sostenidas por una basta red de fibras de colgena y elastina, que le dan la propiedad de distensibilidad. Las fibras del detrusor toman una orientacin espiral y 3 longitudinalenlaregindelcuello,porloqueestazonaesmenosdistensible. Debidoa que el detrusor es un msculo liso, per se tiene cierto grado de tono y es capaz de contractilidadautomtica,anenelcasodequeestedenervado5. Lamusculaturadelauretrafuncionacomounesfnterqueprevienelasalidadelaorina durantelafasedealmacenamiento.Elcuellodelavejigaylauretraproximalcontienen msculo liso que conforma el esfnter uretral interno. En el gato, este esfnter esta compuesto por capas circulares que actan como esfnter, pero adems se presentan capas longitudinales que probablemente acten abriendo el esfnter durante la miccin. En el perro existen fibras circulares y oblicuas interpuestas y solo se ha descrito la funcin de esfnter. El esfnter interno se encuentra en su totalidad en la cavidad abdominal por lo que cualquier incremento en la presin intra abdominal, comoocurre al toser o ladrar, se transmite al esfnter as como a la vejiga, lo que favorece la continenciaalexistirunaaccinreflejadeespasmodelesfnter.Enlaporcinvecinade la uretra se encuentran capas de msculo estriado formando el esfnter uretral externo.

Los msculos del diafragma plvico contribuyen a la continencia voluntaria en la parte 1,4 distaldelauretra.

Inervacinmotora La inervacin motora (eferente) del tracto urinario bajo tiene contribuciones del somtico, simptico y parasimptico. La inervacin somtica est dada a travs del nervio pudendo que se origina de los segmentos vertebrales sacros S1 S3, provee el control voluntario sobre elesfnteruretralexternoylamusculaturaperinealincluyendo elesfnteranal,lavulvayelprepucio.1,6 Lainervacinsimpticaseoriginadelsegmentolumbar(L1L4enelperroyL2L5 en el gato). Estas races hacen sinapsis en el ganglio mesentrico caudal formando el nervio hipogstrico. El nervio hipogstrico provee inervacin adrenrgica a la vejiga y al esfnter uretral interno, pero tambin enva colaterales el ganglio plvico (parasimptico). Los receptores dentro de la pared vesical son predominantemente adrenrgicos, que cuandosonestimuladosproducenlarelajacindelmsculodetrusor. El esfnter uretral interno posee receptores adrenrgicosenformapredominante,con la finalidad de provocar constriccin del esfnter cuando son estimulados. Los colaterales enviados al ganglio plvico aparentemente tienen la finalidad de inhibir la actividad del parasimptico (contraccin del detrusor) durante la fase de llenado 1 vesical . La inervacin parasimptica se origina de los segmentos sacros S1 S3 y forma el nervio y ganglio plvico. El parasimptico provee inervacin colinrgica que al ser estimuladaprovocalacontraccindeldetrusor.1,3,4 Se han reconocido unagrancantidaddeinterconexionesentrelosncleossimpticosy parasimpticos y de estos con las terminaciones nerviosas perifricas. Probablemente esto tenga la funcin de coordinar eficazmente las fases opuestas (relajacin, 3 contraccin)delamiccin. (Figura1) InervacinSensoria La inervacin sensoria (aferente) del tracto urinario bajo permite detectar, a travs del nervioplvicolapltoravesicalpormediodelosreceptoresubicadosenlapareddela vejiga y disparar el estimulo inicial para la miccin. Adems existen terminaciones nerviosasenlasubmucosadelavejigaquesolorespondenaladistensinextremayque probablemente acten tambin como receptores dolorosos. Estos receptores proyectan los estmulos a los segmentos lumbares y sacros a travs de los nervios hipogstrico y plvico.Lavaaferentedelauretradetectaflujo,distensinydolor,loquetransmiteal segmentosacropormediodelnerviopudendo.1 Integracinnerviosacentral En los cachorros, la miccin es un arco reflejo sacro, iniciado por el estimulo en el perineoproducidoporellamidodelamadre.Estereflejo sepierdeenlosgatitosentre las 7 y las 12 semanas mientras que en losperros,estaprdidasucedeentrelastresy las cuatro semanas de edad. La relajacin de la vejiga y algunas funciones de los esfnteressemantienenanivelmedularenlosadultos,sinembargo,elcontrolprincipal para la eliminacin de la orina se encuentra en el tallo cerebral a nivel del puente. El

centrodelamiccinqueseencuentraeneltallocerebralrecibelainformacinsensoria atravsdelosreceptoresdepltoraydedolorubicadosenlaparedvesicalyrespondea la distensin coordinando la relajacin del esfnter con lacontraccindeldetrusorpara producir la miccin. El control voluntario de la miccin mediada por el tallo cerebral incluye a otras reas superiores del cerebro entre estas encontramos a la corteza cerebral,algangliobasal,altlamoeinclusoalcerebelo.Ensumayorasuinfluenciase daenestmulosinhibitoriossobrelamiccin,aunquetambinsehandescritoinfluencia 1 facilitatoria. (Figura2) Fisiologadelamiccin La miccin normal consiste de cuatrofases:almacenamiento,iniciacin,mantenimiento 5 y continuacin. La funcin normal del tracto urinario bajo incluye una relacin de reciprocidadentreelmsculodetrusoryelesfnteruretral.Estoestableceunaetapade llenadoabajapresindurantelafasedealmacenamientovesical,ypermitelaexpulsin 1,4 deorinaabajapresindurantelamiccin. Durante la fase de almacenamiento, la contraccin del esfnter urinario y de los msculos plvicos impide el escurrimiento de orina a travs de la uretra, manteniendo la continencia.Enestecasoelesfnteruretralinterno(involuntario)recibeestimulacin tnica ( adrenrgica) por medio del nervio hipogstrico. El esfnter externo mantiene un tono constante, pero tambin posee fibras musculares de alta sensibilidad que respondenfcilmentealosincrementosdepresinvesicalqueseocasionanalesfuerzo, al toser, ladrar, estornudar, etc. adems la contraccin del esfnter externo suprime el reflejo de miccin. La inervacin simptica ( adrenrgica) inhibe al msculo detrusor, promoviendo el llenado vesical con baja presin. Aunado a esto, el simptico (vas laterales) inhibe la transmisina travs del ganglio parasimptico, lo que disminuye la 1,4,5 estimulacincolinrgicadeldetrusor. Cuando los receptores de la pared vesical son estimulados por lapltora,seenvaesta seal al tallo cerebral. En este lugar y con la contribucin de la corteza (control voluntario aprendido)ydelcerebelosedeterminalasealdemiccinodecontinencia. Lainformacindemiccinviajaatravsdeltractoretculoespinalhastaelncleosacro ydeaqualnervioplvico.Lainiciacinvoluntariadelamiccinincluyelacontraccin de los msculos abdominales y la relajacin de los msculos perineales. A esto se le aade la seal del parasimptico (plvico) hacia los receptores muscarnicos de la vejiga,loqueprovocalacontraccincoordinadadeldetrusorestasevefacilitadaporla rpida transmisin del impulso nervioso a travs del intersticio y por las conexiones intercelulares. El inicio de la contraccin del detrusor inhibe el tono adrenrgico del esfnter uretral interno. La coordinacin de la contraccin del detrusor y la relajacin del esfnter permite la eliminacin de la orina y previene que se desarrolle una presin excesiva dentro de la vejiga. La sensacin del flujo de orina en el esfnter refuerza al 1, reflejo de la miccin y facilita el vaciado completo de la vejiga. 3 Cuando se ha detectadoelvaciadocompletodelavejiga,elsistemacambianuevamenteaunafasede almacenamiento. La actividad sinrgica entre el esfnter y el detrusor depende de las conexiones con la regindelpuente.Lacondicinpatolgicaconocidacomodisinergiadetrusoresfnter puede originarse por la alteracin de las conexiones, dando como resultado la contraccindelesfntercuandoeldetrusorsecontrae.7

CAUSASDERETENCINURINARIA La retencin urinaria puede definirse como el vaciado incompleto de la vejiga el volumen residual (volumen remanente en la vejiga despus de la miccin) se mantiene en el rango de 0.2 a 0.4 mL/kg en el perro sano, usualmente no esmayora10mLen total. El volumen residual en los gatos no es conocido, pero se cree que puede ser similar. 3 Aunquesedeterminacomoretencincualquiervolumenmayordeorina,esto no es difcil de diagnosticar, ya que la mayora de los animales afectados mantienen volmenessuficientesyporpalpacindetectarquelavejigaestadistendida.Lafallaen eltotalvaciamientodelavejigasepuedeatribuirai)alteracinenlafuncincontrctil del detrusor (hipocontractilidad de la vejiga, atona del detrusor o arreflexia del detrusor), ii) resistencia inapropiada al vaciamiento (espasticidad del esfnter, obstruccinanatmica,estructuralofuncionaldelauretra,iii)lasdosanteriores.1,3 Laalteracinenlacontractilidaddelavejigapuededebersealapresenciademasasen el tejido, en este caso la anomala es secundaria a una disfuncin anatmica o estructural desde ste ltimo punto de vista tambin puede presentarse la hipocontractilidadcuandoelmsculodetrusoresreemplazadoportejidoinflamatorioo fibroso, aunque la semiologa incluye a la retencin, es mucho ms frecuente que se presentepoliuriadebidoalapocacapacidadporpartedelavejigadeacomodarorina. 3 Unacausaldeloanteriorsepresentacuandolapareddelavejigasesobredistiendepor tiempoprolongado,enformasecundaria,lasunionesintercelularessevenafectadaspor lo que el msculo no ser responsivo, si la sobredistencin no se revierte en 1 o 2 semanas, se presentar la fibrosis del msculo, lo que permanentemente alterar la funcindeldetrusor.6 Otras causas de retencin se presentan por hospitalizacin, dolor, recumbencia o cualquier circunstancia que afecte la rutina de miccin. Se menciona que alteraciones asociadas a debilidad muscular generalizada (hipocalemia, hipocalcemia) pueden alterar lafuncinvesical.3 La retencin urinaria ocasionada por una alteracin neurolgica raramente se presenta en forma nica, por lo tanto los pacientes muestran otros signos de neuropata que pueden ser detectados por un cuidadoso examen neurolgico. Las lesiones de los segmentos medulares sacros, de la cauda equina y del pudendo eliminan la miccin voluntaria y el arco reflejo, produciendo lo que se conoce como vejiga de neurona motora baja (NMB) condicionando un detrusor hipotnico. (Figura 3 y 4) En muchas ocasiones el esfnter externo tambin se encuentra denervado. Debido a que el esfnter interno esta inervado por el nervio hipogstrico (que se origina en los segmentos lumbares)mantienesufuncinnormal.Asquelalesinsacraeliminalasvassensorias que se originan en los receptores de distensin del detrusor, por lo que el esfnter interno se mantiene fijo y no responsivo al incremento de presin vesical. En estos casos, la vejiga pltora puede ser fcilmente evacuada con mnima presin cundo la vejigaestallenaseapreciagoteodeorinaporrebosamiento,loquenodebesertomado como miccin. Los animales afectados por lesiones en las NMB con frecuencia 8 demuestranhiporreflexiaoausenciadelperinealascomodelasensibilidad. Coneltiempolafuncincontrctilpuederetornarcomounarcoreflejo,sinembargo,la eliminacin usualmente es involuntaria, incompleta y con pobre coordinacin en la relajacindelesfnterexterno.Aestaformadefuncionardelavejigaselellamavejiga automtica, y no presenta control voluntario en absoluto el refuerzo secundario al flujodelaorinanoestapresenteporloqueelvolumenresidualesimportante.Lavejiga

automtica esta bien documentada en gatos, sin embargo su presencia esta cuestionadaenperros.1 En las afecciones del tallo cerebral o de la mdula espinal craneales a los segmentos sacros (ejem: discopatia toracolumbar craneal a segmento medular L7), los tractos motores y sensorios estn afectados, ocasionando que el reflejo de la miccin este alterado. (Figura 5) El tono del esfnter externo esta presente o exagerado como resultadodelaprdidademodulacindelarcoreflejosacro.Lavejigaestafirmemente distendida (vejiga de neurona motora alta [NMA]). Con la vejiga de NMA el esfnter uretralsepresentahipertnico,loquehacequelavejigaseamuydifcildevaciar.Sila funcin del detrusor se normaliza se puede desarrollar una disinergia. La disinergia refleja se observa con mayor frecuencia en machos de razas grandes o gigantes. La patognesis no est claramente determinada pero se considera secundaria a una lesin parcial de NMA en donde se pierde la inhibicin de los nervios pudendos durante el reflejodetrusor.Enestoscasoselreflejodetrusorestapresenteyelreflejoperinealcon frecuencia se observa hiperactivo. Probablemente exista una actividadsensoriaanormal o exacerbada de las estructuras inervadas por los nervios sacros. La semiologa se caracterizaporuninicionormaldelamiccinseguidoporunainterrupcinenelchorro de orina, seguido de chorros incompletos que terminan en el cese completo de la emisindeorina.Elanimalafectadocontinaconintentosinfructuosospororinar. 8,9 A pesardequeelesfnterseencuentrahipertnicolacateterizacinesporloregularfcil 4 dellevaracabo . Los patrones disinergicos de miccin pueden presentarse sin que se logre determinar una lesin neurolgica. En estos casos la espasticidad del esfnter uretral se desarrolla en forma posterior a la presencia de excitacin sexual, enfermedad uretral, edema, inflamacin o dolor. En estas situaciones se puede aplicar el trmino de obstruccin funcionalurinaria.3 CAUSASDEINCONTINENCIAURINARIA Las lesiones anteriores al puente cerebral normalmente no eliminan la miccin pero afectan el control voluntario de la misma. Se puede presentar incontinencia sbita (urgencia) o miccin involuntaria. En la incontinencia sbita el animal afectado se da cuenta de que va a orinar, sin embargo no puede detener la miccin es frecuente en estos casos la presencia de nocturia. En la miccin inconsciente no existe ninguna concientizacindeleventoylamiccinocurreenelmomentoenelquesehaalcanzado la capacidad mxima de la vejiga. En estos casos es comn que el detrusor desarrolle hiperreflexia por lo que se observa miccin frecuente de volmenes pequeos, la frecuenciaessimilartantodedacomodenoche.1 La incompetencia mecnica del esfnter uretral (IMEU) es la causa ms frecuente de incontinencia en animales maduros, mientras que la ectopia ureteral lo es en los animales jvenes. La IMEU es comn en las hembras que fueron sometidas a ovariohisterectoma y la prevalencia es mayor en ejemplares de ms de 30 kg. La prdida de la resistenciauretralyelreflejodetrusornormalocasionanquelosanimales puedan orinar, sin embargo en cuanto se rene un volumen menor de orina el escurrimiento se puede presentar. La incontinencia esta relacionada con la relajacin y la recumbencia, principalmente durante la noche o bien presentarse cuando existe presinabdominaloalmomentodeladrarotoser.Laetiologaylapatognesisnoest bien determinada y lo ms probable es que sea multifactorial entre los factores que contribuyenseencuentran:disminucineneltonodelesfnteruretral,disminucinenla

longitud de la uretra, deficiencia estrognica, vejiga intraplvica y anormalidades en el 8,10 msculo liso uretral. Con menor frecuencia la incontinencia puede desarrollarse en machosdespusdelacastracinaparentementeestacondicinseapreciaenejemplares castrados en etapa adulta en gran cantidad de ocasiones responden adecuadamente al 4 tratamientoconagonistasadrenergicosoreemplazohormonal. La incontinencia geritrica se desarrolla por alteraciones cognitivas, disminucin de la capacidad de la vejiga o disminucin de la capacidad locomotriz de lo animales 1,4 ancianos. DIAGNOSTICO Losdatosmnimosnecesariosparalaevaluacindeunanimalconproblemasasociados a la miccin son los siguientes: En la resea del animal afectado se toma en cuenta la edad,elgnero,laraza,endondesedeberecordarquelascondrodistrficastienengran predisposicin a desarrollar discopatas. Historia clnica, donde se obtenga informacin especfica de las caractersticas de la miccin, en caso de retencin, las quejas ms comunes se relacionan con esfuerzo evidente al orinar, incremento en el nmero de intentos para orinar, chorro de orina dbil o chorro persistente y atenuadotambin se puede sealar distencin y dolor abdominal.(Figura 5) Elexamen fsico debe incluir la observacin de la miccin y la apreciacin del volumen residual en casos de atona vesical, obstruccin uretral funcional o en obstruccin anatmica se puede encontrar goteoconstantedeorina,estosucedecuandolapresinintravesical excedelapresinde los esfnteres y se le conoce como incontinencia paradjica o incontinencia por rebosamiento. Es de suma importancia determinar si nuestro paciente mantiene control voluntario de la miccin, ya que de estar presente, lo ms seguro es que mantenga la funcin del detrusor. La palpacin de la vejiga nos permite determinar su tono o su sobredistencin la compresin manual nos da informacin del tono del esfnter uretral al determinar la facilidad o dificultad en la evacuacin de la orina. En el examen neurolgico se determina el tono de los esfnteres, y los reflejos relacionados con los segmentossacroseltonoanalyeluretralsoninfluenciadosporelnerviopudendoysu correspondenciaesdegranutilidad,elreflejobulbocavernosoconsisteenlacontraccin del esfnter anal en respuesta a la presin del pene o del cltoris. Dependiendo de la localizacin de la lesin se podrn encontrar signos de NMA o NMB la incontinencia 1,3,4,8 esfactibleenloscasosdondeseencuentresemiologadeNMB. TRATAMIENTO Para establecer un tratamiento racional de los problemas neurolgicosdelamiccines de suma importancia establecer sus caractersticas. En general sedebetratarlascausas de la alteracin funcional (por ejemplo compresin medularpordiscopata)yalmismo tiempo aliviar los signos asociados. Se han descrito gran cantidad esquemas para clasificar los desordenes neurognicos de la miccin, sin embargo, para establecer un tratamiento funcional es suficiente dividirlos en alteraciones de la fase de almacenamiento y aquellos de la fase de eliminacin y estos a su ves subdividirse en afeccinesdeltonodelesfntery lossecundariosalmsculodetrusor.1 Alteracionesenlafasedealmacenamiento Cuando existe incompetencia del tono del esfnter, el tratamiento esta encaminado a incrementar el tono del mismo. La fenilpropanolamina que es un agonista adrenergico

(1.5mg/kgc/8horas)hademostradoincrementareltonodelesfnterinterno,susefectos colaterales son hipertensin, anorexia apata e irritabilidad. En casos de IMEU secundarios a ovariohisterectoma, el reemplazo hormonal es un tratamiento efectivo. Cuando no se ha tenido xito en elmanejodelaincontinenciapormediodefrmacos, la cirugapuedecontemplarse,enestecasolacolposuspencinylauretropexiasonlos procedimientosdeeleccin.10 Cuando la incontinencia es secundaria a hiperreflexia del detrusor es necesario determinar su causa la cistitis es con frecuencia un hallazgo comn por lo que su tratamientoesimperativo.Otracausasonlosprocesosdesenilidadolasalteracionesdel cerebelo. En estos casos el objetivo de la terapia es promover la relajacin e inhibir la contraccin del detrusor. La propantelina (0.25 a 0.5/kg c/812 horas) es el frmaco empleadoconmayorfrecuenciasedebeiniciarconladosismspequeayluegotratar con la mayor durante varias semanas. Los efectos secundarios incluyen resequedad de las mucosas, constipacin y retencin de orina. El flavoxato se ha empleado para disminuir la contraccin del detrusor secundaria a inflamacin del tracto urinario bajo, sinembargosuempleodebeestarrestringidoparaaquelloscasosquenohanrespondido altratamientoprimario,porejemploantibiticosenuretritis. Alteracionesenlafasedeeliminacin La incapacidad para eliminar orina puede deberse a hipocontractilidad o atona de detrusor, o a hipertonisidad del esfnter, en ambos casos se mantienen grandes volmenes residuales. En este caso para prevenir dao irreversible del msculo es imperativo evitar la sobredistensin de la vejiga. La cateterizacin esindispensableysi elesfnternoeshipertnicosepuedeemplearlacompresinmanual. La alteracin en la fase de eliminacin secundaria a la falla en la contraccin del detrusorbasasutratamientoenincrementarlacontraccindeldetrusor.Enestoscasos el betanecol (2.5 10 mg/kg c/8 horas) es el frmaco de eleccin, sin embargo es cuestionable en casos crnicos o de atona total. Se menciona que el betanecol efectivamente incrementa la contractilidad del detrusor, pero aparentemente tambin favorece el tono del esfnter lo que pudiese favorecer la obstruccin. El empleo del betanecol esta contraindicado en caso de obstruccin urinaria e intestinal sus efectos secundarios incluyen salivacin, diarrea, y broncoespasmo. La metoclopramida y la cisaprida pueden ser frmacos de utilidad, aunque no existe mucha informacin de su empleoenestetipodealteraciones. La incapacidad de eliminacin secundaria a la alteracin en tono del esfnter o espasticidad del mismo puede ser causa de disinergia refleja si el detrusor esta intacto. El objetivo del tratamiento ser disminuir el tono del esfnter. La terapia apropiada depender si la parte interna o la externa del esfnter es la afectada esto es difcil de determinar sin estudios urodinmicos, sin embargo se pueden dar tratamientos combinados. El tono del esfnter interno puede disminuirse con fenoxibenzamina (0.5 mg/kg c/12 hrs) administrndola por varios das la hipotensin es su principal efecto secundario.Paradisminuireltonodelesfnterexternoeldiazepam(210mg/kgc/8hrs) es el frmaco ms empleado. El tretazepam (miolastan) puede ser de utilidad sin los efectos sedantes del diazepam. Otro frmaco empleado es la nicergolina que es un antagonista adrenergico y por lo tanto su accin principal se da sobre el esfnter 9 interno. En caso de que el tratamiento farmacolgico falle se puede contemplar la reseccindelasuplementacinnerviosa(radiculotoma)delosesfnteres.

PRONOSTICO Elretornodelafuncinnormaldelavejigaesbuenosilacausaesreversibleenestos casoseltratamientopuedeserretiradocuandosehalogradonormalizarlamiccinpor lo menos durante 15 das. En general el retorno a la normalidad puede ser de 1 a 2 semanas sobre todo si el problema es secundario a distensin vesical aguda y alteracionesuretralesirritativas.Elpronsticoparaanimalesafectadoporatonacrnica deldetrusor,problemasmedularesirreversiblesoidiopticosesmenosfavorable.

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Figura1Inervacindelavejiga. Inervacinvesicalmotora:Elsomtico(pudendo)controlaeltonodelesfnterexterno. El hipogstrico (simptico) favorece el llenado inhibiendo la contraccin ( adrenrgico) e incrementando el tono ( adrenrgico) del esfnter interno. El nervio plvico(parasimptico)estimulalacontraccindeldetrusor. Inervacin sensoria: Los receptores de tensin envan informacin de distensin por medio del plvico. Los receptores de sobredistensin (dolor) envan informacin a travs del plvico y del hipogstrico. El pudendo enva informacin de tensin, flujo y dolordesdeelesfnterexternoyuretra.

Figura2 La informacin de distensin viaja por los tractos ascendentes hasta el centro de la miccin quien coordinara la relajacin del esfnter y la contraccin del detrusor sin embargo esto esta modulado por la corteza donde se determina si el lugar y el tiempo son los adecuados para efectuar la miccin, el cerebelo acta reforzando los estmulos inhibitorios.Lasealdemiccinbajaporeltractoretculoespinalyenestemomentose mezclanactosvoluntarioseinvoluntariospermitiendolaemisindeorina.

Figura3

Figuras 4 a Figuras3y4Pacientesconlesionesenarticulacinlumbosacraylumbar5 En ambos casos los pacientes presentaron vejiga con semiologa de NMB, esto es retencin urinaria pero de fcil vaciamiento a la compresin vesical.Enestoscasoslas racesestncomprimidos(Fig.3)comosucedeenestadiscospondilitisoenlaluxacin L5L6(Fig.4)cuerposneuronalesdelpudendoydelplvicoestnafectados.

Figura5 Imagen radiogrfica donde se aprecia listesis vertebral a nivel de la primera vrtebra lumbar. En este caso el paciente demostraba una vejiga de NMA esto es distendida de difcil vaciamiento a la compresin. Lo anterior se debe a que el esfnter mantiene hipertono secundario a la prdida de modulacin por parte de las neuronas motoras altas.

Figura6 Entodosloscasosdealteracinenloshbitosdemiccinydondeseapreciedificultad paraefectuarla,esnecesariohacerunexamencompletodelasestructurasinvolucradas. No en todos los casos estas alteraciones sern neurognicas en esta imagen podemos apreciarobstruccinuretralsecundariaalapresenciadeclculosradiopacosaniveldel huesopeniano.